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정신간호학1 1차시 정신간호학의 기본개념과 이론_v1-2

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정신간호학1 1차시 정신간호학의 기본개념과 이론_v1-2

  1. 1. 1 차시 정신간호학의 기본개념과 이론 충남대학교 간호대학
  2. 2. 학습목표 및 학습목차 학습목표 ▪ 정신건강과 정신건강간호에 대해 이해하고 역할과 기능을 서술한다 . ▪ 정신건강간호사의 자격수준과 교육적 준비에 대해 설명한다 . ▪ 정신간호의 이론적 모형들을 설명하고 다양한 치료 단계에 따른 간호활동을 설명한다 . 학습목차 1. 정신건강간호학 2. 정신간호의 개념적 모형 2 / 29
  3. 3. 1. 정신건강간호학 1) 정신의 개념 정신의 어원과 개념 ▪ 19c : 마음 , 마음의 실체 , 영혼으로 생각 -라틴어 - mens, 희랍어 : psyche, 영어 : mind spirit - 라틴어 spiritum( 숨 ) 에서 어원 ex) schizophrenia - phrenon( 횡격막 ) hystery - hysteron( 자궁 ) Platon – 검은담즙 Aristoteles - 심장 정신이란 , 생물체의 기능의 총화를 가리키는 것인데 하나의 생체가 내ㆍ외 적 자극을 받았을 때 반응하는 모든 것 ( 총화 ) 정신건강간호학의 개념 ▪ 정신건강간호학 (psychiatric mental health nursing) - 인간의 정신건강을 유지 , 증진시키고 정신질환을 예방하고 관리하며 회복 , 재활시키 는 일종의 대인관계중심의 간호학 3 / 65
  4. 4. 1. 정신건강간호학 1) 정신의 개념 정신건강간호학의 개념 ▪ 미국간호협회에서의 정신간호 업무 정의 (ANA, 2000) - 인간행동이론을 과학으로 이용하고 자기이용 (use of self) 을 기술로 하는 전문 간호 업무 분야 ▪ 유럽선진국 - 정신건강의 유지 , 증진 및 정신질환의 예방과 재활을 위주로 하는 정신건강간호 (mental health nursing) 분야와 인간의 정신적 기능뿐만 아니라 사회적 기능의 증진 과 치료적 환경제공을 위한 연구를 위주로 하는 경우의 정신사회적 간호 (psychosocial nursing) 분야가 포함되어 연구됨 ▪ 우리나라 - 과거 오랫동안 정신과 입원환자 중심의 정신보건 산업에 주력 최근 정신보건법의 제정 (1995) 으로 인해 병원중심 정신보건사업 외에 지역사회 정신건강간호학을 연구 , 지역사회 복귀 및 재활사업 시행 정신보건사업이 추가되어 단기입원과 발전시키기 위한 필수적인 기초 학문영 역 - 기초간호 과학 , 신경정신의학 , 심리학 , 인격이론 , 의 학 , 사회학 , 문화인류학 , 의사소통술 , 보건의료 법 , 윤리학 , 신학 등 4 / 65 .
  5. 5. 1. 정신건강간호학 2) 정신건강과 정신질환 정신건강의 기준 ▪ 마리 야호다 (Marie Jahoda) 가 제시한 6 가지 기준 현재 가장 보편적으로 이용되고 있는 정신건강 평가기준 1. 자신에 대한 긍정적인 태도 ▪ 자기 자신을 하나의 인간으로 수용하고 자기의 욕구와 행동을 알며 , 자신에 관해 객관적으로 인식할 수 있는 것 2. 성장 , 발달 , 자기실현 (self-actualization) ▪ 자기의 잠재력을 개발하여 실현하고 새로운 성장과 발달 , 도전을 할 수 있어 야 함 Maslow - 자기의 잠재력을 최고도로 개발하여 성취하는 기본성격 Rogers - 자기성장과 자기성취를 하는 성격특성 제시 5 / 65
  6. 6. 1. 정신건강간호학 2) 정신건강과 정신질환 정신건강의 기준 ▪ 마리 야호다 (Marie Jahoda) 가 제시한 6 가지 기준 현재 가장 보편적으로 이용되고 있는 정신건강 평가기준 3. 통합력 (integration) ▪ 개인의 내적 , 외적 갈등 및 욕동과 기분 및 정서 조절 간에 균형을 이루는 것 ▪ 겉으로 표현되는 것과 내적으로 억압되는 것 사이에 균형을 이루는 것 4. 자율성 (autonomy) ▪ 자기결정 (self-determination), 의존과 독립의 조화 , 자기행동 결과의 수용 성 , 행동 , 사고 , 감정들을 포함하여 개인 스스로가 책임지는 타인의 자율성과 선택의 자 유도 존중할 수 있게 됨 6 / 65
  7. 7. 1. 정신건강간호학 2) 정신건강과 정신질환 정신건강의 기준 ▪ 마리 야호다 (Marie Jahoda) 가 제시한 6 가지 기준 현재 가장 보편적으로 이용되고 있는 정신건강 평가기준 5. 현실지각 (reality perception) ▪ 개인이 외부세계에 대한 그의 추측을 경험 행위로써 검증해보는 능력을 말하 고, 공감능력 , 사회적 민감성 , 남의 감정과 태도를 존중하는 것 등이 현실지각에 포함됨 6. 주변환경에 숙달 (environmental mastery) ▪ 사회에서 인정하는 역할에 성공적으로 기능 , 세상에 효율적으로 대처 , 인생 문제를 잘 해결하고 , 남들로부터 사랑을 받으며 호혜적 관계를 가짐 정신건강 상태는 막연하거나 이상적인 건강관념으로 평가할 수 없으 며 , 집단의 맥락 속에서 보아야 하고 연령 , 개인적 상황 등 특수한 배경과 경험에 비추어서 평가해야 함 7 / 65
  8. 8. 1. 정신건강간호학 2) 정신건강과 정신질환 정신질환 ▪ 자신의 생활 , 성격 , 대인관계 등에 불만족과 적응장애가 있고 미숙한 성장 또는 발 달장애가 있으며 , 자기가 속한 사회에서 받아들여질 수 없는 행동이 나타남 ▪ 미국정신질환 진단분류 - 개인에게 고통을 주거나 무능 , 통증 , 죽음 및 자유의 상실 등 의 위험성이 높은 임상적으로 중요한 증상이 집합된 것이다 . (APA, 1994) ▪ 정신질환 진단분류는 국제정신병 분류 또는 미국정신질환 진단분류 등에 각 질환의 진단 기준이 구체적으로 나타남 ▪ 정신질환의 정의는 개인행동의 성질만 보고 독단적인 판단을 해서는 안 되고 발달단 계와 문화적 요소들을 종합하여 판단을 해야 함 8 / 65
  9. 9. 1. 정신건강간호학 2) 정신건강과 정신질환 정신질환 ▪ 발달단계와 기준 (developmental stages and norms) -개인의 정신발달에는 차이가 있으므로 건강평가를 위해서는 정상 발달단계에 대한 지식과 각 발달 단계마다 정상적으로 거쳐야 하는 발달과업에 대한 지식 이 필수적이며 , 과거에 겪었던 문제와 미래에 직면해야 할 도전 등을 알아야 함 - 개인은 가족의 일원이고 가족구성원 간에는 서로 영향을 미치므로 가족생활 주기 (family life cycle), 가족의 지지 , 역기능적 가족형태 등과 3 장의 Erikson 의 정신사회적 발달단계에 대하여 알아두기 . 가족생활 주기 < 표 1-2> 참고 ▪ 문화적 상대성 (cultural relativism) - 정신건강과 정신질환의 내용 및 형태는 문화권에 따라 다양하기 때문에 문화 적 상대성을 고려한 사회적 맥락 속에서 판단되어야 함 - 문화가 다르면 사람들에게 주는 자극원도 다르고 상징적 해석이나 표현이고 억압하는 것이 수용되는 정도도 다르며 사회집단의 응집력과 일탈에 대한 내구력 (tolerance) 에도 차이 9 / 65
  10. 10. 1. 정신건강간호학 2) 정신건강과 정신질환 정신질환 ▪ 그 외 , 고려해야 할 요소 - 민족중심주의 (ethnocentrism) -사람들은 그들 자신의 특수한 민족적 논리 또는 국가적 논리와 규범에 따라 살아야 함 - 사람은 타인의 생활방식이나 이념을 바꾸도록 영향을 줄 수 있다는 것 10 / 65
  11. 11. 1. 정신건강간호학 3) 정신간호사 자격수준 ▪ 우리나라 - 정신전문간호사와 정신보건간호사 제도 두 가지 정신전문 간호사 정규면허 간호사가 최근 10 년 이내에 3 년 이상 실무경험이 있고 , 대학원에서 정신간호학을 전공한 후 정신전문간호사 자격시험 에 통과해야 함 정신보건 간호사 1 급 ,2 급으로 나뉘고 - 2 급 정신보건간호사가 되기 위해서는 간호사 면허증소지자로서 정신보건간호사 수련병원에서 1 년 동안 수련 후 자격획득 , - 1 급 자격을 취득하려면 2 급 정신보건간호사 자격취득 후 , 5 년 동안 정신간호경력을 취득했거나 간호사 면허증 소지자이면서 대학원 석사 과정 졸업생이 정신간호수련기관에서 만 3 년 동안 정신간호수련을 받은 경우가 해당 ( 정신보건법 ) 11 / 65
  12. 12. 1. 정신건강간호학 3) 정신간호사 자격수준 ▪ 미국정신간호협회 - 기본수준 정신보건간호사와 상습수준 정신보건 간호사 기본 수준 정신보건 간호사 - 인격발달이론 , 정신질환치료와 관련행동 양식 및 관련간호에 대한 지식을 갖추어야 함 - 면허소지 정규 간호사이고 최근 4 년 중 2 년 동안 최소 1,600 시간 이상 정신간호사로서의 간호실무경험이 있으며 , 현재 주당 최고 8 시간의 정신간호활동 중인 자 상급수준 정신보건 간호사 - 대인관계 기술 , 간호과정의 이용 , 정신심리치료 , 환경치료에서 고도의 숙련을 보여야 함 - 현재 적어도 주당 4 시간 정신간호 실무 경험자로서 정신간호 전공 석사학위 이상이거나 간호학 또는 정신건강 분야의 석사 이상 , 정신건강 이론과 2 종류의 정신치료 지도 , 감독 , 훈련경험을 포함한 24 학점 이상 취득자이며 , 최소한 두 가지 다른 치료양식을 경험 , 외에도 어느 수준 이상의 실무 경험이 있어야 함 12 / 65
  13. 13. 1. 정신건강간호학 3) 정신간호사 자격수준 ▪ 미국정신간호협회 - 기본수준 정신보건간호사와 상습수준 정신보건 간호사 상급수준 정신보건 간호사는 정신장애인과 정신장애 위험 소지자 에 대한 임상업무에 집중하여 지식과 기술을 적용하고 복잡한 정신건강 문제에 대한 경험을 하게 되며 , 임상 전문간호사 (Clinical Nurse Specialist; CNS) 와 개업간호사 (Nurse Practitioner; NP) 가 있다 . ※ 상급수준 정신보건간호사 = (Advanced Practice Registered Nurse-Psychiatric-Mental Health; APRN-PMH) 13 / 65
  14. 14. 1. 정신건강간호학 3) 정신간호사 역할활동과 기능 ▪ 정신간호사의 활동과 기능은 활동분야 , 자격 , 정신보건법 , 의료기관의 인적 구성 상태 등에 따라 차이가 있다 . 최근 미국에서는 대부분의 정신 보건전문간호사가 정신 치료를 수행할 뿐만 아니라 개업간호사로서 활동하면서 정신약물의 처방 등을 하고 있 다. ▪ 정신간호사의 기능과 간호 기능은 간호사의 활동이 특별한 대상자나 가족에게 초점을 두고 간호하는 것이며 , 간접적인 간호기능은 다른 건강 관리요원이 실제로 환자간호 를 수행하는 것을 감독하고 책임지는 것 , 직원 교육이나 연구활동 , 자문 및 의뢰 등 이다 . - 정신장애의 발생을 피하는 활동 ▪ 정신건강 관리체계에 따른 역할활동 1 차 예방 주로 건강한 인구 층의 정신건강 교육 및 상담 2 차 예방 3 차 예방 - 질병의 조기발견과 조기치료를 할 수 있도록 함으로써 질병기간을 단축시키는 것 - 질병과정으로부터 야기되는 장애를 최소한으로 줄이는 것으로 정신사회재활 이 주된 임무 14 / 65
  15. 15. 1. 정신건강간호학 3) 정신간호사 역할활동과 기능 ▪ Slavinsky 의 미래 정신간호사의 역할 - 상호 의뢰와 협의 체제를 사용해서 지역사회 보건간호사와의 연결을 통한 새로운 간호역할의 창출을 계획 - 이 간호역할은 사정 , 직접적 환자간호 , 그리고 환자관리로 나눌 수 있으며 직접ㆍ 간접 간호 기능이 모두 포함됨 1 차 예방 영역의 간호기능 ▪ 목적 - 스트레스원에 견딜 수 있는 능력을 강화시키고 질병에 대한 개인의 감수성을 약화시키는 목적을 가지고 있다 . - 정신건강의 원리에 관한 보건 교육 - 생활 상태의 향상과 , 가난으로부터의 탈출 , 더 나은 교육을 하는 것 - 정신장애가 발생하기 전에 잠재적인 스트레스원과 생활의 변화에 대한 사정을 기반으로 적절한 의뢰를 하는 것 - 종합병원의 일반 환자에게 미래의 정신과적인 문제를 피하기 위해 상담하는 것 - 가족구성원과 그룹 기능을 지지하기 위해 가족과 협조하고 상담하는 것 - 정신보건과 관련된 지역사회 정책 , 활동을 하는 것 등 15 / 65
  16. 16. 1. 정신건강간호학 3) 정신간호사 역할활동과 기능 ▪ Slavinsky 의 미래 정신간호사의 역할 2 차 예방 영역의 간호기능 - 정신건강 심사접수와 평가 서비스 - 입원 전 혹은 치료 서비스를 위한 가정 방문 - 종합병원에서 정신과 응급치료와 정신과 서비스 - 치료적인 환경 제공 , 투약 받고 있는 환자 감동 - 자살예방 사업 , 단기상담 업무 , 위기중재 , 다양한 연령층 집단과의 정신치료 - 지역사회조직의 정신건강문제 중재 3 차 예방 영역의 간호기능 - 직업훈련과 재활증진 , - 환자의 부분입원 선택 , 제공 - 퇴원환자의 추후관리 프로그램 조직 및 수행 16 / 65
  17. 17. 1. 정신건강간호학 3) 정신간호사 역할활동과 기능 ▪ 정신간호사 자격에 따른 역할활동 - 미국의 경우 , 기본수준 정신보건간호사와 상급수준 정신보건간호사의 역할 차이는 주로 정신치료 수행 정도나 취업기관의 차이가 있다 . 1. 기본수준 정신보건간호사 - 기본수준정신간호사가 근무하게 되는 시설은 외래진료소와 입원시설 - 외래진료소 : 종합병원의 정신과 외래나 정신병원의 외래진료소뿐만 아니라 정신과 의원 , 지역사회 정신건강센터 , 방문간호협회 , 낮 병원 (day care center), 아동건강 상담소 , 정신과 응급실 등을 모두 포함 - 입원기관 : 주로 정신병원이나 종합병원 정신병동이고 , 이 경우의 일반간호사 역할은 투약 , 상담 , 정신장애환자교육 , 병동관리 , 환자관찰 , 각종치료의 협조 , 집단치료 등을 하고 환자의 기능적 행동을 증진시킬 수 있는 간호를 제공 - 환자가 가능한 일상생활활동을 독립적으로 수행하고 자가간호를 보다 많이 할 수 있도록 도와주거나 격려하고 지도하며 , 환자의 권리와 치료적 환경을 유지하고 환자의 순회를 간호하고 다음 요원을 지도ㆍ감독 17 / 65
  18. 18. 1. 정신건강간호학 3) 정신간호사 역할활동과 기능 ▪ 정신간호사 자격에 따른 역할활동 2. 상급수준 정신보건간호사 - 미국의 정신간호 임상전문가 또는 정신전문간호사는 일반 정신간호 역할보다 확대된 역할 - 개인 정신치료 , 집단 정신치료 , 가족 정신치료 , 아동 정신치료를 하고 자문가 , 정신과 외의 타과 환자의 정신건강문제 치료자 (liaison nurse), 임상조정자 (clinical coordinator), 1 차 치료자 (primary therapist), 교육자 , 연구자로서의 역할을 더 맡게 됨 . < 표 1-3> 참고 18 / 65
  19. 19. 1. 정신건강간호학 3) 정신간호사 역할활동과 기능 ▪ 우리나라 정신보건 간호사의 업무범위 ( 정신보건법 시행령 2 조 1 항 ) 1 사회복귀시설의 운영 2 정신질환자의 생활훈련 및 작업훈련 3 정신질환자와 가족의 교육 , 지도 , 상담 4 위해가능환자의 간호진단 및 보호신청 5 정신질환예방 및 정신보건에 대한 조사 , 연구 6 병력조사와 병세 판단 , 분류 , 관리 7 정신질환자 간호 ▪ 정신간호 업무영역에 따른 역할 활동 - < 표 1-4> 참조 수행됨 이 역할활동은 정신간호사의 자격과 능력에 따라 조금씩 다르게 19 / 65
  20. 20. 1. 정신건강간호학 3) 정신간호사 정신건강간호 업무의 표준 ▪ 정신건강간호 업무의 표준은 양질의 간호를 제공하고 정신간호의 특성을 제공하기 위한 지침이다 . ▪ 이 표준들은 첫째 정신간호사가 수행하는 간호활동에 관한 표준과 , 둘째 전문간호 업무 수행표준이 있으며 , 일반 정신간호사와 정신전문간호사 모두에게 적용되지 만, 표준 V-F 정신치료와 표준 X 지역사회 건강체계의 활용은 정신전문 간호사만이 수행 할 수 있다 . ▪ 전문직 업무수행표준은 간호사의 책임과 자율성 , 소속집단 ( 병원 , 기관 등 ) 의 통 제 및 책임에 따라 차이가 날 수 있다 . 책임은 개인 활동의 범위를 의미하고 , 선행 조건으로서 능력 , 의무 , 권한이 있다 . ▪ 자율성은 자기결정 , 독립성 , 권력분배를 의미하는데 업무영역을 규정짓고 조정하 는 조건이다 . 자율성은 상호 연관된 두 가지 요소 , 즉 간호업무의 조정과 의사결정에 참여를 포함 한다 . 20 / 65
  21. 21. 1. 정신건강간호학 3) 정신간호사 정신건강간호 업무의 표준 ▪ 독립적 사고와 활동의 기회 간호 업무의 조정 ▪ 비간호업무의 위임 , 거절 , 배제능력과 기술 및 시간 이용 ▪ 질적간호수행 목표의 책임과 권한 ▪ 실무의 혁신과 변화 ▪ 질적 표준을 결정하고 수행하는 것 의사 결정에 참여하는 경우 ▪ 급여 , 인사 , 전문직 발전 등 간호사의 직업상황에 영향을 미치는 결정 ▪ 기관의 목적 , 정책수립 , 수행절차의 설정 21 / 65
  22. 22. 1. 정신건강간호학 4) 돌봄제공자 및 협상자로서 가족역할 ▪ 환자 치료를 위한 가족과의 제휴는 정신장애인 치료와 재활간호에서 필수적 정신건강교육 프로그램 ▪ 가족정신보건 교육 프로그램은 먼저 교육과 지지를 위해 고안되었으며 이 프로그램 들은 가족 자조 운동의 결과 ▪ 다양한 가족정신교육 프로그램들이 주로 정신장애인 가족협회와 몇몇 가족관계 단체 들에 의해 정신장애인 가족을 위해 개발 ▪ 목적 - 가족구성원의 질병경과를 호전시키고 재발을 감소시키며 환자와 가족기능 을 개선시키는 것 ▪ 목표 - 정신장애에 대해 가족을 교육시키고 증상행동에 대처하도록 도움을 주는 기법들을 가족에게 가르치고 가족의 강점을 강화하는 것 (McFaclane, 1995) 22 / 65
  23. 23. 1. 정신건강간호학 4) 돌봄제공자 및 협상자로서 가족역할 정신건강교육 프로그램 가족교육을 위한 전체 프로그램의 내용 - 정신질환과 정신건장체계에 관한 정보를 제공하는 교육적 내용 - 의사소통 , 갈등해소 , 문제해결 , 주장훈련 , 행동관리 , 스트레스관리 훈련을 제공하는 기술적 내용 - 감정환기 기회와 자원의 공유 및 가동을 제공하는 정서적 내용 - 정신장애에 대한 대처와 가족에 대한 장애의 결과에 집중하는 가족과정 내용 - 비공식적 , 공식적 연결망 이용을 증가시키는 사회적 내용 23 / 65
  24. 24. 1. 정신건강간호학 4) 돌봄제공자 및 협상자로서 가족역할 가족개입의 이점과 방해요인 ▪ 환자 치료와 관리에 가족을 개입시킬 때의 이점은 환자의 치료결과를 개선시킨다는 것 가족개입을 위한 중재는 교육적 , 지지적 , 인지행동적 전략이 포함 가족 교육의 방해요인 - 가족이 환자질환을 발생시키고 영속시킨다는 가족체제이론에 근거를 둔 정신보건전문가들의 편견 - 모든 가족 중재를 과거에 환영 받지 못한 가족치료경험과 동등하게 각하는 가족의 태도 - 가족과의 제휴는 환자와의 치료적 동맹과 신뢰를 깨뜨릴 것이라는 전문요원들의 두려움 - 정신의료기관의 분위기 속에 가족서비스가 우선순위에 가장 뒤로 밀려나는 행정적 제한 24 / 65
  25. 25. 1. 정신건강간호학 4) 돌봄제공자 및 협상자로서 가족역할 위험인구로서의 가족 ▪ 정신장애의 영향은 가족에게 상처와 위기를 주기 생활사건이므로 가족구성원들은 2 차 예방 대상자임 노년기에 접어든 부모 정신질환 자녀들과 함께 생활하게 되는 것은 자신의 꿈과 인 생목표를 바꾸어야 할 뿐만 아니라 , 상실감을 극복하고 환 자와 함께 살아가는 것을 배워야 함 형제자매들과 자녀 경제적 , 시간적 여유가 없어지고 힘든 상태에서 생기는 분 노감 , 죄책감 때문에 표현할 수 없는 감정이 쌓임 환자의 어린 자녀 와 청소년 자녀 부모의 돌봄과 관심을 충분히 받을 수 없었기 때문에 성인이 되어 주체성 장애 , 완벽주의와 통제 , 타인의 승인에 대한 과도한 욕구 , 신뢰와 친밀감 형성의 어려움 , 자존감 저 하 , 결혼과 취업 지연 등의 문제가 생길 수 있음 25 / 65
  26. 26. 1. 정신건강간호학 4) 돌봄제공자 및 협상자로서 가족역할 위험인구로서의 가족 정신보건전문가들이 정신 질환자와 살고 있는 청소년 가족들을 도울 수 있는 방법 ▪ 정신질환 가족의 경험을 알도록 정보를 주고 가족체제를 강화하고 지지한다 . ▪ 가능한 일찍 손을 뻗쳐 아이들이 비난을 받지 않도록 한다 . ▪ 청소년 가족의 나이에 맞는 매너 욕구를 알아낸다 . ▪ 교사 , 교장 , 상담가 , 학교심리교사 등의 도움을 받는다 . ▪ 욕구 문제를 확실히 하고 목표달성을 지지한다 . ▪ 특수한 어려움을 겪고 있는 청소년들을 상담해 준다 . 치료 동반자로서 가족을 개입시키기 위한 노력 ▪ 1990 년 미국 정신장애 가족협회 (National Alliance for the Mental Ill; NAMI) 와 로스앤젤리스 인간관계 연구소 치료파트너로서 가족개입을 위한 정신보건 전문요원들의 7 가지 능력을 파악 <Box 1-1> 참조 26 / 65
  27. 27. 1. 정신건강간호학 5) 근거 - 기반 정신간호 실무 ▪ 미국에서는 최근 건강관리전달에서 근거 - 기반 실무가 우선시 되어 왔고 정신장애와 물질남용 환자 관리에서도 근거 - 기반 실무를 우선으로 한다 . ▪ 미국에서 나온 최근의 연구보고는 대부분의 정신건강 프로그램이 정신장애인에게 근거 - 기반 실무를 제공하지 못하고 있다는 것을 보여주고 있다 . (Drake et al., 2001) 근거 - 기반 실무에 포함 되야 하는 사항 ▪ 적정 용량으로 처방된 투약 , 전문적 정신치료 ▪ 자조 활동과 동료지지 , 가족 정신보건교육 ▪ 정신사회적 재활 치료와 지지적 고용 ▪ 적극적 지역사회 치료 원리에 기초한 사례관리 ▪ 정신건강 치료와 통합을 한 물질 남용치료 ▪ 아동 , 청소년을 위한 다 체계적 치료 ▪ 치료적 요양 양육관리 27 / 65
  28. 28. 1. 정신건강간호학 5) 근거 - 기반 정신간호 실무 ▪ 근거 - 기반 실무를 하는 정신간호사에게 적용해야 하는 질문 1 정신간호사는 그들이 제공하고 있는 치료와 중재의 효능을 알고 있는가 ? 2 그들은 근거 - 기반 정신간호를 실행하고 있는가 ? 3 그들이 제공한 간호의 본질과 결과를 기록하고 있는가 ? 이상의 질문들에 대한 답은 정신건강관리를 위해 간호사가 할 수 있는 기여를 확정하는데 매우 중요하다 . 28 / 65
  29. 29. 1. 정신건강간호학 5) 근거 - 기반 정신간호 실무 근거 - 기반 실무 (evidence-based practice) ▪ 환자간호 결과에 대한 책임을 지는 것은 전문간호사의 기본 , 그러기 위해서 간호사 는 실무와 관련이 있는 기존 지식을 실무에 적용할 수 있어야 함 ▪ 근거 - 기반 간호 실무는 개별 환자간호에 관해 지식있는 결정을 할 목적으로 체계 적 연구에서 얻어진 최선의 근거를 양심적이며 숨김없이 현명하게 사용하는 것이다 . (Sackett et al., 1996) 근거 - 기반 간호 패러다임의 가정 ▪ 소수의 환자 표본을 모든 환자들에게 일반화하는 것은 위험하다 . ▪ 관찰한 환자에게 일어났던 상황의 다른 국면들을 배제시키는 것이 불가능하다 . ▪ 자기 자신의 임상 실무로부터 수집한 정보는 비체계적 관찰을 포함하기 쉽다 . ▪ 반복적 연구의 결과들은 타당성을 증가시킨다 . ▪ 무작위 대조군이 있는 임상적 연구는 연구방법 중 최상의 표준이다 . ▪ 특수한 임상적 의문이 있는 연구 문헌을 비판적으로 검토해 볼 수 있는 간호사는 더 좋은 간호를 제공할 수 있다 . 29 / 65
  30. 30. 1. 정신건강간호학 5) 근거 - 기반 정신간호 실무 근거 - 기반 실무 (evidence-based practice) ▪ 간호실무의 기반 - Stetler 등 (1998) 은 4 개 수준의 간호실무 기반이 있다고 했다 . 최하위 수준의 기반 두 번째의 하위 수준 기반 세 번째 수준 네 번째의 최상위 수준 기반 ▪ 근거 - 기반 간호의 개발 - 근거 - 기반 정신간호 실무의 목표 임상적 문제를 정의 문헌탐색으로 근거를 찾으며 , 무작위 대조군이 있는 우수한 연구결과 등 근거를 분석하고 , 근거를 이용하며 호전된 결과가 있는지를 평가하는 활동을 한다 . 30 / 65
  31. 31. 1. 정신건강간호학 5) 근거 - 기반 정신간호 실무 근거 - 기반 실무 (evidence-based practice) ▪ 근거 - 기반 간호의 개발 - 근거분석에 이용되는 질적 연구 설계 방법 모든 관련된 무작위 통제 연구들의 체계적 검토 ( 메타 분석 ) 최소한 하나의 적절히 설계된 무작위화와 외생변수 통제가 된 연구 무작위화는 안 되었지만 잘 설계되고 외생변수의 통제가 된 연구 잘 설계된 코호트 (Cohort) 연구나 사례 - 통제된 연구 또는 유사 실험연 구 비실험적 서술적 연구 ( 비교연구 ) 전문위원회 보고서나 임상경험에 기호한 관계권위자의 의견 실무의 지침 (practice gudlines) - 실무지침의 목표 좋은 실무를 문서화하고 , 일관성있는 간호를 증가시키고 , 간호결과에 대한 연구를 촉진시키며 , 질적간호를 증진시키고 , 간호사의 생산성을 개선하며 , 비용을 절감하는 것이다 . 31 / 65
  32. 32. 1. 정신건강간호학 5) 근거 - 기반 정신간호 실무 실무의 지침 (practice gudlines) ▪ 임상경로 (clinical pathway) - 임상경로는 일정한 특정기간 내에 표준결과를 성취하기 위한 수단으로써 환자 질환 의 핵심 임상과정과 이에 대응하는 중재 시간표를 정하는 것 - ESM-IV-TR 진단들과 NANDA 의 간호진단들 , 임상적 상태 , 치료시기 , 임상적 중 재, 치료목표로 된 행동들을 종합하여 구성 , 입원환자 병원에서 가장 흔히 이용 임상경로의 핵심요소 ▪ 대상인구의 확정 ▪ 측정가능하고 현실적이며 환자중심적 방식으로 서술한 기대하는 치료결과 ▪ 구체적 치료전략과 중재 ▪ 환자관리 활동과 목표달성의 문서화 등 32 / 65
  33. 33. 1. 정신건강간호학 5) 근거 - 기반 정신간호 실무 실무의 지침 (practice gudlines) ▪ 임상 알고리즘 (clinical algorithms) - 치료와 투약에 치중하는 지침으로 치료방법 , 치료순서 , 선호하는 약물용량 , 경 과 사정 등과 같은 논점에 한 단계씩 권고들을 해줌으로써 보다 더 상세한 수준의 실무지침 이 되도록 한 것 임상 알고리즘의 장점 ▪ 임상업무에 있는 불필요한 편차를 줄인다 . ▪ 새로운 지식과 치료들에 관한 모든 출판된 자료들을 일상 업무에 통합할 수 없는 임상가를 위한 의사결정 과정을 촉진시킬 수 있게 해준다 . ▪ 진단적 추론기술을 명백히 해주고 임상 알고리즘에 의하지 않은 치료보다 더 빨리 환자의 정신사회적 기능을 개선시키고 증상을 완화시킨다 . ▪ 환자의 실제 경과를 예상했던 경과와 비교할 수 있는 방법을 제공하고 어떤 환자와 , 어떤 상황에 어떤 최선의 작용을 하는지에 관한 중요한 피드백을 준다 . 33 / 65
  34. 34. 1. 정신건강간호학 5) 근거 - 기반 정신간호 실무 결과 측정 - 결과측정은 임상상태 , 중재 , 간호제공 과정에 초점을 둘 수 있다 . (Coughlin, 2001) - 정신간호를 제공하고 있을 때는 장기결과와 단기결과를 모두 측정하는 것이 중요하 다. - 이 자료들을 직원관리수준 , 프로그램개발 , - 결과 측정의 구체적 목적 정에 간호결과의 평가 이용된다 .프로그램 효과를 분석 재정적 지지에 영향을 미치는 의사결 치료변경을 제시 간호제공자의 실무 양상을 파악 가장 적절한 간호수준을 결정 환자의 질환과 회복행로를 예 측 질 개선 프로그램 기여 - 결과측정에 연관된 다른 애로사항 가장 어려운 측면은 적절한 도구와 측정도구를 선택하는 것 정신과 환자들의 높은 비율의 자연적 증세완화와 위약 효과 (placebo effect) 정신건강임상가들에 의해 사용되는 광범위한 치료방법과 중재 환자 보고척도와 임상보고 척도가 지닌 타당도와 신뢰도 문제 결과 측정 자료를 배표 , 수집 , 분석하는 등 실용적 문제 34 / 65
  35. 35. 1. 정신건강간호학 5) 근거 - 기반 정신간호 실무 결과 측정 - 환자만족 측정 환자의 독특한 전망을 반영하는 결과를 측정하고자 하는 임상가와 연구자 의 소망 때문에 점점 더 관심을 받아옴 치료시설들도 질 보장활동의 환자 만족 자료를 수집 , 이용하기 위해 환자만족 에 대한 중요성을 점점 더 인식 - 질 보고 카드 (quailty report cards) 학술적 협력자와 유사한 사람들의 정신건강 및 물질남용사업에 대한 보 고카드가 보고카드가 토의시 고려할 점 사업성취와 사업상 문제점에 대해 피드백을 제공하기도 함 ▪ 사업의 내용 , 관점 , 예정된 고객 등 (Manderscheid, 2001) - 내용 : 논의되어야 할 주제로 정신건강관리 사업에서 보고 카드들은 사업의 접근성 , 적절성 , 비용 및 결과들을 다루며 , 접근성과 비용은 공통적으로 다루는 항목을 말함 - 관점 : 치료비용지불자 , 경영적 의료리 회사나 (managed care company), 치료비제공자 , 소비자 , 가족이 보는 사업전망 - 예정된 고객 : 치료비 지불자 , 경영관리회사 , 치료비제공자 , 소비자 가족들 35 / 65
  36. 36. 1. 정신건강간호학 5) 근거 - 기반 정신간호 실무 - 최근 정신질환의 원인과 효율적인 치료에 관한 새로운 결과들이 빠르게 나타나고 있다 . - 정신간호사들은 정신질환예방과 재활 및 질적 간호와 비요 효율적 간호를 제공할 수 있는 방식들을 포함하는 서비스에 관해 경영적 건강관리 회사 , 소비자 , 다른 보 건요원 등을 교육할 필요가 있다 . - 간호사들은 임상적 지침 , 기능적 지침 , 경제적 지침과 만족을 반영하는 결과 연 구의 자료로 질적이고 비용 효율적 간호를 지지해야 한다 . - 현시점에서 정신간호업무가 이상적인 근거 - 기반 간호를 만족시키지 못하고 있다 . - 많은 상급 정신전문 간호사가 실무에서 임상평정척도나 결과 측정을 이용하지 않는 다 . 그러므로 평정척도 이용이 필수적 정신간호 업무 부분이 되어야 할 것이다 . 정신간호연구를 위한 의제 ▪ 실무 , 이론 , 연구는 상호작용을 하고 상호 호혜적이며 이익을 주고받는 관계에 있다 . - 이러한 순환적 관계가 < 그림 1-2> 에 제세되어 있다 . ▪ 현재 정신간호연구는 대부분이 서술적 연구 , 상관관계연구 , 질적 연구이다 . 정신간호 연구자는 기준 수준의 연구를 벗어나서 과학적 의문을 해결할 수 있는 임상적 연구나 실험 연구의제로 방향 전환을 해야 할 것이다 . 36 / 65
  37. 37. 2. 정신간호의 개념적 모형 1) 정신분석 모형 (psychoanalytic model) ▪ 19 세기 후반과 20 세기 초 프로이드 (Freud) 에 의해 개발되었으며 일탈행동의 본질 에 초점을 두고 , 인간발달에 관한 새로운 조망을 제시 일탈행동에 대한 정신분석적 견해 ▪ 정신분석가들은 성인의 이상행동을 초기발달단계까지 거슬러 올라가며 , 각 발달단 계마다 성취해야 할 과업이 있다 . 만일 어느 단계에 수행해야 할 과정이 지나치게 강조되거나 연관된 갈등을 다루는데 생소한 어려움이 생기면 정신 에너지 (libido) 는 불안을 극복하려고 고착되어 버린다 . ▪ 정신분석가들은 개인의 기능적 능력을 저해하는 불안을 통제하기 위해 많은 에너지를 투입되어야 할 때에 신경증적 증상이 야기된다고 믿고 있으며 , 누구든지 어느 정도의 신경증을 가지고 있다고 본다 . ▪ 정신분석학적 이론에 따르며 증상은 원초적 갈등의 상징이다 . ▪ 프로이드는 신경증적 증상에서 그의 이론 대부분을 발전시킨 반면 , Frieda-Fromm-Reichmann(1950) 과 같은 정신분석이론가들은 정신질환자를 치료하는데 성공하였다 . 37 / 65
  38. 38. 2. 정신간호의 개념적 모형 1) 정신분석 모형 (psychoanalytic model) 정신분석적 치료과정 (psychoanalytic therapeutic process) ▪ 미해결된 무의식 속에 억압되어 불안을 야기하는 어린 시절의 경험들과 연관된 행동 장애들이라는 신념에 기본을 둔 치료적 접근이다 . ▪ 정신분석은 자유연상 (free association) 과 꿈의 분석을 이용하여 인격을 재구성이 며 정신분석가는 환자가 무의식적으로 피하는 영역의 양식들을 탐색한다 . ▪ 치료자는 해석을 통해서 정신 내적 갈등을 환자가 인식할 수 있고 , 해석은 꿈의 상 징적 의미와 환자가 말하였거나 회피한 문제의 중요성을 환자에게 설명해 주는 것이 다. ▪ 정신분석 치료는 보통 장기간이 소요된다 . 환자의 여러 해 동안 주 5 회 정도 치 료자를 만나야 하므로 시간과 비용이 많이 드는 접근법이다 . 환자와 정신분석가의 역할 ▪ 환자는 자유연상을 쉽게 하기 위한 이완이 이루어지도록 치료하는 동안 누워있게 된 다. 정신분석가 분석가는 개인적인 어느 것도 표현해서는 안 된다 .. 해석 환자가 수용 및 거부할 수 있도록 제시하지만 거부는 저항을 암 시 38 / 65
  39. 39. 2. 정신간호의 개념적 모형 2) 대인관계 모형 (interpersonal model) ▪ 대인관계 요법은 다양한 정신장애 환자 치료에 효과적인 형태로 간주되고 있다 . ▪ 대인관계 모형의 목적 - 증상을 감소시키고 사회적 기능을 증진시키며 , 사람이 타인과의 관계에서 더욱 적응적인 방법을 개발할 수 있도록 돕는 것 일탈행동에 대한 대인관계적 견해 ▪ 행동이 대인관계를 통하여 발전한다고 보는 관점 프로이드 이론은 개인의 정신 내적 경험을 강조하는 반면 , 대인관계이론에서는 사회 적 경험과 대인관계 경험을 중요시 (Evans, 1966) ▪ 퍼플로는 간호를 대인관계 과정 (nursing as an interpersonal process) 으로 정의하 면서 , 인간의 기본요구들도 중요하게 다룸 . 정신건강상태를 얻거나 유지될 때에 욕구 는 충족된다고 하였으며 , 건강의 두 가지 상호작용하는 구성요소를 생리적 요구와 대인관계 조건이라고 하였음 이는 설리반의 만족과 안전욕동에 해당 39 / 65
  40. 40. 2. 정신간호의 개념적 모형 2) 대인관계 모형 (interpersonal model) 대인관계 치료과정 ▪ 치료과정의 핵심 치료자 교정적 대인관계의 경험 환자가 대인관계의 문제를 파악하도록 돕고 성공적인 관계유형을 찾을 수 있도록 격려 ▪ 치료적 관계에서 친밀감은 신뢰감을 쌓고 공감을 촉진하고 자존감의 강화 및 건강한 행동으로 성장을 조장 심리적 모성역할 (psychological mothering) 의 과정 치료는 환자가 만족한 대인관계를 가질 능력이 확립되어 기본욕구가 충족되면 종료됨 환자와 대인관계 치료자의 역할 ▪ 환자와 치료자 양자관계는 대인관계 요법에서 한 동반자라고 할 수 있음 설리번 치료자가“참여적 관찰자 (participant observer)" 로서 환자에게 다가가 신뢰와 공감을 형성해야 한다고 강조 40 / 65
  41. 41. 2. 정신간호의 개념적 모형 3) 사회적 모형 (social model) ▪ 사회적 모형은 개인을 초월하여 개인과 개인의 생활경험에 영향을 주는 사회적 환경 을 고려한다 . 일탈행동에 대한 사회적 견해 ▪ 사회적 이론가들에 의하면 사회적 조건이 일탈행동의 주된 책임이며 , 일탈행동은 문 화적으로 정의됨 삿즈 (1961) ▪ 「정신질환의 신화 (Myth of Mental Illness) 」라는 그의 저서에서 사회가 바람직하지 못한 사람을 정신질환자라고 이름을 붙임 ▪ 수용시설은 일탈행동을 하는 구성원들을 지역사회에서 제거하는 기능과 그들의 행동을 사회적으로 통제하는 이중적 기능을 갖게 됨 ▪ 일탈행동을 “정신질환”이라고 명명하는 것을 반대 ▪ 그는 질병의 중심이 되는 생물학적 상태와 일탈행동의 초점인 사회적 역할을 구별 카플란 ▪ 카플란도 사회적 관점에서 일탈행동을 연구하고 정신건강 분야의 1 차 , 2 차 , 3 차 예방을 공중보건 모형으로 확대 ▪ 과거 대부분의 관심이 2 차와 3 차 예방에 있었으므로 , 특히 1 차 예방에 초점을 둠 41 / 65
  42. 42. 2. 정신간호의 개념적 모형 3) 사회적 모형 (social model) 사회적 치료과정 ▪ 삿즈는 정신과 환자들의 자유선택권을 옹호 , 환자들은 자신을 치료하는 방법과 치료자 를 선택할 수 있어야 한다고 하였음 ▪ 한편 카플란은 지역사회 정신의학을 지지 , 앞으로 정신건강전문가들의 자문 (consultation) 을 통하여 사회문제를 해결할 수 있다고 봄 환자와 사회적 치료자의 역할 삿즈 ▪ 환자가 도움을 요청할 때만 치료자가 도울 수 있다고 믿음 ▪ 특히 치료자가 천거한 것을 환자가 동의하지 않아도 입원에 대 한 위협이나 어떠한 강요도 하지 않았음 ▪ 치료자의 역할에는 강제적인 치료에 대한 사회적 요구로부터 환자를 보호하는 것을 포함 카플란 ▪ 사회가 1 차 , 2 차 , 3 차 수준의 예방을 포함하는 광범위한 치 료적 서비스를 제공해야 할 도덕적 의무가 있다고 생각 ▪ 이상적으로 효과적인 1 차적 예방서비스의 실시는 2 차와 3 차 수준의 의료서비스에 대한 요구를 감소시킨다고 봄 42 / 65
  43. 43. 2. 정신간호의 개념적 모형 4) 실존적 모형 (existential model) ▪ 실존적 모형은 사르트르 (sartre), 하이데거 (Heidegger), 키에르케고로 (kierkegaard), 부버 (buber) 와 같은 실존주의 철학자들의 영향을 받았으며 다양한 요 법들이 개발됨 ▪ 이 모형은 다른 이론적 모형들에서처럼 개인의 과거에 초점을 두기보다는 현재 ( 여기 지금 ) 의 경험에 초점을 둔다 . 일탈행동에 대한 실존적 견해 ▪ 실존주의이론가들은 자신의 환경으로부터 개인이 멀어질 때 일탈행동이 생긴다고 믿는 다. ▪ 이러한 소원 (alienation) 은 개인이 자신에게 가하는 억제 (self-im-posed restrictions) 의 결과이다 . 일탈행동은 사회적으로 수용될 수 있는 회피행동의 한 방 법이거나 보다 더 책임 있는 행동이다 . ▪ 자기소외감을 갖는 사람은 무력감 , 비애 , 외로움을 느낀다 . 자기비판주의와 자기인 식의 결여는 다른 사람과 진실하고 상보적인 관계를 갖지 못하게 한다 . 그렇지만 실존 주의자들은 사람들이 진실된 실존을 피하고 대신 타인의 요구에 굴복하는 경향이 있다고 본다 . 43 / 65
  44. 44. 2. 정신간호의 개념적 모형 4) 실존적 모형 (existential model) 실존적 치료과정 초점 ▪ 현재경험의 중요성과 그들의 경험을 통한 인간 의미발전에 대한 신념 가정 ▪ 환자의 삶에서 도움이 되는 것을 자유롭게 선택할 수 있다 ▪ 실존적 만남이란 단순한 두세 사람의 만남만이 아니라 상호간의 전체적인 존재에 대한 진가 인정 (appreciation) 에 참여함이며 , 이 만남을 통하여 환자는 과거를 수용하고 이해하며 현재에 충실히 살 수 있고 미래를 바라볼 수 있게 도움 환자와 실존치료자의 역할 ▪ 실존주의 이론가들은 치료자와 환자가 갖는 공통 인간성 (common humanity) 에서는 동 등하다고 강조 치료자 환자 환자를 인도하는 안내자로서 행동하면서 돌봄과 온정은 강조 자기행동에 대한 책임을 추정하고 수용함 44 / 65
  45. 45. 2. 정신간호의 개념적 모형 5) 의사소통 모형 (communication model) ▪ 의사소통 모형에서 인간의 행동은 어떤 것과 교류하는 것이므로 , 행동의 의미를 이해 하는 것은 송신자와 수신자 사이에 의사를 분명하게 하는 것을 뜻함 ▪ 특히 정보 중심의 문화에서 이모형이 부각되고 있고 정보의 발전을 뜻하는 산업사회의 기계들은 의사소통 기술이 많이 사용됨을 나타내는 동시에 성공적인 정보 전달이 깨어질 때 불안과 좌절을 야기할 수 있다고 봄 일탈행동에 대한 의사소통적 견해 ▪ 언어적이든 비언어적이든 모든 행동은 의사소통을 하기 위한 것이기 때문에 일탈행동도 의사소통의 한 시도 그러나 메시지 전달이 왜곡되고 방법이 간접적일 수 있음 번 (Berne) 의 세 가지 의사소통유형 ▪ 자아상태인 부모형 , 성인형 , 아동형의 상호관련된 형태로 의사소통 ▪ 보완적 교류 (complementary transaction), 교차적 교류 (crossed transaction), 저의적 교류 (ulterior transaction) 가 있으며 의견이나 감정의 교류가 안 될 때 의사소통은 단절되고 문제가 발생하게 됨 ▪ 바츠러빅 등은 일탈행동이 붕괴된 의사소통 형태로부터 기인한다고 봄 45 / 65
  46. 46. 2. 정신간호의 개념적 모형 5) 의사소통 모형 (communication model) 의사소통 치료과정 ▪ 의사소통 이론가 - 일탈행동이나 개인이나 집단 내 의사소통 과정에 문제가 있어서 발생한다고 봄 - 의사소통 형태에 근거하여 치료를 시행하며 , 의사소통 형태를 사정하고 , 문제를 진 단하며 , 환자가 자신의 잘못된 의사소통 형태를 인식하고 도움을 청하도록 함 ▪ 상호교류분석 (Transactional Analysis; TA) - 교류가 인간관계나 의사소통과정에서 일으키고 있는 문제점을 분석 , 확인하여 문제 해결을 하도록 돕는 것이 목적 - 상호교류 분석가는 환자가 자신과 다른 사람들의 자아상태를 인지하고 잘못된 관계를 환자와 의사소통 치료자의 역할 확인하도록 돕는 역할을 함 치료자 환자의 의사소통 과정을 중재함으로써 환자가 변화하도록 유도 환자 자신의 의사소통 형태의 분석과 자아상태 게임을 확인하는데 참여 46 / 65
  47. 47. 2. 정신간호의 개념적 모형 6) 행동모형 (behavioral model) ▪ 행동모형은 학습이론으로부터 유도 ▪ 관찰 가능한 대상자의 외적 행동에 초점을 두며 행동이 변하면 인지 및 정서적 변 화가 수반될 수 있다고 봄 ▪ 행동모형 접근의 최대 장점 치료효과에 대한 연구를 수행할 수 있는 가능성 ▪ 행동모형의 대표적인 이론가 - 아이젠크 (H. J. Eysenck), 월프 (Joseph Wolpe), 왓슨 (J. Watson), 스킨너 (B. F. Skinner) 등 일탈행동에 대한 행동적 견해 ▪ 행동이론가들은 모든 행동은 학습된 것이고 규범으로부터 벗어난 행동도 잘못 학습 된 습관적 반응이며 행동이므로 바른 학습을 통해 올바르게 수정될 수 있다고 봄 자극 반응 학습 ▪ 따라서 행동의 학습에는 강화물의 매력이 중요 47 / 65
  48. 48. 2. 정신간호의 개념적 모형 6) 행동모형 (behavioral model) 행동치료 과정 ▪ 개인의 성장과 발달에 도움을 주어 건설적 , 사회적으로 적응할 수 있도록 행동 변 화 유도 ▪ 행동치료의 유형 이완요법 근육긴장이 어떠한 방식으로든 불안과 관계가 있으며 , 긴장된 근육이 이완될 수 있다면 불안은 감소될 수 있다는 것 체계적 둔감법 부적응적 불안을 경감시키기 위한 기법으로 특정한 대상 혹은 상황과 관련된 공포반응을 감소시키는 데 매우 효과적 강화 및 소거 행동의 결과에 따라 특정 반응을 행하거나 억제함을 배우는 과정을 조작적 조건형성이라 하며 , 대표적인 방법이 강화 및 소거 협오요법 주장훈련 혐오자극에 동반하는 불편과 이를 회피하려는 욕망을 대치시켜 잘못된 학습을 되돌려 놓으려는 요법 주장행동을 할 수 있는 능력을 증가시키기 위한 주장훈련 48 / 65
  49. 49. 2. 정신간호의 개념적 모형 6) 행동모형 (behavioral model) 행동치료 과정 ▪ 행동치료의 유형 바이오피드백 자동적이고 반사적으로 조절되는 신체기능을 수의 조절하도록 학습하는 과정으로 개체의 생리적 정보를 그 정보를 발생시키는 개체에게 다시 회환함 환자와 행동치료자의 역할 ▪ 행동치료에서 환자와 치료자의 역할은 학습자와 교사의 역할과 같다 . 치료자 환자 행동의 전문가로서 대상자가 일탈행동을 버리고 보다 바람직한 행동 으로 대치하도록 도와줄 수 있음 학습자인 대상자는 치료과정에서 적극적인 참여자가 되어야 함 ▪ 치료기간 중에 학습을 더욱 강화하기 위하여 숙제를 내줄 수도 있고 집에서도 치료 를 계속할 수 있도록 목록을 정하기도 하며 , 증상이 사라지면 치료는 완료 49 / 65
  50. 50. 2. 정신간호의 개념적 모형 7) 지지치료 모형 (supportive therapy model) ▪ 지지치료는 정신치료의 한 유형으로서 병원과 지역사회에 기반을 둔 정신치료시설 에서 넓게 사용 ▪ 다른 모형들과는 달리 어느 지배적인 개념이나 이론에 의존하지 않고 , 사람들을 어 떻게 변화시킬 것인가를 이해하기 위해서 많은 정신분석이론을 이용함 ▪ 지지요법은 정신분열병 , 경계선 인격장애 , 정서와 불안장애 , 외상후 스트레스 장애 , 섭식과 물질남용 장애 , 그리고 많은 신체적 질환의 심리적 구성요소에 효과 적이다 . 일탈행동에 대한 지지적 견해 지지치료자 정신역동적으로 기반 ▪ 일탈행동을 신경증적 , 경계선 , 정신증적으로 기술하며 , 원욕 , 자아 , 초자아의 개념을 믿고 적응적 기능에서 심리적 방어의 중요성을 강조함 ▪ 다른 모형에 비해 치료자들이 보다 더 행동지향적이고 최근의 생물ㆍ정신ㆍ사회적 대처반응과 대처자원을 이용할 수 있는 개인능력을 강조 50 / 65
  51. 51. 2. 정신간호의 개념적 모형 7) 지지치료 모형 (supportive therapy model) 지지치료 과정 ▪ 지지요법은 정신의 절충형이며 특정한 정신병리 이론에 근거하지 않으며 여러 가지 모형에서 필요한 것을 뽑아서 다른 치료방법으로 다른 증상 등에 적용한다 . ▪ 지지요법은 위기상태에 있는 고기능환자와 정신증과 지속적인 정신질환으로 고통 받는 저지능 환자에 동일하게 적용할 수 있으며 , 이 요법의 강조점은 자기이해나 병식을 성취시키기보다는 행동과 고통 (distress) 의 주관적 감정을 향상시키는 데에 있다 . 환자와 지지치료자의 역할 ▪ 환자가 사회적 기능과 대처기술을 향상시킬 수 있도록 적극적 지 시적 역할 ▪ 환자와 진실한 치료적 동맹 (therapeutic alliance) 을 맺고 공 감, 치료자 관심표현 , 비판적 환자의 수용등이 중요 ▪ 환자의 자율성을 격려하면 , 환자는 생활사건을 자유롭게 이야기 할 수 있게 됨 ▪ 환자는 치료자의 지지적 역할을 수용하며 치료적 프로그램에 참여하고 치료적 구조에 밀착하게 됨 ▪ 지지요법의 어느 부분이 치료적 간호사 - 환자 관계의 면들과 비슷한가 ? 어떤 면에서 다른가 ? 51 / 65
  52. 52. 2. 정신간호의 개념적 모형 8) 의학모형 (medical model) ▪ 전통적인 의사 - 환자 관계에서 기초를 둔 정신과적 치료로 정신질환의 진단에 기초 를 두고 환자를 치료 ▪ 의학모형의 대인관계 측면은 집중적 통찰지향적 중재로부터 투약의 단기 관여관리 에 이르기까지 광범위하고 다양 ▪ 의학적 모형이 기여한 점은 과학적 과정을 통하여 정신지로한의 원인을 지속적으로 탐색해 왔다는 점이며 , 최근에는 뇌와 신경계의 기능에 관한 괄목할 만한 연구들이 이루어짐 일탈행동에 대한 의학적 견해 ▪ 의학적 모형에서는 모든 정신과정 , 가장복합적인 심리과정까지도 뇌의 작용이고 일탈행동을 뇌 장애의 한 증상이라고 본다 . ▪ 뇌장애의 여러 가지 모양 - 신경세포의 상실 , 화학적 전달물질의 과잉이나 부족 , 뇌순환의 이상 , 명령센터의 문제 , 그리고 신경경로를 통한 메시지 전달에서의 붕 괴 (disruptions)- 이 정신질환이 될 수 있다 . ▪ 의학적 모형은 유전자들과 유전자들의 조합이 행동조절에 중요한 역할을 한다고 제 안한다 . 52 / 65
  53. 53. 2. 정신간호의 개념적 모형 8) 의학모형 (medical model) 의학적 치료과정 ▪ 환자의 현재 질병상태 , 과거력 , 사회력 , 병력 , 신체사정 , 신체검진 , 정신상 태검사등을 검진하고 부가적 자료는 중요한 사람들로부터 수집 ▪ 가능하다면 과거의 병록을 검토하며 , 이 외 더 많은 진단적 검사와 환자의 행동관 찰을 지속 , 환자의 상태에 따라 외래 방문 또는 입원치료 ▪ 진단이 설정되고 나면 치료가 시작되고 환자의 증상이 완화되었을 때 치료는 종결 된다 . 환자와 의학적 치료자의 역할 치료자 환자 의사는 환자의 병을 확진하고 치료계획을 세우고 , 환자가 자신의 의견을 말할 수 있으나 주로 의사가 치료를 처방 치료 프로그램을 따르고 회복할 수 있도록 노력해야 함 ▪ 이 점에서 각 개념적 모형은 정신과적 치료계획을 고수하지 않는 환자의 문제를 어 떻게 설명할 것인가 ? ▪ 정신치료의 어떤 종류가 누구를 위해 어떤 환경에서 어느 정도의 비용으로 해야 가 장 최선책이 될까 ? 53 / 65
  54. 54. 2. 정신간호의 개념적 모형 9) 스트레스 적응 정신간호 모형 스트레스의 생물정신사회적 측면 ▪ 스트레스는 모든 사람의 삶에서 피할 수 없으며 때때로 스트레스에 대한 성공적 대 응이 정신적으로 건강한 사람과 정신적으로 병든 사람 사이에 차이를 만든다 . Selye ▪ 스트레스를 어떤 요구나 자극원에 대한 비특이적 반응으로 봄 ▪ 반응을 일으키는 내적 외적 사건을 자극원이라 하고 비특이적 반응을 스트레스라고 설명하면서 자극원과 스트레스를 구별 ▪ 적응반응이 비효과적이라면 “적응의 질병”이 발생할 것이며 비록 많은 질병 ( 예 , 본태성 고혈압 ) 이 스트레스와 관련되지만 다른 질병들은 ( 예 , 류머티스성 관절염 ) 관련되지 않는다 . 그러나 , Selye 의 관점은 스트레스의 개념을 지나치게 단순화시켰고 스 트레스 반응의 개별성을 설명하지 못한다 . Lazarus 의▪ 스트레스는 자극 - 반응보다는 훨씬 더 복잡하다고 주장 ‘ 스트레스 ,▪ 스트레스를 그 사람의 자원을 초과하고 안녕상태를 위태롭게 하는 것으로 평가 및 대응’ 평가하는 사람과 환경간의 특별한 관계로 정의 내린다 . 54 / 65
  55. 55. 2. 정신간호의 개념적 모형 9) 스트레스 적응 정신간호 모형 스트레스 적응 정신간호 모형 ▪ Stuart 의 스트레스 적응 정신간호 모형 (Stuart Stress Adaptation Model of Psychiatric Nursing Care) 은 생물적 , 심리적 , 사회문화적 , 환경적 및 환자간호 의 법적 - 윤리적 측면을 실무의 통일된 기틀로 통합 ▪ 이론적 과정 제 1 과정 자연은 가장 간단한 단위에서 가장 복잡한 단위에 이르기까지 사회적 체계로서 배열된다는 것 < 그림 1-6> 제 2 과정간호는 생물적 , 심리적 , 사회문화적 , 환경적 및 법적 - 윤리적 맥락내에서 제공된다는 것 제 3 과정 건강 / 질병 연속체는 간호계 관점에서 유래한다 . 이런 두 연속체는 간호실무모델과 의학실무모델의 보완적인 특징을 반영한다 . 55 / 65
  56. 56. 2. 정신간호의 개념적 모형 9) 스트레스 적응 정신간호 모형 스트레스 적응 정신간호 모형 정신의학적 치료의 구별된 네 가지 단계 ( 위기 , 급성 , 유지 및 건강증진 ) 를 제 4 과정 기술함으로써 1 차 , 2 차 및 3 차 예방을 포함한다는 것이다 . 제 5 과정 간호과정 , 간호표준 , 정신간호사의 전문적 업무수행을 기초로 하고 있다는 것이다 . ▪ 요약하면 , 이 모델은 다음과 같이 독특하다 . - 자연을 사회적 체계에 따라 배열된 것으로 간주한다 . - 정신간호 실무에 대한 전인적인 생물정신사회적 접근을 가정하고 있다 . - 적응 / 부적응을 건강 / 질병과 구별된 것으로 간주한다 . - 1 차 , 2 차 , 3 차 예방의 요인을 통합하고 있다 . - 네 단계의 정신의학적 치료 (psychiatric treatment) 와 이와 관련된 간호활동을 규명하고 있다 . - 간호의 연속체를 통해 정신과 세팅을 넘어서 사용될 수 있다 . - 정신간호의 표준과 전문직 수행에 기초하고 있다 . 56 / 65
  57. 57. 2. 정신간호의 개념적 모형 9) 스트레스 적응 정신간호 모형 스트레스 적응 정신간호 모형 ▪ 생물정신사회적 요인 - 스트레스 적응 정신간호 모형은 인간의 행동을 생물학적 심리적 및 사회문화적 측면의 간호를 통합하는 전인적 관점으로 봄 - 소인 (predisposing factor) - 생물적 , 심리적 , 사회문화적 요인 사람이 스트레스를 다루기 위해 사용할 수 있는 자원의 형태와 생물적 소인 자원의 양에 영향을 주는 위험요인 지능 심리적 소인 , 언어적 기술 , 도덕 , 성격 , 과거경험 , 자기개념 , 동기 , 심리적 방어 및 통제위 혹은 자신의 운명에 대한 통제감 연령 사회문화적 소인 , 성 , 교육 , 수입 , 직업 , 사회적 지위 , 문화적 배경 , 사회화 경험 및 사회적 통합 등을 포함 , 개인의 모든 경험이 의미와 가치를 띠게 되는 배경을 제공 - 유인 (precipitating stressor) : 유인은 개인에게 도전적 , 위협적 혹은 요 구적인 자극 지나친 에너지를 요하며 긴장과 스트 57 / 65 레스 상태를 일으킴
  58. 58. 2. 정신간호의 개념적 모형 9) 스트레스 적응 정신간호 모형 스트레스 적응 정신간호 모형 - 긴장을 주는 생활사건 : 건강 - 간호 문헌에서 많은 관심을 받아온 스트레스 요인 긴장이 되는 생활사건과 여러 가지의 정신과적 질병의 원인 , 발생 , 과정 및 결과와의 관계가 많은 연구의 초점이 되어 왔다 . - 생활의 긴장 (life strain) 과 난국 (hassles) : 긴장을 주는 생활 - 사건이론은 중요한 삽화적 사건에 반응한 변화의 개념에 기초 사소한 매일의 난관이나 긴장이 기분이나 건강에 더 큰 영향을 줄 수 있다 . 부적절한 때에 너무 많은 스트레스는 개인에게 지나친 요구를 하게 되고 통합 된 기능을 방해한다 . ▪ 스트레스원에 대한 평가 (appraisal of stressor) - 긴강되는 상황에 대한 의미를 정하고 , 긴장되는 상황이 개인에게 미치는 영향을 이해하는 것이며 인지적 , 정서적 , 생리적 , 행동적 및 사회적 반응을 포함한 다. 58 / 65
  59. 59. 2. 정신간호의 개념적 모형 9) 스트레스 적응 정신간호 모형 스트레스 적응 정신간호 모형 ▪ 스트레스원에 대한 평가 (appraisal of stressor) 인지적 반응 ▪ 인지적 평가는 이 모델의 중요한 부분이다 . ▪ Monat 와 Lazarus 는 인지적 요인이 적응에 중심적인 역할을 한다고 믿는다 . 정서적 반응 ▪ 정서적 반응은 느낌에 대한 각성 (arousal) 이다 . ▪ 스트레스원에 대한 평가에서 중요한 정서반응은 비특이적이거나 일반화된 불안반응 생리적 반응 ▪ 생리적 반응은 신체호르몬 , vasopressin, oxytocin, insulin, epinephrine, 노르에피네프린 및 뇌의 다양한 다른 신경전달물질을 포함하는 몇몇의 신경내분비축의 상호작용을 반영한다 . 59 / 65
  60. 60. 2. 정신간호의 개념적 모형 9) 스트레스 적응 정신간호 모형 스트레스 적응 정신간호 모형 ▪ 스트레스원에 대한 평가 (appraisal of stressor) 행동적 반응 ▪ 행동적 반응은 긴장되는 상황에 대한 인지적 분석뿐 아니라 감정적 반응과 생리적 반응의 결과 사회적 반응 ▪ 첫 번째 측면은 의미탐색 , 두 번째 측면은 사회적 귀인 , 세 번째 측면은 사회적 비교로 세가지 측면의 사회적 반응임 ▪ 대응자원 - 무엇이 문제가 되며 , 무엇이 행해질 수 있는가를 결정하는데 도움을 주는 선택 권이나 전략임 60 / 65
  61. 61. 2. 정신간호의 개념적 모형 9) 스트레스 적응 정신간호 모형 스트레스 적응 정신간호 모형 ▪ 대응기제 - 대응기제가 나타나는 것은 모델의 이 시점이며 , 이것은 1 차 예방을 향한 간호 활동을 위해 중요한 시간 - 대응기제는 스트레스관리에 향해진 어떤 노력으로서 정의 - 대응기제의 세 가지 중요한 형태 문제중심 위협 그 자체를 대응하는 직접적인 노력과 과제를 포함한다 . 대응기제 예를 들면 , 협성 , 직면 및 충고를 구하는 것을 포함한다 인지중심 개인이 문제의 의미를 조절하고 그것을 중화시키는 시도로 긍정적 대응기제 비교 , 선택적 무시 , 보상의 대치 , 바라는 대상에 대한 평가절하등 정서중심 환자의 정서적 고통을 조절하는 데 향해 있으며 부정 , 억제 혹은 대응기제 투사와 같은 자아방어기제의 사용이 그 예이다 . 61 / 65
  62. 62. 2. 정신간호의 개념적 모형 9) 스트레스 적응 정신간호 모형 스트레스 적응 정신간호 모형 ▪ 반응패턴 간호 진단 스트레스에 대한 개인 , 가족 , 혹은 지역사회의 반응에 대한 임상적 판단 진단을 공식화하고 치료를 수행하는 것은 간호사가 책임져야 할 간호기능이다 . 의학적 진단과의 관계 의학적 진단은 건강문제이거나 환자의 질병상태이다 . 정신의학 모델에서 , 건강문제는 정신장애나 정신질환이다 . - 간호사는 의사가 내과적 질환 또는 정신질환이 있다고 진단 내리든 아니든 간에 이 모델에 기초한 부적응적 반응에 대해 간호과정을 수행할 수 있다 . - 정신간호사는 환자들의 건강상태나 질병상태에 관계없이 환자들의 적응반응을 증진시킬 수 있다고 제안하기 때문에 이것이 Stuart 의 스트레스 적응 정신간호 모형의 중요한 측면이다 . 62 / 65
  63. 63. 2. 정신간호의 개념적 모형 9) 스트레스 적응 정신간호 모형 스트레스 적응 정신간호 모형 - 정신질환의 분류 : 정신질환은 넓게 신경증이나 정신병으로 구별 신경증의 특징 - 증상이 고통을 주며 개인에게 수용할 수 없으며 , 이질적인 것으로 인지된다 . - 현실검증이 되며 행동은 중요한 사회적 기준을 위반하지 않는다 . - 치료하지 않으면 장애가 지속되거나 재발하여 스트레스원에 대한 일시적 반응이 아니다 . - 증명할만한 기질적 원인이나 요인이 없다 . - 그러나 정신병에서처럼 심한 갈등상황에서 사람은 현실을 왜곡하게 된다 . 정신병의 특징 - 퇴행행동과 인격와해 , 인식수준의 상당한 감소 - 적절한 기능수행의 장애와 현실검증의 손상 63 / 65
  64. 64. 2. 정신간호의 개념적 모형 9) 스트레스 적응 정신간호 모형 스트레스 적응 정신간호 모형 ▪ 치료단계와 간호활동 - 스트레스 적응 정신간호 모형의 마지막 측면은 이론적 기초 , 생물정신사회적 요 인, 반응패턴 및 환자의 치료단계에 기초한 간호활동의 통합 - 네가지 치료단계 - 간호목표 위기 - 간호사정 - 간호중재 - 기대되는 급성기 - 간호목표 간호사정 간호중재 기대되는 : 환자의 안정화 : 환자의 건강과 안녕을 위협하는 위험요인에 초점을 맞춤 : 안전을 제공하기 위해 환경을 관리하는 것 결과 : 환자나 다른 사람들에게 어떠한 해도 일어나지 않는다는 것 : 환자의 질병이 완화되는 것 : 환자의 증상과 부정응적 대응반응에 초점을 맞춤 : 환자와 치료 계획하기 , 모델링 , 적응반응의 교육 (teaching) 에 향함 결과 : 증상완화 64 / 65
  65. 65. 2. 정신간호의 개념적 모형 9) 스트레스 적응 정신간호 모형 스트레스 적응 정신간호 모형 ▪ 치료단계와 간호활동 - 네가지 치료단계 - 간호목표 간호사정 간호중재 기대되는 : 환자의 완전한 회복 : 환자의 기능 상태에 집중 : 환자의 적응적 대응반응의 강화와 환자지지에 향해 있음 결과 : 환자기능의 향상 건강증진기 - 간호목표 간호사정 간호중재 기대되는 : 환자가 적정수준의 건강함을 성취하는 것 : 환자의 삶의 질과 안녕에 초점을 맞춤 : 환자를 격려하고 회복을 확신시켜 주는데 있음 결과 : 환자가 최적의 삶의 질을 성취하는 것 유지기 - 이 단계는 정신간호의 예방수준과 관계 . 건강증진 단계는 1 차 예방과 관련되 며, 위기단계와 급성단계는 2 차 예방과 , 유지기는 3 차 예방과 관련됨 . 65 / 65

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