1. ICTERICIA NEONATAL Dr. Eduardo GutarraGalvan Medico Pediatra Hospital IV Huancayo

2. HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL 1. Definicion: Bilirrubina Total Serica> 5 mg/dL 2. Epidemiologia: Presentehasta en 60% de RN a termino. Complicacionesseverasposibles: Sordera, Paralisis cerebral (kernicterus) Incremento en la incidencia de kernicterus en la decada de1990 (relacionacionado al altatempranahospitalaria)

3. 3. Metabolismo de la bilirrubina

4. 4. Classification Benigno Fisiologica Porlechematerna Porlactanciamaterna Patologica Multiples causas

5. I. ICTERICIA BENIGNA

6. A. ICTERICIA FISIOLOGICA Caracteristicas: Bilirrubina no conjugada o indirectaelevada. El pico de BT generalm,entellega a 5-6 mg/dLen el dia 3 a 4 de vida, luegodeclina a niveles del adultopor el dia 10. Neonatosasiaticosalcanzanpicosmas altos (10 mg/dL) Ictericiafisiologicaexagerada (up to 17 mg/dL)

7. Neonatoasiatico RN con Lactancia artificial RN con lactancia Maternaexclusiva

8. Diferenciasetnicas Hipirbilirrubinemiaexagerada (>12.8mg/dl) 4% Afro americanos 6-10% Caucasicos 25% Asiaticos(>20mg% en 2%)

9. Efecto del tipo de alimentacion 2/3 de RN con lactanciamaternaexclusivacursanictericospor 2 a 3 semanas. BTS > 12mg% in 12% (LME) vs. 4% LMA TSB > 15mg% in 2% LME vs. 0.3% LMA

10. Mecanismo de la ictericiafisiologica Numero de reticulocitos alto Tiempo de vida media de reticulocitosmascorto Conjugacion hepatica inmaduro Circulacionenterohepatica incrementada

11. B. ICTERIA POR LECHE MATERNA Bilirrubina no conjugadaelevada. Prolongacion de la ictericiafisiologica Disminucionlentahastaniveles de Bt dleadulto. 66% de RN con lactanciamaternapermanaecenicetricosdentro de la 3rasemana se vida Puedeperisistirhasta los 3 meses. Puedehaber un segundopico al 10mo dia. Promediomaximo de BTS = 10-12 mg/dL BTS puedealcanzar 22-24 mg/dL Factor lacteo ?

12. C. ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA Bilirrubina no conjugadaelevada. Benigna o Patologica. BT elevada en la 1era semana de vidatiende a empeorarduarntelassiguinetessemanas. Equivalente a la ictericiaporinanicion de los adultos. Lactanciamaterna continua demuestramejoria No aguanisuplementacioncon dextrosa Formula OK

13. II. ICTERICIA PATOLOGICA

14. ICTERICIA PATOLOGICA Caracteristicas: Ictericia en la primeras24 hrs Elevacionrapida de la BTS (> 5 mg/dLpordia) TSB > 17 mg/dL Categorias: Sobrecarga de bilirrubina. Conjugaciondisminuida. Excrecionalterada de la bilirrubina.

15. A. Sobrecarga de bilirrubina a. Enfermedadhemolitica: Caracteristicas: Reticulocitoselevados, Hbdisminuida. T. Coomb’s +: IncompatibilidadRh, Incompatibilidad ABO, Antighenosmenores T. Coomb’s -: G6PD, Esferocitosis, Deficiencia de pruvatokinasapyrovate.

16. b. Enfermedad no hemolitica: Reticulocitosnormales Fuentes extrvasculares: – I.e. cefalohematoma. Policitemia. Circulacionenterohepaticaexagerada: I.e. Obstruccion intestinal-

17. Deficiencia de G6PD Es unacausa de kernicterushasta en 35% de casos. Siempresospecharsi hay severahiperbilirrubinemia y tienepobrerespuesta a la fototerapia. Origen etnico: 11-13% of Afroamericanos Mediterraneo, Orientemedio, Peninsula arabica, Sureste de Asia, Africa Requiereintervencion en bajosniveles de BT. Evaluar: Nivelespueden ser normales o se incrmentantemprano. Especialmente en presencia de hemolisis. Repetirnivelescadatresmeses.

18. B. Conjugaciondisminuida de bilirrubina Bilirrubina no conjugadaelevada. Desordenesgeneticos: Crigler-Najjar 2 tipos Hiperbilirrubinemiasevera Sd. de Gilbert Levehiperbilirrubinemia Hipotiroidismo

19. C. Excrecionalterada de bilirrubina Bilirrubina no conjugada y conjugada (BD > 2 mg/dLo > 20% de TSB) Obstruccionbiliar: Defectosestructurales: – I.e. Atresibiliar Defectosgenenticos: Sindrome de Rotor’s & Dubin-Johnson Infeccion– sepsis, TORCH Desordenesmetabolicos: I.e. Deficiencia de alpha1 antitrypsina AnormalidadesCromosomicas– Sd de Turner Drogas– I.e. ASA, sulfa, erithromicina.

20. 5. Diagnostico y evaluacion Examenfisico: Bilirubina > 5 mg/dL Ictericialeve – cara y torax superior Progresion caudal generalmentesignificaincrementoprogresivo de los niveles de bilirrubina. Laboratorio BT serica Transcutaneo Generalmentesi BT es mayor o igual de 2mg/dLde BT sericas Masusosi BT es< 15

21. Pobrecorrelacion entre ictericiaobservada con el nivel de BT serica Mejorpunto de corteparece ser si la ictericiallegahastatetillaspara BT > 12.0 mg/dl 97% sensible 19% especifico Arch PediatrAdolesc Med. 2000; 154:391-4 Zone 1 Cabeza - clavicula5 Zone 2Claviculaombligo 6-8 Zone 3 Ombligo – rodilla 9-12 Zone 4 Rodillas-tobillos 3-15 Zone 5 Palmas y plantas 15 Examenclijnicoespococonfialble

22. 2004 AAP Guidelines Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation Subcommittee on Hyperbilirubinemia Pediatrics 2004; 114;297-316

24. Prevention Lactanciamaterna: Debe ser fomentadaparatodaslasmadres. Con clarasexcepciones. 8-12 veces/diapara los primerosdias. Asistencia y educacion. Evitarsuplementos en RN npodeshidratados. No disminuye el nivel y la severidad de la hiperbilirrubinemia.

25. Evaluacion continua para el riesgo de desarrollarseverahiperbilirrubinemia Monitorizar al menoscada 8 a 12 horas No confiar en el examenclinico. Examenes de laboratorio: Prenatal (Mama): Grupo ABO & Rh, anticuerpos Sangre de cordon umbilical Madre no evaluada, Rh (-): Coomb’s, ABO, Rh Madre O uRh (+): opcional test en sangre de cordon.

26. Indicado (Si concentracion de bilirrubinaalcanzaniveles de fototerapia) BT o BI Gruposanguineo con test de aniticuerposdirectos (Coombs’ test) Nivel de Hb y anticuerpos Opcional(in specific clinical circumstances) Hemogramacompleto Lamina periferfica: morfologiacelular Conteo de reticulocitos Screen para Glucose-6-phosphate dehydrogenase Electrolitossericos y concentracion de labuminas y proteinas.

27. Nomogramapara la designacion de riesgo en 2840 RN de 36 ss o mas de edadgestacional con peso mayor igual de 2000 g o mas de 35 semanas y peso mayor igual de 2500 g basado en la horaespecifica de los valores de bilirrubina Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316 Copyright ©2004 American Academy of Pediatrics

28. Factores de riesgoparahiperbilirrubinemia Factores de riesgomenores BT en zona de riesgointermedio. Edadgestcaional de 37–38 semanas Ictericia antes del alta Hermanoprevio con ictericia RN macrosomicohijo de madrediabetica. Edadmaterna≥ 25 Masculino Riesgodisminuido BT en zona de bajoriesgo ≥ 41 ssgestacion LA Razanegra Alta hospitalaria> 72hrs Factores de riesgo mayor BT previa al alta en zona de alto riesgo Ictericia en lasprimeras 24 horas. Incompatibilidad de gruposanguineo + test de antiglobinadiracto(Hemolisis) , otrasenfermedadeshemoliticascponocidas (eg, G6PD deficiencia) Edadgestacional 35–36 semanas Hermanoprevioquerecibiofototerapia Cefalohematomaor hematoma significante LME Razaasiatica

29. Evaluacion al alta? ¡ Evaluar el riesgo ¡ BT previo al alta Usar el normogramaparadeterminar la zona de riesgo Evaluarademas los factores de riesgo

30. Algorithm for the management of jaundice in the newborn nursery Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316 Copyright ©2004 American Academy of Pediatrics

31. FOTOTERAPIA Mecanismo: Convierte la bilirrubina en una forma hidrosolublequeesfacilmentexcretada. Formas Luz Fluorescente Cobertor de Fibraoptica Goal esdisminuir el valor de BT 4 a 5 mg/dL o a un valor de < 15 mg/dLBT RN con LME son lentos en bajar la ictericia

32. Hiperbilirrubinemia de reboteesraro Incrementopromedioes1 mg/dL Intensivo: Tubo de luzazul; espectro de luzazulverde Cerca al bebe Exposicion de un area se superficie maxima

33. Guidelines for phototherapy in hospitalized infants of 35 or more weeks' gestation Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316 Copyright ©2004 American Academy of Pediatrics

36. Exanguineotransfusion Mecanismo: Remuevebilirrubina y anticuerpos de la circulacion y corrige la anemia Masbeneficiosocuando hay hemolisis Generalmentenuncausadohastadespues de que se ha intentado la fototearpiaintensiva

37. Recién nacido con enfermedad hemolítica (Rh, ABO o incompatibilidad por grupos menores; test de Coombs directo positivo en sangre de cordón) Recién nacido con ictericia no hemolítica pero en condiciones que se consideren factor de riesgo de encefalopatía ( asfixia, SDR,etc) Ictericia Precoz (<24horas); Sangre de cordón: Bilirrubina > 4 mg/dl y Hb<12gr% Incremento de bilirrubina indirecta >0.5mg/dl/hr y Hematocrito en descenso Incremento de BI >1mgr/dl/hr y hematocrito estable

38. Fig 4. Guidelines for exchange transfusion in infants 35 or more weeks' gestation Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316 Copyright ©2004 American Academy of Pediatrics

40. Complicaciones Toxicidad de los gangliosbasales y los nucleos del troncoencefalico 2 terminos Encefalopatiabilirrubinemicaaguda Kernicterus Multiple phases

41. Riesgoparakernicterus BT > 25-30 mg/dl Acidosis Albuminabaja, desplazamientopordrogas Disrupcion de la barrerahematoencefalica Prematuridad, sepsis, isquemia