180 ispesl manifestazioniallergiche-viticolturaeolivocoltura

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180 ispesl manifestazioniallergiche-viticolturaeolivocoltura

  1. 1. SINTESI La Toscana è una Regione dove l’agricoltura e in particolare la viticoltura e l’olivocoltura sono particolarmente diffuse e la provincia di Siena rappresenta un centro di queste attività. Scopo dello studio è di ricercare in una popolazione di viticoltori ed olivocoltori l’eventuale presenza di allergopatie cutanee e respiratorie professionali, in particolare quelle causate da allergeni considerati emergenti in letteratura. Per la selezione della casistica è stato utilizzato un questionario appositamente predisposto contenente domande sulla presenza di fattori predisponenti ed adiuvanti.Tutti i soggetti sono stati sottoposti a visita medica, prick test per 12 allergeni comuni (graminacee, composite, parietaria, olivo, cipresso, alternaria, dermatophagoides farinae e pteronyssinus, aspergillus fumigatus, cane, gatto, cavallo oltre ai controlli negativo e positivo) integrati da allergeni professionali (derivati dermici di animali ed acari non piroglifici), nonchè a prove di funzionalità respiratoria. Dai risultati dello studio emerge come le manifestazioni allergiche non siano più frequenti negli agricoltori rispetto ai controlli sia per quanto riguarda gli agricoltori italiani che per quelli stranieri. L’indagine inoltre non conferma l’elevata prevalenza della patologia respiratoria negli agricoltori riportata in letteratura.Anche la presenza di bronchite cronica, soprattutto nei fumatori anche di età relativamente 1 PrevenzioneOggiLuglio-Dicembre2005 Vol. 1, n. 3-4, 1-23 Valutato e accettato: 28/09/2005 da Gualtiero Ricciardi; 06/10/2005 da Giuseppe LaTorre - Università Cattolica del Sacro Cuore; 12/10/2005 da Giuseppe Campo - ISPESL Incidenza di manifestazioni allergiche nei settori agricoli della viticoltura ed olivocoltura P. Sartorelli*, A.G. Sisinni*, R. Romeo*, C. Menichetti*, F. Cioni*, L. Barabesi**, L. Bellussi***, P. Russo***, A. Papale**** * Università degli Studi di Siena, Sezione di Medicina del Lavoro, Dip. Medicina Clinica e Scienze Immunologiche ** Università degli Studi di Siena, Dip. Metodi Quantitativi *** Università degli Studi di Siena, Dip. Scienze Ortopedico-Riabilitative, Radiologiche e Otorinolaringoiatriche **** ISPESL, Dip. Medicina del Lavoro - Monteporzio Catone, Roma (Parole chiave: agricoltura, allergie, dermatite, asma) BOW PO/base indexing: EUOSHA - OSH: Skin diseases (53721C), Respiratory diseases (52801C),Asthma (52841D),Allergy (49481C), Contact dermatitis (53801D),Agricultural accidents (47361D), Risk assessment (19641D) CIS: Allergies (Mca), Allergic asthma (Nike), Allergic respiratory disorders (Nik), Dermatitis (Nod), Skin diseases (No), Hazard evaluation (Qra),Agriculture (Xad) NACE - ATECO: Agriculture, hunting and related service activities (01), Forestry, logging and related service activities (02) EUOSHA - OSH: Malattie delle pelle (53721C), Malattie respiratorie (52801C),Allergia (49481C),Asma (52841D), Dermatite da contatto (53801D), Infortuni agricoli (47361D),Valutazione del rischio (19641D) CIS: Allergie (Mca), Asma allergica (Nike), Dermatiti (Nod), Agricoltura (Xad), Malattie della pelle (No), Malattie respiratorie allergiche (Nik),Valutazione dei rischi (Qra) NACE - ATECO:Agricoltura, caccia e relativi servizi (01), Silvicoltura e utilizzazione di aree forestali e servizi connessi (02)
  2. 2. giovane, non differisce significativamente da quella dei controlli. La patologia cutanea non risulta particolarmente presente nel gruppo degli agricoltori studiati. È probabile che i disturbi cutanei di tipo irritativo siano in parte sottovalutati dai lavoratori stessi perché transitori date le caratteristiche rotazioni delle mansioni agricole. Anche considerando l’insorgenza di disturbi quali lacrimazione, secrezione nasale, ostruzione nasale, prurito nasale ed iperemia faringea alla stregua di manifestazioni allergiche, non si osserva alcuna differenza significativa tra agricoltori e controlli.Addirittura, se si eccettua l’iperemia congiuntivale, la frequenza di tali disturbi risulta maggiore nei controlli rispetto ai viticoltori ed olivocoltori. INTRODUZIONE Il tratto respiratorio è direttamente esposto all’azione nociva di polveri, gas, fumi, e vapori nell’ambiente lavorativo ed è secondo solo alla cute come organo bersaglio di irritanti e allergeni occupazionali. Le broncopneumopatie degli agricoltori che riconoscono fattori e cofattori eziologici professionali, sono da molti anni oggetto di attenzione sia per la loro frequenza, sia perché spesso rappresentano una importante causa di invalidità1 . La patologia respiratoria dei lavoratori agricoli, può essere direttamente o indirettamente correlata a fattori di rischio professionale di tipo fisico (stress da calore e da freddo), chimico (fitofarmaci) e biologico (batteri, virus, miceti). Molte sostanze inoltre sono irritanti e/o allergizzanti per l’apparato respiratorio, che rappresenta la porta di ingresso di pollini, polveri vegetali, derivati dermici degli animali e da sostanze chimiche2 . Le patologie che più frequentemente si presentano all’osservazione clinica sono3 : • malattie infiammatorie acute (bronchiti, polmoniti, febbre Q) • bronchite cronica • asma bronchiale • alveoliti allergiche estrinseche • micosi polmonari • tumori polmonari. L’esigenza di una tutela assicurativa di tali forme morbose è stata recepita dalla nostra legislazione già con il D.P.R. n. 482 del 9/6/1975 in cui veniva riportata nelle nuova tabella delle malattie assicurate in agricoltura la voce “Broncopneumopatie causate da derivati dermici ed escrementi di animali, da polveri di cereali, da polveri di fieno, da miceti”. Tale gruppo di malattie comprende quadri morbosi, ad eziopatogenesi prevalentemente allergica, fra cui le alveoliti allergiche estrinseche, l’asma e la bronchite asmatiforme1 . Le broncopatie croniche ad eziopatogenesi presumibilmente multifattoriale sono pure frequenti negli agricoltori, ma non rientravano nella tutela assicurativa anche se abbastanza spesso veniva sospettata l’esistenza di cofattori eziologici professionali di tipo irritativo rappresentati dall’inalazione di polveri miste vegetali e minerali4 . Le sentenze della Corte Costituzionale nn. 178, 179, 180 del febbraio 1988 hanno aperto una nuova prospettiva nella valutazione della professionalità delle malattie, introducendo la possibilità di indennizzo di malattie anche non tabellate delle quali sia comunque provata l’origine professionale. Da ciò emerge la necessità di fornire al singolo lavoratore gli elementi su cui fondare la domanda di indennizzo, il che significa la dimostrazione con metodi scientifici adeguati dell’esistenza del nesso di causalità tra rischio professionale accertato e danno conseguente3 . La salute e la sicurezza del lavoratore, sia dell’industria sia dell’agricoltura, sono stati i temi predominanti dell’ultimo decennio. Il D.lgs. 626/94 e succ. mod. e l’aggiornamento dellaTabella delle Malattie Professionali 336/94 sono l’espressione di un’attività legislativa che si propone di tutelare e favorire il benessere e l’integrità fisica di chi lavora2 . La tutela della salute per gli agricoltori però è solo limitata al riconoscimento dell’“asma bronchiale primario estrinseco causato da sostanze vegetali e derivati animali, con le loro 2 PrevenzioneOggiLuglio-Dicembre2005
  3. 3. conseguenze dirette” e delle “alveoliti allergiche estrinseche e fibrosi polmonari da esse derivate, causate da miceti o da altre sostanze vegetali o animali, con le loro conseguenze dirette”. La bronchite cronica ostruttiva è oggetto di tutela solo nel caso dei lavoratori dell’industria, rientrando in questo caso nelle Malattie ProfessionaliTabellate. Le allergopatie respiratorie degli agricoltori di origine professionale sono di tipo diverso a seconda degli allergeni in causa e del soggetto sensibilizzato. Si può trattare di reazioni allergiche di tipo I secondo la classificazione di Gell e Coombs, ossia di anticorpi di tipo reaginico (Immunoglobuline di tipo IgE). Le reazioni allergiche di tipo I si manifestano nei soggetti atopici e sono caratterizzate clinicamente dapprima da episodi di congiuntivite e rinite acuta e successivamente da attacchi di asma bronchiale. L’asma bronchiale allergica di origine professionale, come pure la congiuntivite e la rinite acuta allergica, che spesso costituiscono manifestazioni preasmatiche, è in genere dal punto di vista patogenetico l’espressione di una reazione allergica di tipo I (da anticorpi reaginici), pur potendo intervenire in determinati casi anche reazioni allergiche di tipo II (da anticorpi precipitanti) e forse anche di tipo IV (sensibilizzazione di tipo ritardato), nonché fattori fisici e chimici (agenti irritanti, sostanze istamino-liberatrici). Gli agenti eziologici possono essere allergeni presenti unicamente negli ambienti di lavoro oppure allergeni ubiquitari, ma presenti in concentrazione particolarmente elevata negli ambienti di lavoro. Si possono osservare anche polisensibilizzazioni ad allergeni professionali ed extraprofessionali. Gli allergeni professionali in ambiente agricolo sono rappresentati prevalentemente da sostanze organiche complesse (allergeni comuni, quali polveri contenenti sostanze vegetali o di derivazione animale; antigeni di miceti). Esiste spesso una fase preasmatica in cui il soggetto presenta manifestazioni congiuntivali e rinitiche. Successivamente compaiono crisi asmatiche esclusivamente nell’ambiente di lavoro, mentre al di fuori di esso il soggetto non ha alcuna manifestazione clinica. Infine il soggetto può entrare nella fase di asma cronica, con comparsa di accessi asmatici anche lontano dagli ambienti di lavoro e successiva evoluzione verso l’enfisema polmonare cronico ostruttivo e l’insufficienza respiratoria, spesso a causa del sovrapporsi di una complicanza bronchitica1 . I casi di asma professionale in agricoltura sono molto meno definibili che nell’industria dove i lavoratori sono esposti a specifiche sostanze asmogene. Si potrebbe ipotizzare che numerose sostanze asmogene ubiquitarie presenti nell’atmosfera (pollini,miceti,polveri vegetali varie,acari) vengano inalate in quantità e/o concentrazioni maggiori dalle popolazioni rurali rispetto a quelle cittadine con un rischio asmogeno superiore per le prime rispetto a queste ultime5 .Tuttavia questa ipotesi non trova una sicura conferma negli studi epidemiologici6-9 . Se da una parte, in alcune indagini epidemiologiche sulla patologia respiratoria in agricoltura, viene segnalata una prevalenza abbastanza elevata della malattia asmatica in questo ambiente, dall’altra osserviamo un rapporto tra inquinamento atmosferico e asma, la cui prevalenza è maggiore nelle città industriali rispetto alle zone agricole. È noto come negli agricoltori sia riconosciuta come professionale non solo l’asma da cereali, ma anche quella da derivati dermici degli animali, da miceti e da alcuni fitofarmaci come nel caso dell’asma da organofosforici causato dal blocco dell’acetilcolina, meccanismo possibile anche per i carbammati10 . Certamente l’esposizione a polveri di cereali rappresenta la causa più importante di asma professionale in agricoltura, essendo anche responsabile di flogosi acuta dell’apparato respiratorio, di bronchite cronica, nonchè di sindromi acute febbrili. La polvere di cereali consiste in una complessa miscela di particelle organiche ed inorganiche, altamente variabile, condizionata dal tipo di cereale, dalle condizioni e luogo di crescita, dai metodi di raccolta, conservazione e trattamento11 . Oltre a contenere derivati animali, acari e miceti (in particolare della specie Penicillium,Aspergillus e Alternaria), le polveri di cereali contengono una notevole quantità di endotossine derivate dai batteri Gram negativi12 . L’esposizione a batteri Gram negativi ed alle endotossine, presente in molte lavorazioni agricole, è responsabile di una sintomatologia broncospastica simile a quella dell’asma bronchiale, associata talora a reazioni febbrili e mioartralgiche che a loro volta la fanno confondere con le alveoliti allergiche estrinseche. Particolare attenzione è stata rivolta negli anni alla Organic DustToxic Sindrome (ODTS).Tale patologia sembra essere comune soprattutto tra 3 PrevenzioneOggiLuglio-Dicembre2005
  4. 4. gli agricoltori scandinavi ed è stata correlata all’esposizione di elevate concentrazioni di endotossine batteriche spore di muffe e miceti13 . L’asma bronchiale viene considerata una patologia multifattoriale nella cui genesi concorrono non solo fattori di rischio ambientale e professionale, ma anche altri fattori di rischio. Sono stati pubblicati vari studi trasversali sui fattori di rischio significativi per la patologia asmatica, tra cui l’età, la familiarità per l’asma, la presenza di dermatite atopica o asma durante l’infanzia, il sesso, il fumo, l’allevamento di animali, la produzione di cereali, le polveri organiche14-17 . Molto meno indagato, perché considerato di scarso interesse dal punto di vista professionale, è il ruolo degli acari, che sono i maggiori responsabili della comune sensibilizzazione alle polveri di casa. In passato è stata segnalata un’elevata prevalenza di sensibilizzazioni al Dermatophagoides negli abitanti di zone rurali e ciò veniva messo in relazione al cattivo stato di conservazione delle abitazioni. Recentemente l’attenzione è stata focalizzata sul ruolo delle sensibilizzazioni dei lavoratori agricoli verso antigeni derivati dagli acari cosiddetti minori (acari delle derrate secondo la dizione anglosassone). Questi acari (Acarus Siro, Tyrophagus putrescientiae, Glyciphagus domesticus, Lepidoglyphus destructor) sono particolarmente presenti negli ambienti umidi, nelle stalle, nei silos, nei magazzini, nei granai e nei fienili. Studi condotti in vari Paesi come Francia18 , Svezia19, 20 , Danimarca21, 22 ed Inghilterra23, 24 , ad eccezione della Finlandia25 , hanno rilevato un’alta prevalenza di sensibilizzazione agli acari rispetto a pollini, derivati dermici e miceti. In Scandinavia alcuni studi hanno rilevato una prevalente sensibilizzazione al Lepidoglyphus destructor rispetto agli altri acari minori soprattutto negli addetti allo stoccaggio26 . Anche in Italia sono stati effettuati studi sulla sensibilizzazione agli acari minori. Da uno di essi è risultato che il 90% dei soggetti che presentavano una positività cutanea esclusivamente verso gli acari minori lavorava o viveva in ambiente rurale, con la presenza di animali da cortile stalle e fienili27 . Anche se spesso i cutipositivi risultano asintomatici, in base a questi studi la sensibilizzazione verso gli acari minori deve ormai essere considerata come un rischio per i lavoratori agricoli. Benché l’asma occupazionale richiami gran parte dell’attenzione tra le patologie respiratorie di origine lavorativa, la rinite occupazionale in realtà costituisce la più comune. La rinite professionale è l’episodico verificarsi di starnutazioni, rinorrea e ostruzione nasale correlato all’attività lavorativa. Spesso si presenta accompagnata da congiuntivite allergica e frequentemente si verifica in concomitanza o preludio di asma occupazionale28 . L’intervallo tra esposizione iniziale all’agente aggressivo e lo sviluppo dei sintomi può variare da poche settimane a più di vent’anni, con un periodo variabile tra uno e tre anni29 . Spesso nello stesso soggetto coesistono asma bronchiale e rinite allergica. Infatti il 70-80% dei pazienti asmatici riferisce sintomi rinitici ed il 50% dei pazienti con rinite allergica presenta anche una sintomatologia asmatica30 .Tale associazione non stupisce considerando la stretta continuità strutturale della superficie mucosa lungo tutto l’albero respiratorio ed il fatto che queste due patologie condividono tutti i fattori di rischio. I fattori di rischio per la rinite e l’asma allergico appaiono costituiti da31 : • storia familiare di asma e rinite allergica • fattori genetici (atopia) • esposizione e sensibilizzazione ad allergeni indoor e outdoor • fattori adiuvanti quali fumo di sigaretta, inquinamento ambientale, fattori climatici e microambiente domestico • fattori legati allo stile di vita. Lo sviluppo dei sintomi nasali di natura allergica sul luogo di lavoro spesso è correlato all’esordio dei sintomi bronchiali, probabilmente a causa della comune immunopatogenesi32 . La gravità della patologia è definita dal grado di disagio, dal fastidio e dalla diminuita produttività che i sintomi comportano. I caratteri patognomonici delle diverse forme di rinite e le indagini utilizzate per formulare la diagnosi dipendono dalla loro patogenesi33 . A seconda della sua patogenesi la rinite professionale può essere classificata in reattiva34 , irritativa o immunologica. 4 PrevenzioneOggiLuglio-Dicembre2005
  5. 5. La maggior parte dei casi di rinite allergica sul luogo di lavoro, deriva dall’esposizione ad allergeni ad alto peso molecolare quali proteine animali, vegetali, alimentari ed enzimatiche35, 36 . Le noxae professionali che negli agricoltori possono essere causa di rinite allergica sono costituite da polveri di grano, muffe, spore fungine, proteine derivate da epiteli ed urine di animali da allevamento. La forma di rinite irritativa può essere provocata da diossido di azoto, endotossine batteriche, pesticidi (organofosforici ed organoclorati), fertilizzanti (ammonio solfato e nitrato e clorato di potassio) e disinfettanti (aldeidi)37-40 . Il numero di casi di rinite occupazionale negli agricoltori è notevolmente sottostimato. A tutt’oggi non esistono delle precise stime di incidenza e prevalenza di questa patologia, anche se appare essere molto frequente. Uno studio epidemiologico condotto recentemente in Finlandia ha dimostrato che il 20% di tutti i casi riportati di rinite erano di natura occupazionale e che i più comuni agenti causali provenivano da esposizioni professionali nell’ambiente di lavoro agricolo37 . La diagnosi della rinite allergica nella pratica clinica si basa sull’accurata anamnesi accompagnata dalla raccolta dei sintomi e dall’esame obiettivo eseguito in rinoscopia anteriore, meglio se affiancata dall’indagine endoscopica.Tali indagini devono essere supportate e confermate dall’effettuazione dei test cutanei ed eventualmente del RAST. La rinite allergica professionale, per i risvolti di carattere preventivo e assicurativo che pone, deve essere differenziata in modo certo da altre forme di rinite anche su base allergica. Per tale motivo nell’anamnesi è importante indagare il periodo di comparsa dei sintomi in relazione all’attività lavorativa, la loro variazione in rapporto a fattori ambientali lavorativi e domestici. Nell’iter diagnostico è inoltre indispensabile inserire test specifici, in particolar modo ilTest di Provocazione Nasale (TPN) il cui compito non è solo quello di confermare la diagnosi, ma anche di stabilire il nesso di causalità tra la comparsa dei sintomi e l’esposizione nell’ambiente lavorativo. IlTPN specifico è dunque nato dal tentativo di riprodurre a livello locale, e quindi nell’organo di shock, la serie di eventi che portano alla manifestazione del corredo sintomatologico della patologia in esame. Nell’esecuzione di tale test, proposto ormai da alcune decine di anni, ma che non ha ancora raggiunto la standardizzazione necessaria per consentire l’applicazione nella routine clinica, è inoltre necessario far riferimento oltre che ad uno score sintomatologico soggettivo, ad indagini strumentali di tipo obiettivo. Infatti il paziente affetto da rinite cronica associata all’ambiente di lavoro può riferire la sintomatologia caratteristica di una reazione allergica immediata con prurito-starnuti e secrezione acquosa, ma anche una non meglio definita sensazione di naso chiuso, secchezza della mucosa nasale accompagnata dalla presenza di croste con scarsa secrezione ematica. Durante il test il grado di ostruzione nasale viene misurato con la rinomamanometria anteriore attiva (RAA)41 . L’alveolite allergica estrinseca o polmonite da ipersensibilità è una risposta immunologia non asmatica ad una polvere inalata. Da un punto di vista anatomo-patologico, indipendentemente dalla noxa causale, è caratterizzata da una reazione infiammatoria granulomatosa che interessa principalmente la periferia del polmone deputata agli scambi gassosi42 . Svariate sono le potenziali cause note di alveolite allergica estrinseca e vengono per comodità suddivise in categorie organiche ed inorganiche. Le cause organiche vengono poi ulteriormente suddivise in due gruppi: le spore microbiche, che crescono nei terreni vegetali, come fieno o concime vegetale, e le proteine animali sia aviarie (in particolare quelle che derivano dai piccioni), sia di mammifero (estratti bovini e ipofisari)43, 44 . In aggiunta alle polveri organiche sembra che anche composti chimici45, 46 , minerali47, 48 ed un certo numero di farmaci49, 50 siano in grado di causare la malattia. La maggior parte dei casi di alveolite allergica estrinseca riportati sono il risultato di un’esposizione professionale. La forma di gran lunga più importante è quella che prende il nome di Polmone dell’Agricoltore (Farmer’s Lung)51 . Nel 1963 Pepys e coll. individuarono nella mycopolyspora faeni e nel thermoactinomyces vulgaris gli agenti eziologici della malattia. Nella maggior parte dei Paesi la più alta 5 PrevenzioneOggiLuglio-Dicembre2005
  6. 6. prevalenza si registra ancora tra i contadini. Dato che si tratta solitamente di una patologia cronica, l’incidenza annua è molto bassa e si stima sia all’incirca 2-4 casi per 10.00052 . L’alveolite allergica estrinseca si presenta sia come malattia acuta potenzialmente reversibile sia come malattia cronica irreversibile e questi due quadri si possono anche sovrapporre. La forma acuta risulta soprattutto da un’esposizione intensa ad allergeni. I sintomi non compaiono durante l’esposizione, ma dopo parecchie ore di latenza, quando si presentano dispnea ed una sindrome “simil-influenzale” (con febbre, cefalea, mialgia). Di solito, in assenza di un’ulteriore esposizione ad allergeni, i sintomi iniziano a migliorare. Qualora l’esposizione continui, invece i sintomi non si risolvono ma diventano sempre più gravi. La periodicità dell’andamento nell’alveolite allergica estrinseca acuta può essere utile per distinguere la malattia da altre patologie con degli aspetti clinici simili quali le polmoniti atipiche e l’ODTS. L’alveolite allergica cronica si sviluppa dopo degli episodi sintomatici ricorrenti di alveolite acuta.Talvolta invece viene evidenziata senza che vi sia stata una tipica storia con dei sintomi respiratori acuti o sintomi sistemici. In questi casi si assume che l’esposizione antigenica non sia stata sufficientemente intensa da provocare una malattia acuta, ma sia stata comunque sufficiente a causare un danno polmonare progressivo. Una caratteristica dell’alveolite allergica estrinseca è la dimostrazione di anticorpi sierici precipitanti contro l’antigene causale detti precipitine. Questi sono prevalentemente di classe IgG, ma si possono evidenziare anche degli anticorpi IgM ed IgA53 . La presenza di precipitine circolanti correla poco con i sintomi clinici ed è generalmente un indice più sensibile che specifico di alveolite allergica estrinseca. Nel polmone del contadino le precipitine per il fieno ammuffito Micropolyspora faeni oThermoctinomices vulgaris si ritrovano nel siero nel 75-100% dei casi durante l’episodio acuto, e solo nel 50% circa dopo 2 anni dall’ultima esposizione ed in un terzo dei soggetti passati i 5 anni54 . D’altro canto la maggior parte dei contadini positivi per la presenza di precipitine sieriche non sono affetti dal polmone del contadino. Sicuramente più del 50% dei soggetti esposti possono presentare dei valori misurabili di anticorpi nonostante l’assenza di una qualsiasi forma di malattia55 . La diagnosi delle allergie respiratorie professionali si fonda anzitutto sull’anamnesi lavorativa (in particolare sul test arresto-ripresa che permette una valutazione dei rapporti cronologici tra manifestazioni morbose e attività lavorative) ed in secondo luogo sulla dimostrazione di una sensibilizzazione nei confronti di uno o più allergeni esistenti nell’ambiente di lavoro (prove intradermiche, reazioni sierologiche di precipitazione, prove inalatorie di provocazione). Si definisce bronchite cronica (BC) la presenza di tosse con espettorazione per almeno tre mesi all’anno da almeno due anni, associata o meno ad alterazioni funzionali respiratorie56 . Alcuni Autori hanno proposto il termine di sindrome ostruttiva di grado lieve, discreto, medio e grave per definire il complesso sintomatologico delle bronchiti croniche e delle loro complicanze nei vari stadi evolutivi3 . Inoltre la bronchite cronica e le sue complicanze risultano clinicamente più manifeste nei fumatori e significativamente associate al numero di sigarette fumate57 . Non vi è dubbio peraltro che a favorire una bronchite cronica, possono esservi anche elementi relativi all’età (infanzia, senilità), alla presenza di particolari abitudini (alcoolismo, tossicodipendenza), a malattie debilitanti (diabete, cardiopatie, nefropatie, epatopatie, reflusso gastroesofageo, deficienze immunologiche generali) che, determinando un deficit dei sistemi difensivi dell’individuo, possono favorire la comparsa di infezioni ripetute a carico dell’apparato respiratorio58 .Appare pertanto difficile individuare con sicurezza il rispettivo ruolo causale svolto da specifici agenti nocivi presenti nell’atmosfera degli ambienti di lavoro in concentrazioni spesso assai variabili nel tempo5 . La diagnostica clinica è ben consolidata e comprende l’anamnesi guidata con questionario CECA, le prove di funzionalità respiratoria ed altri eventuali esami. Numerose ricerche sono state eseguite per accertare il tipo e l’incidenza delle alterazioni professionali dell’apparato respiratorio in campo agricolo. I dati fino ad oggi raccolti in Italia59-61 ed Europa62-65 sulle broncopneumopatie nel settore agricolo sono tuttavia del tutto insufficienti per una valutazione della prevalenza delle malattie sopramenzionate in senso epidemiologico. 6 PrevenzioneOggiLuglio-Dicembre2005
  7. 7. Le malattie cutanee sono considerate comuni in agricoltura, nonostante ciò l’epidemiologia della sensibilizzazione da contatto negli agricoltori non è ben descritta66-69 . Le allergopatie respiratorie e cutanee nei viticoltori ed olivocoltori della provincia di Siena La Toscana è una regione dove l’agricoltura ed in particolare la viticoltura e l’olivocoltura sono particolarmente diffuse e la provincia di Siena rappresenta un centro di queste attività. La Sezione di Medicina del Lavoro del Dipartimento di Medicina Clinica e Scienze Immunologiche dell’Università degli Studi di Siena, in collaborazione con l’Unione Agricoltori della Provincia di Siena, svolge un programma di sorveglianza sanitaria in una popolazione di addetti di aziende agricole di medie e piccole dimensioni. Scopo dello studio era quello di ricercare in tale popolazione lavorativa l’eventuale presenza di allergopatie cutanee e respiratorie professionali, in particolare quelle causate da allergeni considerati emergenti in letteratura. L’indagine presentava aspetti specialistici diversi, prendendo contemporaneamente in esame casi di sospetta dermatite da contatto, oculorinite ed asma professionali. Particolare attenzione è stata posta alla valutazione rinologica dei pazienti. Dato che la rinite allergica professionale può evolversi in asma bronchiale una diagnosi precoce riveste infatti notevole importanza per prevenire l’insorgenza di patologie occupazionali più gravi. In passato un gruppo di addette alla raccolta di frutta, olive e uva in un’azienda agricola della provincia di Siena sono state sottoposte a visita dermatologica e test epicutanei per la ricerca di eventuali casi di dermatite allergica da contatto professionale69 . La ricerca aveva l’obiettivo di valutare i cambiamenti avvenuti nella stessa zona a distanza di alcuni anni individuando eventuali allergeni emergenti e fattori ambientali, etnici e di organizzazione del lavoro (quali l’uso dei DPI) in grado di influenzare l’insorgenza di tale tipo di patologia. Nella popolazione studiata i soggetti di etnia italiana sono stati tenuti distinti dai lavoratori stranieri la maggior parte dei quali era rappresentata da extracomunitari di origine africana. Contemporaneamente sono stati esaminati due gruppi di controllo suddivisi in residenti in zone rurali ed abitanti della città di Siena. 1. METODI 1.1 Soggetti La popolazione oggetto dello studio è composta da 248 lavoratori agricoli (189 maschi, 59 femmine) addetti alla viticoltura e olivocoltura di età media 41,2 ± 13,9 (range 17-77), 197 dei quali di nazionalità italiana e 51 stranieri. Si è selezionato inoltre un gruppo di controllo costituito da 150 soggetti (70 maschi, 80 femmine) di cui 115 scelti nell’ambito di una popolazione rurale residente nello stesso territorio, ma non esposta ai rischi delle lavorazioni agricole e 35 con residenza urbana ed attività impiegatizia. Per la selezione della casistica è stato utilizzato un questionario appositamente predisposto contenente domande sulla presenza di fattori predisponenti (atopia e preesistenti manifestazioni allergiche respiratorie e cutaneee) e di fattori adiuvanti (fumo di sigaretta, inquinamento ambientale, microambiente domestico), sull’uso di dispositivi di protezione individuali e sulla eventuale esposizione a pesticidi. Ogni gruppo è stato suddiviso in fumatori e non fumatori. Per i viticoltori ed olivocoltori è stata presa in considerazione anche l’anzianità lavorativa nel settore agricolo. Le caratteristiche dei vari gruppi sono sintetizzate in Fig. 1. 7 PrevenzioneOggiLuglio-Dicembre2005
  8. 8. 1.2 Indagini clinico-allergologiche Tutti i soggetti sono stati sottoposti a visita medica, prove di funzionalità respiratoria (PFR) e prick test (Lofarma, Milano) per 12 allergeni comuni (graminacee, composite, parietaria, olivo, cipresso, alternaria, dermatophagoides farinae e pteronyssinus, aspergillus fumigatus, cane, gatto, cavallo oltre ai controlli negativo e positivo) integrati da allergeni professionali costituiti da 4 acari non piroglifici (acarus siro, glyciphagus domesticus, lepidoglyphus destructor, tyrophagus putrescentiae) e dai seguenti altri allergeni: piume mix, loglio, cannarecchia, margherita, erba medica, trifoglio, erba canina. I risultati dei prick test sono stati considerati positivi quando provocavano un pomfo di diametro medio ≥ 5 mm. Erano considerati atopici i pazienti con una o più sensibilizzazioni ad allergeni. Le PFR con curve flusso-volume sono state effettuate con spirometro portatile (Pneumotacografo FLEISCH Biomedin, Padova), in accordo agli standard ATS 1987. Come valori teorici saranno utilizzati i CECA 1971 per i volumi e quelli di Knudson per i flussi. La diagnosi di bronchite cronica è stata fondata su anamnesi, obiettività toracica e risultati delle PFR. Sono stati ritenuti affetti da bronchite cronica i soggetti che: a) denunciavano la presenza di tosse per almeno tre mesi all’anno per più di due anni successivi, con recrudescenza di tali sintomi per almeno tre settimane all’anno negli ultimi tre anni; b) presentavano un reperto toracico di bronchite; c) presentavano una riduzione del CV, del FEV1 superiore al 20% e/o un indice di Tiffeneau inferiore al 60% del teorico. In quest’ultimo caso si provvedeva ad effettuare nuovamente le PFR con spirometro a campana sigillato ad acqua e dotato di analizzatore per l’elio per la determinazione del volume residuo (Biomedin, Padova). Nei soggetti con sintomatologia respiratoria di tipo asmatico gli approfondimenti diagnostici previsti erano costituiti dal test di provocazione bronchiale aspecifica con metacolina mediante dosimetro, secondo il protocollo precedentemente riportato70 ed eventualmente, in caso di sospetta eziologia professionale, il test di provocazione bronchiale specifica in cabina chiusa (TPBS) con prodotti d’uso. I soggetti con sintomatologia cutanea sono stati sottoposti a visita dermatologica. In caso di sospetta dermatite da contatto era prevista l’effettuazione di patch test (serie SIDAPA eventualmente integrata da apteni professionali). 8 PrevenzioneOggiLuglio-Dicembre2005 Figura 1 - Abitudine al fumo nella popolazione esaminata Numero di soggetti 0 20 40 60 80 100 120 140 Età media 38,5 aa Età media 39,8 aa Età media 37,2 aa Età media 37,6 aa Età media 38,1 aa Età media 37,8 aa Età media 41,9 aa Età media 42,2 aa 115 (fumatori) 22 (fumatori) 82 (non fumatori) 29 (non fumatori) 64 (fumatori) 51 (non fumatori) 19 (fumatori) 16 (non fumatori) Controlli cittadini (n. 35) Controlli rurali (n. 115) Agricoltori stranieri (n. 51) Agricoltori italiani (n. 197)
  9. 9. In caso di sospetta rinite professionale era prevista la visita otorinolaringoiatrica, la rinomamanometria anteriore attiva (RAA) ed il Test di Provocazione Nasale specifico (TPNs) presso l’ambulatorio di rinoallergologia del Dipartimento di Scienze Ortopedico-Riabilitative, Radiologiche e Otorinolaringoiatriche dell’Università degli Studi di Siena. La RAA è un esame strumentale che serve ad obiettivare il grado di ostruzione nasale, sia su base morfologica (deviazioni del setto, edema e congestione irreversibile dei turbinati) che su base funzionale (rinopatia vasomotoria specifica ed aspecifica). L’esame fornisce la misura del flusso aereo (in cc/sec) e della pressione (in Pa) esercitata dallo stesso nel passaggio attraverso le cavità nasali durante la respirazione attiva in condizioni basali. Il rinomanometro è costituito da un manometro differenziale per la rilevazione del gradiente pressorio e da uno pneumotacografo per la valutazione del flusso aereo collegati ad un PC che ci consente l’immediata elaborazione dei valori rilevati e la loro trasformazione in resistenze nasali in/espiratorie, parziali/totali. In tutti i casi di resistenze nasali aumentate in condizioni basali viene eseguito ilTest di Decongestione Nasale (TDN) che consiste nella somministrazione di un vasocostrittore per spray nasale e nella ripetizione dell’esame rinomanometrico dopo 10 minuti. Le resistenze rimangono immutate ed il test viene considerato negativo in caso di stenosi nasale su base organica, rientrano invece nel range di normalità in caso di stenosi su base funzionale (rinopatia vasomotoria specifica ed aspecifica). IlTPNs è stato effettuato nei pazienti con sintomatologia oculorinitica, la cui sensibilizzazione era stata documentata mediante Prick test. Il test consiste nell’inalazione dell’allergene nella fossa nasale risultata più pervia alla rilevazione basale. La valutazione della risposta tiene conto dei sintomi riferiti dal paziente (prurito ed ostruzione nasale, vellichio faringeo) e dei segni osservati dall’esaminatore (starnutazione, rinorrea, lacrimazione). Il primo step dopo la RAA basale è consistito nella somministrazione di un agente inalante di controllo costituito da lattosio (rappresentante l’eccipiente inerte comunemente utilizzato nei test con allergeni specifici) racchiuso in una capsula rigida di gelatina che viene rotta al momento dell’utilizzazione grazie ad uno specifico insufflatore. Dieci minuti dopo l’insufflazione del lattosio ha fatto seguito una seconda rinomanometria anteriore attiva che ci consentiva di evidenziare un’eventuale ipereattività aspecifica. La presenza di quest’ultima con incremento della resistenza nasale uguale o superiore al 100% del valore basale il test non veniva continuato. In caso di negatività, è stato erogato l’estratto allergenico (Lofarma) a dosi crescenti con la stessa tecnica precedentemente descritta (2,5 U.A., 5 U.A., 10 U.A., 20 U.A., 40 U.A., 60 U.A., 80 U.A.) ripetendo ad ogni incremento e fermandosi al dosaggio che documentava un incremento uguale o superiore al 100% del valore basale di resistenza nasale o comunque dall’insorgenza di un corteo sintomatologico ben evidente rilevato con uno score seguendo una scala così stabilita: 0 sintomo assente, 1 lieve, 2 moderato, 3 intenso. Uno score maggiore o uguale a 3 accompagnato o meno dal raddoppio delle resistenze rinomanometriche, veniva considerato come valore di soglia della reattività nasale. 1.3 Analisi statistica Nel gruppo di 398 soggetti studiati (suddivisi in 248 agricoltori e 150 soggetti di controllo) sono state misurate 45 variabili (Tab. 1). Le variabili misurate sono di tipo dicotomico, escluso 5 variabili di tipo quantitativo (età, anzianità lavorativa, FEV1, capacità vitale, indice diTiffeneau). L’analisi statistica è stata condotta inizialmente ad un livello esplorativo. In particolare sono state considerate le distribuzioni marginali di ogni variabile rispetto al gruppo degli agricoltori e a quello di controllo, sintetizzando l’informazione mediante tabelle a doppia entrata (raggruppando in maniera opportuna le variabili quantitative in classi). Queste tabelle sono state successivamente rappresentate graficamente mediante diagrammi a nastri. Successivamente è stata implementata un’analisi statistica esplorativa multivariata mediante il metodo delle componenti principali. In effetti, data la numerosità delle variabili, è sembrato logico ridurre la dimensionalità dei dati al fine di poter confrontare le distribuzioni multivariate dei due 9 PrevenzioneOggiLuglio-Dicembre2005
  10. 10. gruppi in uno spazio rappresentabile graficamente. Più esattamente è sembrato opportuno considerare tre insiemi di variabili (ovvero le variabili relative alla sensibilizzazione ai pollini, alla sensibilizzazione agli acari e ai disturbi) e applicare il metodo delle componenti principali ad ognuno di questi insiemi. Per quanto riguarda l’analisi inferenziale, è stata considerata la verifica di ipotesi relativa all’omogeneità dei due gruppi rispetto alle variabili studiate. In questo caso le consuete tecniche multivariate non sono adatte all’inferenza data la natura dicotomica dei dati. Si è deciso quindi di adottare procedure basate su tecniche di permutazione. Le significatività marginali relative all’omogeneità di ogni singola variabile sono state dunque ottenute mediante opportuni test di permutazione. Inoltre l’analisi inferenziale multivariata è stata condotta su tre insiemi di variabili (ovvero di nuovo le variabili relative alla sensibilizzazione ai pollini, alla sensibilizzazione agli acari e ai disturbi) e su tutte le variabili nella loro globalità ricombinando in modo non parametrico i test marginali sulla base delle tecniche di scomposizione di ipotesi. 10 PrevenzioneOggiLuglio-Dicembre2005 Tabella 1 Variabili misurate nel gruppo di studio di viticoltori ed olivicoltori (248) e nel gruppo di controllo (150) (*) Disturbi respiratori, rinitici e cutanei riferiti anamnesticamente. Età media Sesso Tipo di residenza Fumo Anni-fumo Dati anagrafico - anamnestici Asma bronchiale Oculorinite Bronchite cronica Patologie riscontrate Loglio Cannarecchia Margherita Erba medica Trifoglio Erba canina Composite Cipresso Graminacee Olivo Parietaria Dermatophagoides farinae Dermatophagoides pteronissinus Acarus Siro Glycyphagus domesticus Lepidoglyphus destructor Tyrophagus putrescientiae Cane Cavallo Gatto Piume mix Alternaria Aspergillus Sensibilizzazioni ai test epicutanei Bruciore occhi Lacrimazione Starnutazione Secrezione nasale Ostruzione nasale Prurito nasale Iperemia faringea Manifestazioni allergiche riferite (*) Presenza di disturbi FEV1 CV Indice di Tiffeneau Prove di funzionalità respiratoria
  11. 11. 11 PrevenzioneOggiLuglio-Dicembre2005 2. RISULTATI I risultati ottenuti sono esposti sinotticamente nellaTab. 2 nella quale i vari gruppi sono stati suddivisi in atopici e non atopici. L’età media non è molto dissimile nei vari gruppi oscillando tra 38 e 42 anni. L’anzianità lavorativa degli agricoltori in media è maggiore tra gli agricoltori italiani rispetto a quelli stranieri che risultano di più recente assunzione. Sono risultati atopici 87 agricoltori (35,1%, 70 maschi e 17 femmine) e 55 controlli (36,7%, 26 maschi e 29 femmine) (Fig. 2). Di questi 4 agricoltori (1,6% della popolazione) presentavano asma bronchiale. Il 7,7% degli agricoltori (16 maschi e 3 femmine) ed il 12,7% degli appartenenti al gruppo di controllo (9 maschi e 10 femmine) riferivano disturbi oculorinitici. Nel gruppo di controllo nel suo complesso i casi di asma erano 6 (4%) di cui 5 residenti in zone rurali. In base alla storia anamnestica e all’esame clinico è stato ritenuto opportuno effettuare ilTest di Provocazione Bronchiale aspecifico in solo soggetto. I dati rilevati nei soggetti asmatici sono riportati inTab. 3. Le sensibilizzazioni più frequenti negli agricoltori e nel gruppo di controllo con disturbi oculorinitici sono riportate in Fig. 3. Dei 38 soggetti oculorinitici soltanto 8 appartenenti alla popolazione agricola (6 maschi e 2 femmine) e 5 del gruppo di controllo (3 maschi e 2 femmine) tutti polisensibilizzati, hanno acconsentito a sottoporsi alla visita specialistica ORL comprensiva di RAA eTPNs. Le sensibilizzazioni rilevate in questi pazienti e l’esito deiTPNs effettuati sono riportati inTab. 4. Per quanto riguarda le patologie cutanee su 248 agricoltori, 17 (6,7%, di cui 7 atopici) riferiva episodi di eczema, peraltro non correlabili all’esposizione lavorativa. Di questi, 5 soggetti (2%, di cui 1 atopico) presentavano lesioni cutanee compatibili con un quadro di dermatite da contatto. La localizzazione era rappresentata dalle mani (3 soggetti),dalle mani ed avambracci (1 soggetto) e dagli arti inferiori (1 soggetto). Nel gruppo di controllo 13 soggetti (8,6%, di cui 6 atopici) hanno dichiarato di aver avuto in passato un episodio di eczema. Di questi, uno solo durante l’indagine presentava lesioni eczematose delle mani, risultando anche atopico. Dei 35 soggetti del gruppo di controllo residente in città, al momento della visita nessuno presentava lesioni cutanee (soltanto 3 soggetti hanno riferito l’insorgenza in passato di lesioni cutanee non meglio definite). Nessuno dei soggetti con obiettività cutanea compatibile con un quadro di dermatite da contatto (5 agricoltori e 1 controllo) ha acconsentito a sottoporsi a test epicutanei (patch test). Dall’analisi statistica esplorativa delle tabelle di contingenza si evidenziava in qualche misura una maggiore frequenza di sensibilizzazioni ai test epicutanei nei soggetti del gruppo di controllo rispetto ai soggetti del gruppo di studio. Inoltre, per quanto riguarda l’analisi multivariata mediante il metodo delle componenti principali, per ognuno dei tre insiemi di variabili considerati è sembrato ragionevole considerare solamente le prime due componenti in quanto l’informazione spiegata è in questo caso il 54% per la sensibilizzazione ai pollini, il 52% per la sensibilizzazione agli acari e il 59% per i disturbi. Di conseguenza, le prime due componenti relative ad ogni insieme di variabili sono state rappresentate graficamente adottando un colore differente a secondo che il dato sia relativo ad una unità del gruppo degli agricoltori o del gruppo di controllo. I tre grafici risultanti sono contenuti nelle Figg. 4-6. Dall’analisi di questi grafici non emergono apparentemente differenze statistiche, in quanto è immediato constatare che la distribuzione delle prime due componenti principali appare simile nel gruppo degli agricoltori e in quello di controllo. Per quanto riguarda l’analisi inferenziale, nella successiva verifica di ipotesi relativa all’omogeneità dei due gruppi rispetto alle variabili studiate, i test di permutazione marginali che hanno prodotto i livelli di significatività più bassi sono risultati quelli relativi alla frequenza di sensibilizzazione all’erba medica (p=0,05), sensibilizzazione al gatto (p=0,04), manifestazioni allergiche (p=0,03), asma (p=0,01), secrezione nasale (p=0,04) ed ostruzione nasale (p=0,01).
  12. 12. 12 PrevenzioneOggiLuglio-Dicembre2005 Tabella 2 Caratteristiche della popolazione agricola studiata e dei controlli Agricoltori Agricoltori Controlli residenti Controlli residenti italiani stranieri in zone rurali in zone urbane (197) (51) (115) (35) Atopici Non atopici Atopici Non atopici Atopici Non atopici Atopici Non atopici Numero 66 (34%) 131 (66%) 21 (41%) 30 (59%) 39 (34%) 76 (66%) 16 (46%) 19 (54%) Età media (aa) 39,1 43,6 38,2 37,8 35 38 40,9 39,8 Anzianità lavorativa media (aa) 12,22 15,15 5,9 5,36 - - - - Fumatori con bronchite 14 (21,2%) 27 (20,7%) 3 (14,3%) 5 (16,7%) 9 (23%) 4 (5,3%) 6 (37,5%) 5 (26,3%) Non fumatori con bronchite 0 1 (0,8%) 6 (28,6%) 0 0 0 0 1 (5,3%) Asma 2 (3%) 0 2 (9,5%) 0 5 (12,8%) 0 1 (6,25%) 0 Oculorinite 13 (19,7%) 0 6 (28,6%) 0 14 (26%) 0 5 (31,2%) 0 Secrezione nasale 15 (22,7%) 1 (0,8%) 6 (28,6%) 1 (3,3%) 17 (43,6%) 2 (2,6%) 6 (37,5%) 0 Ostruzione nasale 15 (22,7%) 0 5 (23,9%) 1 (3,3%) 19 (48,8%) 2 (2,6%) 5 (31,2%) 0 Lacrimazione 16 (24,2%) 10 (7,7%) 6 (28,6%) 2 (6,6%) 19 (48,8%) 1 (1,3%) 5 (31,2%) 0 Prurito nasale 33 (50%) 4 (3%) 5 (23,9%) 1 (3,3%) 23 (58,9%) 1 (1,3%) 8 (50%) 0 Iperemia faringea 1 (1,5%) 0 0 0 0 0 0 0 Dermatite da contatto 1 (1,5%) 4 (3%) 0 0 1 (1,6%) 0 0 0 Manifestazioni allergiche in passato(*) 11 (16,7%) 10 (7,7%) 5 (23,9%) 1 (3,3%) 17 (43%) 5 (6,5%) 5 (31,2%) 0 (*) Disturbi respiratori, rinitici e cutanei riferiti anamnesticamente. Figura 2 - Percentuale di soggetti atopici, asmatici e oculorinitici nella popolazione agricola e nel gruppo di controllo 248 agricoltori 150 controlli 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Atopici Asmatici Oculorinitici
  13. 13. 13 PrevenzioneOggiLuglio-Dicembre2005 Tabella 3 Dati relativi ai soggetti asmatici Gruppo di Caso Sensibilizzazioni FEV1(*) CV (*) FEV1/CV(*) TPBa appartenenza Agricoltori 1 Cane, gatto, cavallo 118% 122% 97% n.p. 2 Loglio, erba canina, graminacee, dermatophagoides farinae, acarus siro 104% 99% 83% negative 3 Composite, dermatophagoides farinae e pteronissinus, acari non piroglifici 78% 108% 72% n.p. 4 Loglio, margherita, trifoglio, composite, graminacee, olivo, parietaria, dermatophagoides pteronissinus, gliciphagus, tirophagus 84% 82% 102% n.p. Controlli residenti in zone rurali 5 Loglio, graminacee, parietaria, dermatophagoides farinae e pteronissinus, cane 96% 101% 95% n.p. 6 Graminacee, trifoglio 105% 112% 93% n.p. 7 Parietaria 110% 123% 89% n.p. 8 Dermatophagoides pteronissinus 97% 106% 92% n.p. 9 Loglio, cannarecchia, erba canina, graminacee, dermatophagoides pteronissinus 98% 97% 101% n.p. Controlli residenti in città 10 Composite, parietaria, dermatophagoides pteronissinus 110% 99% 111% n.p. n.e. = non effettuato,TPBa = test di provocazione bronchiale aspecifico. (*) espresso come percentuale rispetto al valore teorico. Figura 3 - Sensibilizzazioni più frequenti nella popolazione agricola e nel gruppo di controllo con sintomatologia oculorinitica 70 60 50 40 30 20 10 0 Popolazione di agricoltori a b c d e f g h i l m n o a) Gramicee b) Loglio c) Erba Canina d) Dermatop. F. e) Dermatop. Pt. f ) Paritaria g) Acarus siro h) Glyciphagus i) Tyrophagus l) Cannarecchia m) Olivo n) Trifoglio o) Composite Gruppo di controllo
  14. 14. 14 PrevenzioneOggiLuglio-Dicembre2005 Figura 4 - Rappresentazione grafica delle prime due componenti principali per la sensibilizzazione ai pollini (gruppo agricoltori in rosso, gruppo controlli in blu) -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 poll 2 Gruppo 1 Gruppo 2 poll 1 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 Tabella 4 Sensibilizzazioni ed esito deiTPNs in 8 agricoltori e 5 controlli oculorinitici sottoposti a visita ORL Gruppo Caso Sensibilizzazioni TPNs appartenenza Agricoltori 1 Margherita, erba canina, acarus siro, dermatophagoides farinae, dermatophagoides Dpt positivo pteronissinus, gliciphagus, tirophagus, lepidoglyphus, cane a 80 U.A. 2 Loglio, cannarecchia, erba canina, graminacee (*) 3 Cipresso, graminacee, acarus siro, dermatophagoides farinae, dermatophagoides Graminacee pteronissinus, gliciphagus, tirophagus, lepidoglyphus positivo a 80 U.A. 4 Dermatophagoides farinae, dermatophagoides pteronissinus, gliciphagus, tirophagus, Dpt Positivo lepidoglyphus, acarus siro, cane a 80 U.A. 5 Loglio, cannarecchia, erba canina, graminacee, dermatophagoides pteronissinus Graminacee positivo a 80 U.A. 6 Cipresso, dermatophagoides pteronissinus, cane, cavallo (*) 7 Dermatophagoides farinae, dermatophagoides pteronissinus, tirophagus, Dpt Positivo lepidoglyphus, acarus siro a 60 U.A. 8 Parietaria, graminacee Parietaria Negativo Controlli residenti in zone rurali 9 Loglio, cannarecchia, erba canina, graminacee, Dermatophagoides farinae, Dpt Positivo dermatophagoides pteronissinus, lepidoglyphus, acarus siro, glicyphagus a 60 U.A. 10 Loglio, graminacee, paritaria, Dermatophagoides farinae, dermatophagoides Dpt Positivo pteronissinus, cane a 80 U.A. 11 Parietaria (**) 12 Olivo, dermatophagoides pteronissinus, dermatophagoides farinae Dpt negativo 13 Loglio, cannarecchia, margherita, trifoglio, erba canina, cipresso, graminacee, paritaria, Parietaria Positivo gatto, dermatophagoides pteronissinus a 60 U.A. U.A. = Unità Allergenica. TPNs = test di provocazione nasale specifico. Dpt = dermatophagoides mix. (*) TPNs non effettuato per positività al test con lattosio. (**) TPNs non effettuato per poliposi nasale bilaterale riscontrata nel corso della rinoscopia anteriore.
  15. 15. 15 PrevenzioneOggiLuglio-Dicembre2005 Figura 6 - Rappresentazione grafica delle prime due componenti principali per i disturbi (gruppo agricoltori in rosso, gruppo controlli in blu) -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dis 2 Gruppo 1 Gruppo 2 dis 1 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 Figura 5 - Rappresentazione grafica delle prime due componenti principali per la sensibilizzazione agli acari (gruppo agricoltori in rosso, gruppo controlli in blu) -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9-4 acar 2 Gruppo 1 Gruppo 2 acar 1 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4
  16. 16. Tuttavia, anche se questi valori-p risultavano a prima vista relativamente bassi, in presenza di una numerosità campionaria così elevata non esiste abbastanza evidenza empirica per rifiutare l’ipotesi di base. Infatti il valore-p non è un indice normalizzato dell’evidenza empirica, nel senso che maggiormente la numerosità campionaria è elevata, maggiormente il valore-p deve risultare basso per ottenere un chiaro rifiuto dell’ipotesi di base. Per quanto concerne l’analisi multivariata inferenziale, i test di ricombinazione dei test marginali per i tre insiemi di variabili (ovvero quelli relativi alla sensibilizzazione ai pollini, alla sensibilizzazione agli acari e ai disturbi) sono risultati tutti non significativi (p>0,1).Anche la ricombinazione in un unico test globale dei precedenti tre test composti è risultata non significativa (p>0,1). Si deve quindi concludere che non esiste abbastanza evidenza empirica per rifiutare l’ipotesi di base, ovvero che il gruppo degli agricoltori e quello di controllo non differiscono in maniera significativa anche se si considera l’analisi congiunta delle variabili. Da un punto di vista statistico sembrano non esistere dunque differenze significative fra i due gruppi. L’analisi statistica non ha considerato la patologia dermatologica data la scarsa presenza al momento dell’indagine di dermatiti da contatto sia negli agricoltori sia nei controlli. 3. CONCLUSIONE Dai risultati si rileva nella popolazione studiata una prevalenza di atopia variabile tra il 30% e il 50% nei vari sottogruppi, senza differenze sistematiche (Tab. 2).Anche per quanto che riguarda la prevalenza delle varie sensibilizzazioni nei diversi gruppi non si rilevano differenze sistematiche di qualche importanza (Tab. 5). Per quanto riguarda la prevalenza delle varie patologie, la sintomatologia oculorinitica è presente in percentuali varianti dal 7,7% negli agricoltori al 12,7% nel gruppo di controllo, con una maggiore frequenza nel gruppo degli agricoltori stranieri (28,6%), rispetto a quelli di nazionalità italiana (19,7%).Tale patologia sembra quindi più frequente nei soggetti di controllo rispetto agli agricoltori e nei viticoltori stranieri rispetto a quelli di nazionalità italiana.Tuttavia tali differenze non sono statisticamente significative. Il 50% degli agricoltori affetti da oculorinite sottoposti a TPNs è risultato positivo al test con allergeni specifici dimostrando l’esistenza di una relazione con la cutipositività, mentre nel 25% dei casi ilTPNs è risultato negativo e nel rimanente 25% di pazienti la positività al lattosio ha impedito di proseguire l’iter diagnostico. Nel gruppo di controllo il TPNs ha avuto esito positivo nel 60% dei casi. Sembra quindi confermarsi l’utilità delTPNs nell’indentificazione della mucosa nasale come organo bersaglio in presenza di disturbi oculorinitici in pazienti con positività ai test epicutanei, costituendo l’unico test in grado di evidenziare la presenza di una reattività d’organo dato che ostruzione, lacrimazione, prurito e starnutazione sono risposte standard della mucosa nasale a qualsiasi tipo di stimolo, non solo allergenico, ma anche fisico (caldo, freddo), chimico (gas tossici e irritanti) e perfino psicologico (stress emozionali). Il TPNs trova indicazione non solo quale utile strumento diagnostico tra le indagini allergologiche, ma rappresenta un presidio fondamentale per la determinazione del dosaggio soglia al quale eseguire l’immunoterapia locale specifica, per la valutazione ed il monitoraggio oggettivo dei pazienti in terapia (in particolare immunoterapia locale specifica), essendo tra l’altro in possesso di una maggiore specificità, rispetto ai prick test ed al RAST, nelle fasi spente della malattia. La sintomatologia asmatica ha una prevalenza non elevata in tutti i gruppi di fumatori oscillando tra il 2% ed il 5% e in genere risulta più bassa o completamente assente nei gruppi di non fumatori. La bronchite cronica è stata rilevata mediante l’utilizzo di noti criteri già impiegati in numerose altre indagini eseguite in passato su popolazioni lavorative, cioè considerando l’associazione dei dati anamnestici ottenuti dal questionario con alterazione delle prove spirometriche oppure la presenza di segni fisici. In tal modo tra l’altro era possibile operare confronti con altre indagini, in particolare quelle condotte in varie epoche sui lavoratori agricoli dellaToscana meridionale. La prevalenza di alterazioni del FEV1, della CV e delTiffeneau è in media bassa con l’eccezione dei gruppi di agricoltori stranieri fumatori e non fumatori che presentavano CV e FEV1 ridotti rispetto agli agricoltori 16 PrevenzioneOggiLuglio-Dicembre2005
  17. 17. 17 PrevenzioneOggiLuglio-Dicembre2005 Tabella 5 Prevalenza delle varie sensibilizzazioni nei diversi gruppi Agricoltori Agricoltori Controlli residenti Controlli residenti Italiani Stranieri in zone rurali in zone urbane (Atopici 66) (Atopici 21) (Atopici 39) (Atopici 16) Pollini Loglio 14 (21.20%) 6 (28.57%) 17 (43.59%) 4 (25.00%) Cannarecchia 8 (12.12%) 1 (4.76%) 7 (17.95%) 1 (6.25%) Margherita 8 (12.12%) 4 (19.05%) 7 (17.95%) 2 (12.50%) Erba medica 4 (6.06%) 1 (4.76%) 7 (17.95%) 2 (12.50%) Trifoglio 8 (12.12%) 2 (9.52%) 6 (15.38%) 1 (6.25%) Erba canina 12 (18.18%) 6 (28.75%) 10 (25.64%) 1 (6.25%) Composite Mix 5 (7.58%) 0 (0.00%) 5 (12.82%) 2 (12.50%) Cipresso 3 (4.55%) 1 (4.76%) 3 (7.69%) 2 (12.50%) Graminacee Mix 15 (22.73%) 8 (38.10%) 12 (30.77%) 2 (12.50%) Olivo 6 (9.09%) 0 (0.00%) 6 (15.38%) 2 (12.50%) Parietaria Mix 7 (10.61%) 1 (4.76%) 7 (17.95%) 2 (12.50%) Acari Dermatophagoides farinae 36 (54.55%) 8 (38.10%) 18 (46.14%) 11 (68.76%) Dermatophagoides pteronissinus 37 (56.06%) 6 (28.75%) 22 (56.41%) 10 (62.50%) Acarus siro 22 (33.33%) 3 (14.29%) 8 (20.51%) 5 (31.25%) Glyciphagus domesticus 26 (39.39%) 2 (9.52%) 10 (25.64%) 3 (18.75%) Lepidoglyphus destructor 23 (34.85%) 2 (9.52%) 10 (25.64%) 3 (18.75%) Tyrophagus putrescentiae 23 (34.85%) 3 (14.29%) 7 (17.95%) 5 (31.25%) Derivati Epiteliali Cane 12 (18.18%) 2 (9.52%) 5 (12.82%) 4 (25.00%) Gatto 1 (1.52%) 2 (9.52%) 5 (12.82%) 2 (12.50%) Cavallo 4 (6.06%) 2 (9.52%) 0 (0.00%) 1 (6.25%) Piume Mix 0 (0.00%) 0 (0.00%) 1 (2.56%) 1 (6.25%) Micofiti Alternaria 0 (0.00%) 1 (4.76%) 4 (10.265) 0 (0.00%) Aspergillus fumigatus 0 (0.00%) 1 (4.76%) 1 (2.56%) 1 (6.25%) ed ai controlli Italiani.Tali differenze però non sono statisticamente significative. Si deve in ogni caso tener presente che il confronto con i valori normali teorici Europei non è molto corretto, dato che come è noto nelle popolazioni di origine africana i valori spirometrici del FEV1 e della CV sono in genere inferiori a quelli delle popolazioni Europee (Fig. 7). La prevalenza della bronchite cronica risulta maggiore nei sottogruppi dei fumatori rispetto ai non fumatori. L’unica eccezione è data dagli agricoltori stranieri nei quali è elevata la prevalenza della bronchite cronica anche nei non fumatori con un’età media dei soggetti piuttosto bassa. Quest’ultimo dato potrebbe però essere falsato dalla definizione adottata per la bronchite cronica basata come si è detto non solo sul criterio anamnestico, ma anche sui dati di funzionalità respiratoria. In tal modo vengono classificati come bronchitici anche quei soggetti di origine africana che, come si è detto, costituzionalmente presentano una riduzione dei valori di FEV1 e CV in assenza di segni e sintomi di ostruzione bronchiale. La prevalenza della bronchite cronica è sicuramente piuttosto elevata nei fumatori considerando l’età media, ma non è dissimile negli agricoltori rispetto ai controlli. La massima prevalenza è stata infatti riscontrata nei controlli fumatori viventi in città. (Fig. 8).
  18. 18. 18 PrevenzioneOggiLuglio-Dicembre2005 Figura 7 - Prevalenza di alterazioni del FEV1, CV eTiffeneau nella popolazione agricola e nel gruppo di controllo Tiffeneau < 60% CV < 80% FEV1 < 80% 0 5 10 15 20 25 Non fumatori Fumatori Non fumatori Fumatori Non fumatori Fumatori Non fumatori Fumatori Controlli cittadini Controlli rurali Agricoltori stranieri Agricoltori stranieri Figura 8 - Prevalenza della bronchite cronica nella popolazione agricola e nel gruppo di controllo Non atopici con bronchite Atopici con bronchite Bronchitici 0 10 20 30 40 50 60 70 Non fumatori Fumatori Non fumatori Fumatori Non fumatori Fumatori Non fumatori Fumatori Controlli cittadini Controlli rurali Agricoltori stranieri Agricoltori stranieri
  19. 19. La presenza di atopia nei bronchitici risulta piuttosto elevata in tutti i sottogruppi. Negli agricoltori affetti da asma ed oculorinite le sensibilizzazioni ad allergeni specifici (acari minori e piante) appaiono relativamente frequenti. Peraltro questo fenomeno è osservabile anche nei soggetti asmatici ed oculorinitici appartenenti al gruppo di controllo residente in zone rurale. In definitiva la sensibilizzazione di tali pazienti a questi allergeni, che potremmo definire emergenti, sembra dipendere dalla sede di residenza più che da fattori lavorativi veri e propri. La frequenza di sensibilizzazione ai singoli allergeni risulta costantemente superiore nel gruppo di controllo nel suo complesso rispetto a quanto avviene nei viticoltori e olivicoltori, ad eccezione degli acari non piroglifici e del cavallo.Tali differenze però sono in molti casi marginali e non risultano mai statisticamente significative. La mancata collaborazione dei soggetti affetti da dermatite conferma la scarsa attenzione rivolta dalle popolazioni rurali a tali patologie, considerate spesso alla stregua di stigmate professionali e non di malattia soprattutto quando la sintomatologia dermatologica è modesta. Sulla scorta di quanto osservato in altri settori lavorativi (ad esempio quello sanitario) si può ipotizzare che l’incidenza di manifestazioni allergiche cutanee possa aumentare nel momento in cui vengano adottati con maggiore frequenza DPI di vario genere. In conclusione dai risultati dello studio emerge soprattutto come le manifestazioni allergiche non siano più frequenti negli agricoltori rispetto ai controlli sia per quanto riguarda gli agricoltori italiani che per quelli stranieri. Se si osservano le frequenze delle sensibilizzazioni anche ad allergeni specifici quali i pollini (in particolare quelli di piante presenti nella zona considerata) addirittura sembrerebbero più esposti a rischio allergologico i soggetti di controllo. Sia per quanto riguarda i casi di oculorinite che di asma il fattore predisponente evidente è rappresentato dall’atopia.Tale dato non stupisce considerando i risultati di numerose indagini compiute su soggetti con patologie oculorinitiche e respiratorie appartenenti a diverse professioni. Peraltro l’atopia è abbastanza frequente anche nei bronchitici appartenenti al gruppo di controllo abitante in città. La prevalenza della bronchite cronica, almeno per quanto riguarda i controlli e gli agricoltori italiani, è indubbiamente in relazione con il fumo di sigaretta e nei gruppi dei fumatori esaminati è piuttosto elevata tenendo conto dell’età media dei vari sottogruppi. Il confronto con i dati ottenuti in precedenti ricerche su agricoltori della provincia di Siena59-60 evidenzia una maggiore prevalenza di bronchite cronica negli agricoltori non fumatori esaminati in passato. Si deve tuttavia tenere conto della differenza dell’età media che è superiore di ben 15 anni negli agricoltori esaminati nei precedenti studi. È da rilevare anche che l’atopia è risultata maggiormente presente in tutti i gruppi studiati rispetto a quanto osservato nelle indagini precedenti, nelle quali comunque era stata messa in evidenza una rilevante presenza di atopia nei bronchitici cronici. L’indagine non conferma l’elevata prevalenza della patologia respiratoria negli agricoltori riportata in letteratura.Anche la presenza di bronchite cronica, soprattutto nei fumatori anche di età relativamente giovane, non differisce significativamente da quella dei controlli. È probabile che la comparsa di bronchite cronica e broncopneumopatie ostruttive negli agricoltori possa essere spesso messa in relazione all’esposizione a polveri organiche come avviene quando sono presenti colture di cereali ed allevamenti animali, ma da considerarsi meno frequente in viticoltura e olivocoltura. La patologia cutanea non risulta particolarmente presente nel gruppo degli agricoltori studiati e ciò conferma i risultati ottenuti in una precedente indagine69 . È probabile che i disturbi cutanei di tipo irritativo siano in parte sottovalutati dai lavoratori stessi perché transitori date le caratteristiche rotazioni delle mansioni agricole. Anche considerando l’insorgenza di disturbi quali lacrimazione, secrezione nasale, ostruzione nasale, prurito nasale ed iperemia faringea alla stregua di manifestazioni allergiche, non si osserva alcuna differenza significativa tra agricoltori e controlli.Addirittura, se si eccettua l’iperemia congiuntivale, la frequenza di tali disturbi risulta maggiore nei controlli rispetto ai viticoltori ed olivocoltori. 19 PrevenzioneOggiLuglio-Dicembre2005
  20. 20. L’indagine infine mostra un quadro del mondo agricoloToscano completamente diverso dal passato anche recente, quando la forza-lavoro era prevalentemente composta da soggetti non più giovani con una notevole anzianità lavorativa e profondamente radicati nel territorio.Attualmente il turn-over dei lavoratori agricoli appare notevolmente accelerato, mentre è molto più frequente rispetto al passato il passaggio da altri settori quale quello industriale all’agricoltura e dalla città alla campagna.A ciò si deve aggiungere l’effetto dell’immigrazione, particolarmente evidente in molte zone rurali, che contribuisce ad un cambiamento etnico e sociale le cui ripercussioni sui rischi occupazionali sono al momento difficilmente prevedibili. BIBLIOGRAFIA 1. Sartorelli E. Le broncopneumopatie professionali negli agricoltori: aspetti clinici e diagnostici. In:Atti del Convegno EPACA; 20 novembre 1976; Firenze, Italia. p.107-11. 2. Marchese FM,Agostani G, Sapienza D. Inquinamento chimico, legislazione e prevenzione in agricoltura [online] 2003 [citato l’8 agosto 2003]. URL: http://www.Sicurezzaonline.it 3. Gruppo di Studio della Società Italiana di Medicina del Lavoro ed Igiene Industriale (IT). Diagnostica delle broncopneumopatie croniche in agricoltura. G Ital Med Lav 1988;10:3-18. 4. Sartorelli E. Malattie respiratorie non tubercolari in agricoltura: stato attuale del problema in Italia. Seminario Commissione Comunità Europee sulle malattie respiratorie in agricoltura [relazione]. Lussemburgo: 1978. 5. Sartorelli E, Innocenti A.Asma Bronchiale Professionale. Milano: Masson; 1988. 6. Smith JM. Epidemiology and natural history of asthma, allergic and atopic dermatitis (eczema). In: Middleton E, Reed CE, Ellis E F.Allergy principles and practice. St Louis: Mosby; 1983. p. 771. 7. Riedler J, Eder W, Oberfeld G. Australien children living on a farm have less hay fever, asthma and allergic sensitization. Clin Exp Allergy 2000;30:194-200. 8. Klintberg B, Berglund N, Lilja G. Fewer allergic respiratory disorders among farmer children in a closed birth cohort from Sweden. Eur Respir J 2001;17:1151-7. 9. Saia B, Mastrangelo G, Marcer G. Indagine epidemiologica trasversale sulla broncopneumopatia nella popolazione agricola. 2° Convegno: La salute in agricoltura. Notizie Sanità Regione Lombardia 1981;34:38-42. 10. Senthilsevan A, McDuffie HH, Dosman JA.Association of asthma with use of pesticides. Results of cross-sectional survey of farmers.Am Rev Respir Dis 1992;146:884-7. 11. Donham KJ. Hazardous agents in agricultural dusts and methods of evaluation. Am J Industr Med 1986;10:205-10. 12. Dopico GA. Report on diseases in Health effects of organic dusts in the farm envirnment. Am J Industr Med 1986;10:261-5. 13. Sartorelli E. In Manuale di Medicina del lavoro. Padova: Piccin; 1998. p. 382-4. 14. Omland O. Exposure and respiratory health in farming in temperate zones - a review of the literature. Ann Agric Environ Med 2002;9:119-36. 15. Iversen M, Dahl R, Korsgaard J, Hallas T, Jensen EJ. Respiratory symptoms in Danish farmers: an epidemiological study of risk factor.Thorax 1988;43:872-7. 16. Melbbostad E, Eduard W, Magnus P. Determinants of asthma in a farming population. Scand J Work Environ Health 1998;24:262-9. 17. Kimbell-Dunn M, Bradshaw L, Slater T. Asthma and allergy in New Zealand farmers. Am J Ind Med 1999;35:51-7. 20 PrevenzioneOggiLuglio-Dicembre2005
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