Aandacht voor preventie
van Corticosteroïd
Geïnduceerde osteoporose
Michiel DuyvendakMichiel Duyvendak
Ziekenhuisapotheker...
Indeling
 PatiëntselectiePatiëntselectie
 BehandelprotocollenBehandelprotocollen
 PraktijkonderzoekPraktijkonderzoek
• ...
Risicofactoren fractuurRisicofactoren fractuur
 Voorbeelden van risicofactorenVoorbeelden van risicofactoren
Glucocortico...
Case Finding corticosteroïd-Case Finding corticosteroïd-
gebruikersgebruikers
 DoseringDosering
 DuurDuur
 LeeftijdLeef...
Schadelijk effect CorticosteroïdenSchadelijk effect Corticosteroïden
Staa Van T., Dissertatie
Dosering CorticosteroïdenDosering Corticosteroïden
Staa Van T., Dissertatie
Duur behandelingDuur behandeling
Staa Van T., Dissertatie
3 maanden
Flow chart GIOPFlow chart GIOP
start glucocorticoids
general advice
dose and baseline fractures
high dose
(> 15 mg/d)
or
f...
Preventie onderzoek:Preventie onderzoek:
 NederlandNederland
• 2002: Brabant: 23%2002: Brabant: 23%
• Groningen: 2002: 38...
Preventieonderzoek [2]Preventieonderzoek [2]
 Systematisch review 39 onderzoekenSystematisch review 39 onderzoeken
• 15 n...
Preventieonderzoek [3]Preventieonderzoek [3]
 Preventie neemt toe evenals kwaliteitPreventie neemt toe evenals kwaliteit
...
PraktijkonderzoekPraktijkonderzoek
 Doel: Prescriptiedichtheid verhogenDoel: Prescriptiedichtheid verhogen
door middel va...
Methode:Methode:
 Meten preventiedichtheid aan de hand vanMeten preventiedichtheid aan de hand van
apotheek-gegevens regi...
Methode [2]Methode [2]
 Per half jaar percentage dat preventiePer half jaar percentage dat preventie
kreeg bepaaldkreeg b...
Methode [3]Methode [3]
 Longitudinale trendsLongitudinale trends
• Indeling in perioden van half jaarIndeling in perioden...
Demografische gegevensDemografische gegevens
Characteristic
Bisphosphonate
prescribed
(n = 267)
Bisphosphonate
not prescri...
Patiënten die Profylaxe nodigPatiënten die Profylaxe nodig
hebbenhebben
Invloed dosisInvloed dosis
Invloed GeslachtInvloed Geslacht
Invloed voorschrijver bij nieuweInvloed voorschrijver bij nieuwe
gebruikersgebruikers
Resultaten [6]Resultaten [6]
 Overall prescriptie bisfosfonaten:Overall prescriptie bisfosfonaten:
• Gemiddeld 2001-2005:...
Redenen Bisfosfonaat prescriptieRedenen Bisfosfonaat prescriptie
 Positief voorspellend:Positief voorspellend:
• Gebruiks...
Keuzeprocessen GIOPKeuzeprocessen GIOP
 Vragenlijst + casuïstiekVragenlijst + casuïstiek
 109, huisartsen, specialisten ...
Resultaten kennisResultaten kennis
Statement
Response (%)
n=105
Correct Answer
Correctly
answered
Incorrectly
answered
Don...
Resultaten kennisResultaten kennis
Statement
Response (%)
n=105
Correct Answer
Correctly
answered
Incorrectly
answered
Don...
CasuistiekCasuistiek
Nr
Type of case scenario
Correct
(%) (n=103)
Gender Age T-score Fracture Other
1 Female 65 - - 5mg/da...
InterventieonderzoekInterventieonderzoek
 Uitlezen FTO-bestanden apotheekUitlezen FTO-bestanden apotheek
 Patientselecti...
Resultaten InterventieonderzoekResultaten Interventieonderzoek
Preventie GIOP met bisfosfonaat
0
10
20
30
40
50
60
2001
20...
Resultaten interventieonderzoekResultaten interventieonderzoek
Type interventie Aantal (n=126) % % na correctie
Corticoste...
ConclusiesConclusies
 Afnemende prescriptie bij nieuweAfnemende prescriptie bij nieuwe
starters!starters!
 Onderbehandel...
Met dank aan:Met dank aan:
 Collegae Onderzoekers:Collegae Onderzoekers:
• Prof. Dr. Koos Brouwers, ziekenhuisapothekerPr...
Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie
Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

354 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Seminar 15-01-2009 - corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose preventie

  1. 1. Aandacht voor preventie van Corticosteroïd Geïnduceerde osteoporose Michiel DuyvendakMichiel Duyvendak ZiekenhuisapothekerZiekenhuisapotheker Ziekenhuis de Tjongerschans enZiekenhuis de Tjongerschans en Medisch Centrum LeeuwardenMedisch Centrum Leeuwarden 05-09-200605-09-2006
  2. 2. Indeling  PatiëntselectiePatiëntselectie  BehandelprotocollenBehandelprotocollen  PraktijkonderzoekPraktijkonderzoek • InternationaalInternationaal • PrescriptiepatronenPrescriptiepatronen • Kennis bij voorschrijversKennis bij voorschrijvers • Interventie door apothekerInterventie door apotheker
  3. 3. Risicofactoren fractuurRisicofactoren fractuur  Voorbeelden van risicofactorenVoorbeelden van risicofactoren Glucocorticosteroïdtherapie Onzekere gang Neiging tot vallen Leeftijd Geslacht Geringe botdichtheid Verhoogde botombouw Geringe BMD Vroege menopauze Hyperthyreoïdie Eerdere fracturen Erfelijke belasting
  4. 4. Case Finding corticosteroïd-Case Finding corticosteroïd- gebruikersgebruikers  DoseringDosering  DuurDuur  LeeftijdLeeftijd  GeslachtGeslacht  Overige risicofactorenOverige risicofactoren
  5. 5. Schadelijk effect CorticosteroïdenSchadelijk effect Corticosteroïden Staa Van T., Dissertatie
  6. 6. Dosering CorticosteroïdenDosering Corticosteroïden Staa Van T., Dissertatie
  7. 7. Duur behandelingDuur behandeling Staa Van T., Dissertatie 3 maanden
  8. 8. Flow chart GIOPFlow chart GIOP start glucocorticoids general advice dose and baseline fractures high dose (> 15 mg/d) or fractures intermediate dose (7.5 – 15 mg/d) low dose < 7.5 mg/d) Postmenopausal women Older men Premenopausal women Other men DXA Spine X-ray High risk (T<-1) Start bisphosphonate Lowest possible dose Stimulate physical activity Adequate calcium (1000 mg/d) Correct vitamin D deficiency Low risk 1-3 years Deal with specific problems
  9. 9. Preventie onderzoek:Preventie onderzoek:  NederlandNederland • 2002: Brabant: 23%2002: Brabant: 23% • Groningen: 2002: 38%; mannen 27%;Groningen: 2002: 38%; mannen 27%; vrouwen 48%vrouwen 48% • 2003-2004 Leiden: 31%; mannen 23%;2003-2004 Leiden: 31%; mannen 23%; vrouwen 41%vrouwen 41%
  10. 10. Preventieonderzoek [2]Preventieonderzoek [2]  Systematisch review 39 onderzoekenSystematisch review 39 onderzoeken • 15 niet richtlijn getoetst of geen15 niet richtlijn getoetst of geen minimale gebruiksduur >90 dagenminimale gebruiksduur >90 dagen  Gemiddelde preventiepercentage:Gemiddelde preventiepercentage: • Bisfosfonaten: 31Bisfosfonaten: 31±25% (1-86%)±25% (1-86%) • Alle osteoporosetherapie incl.Alle osteoporosetherapie incl. Calcium&Vitamine D: 54±30% (11-Calcium&Vitamine D: 54±30% (11- 93%)93%) 1. Duyvendak et al. Osteo Int 2008
  11. 11. Preventieonderzoek [3]Preventieonderzoek [3]  Preventie neemt toe evenals kwaliteitPreventie neemt toe evenals kwaliteit onderzoekenonderzoeken  Kwaliteit van onderzoek enige onafhankelijkeKwaliteit van onderzoek enige onafhankelijke voorspeller preventiepercentagevoorspeller preventiepercentage
  12. 12. PraktijkonderzoekPraktijkonderzoek  Doel: Prescriptiedichtheid verhogenDoel: Prescriptiedichtheid verhogen door middel van case-finding opdoor middel van case-finding op basis van aflevergegevens apotheekbasis van aflevergegevens apotheek  Voorafgaand onderzoek:Voorafgaand onderzoek: • Longitudinale trendanalyseLongitudinale trendanalyse prescriptiedichtheidprescriptiedichtheid • Bepalen van redenen van non-Bepalen van redenen van non- prescriptieprescriptie • Bepalen van beslissingsgrondenBepalen van beslissingsgronden voorschrijversvoorschrijvers
  13. 13. Methode:Methode:  Meten preventiedichtheid aan de hand vanMeten preventiedichtheid aan de hand van apotheek-gegevens regio Friesland: juli 2001 -apotheek-gegevens regio Friesland: juli 2001 - december 2005december 2005  ca. 110.000 patiënten in bestandca. 110.000 patiënten in bestand  10 apotheken10 apotheken  Selectie patiënten: mbv gemiddelde dagdosisSelectie patiënten: mbv gemiddelde dagdosis (Prednisolonequivalenten).(Prednisolonequivalenten). • > 15 mg/dag gedurende tenminste 3> 15 mg/dag gedurende tenminste 3 maandenmaanden • >7,5 mg/dag; > 3mnd; vrouw; > 55 jaar>7,5 mg/dag; > 3mnd; vrouw; > 55 jaar • >7,5 mg/dag; > 3mnd; man; > 70 jaar>7,5 mg/dag; > 3mnd; man; > 70 jaar
  14. 14. Methode [2]Methode [2]  Per half jaar percentage dat preventiePer half jaar percentage dat preventie kreeg bepaaldkreeg bepaald • Aaneensluitende periodes geselecteerd.Aaneensluitende periodes geselecteerd.  Geïncludeerd:Geïncludeerd: • 9721 corticosteroid-gebruiksperioden9721 corticosteroid-gebruiksperioden • 1962 langer dan 90 dagen1962 langer dan 90 dagen • 692 episodes indicatie bisfosfonaat=615692 episodes indicatie bisfosfonaat=615 patipatiëëntennten • Ca 0,6% populatie deelnemende apotheken.Ca 0,6% populatie deelnemende apotheken.
  15. 15. Methode [3]Methode [3]  Longitudinale trendsLongitudinale trends • Indeling in perioden van half jaarIndeling in perioden van half jaar • Prevalentie bepaald (%)Prevalentie bepaald (%) • 22ee 2001 vs 22001 vs 2ee 20052005  Redenen voor non-prescriptieRedenen voor non-prescriptie • Multivariate regressie-analyseMultivariate regressie-analyse
  16. 16. Demografische gegevensDemografische gegevens Characteristic Bisphosphonate prescribed (n = 267) Bisphosphonate not prescribed (n = 348) Statistics§ Female (%) 187 (70) 188 (54) p < 0.001 Mean age (SD) 66.5 (14.2) 69.7 (16.1) p = 0.01 Mean dose (SD) 7.5-15 (%) >15 16.3 (9.6) 158 (59) 109 (41) 15.5 (9.3) 218 (63) 130 (37) p = 0.31 Mean length of therapy (SD) >180 days (%) 631 (517) 222 (83) 341 (348) 192 (55) p < 0.001 p < 0.001
  17. 17. Patiënten die Profylaxe nodigPatiënten die Profylaxe nodig hebbenhebben
  18. 18. Invloed dosisInvloed dosis
  19. 19. Invloed GeslachtInvloed Geslacht
  20. 20. Invloed voorschrijver bij nieuweInvloed voorschrijver bij nieuwe gebruikersgebruikers
  21. 21. Resultaten [6]Resultaten [6]  Overall prescriptie bisfosfonaten:Overall prescriptie bisfosfonaten: • Gemiddeld 2001-2005:41%Gemiddeld 2001-2005:41%  Therapietrouw bisfosfonaten:Therapietrouw bisfosfonaten: • 17% therapieontrouw17% therapieontrouw • 16% stopt voortijdig16% stopt voortijdig • Totaal 29% niet adequaatTotaal 29% niet adequaat
  22. 22. Redenen Bisfosfonaat prescriptieRedenen Bisfosfonaat prescriptie  Positief voorspellend:Positief voorspellend: • Gebruiksduur >360 dagenGebruiksduur >360 dagen OR= 6.50(3.64-11.60)OR= 6.50(3.64-11.60) • DMARD-gebruikDMARD-gebruik OR= 2.55(1.38-4.69)OR= 2.55(1.38-4.69)  Negatief voorspellend:Negatief voorspellend: • Respiratoire middelen gebruikRespiratoire middelen gebruik OR= 0.48(0.29-0.78)OR= 0.48(0.29-0.78) • Mannelijk geslachtMannelijk geslacht OR= 0.69(0.44-1.09)OR= 0.69(0.44-1.09)  Geen invloed:Geen invloed: • leeftijd; aantal co-medicatie; nsaids; anti-leeftijd; aantal co-medicatie; nsaids; anti- stolling of PPI-gebruik; voorschrijver die CSstolling of PPI-gebruik; voorschrijver die CS start.start.
  23. 23. Keuzeprocessen GIOPKeuzeprocessen GIOP  Vragenlijst + casuïstiekVragenlijst + casuïstiek  109, huisartsen, specialisten regio109, huisartsen, specialisten regio Heerenveen, Sneek, LeeuwardenHeerenveen, Sneek, Leeuwarden  Resultaten:(42% respons)Resultaten:(42% respons) • In principe geen grote barrières voor therapieIn principe geen grote barrières voor therapie Barrier Alle voorschrijvers (n=109) Huisarts Specialist p valueMean+SD (Median) Don’t Know (%) Mean+SD (Median) Mean+SD (Median) 1. Verantwoordelijkheid andere dokter 2.6±1.4 (3) 2 2.9±1.4 (3) 1.5±1.0 (1) = 0.002 2. Patiënten stoppen door bijwerkingen 2.6±1.3 (3) 2 2.7±1.3 (3) 2.3±1.5 (2) = 0.17 3. Patient gebruikt al veel medicamenten 2.3±1.4 (2) 0 2.4±1.4 (3) 1.8±1.3 (1) = 0.06
  24. 24. Resultaten kennisResultaten kennis Statement Response (%) n=105 Correct Answer Correctly answered Incorrectly answered Don’t know 1. Strontium ranelate may be used for the prevention of CIOP 10 49 41 2. What is the BMD cut-off value for treatment of CIOP (T-score:<-0.5, <-1, <-1.5, <-2, <-2.5) 18 46 36 3. Inhaled corticosteroids increase the risk of bone loss and fracture 26 64 11 4. Raloxifene may be used for the prevention of CIOP 28 21 51 5. Supplementation of Vitamin D in patients treated with bisphosphonates is necessary (yes, no, dependent on Vit D blood-levels) 31 59 10 6. The diagnosis of CIOP can only be made if the BMD T-score is ≤ -2.5 36 23 41 7. A patient with a GFR < 30ml/min should not receive a bisphosphonate 46 13 41 Mean percentage correct per respondent (SD) 53 (±18)
  25. 25. Resultaten kennisResultaten kennis Statement Response (%) n=105 Correct Answer Correctly answered Incorrectly answered Don’t know 1. Strontium ranelate may be used for the prevention of CIOP No 10 49 41 2. What is the BMD cut-off value for treatment of CIOP (T-score:<-0.5, <-1, <-1.5, <-2, <-2.5) <-1, <-1.5 18 46 36 3. Inhaled corticosteroids increase the risk of bone loss and fracture Yes 26 64 11 4. Raloxifene may be used for the prevention of CIOP No 28 21 51 5. Supplementation of Vitamin D in patients treated with bisphosphonates is necessary (yes, no, dependent on Vit D blood-levels) Depending on blood-levels 31 59 10 6. The diagnosis of CIOP can only be made if the BMD T-score is ≤ -2.5 No 36 23 41 7. A patient with a GFR < 30ml/min should not receive a bisphosphonate Yes 46 13 41 Mean percentage correct per respondent (SD) 53 (±18)
  26. 26. CasuistiekCasuistiek Nr Type of case scenario Correct (%) (n=103) Gender Age T-score Fracture Other 1 Female 65 - - 5mg/day 42 2 Female 45 -1.8 - 53 3 Female 80 - - 58 4 Female 80 - vert early dementia 67 5 Female 65 - wrist 72 6 Female 65 -1.8 - 74 7 Male 70 -1.8 - 74 8 Male 70 -1.7 wrist 79 9 Female 65 -1.8 wrist 81 10 Female 80 - vert 82 11 Female 65 -2.6 - 84 Mean percentage correct per respondent (SD) 69 (±27)
  27. 27. InterventieonderzoekInterventieonderzoek  Uitlezen FTO-bestanden apotheekUitlezen FTO-bestanden apotheek  Patientselectie volgens NHG+CBOPatientselectie volgens NHG+CBO  Interventievoorstel naar huisartsInterventievoorstel naar huisarts door apothekerdoor apotheker  239 interventievoorstellen239 interventievoorstellen
  28. 28. Resultaten InterventieonderzoekResultaten Interventieonderzoek Preventie GIOP met bisfosfonaat 0 10 20 30 40 50 60 2001 2002 2002 2003 2003 2004 2004 2005 2005 2006 2006 2007 Jaar % CBO NHG+interventie
  29. 29. Resultaten interventieonderzoekResultaten interventieonderzoek Type interventie Aantal (n=126) % % na correctie Corticosteroïd gestaakt / dosering verlaagd 26 20,6 23,2 Bisfosfonaat gestart/herstart 25 19,8 22,3 Patiënt overleden / verhuisd 14 11,2 Patiënt kreeg nog Bisfosfonaat 4 3,2 3,6 Geen Bisfosfonaat ivm bijwerkingen 4 3,2 3,6 Patiënt krijgt alleen calcium en/of vitamine D 4 3,2 3,6 Patiënt heeft contra-indicatie voor Bisfosfonaat 4 3,2 3,6 Overig 13 10,3 11,6 Geen formulier retour 32 25,4 28,6
  30. 30. ConclusiesConclusies  Afnemende prescriptie bij nieuweAfnemende prescriptie bij nieuwe starters!starters!  Onderbehandeling MannenOnderbehandeling Mannen  Noodzaak toevoegen Calcium +Noodzaak toevoegen Calcium + eventueel Vitamine D (800IE).eventueel Vitamine D (800IE).  Lacunes in kennis voorschrijvers!Lacunes in kennis voorschrijvers!  Therapietrouw verder bevorderenTherapietrouw verder bevorderen  Meer Patiënten met risicoMeer Patiënten met risico opsporenopsporen
  31. 31. Met dank aan:Met dank aan:  Collegae Onderzoekers:Collegae Onderzoekers: • Prof. Dr. Koos Brouwers, ziekenhuisapothekerProf. Dr. Koos Brouwers, ziekenhuisapotheker Tjongerschans Heerenveen en Medisch CentrumTjongerschans Heerenveen en Medisch Centrum leeuwarden (MCL)leeuwarden (MCL) • Dr. Eric van Roon, ziekenhuisapotheker MCLDr. Eric van Roon, ziekenhuisapotheker MCL • Dr. Mark Naunton, apotheker Darwin UniversityDr. Mark Naunton, apotheker Darwin University • Dr. George Bruyn, reumatoloog MCLDr. George Bruyn, reumatoloog MCL  Sponsors:Sponsors: • DFZ - FTTO HeerenveenDFZ - FTTO Heerenveen • KNMP-WINAp Den HaagKNMP-WINAp Den Haag • MSDMSD

×