De nieuwe NHG standaard en de CBO richtlijn

3,058 views

Published on

De nieuwe NHG standaard en de CBO richtlijn, presentatie van Prof. Dr. J.P.W. van den Bergh op 23/24 november 2012 voor de Stichting IWO.

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
3,058
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
20
Actions
Shares
0
Downloads
9
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

De nieuwe NHG standaard en de CBO richtlijn

  1. 1. rg h t B e NHG  standaard   de ig h2012   n y a r n o . p v C W . Joop  van  den  Bergh   .P r. J f. DPro
  2. 2. Fractuurpreven9e  staat  centraal   rg h •  Preven9e  van  fracturen   t B e –  Primair   h en ig d –  Secundair   r n y wervelfracturen     o . p va •  Nadruk  op  detec9e  van   •  Behandeling  C osteoporose  (T-­‐score  ≤  -­‐2,5   van   .P .W en/of  wervelfractuur)   r. J f. DP ro
  3. 3. NHG  Standaard  Fractuurpreven9e  2012   h Belangrijkste  wijzigingen  /  aandachtspunten   e rg t B•  Indeling  van  risicogroepen:  met  en  zonder  recente  fractuur   h en•  Nieuwe  risicotabel  voor  kans  op  1e  fractuur   ig d r n•  Wervelfractuur  en  niet-­‐wervelfractuur  <  2  jaar    =  belangrijkste   y a p v risicofactor  voor  een  volgende  fractuur   o .•  Botmineraaldichtheid  uitsluitend  aan  de  hand  van  T-­‐score  (en  niet   C W Z-­‐score).     .•  Geen  plaats  voor  screening   .P J•  Behandeling  en  begeleiding  van  secundaire  osteoporose  is  een  taak   r. van  de  medisch  specialist,  m.u.v.  Vit  D  deficiën9e  en  langdurig  CS   D gebruik   f.P ro
  4. 4. Verwijzen  of  Overleg  met  tweede  lijn   h NHG  2012  •  Pt.  met  secundaire  osteoporose  wanneer  onduidelijk  is  of   e rg t fractuurpreven9e  moet  plaatsvinden  of  heeZ  plaatsgevonden.   h en B standaard.   ig d•  Voor  behandeling  met  andere  middelen  dan  eerste  keus  in  NHG   r n y a p v o .•  Onbegrepen  valneiging,  geen  baat  bij  interven9e  huisarts  /  1e  lijn   C W•  Bij  1  of  meer  spontane  fracturen  bij  pa9ënten  <  50  jaar.   .P .•  2  of  meer  nieuwe  fracturen  9jdens  behandeling  met  bisfosfonaat   J (>  1  jaar)   r. f. DP ro
  5. 5. Indeling  van  risicogroepen  CBO   rg h 1.  Pa9ënt  met  recente  fractuur   t B e •  h e ractuur   2.  Pa9ënt  met  risicofactoren  zonder  recente  fn 2e  lijn:  recente  fractuur  <  1  jaar   iog edica9e  waardoor   y ar f  m n d p v 3.  Pa9ënt  met  ziektebeelden   o . C W verhoogd  fractuurrisico   .P . r. J f. DP ro
  6. 6. Indeling  risicofactoren  NHG   stap  1   rg h t B e •  2  lijn:  recente  fractuur  <  1  jaar   h n 1.  Pa9ënt  met  recente  fractuur   e ignalyse  2 de<  2  jaar)   r n  lijn  ( y zonder  recente  fractuur   p •  Huisarts  proac9ef  indien  geen  a e 2.  Pa9ënt  met  risicofactoren   va o . C W verhoogd  fractuurrisico   P . 3.  Pa9ënt  met  ziektebeelden  of  medica9e  waardoor   .lucocor9coïden  en  vitamine  D   r. J •  2  lijn,  behalve  g de f. D deficiën9e  P ro
  7. 7. rg h t B e h en ig d r n y a p v o . C W .P . r. J f. DP ro
  8. 8. Risicofactoren  voor  het  optreden  van  een  fractuur,  met  risicoscore:   CBO  2011   rg hRisicofactor t Risicoscore B e h enGewicht <60 kg en/of BMI < 20 kg/m2 1 ig dLeeftijd > 60 jaar 1 r n y aLeeftijd > 70 jaar (>60 jaar niet extra meetellen) 2 p v o .Eerdere fractuur na het 50e levensjaar >2 jaar geleden 1 C WHeupfractuur bij een ouder 1 .Meer dan 1 keer vallen in het laatste jaar 1 J .PVerminderde mobiliteit 1 r.Reumatoïde artritis 1 f. DAandoening/medicatie met secundaire osteoporose 1 roGebruik van glucocorticoïden (>3 maanden; ≥7,5 mg/dag) 4P
  9. 9. Risicofactoren  voor  het  optreden  van  een  fractuur,  met  risicoscore:   NHG   rg hRisicofactor t Risicoscore B e h enGewicht <60 kg en/of BMI < 20 kg/m2 1 ig dLeeftijd > 60 jaar 1 r n y aLeeftijd > 70 jaar (>60 jaar niet extra meetellen) 2 p v o .Meer dan 1 keer vallen in het laatste jaar 1 C WHeupfractuur bij een ouder 1 .Eerdere fractuur na het 50e levensjaar >2 jaar geleden 1 of 2 bij ≥2 fracturen J .PVerminderde mobiliteit r.Reumatoïde artritis f. DAandoening/medicatie met secundaire osteoporose roGebruik van glucocorticoïden (>3 maanden; ≥7,5 mg/dag)P
  10. 10. rg h t B e•  Het  aantal  pa9ënten  in  de  ma9g  en  hoog   h en risico  groepen  zonder  recente  fractuur  wordt   ig d r n kleiner  tov  NHG  2005  en  CBO  2011   y a p v o . C W .P . r. J f. DP ro
  11. 11. Secundaire  osteoporose   rg h t B e•  Behandeling  en  begeleiding  is  een  taak  van  de   h en medisch  specialist     ig d r n y a•  met  uitzondering  van  vitamine-­‐D-­‐gebrek  en   p v o . langdurig  glucocor9costeroïdgebruik.   C W .P . r. J f. DP ro
  12. 12. Secundaire  osteoporose   rg h •  Anamnese:  aandacht  besteden  aan:  +     t B e •  Niet  in  risicotabel  opgenomen   ig d h en •  Verwijzing:     r n y asteoporose  als   –  bij  pa9ënten  mop . v moet   et  secundaire  o onduidelijk  iC f  fractuurpreven9e   .W s  o .P plaatsvinden  of  heeZ  plaatsgevonden   . J roe  gaat  dit  in  de  prak9jk?   f. D •  Vraag  1:  hP ro
  13. 13. rg h t B e h en ig d r n y a p v o . C W .P . r. J f. DP ro
  14. 14. Diagnos9ek   stap  2   rg h •  Anamnese   t B e h en –  Vit  D  gebrek   –  Secundaire  osteoporose   –  Valrisico   ig d r n y a –  BMI  (lengte!)     o •  LO   p v C W. •  Risico  score   .P . >  60  jaar)   J risico  laboratorium  onderzoek   •  DXA  (VFA  of  röntgenfoto   rs.tart  bisfosfonaat   •  Overweeg  bij  hoog   f. D –  GFR  voor  P ro
  15. 15. NHG  Standaard  Fractuurpreven9e  2012   h Belangrijkste  wijzigingen  /  aandachtspunten   e rg•  t Indeling  van  risicogroepen:  met  en  zonder  recente  fractuur   h en B•  ig d r n Nieuwe  risicotabel  voor  kans  op  1e  fractuur   y a•  p v o . Botmineraaldichtheid  uitsluitend  aan  de  hand  van  T-­‐score  (en  niet  Z-­‐score).     C W•  Vervallen  van  de  term  osteopenie  •  .P . Wervelfractuur  en  niet-­‐wervelfractuur  <  2  jaar    =  belangrijkste  risicofactor  voor  een   volgende  fractuur  •  r. J Geen  plaats  voor  screening  •  f. D Behandeling  en  begeleiding  van  secundaire  osteoporose  is  een  taak  van  de   ro medisch  specialist,  m.u.v.  Vit  D  deficiën9e  en  langdurig  CS  gebruik  P
  16. 16. ‘Osteopenie’  vervalt   rg h•  Voorspellende  waarde  DXA  voor  fractuur   t B e h en rela9ef  gering     ig d r n y a•  De    behandeladviezen  bij  pa9ënten  met   p v o . osteopenie  en  een  niet  verlaagde    BMD  zijn   C W niet  verschillend   .P .•  Osteopenie  niet  te  onderscheiden  en   r. J pa9ënten  alléén  te  informeren  als  hun   f. D botmineraaldichtheid  sterk  verlaagd  is  P ro
  17. 17. rg h t B e h en ig d r n y a p v o . C W .P . r. J f. DP ro
  18. 18. rg h t B e h en ig d r n y a p v o . C W .P . r. J f. DP ro
  19. 19. %  osteoporose  of  osteopenie     bij  vrouwen  met  een  fractuur   rg h t B e h en ig d r n y a p v o . C W .P . r. J f. D ro 18%   70%  P Siris  et  al.  Arch  Intern  Med.  2004;164:1108-­‐1112  
  20. 20. %  osteoporose  of  osteopenie     bij  vrouwen  met  een  fractuur  >  50  jaar   rg h t B e h en ig d r n y a p v o . C W .P . r. J f. D ro 18%   70%  P Siris  et  al.  Arch  Intern  Med.  2004;164:1108-­‐1112  
  21. 21. Osteopenie   rg h t worden  gerapporteerd  conform  de  WHO  defini9e   B e •  In  14  tot  45%  van  alle  DXA  uitslagen  zal  osteopenie   h behandelen   •  CBO-­‐richtlijn  laat  grotere  ruimte  voor   de n ig lijn  op  botsparende   rtweede   n y a die  aan  de   p v behandeling  gewoon   –  geadviseerd  om  bij  door  de   o . C W medica9e  ingestelde  osteopeniepa9ënten   huisarts  worden  overgedragen  de   voort  te  zepen   .P . J •  Vraag  2:  hoe  . aan  huisartsen  hiermee  om  in  de   rg f. D prak9jk?  P ro
  22. 22. Diagnos9ek   rg h •  VFA  of  röntgenfoto  bij  iedereen  met  hoog  risico   t B e h en –  VFA  beschikbaarheid  nog  niet  volledig   ig d r n –  Dus  ook  bij  osteopenie  en  normale  BMD!   y a o .p v C nega9ef  voorspellende  waarde   •  Na  VFA  alléén  röntgenfoto  als  de  radioloog  twijfelt.     –  vanwege  de  hoge   W van  VFA  en  vanuit  l. P ogis9eke  overwegingen   J . D r. f. •  Defini9e  wervelfractuur  is  dus  van  groot  belang   roP
  23. 23. Begrippen   •  Wervelfractuur   rg h B e –  een  fractuur  die  vermoedelijk  op  een  leeZijd  ouder  dan  50  jaar  is   t h en ontstaan.     ig d –  er  wordt  geen  onderscheid  gemaakt  tussen  symptoma9sche  en   asymptoma9sche  wervelfracturen   r n y a p v o . •  In  noot  2  en  15:  C •  %  hoogteafname:  niet  in  hoofdtekst  genoemd   –  Gemiste  kans?     .P .W minimale  hoogteafname  25%   r. J •  Begrippen  pagina  1     D •  Algoritme  fractuurpreven9e   ro Vraag  3f:  .waarom  ontbreekt  de  25%  defini9e    in  de  hoofdtekst?  P
  24. 24. Baseline  Fracture  Severity  (SQ  Grade)     Predicts  Risk  of  New  Vertebral  Fractures   MORE  Trial  –  Placebo  Group  at  3  years   rg h B e %  of  Women  With  >1  New  Fracture   38.1   t 40 h en ig d r n 30 *   y a 23.6   20 p v o . C W *   7.2   . 10 *   .P 4.3   r. J SQ0 SQ1 SQ2 SQ3 f. D Baseline  SQ  Grade   ro*p<0.05  compared  to  SQ3  P Genant  et  al.,  Endocrine  Soc  2002  
  25. 25. Laboratorium  onderoek   rg h CBO  2011   t B e •  Bij  alle  pa9ënten  met  een  recente  fractuur  en  bij  alle   –  BSE,  Ca,  albumine,  Krea9nine  ,g h25(OH)D,  Anfosfatase   i  TSH,   delk   pa9ënten  die  medica9e  voor  fractuurpreven9e  krijgen:     –  Bij  mannen:  testosteron       r yop  indica9e   p van o . C W –  Aanvullend  lab  onderzoek   NHG  2012   .P . J •  Vitamine  Dr. vermoeden  deficiën9e   •  Crea9nine  en  eGFR  bij  vermoeden  nierfunc9estoornis   D  bij   f. •  Eventueel  laboratorium  onderzoek  bij  verdenking  op  xx   roP
  26. 26. rg h t B e h en ig d r n y a p v o . C W .P . r. J f. DP ro van  den  Bergh  et  al.  Nat.  Rev.  Rheumatol.  2012;  163–172    
  27. 27. Risico  groepen   stap  4   rg h •  Laag  fractuurrisico   t B e h en –  bij  lage  risicoscore  (<  4).   ig d •  MaGg  fractuurrisico     r zonder  osteoporose     y an o .o pzonder  vsteoporose.   –  recente  niet-­‐wervelfractuur   C W –  hoge  risicoscore  (≥  4)   •  Hoog  fractuurrisico   . J .P r. –  ≥  1  wervelfracturen   D (≥  4)  in  combina9e  met  osteoporose.   –  recente  niet-­‐wervelfractuur  met  osteoporose     f. ro –  hoge  risicoscore  P
  28. 28. rg h t B e h en ig d r n y a p v o . C W .P . r. J f. DP ro
  29. 29. Beleid  –  stap  5   rg h •  Uitgebreid  aandacht  voor     –  Valrisico  en  preven9e   t B e ig d –  Calcium  en  vitamine  D   h en •  Vitamine  D   r n y a p v –  bij  indica9e  voor  vitamine  D  en  calcium:  geef  een   C W vitamine  D.   o . combina9epreparaat  met  500  mg  calcium  en  880  of  800  IE   . –  Een  giZ  van  100.000  IE  (colecalciferoldrank  50.000  IE/ml  =  2  ml)   .P eenmalig  per  3  tot  4  maanden  geeZ  een  stabiele  vitamine-­‐D-­‐ J spiegel  en  reduceert  het  fractuurrisico   •  Vraag  4:  D r. deze  richtlijn  bolus  dosering  vitamine  D?   ro f. adviseert  P
  30. 30. Wie  behandelen?   rg h       t        CBO  NHG   B e h en•  Osteoporose  (T  ≤  -­‐2.5)      x  x  •  ig d r n Wervelfractuur,  onazankelijk  van  BMD y a  x  x   p v•  Glucocor9costeroïden      x  x  •  o . Osteopenie  met  ander  risicofactoren C W  x   .P . r. J f. DP ro
  31. 31. Beleid  –  stap  5   rg h •  Orale  bisfosfonaten   t B e h e –  Alendroninezuur,  risedroninezuur   •  Tweedekeusmiddelen  (terughoudendheid)   n –  Zoledroninezuur  i.v.   y a ig d r n –  Denosumab  s.c.   o .vp aanbevolen  omdat   C W •  Alle  andere  middelen  niet   . heupfractuur  reduc9e  niet  is  aangetoond   .P J r.s  het  prak9sche  advies  bij  intoleran9e  of   f. D •  Vraag  5:  Wat  i ro contra-­‐indica9e  voor  een  oraal  bisfosfonaat?  P
  32. 32. Controle  !   rg h•  Bij  gebruik  van  een  bisfosfonaat   t B e h en –  controleer  bijvoorbeeld  na  4  weken,  3  en  6  maanden  en   ig d vervolgens  jaarlijks   y a r n o . –  Intoleran9e  alendroninezuur   v p door  risedroninezuur  of   –  Let  op  juiste  inname  en  bijwerkingen   C W andersom.   P . .>  5  cm:  maak  een  X-­‐ThWK  en  LWK.   –  Meet  jaarlijks  de  lichaamslengte  en  registreer  deze;  bij  een   . J rm  het  middel  te  staken:  bespreek  desgewenst   lengtevermindering   f. D of  een  alterna9eve  toedieningsvorm.   –  Bij  verzoek  o ro andere  medica9e   P
  33. 33. Na  5  jaar  therapie   rg h •  Stop  na  5  jaar   t •  Risicofactoren  evalua9e  en  nieuwe  DEXA  3  jaar  later  (8   B e jaar  na  begin  therapie)   ig dh en y anrlucocor9costeroiden   •  Doorgaan  tot  maximaal  10  jaar   p v –  Nog  steeds  hoge  dosering  g o . C W –  Bij  persisterend  hoog  fractuurrisico   •  Noot  27:     .P . start  therapie  J r. –  Bij  nieuwe  fracturen  9jdens  therapie  of  T-­‐score  ≤  -­‐3.5  bij   f. D •  DXA/VFA  na  5  jaar  en  algoritme  volgen   ro •  Wervelfractuur  bij  start  therapie  telt  niet  meer  mee  P
  34. 34. rg h t B e•  Vraag  6:  Hoe  stelt  de  huisarts  na  5  jaar   h en behandeling  vast  of  nog  steeds  sprake  is  van   ig d r n een  hoog  fractuurrisico?     y a p v o . C W .P . r. J f. DP ro
  35. 35. rg h t B e h en ig d r n y a p v o . C W .P . r. J f. DP ro van  den  Bergh  et  al.  Nat.  Rev.  Rheumatol.  2012;  163–172    
  36. 36. NHG  standaard  fractuurpreven9e   rg h t•  Voor  pa9ënten  zonder  secundaire  osteoporose   B e h en ig d•  Met  nadruk  op  het  vaststellen  van  wervelfracturen   r n y a p v•  Belangrijke  en  ac9eve  taak  voor  de  huisarts  bij  hoog   o . risico  pa9ënten   C W .•  Calcium,  vitamine  D,  orale  bisfosfonaten  en   .P valpreven9e   J r.•  Duidelijk  omschreven  controle  beleid   D ro f.P
  37. 37. Discussie  punten   rg h t B e•  Vraag  1:  secundaire  osteoporose  als  RF  in  de  prak9jk   h en•  Vraag  2:  (vervallen  van  term)  osteopenie  en  de  prak9jk   ig d r n•  Vraag  3:  waarom  ontbreekt  de  25%  defini9e  voor   y a p v wervelfracturen  in  de  hoofdtekst?   o .•  Vraag  4:  adviseert  de  NHG  bolus  dosering  vitamine  D?   C W .•  Vraag  5:  Vraag  5:  Wat  is  het  prak9sche  advies  bij   .P intoleran9e  of  contra-­‐indica9e  voor  een  oraal   J r. bisfosfonaat?   f. D•  Vraag  6:  Waarom  niet  standaard  DEXA  en  VFA  na  5  jaar   therapie?   P ro

×