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Manual de saúde pública

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Manual de saúde pública

  1. 1. Manual de Saúde Pública
  2. 2. Editora Arte & Ciência 1 9 9 9 BRUNO SOERENSEN KATHIA BRIENZA BADINI MARULLI Manual de Saúde Pública E D I T O R A
  3. 3. Editora Arte & Ciência Rua dos Franceses, 91 – Bela Vista São Paulo – SP - CEP 01329-010 Tel/fax: (011) 253-0746 Internet:http://www.arteciencia.com.br © 1999, by Autores Direção geral Henrique Villibor Flory Editor e capa Aroldo José Abreu Pinto Ilustração de contra-capa Mulher em um interior de Fernand Léger Diretora Administrativa Luciana Ap. Wolf Zimermann Abreu Editoração Eletrônica e Projeto Gráfico Rejane Rosa Revisão Letizia Zini Antunes Marcela Cristina de Souza Catalogação na fonte: Universidade de Marília Biblioteca Central “Zilma Parente” Índice para catálogo sistemático: Medicina preventiva 614.44 Epidemiologia 614.44 Zoonoses 614.56 Soerensen, Bruno Manual de saúde pública / Bruno Soerensen, Kathia Brienza Badini Marulli - Marília: UNIMAR; São Paulo : Arte & Ciência, 1999. p.494; 27cm – ISBN: 85-7473-012-2 I. Soerensen, Bruno II. Marulli, Kathia Brienza Badini III. Manual de saúde pública IV. Saúde pública CDD – 614 S618m E D I T O R A Editora UNIMAR Av. Higyno Muzzy Filho, 1001 CEP 17525-902 Tel/Fax: (014) 433-8088 / 433-8691 Internet:http://www.unimar.com.br
  4. 4. BRUNO SOERENSEN Diretor do Instituto de Pesquisa e Tecnologia da Universidade de Marília – UNIMAR Professor Titular da Disciplina de Microbiologia do Curso de Medicina da Universi- dade de Marília – UNIMAR. Professor Titular da Disciplina de Medicina Veterinária Preventiva e Saúde Pública do Curso de Medicina Veterinária da Universidade de Marília – UNIMAR. Ex-Diretor da Faculdade de Ciências Agrárias da Universidade de Marília – UNIMAR. Ex-Diretor Geral do Instituto Butantan – São Paulo. Ex-Diretor da Divisão de Microbiologia e Imunologia do Instituto Butantan – São Paulo. Ex-Diretor dos Serviços de Bacteriologia e de Controle e Técnicas Auxiliares do Instituto Butantan – São Paulo. Pesquisador Científico Nível VI. Carreira de Pesquisador Científico do Estado de São Paulo. Ex-Professor Titular das Disciplinas de Microbiologia e Imunologia I e II, Criação e Exploração de Animais de Laboratório e Epidemiologia e Saneamento Aplicado do Cur- so de Medicina Veterinária da Universidade de Marília – UNIMAR. Ex-Professor Titular das Disciplinas de Laboratório Clínico Veterinário e Higiene Veterinária e Saúde Pública da Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas de Botucatu – UNESP. Ex-Professor Titular da Disciplina de Laboratório Clínico da Faculdade de Medicina de Itajubá – Minas Gerais. Ex-Instrutor da Cadeira de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina Veteri- nária da Universidade de São Paulo – USP. KATHIA BRIENZA BADINI MARULLI
  5. 5. Mestre em Medicina Veterinária Preventiva pela Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias da Universidade Estadual Paulista – UNESP – Campus de Jaboticabal (SP). Especialista em Saúde Pública pela Faculdade de Medicina da UNESP – Campus de Botucatu (SP). Professora Titular das Disciplinas de Epidemiologia e Saneamento Aplicado e Imunologia do Curso de Medicina Veterinária da Universidade de Marília – UNIMAR. Professora Assistente das Disciplinas de Microbiologia I e II e Medicina Veterinária Preventiva e Saúde Pública do Curso de Medicina Veterinária da Universidade de Marília – UNIMAR. Ex-Professora Titular da Disciplina de Epidemiologia do Curso de Medicina da Uni- versidade de Marília – UNIMAR. Ex-Diretora do Núcleo de Controle de Zoonoses do Serviço de Saúde de São Vicente – SESASV. Ex-Diretora do Núcleo de Vigilância Sanitária do Serviço de Saúde de São Vicente – SESASV. Ex-Membro da Equipe Técnica de Vigilância Sanitária do Escritório Regional de Saúde de Botucatu – Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Ex-Chefe da Casa da Agricultura de Buri – Secretaria da Agricultura do Estado de São Paulo. Dedicatórias
  6. 6. 1 0 SOERENSEN & BADINI MARULLI
  7. 7. MANUAL DE SAÚDE PÚBLICA 1 1 Ao Professor Euclydes Onofre Martins, antigo Diretor da Faculdade de Medicina Veterinária e Professor Catedrático de Anatomia Patológica da Universidade de São Paulo, meritoriamente Professor Emérito da Faculdade de Medicina Veterinária da Uni- versidade de São Paulo e Ex-Diretor da Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas de Botucatu (SP), pela competência e integridade de ação sempre demonstradas numa brilhante trajetória de administrador e de educador. Ao Professor Expedito Magalhães Ribeiro, pela luta incansável na sua formação científica iniciando-se como farmacêutico, nosso estagiário no Departamento de Patolo- gia Clínica do Hospital A. C. Camargo e como nosso estagiário na Divisão de Microbiologia e Imunologia do Instituto Butantan, São Paulo, como nosso aluno do Curso de Medicina e, finalmente, com uma brilhante administração, desta vez como Diretor da Faculdade de Medicina de Itajubá, M.G. Bruno Soerensen A meu marido, Enzo Marulli, pelo incentivo, compreensão, carinho e, principalmente, por me ensinar quais são as coisas realmente importantes na vida, dedico meu amor e esta obra. A meus filhos, Enrico e Giancarlo, na esperança de que entendam as horas que roubei de nossa convivência para dedicar-me aos estudos e ao trabalho. A meus pais, Esther e Joirdes Badini, que me proporcionaram as condições para me tornar a pessoa que sou. Kathia Brienza Badini Marulli Agradecimentos
  8. 8. 1 2 SOERENSEN & BADINI MARULLI
  9. 9. MANUAL DE SAÚDE PÚBLICA 1 3 À Organização Mundial da Saúde, pela autorização concedida para a utilização do livro Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales, de Pedro N. Acha e Boris Zsyfres, referência para as enfermidades citadas no Capítulo XIV desta obra; Ao Dr. Márcio Mesquita Serva, Magnífico Reitor da Universidade de Marília, pelo incentivo ao aprimoramento dos docentes da Instituição; À Professora Regina Lúcia Ottaiano Losasso Serva, Vice-Reitora da Universidade de Marília, pelas palavras de estímulo e amizade. Colaboradores Andréa Alves Soerensen
  10. 10. 1 4 SOERENSEN & BADINI MARULLI
  11. 11. MANUAL DE SAÚDE PÚBLICA 1 5 Enfermeira com Especialização em Saúde Pública, Chefe do Centro Cirúrgico do Hos- pital São Francisco de Ribeirão Preto (SP). Carlos Benedito de Almeida Pimentel Médico Cardiologista, Professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Marília – UNIMAR – Marília (SP). Eugênio Raul de Almeida Pimentel Médico, Professor do Departamento de Dermatologia e Chefe da Cirurgia Dermatológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP). Jaime Newton Kelmann Médico Neurologista e Neurocirurgião. José Augusto Sgarbi Médico, Professor da Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Medicina de Marília – FAMEMA – Marília (SP). José Cezar Panetta Médico Veterinário, Professor Titular da Disciplina de Higiene dos Alimentos da Facul- dade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo. – USP – São Paulo (SP). Supervisor de estágio em Psicologia Institucional da UNIBAN – São Paulo. Luís Carlos de Araújo Lima Psicólogo, Professor das Disciplinas de Ética e Psicologia Social da UNIBAN e UNICSUL – São Paulo (SP). Luiz Antonio Athayde Cardoso Médico do Departamento de Cirurgia Plástica da Universidade de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP). Maria Cecília Bruno M. Oliveira Médica Dermatologista, Professora Titular da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Marília – UNIMAR – Marília (SP).
  12. 12. 1 6 SOERENSEN & BADINI MARULLI Maria Cristina Rolim Baggio Médica, Professora das Disciplinas de Epidemiologia, Saúde Coletiva e Bioestatística da Faculdade de Medicina de Marília – FAMEMA – Marília (SP). Marlene Fragoso Nabarro Graduada em Ciências Jurídicas com Especialização em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP; Educadora da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo. Nádia Maria Gebelein Médica Anestesiologista, Gerente do Bandeirantes Emergências Médicas de São Paulo. Roberto Soerensen Médico Infectologista, Diretor Operacional do São Francisco Resgate de Ribeirão Preto (SP). Sebastião Marcos Ribeiro de Carvalho Professor da Disciplina de Estatística da Universidade de Marília – UNIMAR – Marília (SP). Sérgio Antonio Nechar Médico, Professor da Disciplina de Cirurgia, Chefe de Cabeça e Pescoço e Professor da Disciplina de Oncologia da Faculdade de Medicina de Marília – FAMEMA – Marília (SP). Valéria Pereira Psicóloga, Professora Universitária e Supervisora de Estágios Clínicos da UNIBAN – São Paulo (SP). Coordenadora do centro de Psicologia Aplicada da UNIBAN – São Paulo (SP).
  13. 13. MANUAL DE SAÚDE PÚBLICA 1 7 Sumário Introdução ........................................................................................................................... 21 I – Noções de Epidemiologia .............................................................................................. 23 II – Elementos de Bioestatística ......................................................................................... 43 III – Saneamento ambiental ................................................................................................ 81 Água ............................................................................................................................... 82 Esgoto ............................................................................................................................ 87 Lixo ................................................................................................................................ 91 Poluição atmosférica...................................................................................................... 94 Contaminação ambiental por gases resultantes da combustão de veículos automotores94 Impacto ambiental causado por siderúrgicas e metalúrgicas ................................... 96 Roedores ........................................................................................................................ 98 Insetos .......................................................................................................................... 101 Carrapatos .................................................................................................................... 105 Morcegos ..................................................................................................................... 106 IV – Nutrição e Saúde Pública .......................................................................................... 111 Produção de alimentos .................................................................................................. 111 Situação nutricional nas Américas ...............................................................................119 V – Higiene de alimentos ................................................................................................... 123 Produtos hortícolas ..................................................................................................... 130 Leite .............................................................................................................................. 137 Carne ............................................................................................................................ 146 VI – Mortalidade infantil ................................................................................................... 163 Mortalidade infantil ...................................................................................................... 163 A importância do leite materno na prevenção de doenças ......................................... 171 VII – Uso abusivo de drogas ............................................................................................ 177 VIII – Saúde mental .......................................................................................................... 195
  14. 14. 1 8 SOERENSEN & BADINI MARULLI IX – Epidemiologia dos traumatismos ............................................................................. 209 Epidemiologia dos traumatismos................................................................................. 209 Repercussões sociais dos acidentes automobilísticos ............................................... 210 Características do atendimento pré-hospitalar.............................................................211 X – Epidemiologia das doenças não-transmissíveis ........................................................ 217 Cardiologia ................................................................................................................... 217 Neurologia .................................................................................................................... 224 Vasculopatias cerebrais oclusivas ............................................................................... 224 Endocrinologia ............................................................................................................. 245 Epidemiologia do câncer.............................................................................................. 253 Câncer cutâneo ............................................................................................................ 268 Dermatite ocupacional ................................................................................................. 270 XI – Imunoprofilaxia ........................................................................................................ 273 Noções de Imunologia ................................................................................................. 273 Imunoprofilaxia ............................................................................................................ 282 Por que falham as vacinas........................................................................................... 285 XII – Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo animais e seres humanos .......................................................................................................... 291 XIII – Principais enfermidades transmissíveis de importância em saúde pública ..........311 A saúde nas Américas: tendências atuais.....................................................................311 Conquistas da medicina e os novos problemas de saúde pública .............................. 314 1. Bacterioses .................................................................................................................. 318 Cólera ........................................................................................................................... 318 Coqueluche .................................................................................................................. 322 Difteria.......................................................................................................................... 323 Enfermidade de Lyme .................................................................................................. 325 Febre tifóide ................................................................................................................. 327 Meningites .................................................................................................................... 328 Sífilis ............................................................................................................................ 330 Tuberculose ................................................................................................................. 332 2. Viroses .......................................................................................................................... 336 Dengue ......................................................................................................................... 336 Febre amarela............................................................................................................... 338 Febre hemorrágica pelo vírus Ebola ........................................................................... 340 Gastroenterites por rotavírus ...................................................................................... 341 Hepatites virais ............................................................................................................. 343 Influenza....................................................................................................................... 344 Poliomielite ................................................................................................................... 345 Rubéola......................................................................................................................... 349 Sarampo ....................................................................................................................... 350 Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) ..................................................... 352 XIV – Zoonoses e enfermidades transmissíveis comuns ao homem e aos animais ...... 359 A saúde do homem depende em grande parte da saúde dos animais ........................ 359
  15. 15. MANUAL DE SAÚDE PÚBLICA 1 9 1. Bacterioses .................................................................................................................. 360 Actinomicose ............................................................................................................... 360 Botulismo...................................................................................................................... 362 Brucelose ...................................................................................................................... 364 Campilobacteriose........................................................................................................ 367 Carbúnculo................................................................................................................... 370 Colibacilose .................................................................................................................. 372 Corinebacteriose .......................................................................................................... 375 Dermatofilose............................................................................................................... 377 Febre por mordedura de rato ...................................................................................... 378 Febre recorrente transmitida por carrapatos .............................................................. 380 Hanseníase ................................................................................................................... 381 Infecção clostridiana de feridas .................................................................................. 383 Intoxicação alimentar clostridiana ............................................................................... 385 Intoxicação alimentar estafilocócica ........................................................................... 387 Leptospirose................................................................................................................. 389 Listeriose ...................................................................................................................... 391 Micobacteriose............................................................................................................. 393 Necrobacilose .............................................................................................................. 395 Nocardiose ................................................................................................................... 397 Pasteurelose ................................................................................................................. 399 Peste ............................................................................................................................. 401 Salmonelose ................................................................................................................. 404 Shigelose ...................................................................................................................... 407 Tétano .......................................................................................................................... 408 Tularemia...................................................................................................................... 410 Yersiniose ..................................................................................................................... 412 2. Viroses.......................................................................................................................... 414 Coriomeningite linfocitária........................................................................................... 414 Ectima .......................................................................................................................... 416 Encefalites .................................................................................................................... 417 Encefalomiocardite ...................................................................................................... 424 Estomatite vesicular ..................................................................................................... 425 Febre aftosa ................................................................................................................. 428 Febre de Ilhéus ............................................................................................................ 430 Raiva ......................................................................................................................431 3. Micoses......................................................................................................................... 437 Epidemiologia das dermatofitoses ............................................................................... 437 Aspergilose................................................................................................................... 440 Candidíase .................................................................................................................... 442 Cigomicose .................................................................................................................. 444 Coccidioidomicose....................................................................................................... 445 Criptococose ................................................................................................................ 447 Dermatomicose ............................................................................................................ 448 Esporotricose ............................................................................................................... 450 Histoplasmose .............................................................................................................. 451 Infecção por algas (Prototecoses) .............................................................................. 453 Rinosporidiose ............................................................................................................. 455
  16. 16. 2 0 SOERENSEN & BADINI MARULLI 4. Rickettisioses.............................................................................................................. 456 Febre maculosa ............................................................................................................ 456 Febre Q ........................................................................................................................ 458 Tifo exantemático ........................................................................................................ 459 Tifo murino .................................................................................................................. 461 5. Protozoonoses ........................................................................................................ 463 Amebíase ...................................................................................................................... 463 Criptosporidiose ........................................................................................................... 465 Doença de Chagas ....................................................................................................... 466 Giardíase ...................................................................................................................... 469 Leishmaniose cutânea e visceral ................................................................................. 470 Malária .......................................................................................................................... 472 6. Helmintíases .......................................................................................................... 475 6.1 Trematodíase: esquistossomose ........................................................................... 475 6.2 Cestoidíase: teníase e cisticercose........................................................................ 477 6.3 Nematoidíases ancilostomíase .............................................................................. 479 Ascaridíase................................................................................................................... 481 Estrongiloidose............................................................................................................. 482 Triquinelose ................................................................................................................. 485 7. Enfermidades causadas por artrópodes ............................................................. 489 Sarna zoonótica ........................................................................................................... 489 Tunguíase..................................................................................................................... 491 8. Enfermidade causada por príons ........................................................................ 492 Encefalopatia espongiforme bovina (doença da vaca louca) ..................................... 492
  17. 17. MANUAL DE SAÚDE PÚBLICA 2 1 Introdução Muito tem sido dito a respeito da “Saúde Pública”, porém tal denominação é empre- gada com diferentes sentidos. Assim, ao iniciar este “Manual”, torna-se importante de- fini-la. Pode-se dizer que Saúde Pública é a ciência e a arte de evitar doenças, pro- longar a vida e promover a saúde física, mental, social e a eficiência, através de esforços organizados da comunidade para o saneamento do meio ambiente, o con- trole de infecções na comunidade, a organização de serviços médicos e paramédicos para o diagnóstico precoce e o tratamento preventivo de doenças, e o aperfeiçoa- mento da máquina social que irá assegurar a cada indivíduo, dentro da comuni- dade, um padrão de vida adequado à manutenção da saúde. De maneira mais simplificada, pode-se dizer que é uma atividade social cujo obje- tivo é promover e preservar a saúde e, conseqüentemente, o bem-estar da popula- ção. Cabe à Saúde Pública papel essencialmente operacional para a melhoria da qualidade de vida na sociedade. Assim, seus objetivos são: prolongar o período de vida; prevenir agravos à saúde; promover o pleno exercício da capacidade funcional. A Saúde Pública busca atingir seus objetivos principalmente por meio de medidas preventivas. A Medicina Preventiva é a aplicação de conhecimentos adquiridos con- seqüentes ao estudo dos fatores determinantes endógenos, ou do organismo. Faz a preservação da saúde. É diferente da Medicina Curativa, que toma providências após a instalação da doença. São objetivos da Medicina Preventiva: promoção da saúde; prevenção da invalidez total (tratamento e reabilitação); proteção específica. Enquanto o profissional de Saúde Privada trabalha com indivíduos, geralmente bus- cando a resolução de um problema único, o profissional de Saúde Pública trabalha com grupos ou comunidades, buscando alcançar um esforço comunitário organizado a fim de impedir ou controlar doenças nesta população. O objetivo final de ambos é o mesmo, ou
  18. 18. 2 2 SOERENSEN & BADINI MARULLI seja, interromper o processo de doença, por meio de ação comunitária ou individual. O profissional de Saúde Pública geralmente desenvolve suas atividades em institui- ções estatais ou voluntárias. Por isso, muitas vezes está investido de autoridade legal, podendo utilizar-se desta condição para fazer cumprir suas indicações. Ao Clínico importa seu paciente, um indivíduo que será tratado para curar-se de determinada doença e que seguirá prescrições a fim de evitar a ocorrência de invalidez ou morte. O profissional de Saúde Pública, por meio da Medicina Preventiva, preocupar- se-á com vários aspectos da prevenção. Seu paciente é, na verdade, toda a comunidade. Assim, suas orientações serão medidas sanitárias, que atingirão um grande número de pessoas. Sua maior ‘ferramenta de trabalho’ será a Educação Sanitária, buscando conscientizar a população a respeito da importância de medidas preventivas como a vacinação, adoção de hábitos alimentares adequados, realização de exames diagnósti- cos periódicos e manutenção da higiene pessoal e ambiental, entre outras. Bruno Soerensen Kathia Brienza Badini Marulli
  19. 19. MANUAL DE SAÚDE PÚBLICA 2 3 I - Noções de Epidemiologia Kathia Brienza Badini Marulli A palavra Epidemiologia deriva de três vocábulos gregos: EPI – que significa ‘sobre’; DEMOS – que quer dizer ‘população’ e LOGOS – que pode ser traduzido como ‘tratado’, ‘estudo’. Ou seja, Epidemiologia é o ramo da Ciência que estuda o que ocorre sobre a popu- lação. É o estudo das relações dos diferentes fatores que determinam a freqüência e distribuição de um processo ou doença numa comunidade. Deve-se observar que a Epidemiologia, diferentemente da Clínica, preocupa-se com todas as condições que dizem respeito ao estado de saúde de uma população e não de indivíduos isolados. O objeto de estudo da Epidemiologia são as causas da ocorrência de doenças nas populações e, mediante a obtenção de dados epidemiológicos, torna-se possível a pre- venção eficaz destas enfermidades. Assim, por meio da Epidemiologia são conhecidos dados a respeito de determinada doença, como sua distribuição geográfica, sua ocorrência através do tempo, eventuais variações sazonais, existência ou não de vetores e reservatórios, espécies suscetíveis, diferenças de suscetibilidade com relação a idade e sexo, etc.. Portanto, a Epidemiologia é de fundamental importância para que se consiga um diagnóstico correto e se adotem medidas profiláticas adequadas que impeçam o agravamento do problema, sendo, por isso, o principal instrumento da Medicina Populacional, animal ou humana. É essencial que se saiba, por exemplo, que a Tuberculose afeta todos os mamíferos domésticos, independentemente de sexo ou estação do ano, porém é mais freqüente em vacas adultas de raças leiteiras. No caso da Febre Amarela urbana, a transmissão só é possível na presença do vetor biológico, o mosquito Aedes aegypti. Já para a ocorrência do Tétano, o solo desempenha o papel de reservatório, denotando a importância dos fatores ambientais para determinadas doenças. Conhecer as peculiaridades de cada enfermidade é indispensável, e nisto reside a grande importância da Epidemiologia.
  20. 20. 2 4 SOERENSEN & BADINI MARULLI 1. Aspectos históricos O início da Epidemiologia confunde-se com o princípio da própria Medicina. A partir do momento em que o homem começou a preocupar-se com as doenças que o acome- tiam e a tentar desvendar suas causas, estava criada a Epidemiologia. O homem primitivo, da Era Paleolítica, era inicialmente vegetariano. Com o desen- volvimento de técnicas de caça e pesca, surge um novo problema: a conservação destes novos alimentos. Assim, como solução, o homem começa a manter os animais apreendi- dos vivos, em cativeiro. Com este maior contato, o homem começa, a partir da Era Mesolítica, a praticar a domesticação dos animais. Com o passar do tempo, vai aumen- tando o número de pessoas e de animais naquelas comunidades primitivas e, conseqüen- temente, também cresce a ocorrência de doenças. O homem começa a observar que alguns dos animais que consegue capturar são mais fracos, provavelmente doentes. A partir daí, está estabelecido o primeiro fato epidemiológico: o homem primitivo procura descobrir e explicar as causas das doenças, tenta estabelecer uma relação de causa e efeito. É o primeiro passo para o desenvolvimento da Epidemiologia. As doenças estão, nessa época, envoltas numa atmosfera de magia. Assim, acredita- se, por exemplo, que as almas dos mortos podem ser a causa das enfermidades. Apesar de algumas tentativas para estabelecer-se relações entre a ocorrência de doenças e a época do ano, o clima, as fases da lua e o consumo de carnes, as principais explicações são dadas pelos feiticeiros, que se valem de aspectos religiosos. Vindos da Assíria, Babilônia, têm-se os primeiros registros conhecidos de Medicina dos Animais, que estão no Código de Esununna (1900 a.C.), Papiros dos Kahunas (1800 a.C.) e Código de Hammurabi (1700 a.C.). No Velho Testamento da Bíblia (1500 a.C.) encontram-se diversas regras sanitárias passadas ao povo como normas religiosas. Além da proibição da utilização da carne suína na alimentação, pode-se citar como exemplo a indicação existente no Levítico de que “se um rato cair num vaso de barro, este deverá ser quebrado”. O rato era conside- rado um animal impuro e os utensílios de barro eram muitas vezes utilizados no preparo de alimentos ou no transporte de água. Assim, pode-se perceber que os hebreus tinham conhecimentos sobre a transmissão de doenças e como preveni-las. Até o século V a.C. as doenças são relacionadas com forças e poderes sobrenatu- rais. Na obra Ilíada, de Homero, é narrada uma epidemia que assolou a Grécia e que teria sido causada pela ira de Apolo. Hipócrates (460-370 a.C.), o pai da Medicina, realiza a observação dos doentes e afirma que a doença é um fenômeno ordenado, devido a causas naturais. Acredita tam- bém na influência dos fatores ambientais (“ar, águas e lugares”). Aristóteles (384-332 a.C.) descreve a ocorrência e o tratamento de doenças dos animais, inclusive discorrendo sobre a transmissão da Raiva. Em Roma, Marcus Terentius Varro (117-26 a.C.) acreditava que os causadores das doenças eram “animálculos invisíveis”, criaturas minúsculas que não poderiam ser vistas pelos olhos, flutuariam pelo ar e penetrariam no corpo humano através da boca e do nariz. Defendia também que as terras pantanosas eram insalubres para as habitações humanas. Nessa época começa o isolamento dos animais doentes do rebanho sadio, medida imposta pelo governo para controlar surtos de doenças transmissíveis. No pri- meiro século da Era Cristã, é instituída a quarentena, pelos romanos.
  21. 21. MANUAL DE SAÚDE PÚBLICA 2 5 Galeno (130-200 d.C.), na Grécia, afirmava que as doenças aconteciam devido a um desequilíbrio, acúmulo ou corrosão dos “humores”. Estes “humores”, existentes em to- dos os indivíduos, também definiam quatro tipos de temperamentos, que seriam sangüíneo, flegmático, colérico e melancólico; para cada tipo era indicada uma terapêutica diferen- te. Galeno também estabeleceu que existiam três fatores que determinavam a ocorrên- cia de epidemias: atmosférico; interno (suscetibilidade) e predisponente (alimentos, água e costumes). Nessa época, é criado o primeiro serviço de inspeção de carnes, em Roma. No século V d.C., Publius Vegetius propõe uma série de medidas preventivas, como separar os doentes das outras pessoas, realizar a limpeza dos ambientes, promover o enterro dos mortos e fazer a interdição de galpões, currais e bebedouros usados por animais doentes. Em 542 d.C., no domínio do imperador romano Justiniano, ocorreu um surto de Peste Bubônica no Egito, que chegou à Europa. Durante um período, a enfermidade aparente- mente desapareceu, retornando com proporções catastróficas no século XIV. Sua intro- dução no continente europeu foi feita por meio de embarcações, nas quais vieram os ratos oriundos do Oriente Médio, durante e depois das Cruzadas. Uma vez estabeleci- dos, os roedores difundiram-se dos portos para as cidades em crescimento da Europa, cujas condições sanitárias eram propícias para sua instalação e proliferação. Quando, em 1347, chegou a Gênova um navio italiano trazendo a bactéria causadora da doença, a epidemia começou a alastrar-se. A Peste causou aproximadamente de 25 a 40 milhões de mortes, o que correspondia ao aniquilamento de cerca de 1/4 a 1/3 da população da Europa. Epidemias de Peste repetiram-se periodicamente no continente europeu até o século XVIII. Durante a Idade Média, a ocorrência da Peste trouxe pânico à população, principal- mente pelo medo da morte e do “inferno”. Durante a grande epidemia do século XIV, as pessoas entregavam-se à flagelação, na esperança de combater a doença. Surgiu inclu- sive a “Irmandade dos Flagelantes”, um grupo de fanáticos que percorria as cidades praticando a autoflagelação e outras penitências, como tentativa de acabar com a epide- mia. Estas pessoas entregavam-se à promiscuidade, e sua peregrinação e seus hábitos ajudaram a disseminar a Peste e outras doenças. Algumas pessoas atribuíam a respon- sabilidade dos males que estavam ocorrendo aos judeus e começaram a combatê-los com violência. O imperador e o papa terminaram com estas manifestações. Entretanto, o desespero das pessoas as levava a rituais demoníacos, com práticas de exorcismo, por elas acreditarem que os demônios eram os causadores das doenças. Estas pessoas, geralmente, terminavam nas fogueiras da Inquisição. Durante o Renascimento, no século XVI, ocorre grande número de casos de Sífilis (“lues venérea”), causando inúmeras mortes. Esta doença já havia sido relatada na Bíblia como causadora de 24.000 mortes entre os israelitas. Em 1546, Girolano Fracastorius (1484-1553) classificou a transmissão das doenças em três tipos: por contato direto, por fômites e transmissão à distância. Desenvolveu ainda a idéia do contágio vivo, ou seja, a doença seria transmitida por algo capaz de se reproduzir. No século XVII, em 1675, Leeuwenhoek e Jansen criam o microscópio. Em 1796 é realizada a imunização contra a Varíola. Edward Jenner (1749-1823) baseou-se numa crença popular de que as pessoas que ordenhavam vacas que apresen- tavam lesões no úbere, semelhantes às causadas pela Varíola no homem, ficavam livres
  22. 22. 2 6 SOERENSEN & BADINI MARULLI da doença. A partir das lesões de uma ordenhadeira, foi desenvolvida a vacina contra a Varíola, que obteve ótimo resultado na imunização das pessoas. Esta é considerada a primeira imunização ativa artificialmente induzida da história da humanidade. Em Londres, no século XIX, inúmeras epidemias de Cólera grassavam entre a popu- lação, causando grande número de óbitos. John Snow, no período de 1849 a 1854, desen- volveu um minucioso trabalho de observação e dedução e estabeleceu a via de transmis- são hídrica como sendo a principal, possibilitando, dessa maneira, a adoção de medidas preventivas adequadas e a interrupção da epidemia. Deve-se ressaltar a importância do trabalho de Snow, principalmente se forem levadas em consideração as dificuldades da época e o fato que o agente etiológico da doença só foi isolado posteriormente, em 1883. Também foi de extrema importância o trabalho desenvolvido pelo médico húngaro Ignaz Semmelweis (1818-1865) a respeito da Febre Puerperal, quando conseguiu, em 1847, diminuir a taxa de incidência desta enfermidade em decorrência da instituição da obrigatoriedade da higiene e desinfecção das mãos. Antes de adotar tal medida, alunos do curso de Medicina realizavam autópsias e, em seguida, e sem nenhuma higiene das mãos, examinavam pacientes internadas na maternidade em que Semmelweis trabalha- va; os estudantes desempenhavam o papel de veiculadores animados, infectando as pacientes. Apesar dos resultados obtidos pelo médico, seus colegas da época repudia- ram a medida profilática. Somente a partir de 1878 a prática da antissepsia, lavagem das mãos e dos instrumentos cirúrgicos, passou a ser adotada de forma mais ampla. Tam- bém a partir desta época, teve início o uso de luvas de borracha. Neste retrospecto histórico, não se pode deixar de mencionar a figura excepcional de Louis Pasteur (1822-1895), considerado o “pai da bacteriologia”. Além de seus estudos a respeito da fermentação da cerveja e do leite e do desenvolvimento da técnica da pasteurização, em 1865, identificou e isolou inúmeras bactérias, dentre elas o Bacillus anthracis (1881). Desenvolveu vacina contra a Cólera Aviária, a partir de culturas ate- nuadas de Pasteurella spp. Desenvolveu a vacina anti-rábica (1885), importante passo na prevenção de enfermidade tão temida até os dias de hoje. Em 1886, os estudos de Zenker trazem à tona a transmissão de doenças dos animais para o homem. Ele conseguiu estabelecer a relação entre a Triquinelose humana e a Triquinelose suína, ressaltando a importância dos alimentos de origem animal como fonte de doenças para o homem. Em 1892, Smith, Kilborne e Curtice conseguem provar que a transmissão da Babesiose é feita por carrapatos, estabelecendo nova forma de transmissão, por meio de vetores. Não podemos deixar de citar alguns brasileiros extremamente importantes, que atua- ram na Microbiologia e na Saúde Pública no final do século XIX e início do século XX, como, por exemplo, Oswaldo Cruz, Carlos Chagas, Emílio Ribas, Adolfo Lutz, Rocha Lima e Vital Brazil. Oswaldo Cruz foi o responsável pela erradicação da Febre Amarela no Rio de Janei- ro, no início deste século, elaborando e executando um rigoroso plano de reforma sanitá- ria que recebeu a oposição de parte da população. Devido às inúmeras epidemias que ocorriam nessa época e ao alto custo da importa- ção de soros e vacinas, tornou-se imprescindível a instalação de um laboratório que produzisse o soro antipestoso, tarefa realizada na época apenas pelo Instituto Pasteur, de Paris. Assim, em 1899, foi criado o Instituto Serumtherápico, instalado numa fazenda em Manguinhos, que daria origem ao Instituto Butantan, em 1901. Neste Instituto, dirigido
  23. 23. MANUAL DE SAÚDE PÚBLICA 2 7 inicialmente por Oswaldo Cruz, foram formados inúmeros pesquisadores brilhantes que muito contribuíram para a melhoria da saúde dos brasileiros. Carlos Chagas, que foi um dos discípulos de Oswaldo Cruz, descreveu um novo parasita, em 1908. Deu a ele o nome de Trypanosoma cruzi; estudou todo o ciclo evolutivo do agente, bem como o quadro clínico da enfermidade. Descreveu a morfologia e biologia de novas espécies de protozoários, realizou pesquisas no campo da Entomologia e participou do combate à Malária no Brasil. Emílio Ribas, juntamente com Adolfo Lutz e Vital Brazil, participou do controle da epidemia de Peste Bubônica em Santos (SP), em 1899; realizou pesquisas sobre a Varí- ola, conseguindo debelar um surto da doença que ocorreu no Estado de São Paulo em 1898. Estudou a transmissão da Febre Amarela demonstrando, em 1903, que o mosquito era o vetor do agente etiológico, refutando a tese dos “contagionistas”. Adolfo Lutz identificou, em São Paulo, a Blastomicose Sul-americana. Além de iden- tificar e debelar surtos de Cólera e de Peste em várias localidades do estado, por meio de suas pesquisas conseguiu estabelecer a natureza tifoídica das “febres paulistas”. Dentre as pesquisas realizadas por este cientista brasileiro destacaram-se os estudos sobre Ancilostomose, Esquistossomose e Leishmaniose. Foi Rocha Lima o responsável pela identificação do agente etiológico do Tifo Exantemático, a quem deu o nome de Rickettsia prowazeeki. Em 1927 assumiu o cargo de diretor do Instituto Biológico, em São Paulo. Vital Brazil desenvolveu pesquisas sobre ofidismo e outras doenças endêmicas e epidêmicas que grassavam em nosso meio. Foi o primeiro diretor do Instituto Butantan, descobriu a especificidade dos soros antiofídicos e, graças ao seu trabalho de difusão do uso desses soros pelo interior do Brasil, conseguiu diminuir significativamente a mortali- dade por acidentes ofídicos. Este panorama geral sobre a história da Medicina e de alguns fatos relevantes para a Epidemiologia teve como objetivo tecer alguns comentários sobre a evolução dos conceitos, para que fique mais claro como chegamos ao que somos. Devemos louvar os nossos novos cientistas, as novas tecnologias, o conhecimento moderno, mas não podemos esquecer nossas origens. Nada seríamos sem aqueles que nos precederam e que conseguiram alcançar grandes vitórias com armas primitivas e com um arsenal muito menor do que o que temos hoje a nossa disposição. 2. Conceitos fundamentais Forma de ocorrência das doenças Alguns conceitos são amplamente utilizados em Epidemiologia, a começar pelos que se referem à forma de ocorrência das doenças. Se imaginarmos quais as possibilidades de uma enfermidade em relação à determinada população teremos, basicamente, quatro situações possíveis: a doença não ocorre naquela população; a doença ocorre na forma de casos esporádicos; a doença ocorre em nível endêmico; a doença ocorre em nível epidêmico. Se uma enfermidade qualquer ocorre dentro de limites habituais, esperados, numa
  24. 24. 2 8 SOERENSEN & BADINI MARULLI determinada população, pode-se dizer que há uma ENDEMIA (EN=em e DEMOS=povo). Isto quer dizer que, naquela freqüência, os casos da doença são “nor- mais”, sempre ocorrem naquela população. Estes limites esperados, “normais”, são es- tabelecidos por meio de observações e estudos estatísticos, no decorrer do tempo. Quando a endemia ocorre em uma população de animais, devemos empregar o termo ENZOOTIA. Entretanto, se o número de casos de uma doença aparecer de forma elevada, sensivel- mente superior àquele que era esperado, estará caracterizada uma situação de EPIDEMIA ( EPI=sobre, acima). Num local onde determinada doença não ocorre há muito tempo (inci- dência esperada igual a zero), bastam dois casos confirmados da referida doença para que se caracterize uma epidemia. As epidemias são restritas a um intervalo de tempo; pode-se dizer que toda epidemia tem começo, meio e fim. Quando o período epidêmico termina, o número decasosdaenfermidadepoderetornaraosníveisiniciais,podeficaremumpatamarendêmico maior ou menor que o inicial ou a enfermidade pode deixar de existir naquela população, ser erradicada. Para populações de animais, deve-se empregar o termo EPIZOOTIA para de- signar uma epidemia. Fig. 1 - Curva epidêmica. No esquema apresentado na Figura 1, podem-se perceber as fases que compõem uma epidemia. A fase de progressão é aquela em que ocorre o aumento do número de casos da enfermidade em estudo. Ela vai do início da epidemia (quando o limite em que a doença ainda era considerada como endêmica é ultrapassado) até o momento em que a incidência máxima é atingida. A partir deste momento, o número de casos começa a diminuir; é a fase de regressão. O período que vai do início da epidemia até o seu final (abrangendo, portanto, as fases de progressão e regressão) é denominado egressão. Apesar de as epidemias seguirem sempre o esquema da Figura 1, podem ocorrer algumas variações, que permitem classificá-las de várias maneiras. Com relação a sua abrangência, podemos dividi-las em pandemias e surtos epidêmicos. Uma epidemia que se difunde, abrangendo simultaneamente ou não inúmeras regiões ou países, é denomi- nada PANDEMIA ( PAN=todo). A pandemia é uma epidemia que atinge grandes ex- tensões territoriais. É o que ocorre atualmente com a AIDS, por exemplo. Para pandemias de enfermidades que acometem apenas animais, emprega-se o termo PANZOOTIA. a b a- fase de progressão b- fase de regressão c- egressão c
  25. 25. MANUAL DE SAÚDE PÚBLICA 2 9 Já uma epidemia que ocorre numa área restrita, como uma escola ou uma ou poucas fazendas, é chamada de SURTO EPIDÊMICO. Se imaginarmos que o bolo servido numa festa de aniversário estava contaminado por toxina estafilocócica, provocando uma intoxicação alimentar nos convidados que o consumiram, teremos um exemplo de surto epidêmico. Uma outra forma de classificar as epidemias é por meio de sua velocidade na etapa de progressão, ou seja, na fase em que o número de casos está aumentando. Se esta progressão é rápida, com a incidência máxima de casos sendo atingida num curto espa- ço de tempo, diz-se que é uma epidemia explosiva ou maciça. É o que acontece, geralmente, nos casos de intoxicações cujos agentes são veiculados pela água ou ali- mentos contaminados. Por outro lado, se a incidência máxima da enfermidade for atingida lentamente, com os casos se sucedendo vagarosamente, a denominação empregada é epidemia lenta. É o que acontece quando o agente etiológico da enfermidade tem baixa resistência ao meio externo ou quando a população atingida é resistente ou imune ao agente em ques- tão. De acordo com o mecanismo de transmissão da enfermidade, pode-se classificar a epidemia em progressiva (ou propagada) ou em epidemia por fonte comum. A epide- mia progressiva ou propagada é aquela em que a disseminação da doença acontece em cadeia. A progressão é lenta e o mecanismo de transmissão é de hospedeiro a hospedeiro. É o caso das epidemias de Sarampo. Quando não existe o mecanismo de transmissão de hospedeiro a hospedeiro, estamos frente a epidemias por fonte comum. O agente etiológico é transmitido por meio da água, dos alimentos, do ar ou por inoculação. A transmissão não precisa ocorrer neces- sariamente ao mesmo tempo e no mesmo lugar. Estas epidemias são, geralmente, explo- sivas e localizadas. Ao estudarmos epidemias por fonte comum, podemos subdividi-las em dois tipos, de acordo com a extensão do intervalo de tempo em que a fonte produz efeitos. Assim, quando a exposição ao agente se dá durante um curto intervalo de tempo e pára, não tornando a ocorrer, dizemos que é uma epidemia por fonte pontual (ou epidemia focal). Já se a fonte tem existência dilatada e a população fica exposta a ela por um longo período de tempo, denomina-se epidemia por fonte persistente. No exemplo dado acima, de um bolo de aniversário contaminado, teríamos uma epidemia por fonte pontual (só quem esteve na festa esteve exposto e, com o fim do bolo, a fonte de conta- minação acabou). Se pensarmos que uma determinada população está recebendo água de abastecimento contaminada por esgotos, temos um exemplo de fonte persistente. Epidemiologia das doenças transmissíveis - os elementos da cadeia epidemiológica Inicialmente, torna-se necessário apresentar algumas definições, para evitar-se equí- vocos muito freqüentes no dia-a-dia. Assim, doença infecciosa é aquela “doença clini- camente manifesta, do homem ou dos animais, resultante de uma infecção” (OPAS, 1992). Define-se infecção como sendo a “penetração e desenvolvimento ou multiplica- ção de um agente infeccioso no organismo de uma pessoa ou animal” (OPAS, 1992). Uma infecção pode ou não evoluir para uma doença. A grande maioria das doenças
  26. 26. 3 0 SOERENSEN & BADINI MARULLI conhecidas pode ser incluída no grupo das não-infecciosas crônicas e das infecciosas agudas. Doença contagiosa “é uma doença infecciosa cujo agente etiológico atinge os sadi- os através de contato direto com indivíduos infectados”. Toda doença contagiosa é tam- bém infecciosa. Doença transmissível é “qualquer doença causada por um agente infeccioso espe- cífico, ou seus produtos tóxicos, que se manifesta pela transmissão deste agente ou de seus produtos, de uma pessoa ou animal infectados ou de um reservatório a um hospe- deiro suscetível direta ou indiretamente por meio de um hospedeiro intermediário, de natureza vegetal ou animal, de um vetor ou do meio ambiente” (OPAS, 1992). Ao tratar-se de enfermidades transmissíveis, é bastante comum a utilização do mo- delo denominado “cadeia epidemiológica”, no qual cada elemento envolvido está ligado ao outro como se fossem elos de uma mesma corrente. Estes elementos são o agente infectante, a fonte de infecção, as vias de eliminação, as vias de transmissão, as portas de entrada, o suscetível e os comunicantes. A seguir, comentários a respeito de cada um destes itens. 1. Agente infectante É o causador da enfermidade (vírus, bactéria, protozoário, etc.), que passará por cada um dos elos da corrente epidemiológica. 2. Fonte de infecção Segundo alguns autores, a fonte de infecção é sempre um vertebrado. Entretanto, de acordo com a Organização Mundial da Saúde, a fonte de infecção é “a pessoa, animal, objeto ou substância da qual o agente infeccioso passa a um hospedeiro”. É onde o agente sobrevive e de onde se espalhará. As principais fontes de infecção são os homens ou animais doentes ou portadores. Entre os doentes, pode-se ter doentes típicos (aqueles que apresentam o quadro clínico conhecido de determinada doença); doentes atípicos (o quadro clínico não é caracterís- tico) e doentes em fase prodrômica (estão na fase inicial da doença; já apresentam alterações orgânicas, mas ainda não começaram a manifestar os sintomas da doença que contraíram). Quanto aos portadores, existem os sãos, os em incubação e os convalescentes. Portadores sãos possuem o agente etiológico e o transmitem, porém não manifestam a enfermidade, seja por resistência natural ou por imunidade adquirida. Os portadores em incubação são aqueles que vão apresentar a doença, tão logo termine o período de incubação. Os sintomas ainda não apareceram, mas o indivíduo já está eliminando o agente e contaminando o meio ou infectando novos hospedeiros. Os portadores conva- lescentes são os que tiveram a doença e já se curaram, mas ainda estão expelindo o agente. O estado de portador convalescente pode ser temporário ou pode persistir por períodos longos (neste caso, são denominados portadores convalescentes crônicos). Recebem o nome de reservatórios, animais de espécie diferente da principal estu- dada, que permitem a sobrevivência do agente. Por exemplo, ao estudarmos Raiva cani- na, se um cão atacar outro cão, chamaremos o agressor de fonte de infecção. No entan- to, se um gato for o agressor, ele será denominado reservatório.
  27. 27. MANUAL DE SAÚDE PÚBLICA 3 1 3. Vias de eliminação É o veículo utilizado pelo agente para sair do hospedeiro, passando ao meio externo. Para cada agente existe uma via de eliminação de maior importância epidemiológica, que está intimamente ligada ao tipo de sintomatologia causada por ele. São vias de eliminação as secreções oro-nasais, as fezes, a urina, o sangue, o leite, o pus, as descamações cutâneas, dentre outras. 4. Vias de transmissão É o meio pelo qual o agente etiológico alcança o novo hospedeiro. 4.1. Contágio: é caracterizado pela presença, no mesmo ambiente e ao mesmo tempo, da fonte de infecção e do novo hospedeiro. Existem dois tipos de contágio, o direto e o indireto. Quando se trata de contágio direto, existe contato entre superfícies. É o caso de enfermidades transmitidas por mordedura, arranhadura, contato sexual, beijo, passagem do agente da mãe para o feto através da placenta, etc.. O contágio indireto dispensa o contato entre a fonte de infecção e o novo hospedeiro. Neste caso a trans- missão ocorre por meio de aerossóis, gotículas espalhadas ao falar, tossir ou espirrar (neste caso, o transmissor e o receptor deverão estar no mesmo ambiente, ao mesmo tempo) ou por meio de objetos contaminados, como seringas, instrumentos cirúrgicos, roupas, pentes, escovas ou qualquer outro objeto de uso pessoal. Os objetos contamina- dos que servem como meio de transmissão recebem o nome de fômites. 4.2. Transmissão aérogena: os agentes estão no ar, em suspensão. Podem ter sofrido dessecação, podem estar ali por períodos relativamente longos. O que diferencia este caso da transmissão por contágio indireto é que na transmissão aérogena a fonte de infecção e o novo hospedeiro não estão no mesmo ambiente ao mesmo tempo. Neste caso, ocorre a transmissão por aerossóis e por poeiras. 4.3. Transmissão pelo solo: ocorre principalmente no caso de helmintos e protozoários que, muitas vezes, necessitam do solo para cumprir parte de seu ciclo evolutivo. O solo desenvolve papel importante na transmissão de enfermidades, pois é freqüente sua contaminação por excretas de animais e do homem e também pelo lixo. A contaminação do solo pode se estender aos alimentos nele cultivados, que podem per- manecer contaminados até o momento da ingestão, sendo mais preocupantes os casos em que estes alimentos serão ingeridos crus. Pode também ocorrer a infecção do ho- mem ou de animais que entrem em contato com o solo e, conseqüentemente, com o agente patogênico que o está contaminando. 4.4. Transmissão por vetores: vetor é um invertebrado que transfere, de forma ativa, um agente infeccioso de uma fonte de infecção a um hospedeiro suscetível. Exis- tem dois tipos de vetores, o biológico e o mecânico. O vetor biológico tem participação ativa na transmissão do agente e é necessário para a existência da enfermidade, seja porque o agente etiológico necessita do vetor para cumprir parte de seu ciclo evolutivo, seja porque o vetor é a única ou principal maneira de o agente alcançar um novo hospedeiro. Se o vetor biológico é erradicado, a enfermidade deixa de ocorrer. É o caso de doenças como a Dengue e a Febre Amarela. Já o vetor mecânico faz uma transmissão acidental do agente. Ele não é necessário para que aquela doença ocorra e, se for destruído, o agente continuará sendo transmitido
  28. 28. 3 2 SOERENSEN & BADINI MARULLI de outras maneiras. Um exemplo de vetor mecânico é a mosca doméstica: ela pode carregar salmonelas e contaminar alimentos, mas não é essencial ao ciclo desse agente e, se todas as moscas domésticas fossem eliminadas, a Salmonelose continuaria ocor- rendo. Ainda neste item deve ser comentada a existência de hospedeiros intercalados, que são necessários para o ciclo evolutivo do agente, mas não participam ativamente da transmis- são (o que os diferencia dos vetores biológicos). O exemplo clássico de hospedeiro interca- lado é o caramujo do gênero Biomphalaria, necessário para a ocorrência da Esquistossomose, mas que não transmite o agente de forma ativa. 4.5. Transmissão pela água: inúmeras enfermidades são de veiculação hídrica ou têm relação com a água, como no caso das doenças transmitidas por vetores, que neces- sitam dela para desenvolverem seu ciclo evolutivo. Pela sua importância, este tema é abordado em maiores detalhes no capítulo sobre Saneamento Ambiental. 4.6. Transmissão por alimentos: os alimentos podem ser contaminados em todas as etapas por que passam, da produção, quando pode ocorrer a contaminação por defen- sivos agrícolas, por excretas ou pela água de irrigação, até o momento de sua comercialização. Como no caso da água, este tema é abordado em separado. 5. Portas de entrada A porta de entrada é o local por onde o agente consegue penetrar no hospedeiro. São inúmeras as possíveis portas de entrada num organismo: pele, boca, mucosas, trato res- piratório, etc.. A porta de entrada preferencial de determinado agente está intimamente relacionada com o tipo de transmissão e com características do próprio agente. No caso da Leptospirose, por exemplo, as portas de entrada podem ser a boca (no caso da ingestão de alimentos ou água contaminados) ou a pele (no caso de pessoas que permanecem muito tempo em contato com água de enchentes, por exemplo). 6. Suscetível O suscetível é o elo final da cadeia epidemiológica. Ele é o indivíduo que, devido a inúmeras características – espécie, estado nutricional, estado imunológico, condições de vida, contato com alguma fonte de infecção – será o novo hospedeiro do agente patogênico estudado. É aquele que sofrerá a nova infecção. 7. Comunicantes Os comunicantes, também denominados contatos, são indivíduos que tiveram a pos- sibilidade de sofrer a infecção, mas que, no momento do estudo, não se sabe se estão ou não infectados. Muitas vezes, quando se procede à vigilância epidemiológica de um caso de determinada enfermidade de notificação compulsória, verifica-se que existem outras pessoas, familiares ou não, que moram na mesma residência do doente e que ainda não estão apresentando sintomas. Estas pessoas são consideradas comunicantes. História natural da doença e medidas preventivas
  29. 29. MANUAL DE SAÚDE PÚBLICA 3 3 Para a adoção de medidas preventivas, torna-se necessário o conhecimento prévio da história natural da doença. A história natural da doença é o conjunto de informações que temos a respeito da enfermidade: qual o agente etiológico, como é o seu ciclo, qual o período de incubação, qual (ou quais) é a via de transmissão, existem ou não vetores e/ ou reservatórios, quais são os sintomas, se existem portadores ou não, qual o provável prognóstico, enfim, todos os fatos que podem ser importantes para quem está estudando ou tentando controlar determinado agravo à saúde. Considera-se como história natural o desenrolar da enfermidade, seu “curso”, seu “comportamento”, sem a interferência do homem. Tendo-se estas informações, é possí- vel a determinação de quais as medidas preventivas mais adequadas a serem adotadas, e em que momento. A história natural da doença divide-se em dois períodos: • período pré-patogênico: antes do indivíduo adoecer. É o momento em que ocor- rem interações entre o agente etiológico, o hospedeiro e o meio ambiente, que vão possibilitar a ocorrência da enfermidade, caso o hospedeiro seja suscetível; • período patogênico: é aquele em que a doença já está instalada e em andamen- to, no hospedeiro. O período patogênico é subdividido em fase patológica pré-clínica (na qual ocorrem as primeiras alterações), fase clínica (que compreende desde a manifestação dos pri- meiros sintomas até a doença avançada) e fase residual (ou convalescença, que é o período subseqüente à doença, fase de restabelecimento da saúde). Para cada uma das fases da história natural da doença existem medidas preventivas correspondentes, como se pode observar no Quadro 1. Quanto às medidas preventivas, são divididas em prevenção primária (empregada no período pré-patogênico), prevenção secundária (no período patogênico, antes da ocor- rência de defeitos) e prevenção terciária (no período patogênico, após a ocorrência de defeitos). Na prevenção primária, enquadram-se o primeiro nível de prevenção, denominado promoção da saúde, e o segundo nível de prevenção, conhecido como proteção específica. O primeiro nível de prevenção utiliza medidas inespecíficas, que não se dirigem a uma doença em particular, mas que, quando adotadas, melhoram a saúde de uma maneira geral. Podem-se enquadrar neste nível educação sanitária, alimentação adequada, boas condi- ções de habitação e emprego, saneamento básico, etc.. Todos estes fatores contribuem para a melhoria das condições de saúde da população, sem estarem direcionados especifi- camente contra uma enfermidade. Já o segundo nível de prevenção, chamado de proteção específica, está visando à prevenção exclusiva de uma doença (ou um grupo de doenças). É o caso da aplicação de vacinas ou da profilaxia de determinadas enfermidades por meio do uso de medica- mentos. Algumas vezes, apesar de serem direcionadas e específicas, as medidas adotadas podem contribuir para a diminuição de problemas que não os considerados como “al- vos”. O terceiro nível de prevenção – diagnóstico e tratamento precoces – é a descoberta de um problema de saúde em sua fase inicial, quando apenas algumas alterações ocor- reram. Muitos exames diagnósticos conseguem detectar estas alterações. O ideal seria que tanto os homens quanto os animais se submetessem a exames de saúde periódicos,
  30. 30. 3 4 SOERENSEN & BADINI MARULLI pois os resultados alcançados com um diagnóstico e um tratamento precoces são sem- pre melhores. A prevenção secundária compreende, ainda, o quarto nível de prevenção, denomi- nado limitação do dano. Neste nível, a doença já se encontra em fase avançada. A intenção é, então, prevenir a instalação de defeitos, diminuir a gravidade das conseqüên- cias e evitar o óbito. Também pretende-se que a enfermidade não se propague a outros indivíduos. Fazem parte do quarto nível de prevenção o tratamento médico e cirúrgico adequado, a hospitalização, quando necessária, o isolamento e, eventualmente, o sacrifí- cio de animais doentes. Quando os defeitos já estão instalados no organismo, lança-se mão do quinto nível de prevenção (reabilitação). A utilização de próteses, a terapia ocupacional, o treinamento do deficiente e adequações para que ele tenha boas condições de vida fazem parte deste nível, e constituem a prevenção terciária. Pode-se perceber que as medidas preventivas não servem apenas para evitar que uma doença ocorra. Em todas as etapas do processo pode-se prevenir um desfecho pior. Com a aplicação destas medidas, pode-se alcançar o controle das doenças, ou seja, levá-las a um nível em que não sejam mais consideradas um problema de saúde pública. Melhor ainda é quando se consegue erradicar uma enfermidade, quer dizer, fazer com que ela seja completamente eliminada de um determinado local, área ou região. Com a erradicação, a doença deixa de acontecer; não existe mais nenhum caso dessa doença (incidência zero). Podemos considerar o controle como sendo uma etapa do processo de erradicação, que seria a fase final e a mais difícil de ser alcançada. Como exemplo, podemos citar a Varíola (cujo último caso no Brasil ocorreu em 1971), que foi declarada erradicada pela OMS em 1980. QUADRO 1- Fases da história natural da doença e níveis de prevenção. HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA PERÍODOPRÉ-PATOGÊNICO PERÍODOPATOGÊNICO Antes do indivíduo adoecer Curso da doença no organismo Interação de fatores: agente - hospedeiro - ambiente Alterações Primeiros Doença Convales- precoces sintomas avançada cença Fase de suscetibilidade Fase Fase clínica Fase patológica residual pré-clínica MEDIDASPREVENTIVAS Prevenção PrimáriaPrevenção Secundária Prevenção Terciária 1o Nível 2o Nível 3o Nível 4o Nível 5o Nível Promoção Proteção Diagnóstico Limitação do dano Reabilitação da saúde específica e tratamento precoces
  31. 31. MANUAL DE SAÚDE PÚBLICA 3 5 Medidas de freqüência das doenças – indicadores de saúde Se uma pessoa informa a uma autoridade sanitária a ocorrência de 100 casos de uma determinada doença, pode-se dizer que está ocorrendo uma epidemia? Vamos imaginar algumas situações: a) 100 casos de uma determinada doença ocorreram no período de uma semana, numa mesma cidade; b) 100 casos de uma doença ocorreram numa mesma cidade, ao longo de um ano; c) somando-se o número de casos de uma doença em cinco cidades diferentes, no período de uma semana, obteve-se um total de 100 casos; d) ocorreram 100 casos de uma doença em uma população de 200 habitantes; e) ocorreram 100 casos de uma doença em uma população de 200.000 habitantes. Fica claro que, se alguém fornecer apenas o número de casos que aconteceram, sem dar maiores informações, nada poderá ser concluído. Cada um dos exemplos acima constitui um quadro epidemiológico diferente, que deveria desencadear diferentes ações por parte das autoridades sanitárias do local. Assim, para que se consiga ter uma real percepção da situação de saúde de uma população, devem-se quantificar os problemas de saúde que ali ocorrem. As doenças podem ser “medidas” por meio de vários aspectos: gravidade, duração, freqüência, etc.. Deve ser colhido o maior número de informações possível a respeito do problema de saúde em questão, como por exemplo: • características da população afetada (com relação a sexo, idade, raça, profissão, etc.), para que se possam estabelecer os grupos mais suscetíveis; • freqüência da enfermidade naquela população ao longo do tempo e no momento atual, para que se possa comparar e estabelecer a gravidade do problema; • características da enfermidade ou do agravo em questão, riscos que ele acarreta e mecanismos de prevenção e controle do problema. Quando dizemos que ocorreram 100 casos de uma doença, estamos fornecendo um dado de freqüência da enfermidade, mas em número absoluto. Para que se possa esta- belecer a significância epidemiológica deste dado e também para que se possam estabe- lecer comparações com outras populações (ou com a mesma população em épocas diferentes), deve-se transformar este dado de freqüência da enfermidade num valor relativo. Para isso são empregados inúmeros indicadores de saúde compostos por índi- ces, coeficientes, taxas e razões. A seguir, comentaremos um pouco a respeito dos mais utilizados. ⇒ Morbidade A morbidade refere-se ao comportamento das doenças e dos agravos à saúde em uma população exposta. É usada para mensurar a freqüência dos problemas de saúde na população. Nada mais é do que o número de casos de uma doença (ou agravo) num determinado período. São fontes de dados de morbidade as notifica- ções, estatísticas sobre doentes hospitalizados ou atendidos em ambulatórios, regis- tros dos serviços de assistência médica públicos ou particulares, etc..
  32. 32. 3 6 SOERENSEN & BADINI MARULLI Coeficiente de Morbidade = número de casos da doença x 10n população ⇒ Incidência Em Epidemiologia, a incidência traduz a idéia de intensidade com que acontece a morbidade em uma população. É medida mediante o número de casos novos de uma doença ou agravo registrados na população num determinado período. O coeficiente de incidência é utilizado para comparar os riscos que duas populações têm de adquirir um problema de saúde ou como varia o risco numa mesma população no tempo. número de casos novos (iniciados) Coeficiente de Incidência = num determinado período numa área x 10n população exposta ao risco neste período, na mesma área Quando se está estudando uma enfermidade infecciosa ou nos casos de investiga- ções sobre surtos de intoxicação alimentar, o coeficiente de incidência recebe o nome específico de Taxa de Ataque, sendo calculado da mesma forma. ⇒ Prevalência “Em Epidemiologia, a prevalência é o termo descritivo da força com que subsistem as doenças nas coletividades. Consiste no número de casos existentes da doença ou agravo, novos ou antigos.” número total de casos (novos e antigos) Coeficiente de Prevalência = num determinado período, numa área x 10n população da área no mesmo período ⇒ Mortalidade Citaremos, a seguir, os principais indicadores de Mortalidade empregados em Epidemiologia. * Mortalidade geral O coeficiente de mortalidade geral mede o risco que um indivíduo da população corre de morrer por qualquer causa no período considerado. Este coeficiente geralmente é utilizado para avaliar o estado sanitário de determinada área. total de óbitos registrados em certa área durante um período Coeficiente de Mortalidade = ( geralmente um ano ) x 10n Geral população da área no período Pode-se calcular a mortalidade específica ou proporcional para determinados parâmetros, como por exemplo, sexo, idade, causas, local, etc., como no seguinte exem- plo:
  33. 33. MANUAL DE SAÚDE PÚBLICA 3 7 total de óbitos registrados em certa Coeficiente de Mortalidade = faixa etária durante um período x 10n por Idade população da mesma faixa etária no período * Mortalidade infantil Mede o risco de morte para criança menor de um ano de idade. É um indicador do nível de saúde e de desenvolvimento social de uma região. número de óbitos de menores de 1 ano em certa área durante um período Coeficiente de Mortalidade = ( geralmente um ano ) x 10n Infantil total de nascidos vivos nesta área durante o período Considera-se nascido vivo “o produto da concepção que, depois da expulsão ou ex- tração completa do corpo da mãe, respira ou dá qualquer outro sinal de vida (batimento cardíaco, pulsações do cordão umbilical, movimentos musculares de contração voluntá- ria)”. Considera-se como alto um coeficiente de mortalidade infantil de 50 ou mais para 1.000 nascidos vivos; médio, se ficar entre 20 e 49/1.000 e baixo quando está abaixo de 20/1.000. Como os riscos de a criança morrer não estão distribuídos igualmente ao longo de seu primeiro ano de vida, costuma-se subdividir este indicador em dois períodos: neonatal ou infantil precoce (período que vai do nascimento ao 28o dia de vida) e pós-neonatal ou infantil tardio. * Mortalidade neonatal Mede o risco da criança morrer nas suas quatro primeiras semanas de vida. Neste período a morte geralmente está relacionada com agressões sofridas pelo feto durante a vida intra-uterina ou com condições do parto. As principais causas de óbito são do tipo endógeno, como anomalias congênitas e afecções perinatais. Número de óbitos de crianças nas Coeficiente de Mortalidade quatro primeiras semanas de vida, Neonatal = na região e período considerados x 1.000 Número de nascidos vivos na região e período considerados * Mortalidade pós-neonatal Mede o risco de a criança morrer após a quarta semana de vida e até completar um ano de idade. Neste período, geralmente a morte é conseqüência de causas de natureza ambiental e social (causas exógenas), provocando, por exemplo, gastroenterites, infec- ções respiratórias e desnutrição. Número de óbitos de crianças de Coeficiente de Mortalidade 28 dias até um ano de idade,
  34. 34. 3 8 SOERENSEN & BADINI MARULLI Pós-Neonatal = na região e período considerados x 1.000 Número de nascidos vivos na região e período considerados * Mortalidade infantil proporcional Indica a proporção de óbitos de crianças menores de um ano no conjunto de todos os óbitos. número de óbitos de menores de 1 ano Índice de Mortalidade = em certa área durante um período x 100 Infantil Proporcional total de óbitos nesta área durante o período * Índice de Swaroop & Uemura Também denominado Mortalidade Proporcional de 50 anos ou mais é a porcentagem de pessoas que morreram com 50 anos de idade ou mais em relação ao total de óbitos ocorridos em uma determinada população. Em países desenvolvidos este índice fica entre 80 e 90% e, nos subdesenvolvidos, 49% ou menos. Quanto mais elevado este índice, melhores as condições de saúde e as condições sócio-econômicas do local. número de óbitos de pessoas com 50 anos Índice de Swaroop = ou mais em certa área durante um período x 100 & Uemura total de óbitos nesta área durante o período * Letalidade A letalidade mede o poder que uma doença tem de provocar a morte dos indivíduos que adoeceram por esta doença. Permite avaliar a gravidade da doença. número de óbitos por determinada doença em certa área, num determinado Coeficiente de Letalidade = período de tempo x 100 número de casos desta doença na mesma área e no mesmo período OBS: Existem algumas taxas e razões empregadas em estudos demográficos e que também são utilizadas pela Epidemiologia, como as citadas a seguir: ⇒ Taxa bruta de natalidade É empregada para acompanhar o que ocorre em uma população, com o passar do tempo. Auxilia na previsão das necessidades da população como por exemplo o número de leitos em maternidades para determinada comunidade. A Taxa Bruta de Natalidade também é denominada Taxa Geral ou Taxa Global de Natalidade. Número de nascidos vivos na região e Taxa Bruta de = no período considerados x 1.000
  35. 35. MANUAL DE SAÚDE PÚBLICA 3 9 Natalidade População da região na metade do período considerado ⇒ Taxa de fecundidade geral Também denominada Taxa Global de Fecundidade, fornece uma noção mais apropri- ada da geração de filhos na população do que a Taxa de Natalidade. Número de nascidos vivos na região Taxa de Fecundidade = no período considerados x 1.000 Geral Número de mulheres com idade entre 15 e 49 anos daquela região na metade do período considerado ⇒ Taxa de fecundidade específica por idade Esta taxa relaciona o número de nascidos vivos de mulheres de determinada faixa etária com o número total de mulheres desta mesma idade. Seu uso é justificado pela enorme variação da fecundidade em relação à idade da mulher. Número de nascidos vivos na região e no período considerados de Taxa de Fecundidade = mulheres de uma determinada idade x 1.000 Específica Número de mulheres desta idade naquela região na metade do período considerado ⇒ Taxa de fecundidade total É obtida pela soma das Taxas de Fecundidade Específicas por Idade. É um indicador muito empregado em comparações populacionais de fecundidade. Vigilância epidemiológica De acordo com a Lei no 8.080 de 19 de setembro de 1990, “entende-se por Vigilância Epidemiológica um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preven- ção e controle das doenças ou agravos”. Cada país possui um sistema próprio de notificação de casos e de vigilância às ocor- rências relacionadas à saúde. O objetivo de todos os sistemas de vigilância é o mesmo em qualquer parte do mundo: coletar informações de rotina a respeito da situação de saúde local e transmiti-las para um nível central. Assim, pode-se perceber, que os siste- mas de Vigilância Epidemiológica estão geralmente organizados em níveis, que se orde- nam hierarquicamente, da periferia para o nível central. As informações colhidas pelos sistemas de Vigilância devem auxiliar o gerenciamento e a avaliação das atividades de saúde de determinada região ou país. Estas informações, ou dados, após serem colhidos, devem ser consolidados, analisados e divulgados. Para que se consiga desenvolver um bom trabalho em Vigilância Epidemiológica, um dos
  36. 36. 4 0 SOERENSEN & BADINI MARULLI pontos fundamentais é a conscientização e o comprometimento dos profissionais de saúde dos diferentes estabelecimentos e níveis envolvidos, no que diz respeito ao preen- chimento completo e cuidadoso dos formulários utilizados pelo sistema (alguns modelos são apresentados no Anexo 1). As fontes de informação para as equipes de Vigilância Epidemiológica são várias: relatórios produzidos por serviços de saúde privados ou públicos, registros de óbitos, registros laboratoriais, buscas especiais (buscas ativas de casos), levantamentos epidemiológicos, investigações de surtos, informações vindas espontaneamente da po- pulação (muitas vezes por meio de agentes comunitários ou outros grupos preocupados com saúde). As principais atividades desenvolvidas pelas equipes de Vigilância Epidemiológica de um município são o controle das doenças transmissíveis e o desenvolvimento dos progra- mas de imunização. Com relação às doenças transmissíveis, existem algumas cuja notificação de casos às autoridades sanitárias é obrigatória por lei (“doenças de notificação compulsória”). São doenças de notificação compulsória no Brasil: AIDS, Cólera, Coqueluche, Difteria, Doen- ça meningocócica e outras meningites, Febre Amarela, Febre Tifóide, Hanseníase, Leishmaniose, Oncocercose, Peste, Poliomielite, Raiva humana, Sarampo, Tétano, Tuber- culose e Varíola. Outras enfermidades podem ser de notificação obrigatória em algumas áreas específicas do território nacional, como é o caso da Leptospirose, que é de notifica- ção compulsória no Estado de São Paulo. Devem ser notificados os dados relativos à morbidade (ocorrência de casos suspeitos e confirmados) e de mortalidade. A notificação (mesmo quando negativa, ou seja, quan- do nenhum caso de nenhuma das doenças da lista ocorreu) deve ser feita semanalmen- te. Para facilitar esta notificação, o ano é dividido em 52 semanas, denominadas sema- nas epidemiológicas. Isso permite a uniformização da identificação dos casos notificados para fins de registro e tabulação dos dados. Além do recebimento das notificações, as equipes de Vigilância devem realizar a chamada “busca ativa de casos”, por meio de visitas diárias aos hospitais do município, com a intenção de verificar a ocorrência de algum caso de doença transmissível que não tenha sido notificado. Muitas vezes, quando o caso é apenas suspeito, torna-se necessá- rio o acompanhamento do indivíduo até que ocorra (ou não) sua confirmação; muitas vezes, são realizadas inclusive visitas ao domicílio da pessoa em questão. Nesse tipo de situação, podem ser encontrados outros casos suspeitos (vizinhos, conhecidos ou comunicantes que estão apresentando sintomas semelhantes). Deve-se realizar, então, a “investigação epidemiológica”, que inclui o preenchimento de uma Ficha Epidemiológica para cada caso suspeito. Nesta ficha, tenta-se obter o maior número de informações possível a respeito da pessoa investigada, como por exemplo, seu tipo de ocupação profissional, atividades de lazer, provável forma e local de infecção, etc.. Para algumas enfermidades, como é o caso da AIDS, a notificação só é feita após a confirmação do caso. A confirmação pode ser laboratorial (que é a preferível) ou clíni- co-epidemiológica (empregada quando não é possível a confirmação laboratorial, por algum motivo). Após a confirmação dos casos, deve-se procurar identificar a fonte de infecção, a(s) via(s) de transmissão, os possíveis contatos e demais casos. Devem-se adotar as medi- das de controle próprias para a enfermidade em questão, como proceder ao tratamento
  37. 37. MANUAL DE SAÚDE PÚBLICA 4 1 dos doentes, à quimioprofilaxia dos comunicantes, à vacinação dos suscetíveis, adotar medidas relacionadas com o meio ambiente, etc.. Sempre é importante informar a popu- lação a respeito das formas de prevenção da doença, principalmente quando se trata de uma situação de epidemia. Os sistemas de Vigilância devem ser constantemente avaliados, para a detecção de possíveis falhas e implementação de técnicas ou atitudes que permitam um fluxo de informações mais rápido, completo e eficiente. Alguns termos empregados em Vigilância Epidemiológica * Caso: pessoa ou animal infectado ou doente apresentando características clínicas, laboratoriais e epidemiológicas específicas (CDC, 1988). * Caso suspeito: pessoa cuja história clínica, sintomas e possível exposição a uma fonte de infecção sugerem que o mesmo possa estar ou vir a desenvolver alguma doen- ça infecciosa (CDC, 1988). * Caso confirmado: pessoa de quem foi isolado e identificado o agente etiológico ou de quem foram obtidas outras evidências laboratoriais da presença do agente etiológico, como, por exemplo, a conversão sorológica em amostras de sangue colhidas nas fases aguda e convalescente. Esse indivíduo poderá ou não apresentar a síndrome indicativa da doença causada por esse agente (CDC, 1988). * Caso-índice: primeiro entre vários casos de natureza similar e epidemiologicamente relacionados. O caso-índice é muitas vezes identificado como fonte de infecção (CDC, 1988). * Caso autóctone: caso da doença que teve sua origem dentro dos limites do lugar em referência ou sob investigação. * Caso alóctone: o doente, atualmente presente na área sob consideração, adquiriu a enfermidade em outra região, de onde emigrou. Os casos alóctones são também cha- mados de casos importados. * Investigação epidemiológica: estudo realizado, particularmente no caso de do- enças transmissíveis, a partir de casos clinicamente declarados ou mesmo de portadores, com a finalidade de detectar as fontes de infecção e permitir a adoção das medidas profiláticas mais adequadas. Não é um estudo amostral, sendo utilizado na investigação de casos, de óbitos ou de surtos. * Inquérito epidemiológico: estudo epidemiológico das condições de morbidade por causas específicas, efetuado em amostra representativa ou no todo de uma popula- ção definida e localizada no tempo e no espaço. Estudo levado a efeito quando as infor- mações são inexistentes ou, se existentes, são inadequadas em virtude de diagnóstico deficiente, notificação imprópria ou insuficiente, mudança de comportamento epidemiológico de determinadas doenças, dificuldade na avaliação de cobertura ou efi- cácia vacinais, etc...
  38. 38. 4 2 SOERENSEN & BADINI MARULLI Bibliografia consultada e recomendada Côrtes, J.A. Epidemiologia:Conceitos e Princípios Fundamentais. São Paulo: Varela, 1993. Forattini, O. P. Epidemiologia Geral. São Paulo: Livraria Editora Artes Médicas, 1992. Forattini, O. P. Ecologia, Epidemiologia e Sociedade. São Paulo: Livraria Editora Artes Médicas, 1992. Leavell, H.R., Clark, E.G. Medicina Preventiva. São Paulo: Ed. McGraw-Hill do Brasil, 1976. Leser, W., Barbosa, V. Baruzzi, G.R., Ribeiro, M.B.D., Franco, L.J. Elementos de Epidemiologia Geral. Rio de Janeiro-São Paulo: Livraria Atheneu, 1988. Oliveira, A. B. A evolução da Medicina até o início do século XX, São Paulo: Livraria Pioneira 1981. Pereira, M.G. Epidemiologia: Teoria e Prática. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara-Koogan, 1995. Rouquayrol, M.Z. Epidemiologia e Saúde. Rio de Janeiro: Ed. Médica Científica, 1994. Schwabe, C.W. Veterinary Medicine and Human Health. 3. ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1984. Scliar, M. A. Paixão Transformada. São Paulo: Companhia das Letras, 1998.
  39. 39. MANUAL DE SAÚDE PÚBLICA 4 3 II - Elementos de Bioestatística Sebastião Marcos Ribeiro de Carvalho 1. Conceitos e definições usuais 1.1 Estatística: É o conjunto de métodos utilizados para observar, coletar, organizar e analisar dados provenientes dos fenômenos coletivos ou de massa (finalidade descriti- va) e, por fim, investigar a possibilidade de fazer inferências indutivas válidas a partir dos dados observados e buscar métodos capazes de permitir esta inferência (finalidade indutiva) (Berquó et al.,1981). 1.2 Bioestatística: Denominamos bioestatística a estatística aplicada às ciências da vida. 1.3 Quem utiliza a bioestatística? Entendemos que existem dois tipos de pessoas que utilizam a Bioestatística: o Pes- quisador e o Usuário da Pesquisa. 1.4 Para o Pesquisador: A bioestatística é uma ferramenta de grande auxilio para o planejamento de sua pesquisa e para a tomada de decisões, após a análise e interpretasção dos dados coletados na mesma. 1.5 Para o Usuário da Pesquisa: A bioestatística auxilia-o na leitura e interpreta- ção dos trabalhoas científicos em geral, necessários para o seu aprimoramento e atuali- zação profissional. 1.6 Protocolo de Pesquisa (Resolução 196/96 - CNS): Todo trabalho científi- co tem início mediante um protocolo de pesquisa. A pesquisa pode ser realizada tanto em animais de laboratório como em seres humanos. Em ambos os casos existe legis- lação pertinente que deve ser obedecida levando-se em conta a ética e a moral. 1.7 População: Definimos população como o conjunto de elementos que têm ao menos uma característica em comum. As populações podem ser finitas, como, por exemplo, os alunos matriculados em uma determinada escola em um determinado ano, ou infinitas, como, por exemplo, os resulta- dos obtidos ao se jogar uma moeda sucessivamente. Existem populações que, embora finitas, são consideradas infinitas para qualquer finalidade prática, como, por exemplo, o número de cobais existentes no mundo em um determinado momento.
  40. 40. 4 4 SOERENSEN & BADINI MARULLI Exemplos: População de alunos de uma escola em um dado ano; as gestantes que dão à luz em uma maternidade; os animais que foram atendidos na Clínica Médica Vete- rinária durante um dado ano, etc.. 1.8 Amostra: Por definição, entenderemos que amostra é todo subconjunto não vazio e com menor número de elementos que o conjunto definido como população. 1.9 Parâmetros e estimativas de parâmetros: Denominamos de parâmetros as medidas estatísticas obtidas com base na população e de estimativas de parâmetros as medidas obtidas com base na amostra. 1.10 Por que usar amostras? Justifica-se o uso de amostras para realizarmos investigações científicas tendo em vista o dispêndio de numerário, treinamento de pesso- al e de tempo se usasse a população e em casos em que a unidade amostral é detruída após aplicação do tratamento. 1.11 Dado, informação, conhecimento, variável: Denominamos tecnicamente de dados as informações obtidas com base nos ele- mentos que constituem a população ou que constituem a amostra. O dado é a matéria prima para gerar a informação. O inter-relacionamento das informações resulta no conhecimento, que é usado para orientar a direção das investi- gações ou das ações. Praticamente vamos entender variável como toda característica de uma população, ou amostra, sobre a qual se coleta dados. Como exemplo de variável, temos: o sexo, a idade, o peso corporal, a saúde, a religião, o grupo étnico, a procedência, e outras. 1.12 Classificação das variáveis: As variáveis podem ser classificadas em cate- góricas ou qualitativas (nominais e ordinais) e numéricas ou quantitativas (discretas e contínuas). 1.13 Variável qualitativa nominal: As variáveis qualitativas nominais são aquelas que podem ser distribuídas em categorias mutuamente exclusivas, como o sexo – mas- culino e feminino. 1.14 Variável qualitativa ordinal: As variáveis qualitativas ordinais são aquelas que podem ser designadas em categorias mutuamente exclusivas, mas tais categorias apresentam um ordenamento natural, como estágio de uma doença – ausente, incial, moderado, grave. 1.15 Variáveis quantitativas discretas e contínuas: As variáveis quantitativas podem ser entendidas como discretas ou descontínuas, quando são provenientes de con- tagens, e contínuas, quando obtidas a partir de mensurações. São variáveis quantitativas discretas, por exemplo, o número de pacientes presentes no Ambulatório de um determinado Hospital num determinado dia, o número de RX tirados nos pacientes em determinada data, o número de hemáceas num determinado exame patológico; e quantitativas contínuas, por exemplo, peso corporal, idade, pH da urina, capacidade vital . 1.16 Níveis de mensuração: As variáveis necessitam para a sua compreensão do nível de mensuração, ou seja, da escala em que foram mensuradas. São quatro os níveis de mensuração: i) Nominal: É o nível mais simples de mensuração; consiste na contagem ou enume- ração de uma variável em suas diversas categorias, as quais são mutuamente exclusivas, havendo entre as categorias a relação de equivalência entre e dentre as categorias. A presença do número nessa escala é simplesmente para classificação. Não pode-
  41. 41. MANUAL DE SAÚDE PÚBLICA 4 5 mos realizar operações aritméticas elementares com esses números. Exemplo: sexo: masculino e feminino, ou: 0 e 1. ii) Ordinal ou por postos: A variável é dividida em categorias ordenadas natural- mente, havendo entre as categorias uma relação de equivalência e uma relação de or- dem dentre as categorias (maior que ou mais que). Exemplo: estágio de uma inflamação gengival: sem inflamação, inicial, moderada e severa, ou 0, 1, 2 e 3, ou ainda, 0, +, ++ e +++. Neste nível, os números são chamados escores, para os quais também não realiza- mos operações aritméticas. Eles funcionam como classes, porém com um ordenamento natural. iii) Intervalar: É a primeira escala quantitativa; atribui-se à variável um número real (uma unidade constante e comum de mensuração). Existência de um ponto zero e de uma unidade de mensuração arbitrários. Apresenta as relações de equivalência dentro do mesmo valor da escala, a relação de ordem (maior do que ou mais que) entre dois valores quaisquer e razão conhecida entre dois intervalos quaisquer. Exemplo: temperatura, altitude, data - todas as variáveis podem ser mensuradas de modo que o ponto zero e as respectivas escalas sejam arbitrários. iv) Razão ou proporcionalidade: É a escala que apresenta um zero verdadeiro (zero significa ausência do que se está mensurando); possui as mesmas características da intervalar, havendo uma proporção entre dois valores quaisquer. Apresenta as rela- ções de equivalência dentro de cada valor; a relação de ordem entre dois valores; razão conhecida entre dois intervalos quaisquer e proporção conhecida (razão) entre dois va- lores quaisquer. Exemplo: peso corporal de recém-nascidos, glicemia, capacidade vital, idade. Neste nível podemos realizar todas as operações aritméticas com os números, os quais exprimem uma medida. 2. Descrição de dados Ao realizarmos um estudo estatístico completo de um fato, é necessário desenvolver- mos diversas fases do método estatístico, sendo as principais: definição do problema, planejamento, coleta dos dados, apuração dos dados, apresentação dos dados, análise e interpretação dos dados. Os dados, após coletados, apurados, organizados e resumidos (mediante contagem e grupamento), precisam ser apresentados para que possam descrever a população ou amostra adequadamente, permitindo uma rápida análise do fenômeno em estudo. Pode- mos descrever os dados por meio de tabelas, gráficos e medidas. 2.1 Descrição tabular de dados A descrição tabular de dados é uma apresentação numérica dos dados. Dispomos os dados em linhas e colunas ordenadamente, segundo algumas regras adotadas pelos esta- tísticos. No Brasil as regras foram fixadas pelo Conselho Nacional de Estatística. Os conjuntos de dados coletados e sumarizados em tabelas, referentes a qualquer variável, denominam-se, em estatística, de série estatística. Para diferenciar uma série estatística de outra, levam-se em conta três características presentes na tabela que as representa: a época (fator corporal ou cronológico) a que se refere o fenômeno analisado, o local (fator espacial) onde o fenômeno acontece e o fenômeno (espécie do fato ou fator especificativo) que é descrito.
  42. 42. 4 6 SOERENSEN & BADINI MARULLI Classificamos as séries estatísticas em: i) Série temporal (cronológica ou histórica): o elemento variável é a época, sendo fixos o local e o fenômeno; ii) Série geográfica (territorial ou espacial): o elemento variável é o local, sendo fixos a época e o fenômeno; iii) Série específica (categórica): elemento variável é o fenômeno, sendo fixos o local e a época; iv) Série mista: combinação de duas ou mais séries de i) a iii) acima. v) Seriação ou distribuição de freqüências: neste caso particular são fixos todos os elementos – a época, o local e o fenômeno. A particularidade dessa série é que o fenô- meno ou fator especificativo apresenta-se por meio de gradações (dados grupados de acordo com sua magnitude). Os dados são dispostos ordenadamente em linhas e colu- nas, de modo a permitir a sua leitura tanto no sentido horizontal como no vertical. A Tabela 1, abaixo, é exemplo de uma série mista (temporal / categórica). Tabela 1. Evolução do número de empregos nos estabelecimentos de saúde – Brasil, 1980/92. EMPREGOS 1980 % 1 986 % 1988 1990 1992 1 % Total % Médicos 146.091 17,87 194.608 18,93 n c n c 297.0762 29,43 637.775 19,72 Odontólogos 16.696 2,04 26.926 2,62 n c n c 37.4533 3,71 81.075 2,51 Enfermeiros 15.158 1,85 27.088 2,63 n c n c 37.4463 3,71 79.692 2,46 Farmacêuticos 4.630 0,57 5.846 0,57 n c n c 6.2333 0,62 16.709 0,52 Nutricionistas 1.930 0, 24 3.189 0,31 n c n c 4.4403 0,44 9.559 0,29 Assist. sociais 4.385 0, 54 7.137 0,69 n c n c 9.2733 0,92 20.795 0,64 Outros nível sup 8.462 1, 03 18.069 1,76 n c n c 34.498 3,42 61.029 1,89 Técnicos/Aux 380.277 46,51 414.059 49,27 n c n c 583.065 57,76 1377.401 42,59 Função Adm. 240.037 29,36 331.197 32,21 n c n c 379.177 37,56 950.411 29,38 Total 817.666 100,00 1.028.119 100,00 - - 1.009.484 100,00 3.234.446 100,00 Fonte: dados, n.0 20, nov.96 - MS(adaptada) 1- Excluídos os empregos em clínicas de complementação diagn/terap. 2- Inclui médicos residentes 3- Estimado a partir do total de empregados “outros de nível superior” 2.1.1 Elementos das tabelas As tabelas são constituídas pelos seguintes elementos essenciais: título, corpo, cabe- çalho e coluna indicadora. a) Título: explica o tipo de dado que a tabela contém, devendo ser colocado no alto da tabela antes dos dados. Se houver mais de uma tabela devemos numerá-las em or- dem crescente com algarismos arábicos. Como exemplo temos o título da Tabela 1: Tabela 1. Evolução dos empregos nos estabelecimentos de saúde – Brasil, 1980/92. A simples leitura do título indica que é apresentado, na tabela, o número de empregos de 1980 a 1992. b) Corpo da Tabela: é o conjunto de linhas e colunas que contém os dados; em cada casa ou célula – cruzamento de uma linha e de uma coluna está indicada a freqüência com que a categoria (ou categorias) aparece. Como exemplo, observe o corpo da Tabe- la 1, o qual apresenta o número 37.4463 na casa ou célula formada pelo cruzamento da

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