Neoplasias malignas de la piel

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Neoplasias malignas de la piel:

Carcinoma basocelular
Carcinoma epidermoide
Melanoma

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  • El primer click se refiere a los datos generales de Ca de piel, y el segundo click, exclusivamente a los No Melánicos.
  • El carcinoma basocelular (CBC) es el más común de todos. Sus células muestran una morfología similar a las del estrato basal de la epidermis, de ahí su nombre. En términos generales se caracteriza por ser localmente invasivo, de crecimiento lento y escaso riesgo de metástasis. Sin embargo si no son tratados oportunamente o en forma adecuada la primera vez son capaces de provocar grandes destrucciones de la cara y tendencia a la recidiva.
  • El carcinoma basocelular constituye 72.5% los cánceres de piel en mujeres y 65.1% en varones, y es por tanto el más frecuente de las neoplasias de la piel. Predomina en mujeres, con una proporción 3:1. En 79% se presenta en mayores de 50 años de edad. En México se observa con frecuencia alta aunque el registro de casos es insuficiente; predomina en el estado de Michoacán, y afecta a personas que realizan actividades en exteriores, como campesinos, comerciantes ambulantes y amas de casa.
  • De la evidencia experimental se infiere que las radiaciones UV son la causa específica por su acción sobre los dímeros de dipirimidina y las frecuentes mutaciones en los sitios con dipirimidinas. Otros factores relacionados son exposición a carcinógenos químicos (como arsénico),5 radiaciones ionizantes, virus del papiloma humano 6 y 11, inflamación crónica (úlceras de decúbito, fístulas osteomielíticas y cicatrices de quemaduras), inmunosupresión y susceptibilidad genética (xeroderma pigmentoso, síndrome de carcinomas basocelulares nevoides o Gorlin Goltz, albinismo y epidermólisis bulosa congénita). En nuestro medio se considera como factor de riesgo el tiempo de retardo en el diagnóstico y la demora en recibir atención médica en el grupo de población con recursos económicos limitados.
  • Se distinguen cinco formas clinicopatológicas: superficial, nodular, pigmentado, tipo morfea o esclerodermiforme y quístico adenoideo. Lo subrayado.
  • Predomina en zonas expuestas, con folículos pilosebáceos, particularmente en cara (94%), donde afecta casi exclusivamente la región centrofacial (82%); en 5% se observa en áreas de exposición moderada al sol (como región superior del tronco en varones) y 1% en extremidades. Aparece menos en el cuello y genitales, no afecta palmas, plantas ni mucosa bucal. Las lesiones son muy polimorfas, en general bien delimitadas, con borde filiforme, acordonado o perlado; pueden ser únicas o múltiples, de crecimiento lento, en promedio 5 mm al año. Hay diferentes variedades clínicas que pueden pigmentarse en un porcentaje alto (6 a 25%).
  • La forma nodular , aparece como una lesión hemisférica, eritematosa o violácea, a veces de aspecto lobulado y con telangiectasias. Constituye la variedad clínica más frecuente, puede pigmentarse o ulcerarse y rara vez puede adoptar un aspecto vegetante, que también se puede erosionar o ulcerar .  
  • La variedad morfeiforme : son lesiones planas, esclerosas de color blanco amarillento, engastadas en la piel y no presentan el borde brillante típico del CBC; deben su nombre a su semejanza con placas de morfea (esclerodermia localizada). Esta variedad clínica es muy rara y es de los más agresivos ya que invade a gran profundidad. Marcado aspecto esclerodermiforme, la lesión ha llegado a ser muy amplia. La lesión tiene forma de placa más que de nodulo , se aprecia teleangiectasia y ulceración
  • La forma superficial está constituida por placas eritematosas o eritematoescamosas superficiales, con escasa infiltración, a veces limitadas por un fino borde brillante, su aspecto puede simular la enfermedad de Paget del pezón, a una placa de psoriasis o de lupus eritematoso. Puede ser múltiple y en esos casos predomina en el tórax.  
  • El margen plegado es particularmente evidente, exhibe un color perlado, las lesiones proximas al ojo suelen ser muy destructivas La lesión ha penetrado en profundidad y se ha extendido ampliamente
  • Esta placa roja y descamativa puede ser confundida con una psoriasis, salvo por su margen nítido y finamente plegado.
  • Las variedades pigmentadas son muy frecuentes en México (6 a 16%), talvez por la piel morena; es posible que correspondan a cualquiera de las formas descritas (nodular, superficial) y se confundan con melanoma maligno. El pigmento está confinado a la lesión. Se presenta como una pápula hiperpigmentada, algunas veces con centro erosionado.    
  • También llamado epitelioma espinocelular o carcinoma de células espinosas. Se trata de una neoplasia maligna derivada de las células de la epidermis o sus anexos, con capacidad de producir metástasis a ganglios regionales u otros órganos. Tiene un crecimiento rápido y aparece con mucha frecuencia sobre lesiones precancerosas como las queratosis actínicas, úlceras crónicas, después de tratamientos con PUVA (psoralenos y radiación ultravioleta). A diferencia del basocelular éste aparece en genitales, mucosas, palmas y plantas.
  • El carcinoma epidermoide representa 16.2% entre las mujeres y 25% entre los hombres. Sigue en frecuencia al carcinoma basocelular con 17 a 23% en México. Se calcula un caso por cada 1,000 pacientes dermatológicos. Es más frecuente en varones, con una proporción 2:1. Predomina después de los 50 a 60 años de edad.
  • Deriva de las células de la epidermis o sus anexos y puede desencadenarse por agentes químicos (hidrocarburos), medios físicos (radiaciones ionizantes o ultravioleta), enfermedades virales y lo favorecen la inmunosupresión, ya sea por fármacos, enfermedades linfoproliferativas, trasplantes así como inmunodeficiencia humana. Los factores de riesgo más importantes son la exposición solar, piel blanca, ojos claros, la edad, tabaquismo, arsenicismo, alquitrán de hulla, hidrocarburos policíclicos del hollín. Otros: Las infecciones por el virus del herpes simple y el calor recibido crónicamente en zonas expuestas pueden ser factores asociados causales del tumor. La irritación crónica secundaria a la mala higiene, acumulación de esmegma y fimosis son relacionados claramente con el CCE de pene, el cual prácticamente no existe en hombres circuncidados desde la infancia. Pueden aparecer de novo o bien sobre lesiones precancerosas, sobre todo en queratosis actínicas, menos comúnmente en queilitis, leucoplasia, cicatrices o úlceras crónicas. En niños muestra un vínculo con padecimientos genéticos: xeroderma pigmentoso, albinisco oculocutáneo y epidemólisis bulosa distrófica.  
  • Deriva de las células de la epidermis o sus anexos y puede desencadenarse por agentes químicos (hidrocarburos), medios físicos (radiaciones ionizantes o ultravioleta), enfermedades virales y lo favorecen la inmunosupresión, ya sea por fármacos, enfermedades linfoproliferativas, trasplantes así como inmunodeficiencia humana. Los factores de riesgo más importantes son la exposición solar, piel blanca, ojos claros, la edad, tabaquismo, arsenicismo, alquitrán de hulla, hidrocarburos policíclicos del hollín. Otros: Las infecciones por el virus del herpes simple y el calor recibido crónicamente en zonas expuestas pueden ser factores asociados causales del tumor. La irritación crónica secundaria a la mala higiene, acumulación de esmegma y fimosis son relacionados claramente con el CCE de pene, el cual prácticamente no existe en hombres circuncidados desde la infancia. Pueden aparecer de novo o bien sobre lesiones precancerosas, sobre todo en queratosis actínicas, menos comúnmente en queilitis, leucoplasia, cicatrices o úlceras crónicas. En niños muestra un vínculo con padecimientos genéticos: xeroderma pigmentoso, albinisco oculocutáneo y epidemólisis bulosa distrófica.  
  • Incluyen la queratosis actínica y el carcinoma escamoso in situ (enfermedad de Bowen y eritroplasia de Queyrat). La queratosis actínica se presenta como múltiples placas eritematosas e hiperqueratósicas pequeñas, de bordes mal definidos, más fáciles de palpar que de ver, y que pueden involucionar o persistir y progresar a lesiones invasoras; leucoplasia, cicatrices y úlceras crónicas. La papulosis bowenoide y la epidermodisplasia verruciforme son lesiones malignas menos comunes.
  • Los carcinomas epidermoides se distribuyen en el área de cabeza y cuello de la siguiente manera: 28% en piel cabelluda y frente, 23% en la nariz, 19% en mejillas, 17% en el pabellón auricular y 13% en los párpados. Hasta 25% de los pacientes tiene al momento de la presentación un tumor cutáneo sincrónico y 12% de los carcinomas epidermoides presenta ganglios metastásicos, cifra que durante el seguimiento se eleva a 18%.
  • La nodular queratósica tiene un aspecto queratósico, su base generalmente está infiltrada, puede parecer un cuerno cutáneo o mostrar ulceración central con un cráter de queratina  
  • La forma vegetante o verrugosa se desarrolla con frecuencia sobre lesiones inflamatorias crónicas como cicatrices pueden alcanzar grandes dimensiones. Se ha bservado en cicatrices de quemaduras, úlceras de pierna, micosis profundas etc.
  • En los carcinomas de la cara y piel cabelluda los ganglios en riesgo son, en primer lugar, los parotídeos, suboccipitales, submastoideos, submaxilares y yugulodigástricos.
  • Electrocirugía: Se puede utilizar en carcinomas pequeños que estén localizados en superficies planas del cuerpo (frente, mejilla) Otros métodos son la criocirugía, el rayo láser y el interferón alfa – 2B intralesional. El interferón SOLAMENTE SE UTILIZAN EL PACIENTES NO IDONEOS PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
  • Cirugía convencional: puede utilizarse en la extirpación de cualquier carcinoma epidermoide. Si las lesiones son pequeñas es posible el cierre primario de la herida y si son grandes habrá que recurrir a injertos o colgajos cutáneos, tiene la ventaja que una vez extirpado el tumor se puede hacer estudio histológico para confirmar el diagnóstico y saber si está totalmente extirpado. Si se detectan metástasis ganglionares se debe realizar vaciamiento ganglionar.
  • Cirugía micrográfica de Mohs: Es una incisión quirúrgica controlada con microscopio, reduce la probabilidad de una extirpación incompleta del tumor o  de la resección de una cantidad  excesiva de tejido no canceroso.
  • La tasa de curación, se explica con el dibujo.
  • Radioterapia: Se indica en carcinomas demasiado grandes, en los de la nariz, labios, párpados y los de la región preauricular que invaden tejidos profundos.
  • CBC: Las recaídas ocurren con más frecuencia durante los 2 primeros años, por lo que se recomienda una evaluación trimestral o cuatrimestral; después de ese periodo, las consultas se pueden espaciar más. En cada revisión se debe hacer una inspección cuidadosa de la piel en riesgo y las zonas linfoportadoras Se debe instruir a los pacientes para la autoexploración de las zonas accesibles y la exploración asistida de las zonas ocultas. CEC:Si llega a recurrir, lo hace dentro de los primeros seis meses. Vigilancia estricta.
  • En general por su crecimiento lento y el bajísimo riesgo de metástasis, la mayoría de estos tumores son curables, sin embargo las formas infiltrantes tienen tendencia a la recidiva, así como las lesiones de gran tamaño en localizaciones de pliegues de fusión embrionaria.
  • Es una neoplasia de los melanocitos que afecta la piel en el 90% de los casos, pero puede aparecer en mucosas, globo ocular (9%), leptomeninges y tracto gastrointestinal. Tiene una gran capacidad para metastatizar. Este tumor es la causa del 75% de muertes por cáncer de piel. El diagnóstico temprano es particularmente importante ya que la supervivencia disminuye de manera drástica cuando la neoplasia se profundiza en la dermis.
  • En México, ocupa el tercer lugar entre los cánceres de piel. Afecta a todas las razas, pero es más frecuente en caucáscos que en sujetos de raza negra, orientales o hindúes. Representa el 1.7% del total de neoplasias malignas en el país. De acuerdo con su frecuencia, en varones el melanoma ocupa el lugar 17 entre las neoplasias, y en mujeres, el 14. Afecta a ambos sexos; es un poco más frecuente en mujeres. Se registra de los 20 a 60 años de edad (promedio de 52), con predominio entre el cuarto y séptimo decenios de la vida. La importancia del melanoma no radica en su frecuencia, ya que sólo representa 4% del total de las neoplasias malignas de piel. Sin embargo, es la causa de 80% de las muertes por tales neoplasias y su mortalidad se estima en 32.2% (una tasa de 0.4 por 100 000 habitantes).  
  • Melanoma previo: Riesgo relativo de 8.5 en sujetos con antecedente personal de melanoma. -Tipo de piel: Fitzpatrick I y II. -Exposición al sol: Rayos UVB. Hábitos y ocupación. -Historia familiar. -Nevos benignos. -Xeroderma pigmentoso.
  • Se consideran como marcadores de riesgo de melanoma la pigmentación cutánea y el color de pelo y ojos. El melanoma maligno puede surgir de novo o a partir de un nevo melanocítico. Las lesiones precursoras incluyen nevo melanocítico congénito (en particular el tipo “gigante”), nevo común melanocítico adquirido, nevo clínicamente atípico o nevo displásico, y melanoma in situ (lentigo maligno, melanoma in situ de extensión superficial y melanoma maligno acral lentiginoso in situ ). La mayoría de los estudios sugiere que un tercio de los melanomas proviene de un nevo (adquirido común, displásico o congénito).
  • Las características clínicas que sugieren el diagnóstico de melanoma a partir de una lesión pigmentada se resumen con la nemotecnia ABCD: asimetría, borde irregular, color variado y diámetro mayor de 6 mm.
  • Melanoma maligno de extensión superficial: Existe una pigmentación variable y un contorno festoneado . Es el tipo más común entre la población anglosajona (70% de las lesiones). En las mujeres aparece más en las piernas y la espalda, mientras que en el sexo masculino es más común en la parte alta de la espalda. El pico de incidencia está en el cuarto y quinto decenios de vida. La fase de crecimiento radial suele durar de meses a años. En México ocupa el tercer lugar por frecuencia (20%).  
  • Melanoma lentigo maligno: En la mejilla constituye la localización clásica, existe un margen irregular, y variedad de pigmentación
  • Esta variedad ocupa el segundo sitio de frecuencia en México, aunque en la literatura norteamericana es la más frecuente entre la población latina inmigrante. Suele ocurrir en palmas y plantas de los pies o debajo de los lechos ungueales; al igual que el melanoma nodular, es muy agresivo en la fase de crecimiento vertical. En individuos de piel blanca es poco frecuente (2 a 8%) y la proporción se eleva en personas morenas (de 35 a 60%).
  • Es la segunda variedad de melanoma más común en el mundo (frecuencia de 15 a 30%). Se distingue por su diseminación vertical rápida y una fase radial casi inexistente. Su localización más común es tronco, cabeza y cuello. Puede presentarse como una pápula, nódulo o lesión pediculada. En México es el tipo más común (casi 50% de los casos). Se piensa que esta variedad tiene un comportamiento característicamente agresivo, exceptocuando las lesiones se estratifican por la profundidad de la invasión.
  • Sin importar la variedad del melanoma, el tumor primario presenta dos esquemas de crecimiento: vertical y radial u horizontal, aunque según el tipo de melanoma al inicio suele predominar alguna. El crecimiento horizontal es característico del melanoma de diseminación superficial y del melanoma lentigo maligno. El crecimiento radial no cancela la posibilidad de invasión a la dermis. En el crecimiento vertical, los melanocitos malignos se diseminan sobre todo en profundidad hacia la unión dermoepidérmica; este patrón es característico de los melanomas nodulares y acrales.
  • Toda lesión sospechosa debe ser sometida a biopsia. La biopsia preferida y recomendada es la biopsia escisional; se realiza una biopsia incisional si la lesión es mayor o si su escisión puede producir una injustificable secuela estética o funcional, en el caso de ser benigno o en lesiones mayores de 3 cm, ya que su resección completa puede comprometer la estadificación y el tratamiento ulterior (modificación de flujo linfático). La biopsia debe incluir piel sana (alrededor de 2 mm) y piel de la zona en que se sospeche la mayor profundidad de invasión. Las lesiones menores, que pueden ser resecadas en su totalidad sin crear secuelas estéticas o funcionales, se someten a una biopsia escisional diagnóstica, ya que el tratamiento definitivo se establece con toda la información pronóstica pertinente. Se recomienda una biopsia por sacabocado en casos de melanomas voluminosos, ulcerados o con evidencia clínica de enfermedad diseminada. Como regla general, las biopsias por rasurado están contraindicadas porque omiten información valiosa (como la profundidad de la invasión). La biopsia por aspiración se reserva para documentar metástasis en tejido subcutáneo y ganglios linfáticos.  
  • El principal indicador de supervivencia en pacientes con melanoma es el estado ganglionar al momento del diagnóstico; el factor pronóstico más importante en las lesiones localizadas (sin evidencia de metástasis) es el grosor de las mismas. Se han utilizado dos métodos para microestadificar la lesión en función del grosor. Por una parte, el sistema de Breslow reporta el grosor en milímetros desde la capa granular hasta el punto de máxima penetración del melanoma. Por otra parte, en el sistema de Clark se infiere el grosor en relación con la penetración de los diferentes estratos de la piel. Otro factor importante en ausencia de ganglios afectados es la presencia de ulceración.
  • El control local del melanoma primario requiere escisión amplia del tumor o de la cicatriz de la biopsia, con un margen lateral variable según la profundidad de invasión. No hay duda de que en algunos pacientes, ante la evidencia clínica o citológica de metástasis ganglionares, la linfadenectomía terapéutica atenúa la enfermedad o incluso da posibilidades de curación. El beneficio es incierto en términos de supervivencia, pero las mejores tasas corresponden a pacientes con metástasis sincrónicas de extremidades inferiores. Se sabe que el tratamiento de la enfermedad clínicamente evidente mejora el control local.
  • Neoplasias malignas de la piel

    1. 1. NEOPLASIASMALIGNAS DE LAPIELONCOLOGÍASalma Rosario Pacheco MontesJudith Yoabeth Ochoa Uribe
    2. 2. Cáncer de piel• El cáncer de piel es la neoplasia maligna *Más frecuente en México y el mundo.• En 2002, representó 13% del total de lasneoplasias malignas: 14,051 casos: ( 2°lugar:después de CaCU)
    3. 3. Cáncer de piel• Es el tumor maligno másfrecuente en varones(17.2%) y el tercero enmujeres (10.75%) despuésdel carcinomacervicouterino y elmamario.
    4. 4. Cáncer de piel• La frecuencia aumenta con la edad:72%18.7%
    5. 5. ClasificaciónDos grandes grupos:1.Cáncer de piel no melanoma- Carcinoma basocelular- Carcinoma epidermoide1.Melanoma
    6. 6. CA de pielCA de pielCA de pielCA de pielMelánicoMelánicoMelánicoMelánicoNo melánicoNo melánicoNo melánicoNo melánicoBasocelularBasocelularEspinocelularEspinocelularMelanomaMelanoma60 a 73%60 a 73%13 a 33%13 a 33%14 %14 %OtrosOtros75 %75 %20 %20 %5%5%
    7. 7. FACTORES DE RIESGO
    8. 8. Exposición a la luz SolarExposición a la luz SolarExposición a la luz SolarExposición a la luz SolarArsénicoArsénicoArsénicoArsénicoAlquitrán de CarbónAlquitrán de CarbónAlquitrán de CarbónAlquitrán de CarbónHidrocarburosHidrocarburosHidrocarburosHidrocarburosBrea industrialBrea industrialBrea industrialBrea industrialInmunosupresionInmunosupresionInmunosupresionInmunosupresionInflamación crónicaInflamación crónicaInflamación crónicaInflamación crónicaRadiaciones IonizantesRadiaciones IonizantesRadiaciones IonizantesRadiaciones IonizantesVPHVPHVPHVPHLámparas y cabinasLámparas y cabinasBronceadorasBronceadorasLámparas y cabinasLámparas y cabinasBronceadorasBronceadorasXeroderma PigmentosoXeroderma PigmentosoXeroderma PigmentosoXeroderma Pigmentoso Nevos Displásicos de ClarkNevos Displásicos de ClarkNevos Displásicos de ClarkNevos Displásicos de Clark
    9. 9. Carcinoma BasocelularCarcinoma BasocelularBasoliomaBasoliomaEpitelioma BasocelularEpitelioma Basocelular
    10. 10. Carcinoma BasocelularCarcinoma BasocelularEs una neoplasia maligna de la piel que seorigina en las células básales de laepidermis y anexos cutáneos.Crecimiento lento capaz de ocasionar ungran destrucción de los tejidos.Muchas veces pigmentadoBajo potencial metastático (0.0028 % a0.1 %)
    11. 11. Carcinoma BasocelularCarcinoma BasocelularEpidemiología40 a40 a 50 a50 a79%Más común piel claraPersonas que están expuestas alsolTrabajadoresDeportistasZonas expuestas a radiaciónConstituye 72.5% los cánceres de piel enmujeres y 65.1% en varones, y es portanto el más frecuente de las neoplasiasde la piel.3:1Mayores de 50 años
    12. 12. Exposición a la luz SolarExposición a la luz SolarExposición a la luz SolarExposición a la luz SolarCarcinoma BasocelularCarcinoma BasocelularLa banda más peligrosa es entre 290 y 320 (BUV)*Personas en el Ecuador*Zonas donde ha disminuido lacapa de O3 (Noruega)Exposición acumulativaAñosAñosPersonas quetrabajan opractican deportesbajo el sol durantemuchas horas.
    13. 13. Radiaciones IonizantesRadiaciones IonizantesRadiaciones IonizantesRadiaciones IonizantesCarcinoma BasocelularCarcinoma BasocelularSuele desarrollarse sobre la zonaradiadaPiel facial es más sensibleSe debe a lesión sobreDNAQuímicasQuímicasQuímicasQuímicasArsénicoMostazas Nitrogenadas
    14. 14. Clasificación: 5 tiposClasificación: 5 tiposCarcinoma BasocelularCarcinoma BasocelularSalientesSalientesTumoral (Nodular)Tumoral (Nodular)VegetanteVegetanteSeudoquísticoSeudoquísticoPlanosPlanosPlanocicatrizal (escleroatrófica)Planocicatrizal (escleroatrófica)MorfeiformeMorfeiformePagetoide o superficialPagetoide o superficialUlceradosUlceradosTerebranteTerebranteTumoral UlceradoTumoral UlceradoPigmentadosPigmentadosHistopatologíaDiseminación
    15. 15. CarcinomaCarcinomaBasocelularBasocelular Cuadro ClínicoPredomina en zonas expuestasCara 94%82% centrofacialTronco 5%MulticentricoMuy raro en cuello ygenitalesExtremidades 1%No en palmas,plantas ni boca.5 mm/ año.
    16. 16. CarcinomaCarcinomaBasocelularBasocelularNodularMás frecuente.Lesión SalienteLobuladoSemiesféricaEritematosa o violácea, bordeperladoTelangiectasias.Se puede lesionar o ulcerar alcrecer.Puede contener melanina(confusión)
    17. 17. CarcinomaCarcinomaBasocelularBasocelular MorfeiformeEs el más agresivoMayor probabilidad de confundir conheridaPlaca LisaLigeramente elevada y firmeMal definidasTelangiectasias.No son pigmentadas
    18. 18. CarcinomaCarcinomaBasocelularBasocelular Pagetoide oSuperficialLesión aplanadaEritematosaSecaCon descamaciónAspecto PsoriasiformePuede o no tener pigmento.Tórax.
    19. 19. CarcinomaCarcinomaBasocelularBasocelular Terebrante(Ulcus Rodens)Inicia como pápula, nódulo, seulcera.Ulcera de forma caprichosaSe forma costra pero no parececurarseEs indoloro.Bien delimitadaAspecto hemorrágicoCrecimiento rápidoInvade localmenteAfecta profundamente a hueso ycartílago
    20. 20. CarcinomaCarcinomaBasocelularBasocelular UlceradoAspecto Nodular con ulcera centralBordes elevados y brillantesTelangiectasias en toda su superficie.
    21. 21. CarcinomaCarcinomaBasocelularBasocelular PigmentadoMuy frecuentes en México (6 a 16%)Puede corresponder a cualquier forma.Se confunden con melanomas.Evolución Crónica asintomática30% dolor o prurito.Crecimiento LentoBaja agresividadMetástasis raras
    22. 22. Carcinoma epidermoideCarcinoma epidermoideCa de células escamosasCa de células escamosas
    23. 23. CarcinomaCarcinomaEspinocelularEspinocelularEl carcinoma epidermoide o carcinomade células escamosas (CCE) es un tumormaligno de las células queratinizantes dela epidermis.Muestra mayor propensión que los CBCa producir metástasis en los ganglioslinfáticos regionales y localizacionesdistantes.Es el segundo más común depiel (13%)
    24. 24. CarcinomaCarcinomaEspinocelularEspinocelular Epidemiología60a60a 70 a70 aPredomina apartir delos 50 a 60 años.Piel BlancaRubiosOjos ClarosCampesinosMarinerosComerciantes ambulantes0 <400 <40Representa 16.2% entre las mujeres y25% entre los hombres.17 a 23% en México: Le sigue albasocelular.1 caso de cada 1,000 pacientesdermatológicos.Varon: mujer 2:1
    25. 25. FACTORES DE RIESGO
    26. 26. Exposición a la luz SolarExposición a la luz SolarExposición a la luz SolarExposición a la luz SolarCarcinoma EspinocelularCarcinoma EspinocelularDepende de dosis total acumuladaRiesgo mayor de 3 a5.5 veces enexposición excesivaExposición acumulativaAñosAñosLa pigmentación de la pielprotege.Mutación Gen P53
    27. 27. Carcinoma EspinocelularCarcinoma EspinocelularHidrocarburosArsénicoRayos XQuemadurasUlcerasDermatosisCrónicasVPH 16 y 18Albinismo
    28. 28. Queratosis ActínicaQueratosis Actínica
    29. 29. QueratosisQueratosisArsenicalArsenicalEnfermedad deEnfermedad deBowenBowen
    30. 30. RadiodermitisRadiodermitisCrónicaCrónicaLeucoplaquiaLeucoplaquia
    31. 31. Úlceras Crónicas:Úlceras Crónicas:Úlceras deÚlceras deMarjolin.Marjolin.QueratoacantomaQueratoacantoma
    32. 32. CarcinomaCarcinomaEspinocelularEspinocelular Cuadro ClínicoPredomina en zonas expuestasCara 50 a 87 %Tronco 9%Piel Cabelluda 5%Predomina en:Labio InferiorMejillasPabellones AuricularesDorso de las manosPiernasGeneralmente aparece enpiel actínica, conqueratosisExtremidades 20 a 37 %Hasta 25% de los pacientes tiene al momento de la presentación un tumor cutáneosincrónico y 12% de los carcinomas epidermoides presenta ganglios metastásicos.
    33. 33. ClasificaciónClasificaciónCarcinoma EspinocelularCarcinoma EspinocelularSuperficialSuperficialNodularNodularQueratósicoQueratósicoUlcerosoUlcerosoVegetanteVegetanteEpiteliomatosis MúltipleEpiteliomatosis Múltiple
    34. 34. Carcinoma EspinocelularCarcinoma EspinocelularSuperficialLa variedad superficial es intraepidérmica(in situ) y puede permanecer por unperiodo largo de evolución. Se observacomo una placa eritematosa de uno ovarios centímetros, se le conoce comoenfermedad de Bowen o eritroplasia deQueyrat si afecta al pene.Intraepidérmica por meses o añosSe trata de un insituSolía incluirse en los precanceres
    35. 35. Carcinoma EspinocelularCarcinoma EspinocelularNodularqueratósicaLesión queratósicaBase infiltradaPuede causar un cuerno cutáneo óMostrar ulceración central con cráter dequeratina
    36. 36. Carcinoma EspinocelularCarcinoma EspinocelularUlceradaMás frecuenteUlcera de superficieanfractuosaBase infiltradaFondo irregular y friableCrecimiento rápido ydestructivoEs la que genera másmetástasis.
    37. 37. Carcinoma EspinocelularCarcinoma EspinocelularVegetanteAparece sobre lesiones inflamatoriascrónicas.Cicatrices de QuemadurasÚlcerasMicosis profundasPuede alcanzar gran tamaño
    38. 38. Cuadro Clínico: y Exploración CBC Y CCELa evolución es crónica, asintomática.En 30% de los sujetos hay dolor o pruritomoderadosLas complicaciones más frecuentes sonhemorragia e infección agregada.Interrogatorio cuidadosoExploración: Inspección de la piel y cuerocabelludo.Buscar intencionadamente hipoestesia yadenopatías.
    39. 39. Los estudios de imagen son útiles cuando laevaluación inicial sugiere invasión profunda oexisten datos de invasión perineural. Latomografía por computadora (TC) es el estudio deelección, pero la resonancia magnética nuclear(IRM) es mejor para la evaluación de los tejidosblandos, sobre todo en la órbita y el sistemanervioso central
    40. 40. DiagnósticoDiagnósticoMenor de 2 cmMenor de 2 cmMenor de 2 cmMenor de 2 cm Mayor de 2 cmMayor de 2 cmMayor de 2 cmMayor de 2 cmEscisiónEscisiónEscisiónEscisiónMargen libreMargen libreMargen libreMargen libreDefinitivoDefinitivoDefinitivoDefinitivoMargen infiltradoMargen infiltradoMargen infiltradoMargen infiltradoSecuelas funcionalesSecuelas funcionalesY estéticas aceptablesY estéticas aceptablesSecuelas funcionalesSecuelas funcionalesY estéticas aceptablesY estéticas aceptables No aceptablesNo aceptablesNo aceptablesNo aceptablesReescisiónReescisiónReescisiónReescisión RadioterapiaRadioterapiaRadioterapiaRadioterapiaBiopsia InsicionalBiopsia InsicionalBiopsia InsicionalBiopsia InsicionalCirugíaCirugíaCirugíaCirugíaRadioterapiaRadioterapiaRadioterapiaRadioterapiaAmbasAmbasAmbasAmbas
    41. 41. Diagnóstico diferencialQueratosis arsenicalCarcinoma basocelular ymetatípicoQueratosis seborréicaMelanoma amelánicoPsoriasis en placasSarcomas.
    42. 42. EstadificacionEstadificacion CBC, CEC
    43. 43. Estadificacion: CBC y CECEstadificacion: CBC y CECEstadio 0 Tis N0 M0Estadio I T1 N0 M0Estadio II T2 N0 M0T3 N0 M0Estadio III T4 N0 M0Cualquier T N1 M0Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1Gx No es posible valorar el grado de diferenciaciónG1 Bien diferenciadoG2 Moderadamente diferenciadoG3 Escamoso diferenciadoG4 Indiferenciado
    44. 44. TratamientoTratamientoEscisión Quirúrgica.Escisión Quirúrgica.Es la piedra angularCBCCBCCBCCBCCECCECCECCECExtirpar hasta 2.5 cms en extensión yprofundidad apartir de la lesión.Extirpar 5 mm en extensión yprofundidad apartir de la lesión.
    45. 45. TratamientoTratamientoQx de MohsQx de MohsEn el CBC permite obtener losmejores resultados del estudiohistológico después de laextirpación completa de la lesiónasí como la mayor conservaciónposible del tejido sano.ElecciónTumores grandes y penetrantes,En los tumores de tipo morfea,Recidivantes,de límites poco netos,de alto riesgo y que ha sido objetode extirpación incompleta,
    46. 46. TratamientoTratamientoQx de MohsQx de MohsEn el CCEResidual tras lesión tratada previamenteRecidivanteClínicamente mal definidoCuando invade Hueso o CartílagoGrado I …….98%Grado IV……. 45%Tasas de Curación.
    47. 47. TratamientoTratamientoRadioterapiaRadioterapiaCuando la cirugía produciríasecuelas funcionales o estéticasIndicado en carcinomasdemasiado grandes, en los dela nariz, labios, párpados y losde la región preauricular queinvaden tejidos profundos.Eficacia menor cuando infiltracartilago o hueso.Cuando se rechaza la cirugíaAdyuvante.
    48. 48. TratamientoTratamientoQuimioterapiaQuimioterapiaTratamiento adecuado para lesiones localmente invasivas ometastasicas.Sin Quimio la supervivencia oscila entre 10 y 20 mesesQuimioterapia + radioterapia se utiliza paraMetastasis mas extensasAfeccion de huesoCisplatinoBleomicinaCiclofosfamida5-FU yVinblastinaMas eficaz y con remisiones masprolongadas.
    49. 49. VigilanciaVigilanciaCBCCBC40% Recurren en los 5 primerosañosVigilar 3 a 4 veces en una añoCECCECRecurre dentro de los primeros 6meses
    50. 50. PRONÓSTICOEn general será bueno si las lesiones se diagnostican en formatemprana.Metástasis y el grado de invasión dependerán de factores deriesgo entre los cuales se deben tomar en cuenta:Tamaño mayor a 2 cmlVelocidad de crecimientoSitio anatómico(más agresivos en mucosas o semimucosas)Grado de diferenciación histológica,MetástasisCEC: La supervivencia a 10 años en pacientes con compromisoganglionar regional es menor de 20% y menor de 10% enpacientes con metástasis a distancia.
    51. 51. Melanoma MalignoMelanoma MalignoMelanomaMelanoma
    52. 52. MelanomaMelanomaNeoplasia maligna que se origina en melanocitos epidérmicos, dérmicos o deepitelio de mucosas.Afecta:Piel 90%Ojos 9%Mucosa 1%Produce una neoformación pigmentada, plana o exofítica que es curabledurante la etapa inicial, pero que sin tratamiento adecuado es de rápidoavance y establece metástasis linfáticas y hematógenas que suscitanmortalidad alta.Arenas, R. 2009. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento.México, D.F: McGraw Hill. Cuarta edición.
    53. 53. MelanomaMelanomaEpidemiologíaEn México ocupa el 3ER LUGAR de Ca Piel.Y 1.7% de las Neoplasias malignas en general.Afecta a todas la razas pero es más común en caucásico.Más frecuente en mujeres.Promedio edad: 52 años.20 a20 a 60a60a52a52aALTA MORTALIDAD :Causa el 80% de lasmuertes por Ca de piel.Total: 32.2%Tasa :de .4 por cada100,000 habitantes
    54. 54. Exposición al SolExposición al SolExposición al SolExposición al SolMelanomaMelanoma Factores de RiesgoFactores de RiesgoRelación directa a UVBA diferencia de los anteriores, se relaciona más con una exposición intensa einfrecuente que crónica.PiernaTronco
    55. 55. Melanoma PrevioMelanoma PrevioMelanoma PrevioMelanoma PrevioMelanomaMelanomaFactores de RiesgoFactores de RiesgoRiesgo de 8.5%Piel Blanca: Fototipo I y IIPiel Blanca: Fototipo I y IIPiel Blanca: Fototipo I y IIPiel Blanca: Fototipo I y IIPiel blanca, pelo rojizo o rubio,ojos azules, pecas. riesgo mayor de2 a 4.Antecedente FamiliarAntecedente FamiliarAntecedente FamiliarAntecedente Familiar5 a 10% tienen antecedentes.
    56. 56. Nevos comunes adquiridosNevos comunes adquiridosNevos comunes adquiridosNevos comunes adquiridosMelanomaMelanomaFactores PredisponentesFactores PredisponentesLos nevos no se consideran lesiones malignas1 cada 250 000 a 500 000 se torna maligno.Xeroderma pigmentosoXeroderma pigmentosoXeroderma pigmentosoXeroderma pigmentosoSe relaciona más con CEC, aunque también con Melnaomas.
    57. 57. Nevos melanocíticos gigantesNevos melanocíticos gigantesNevos melanocíticos gigantesNevos melanocíticos gigantesMelanomaMelanomaMás de 9 cm en RN a 20 cm enMás de 9 cm en RN a 20 cm enadultosadultosRiesgo de 5 a 15%Riesgo de 5 a 15%Factores PredisponentesFactores PredisponentesNevoNevoDisplásicode ClarkDisplásicode ClarkNevoNevoDisplásicode ClarkDisplásicode ClarkNevos atípicos.Nevos atípicos.Aspecto de huevo frito.Aspecto de huevo frito.Probabilidad de que aparezcaProbabilidad de que aparezcamelanoma es 15 veces más alta.melanoma es 15 veces más alta.
    58. 58. MelanomaMelanoma Cuadro ClínicoCuadro ClínicoPielExtremidades inferiores 50%Pie 43%Cabeza 23 %Tronco 13%Extremidades superiores 12%Cuello 12%
    59. 59. Benigno/malignoBenigno/maligno SeñalSeñal CaracterísticaCaracterísticaAAsimetríasimetríaUna mitad del lunar no coincideUna mitad del lunar no coincidecon la otracon la otraBBordesordesEl borde (contorno) del lunar esEl borde (contorno) del lunar esdesigual o irregulardesigual o irregularCColorolorEl color del lunar no esEl color del lunar no esuniformeuniformeDDiámetroiámetroEl diámetro del lunar es mayorEl diámetro del lunar es mayorque un borrador de lápizque un borrador de lápiz
    60. 60. MelanomaMelanoma Cuadro ClínicoCuadro ClínicoSe trata de tumoración pigmentada, varia de café negroSalida de pigmento a la piel vecinaSe úlcera y forma costrasSensación de dolor y pruritoEvolución rápida y progresivaMayor tendencia a metastasis.
    61. 61. MelanomaMelanomaDe extensión superficialDe extensión superficial40 a 50% de los melanomas.Se presenta en el 4º y 5º decenio de la vida.La lesión mide unos 2.5 cm de diámetroPlana o poco infiltratadaColor café rojizo o negro.En México ocupa el tercer lugar porfrecuencia (20%).
    62. 62. MelanomaMelanomaLentigo MalignoLentigo Maligno10% de los menomasEs el menos agresivoSe localiza principalmente en la cara y cuelloSe inicia como lesión plana de color café oscuroCrece hasta 7 cmPacientes en el séptimodecenio de vida.Es la variedad menoscomún en México (sólo6.7%).
    63. 63. MelanomaMelanomaAcralAcral2ndo más frecuente en MéxicoPalmasPlantasFalanges dístalesPeri o subunguealProduce manchas irregulares decrecimiento radial.Más frecuente en pieles morenas.Agresivo en crecimiento vertical.
    64. 64. MelanomaMelanomaNodularNodularEs la forma más grave10 a 20% de los melanomasMás común en varonesVariedad más común en México.Segunda variedad más común en el mundo.Placa o tumoración semiesférica de aspecto nodular.Color café a azul oscuroSuperficie lisa,Ulcerado o vegetante
    65. 65. MelanomaMelanomaCrecimientoCrecimientoDiseminación superficialLentigo MalignoNodularesAcrales.
    66. 66. MelanomaMelanomaDiagnóstico: ideal biopsia escisionalDiagnóstico: ideal biopsia escisionalBiopsia InscisionalBiopsia InscisionalSi la lesión es mayor o si su escisiónproducirá una inaceptable secuelaestética o funcionalDebe incluirse piel aparentementesana y hasta la zona de mayorprofundidad de invasiónSi es maligno se hace reexcisión.Biopsia por AspiraciónBiopsia por AspiraciónSe reserva para documentarmetástasis en tejido subcutáneo yganglios linfáticosBiopsias por rasurado están contraindicadas porque omiteninformación valiosa (como la profundidad de la invasión).
    67. 67. MelanomaMelanomaDiagnósticoDiagnósticoSi se trata de un melanoma de más de 1.5 cm deSi se trata de un melanoma de más de 1.5 cm deprofundidad:profundidad:estudios de extensión,estudios de extensión,estudios de laboratorio sistemáticos y gabinete:estudios de laboratorio sistemáticos y gabinete:PFHPFHRadiografía de tóraxRadiografía de tóraxUltrasonido hepático.Ultrasonido hepático.Tomografías oTomografías oGammagramas óseosGammagramas óseos
    68. 68. MelanomaMelanomaEstadificaciónEstadificaciónBreslow y ClarkBreslow y ClarkClarkI. El tumor se confina al epitelioII. El tumor alcanza la dermis papilarIII. Alcanza la interfase entre ladermis papilar y dermis reticularIV. Invade la dermis reticular.V. Invade el tejido adipososubcutáneo.Superiviencia100 %99%91%69%34%BreslowProfundidad de la invasión.Supervivencia<1.5 mm 93%1.5 a 3.5 67%>3.5 37%
    69. 69. MelanomaMelanoma American Joint Comité on Cancer (AJCC) yAmerican Joint Comité on Cancer (AJCC) yla Unión Internacional contra el Cáncer (UICC)la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC)Tumor primarioTx El tumor primario no puede evaluarseT0 No existe evidencia de tumor primarioTis Malanoma in situ (Clark I)T1 Tumor de 0.75 mm o menos de grosor e invade la dermis papilar (Clark NII)T2 Tumor de 0.75 mm pero no mayor de 1.5 mm de grosor o invade la interfase de ladermis papilar y reticular (Clark III).T3 Tumor invade más de 1.5 mm pero no es mayor de 4 mm de grosor o invade ladermis rericular (Clark IV)T3a Tumor mayor de 1.5 mm pero no mator de 33 mm de grosorT3b Tumor de más de 3 mm pero no mayor de 4 mm de espesor.T4 Tumor de más de 4 de grosor o invasión al tejido subcutáneo (nivel Clark V) osatélites dentro de 2 m del tumor primario o todos.T4a Tumor de más de 4 mm en grosor o invasión del tejido subcutáneo o ambas cosas.T5 Satélites dentro de 2 cm del tumor primario.
    70. 70. MelanomaMelanoma American Joint Comité on Cancer (AJCC) yAmerican Joint Comité on Cancer (AJCC) yla Unión Internacional contra el Cáncer (UICC)la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC)Ganglios regionales.Nx Los ganglios regionales no pueden valorarseN0 No hay ganglios regionales metastáticosN1 Metástasis de 3 cm o menos en su máxima dimensión en cualquier ganglioregionalN2 Metástasis de más de 3 en su máxima dimensión en cualquier ganglio regional ometástasis en tránsito o ambas.N2a Metástasis de más de 3 cm en su máxima dimensión en cualquier ganglio regionalN2b Metástasis en tránsito.N2c Las dos anterioresNota: Las metástasis en tránsito invaden la piel o el tejido subcutáneo o más de 2 cm de lalesión primario, pero no más allá de los ganglios linfático regionales.Metastasis a distancia.Mx La presencia de metástasis a distancia no puede valorarseM0 No hay metástasis a distancia.M1 Metástasis a distancia.M1a Metástasis a la piel o tejido subcutáneo o ganglios linfático más allá de los gangliosregionales.M1b Metástasis viscerales.
    71. 71. MelanomaMelanoma American Joint Comité on Cancer (AJCC) yAmerican Joint Comité on Cancer (AJCC) yla Unión Internacional contra el Cáncer (UICC)la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC)1a T1, N0, M0Ib T2, N0, M0IIa T3, N0, M0IIb T4, N0, M0III T1-4, N1, M0IV T1-4, N0-1, M1
    72. 72. TratamientoTratamientoEnfermedad LocalEnfermedad Local5mm1 cm de piel2 cm> 2 cmMelanomaMelanoma insituinsituMelanomaMelanoma insituinsituMelanomas delgadoMelanomas delgadoMelanomas delgadoMelanomas delgadoGrosor intermedioGrosor intermedio1 a 4 mm1 a 4 mmGrosor intermedioGrosor intermedio1 a 4 mm1 a 4 mmGrosor gruesosGrosor gruesosMás de 4mmMás de 4mmGrosor gruesosGrosor gruesosMás de 4mmMás de 4mmRecurrenciaRecurrenciaMargenMargenLibreLibreEnfermedadEnfermedadRegionalRegionalLinfadenectomiLinfadenectomiaaExcelente Paliación.A veces Curativo
    73. 73. TratamientoTratamientoInmuno y QuimioterapiaInmuno y QuimioterapiaLa inmunoterapia inespecífica con BCG y la quimioterapia sistémica no hademostrado un beneficio significativo.Interferón AlfaInterferón AlfaA dosis altas, prolongando el periodo libre de enfermedad y recurrencia yla supervivenciaYerboy¡¡RadioterapiaRadioterapiaMejora el control local en pacientes con más de tres ganglios metastáticos en elproducto de la linfadenectomía y en aquéllos con invasión extracapsular
    74. 74. TratamientoTratamientoMelanoma MetastáticoMelanoma MetastáticoLa terapéutica del melanoma metastático esdifícil, ya que ni la cirugía, ni radioterapia, niquimioterapia, ni hormonoterapia , ni lainmunoterapia solas o en combinación generansupervivencia a largo plazo. El tratamiento delmelanoma metastático en el momento actualtiene carácter paliativo.La cirugía y algunas veces la radiación son losmedios mas útiles para alcanzar el control localen sujetos seleccionados.Tejido SubcutáneoGanglios LinfáticosCerebroPulmónHígado
    75. 75. SEGUIMIENTOEl melanoma es una enfermedad de curso clínico muyvariado y en algunos casos impredecible. Se recomiendaexaminar al enfermo cada tres meses durante el primer año;en el segundo y tercero, cada cuatro meses; en el cuarto yquinto, cada seis meses, y después, cada año. Durante laevaluación se debe realizar un examen físico cuidadoso conénfasis especial en la piel, hígado y sistema nervioso central.Los estudios de gabinete y laboratorio se solicitan de acuerdocon el estadio inicial.
    76. 76. BIBLIOGRAFÍA1.- Cáncer de piel Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no46-4/RFM46411.pdf2.- Granados García,M.Herrera Gómez,A. Manual de OncologíaProcedimientos médico quirúrgicos. Mc GrawHill Cuarta Edición. (versiónelectrónica)3.- Arenas, R. 2009. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento.México,D.F: McGraw Hill. Cuarta edición.4.- Imágenes:http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/c_basocelular/basocelular5.htmhttp://www.saudedireta.com.br/docsupload/1332102682Derma011.pdf5.-http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol13_supl1_07/revisiones/r3_v13_supl107.html

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