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Relevancia del ECG en paucisintomáticos

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IV Curso de actualización en medicina de familia de la srmFYC.
Relevancia del ECG en paucisintomáticos
Dr. Pablo Aguiar Souto (Servicio Cardiología HSP)
Dra. Carmen Peinado Adiego (Médico Especialista en MFyC)
Dra. Yolanda Sánchez Díaz - Aldagalán (Médico Especialista en MFyC)

Published in: Health & Medicine
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Relevancia del ECG en paucisintomáticos

  1. 1. Relevancia del ECG en Paucisintomático Colegio Oficial de Médicos Pablo Aguiar Souto (Servicio Cardiología HSP) Carmen Peinado Adiego (Médico Especialista en MFyC) Yolanda Sánchez Díaz - Aldagalán (Médico Especialista en MFyC)
  2. 2. Caso clínico 1 Paciente de 80 años que acude a la consulta refiriendo cansancio.
  3. 3. Caso clínico 2 Varón de 50 años con AP de HTA y dislipemia. Se realiza ECG por su MAP dentro del protocolo de control de HTA. Asintomático.
  4. 4. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (HVI) • Índice de Sokolow: S V1+R V5/V6 > 35 mm • Índice de Cornell: R aVL + S V3 >20 mm (mujeres), > 28 mm (varones)
  5. 5. Caso clínico 3 Paciente de 37 años. No fumador. No HTA, no DM ni DLP. No antecedentes de muerte súbita. Es ciclista aficionado pero de alto nivel. Acude por un certificado médico para las oposiciones de policía.
  6. 6. MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA • Patrón de sobrecarga ventricular izquierda. • Ondas Q en varias derivaciones que no cuadran porque el paciente no tiene cardiopatía isquémica conocida o porque tienen una distribución no coronaria. • Ondas T negativas, sobre todo si son asimétricas en varias derivaciones.
  7. 7. Caso clínico 4 Paciente de 50 años. HTA. No fumador. Viene de otro Comunidad Autónoma sin ECG previos.
  8. 8. HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA 1. PATRÓN TÍPICO • Imagen en espejo de la HVI • Eje derecho • ondas R altas y predominantes (morfología de Rs, R o Qr) en precordiales derechas, sugiriendo sobrecarga de presión 1. PATRÓN DE BLOQUEO INCOMPLETO DE RAMA DERECHA • Bloqueo incompleto de rama derecha RSR' en V1 sugiere sobrecarga diastólica de VD COMUNICACIÓN INTERAURICULAR
  9. 9. CAUSAS HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA • Cardiopatías congénitas: Tetralogía de Fallot, Estenosis Pulmonar congénita, comunicación interauricular o interventricular. • Valvulopatías: Estenosis o insuficiencia pulmonar, tricuspídea o mitral. • Hipertensión Pulmonar, Sarcoidosis, Fibrosis Pulmonar. • Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. • Cor pulmonale. • Tromboembolismo pulmonar. • Otras causas: Fibrosis Cardiaca, anemia crónica, apnea del sueño.
  10. 10. Caso clínico 5 Varón de 37 años consulta por pulso irregular. Asintomático.
  11. 11. •Latido prematuro, adelantado en zona distinta al nodo sinusal. •Precedido de onda P. •QRS normal. •Intervalo de acoplamiento. •Pausa compensadora incompleta. La distancia que hay entre los latidos que engloban al extrasístole es menor que dos intervalos RR. Extrasístole supraventricular
  12. 12. Caso clínico 6 Mujer de 26 años con sensación de palpitaciones y opresión torácica.
  13. 13. •QRS estrecho. •Frecuencia entre 150 y 200 lpm. •La activación auricular se produce de forma simultanea con la ventricular por lo que la onda P coincide con el complejo QRS y no es visible en el ECG. •Diagnóstico diferencial: FA, flutter. Taquicardia supraventricular
  14. 14. Caso clínico 7 Varón de 63 años con palpitaciones
  15. 15. Síndrome de Wolff Parkinson White • WPW = preexcitación + taquiarritmias. • Activación ventricular anterógrada, o auricular retrógrada, parcial o totalmente por vía anómala. • Incidencia en la población de 0,1-0,4%. • Criterios ECG: • Intervalo PR corto (<0.12seg). • Complejo QRS ancho (>120 ms) • Onda delta
  16. 16. Caso clínico 8 Mujer de 74 años acude a urgencias por cuadro de palpitaciones. En el triaje de urgencias mientras se realiza el ECG la paciente mejora espontáneamente.
  17. 17. Flutter auricular • Activación auricular a una frecuencia de 250-350 lpm. • No onda P  ondulación constante, la onda F de Flutter en forma de dientes de sierra Onda F
  18. 18. Caso clínico 9 Mujer de 75 años hipertensa que acude por palpitaciones y disnea de comienzo reciente.
  19. 19. Fibrilación auricular rápida • Arritmia más frecuente • Ausencia de ondas P  Ondas f • Respuesta ventricular a 120-160 lpm Onda f
  20. 20. Taquicardia ventricular
  21. 21. Fibrilación ventricular
  22. 22. Taquicardias
  23. 23. Caso Clínico • Varón 52 años obesidad (IMC 32), fumador, DM2 con ADO que consulta por primer episodio angina típica breve de reposo en la madrugada previa a la asistencia al CS.
  24. 24. Síndrome de Wellens • Episodio angina reciente. Patrón ECG asintomático. • Ondas negativas profundas (tipo 1) o bifásicas (tipo 2) de V1-V6. • Segmento ST isoeléctrico o con mínima elevación ST. • No presencia de Ondas Qs con normal progresión “Rs”. SCASEST Muy Alto Riesgo: Estenosis crítica/complicada DA proximal
  25. 25. Caso Clínico • Varón 83 años, exfumador, HTA, DM2, IAMSEST antiguo, arteriopatia periférica intervenida, con clínica de 9 meses sugestiva de angina de esfuerzo progresiva. Adiro 100mg, enalapril 20mg, metformina, atorvastatina 40mg, inicio de nitratos td y pendiente de cita con cardiología. • Dolor en la sala espera.
  26. 26. SCASEST AltoSCASEST Alto RiesgoRiesgo Lesión Crítica TCI/3V  Depresión segmento ST generalizada.  Elevación segmento ST en aVR  Alteraciones con dolor.
  27. 27. Caso Clínico • Varón 47 años. Antecedentes de dolor torácico con elevación de ST tratado hace años con fibrinolisis SIN estrategia invasiva asociada (¿?) • Acude a FHC por dolores torácico pungíticos de 24 horas evolución • Estable…. Pero ante el ECG activan el Código Infarto.
  28. 28. Caso Clínico • Varón 26 años fumador y esquizofrenia paranoide. • Madrugada 31 agosto acude a las 4:30 horas a URG HSP por dolor torácico opresivo que le despierta hace 2 horas. • Estable…. Pero ante el ECG activan el Código Infarto.
  29. 29. Caso Clínico • Adiro + ticagrelor 180mg + NTG iv. • TT, ProBNP negativas. PCR normal. • No toda elevación de ST es Infarto: Patrón Repolarización Precoz. ECG antiguo previo (3.16)
  30. 30. Notching punto J EST Cóncava Repolarización Precoz BenignaRepolarización Precoz Benigna Gran amplitud onda T concordante Distribución Lateral e Inferior Estabilida Temporal
  31. 31. BRI Peric ▲K IAMHVI IAM+BRD Brugada
  32. 32. Caso Clínico • Varón 80 años HTA. • Acude a CS por dolor torácico de esfuerzo día previo. • Se realiza ECG SIN dolor… ¿ Cuál es el diagnóstico ?
  33. 33. Aprendizaje • Si ST V1-V3, buscar ST inferior,▼ ▲ hacer derivaciones derechas y posteriores, poner NTG (si PA lo permite) y repetir ECG. • Si ST se corrige, pensar en IAMSEST y si ST no se corrige, posiblemente sea STEMI posterior (…ICPP) • Traslado por UME a URG HSP sin incidencias. • Se repite ECG (+15 mins) a su llegada con dolor residual leve…
  34. 34. Caso Clínico Mujer 67 años Obesidad. Fumadora. HTA (Diu+ARA2+Amlo). Depresión con paroxetina.
  35. 35. Tres cosas en la Cabeza: IAM, TEP y DiAo Con la historia, exploración y el ECG ¿ Cuál es sus sospecha ?
  36. 36. Caso Clínico (citada 6.3.18) • Mujer 70 años. • Disnea de pequeños-medianos esfuerzos desde hace tiempo. Ruego valoración. • No tengo más historia que: Adalat, eutirox, ferplex y benzodiazepina. • Una RXT pte de informar y este ECG….
  37. 37. ECG en Insuficiencia Cardíaca • Anamnesis y Exploración + RXT + ProBNP (alto VPN). • Un ECG normal prácticamente descarta ICC-FEVIr. • Un ECG patológico orienta sobre el diagnóstico, pronóstico. • Fibrilación Auricular: causa/consecuencia ICC, 10-35% casos, peor pronóstico global (pero NYHA y MT). • Bloqueo de Rama Izquierda (asincronía): Riesgo ICC aumentado. • Secuelas PostIAM (necrosis, aneurisma): Riesgo MTS aumentado. • Hipertrofia ventricular, bajo voltaje, patrón pseudonecrosis. • Un ECG patológico orienta sobre el tratamiento. • FEVIr + Ritmo sinusal >70 lpm pese betabloqueo: Ivabradina. • FEVIr + Bloqueo de Rama Izquierda (asincronía) + TMO: Pro-RCT. • FEVIr+ Secuelas PostIAM (necrosis, aneurisma) + TMO: Pro-DAI. Probabilidad ganar al “0” 1/37 = 2.7% Probabilidad ICC + ECG normal VPN 98% = 2% Analítica: 8.6, VCM 70
  38. 38. RS + BCRIHH (QRS>150ms) Miocardiopatia dilatada con marcada asincronica intraventricular y Alto Riesgo ICC (RCT).
  39. 39. Necrosis establecida anterior e inferior con isquemia subepicárdica residual Miocardiopatia isquémica con muy probable FEVIr y alto riesgo MTS (DAI)
  40. 40. Taquicardia sinusal. CAI. HTVI + sobrecarga lateral Cardiopatia Hipertensiva, hipertrófica o EAO
  41. 41. Puntos Aprendizaje • Hay ECG que “hablan solos”: Patrón Síndrome Wellens. • Integrar Perfil de riesgo, clínica y ECG: Patrón Tronco. • No toda Elevación de ST es Infarto: Diagnótico Diferencial. • Hay ECGs que hay que “hacerles hablar”: Patrón IAM posterior. • Integrar Clínica, exploración y ECG: No todo dolor es IAM. • El ECG normal, prácticamente excluye ICC-FEVIr. • El ECG patológico da mucha información en ICC.

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