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El hombro doloroso

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IV curso de actualización en medicina de familia.
El hombro doloroso. Dr. Honorio Marín, médico rehabilitador.

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El hombro doloroso

  1. 1. HONORIO MARÍN MENDEZ
  2. 2. INTRODUCCIÓN  El hombro doloroso es la 3ª causa de discapacidad y el tercer motivo de consulta más frecuente por patología osteoarticular en atención primaria, después de la lumbalgia y la cervicalgia.  Entre el 70 y 85% de las consultas son debidas a patología del manguito de los rotadores  Es más frecuente en mujeres y en un rango de edad entre los 45-65 años,  Puede asociarse a ciertas actividades laborales y/o deportivas.  En los últimos años estas afecciones van en aumento siendo un motivo de consulta creciente en los servicios especializados en aparato locomotor.
  3. 3. INTRODUCCIÓN  El complejo articular del hombro es una enartrosis, la más móvil e inestable del organismo, por lo que es imprescindible disponer de una estructura muscular que le ofrezca una importante estabilidad dinámica y un rango amplio de movimiento.  Esto es posible gracias al manguito de los rotadores
  4. 4. INTRODUCCIÓN Manguito de los rotadores  Supraespinoso: Abducción  Infraespinoso: Aducción y rotación externa  Redondo menor: Aducción y rotación externa  Subescapular: Aducción, Abducción y rotación interna
  5. 5. ETIOLOGÍA DOLOR de origen EXTRÍNSECO:  Patología cervical  Radiculopatía, plexopatía  Polimialgia, Fibromialgia  Dolor referido: Cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar,…  Neoplasias Primarias o Secundarias (Pancoast) DOLOR de origen INTRÍNSECO: se resumen en 2 grupos:  Patología OSTEOARTICULAR •Artritis •Artropatías degenerativas •Necrosis avascular •Fracturas, Fracturas- luxación •Inestabilidad glenohumeral, Lesiones del labrum  Patología EXTRARTICULAR (90%) •Síndrome Subacromial •Capsulitis Adhesiva •Tendinopatía Supraespinoso… •Tendinoptía calcificante
  6. 6. CAPSULITIS ADHESIVA SÍNDROME SUBACROMIAL INESTABILIDAD GLENOHUMERAL TENINOPATÍA CALCIFICANTE
  7. 7. SÍNDROME SUBACROMIAL  Incluye las distintas alteraciones del espacio subacromial  Tendinosis/Roturas del Manguito Rotador  Tendinosis del bíceps  Bursitis Subacromial  Principalmente por degeneración del manguito.  Las roturas del manguito afectan sobretodo al supraespinoso, pero pueden progresar y afectar al infraespinoso y subescapular
  8. 8. SÍNDROME SUBACROMIAL  Dolor de inicio gradual  Referido a zona anterolateral del hombro e irradiado a mitad del brazo  Empeora con la elevación de la extremidad  Empeoramiento nocturno especialmente si apoyo sobre el lado afecto, llegando a interferir con el sueño  Puede acompañarse de sensación de pérdida de fuerza
  9. 9. CAPSULITIS ADHESIVA  Hombro Congelado  Limitación de la amplitud articular, por retracción de la cápsula articular  Caracterizado por la combinación de dolor y la limitación de la movilidad  Dolor más intenso al principio, progresivamente, se van limitando los movimientos activos y pasivos.  Según se va reduciendo el dolor predomina la restricción del recorrido articular.  Puede ser:  Primario o Secundario: patología previa (patología del manguito, T. calcificante inmovilización,…)  Factores de riesgo: Parkinson, Diabetes Mellitas, Ictus, Enf. Pulmonar  Proceso generalmente autolimitado 18-24 meses
  10. 10. INESTABILIDAD GLENOHUMERAL  Síndrome producido cuando la laxitud articular del hombro es sintomática.  Distintas clasificaciones:  Según grado: luxación completa, subluxación…  Según causa: traumática, espontánea.  Según dirección: uni/bidireccional, multidireccional.  El 90% suelen ser luxaciones anteriores y de origen traumático.  En menores de 25 años el 60% son recurrentes  En mayores de 45 años sólo el 15% son recurrentes.
  11. 11. TENDINOPATÍA CALCIFICANTE  Depósito cálcico en un tendón del manguito  Dolor inflamatorio, con despertar nocturno  Fases de calma de duración variable y crisis agudas hiperálgicas en relación con migración de los cristales a la bolsa subacromial  Puede durar meses o años  Origen desconocido
  12. 12. VALORACION DEL PACIENTE CON DOLOR DE HOMBRO  Anamnesis  Exploración Física dirigida  Incluyendo maniobras exploratorias especificas  Pruebas complementarias  No siempre necesarias
  13. 13. VALORACION DEL PACIENTE EXPLORACIÓN FÍSICA  Inspección: Incluyendo cuello y tronco, en busca de asimetrías, deformidades…  Palpación localizando los puntos dolorosos.  Balance Articular:  Explorar primero la movilidad activa y después la pasiva  Movimientos : flexión, abducción, rotaciones externa e interna en posición neutra y a 90º abducción  Ante un recorrido activo limitado debemos distinguir si es por debilidad o por dolor.
  14. 14. VALORACION DEL PACIENTE EXPLORACIÓN FÍSICA  Ningún Test permite hacer un diagnóstico patognomónico
  15. 15.  Empty Can Test (Jobe) puede ser útil para descartar la lesión con sensibilidad de 94% Patología del Supraespinoso
  16. 16.  Patte: tenía una especificidad muy alta 95 %, pero también de alta sensibilidad 94%  Rot externa contra resistencia: una especificidad del 99% y la sensibilidad de 96% Patología del Infraespinoso
  17. 17. Patología del Subescapular Alta especificidad (>98%) Lift-Off Test
  18. 18. VALORACION DEL PACIENTE PRUEBAS DE IMAGEN  RADIOGRAFÍA SIMPLE: Indicada en casos de evolución tórpida, dolor intenso y sospecha de lesiones osteoarticulares o calcificaciones asociadas.  No hay diferencia estadísticamente significativa en el rendimiento de diagnóstico para la detección de desgarros de espesor completo al comparar la RM, ecografía y artroRM.  El rendimiento diagnóstico de la resonancia magnética y de la ecografía es similar, para la detección de desgarros de espesor parcial.
  19. 19. VALORACION DEL PACIENTE PRUEBAS DE IMAGEN  Sospecha de Inestabilidad Glenohumeral  La RM es la prueba de elección inicial ○ Más precisa para lesiones de Hill-Sachs o Bankart  La artro-RM es el gold standard para la evaluación previa a la cirugía. ○ Superior en lesiones ligamentosas complejas y del labrum  En la Capsulitis Adhesiva no está indicado la realización de pruebas de imagen de forma rutinaria.
  20. 20. DIAGNOSTICO CAPSULITIS ADHESIVA SÍNDROME SUBACROMIAL INESTABILIDAD GLENOHUMERAL TENINOPATÍA CALCIFICANTE
  21. 21. TRATAMIENTO SD Subacromial/Tendinopatías:  AINES y Analgésicos  AINES: Efectos a corto plazo en el tratamiento del dolor. (C).  Guías Práctica clínica: Recomendado el control del dolor con analgésicos. (C).  Infiltraciones con Corticoides  Mejora el dolor y la función a corto plazo (<12semanas) (B).  No diferencias a largo plazo en la función.  Ecoguiada mejora la precisión, el dolor, la funcionalidad y el Balance Articular. (A).
  22. 22. TRATAMIENTO SD Subacromial/Tendinopatías:  Ejercicio y Movilizaciones:  Efectivos en el manejo de ambas patologías. Mejora del dolor y la función (A). o Musculatura del manguito y periescapular. o La adición de ejercicios resistidos mejora los resultados o En rangos no dolorosos o No hay diferencias entre programas domiciliarios o en clínica o Programas de ejercicio son tan efectivos como la Descompresión Artroscópica
  23. 23. TRATAMIENTO SD Subacromial/Tendinopatías:  Laser  Mejora el dolor a corto plazo (B).  No han demostrado eficacia:  US  Corrientes analgésicas  Iontoforesis  Kinesiotape
  24. 24. TRATAMIENTO SD Subacromial/Tendinopatías  Bloqueo N. Supraescapular o Mejora el dolor y función (A) o Resultados se mantienen a medio plazo  Radiofrecuencia o Mejoría significativa del dolor y función (A) o Resultados se mantienen a medio plazo  Plasma rico en plaquetas  Evidencia débil a favor de su uso en patología del manguito.
  25. 25. TRATAMIENTO SD Subacromial/Tendinopatías  Cirugía  Agotar toda las opciones conservadoras antes de plantearse la cirugía (A).  La Descompresión Artroscópica da mejores resultados (C).
  26. 26. PROGRAMA DE EJERCICIOS SD Subacromial/Tendinopatías
  27. 27. PROGRAMA DE EJERCICIOS SD Subacromial/Tendinopatías
  28. 28. TRATAMIENTO Tendinopatías Calcificantes  Ondas de Choque  Efectivas para mejorar el dolor, el tamaño de la calcificación y la función del hombro. (A). ○ No efectivas en Tendinopatías no calcificantes.  Aspiración percutánea e Irrigación (PAAF)  Proceso seguro y mejora el dolor (C).
  29. 29. PROGRAMA DE EJERCICIOS Tendinopatías Calcificantes
  30. 30. PROGRAMA DE EJERCICIOS Tendinopatías Calcificantes
  31. 31. TRATAMIENTO CAPSULITIS ADHESIVA  AINES y Analgésicos  AINES: Recomendados en el tratamiento del dolor. ○ Orales(B). ○ Tópicos (C).  Recomendado el control del dolor con Paracetamol y analgésicos opioides. (C).  Infiltraciones con Corticoides  Mejora el dolor, la función y la discapacidad a corto y medio plazo (A).  Mejora los resultados si se asocia a fisioterapia.
  32. 32. TRATAMIENTO CAPSULITIS ADHESIVA  Ejercicio y Movilizaciones o Mejora del dolor y la función (B). o Ejercicios de estiramiento específicos. o Fuera del rango doloroso o Efectivos pero inferiores a la Infiltración con esteroides  Bloqueo N. Supraescapular o Mejora el dolor a medio plazo (B)  Hidrodilatación o Mejora del dolor, movilidad y función a medio plazo
  33. 33. TRATAMIENTO CAPSULITIS ADHESIVA  No han demostrado eficacia:  Infiltraciones hialurónico  Acupuntura  Corrientes analgésicas
  34. 34. TRATAMIENTO CAPSULITIS ADHESIVA  Manipulación bajo anestesia  No mejora los resultados de otros tratamientos más conservadores (C).  Liberación capsular  Mejora significativa de la función (C).
  35. 35. PROGRAMA DE EJERCICIOS CAPSULITIS ADHESIVA
  36. 36. PROGRAMA DE EJERCICIOS CAPSULITIS ADHESIVA
  37. 37. TRATAMIENTO INESTABILIDAD  La rehabilitación sigue siendo el tratamiento de elección, la Cirugía queda reservada a los casos en los que persista clínica discapacitante tras ésta. (A).  Tonificación de la musculatura estabilizadora de la escápula y del manguito rotador (B).  Cirugía: Las intervenciones con menor tasa de recurrencia son la Plicatura Artroscópica y la Cirugía Abierta. (B).
  38. 38. PROGRAMA DE EJERCICIOS INESTABILIDAD
  39. 39. PROGRAMA DE EJERCICIOS INESTABILIDAD

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