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Dolor toracico y disnea

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3º Curso de Actualización en Medicina de Familia.
Dolor torácico y disnea. Dr. José Luis Ramón Trapero.
Sociedad Riojana de Medicina de Familia y Comunitaria #srmFYC

Published in: Health & Medicine
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Dolor toracico y disnea

  1. 1. + III Curso de Actualización en Medicina de Familia. SRMFyC Jose Luis Ramón Trapero Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Siete Infantes de Lara, Logroño. Actualización en urgencias. DOLOR TORÁCICO Y DISNEA
  2. 2. +
  3. 3. + Para entenderlo mejor… COCIENTE DE PROBABILIDAD (CP+ o CP-) (o de verosimilitud, likehood ratio…)  Indica cuántas veces es más probable que ante la presencia de un resultado positivo o negativo, el paciente tenga o no la enfermedad.  Relacionan la S y E de una prueba.  Independientes de la prevalencia (al contrario que VP) Por fin entiendo los números de la evidencia. Sánchez JA, Menárguez JF. AMF 2015;11(6):324-332
  4. 4. + Por fin entiendo los números de la evidencia. Sánchez JA, Menárguez JF. AMF 2015;11(6):324-332
  5. 5. + COCIENTES DE PROBABILIDAD PREVALENCIA REAL ESTUDIADA PROBABILIDAD POSTPRUEBA
  6. 6. + DOLOR TORÁCICO
  7. 7. + CASO CLÍNICO 1. SOFÍA. • 36 años. Dependienta. Sin antecedentes. • Ruptura matrimonial reciente. Problemas laborales. • Dolor torácico desde hace 4 días. CASO CLÍNICO 2. JACINTO. • 56 años. Albañil. HTA. DM tipo 2. Fumador. • Malestar intenso mientras subía escaleras. • Dolor torácico y sensación nauseosa que no cede CASO CLÍNICO 3. ANDRÉS. • 28 años. Monitor de gimnasio. Exfumador. • Cuadro de tos, malestar y febrícula desde hace 4 días. • Dolor torácico opresivo con sensación de disnea.
  8. 8. + DOLOR TORÁCICO.  Hasta 2,7% de consultas en Atención Primaria.  Lo más grave: CARDIOPATÍA ISQUÉMICA  Angina inestable  IAM con o sin onda Q
  9. 9. + ¿QUÉ HACEMOS ANTE UN DOLOR TORÁCICO?
  10. 10. + DOLOR TORÁCICO ¿IMPRESIONA GRAVEDAD? SÍ EMERGENCIA NO HISTORIAR. CTES VITALES. EXPLORACIÓN Y PRUEBAS. ¿URGENCIA? TRATAMIENTO
  11. 11. +  Tumbar al paciente (cabecera 30-45º).  Avisar a compañeros.  Monitorizar constantes.  Interrogar a paciente y acompañantes.  Exploración detallada.  Realizar ECG.  Valoración global.
  12. 12. + DOLOR TORÁCICO. PREGUNTAR… ¡¡¡ Y ESCUCHAR !!!  ¿Cómo…?  ¿Dónde…?  ¿Desde cúando…?  ¿Hasta cuándo…?  …  ¿Antecedentes?
  13. 13. + DOLOR TORÁCICO. ANAMNESIS Manual de Exploración física, basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Casado V, Cordón F, García G. SemFYC
  14. 14. + Manual de Exploración física, basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Casado V, Cordón F, García G. SemFYC
  15. 15. + DOLOR TORÁCICO.  DOLOR OSTEOMUSCULAR.  Agudo o insidioso.  Empeora con la movilización.  No siempre se reproduce con la palpación.  Molestias de tipo punzante. Generalmente localizado.  Tratamiento con AINEs o analgésiscos.  HERPES ZÓSTER.  Parestesia en esa localización.  Rash cutáneo. Vesículas.  Mantener higiene de las lesiones (antisépticos tópicos).  Aciclovir 800 mg / 5 veces diarias / 7 días
  16. 16. + DOLOR TORÁCICO.  REFLUJO GASTROESOFÁGICO.  Sensación de ardor retrosternal.  Empeora al acostarse, tras comidas copiosas o picantes, bebidas con alcohol, etc.  No produce cambios en el ECG.  Iniciar tratamiento con Inhibidores de Bomba de protones o similares.  ÚLCERA PÉPTICA, COLECISTITIS, PANCREATITIS.  La exploración física suele desenmascarar el cuadro como abdominal.  Puede provocar cambios en el ECG.  La isquemia de cara inferior puede presentarse de modo similar.
  17. 17. + DOLOR TORÁCICO.  PLEURITIS  Dolor torácico severo, punzante, que aumenta con la respiración.  Suele acompañarse de otros síntomas respiratorios como tos.  Fiebre si la causa es infecciosa.  En ocasiones se oye el roce pleural u otras alteraciones en la auscultación pulmonar si hay derrame, neumonía, etc.  Generalmente se tratará con AINEs o analgésicos básicos.
  18. 18. + DOLOR TORÁCICO.  PSICÓGENO. ANSIEDAD.  Patología psiquiátrica más frecuente en AP.  Reacción adaptativa ante una situación de tensión, peligro o amenaza.  Se presenta como dolencias somáticas inespecíficas. Dolor torácico opresivo, con otra sintomatología acompañante.  Se puede realizar ECG si primera crisis (grado recomendación C)  Abordaje:  Actitud relajante. Explicar síntomas (grado recomendación C)  Explicar técnicas de relajación (grado de recomendación B)  Si crisis grave: benzodiacepinas (grado de recomendación A) Bengoa I, Goitia B, Olloqui J. Urgencias psquiátricas en Atención Primaria. AMF 2014;10(4):184-192
  19. 19. + DOLOR TORÁCICO.  NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO  Dolor brusco e intenso, localizado en un hemitórax y variable con los movimientos respiratorios.  La disnea es el síntoma principal.  Ruidos auscultatorios pulmonares abolidos o disminuidos en uno de los hemitórax, principalmente en los campos superiores.  Si se sospecha, debe remitirse a urgencias hospitalarias.
  20. 20. + DOLOR TORÁCICO.  TROMBOEMBOLISMO PULMONAR  El síntoma principal es la disnea de inicio repentino.  Se presenta con taquipnea, taquicardia, hipoxemia e hipocapnia.  Puede semejar un IAM inferior con elevación de ST en cara inferior (II, III y aVF).  ¿Caracterísitco?: ECG con S1Q3T3  Si se sospecha, precisa derivación a urgencias hospitalarias para completar estudios.  Oxigenoterapia si hipoxemia.
  21. 21. + DOLOR TORÁCICO.  PERICARDITIS.  El dolor aumenta al acostarse y disminuye al sentarse.  Varía con la respiración.  ECG: elevación del ST cóncava (en silla de montar), sin imagen en espejo, abarcando derivaciones de diferentes territorios, PR deprimido (en II), etc.  Puede oírse un roce pericárdico.  Si estabilidad hemodinámica, tratar con AINEs.
  22. 22. + DOLOR TORÁCICO.  DISECCIÓN AÓRTICA  Dolor severo, brusco e intenso, irradiado a espalda o cuello, de localización variable.  Puede acompañarse de síntomas o signos neurológicos y asimetría en los pulsos periféricos.  Puede provocar un IAM si la disección provoca la oclusión de un ostium coronario.  Puede provocar insuficiencia aórtica (soplo diastólico) y derrame pericárdico, incluso con taponamiento cardíaco.  Remisión urgente al hospital.
  23. 23. + DOLOR TORÁCICO.  CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.  Disminución de la perfusión del miocardio.  Poco frecuente entre las consultas en AP.  Si se sospecha origen coronario del dolor:  Descripción del dolor.  Presencia de factores de riesgo cardiovascular.  Historia previa de enfermedad CV y tratamiento.  Investigaciones previas sobre dolor torácico.
  24. 24. + DOLOR TORÁCICO. El dolor torácico, ¿es una caridopatía isquémica?. Alcorta I, Rotaeche R. AMF 2011;7(2):82-88
  25. 25. + DOLOR TORÁCICO. El dolor torácico, ¿es una caridopatía isquémica?. Alcorta I, Rotaeche R. AMF 2011;7(2):82-88
  26. 26. + DOLOR TORÁCICO.  REGLAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA (RPC):  Combinación de exploración y anamnesis. Variable Puntuación Edad/sexo (hombre >65; mujer >55) 1 punto Enfermedad cardiovascular conocida 1 punto Dolor que empeora con el ejercicio 1 punto Ausencia de dolor a la palpación 1 punto El paciente asume que el dolor es de origen cardiaco 1 punto Puntuación CP Probabilidad posprueba (%) <1 o 1 0,03 1 >1 1,83 38 >2 4,52 60 El dolor torácico, ¿es una caridopatía isquémica?. Alcorta I, Rotaeche R. AMF 2011;7(2):82-88
  27. 27. + DOLOR TORÁCICO.  ELECTROCARDIOGRAMA.  En todos los puntos de Atención Continuada.  Obligatorio en duda de origen cardiovascular.  Debe hacerse rápido (< 10 min).  Importante el entrenamiento.  Meticulosos en la realización. ¡¡¡ NO DESCARTA POR SÍ SOLO !!!
  28. 28. + DOLOR TORÁCICO. El dolor torácico, ¿es una caridopatía isquémica?. Alcorta I, Rotaeche R. AMF 2011;7(2):82-88
  29. 29. + DOLOR TORÁCICO.  POSIBILIDADES AL PEDIR UN ECG:  ECG con hallazgos típicos: muy útil para confirmar nuestra sospecha.  ECG dudoso: sin datos típicos: No aportaría más información a lo recogido en la clínica.  ECG normal: prácticamente descartaría IAM si baja posibilidad clínica. No descarta angina. El dolor torácico, ¿es una caridopatía isquémica?. Alcorta I, Rotaeche R. AMF 2011;7(2):82-88
  30. 30. + DOLOR TORÁCICO.  Si sospechamos SCA… ¿qué hacemos?  Avisar a 061-112 para traslado (SVA).  Paciente en reposo. Monitorizado.  Canalizar vía intravenosa.  Conectar a monitor desfibrilador (grado de recomendación A)  Tener preparado material RCP  Anotar medicación y horas de administración.  Informar y tranquilizar.  Si ansiedad: diazeapm SL-IV (grado de recomendación C)  Oxigenoterapia (2-4 L/min) SOLO si Sat<95%.  Estudio AVOID (mayor daño miocárdico)
  31. 31. + DOLOR TORÁCICO.  Tratamiento farmacológico:  AAS 150-300 (masticado) o Clopidogrel 300 VO (si no se puede AAS)  Si SCA: doble antiagregación (grado de recomendación A)  Nitroglicerina SL si dolor (hasta tres veces)  Evitar si PAS < 90, FC < 50 o > 100 lpm, si el IAM es derecho o si Inh PDE5 en 24-48h antes.  Cloruro mórfico 4-8 mg iv/sc cada 5-15 min (hasta máx 15 mg)  Preparada Naloxona  Se puede usar metroclopramida si vómitos con opiodes o después (5-10 mg iv)
  32. 32. + DOLOR TORÁCICO.  REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
  33. 33. + III Curso de Actualización en Medicina de Familia. SRMFyC Jose Luis Ramón Trapero Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Siete Infantes de Lara, Logroño. Actualización en urgencias. DOLOR TORÁCICO Y DISNEA
  34. 34. + DISNEA
  35. 35. + DISNEA. Experiencia subjetiva de malestar ocasionada por la respiración que engloba sensaciones cualitativas distintas que varían en intensidad. (American Thoracic Society)  Estudios europeos sobre prevalencia en AP: 17-38%  Estudio holandés:  1% de visitas en 10 años.  Cuasas:  Bronquitis: 27%.  Asma: 10%.  Insuficiencia Cardiaca: 9%.  Hiperventilación: 8%.  EPOC: 3%.  Neumonía: 3%.  Ansiedad: 1%  Otras: TEP, neumotórax, anemia, derrames, SCA…
  36. 36. + DOLOR TORÁCICO ¿IMPRESIONA GRAVEDAD? SÍ EMERGENCIA NO HISTORIAR. CTES VITALES. EXPLORACIÓN Y PRUEBAS. ¿URGENCIA? TRATAMIENTO DISNEA
  37. 37. +  Tumbar al paciente (cabecera 30-45º).  Avisar a compañeros.  Monitorizar constantes.  Saturación, frecuencia cardiaca y respiratoria, TA.  Interrogar a paciente y acompañantes.  Exploración detallada.  ¿Realizar ECG?.  Valoración global.
  38. 38. + DISNEA PREGUNTAR… ¡¡¡ Y ESCUCHAR !!!  ¿Cómo…?  ¿Dónde…?  ¿Desde cúando…?  ¿Hasta cuándo…?  …  ¿Antecedentes?
  39. 39. + DISNEA. ANAMNESIS Manual de Exploración física, basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Casado V, Cordón F, García G. SemFYC
  40. 40. + DISNEA. EXPLORACIÓN Manual de Exploración física, basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Casado V, Cordón F, García G. SemFYC
  41. 41. + DISNEA. Manual de Exploración física, basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Casado V, Cordón F, García G. SemFYC
  42. 42. + DISNEA.  SÚBITA:  TROMBOEMBOLISMO PULMONAR  NEUMOTÓRAX  SCA  TRAS CONTUSIÓN:  DERRAME  VOLET COSTAL ESTABILIZAR DERIVAR PSICÓGENA
  43. 43. + DOLOR TORÁCICO.  PSICÓGENO. ANSIEDAD.  Patología psiquiátrica más frecuente en AP.  Reacción adaptativa ante una situación de tensión, peligro o amenaza.  Se presenta como dolencias somáticas inespecíficas. Dolor torácico opresivo, con otra sintomatología acompañante.  Se puede realizar ECG si primera crisis (grado recomendación C)  Abordaje:  Actitud relajante. Explicar síntomas (grado recomendación C)  Explicar técnicas de relajación (grado de recomendación B)  Si crisis grave: benzodiacepinas (grado de recomendación A) Bengoa I, Goitia B, Olloqui J. Urgencias psquiátricas en Atención Primaria. AMF 2014;10(4):184-192
  44. 44. + DISNEA.  SUBAGUDA o CRÓNICA:  Insuficiencia Cardiaca Descompensada  Asma  EPOC  Neumonía INESTABILIDAD Y/O CRITERIOS DE RIESGO DERIVAR
  45. 45. + DISNEA.  INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA  Tercera causa de muerte en España.  Siempre diagnosticar y tratar.  Antecedentes previos  Disnea de esfuerzo en aumento (CP+ 1,79 y CP- 0,31)  Edemas periféricos (CP+ 1,89 y CP- 0,65)  Crepitantes (CP+ 2,64 y CP- 0,61)  Disnea Paroxística Nocturna (E 93%) (CP+ 5,45 y CP- 0,251)  Ortopnea (E 85%) (CP+ 3.91 y CP- 0,63)  Tercer tono (CP + 12,1 y CP- 0,90)  ECG si no hay previos o si impresiona gravedad o inestabilidad
  46. 46. + DISNEA.  INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA  Tratamiento:  Inicio o aumento de dosis de diuréticos  Ajuste de otros tratamientos si precisa:  Betabloqueante, digoxina…  Derivación a Urgencias Hospitalarias:  Refractarias a tratamiento oral.  Gravedad: edema agudo de pulmón, isquémica miocárdica.  Sospecha de intoxicación digitálica.
  47. 47. + DISNEA.  ASMA EXACERBADO/CRISIS  Disnea, tos, sibilancias y presión torácica.  Predominio nocturno y tras esfuerzos  Sibilantes espiratorios: CP+ 36 y CP- 0,9.  Conjunto (sibilantes y disnea de reposo): CP+ 38 y CP- 0,6  PRUEBAS:  Rx tórax: ?????  Si síntomas atípicos (Dx Diferencial)  FEM:  Si lo realiza habitualmente, útil para conocer afectación actual.
  48. 48. + DISNEA.  ASMA EXACERBADO/CRISIS  TRATAMIENTO DE RESCATE  Beta-adrenérgicos acción rápida (grado recomendación A)  Bromuro de ipratropio si intolerancia (grado recomendación B)  Corticoesteroides sistémicos 5-10 días (grado recomendación A)  Completar con GCI para evitar recaídas (grado recomendación A)  Adrenalina/epinefrina si asfixia o angioedema.  Embarazadas:  GCI cuando precisen (grado recomendación B).  SABA de rescate (grado recomendación B)
  49. 49. +
  50. 50. + DISNEA. ASMA EXACERBADO/CRISIS  Derivación a Urgencias Hospitalarias.  Crisis de asma con signos y síntomas de gravedad.  FEM < 50% del teórico/basal.  Dificultad para el seguimiento.  Antecedentes de ingreso en UMI por Asma.
  51. 51. + DISNEA.  REAGUDIZACIÓN EPOC Empeoramiento brusco y mantenido en el curso evolutivo del paciente diagnosticado de EPOC, más allá de los cambios diarios que puede sufrir en situación estable y que requiere una modificación del tratamiento habitual.  Causas del empeoramiento  Infección  Bacteriana  Vírica  Incumplimiento terapéutico  Tóxicos ambientales  Descompensación comorbilidades  Causa desconocida: hasta el 30%
  52. 52. + DISNEA.  REAGUDIZACIÓN EPOC:  En Atención Primaria: criterios puramente clínicos.  Anamnesis y exploración:  Disnea: CP+ 2,4 y CP- 0,5  Tos: CP+ 1,3 y CP- 0,65.  Expectoración: CP+ 4 y CP- 0,8  Roncus CP+ 2,8 y CP- 0,9.  Constantes vitales:  Saturación oxígeno, frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial.  Rx tórax: solo para descartar diagnósticos diferenciales. MONOGRÁFICO. AMF 2014;10(10):541-634
  53. 53. + DISNEA.  REAGUDIZACIÓN DE EPOC  TRATAMIENTO.  Tto habitual más: SABA, GCI, Corticoides sistémico.  Antibiótico???  Tríada de Anthonisen: amoxicilina-clavulánico.  Levofloxacino (en alguna situación concreta)  Oxigenoterapia.
  54. 54. + DISNEA. REAGUDIZACIÓN EPOC  Criterios de derivación  Disminución en la presión arterial.  FR> 25 rpm o uso musculatura accesoria  EPOC grave.  Saturación de oxígeno menor del 90%.  Fiebre de más de 38,5 ºC.  Cianosis.  Confusión o deterioro de la conciencia.  Presencia de edema periférico.  Factores sociosanitarios.  Presencia de enfermedades concomitantes que puedan agravarse.  Respuesta inadecuada al tratamiento pautado y necesidad de hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades.
  55. 55. + CONCLUSIONE S
  56. 56. + CONCLUSIONES.  Grado de incertidumbre muy elevado en la Atención Primaria.  Se precisa conocer validez de signos y síntomas para aumentar el grado de certeza.  Dolor torácico y disnea: problemas frecuentes en nuestras urgencias y consultas.  Uso correcto y adecuado de material disponible.  Conocer datos sugestivos de gravedad para tratar o derivar.

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