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AMPA y MAPA en diagnóstico y seguimiento de los pacientes hipertensos

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III Curso de actualización en Medicina de Familia.
El AMPA y el MAPA en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes hipertensos. Carmen Martínez Cervell, médico de familia del consultorio de Pradejón y María Jesús Calvo Martínez, DUE del Consultorio de Pradejón

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AMPA y MAPA en diagnóstico y seguimiento de los pacientes hipertensos

  1. 1. MAPA Y AMPA María Jesús Calvo Martínez Carmen Martínez Cervell 17 Marzo 2016 III Curso de actualización en Medicina de Familia
  2. 2. ÍNDICE ¿Qué son el AMPA y el MAPA? ¿Para qué sirven? ¿Cuándo se indican? ¿Cómo se hacen? ¿Cómo se interpretan? Casos Clínicos
  3. 3. ¿Qué son AMPA y MAPA? Técnicas de medición de la presión arterial fuera de la consulta, por automedición (AMPA) o por monitorización ambulatoria (MAPA).
  4. 4. ¿Para qué sirven? La PA en consulta es la medición estándar para el cribado, diagnóstico y manejo de la HTA La medición de PA fuera de consulta permite obtener mediciones múltiples, lejos del entorno sanitario Representan con mayor fiabilidad la PA real Se demostrado que la PA fuera de la consulta se correlaciona mejor que la PA medida en consulta con el daño orgánico Mejora la valoración del efecto de los fármacos antihipertensivos Son herramientas complementarias para la toma de decisiones
  5. 5. Otras ventajas: Se involucra más al paciente en el control de su PA  Alarga el tiempo entre consultas Puede mejorar la adherencia al tratamiento  Reducción de los costes de seguimiento de la HTA
  6. 6. Indicaciones: Indicaciones para AMPA o MAPA Sospecha o identificación de HTA de bata blanca Sospecha de HTA enmascarada Variablidad de PA durante la misma consulta o en varias consultas Hipotensión autonómica , postural, postpandrial, después de la siesta o inducida por fármacos PA alta en consulta o sospecha de preeclampsia en mujeres embarazadas Identificación de HTA resistente verdadera y falsa
  7. 7. Indicaciones: Indicaciones específicas para MAPA Discordancia acusada entre la PA en la consulta y en el domicilio Evaluación de los descensos exagerados de la PA Sospecha de HTA nocturna o ausencia de caída de PA durante el descanso, habitual en pacientes con apnea del sueño, ERC o DM Valoración de la variabilidad de la PA
  8. 8.  Es fundamental explicar adecuadamente el procedimiento al paciente  El paciente debe aprender bajo supervisión cómo hacer la automedición de PA  La PA debe medirse diariamente al menos 3-4 días, preferiblemente 7 días consecutivos  Por la mañana y por la noche  En condiciones adecuadas de ambiente, postura y reposo  Dos mediciones cada vez  Diario estandarizado ¿Cómo hacer el AMPA? :
  9. 9.  Enlaces recomendados:  https://www.riojasalud.es/ciudadanos/catalogo- multimedia/nefrologia/medir-correctamente-la- tension-arterial  http://www.seh-lelha.org/swf/hipertension.swf ¿Cómo hacer el AMPA? :
  10. 10. MAPA
  11. 11. ¿QÚE ES EL MAPA? Medición de las cifras de TA a lo largo de todo un día para ver cómo están en los diferentes momentos:  durante el trabajo  en la siesta  por la noche mientras dormimos  etc
  12. 12. ¿CÓMO SE HACE LA MAPA  Colocar manguito en el brazo no dominante  Cuando se coloca el tensiómetro portátil, la diferencia entre la PA inicial y la obtenida por el operador no debe ser mayor de 5 mmHg  Conectar la sonda a un pequeño ordenador portátil  Registro durante 24-25 h  Mediciones automáticas cada 15-20’ durante el día y cada 30’ por la noche
  13. 13. INSTRUCCIONES AL PACIENTE:  Debe realizar sus actividades diarias normales  Evitar el ejercicio extenuante  En el momento de inflar el manguito: • parar de moverse • dejar de hablar • permanecer con el brazo inmóvil  Recoger en un diario síntomas o eventos: • horas de medicación • comidas • acostarse y levantarse de la cama MAPA
  14. 14. MAPA  A las 24 h se retira el aparato  Las mediciones se descargan en un ordenador  Un programa especial analiza los datos  Finalmente saca un informe con los resultados
  15. 15.  PA EN DOMICILIO:  Media de de las lecturas, excluido el primer día de la monitorización.  Límites para la definición de HTA según PA en domicilio: PAS 135 y/o PAD 85 Interpretación: AMPA
  16. 16.  Varón de 81 años  AP: DM tipo dos (+30 años de evolución), HTA, Insuficiencia Renal Crónica, Retinopatía, sin enfermedad cerebro-vascular ni cardiopatía isquémica  TTO antiHTA: delaprilo/manidipino 30/10, furosemida (marzo 2014), consta furosemida que no toma  Refiere tomas aisladas de TA en domicilio que no aporta y refiere que son elevadas  TA en consulta: noviembre 2015: 136/74  Se le propone AMPA (diciembre 2015): Caso 1 (presentación)
  17. 17.  PA en domicilio: 140/70  PAS sobre objetivos  Elevada variabilidad entre las tomas, tanto entre las consecutivas como entre las diferentes a diferentes horarios, sin apreciarse un ritmo circadiano fijo  No apto para MAPA  Se mantiene mismo tratamiento Caso 1 (conclusiones)
  18. 18.  Varón de 69 años  AP: HTA, Hipercolesterolemia, estenosis carotídea, ACV, cardiopatía isquemica.  TTOs que modifican TA: Bisoprolol 5, Nitratos td (10mg/24h), Ranolazina 750,  TA en consulta: no consta desde hace más de un año  Viene la esposa (que le toma la TA en casa y está bien) porque en la última consulta de cardiología, le miran TA y está muy alta, por lo que asocian amlodipino 5 mg a su tratamiento.  El marido no lo quiere tomar porque dice que se encuentra flojo y se marea.  Plan: se solicita a la esposa que realice AMPA (sin tomar el nuevo medicamento) Caso 2 (presentación)
  19. 19.  PA en domicilio: 112/76  Cifras de PA bajo objetivos sin un nuevo anthipertensivo  No se modifica el tratamiento  Insistimos en que acuda a controles en AP Caso 2 (conclusiones)
  20. 20.  VALIDEZ  Como mínimo, el 70% de las determinaciones diurnas y nocturnas deben ser válidas.  Errores de lectura y valores extremos: si se dispone de suficientes mediciones no es necesario editar los resultados y únicamente se eliminarán las lecturas excesivamente incorrectas.  Si el ritmo cardiaco es muy irregular se compromete la precisión de las lecturas Interpretación: MAPA
  21. 21.  TRAZADO VISUAL  PROMEDIOS DE PA DIURNA, NOCTURNA Y DE 24 HORAS Interpretación: MAPA Definición de HTA según valores de MAPA PAS PAD PA DIURNA (paciente despierto) 135 85 PA NOCTURNA (durante el descanso) 120 70 PA de 24 horas 130 80
  22. 22.  COCIENTE PA NOCTURNA Y DIURNA:  Se considera normal una caída nocturna de PA >10% de los valores diurnos (cociente PA nocturna/diurna < 0,9) Interpretación: MAPA Clasificación de los sujetos según cociente PA nocturna/diurna Dippers (normal) <0,9 Ausencia de caída o aumento de PA nocturna >1 Alteraciones del sueño; SAOS; obesidad; ingesta de sal excesiva; hipotensión ortostática; disfunción autonómica; -ERC; neuropatía diabética; edad avanzada Caída ligera 0,9 a 1 Caída moderada 0,8 a 1 Caída extrema <0,8
  23. 23.  Varón 70 años  HTA diagnosticada en 2008, sin lesión de órganos diana  En fecha de valoración, en tto antihipertensivo con delaprilo/manidipino 30/10  Tomas de TA habitualmente en domicilio: refiere 135-140/80 (menores que las que solía presentar);  En consulta: 120/80  Solicitamos AMPA Caso 3 (presentación)
  24. 24.  MAPA válido  PA 24 h: 94/51 , diurna 98/53, nocturna 85/46  Caída nocturna 13%  Cifras de PA bajo objetivos  Se suspende tto actual, en su lugar: Valsartan 80  Se aconseja realizar controles en consulta  Control posterior : 135/75 Caso 3 (conclusiones)
  25. 25.  Mujer 63 años  Dg de hta hace dos años, sin afectación de órgano diana  TTO: Carvedilol 6,25mg cada 12 horas + Enalapril 2,5 mg cada 24 horas  Refiere PAD baja en domicilio, pero aumentos según estado de ansiedad, tiene dudas en cuanto a estar hipermedicada y toma enalapril de forma irregular  Solicitamos MAPA Caso 4 (presentación)
  26. 26.  No es válido  Todas las determinaciones muy por debajo de objetivos de control  No descenso nocturno  Se reduce la dosis de betabloqueantes a la mitad y se suspende enalapril  Se estabiliza tto de ansiedad (fluoxetina) Caso 5 (conclusiones)
  27. 27. III Curso de actualización en Medicina de Familia Gracias, seguimos…

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