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Actualizacion en cardiopatia isquemica

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IV curso de actualización en medicina de familia.
Actualización en diagnóstico y tratamiento de cardiopatía isquémica.
Dra. Mª Pilar Portero. Servicio de cardiología. Hospital San Pedro

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Actualizacion en cardiopatia isquemica

  1. 1. ACTUALIZACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Dra. Mª PILAR PORTERO PÉREZ SERVICIO DE CARDIOLOGÍA HOSPITAL SAN PEDRO- LOGROÑO
  2. 2. ACTUALIZACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ▪ RIESGO HEMORRAGICO. ▪ ANTITROMBOTICOS. ▪ DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE DOBLE. ▪ PUNTOS CLAVE SINDROME CORONARIO AGUDO. ▪ CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA EN ANCIANOS. ▪ PREVENCION SECUNDARIA CARDIOVASCULAR.
  3. 3. EVALUACION RIESGO HEMORRAGICO
  4. 4. EVALUACION RIESGO HEMORRAGICO
  5. 5. EVALUACION RIESGO HEMORRAGICO
  6. 6. EVALUACION RIESGO HEMORRAGICO LOS EVENTOS HEMORRÁGICOS RELACIONADOS CON LOS ANTITROMBÓTICOS SON LA PRINCIPAL COMPLICACIÓN EXTRÍNSECA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
  7. 7. EVALUACION RIESGO HEMORRAGICO EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO SE BASA EN UN BUEN EQUILIBRIO ISQUÉMICO- HEMORRÁGICO
  8. 8. EVALUACION RIESGO HEMORRAGICO Existen diversos FACTORES DE RIESGO HEMORRÁGICO
  9. 9. Estimación del RIESGO HEMORRÁGICO: Principal factor limitante del tratamiento antitrombótico: condiciona el tipo y su duración. EVALUACION RIESGO HEMORRAGICO  Debe realizarse en el MOMENTO BASAL.  POTENCIA DE LOS FÁRMACOS ANTITROMBÓTICOS: Buscar un equilibrio que condicione el mayor beneficio clínico para el paciente.
  10. 10. EVALUACION RIESGO HEMORRAGICO  SOBREDOSIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO: directamente relacionada con la predisposición al sangrado.REGISTRO CRUSADE > 42% SCASEST recibían al menos 1 fármaco antitrombótico por encima de las dosis recomendadas. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Baseline risk of major bleeding in non-ST segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE Bleeding Score. Circulation. 2009;119:1873-1882.
  11. 11. EVALUACION RIESGO HEMORRAGICO  SOBREDOSIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO: directamente relacionada con la predisposición al sangrado.REGISTRO CRUSADE > 42% SCASEST recibían al menos 1 fármaco antitrombótico por encima de las dosis recomendadas. MINIMIZAR ESTE RIESGO: •Antitrombóticos con perfil de EFICACIA Y SEGURIDAD más favorable •ACORTAR SU DURACIÓN •DOSIS ADECUADAS (edad, peso corporal y función renal) Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Baseline risk of major bleeding in non-ST segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE Bleeding Score. Circulation. 2009;119:1873-1882.
  12. 12. RIESGO HEMORRAGICO SANGRADO MAYOR Hemorragia intracraneal o retroperitoneal Caída en el hematocrito > 12%. Cualquier trasfusión sanguínea cuando el hematocrito fuese > 28%. Trasfusión cuando el hematocrito fuese < 28% con una sospecha de sangrado.
  13. 13. RIESGO HEMORRAGICO HOSPITALARIO  Riesgo de sangrado mayor hospitalario: 2-6%.  Sangrado vascular es el más frecuente, seguido del sangrado digestivo.  Mortalidad puede llegar a triplicarse con los sangrados mayores.  Factores de riesgo de sangrado hospitalario: edad avanzada, sexo femenino, antecedente de sangrado, función renal y trombolíticos o inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa.
  14. 14. RIESGO HEMORRAGICO HOSPITALARIO  ESCALA CRUSADE Bleeding Risk Score: 8 variables (sexo, frecuencia cardiaca al ingreso, presión arterial sistólica al ingreso, signos de insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, arteriopatía periférica, hematocrito basal y creatinina).  SCASEST/SCACEST Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Baseline risk of major bleeding in non-STsegment- elevation myocardial infarction: the CRUSADE Bleeding Score. Circulation. 2009;119:1873-1882.
  15. 15.  Las TASAS DE SANGRADO SIGNIFICATIVO que requiere ingreso hospitalario tras un SCA: 1-4%.  A diferencia de los sangrados hospitalarios, predomina el SANGRADO DIGESTIVO.  De los diferentes PREDICTORES DE RIESGO HEMORRÁGICO, el más consistente es la EDAD AVANZADA. RIESGO HEMORRAGICO AL ALTA
  16. 16. RIESGO HEMORRAGICO AL ALTA La EDAD Factor de Riesgo de Reinfarto y Sangrado en el seguimiento tras un SCA.
  17. 17. RIESGO HEMORRAGICO AL ALTA La EDAD Factor de Riesgo de Reinfarto y Sangrado en el seguimiento tras un SCA. Riesgo Isquémico Incremento gradual con la edad (a partir de los 75 años)
  18. 18. RIESGO HEMORRAGICO AL ALTA La EDAD Factor de Riesgo de Reinfarto y Sangrado en el seguimiento tras un SCA. Riesgo Isquémico Incremento gradual con la edad (a partir de los 75 años) Riesgo Hemorrágico Meseta hasta la séptima década, posteriormente se incrementa exponencialmente
  19. 19. Otras Variables que predicen el sangrado tras el SCA Tabaquismo, Antecedente sangrado, Antecedente de Cáncer, Insuficiencia cardiaca, DM, Arteriopatía periférica, Insuficiencia renal crónica o Hemoglobina basal. RIESGO HEMORRAGICO AL ALTA La EDAD Factor de Riesgo de Reinfarto y Sangrado en el seguimiento tras un SCA. Riesgo Isquémico Incremento gradual con la edad (a partir de los 75 años) Riesgo Hemorrágico Meseta hasta la séptima década, posteriormente se incrementa exponencialmente
  20. 20. ANTITROMBOTICOS
  21. 21. ACIDO ACETIL SALICILICO
  22. 22.  Aumento riesgo hemorrágico, sobre todo gastrointestinal (40% de más riesgo por año en comparación con placebo; p < 0,01).  Dosis recomendada: 100 mg/día  Dosis más altas (300-325 mg/día): NO mayor beneficio y SI un ligero incremento de la tasa de hemorragias menores (5% frente al 4,4%; p 0,04). Derry S, Loke YK. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term use of aspirin: meta-analysis. BMJ. 2000;321:1183-1187.
  23. 23. INHIBIDORES DEL RECEPTOR P2Y12
  24. 24.  CLOPIDOGREL EN COMBINACION CON ACIDO ACETILSALICILICO: Aumenta de la tasa de hemorragia mayor (el 3,7 frente al 2,7%; p 0,001), sin incrementar el riesgo de sangrado mortal. EVALUACION RIESGO HEMORRAGICO Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Lancet. 2001;358:527-533. CLOPIDOGREL
  25. 25.  CLOPIDOGREL EN COMBINACION CON ACIDO ACETILSALICILICO: Aumenta de la tasa de hemorragia mayor (el 3,7 frente al 2,7%; p 0,001), sin incrementar el riesgo de sangrado mortal.  DOSIS DE CARGA CLOPIDOGREL-ICP: NO incrementa la tasa de SANGRADO MAYOR (el 1,4% con placebo y el 1,6% con clopidogrel; p 0,69), pero SÍ de SANGRADO MENOR en comparación con placebo en el seguimiento a largo plazo (el 2,1 frente al 3,5%; p 0,03). EVALUACION RIESGO HEMORRAGICO Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Lancet. 2001;358:527-533. CLOPIDOGREL
  26. 26. EVALUACION RIESGO HEMORRAGICO Patti G, Bárczi G, Orlic D, et al. Outcome comparison of 600- and 300-mg loading doses of clopidogrel in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1592-1599. Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes. Lancet. 2010;376:1233-1243. CLOPIDOGREL  Estudio ARMYDA-6: NO diferencias entre las dosis de carga de 300 y 600 mg en cuanto al sangrado mayor (el 1,9% con la dosis alta y el 2,0% con la dosis baja).
  27. 27.  Estudio ARMYDA-6: NO diferencias entre las dosis de carga de 300 y 600 mg en cuanto al sangrado mayor (el 1,9% con la dosis alta y el 2,0% con la dosis baja).  DOSIS DE CARGA DE CLOPIDOGREL (600 mg) SEGUIDA DE DOSIS MÁS ALTAS DURANTE LA PRIMERA SEMANA (150 mg diarios) se asoció con una mayor tasa de hemorragia mayor (el 1,7 frente al 1,3%; p 0,03), sin diferencias en mortalidad y eventos isquémicos. EVALUACION RIESGO HEMORRAGICO Patti G, Bárczi G, Orlic D, et al. Outcome comparison of 600- and 300-mg loading doses of clopidogrel in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1592-1599. Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes. Lancet. 2010;376:1233-1243. CLOPIDOGREL
  28. 28.  Estudio ARMYDA-6: NO diferencias entre las dosis de carga de 300 y 600 mg en cuanto al sangrado mayor (el 1,9% con la dosis alta y el 2,0% con la dosis baja).  DOSIS DE CARGA DE CLOPIDOGREL (600 mg) SEGUIDA DE DOSIS MÁS ALTAS DURANTE LA PRIMERA SEMANA (150 mg diarios) se asoció con una mayor tasa de hemorragia mayor (el 1,7 frente al 1,3%; p 0,03), sin diferencias en mortalidad y eventos isquémicos. EVALUACION RIESGO HEMORRAGICO Patti G, Bárczi G, Orlic D, et al. Outcome comparison of 600- and 300-mg loading doses of clopidogrel in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1592-1599. Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes. Lancet. 2010;376:1233-1243. CLOPIDOGREL
  29. 29. Mayor potencia antitrombótica que clopidogrel: Aumento significativo del sangrado mayor no quirúrgico (el 2,4 frente al 1,8%; p 0,03), incluida una mayor tasa de sangrado mortal. Beneficio clínico no favorable: EVALUACION RIESGO HEMORRAGICOPRASUGREL
  30. 30.  Pretratamiento con prasugrel entre los pacientes con IAMSEST sometidos a ICP: Aumento de la tasa de sangrado mayor (el 1,3 frente al 0,5%; p 0,003), sin diferencias en el objetivo primario de eficacia antitrombótica. EVALUACION RIESGO HEMORRAGICOPRASUGREL Dosis de carga 60 mg
  31. 31.  Pretratamiento con prasugrel entre los pacientes con IAMSEST sometidos a ICP: Aumento de la tasa de sangrado mayor (el 1,3 frente al 0,5%; p 0,003), sin diferencias en el objetivo primario de eficacia antitrombótica. EVALUACION RIESGO HEMORRAGICOPRASUGREL Dosis de carga 60 mg
  32. 32.  Pretratamiento con prasugrel entre los pacientes con IAMSEST sometidos a ICP: Aumento de la tasa de sangrado mayor (el 1,3 frente al 0,5%; p 0,003), sin diferencias en el objetivo primario de eficacia antitrombótica.  SCA tratados de manera conservadora: Prasugrel + AAS comparado con Clopidogrel + AAS supuso un aumento del riesgo de sangrado, sin diferencias en el objetivo primario de protección antitrombótica. EVALUACION RIESGO HEMORRAGICOPRASUGREL Dosis de carga 60 mg
  33. 33.  Pretratamiento con prasugrel entre los pacientes con IAMSEST sometidos a ICP: Aumento de la tasa de sangrado mayor (el 1,3 frente al 0,5%; p 0,003), sin diferencias en el objetivo primario de eficacia antitrombótica.  SCA tratados de manera conservadora: Prasugrel + AAS comparado con Clopidogrel + AAS supuso un aumento del riesgo de sangrado, sin diferencias en el objetivo primario de protección antitrombótica. EVALUACION RIESGO HEMORRAGICOPRASUGREL Dosis de carga 60 mg
  34. 34.  Pretratamiento con prasugrel entre los pacientes con IAMSEST sometidos a ICP: Aumento de la tasa de sangrado mayor (el 1,3 frente al 0,5%; p 0,003), sin diferencias en el objetivo primario de eficacia antitrombótica.  SCA tratados de manera conservadora: Prasugrel + AAS comparado con Clopidogrel + AAS supuso un aumento del riesgo de sangrado, sin diferencias en el objetivo primario de protección antitrombótica. EVALUACION RIESGO HEMORRAGICOPRASUGREL Dosis de carga 60 mg EL PRASUGREL NO ESTA INDICADO PARA PACIENTES CON SCA CUYA ANATOMIA SE DESCONOZCA Y SIN UNA INDICACION CLARA DE ICP ESCEPCION: PACIENTES PARA CORONARIOGRAFIA INMEDIATA E ICP: SCACEST
  35. 35. TICAGRELOR  Mejora en el objetivo combinado de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio (IAM) e ictus en comparación con el clopidogrel (9,8 y 11,7% respectivamente; p < 0,001).  Notable reducción en la mortalidad (4,5 frente 5,9%; p < 0,001).  Sin diferencias significativas en sangrados mayores. DOSIS DE CARGA: 180 mg DOSIS DE MANTENIMIENTO: 90 mg cada 12 horas
  36. 36. TICAGRELOR  Beneficios en la reducción a largo plazo de las muertes cardiovasculares, IAM y los ictus en pacientes con IAM previo tras un seguimiento de 3 años.
  37. 37. TICAGRELOR  Beneficios en la reducción a largo plazo de las muertes cardiovasculares, IAM y los ictus en pacientes con IAM previo tras un seguimiento de 3 años.  ESTUDIO PEGASUS: BENEFICIO DEL TICAGRELOR 60 mg cada 12 horas en el riesgo isquémico tras 1 año de tratamiento con dosis de 90 mg cada 12 horas.
  38. 38. En la era actual del ticagrelor y el prasugrel: EVIDENCIA POBRE. Reducen la tasa de muerte y reinfarto en pt con IAM sometidos a ICP a expensas de un AUMENTO SIGNIFICATIVO DEL RIESGO DE SANGRADO (ESPRIT o el EARLY-ACS). INDICACIONES: Alta carga trombótica documentada en la coronariografía. INHIBIDORES DE LA GLUCOPROTEÍNA IIB/IIIA
  39. 39. DURACION TRATAMIENTO ANTIAGREGA NTE PLAQUETARIO DOBLE (TAPD)
  40. 40. DURACION TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO DOBLE (TAPD)
  41. 41. DURACION TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO DOBLE (TAPD)
  42. 42. DURACION TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO DOBLE (TAPD)
  43. 43. DURACION TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO DOBLE (TAPD)
  44. 44. DURACION TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO DOBLE (TAPD)
  45. 45. DURACION TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO DOBLE (TAPD)
  46. 46. DURACION TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO DOBLE (TAPD)
  47. 47. DURACION TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO DOBLE (TAPD)
  48. 48. DURACION TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO DOBLE (TAPD)
  49. 49. MEDIDAS PARA MINIMIZAR SANGRADO TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO DOBLE (TAPD)
  50. 50. MEDIDAS PARA MINIMIZAR SANGRADO TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO DOBLE (TAPD)
  51. 51. MEDIDAS PARA MINIMIZAR SANGRADO TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO DOBLE (TAPD)
  52. 52. PUNTOS CLAVE SINDROME CORONARIO AGUDO
  53. 53. 1. DOLOR TORACICO, ECG Y TROPONINAS SINDROME CORONARIO AGUDO: PUNTOS CLAVE
  54. 54. SINDROME CORONARIO AGUDO: PUNTOS CLAVE
  55. 55. SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACION DE ST
  56. 56. SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DE ST
  57. 57. SINDROME CORONARIO AGUDO: PUNTOS CLAVE
  58. 58. SINDROME CORONARIO AGUDO: PUNTOS CLAVE
  59. 59. SINDROME CORONARIO AGUDO: PUNTOS CLAVE
  60. 60. SCACEST
  61. 61. SCACEST
  62. 62. SCACEST
  63. 63. SCASEST
  64. 64. 2. REPERFUSION EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO
  65. 65. Mortalidad SCA primer mes: 50% 50% de estas muertes: 2 primeras horas Mortalidad hospitalaria SCA: Años 60:Años 60: 25-30% Años 80:Años 80: 16% Actualidad:Actualidad: 4-6% REPERFUSION EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO
  66. 66. Cada 30 minutos de retraso: 7.5 % mortalidad anual Fibrinolisis la 1ª hora (HORA DE ORO): Salva doble de vidas que si se aplica en la 2ª hora Fibrinolisis: 40-50% de los pacientes NO se consigue REPERFUSIÓN REPERFUSION EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO
  67. 67. ANGIOPLASTIA PRIMARIA: ESTRATEGIA PREFERIDA FRENTE A LA FIBRINOLISIS: REINFARTO MORTALIDAD A LAS 30 DÍAS ICTUS HEMORRÁGICO REPERFUSION EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO
  68. 68. REPERFUSION EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO
  69. 69. Tiempo Inicio Dolor - Reperfusión: VITAL “ TIEMPO ES MÚSCULO” OBJETIVO: MINIMIZAR TIEMPO TOTAL DE REPERFUSION EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO
  70. 70. ABRIR LA ARTERIAABRIR LA ARTERIA OCLUIDA TAN PRONTOOCLUIDA TAN PRONTO SEA POSIBLESEA POSIBLE
  71. 71. ABRIR LA ARTERIAABRIR LA ARTERIA OCLUIDA TAN PRONTOOCLUIDA TAN PRONTO SEA POSIBLESEA POSIBLE FibrinolisisANGIOPLASTIA PRIMARIA
  72. 72. ABRIR LA ARTERIAABRIR LA ARTERIA OCLUIDA TAN PRONTOOCLUIDA TAN PRONTO SEA POSIBLESEA POSIBLE FibrinolisisANGIOPLASTIA PRIMARIA CLAVE: RAPIDEZ
  73. 73. CARDIOPAT IA ISQUEMICA CRONICA DEL ANCIANO Martínez-Sellés M, Gómez-Huelgas R, Abu-Assi E, Calderón A, Vidán MT. Cardiopatía isquémica crónica en el anciano. Med Clin (Barc). 2016;146: 372.e1–10. Martínez-Sellés M, Gómez-Huelgas R, Abu-Assi E, Calderón A, Vidán MT. Cardiopatía isquémica crónica en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016; 51:170–9. Martínez-Sellés M, Gómez-Huelgas R, Abu-Assi E, Calderón A, Vidán MT. Cardiopatía isquémica crónica en el anciano. Semergen 2016. J.semerg.2016.02.013.
  74. 74. CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA ANCIANO  5-7% de los ancianos  Abordaje: Valoración Integral Comorbilidad Fragilidad Estado funcional y mental Polifarmacia Interacciones medicamentosas
  75. 75.  Presentación ASINTOMÁTICA Y/O ATÍPICA.  NO son capaces de realizar un nivel de ejercicio suficiente (pruebas de esfuerzo no valorables).  TRATAMIENTO MÉDICO en la mayoría de los casos (modificaciones en el estilo de vida).  FÁRMACOS: Infrautilizados, Incumplimiento, Eficacia menor, Efectos adversos más frecuentes, Interrupciones.
  76. 76.  ESTATINAS NO ESTÁN INDICADAS: > de 80 años comorbilidad grave Expectativa de vida < 3 años Demencia moderada-grave Deterioro funcional importante  Quitando esa excepción, las cifras objetivo de colesterol-LDL y presión arterial son SIMILARES EN ANCIANOS Y EN LOS MÁS JÓVENES.  Aceptable un objetivo de Presión Arterial Sistólica < 160 mmHg.
  77. 77.  REVASCULARIZACIÓN CORONARIA DEBE TOMARSE CON CAUTELA: Mayor tasa de complicaciones.  CRITERIOS DE FRAGILIDAD: Incrementa la mortalidad 2-4 veces.  DETERIORO COGNITIVO: Dificultar la adherencia al tratamiento  DEPRESIÓN: Peor pronóstico.  OTRAS COMORBILIDADES: (Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal).
  78. 78. ES IMPRESCINDIBLE UNA VALORACIÓN INTEGRAL Valoración funcional, Fragilidad, Función cognitiva, Situación Dsocial, Expectativa de vida y Deseos y Directrices del paciente CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA ANCIANO
  79. 79. Martinez-Sellés M, Gómez-Huelgas R, Abu-Assi E, Calderón A, Vidán MT. Cardiopatía isquémica crónica en el anciano. Med Clin (Barc). 2016;146: 372.e1–10. CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA ANCIANO
  80. 80. CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA ANCIANO Martinez-Sellés M, Gómez-Huelgas R, Abu-Assi E, Calderón A, Vidán MT. Cardiopatía isquémica crónica en el anciano. Med Clin (Barc). 2016;146: 372.e1–10.
  81. 81. ESCALA DE FRIED: pérdida involuntaria de peso, cansancio fácil, actividad física escasa, marcha lenta y fuerza muscular escasa. 3 o más criterios indican fragilidad. CLINICAL FRAILTY SCALE: escala entre 1 (robusto) y 9 (muy enfermo). Incluye diferentes déficits, enfermedades y discapacidades. SPPB: Short Physical Performance Battery (equilibrio, velocidad de marcha y capacidad de levantarse de una silla). CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA ANCIANO Martinez-Sellés M, Gómez-Huelgas R, Abu-Assi E, Calderón A, Vidán MT. Cardiopatía isquémica crónica en el anciano. Med Clin (Barc). 2016;146: 372.e1–10.
  82. 82. CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA ANCIANO Martinez-Sellés M, Gómez-Huelgas R, Abu-Assi E, Calderón A, Vidán MT. Cardiopatía isquémica crónica en el anciano. Med Clin (Barc). 2016;146: 372.e1–10.
  83. 83. MINICOG: Mini-Cognitive Assessment Instrument, test muy simple (dos preguntas y el dibujo de un reloj) para cribar deterioro cognitivo. CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA ANCIANO Martinez-Sellés M, Gómez-Huelgas R, Abu-Assi E, Calderón A, Vidán MT. Cardiopatía isquémica crónica en el anciano. Med Clin (Barc). 2016;146: 372.e1–10.
  84. 84. CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA ANCIANO Martinez-Sellés M, Gómez-Huelgas R, Abu-Assi E, Calderón A, Vidán MT. Cardiopatía isquémica crónica en el anciano. Med Clin (Barc). 2016;146: 372.e1–10.
  85. 85. GRAN IMPORTANCIA TOMA DE DECISIONES CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA ANCIANO Martinez-Sellés M, Gómez-Huelgas R, Abu-Assi E, Calderón A, Vidán MT. Cardiopatía isquémica crónica en el anciano. Med Clin (Barc). 2016;146: 372.e1–10.
  86. 86. CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA ANCIANO RIESGO-BENEFICIO EL RIESGO COMPETITIVO ASOCIADO A ESTAS CONDICIONES GERIÁTRICAS: NO ES MAYOR QUE EL ASOCIADO A LA PROPIA ENFERMEDAD CORONARIA
  87. 87. LA INCIDENCIA DE IAM: especialmente ALTA entre los pacientes ancianos. MAYOR RIESGO de eventos isquémicos y hemorrágicos. Los ancianos están CLARAMENTE INFRARREPRESENTADOS en ensayos clínicos/series (principales escalas de riesgo hemorrágico). RIESGO HEMORRAGICO ANCIANOS
  88. 88. PEOR CAPACIDAD PREDICTIVA de las escalas de riesgo hemorrágico en pacientes de edad avanzada..  Variables frecuentemente vinculadas al envejecimiento: fragilidad, discapacidad, comorbilidades… podrían contribuir en parte a este peor rendimiento predictivo en pacientes de edad avanzada.  Papel predictivo de la fragilidad independiente de la edad cronológica en pacientes ancianos. RIESGO HEMORRAGICO ANCIANOS
  89. 89. PREVENCIO N SECUNDARI A
  90. 90. ENSAYO FOURIER
  91. 91. PREVENCION SECUNDARIA CARDIOVASCULAR ENSAYO FOURIER: IMPACTO PRONÓSTICO DE EVOLOCUMAB EN PREVENCIÓN SECUNDARIA Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, Kuder JF, Wang H, Liu T, Wasserman SM, Sever PS, Pedersen TR; FOURIER Steering Committee and Investigators. N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1713-1722. 
  92. 92. PREVENCION SECUNDARIA CARDIOVASCULAR ENSAYO FOURIER: IMPACTO PRONÓSTICO DE EVOLOCUMAB EN PREVENCIÓN SECUNDARIA ▪27.564 pt: Enfermedad cardiovascular aterosclerótica y c-LDL >70 mg/dl tratados con estatinas.
  93. 93. PREVENCION SECUNDARIA CARDIOVASCULAR ENSAYO FOURIER: IMPACTO PRONÓSTICO DE EVOLOCUMAB EN PREVENCIÓN SECUNDARIA ▪Eficacia y Seguridad del Evolucumab (Inhibidor del PCSK9) comparado con placebo. ▪Seguimiento (mediana 2.2 años):  Reducción c-LDL Reducción significativa de eventos cardiovasculares (9,8% Evolocumab/ 11,3% Grupo Placebo)  No aumento en eventos adversos graves
  94. 94. ENSAYO ODYSSEY OUTCOME S
  95. 95. PREVENCION SECUNDARIA CARDIOVASCULAR ENSAYO ODYSSEY OUTCOMES : Impacto pronóstico de Arilocumab en prevención secundaria. Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab - ODYSSEY OUTCOMES. The results were presented by Philippe Gabriel Steg, MD, FACC, on Saturday, March 10 in the first Late-Breaking Clinical Trial session at ACC.18 in Orlando, FL. 
  96. 96. PREVENCION SECUNDARIA CARDIOVASCULAR ENSAYO ODYSSEY OUTCOMES : Impacto pronóstico de Arilocumab en prevención secundaria ▪Evalua los beneficios del tratamiento con ALIROCUMAB EN PACIENTES POST- SCA.  ▪Más de 18.000 pacientes con un seguimiento de hasta 5 años.
  97. 97. PREVENCION SECUNDARIA CARDIOVASCULAR ENSAYO ODYSSEY OUTCOMES: IMPACTO PRONÓSTICO DE ARILOCUMAB EN PREVENCIÓN SECUNDARIA ▪Eficacia y Seguridad del Arilocumab (Inhibidor del PCSK9) comparado con placebo. ▪Seguimiento (mediana 2.8 años):  Reducción c-LDL  Reducción significativa de eventos cardiovasculares (9,5% Arilocumab/ 11,1% Grupo Placebo)  No aumento en eventos adversos graves
  98. 98. ENSAYO COMPASS
  99. 99. PREVENCION SECUNDARIA CARDIOVASCULAR ENSAYO COMPASS: REGIMEN ANTITROMBOTICO CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais GR, Hart RG,Shestakovska O, Diaz R, Alings M, Lonn EM, Anand SS, Widimsky P, Hori M, Avezum A, Piegas LS, Branch KRH, Probstfield J, Bhatt DL, Zhu J, Liang Y, Maggioni AP, Lopez- Jaramillo P, O'Donnell M, Kakkar AK, Fox KAA, Parkhomenko AN, Ertl G, Störk S, Keltai M, Ryden L, Pogosova N, Dans AL, Lanas F, Commerford PJ, Torp-Pedersen C, Guzik TJ, Verhamme PB, Vinereanu D, Kim JH, Tonkin AM, Lewis BS, Felix C, Yusoff K, Steg PG, Metsarinne KP, Cook Bruns N, Misselwitz F, Chen E, Leong D, Yusuf S; COMPASS Investigators. N Engl J Med. 2017 Oct 5;377(14):1319-1330. 
  100. 100. PREVENCION SECUNDARIA CARDIOVASCULAR ENSAYO COMPASS: REGIMEN ANTITROMBOTICO CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA ▪27.395 pt: Enfermedad coronaria y enfermedad arterial periférica  Rivaroxabán 2,5 mg/12 horas + AAS 100 mg/día  Rivaroxabán 5 mg/12 horas  AAS 100 mg al día.
  101. 101. PREVENCION SECUNDARIA CARDIOVASCULAR ENSAYO COMPASS: REGIMEN ANTITROMBOTICO CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA ▪Se suspende precozmente (seguimiento medio de 23 meses)  Superioridad Rivaroxabán 2,5 mg/12 horas + AAS 100 mg/día frente a AAS solo
  102. 102. PREVENCION SECUNDARIA CARDIOVASCULAR ENSAYO COMPASS: REGIMEN ANTITROMBOTICO CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA  Reducción de la incidencia Objetivo Primario (muerte cardiovascular, ictus o infarto de miocardio) 4,1%/5,4% p < 0,001  Mayor incidencia de sangrados mayores 3,1% / 1,9% p<0,001  No diferencias en sangrados intracraneales y hemorragias mortales
  103. 103.  Estimación del riesgo hemorrágico: Principal factor limitante del tratamiento antitrombótico, ya que condiciona tanto el tipo como la duración.  Diversos factores de riesgo hemorrágico hospitalario ampliamente conocidos y que se han integrado en escalas de riesgo, de las cuales la más precisa es la CRUSADE.  Amplia gama de fármacos antitrombóticos disponibles y múltiples combinaciones posibles: Mejorar la estratificación del riesgo hemorrágico y, sobre todo, su contraposición con el riesgo isquémico en la era actual. MENSAJE PARA LLEVAR A CASA

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