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III Curso de Actualización
en Medicina de Familia
DIABETES
Jose Luis Torres Baile
Centro de Salud Rodríguez Paterna
Vocal ...
Mecanismos implicados en la DM2Mecanismos implicados en la DM2
Lipólisis
Aumentada
Captación de
Glucosa Disminuida
Células...
Cronología de la introducción de fármacos
para la diabetes
Kahn SE. Lancet 2014;383:1068-83
Metformina, dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors, glucagon-like peptide 1 (GLP-1)
agonist, sulfonylureas, glinides, t...
Fármaco de primera elección:
- No aumento de peso ni hipoglucemias
- Reduce la mortalidad CV (UKPDS)
Mejora el riesgo CV:
...
Algoritmo ADA/EASD 2015
Efectividad comparada antidiabéticos
Revisión Sistemática de Phung, JAMA 2010
Diferencias en HbA1c vs placebo en pacientes...
Pioglitazona
Favorece la captación de glucosa por el músculo (disminuye la R. a la insulina)
Reduce la HbA1c entre 1-1,5%....
Pioglitazona y ECV: estudio PROactive
(PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macrovascular eVEnts)
N= 5238 DM2 con EC...
Actividad
GLP-1 y GIP
Secreción de
incretinas
Intestino
Comida
Páncreas
Célula Beta
Célula Alfa
Reducción de
la glucemia
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• Mínimo riesgo de hipoglucemias. Efecto neutro sobre el peso.
• Bien tolerados. En 2014 la FDA y EMA concluyen que en est...
Vildagliptin does not have an ongoing CV outcomes trial
Linagliptin CARMELINA (N=8,300)4
Pre-existing CVD + albuminuria or...
iDPP4 en ensayos sobre eventos cardiovasculares
1,2,3 Estudios finalizados a los 18, 24 y 36 meses, respectivamente, al ll...
Saxagliptina y resultados cardiovasculares en pacientes con DM tipo 2
Estudio SAVOR-TIMI
Scirica BM for SAVOR-TIMI 53. N E...
Inhibidores de la DPP4
• Bajo riesgo
hipoglucemias
• Muy bien tolerados
• Escasas interacciones
farmacológicas
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AGONISTAS DEL RECEPTOR DEL GLP-1
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Exenatida semanal vs sitagliptina vs pioglitazona
DURATION-2: pacientes tratados con metformina, 52 semanas
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Exenatida
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Metformina Sitagliptina
Exenatida semanal vs Pioglitaz...
Diamant M et a. Diabetes Care. 2012; 35(4):683-9.
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Russell-Jones D et al. Diabetologia 2009; 52:2046-55.
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Agonistas GLP 1
Si a los seis meses de tratamiento la HbA1c no ha
disminuido un 1% y la pérdida de peso no es de al
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Summary of CV outcomes trials with GLP1 receptor agonists
30
*Once weekly.
1. NCT01147250. 2. Bentley-Lewis et al. Am Hear...
Análogos del GLP1
• Bajo riesgo hipoglucemias
• Pérdida de peso
• No titulación dosis
• Bajo riesgo hipoglucemias
• Pérdid...
Inhibidor
SGLT-2
Los inhibidores del
SGLT-2 reducen la
reabsorción de
glucosa en el
túbulo proximal,
produciendo
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INH. DEL COTRANSPORTADOR SODIO-GLUCOSA TIPO 2 (iSGLT2)
Dapagliflozina, Empagliflozina, Canagliflozina…
• Bajo riesgo de hi...
Vasilakou D, et al. Ann Intern Med. 2013;159(4):262-74.
Beneficios Reducción IC95%
HbA1c 0.66% -0.73 to -0.58%
Peso -1.8 k...
Del Prato S. ADA Meeting, Chicago, June 21–25, 2013. 62-LB
Dapaglifozina vs Glipizida
en pacientes tratados con metformina...
Empagliflozina vs Glimepirida
pacientes tratados con metformina, 2 años
HbA1c Peso Hipoglucemias
Ridderstråle M et al. Lan...
-0.66
-1.03
HbA1c (%)
+0.3
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Peso (Kg)
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N=755
52 semanas
Schernthaner et al. Diabetes Care 2013; 36:2508...
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Muerte Cardiovascular
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HR 0,62
(95%, IC 0,49 - 0,77)
p=0,0001
Función de incidencias acumuladas. HR: cociente de riesgos
Mortalidad por todas las causas
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HR 0,68
(95%, IC 0,57 - 0,82)
p=0,0001
Estimación de Kaplan-Meier. HR: cociente de ries...
Pacientes con acontecimiento/analizados
Empagliflozina Placebo HR IC 95% p-valor
Mortalidad por
todas las causas
269/4687 ...
Hospitalización por insuficiencia cardíaca
43
HR 0,65
(95%, IC 0,50 - 0,85)
p=0,0017*
Función de incidencias acumuladas. H...
SNS
activity (?)
SGLT2 inhibitors modulate a range
of factors related to CV risk
Based on clinical and mechanistic studies...
Número necesario a tratar (NNT) para prevenir una
muerte en importantes ensayos con pacientes de alto RCV
45
1. 4S investi...
iSGLT2
• Bajo riesgo hipoglucemias
• No titulación de dosis
• Pérdida de peso
• Descenso presión arterial
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Insulinas Rápidas y Ultrarápidas: Presentaciones
Tipo Insulina Nombre Comercial Presentación
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Insulinas Ultra-Retardadas: Presentaciones
Tipo Insulina Nombre Comercial Presentación
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Nuevas Insulinas: Glargina U300. Toujeo®
• Perfil más constante y prolongado, menor variabilidad glucémica y
control de la...
Nuevas Insulinas: Degludec (Tresiva ®)
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Actualización 2015 del algoritmo ADA/EASD
de tratamiento de la hiperglucemia
Recomendaciones para la utilización de los ADO
en ERC
ADO FGe 45-59 FGe 30 - 44 FGe < 30
Metformina Sí ( FT no ) Sí ( FT n...
Recomendaciones
• La metformina aunque sea el tratamiento de
elección en la DM2, está contraindicada en I. renal
con FG < ...
Persona frágil
Es alguien dependiente o que siendo
independiente, tiene alto riesgo de volverse
dependiente debido al enve...
PREGUNTA
Recomendaciones
• Evitar las hipoglucemias es un objetivo prioritario.
• La metformina constituye el tratamiento de elecci...
Obesidad
• Exceso de tejido adiposo que origina un aumento de
peso corporal con respecto al que corresponde
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Recomendaciones
• La metformina constituye el tratamiento de
elección.
• Los arGLP1 y los iSGLT2 son eficaces para el
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Actualización en diabetes 2016
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Actualización en diabetes 2016

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Dentro del 3º curso de actualización en medicina de familia de La Rioja el Dr. José Luis Torre nos presenta una actualización en Diabetes

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  • buenas tardes, en la diapositiva número 62 existe un error, dado que la formula de IMC esta mal formulada.
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Actualización en diabetes 2016

  1. 1. III Curso de Actualización en Medicina de Familia DIABETES Jose Luis Torres Baile Centro de Salud Rodríguez Paterna Vocal Junta directiva Sociedad Española Diabetes Miembro de la redGDPS
  2. 2. Mecanismos implicados en la DM2Mecanismos implicados en la DM2 Lipólisis Aumentada Captación de Glucosa Disminuida Células αααα Aumento secreción Glucagón Células ββββ de los islotes Efecto Disminuido de las Incretinas PHG Aumentada Aumento Reabsorción Glucosa Secreción de Insulina Alterada
  3. 3. Cronología de la introducción de fármacos para la diabetes Kahn SE. Lancet 2014;383:1068-83
  4. 4. Metformina, dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors, glucagon-like peptide 1 (GLP-1) agonist, sulfonylureas, glinides, thiazolidinediones, α1-glucosidase inhibitors and insulin. El número de combinaciones posibles de los fármacos excluye la posibilidad de algoritmos terapéuticos basados en la evidencia Rodbard D. Diabetologia 2010
  5. 5. Fármaco de primera elección: - No aumento de peso ni hipoglucemias - Reduce la mortalidad CV (UKPDS) Mejora el riesgo CV: - Reduce TG,LDL-c, VLDL-c, aumenta HDL-c. - Reduce agregación plaquetaria y factor VII - Reduce estrés oxidativo y disminuye la presión arterial Metformina - Efectos secundarios GI - Contraindicada en I. renal ( FG <30 ml/min), I. cardíaca grado III-IV (en Europa) o en I. hepática - Mínimo riesgo de acidosis láctica
  6. 6. Algoritmo ADA/EASD 2015
  7. 7. Efectividad comparada antidiabéticos Revisión Sistemática de Phung, JAMA 2010 Diferencias en HbA1c vs placebo en pacientes tratados con metformina Phung OJ et al. JAMA 2010; 303:1410-18
  8. 8. Pioglitazona Favorece la captación de glucosa por el músculo (disminuye la R. a la insulina) Reduce la HbA1c entre 1-1,5%.Efecto más mantenido que otros ADOs No produce hipoglucemia. No ajuste de dosis en I. renal. Util en combinación con otros antidiabéticos y/o insulina. El máximo efecto es a las 6-10 semanas Mejora perfil lipídico y otros marcadores de riesgo cardiovascular Efectos 2º: Retención hidrosalina: edemas, aumento de peso, insuficiencia cardíaca. Fracturas huesos largos. Contraindicaciones: Insuficiencia cardiaca (grado I-IV) o historia de insuficiencia cardiaca ,hepatopatía, cáncer de vejiga o Hª de cáncer de vejiga, hematuria macroscópica no investigada.
  9. 9. Pioglitazona y ECV: estudio PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macrovascular eVEnts) N= 5238 DM2 con ECV (Prev Secundaria), 3 años La adición de Pio 45 mg (vs placebo) redujo: 10% Cualquier evento CV (p=0.095) 16% IAM+AVC+Muerte (p=0.027) NNT 48 Dormandy JA et al. Lancet 2005;366:1279-89; Wilcox R, et al. Stroke 2007; Erdmann E, et al. JACC 2007 ↓↓↓↓47% AVC NNT 21 ↓↓↓↓28% IAM NNT 50 Placebo Pioglitazona Placebo Pioglitazona Análisis de subgrupos: pacientes con IAM o AVC
  10. 10. Actividad GLP-1 y GIP Secreción de incretinas Intestino Comida Páncreas Célula Beta Célula Alfa Reducción de la glucemia Reducción de la glucemia Captación de glucosa por músculo y tejido adiposo Captación de glucosa por músculo y tejido adiposo Insulina Célula beta (GLP-1 y GIP) glucosa dependiente Glucagon Célula alfa (GLP-1) glucosa dependiente Producción hepática de glucosa Producción hepática de glucosa GLP-: Glucagon like-peptide GIP: Glucose-dependent insulinotropic polypeptide DPP-4: Dipeptidil Peptidasa 4 metabolitos GLP-1 y GIP XInhibidor DPP-4Inhibidor DPP-4 Incretin miméticosIncretin miméticos El GLP-1 está disminuido en la DM2 El GIP no está disminuido pero es menos eficaz en la DM2 Efectos de los fármacos basados en las incretinas Enzima DPP-4
  11. 11. • Mínimo riesgo de hipoglucemias. Efecto neutro sobre el peso. • Bien tolerados. En 2014 la FDA y EMA concluyen que en este momento no aumentan el riesgo de pancreatitis ni de cáncer de páncreas • Vildagliptina contraindicada insuficiencia hepática. Monitorizar f. hepática • Se debe reducir la dosis en la insuficiencia renal moderada-severa, excepto con Linagliptina que no es necesario (eliminación bilio-intestinal). • SAVOR (Saxa): neutro en ECV. Aumento hospitalización por I. cardíaca • TECOS (Sita): neutro en ECV. No aumento pancreatitis/Ca. páncreas • Aumentan el GLP-1: favorece la liberación de insulina dependiente de glucosa y frena la producción de glucagón • Reducen la glucemia basal y posprandial • Disminuyen la HbA1c: 0,6-1,1% • Vía oral. 1 dosis diaria (Vilda 2/día). Sin relación con la ingesta • Útiles en monoterapia, biterapia, triple terapia e insulina (ver ficha técnica) INHIBIDORES DPP4 Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina, Linagliptina, Alogliptina
  12. 12. Vildagliptin does not have an ongoing CV outcomes trial Linagliptin CARMELINA (N=8,300)4 Pre-existing CVD + albuminuria or impaired renal function End Jan 2018 Risk Factors Stable CAD-CVD-PAD Post ACS patients Sitagliptin TECOS (N=~14,000)3 Pre-existing CVD End Dec 2014 Alogliptin EXAMINE (N=5,380)1 ACS within 15–90 days Presented Sept 2013 Saxagliptin SAVOR-TIMI (N=16,492)2 Pre-existing CVD or multiple risk factors for CVD Presented Sept 2013 CV = cardiovascular; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; CAD = coronary artery disease; CVD = cardiovascular disease; PAD = peripheral artery disease; ACS = acute coronary syndrome; ACS = acute coronary syndrome; EXAMINE = Examination of Cardiovascular Outcomes: Alogliptin vs Standard of Care in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Acute Coronary Syndrome; SAVOR-TIMI = Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients With Diabetes Mellitus Trial-Thrombolysis in Myocardial Infarction; TECOS = Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes With Sitagliptin; CARMELINA = Cardiovascular and Renal Microvascular Outcome Study With Linagliptin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus at High Vascular Risk. 1. White W et al. N Engl J Med. 2013;369:1327–1335. 2. Scirica BM et al. N Engl J Med. 2013;369:1317–1326. 3. Green JB et al. Am Heart J 2013;166:983–989.e7. 4. CARMELINA: Cardiovascular and renal microvascular outcome study with linagliptin in patients with type 2 diabetes mellitus at high vascular risk. ClinicalTrials.gov web site. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01703298. Accessed September 12, 2014. Baseline Risk of Patient Populations Enrolled in CV Outcome Trials of DPP-4 Inhibitors
  13. 13. iDPP4 en ensayos sobre eventos cardiovasculares 1,2,3 Estudios finalizados a los 18, 24 y 36 meses, respectivamente, al llegar al número de eventos predefinidos. Reducciones de HbA1c de 0,36, 0,2% y 0,29%, respectivamente. 1,2,3 Los 3 estudios han conseguido el objetivo de “no incremento de ECV” definido por la FDA (HR <1,3) Ensayo Pacientes Comparador Resultados ALOGLIPTINA EXAMINE 1 5.380 Placebo HR 0,96 SAXAGLIPTINA SAVOR-TIMI 53 2 16.492 Placebo HR 1,0 SITAGLIPTINA TECOS 3 14.000 Placebo HR 0,98 LINAGLIPTINA CAROLINA 6.000 Glimepirida Septiembre 2018
  14. 14. Saxagliptina y resultados cardiovasculares en pacientes con DM tipo 2 Estudio SAVOR-TIMI Scirica BM for SAVOR-TIMI 53. N Engl J M 2013; 369:1317-26
  15. 15. Inhibidores de la DPP4 • Bajo riesgo hipoglucemias • Muy bien tolerados • Escasas interacciones farmacológicas • Efecto neutro sobre el peso • Bajo riesgo hipoglucemias • Muy bien tolerados • Escasas interacciones farmacológicas • Efecto neutro sobre el peso A FAVOR • Precio• Precio EN CONTRA
  16. 16. AGONISTAS DEL RECEPTOR DEL GLP-1 Exenatida diario y semanal, Liraglutida, Lixisenatida, Albiglutida, Dulaglutida. • Bajo riesgo de hipoglucemias (excepto en asociación con SU o insulina) • Náuseas inicialmente (12-25%), que mejoran con el paso de las semanas • Riesgo de pancreatitis y de cáncer de páncreas. En 2014 la FDA y EMA concluyen que en este momento no aumentan el riesgo de pancreatitis ni de cáncer de páncreas. • No recomendadas con FG< 30ml/min •ELIXA: Lixisenatida no aumenta ECV, ni cáncer de páncreas ni pancreatitis • Acción del GLP-1: aumenta la liberación de insulina dependiente de glucosa y frena la producción de glucagón. Enlentece vaciado gástrico y reduce apetito (hipotálamo). Reduce glucemia basal y posprandial • Descenso de HbA1c: 0,7-1,2%. Reducción de peso y de presión arterial. • Vía subcutánea:Exenatida 2v/d, Liraglutida y Lixisenatida 1v/d, Exenatida, Albiglutida y Dulaglutida 1v/semana. • Pacientes obesos (IMC>30 kg/m2) en monoterapia o en asociación con ADOs e insulina (ver ficha técnica)
  17. 17. -1,29 -1,51 -0,88 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 1c (%) Liraglutida 1,2 mg Liraglutida 1,8 mg Sitagliptina 100 mg Liraglutida vs Sitagliptina en pacientes tratados con Metformina, 52 semanas Cambiopeso(kg) -2,78 -3,68 -1,16 -4 -3,5 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 Ambas p<0,0001 Basal: 93,7 kg 94,6 kg 93,1 kg Pratley et al. Lancet 2010:375;1447–56; Pratley et al. Int J Clin Pract 2011;65:397-407 p<0,0001 p<0,0001 p=0,0179 Basal: 8,4% 8,4% 8,5% CambioenlaHbA1c Liraglutida 1,2 mg Liraglutida 1,8 mg Sitagliptina 100 mg
  18. 18. Exenatida semanal vs sitagliptina vs pioglitazona DURATION-2: pacientes tratados con metformina, 52 semanas Significant HbA1c reductions with Exenatide LAR were sustained over 1 year, regardless of initial therapy Wysham C, et al. Diabet Med. 2011;28:705-14. Exenatide LAR, BL= 8.6% Sitagliptin Exenatide LAR, BL= 8.5% Pioglitazone Exenatide LAR, BL= 8.5% Graph showing data for the evaluable population. *p < 0.05 versus Week 26. BL, baseline. – 0.31% (–0.50, –0.13)* Change from Week 26 to Week 52: + 0.06% (–0.13, 0.25) – 0.10% (–0.29, 0.09) 60 52464034302622181410 –2.0 –0.5 0.0 Time (weeks) ChangeinHbA1c(%) 4 –1.5 –1.0 –20 –15 –10 –5 0 ChangeinHbA1cfrombaseline (mmol/mol)
  19. 19. -2 -2 1,5 -0,8 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 Exenatida semanal Metformina Sitagliptina Exenatida semanal vs Pioglitazona vs Sitagliptina Duration-4: Monoterapia, 26 semanas Cambiopeso(kg) Russell-Jones D et al. Diabetes Care. 2012;35:252-8 CambioenlaHbA1c -1,53 -1,48 -1,15 HbA1c basal: 8,4% a 8,6% -1,63 Pioglitazona Efectos adversos Exe Met Pio Sita Hipos 5,2 4,1 3,7 3,1 Náuseas 11,3 6,9 4,3 3,7 Diarrea 10,9 12,6 3,7 5,5 Edemas 0 0,4 7,4 0,6 HbA1c Peso
  20. 20. Diamant M et a. Diabetes Care. 2012; 35(4):683-9. ExeSem Glargina* Hipos** 12% 40% Hipos*** 36% 56% Diarrea 12% 6% Náuseas 15% 1% * Dosis media: 35 UI/día ** Sintomáticas en pacientes con Met *** Sintomáticas en Pacientes con SU+Met N=415, 84 semanas HbA1c Peso Exe -2,1 Gla +2,4 Exe -1,2 Gla -1,0 Exenatida semanal vs glargina (DURATION 3) pacientes tratados con M o M+SU
  21. 21. Exenatida LAR Ins Glargina Weightchangefrombaseline(kg) HbA1c (%) change from baseline 16 12 8 4 0 −4 −8 −12 −16 −6 −4 −2 0 2 4 6 79% 31% 0% 5% 4% 1% 16% 63% Modified ITT population, N=448. Diamant M, et al. Lancet. 2010;375:2234-2243. Exenatida semanal vs glargina (DURATION 3) pacientes tratados con M o M+SU, 26 semanas
  22. 22. Russell-Jones D et al. Diabetologia 2009; 52:2046-55. Lira Glar* Hipos 27.4% 28.9% Hipo Mayor 3 0 Diarrea 10.0% 1.3% Nausea 13.9% 1.3% * dosis diaria media: 24 UI/día N=581, 26 semanas HbA1c Peso Lira -1,8 Gla +1,6 Lira -1,3 Gla -1,1 Liraglutida vs Insulina Glargina (LEAD 5) pacientes tratados con SU+M (triple terapia)
  23. 23. Lixisenatida añadida a Glargina (GetGoal Duo 1) (inicio y titulada durante 26 semanas) vs placebo. N=446 Riddle M et al. Diabetes Care. 2013;36:2497-503 Lixi Pbo Dif HbA1c -0,7 -0,4 -0,3 Peso +0,3 +1,2 -0,9 Dosis I +3 +5 -2,2 Hipos 20,2 11,7 +8,5 Dosis insulina inicial: 44 UI Final: Lixi: 47 y Pbo: 50 UI Glar sola Glar + Lixi o Pbo-1%
  24. 24. Análogos de GLP-1 vs insulina rápida en pacientes tratados con insulina basal –1.6 –1.2 –0.8 –0.4 1. Diamant M, et al, . Diabetes Care. 2014 Jul 10. pii: DC_140876. [Epub ahead of print]. 2. Rosenstock J et al. Diabetes Care 2014; 37(8):2317-25 3. Mathieu C et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16(7):636-44 0 0.4 -1.1 EXE 2/d Δ Peso (kg): -2.5 2.1 -0.7 0.8 -2.8 0.9 Hipos graves: 2.1 5.2 1.0 2.1 1.0 8.2 ΔmediaHbA1cdesdeinicio(%) Exenatida vs Lispro1 Lispro 3/d -1.1 LIRA 1/d -0.74 Liraglutida vs Aspart3 Aspart 1/d -0.39 Albiglutida vs Lispro2 -0.82 -0.66 ALBI 1/sem Lispro 3/d
  25. 25. 1/7 días381 – 50,7 – 1,1ALBIGLUTIDA ↓ HbA1c (%) ↓ Peso (Kg) Náuseas (%) Nº pinchazos EXENATIDA 0,8 - 1,5 2 - 3 35 2 /24h LIXISENATIDA 0,7 - 1 1 - 2 25 1 /24h LIRAGLUTIDA 1,1 - 1,8 2 - 4 20 1 /24h EXENATIDA LAR 1,3 - 1,9 2 - 4 10 1 /7 días DULAGLUTIDA 0,7 -1,4 1 - 3 20 1 /7 días Meier JJ. Nat Rev Endocrinol. 2012;8:728-42 Características de los ar-GLP1
  26. 26. Agonistas GLP 1 Si a los seis meses de tratamiento la HbA1c no ha disminuido un 1% y la pérdida de peso no es de al menos un 3% debe reconsiderarse la indicación. NICE clinical guideline. Type 2 diabetes:The management of type 2 diabetes
  27. 27. Summary of CV outcomes trials with GLP1 receptor agonists 30 *Once weekly. 1. NCT01147250. 2. Bentley-Lewis et al. Am Heart J 2015;0:1-8.e7. 3. Marso et al. Am Heart J 2013;166:823–30.e5. 4. NCT01720446. 5. NCT01144338. 6. NCT01394952. 7. NCT02465515 Intervention Main inclusion criteria No. of patients Primary outcome Key 2° outcome Target no. of events Estimated follow-up Estimated completion ELIXA1,2 Lixisenatide/ placebo History of ACS 6068 4P-MACE Expanded MACE 844 2.1 years median Completed LEADER®3 Liraglutide/ placebo Vascular disease, or risk factors, or CRF, or CHF 9340 3P-MACE Expanded MACE > 611 Up to ~5 years Nov-15 SUSTAIN-6™4 Semaglutide/ placebo Evidence of CV disease 3297 3P-MACE Expanded MACE Not specified Up to ~3 years Jan-16 EXSCEL5 Exenatide ER*/ placebo No CV criteria specified 14,000 3P-MACE All-cause mortality; HHF Not specified Up to ~7.5 years Apr-18 REWIND6 Dulaglutide/ placebo Pre-existing vascular disease or ≥2 CV risk factors 9622 3P-MACE Microvascular composite Not specified Up to ~6.5 years Apr-19 HARMONY OUTCOMES7 Albiglutide/ placebo Established CVD 9400 3P-MACE Expanded MACE Not specified 3–5 years May-19 Link to study + baseline data Link to study design + data
  28. 28. Análogos del GLP1 • Bajo riesgo hipoglucemias • Pérdida de peso • No titulación dosis • Bajo riesgo hipoglucemias • Pérdida de peso • No titulación dosis A FAVOR • Efectos secundarios: naúseas, diarrea, dispepsia • Vía parenteral • Poca experiencia • Seguridad a largo plazo • Precio • Efectos secundarios: naúseas, diarrea, dispepsia • Vía parenteral • Poca experiencia • Seguridad a largo plazo • Precio EN CONTRA
  29. 29. Inhibidor SGLT-2 Los inhibidores del SGLT-2 reducen la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal, produciendo glucosuria, diuresis osmótica y pérdida calórica Inhibidores SGLT-2: mecanismo de acción Glucosuria ≈ 78 g/día Pérdida de ≈ 312 kcal/día Gerich JE. Diabet Med. 2010;27:136-42. SGLT-1
  30. 30. INH. DEL COTRANSPORTADOR SODIO-GLUCOSA TIPO 2 (iSGLT2) Dapagliflozina, Empagliflozina, Canagliflozina… • Bajo riesgo de hipoglucemias (excepto en asociación con SU o insulina) • Diuresis osmótica (200-300 cc/día) y riesgo de depleción de volumen (precaución con diuréticos de asa), aumento de infecciones genitales (↑5%), sobre todo en mujeres y al inicio del tratamiento • Casos de cetoacidosis diabética euglucémica y fracturas óseas (cana). Ligero aumento del riesgo de cáncer de vejiga con dapa (no asociar a pioglitazona) • No eficaces en insuficiencia renal moderada-severa • Acción: Aumentan la excreción de glucosa por la orina. • Mecanismo independiente de la resistencia o secreción de insulina • Reducción de HbA1c: 0,5-0,7%. • Reducción de peso (4%), de presión arterial (3-5 mmHg) y grasa visceral • Vía oral • Autorizada en monoterapia y asociadas a ADOS o insulina
  31. 31. Vasilakou D, et al. Ann Intern Med. 2013;159(4):262-74. Beneficios Reducción IC95% HbA1c 0.66% -0.73 to -0.58% Peso -1.8 kg -3.5 to -0.11 Presión Arterial Sistólica -4.45 mmHg -5.73 to -3.18 Efectos adversos OR (IC 95%) Infecciones urinarias 1.42 (1.06 to 1.9) Infecciones Genitales 5.6 (3.44 to 7.45) Hipoglucemia 1.01 (0.77 to 1.32) Eventos Cardiovaculares/Muerte 0.73 (0.46 to 1.16) Cancer Desequilibrio en Vejiga (Dapa) iSGLT2 Glucosúricos 45 ECA vs placebo (N=11.232) y 13 ECA vs otros ADOs (N=5.175)
  32. 32. Del Prato S. ADA Meeting, Chicago, June 21–25, 2013. 62-LB Dapaglifozina vs Glipizida en pacientes tratados con metformina, 4 años - 4,38 kg Hipoglucemias A las 104 semanas 4.2 vs. 45.8% - 0,3%
  33. 33. Empagliflozina vs Glimepirida pacientes tratados con metformina, 2 años HbA1c Peso Hipoglucemias Ridderstråle M et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(9):691-700. N= 1549 56 años IMC 30 104 meses -4,5 kg x10-0,11%
  34. 34. -0.66 -1.03 HbA1c (%) +0.3 -2.3 Peso (Kg) iSGLT2 vs iDPP4 N=755 52 semanas Schernthaner et al. Diabetes Care 2013; 36:2508–15 Canagliflozina vs Sitagliptina en pacientes tratados con M+SU, 1 año Cana Sita Hipos 43,2% 40,7% I.Urinarias 4,0% 5,6% I.Genitales ♀ 15,3% 4,3%
  35. 35. EMPA-REG OUTCOME®1 CANVAS2 CANVAS-R3 CREDENCE4 DECLARE- TIMI 585 Ertugliflozin CVOT6 Interventions Empagliflozin/ placebo Canagliflozin/ placebo Canagliflozin/ placebo Canagliflozin/ placebo Dapagliflozin/ placebo Ertugliflozin/ placebo Main inclusion criteria Est. vascular complications Est. vascular complications or ≥ 2 CV risk factors Est. vascular complications or ≥ 2 CV risk factors Stage 2 or 3 CKD + macroalbuminuria High risk for CV events Est. vascular complications No. of patients 7034 4339 5700 3627 17,150 3900 Primary outcome 3P-MACE 3P-MACE Progression of albuminuria ESKD, S-creatinine doubling, renal/CV death 3P-MACE 3P-MACE Key secondary outcome 4P-MACE Fasting insulin secretion, progression of albuminuria Regression of albuminuria, change in eGFR 4P-MACE + HHF 4P-MACE + HHF + revascularisatio n 4P-MACE Target no. of events 691 ≥ 420 TBD TBD 1390 TBD Estimated median FU ~3 years 6–7 years 3 years ~4 years 4–5 years 5–7 years Estimated completion 2015 Apr 2017 2017 2019 2019 2021 Summary of CV outcome trials with SGLT2 inhibitors 38 Adapted from Inzucchi et al. Diabetes Vasc Dis Res 2015;12:90‒100. 1. Zinman et al. Cardiovasc Diabetol 2014;13:102. 2. NCT01032629. 3. NCT01989754. 4. NCT02065791. 5. NCT01730534. 6. NCT01986881. Link to study design Link to study design Link to study design Link to study design Link to study design EASD 2015
  36. 36. Muerte Cardiovascular 40 HR 0,62 (95%, IC 0,49 - 0,77) p=0,0001 Función de incidencias acumuladas. HR: cociente de riesgos
  37. 37. Mortalidad por todas las causas 41 HR 0,68 (95%, IC 0,57 - 0,82) p=0,0001 Estimación de Kaplan-Meier. HR: cociente de riesgos
  38. 38. Pacientes con acontecimiento/analizados Empagliflozina Placebo HR IC 95% p-valor Mortalidad por todas las causas 269/4687 194/2333 0,68 (0,57 - 0,82) <0,0001 Muerte CV 172/4687 137/2333 0,62 (0,49 - 0,77) <0,0001 Muerte no CV 97/4687 57/2333 0,84 (0,60 - 1,16) 0,2852 Mortalidad por todas las causas, muerte CV y muerte no CV 42 A favor de empagliflozina A favor del placebo Análisis de regresión de Cox. CV: cardiovascular; HR: cociente de riesgos
  39. 39. Hospitalización por insuficiencia cardíaca 43 HR 0,65 (95%, IC 0,50 - 0,85) p=0,0017* Función de incidencias acumuladas. HR: cociente de riesgos
  40. 40. SNS activity (?) SGLT2 inhibitors modulate a range of factors related to CV risk Based on clinical and mechanistic studies 44Inzucchi et al. Diab Vasc Dis Res 2015;12:90‒100. Weight Visceral adiposity Weight Visceral adiposity Blood pressure Arterial stiffness Blood pressure Arterial stiffness Glucose Insulin Glucose Insulin AlbuminuriaAlbuminuria Uric AcidUric Acid Novel Pathways (?) LDL-C HDL-C Triglycerides LDL-C HDL-C Triglycerides Oxidative stress Oxidative stress SNS activity (?)
  41. 41. Número necesario a tratar (NNT) para prevenir una muerte en importantes ensayos con pacientes de alto RCV 45 1. 4S investigator. Lancet 1994; 344: 1383-89, http://www.trialresultscenter.org/study2590-4S.htm; 2. HOPE investigator N Engl J Med 2000;342:145-53, http://www.trialresultscenter.org/study2606-HOPE.htm Simvastatin1 for 5.4 years High CV risk 5% diabetes, 26% hypertension 1994 2000 2015 Pre-statin era High CV risk 38% diabetes, 46% hypertension Ramipril2 for 5 years Pre-ACEi/ARB era <29% statin Empagliflozin for 3 years T2DM with high CV risk 92% hypertension >80% ACEi/ARB >75% statin
  42. 42. iSGLT2 • Bajo riesgo hipoglucemias • No titulación de dosis • Pérdida de peso • Descenso presión arterial • Empagliflocina disminución mortalidad en pacientes con ECV • Bajo riesgo hipoglucemias • No titulación de dosis • Pérdida de peso • Descenso presión arterial • Empagliflocina disminución mortalidad en pacientes con ECV A FAVOR • Ef. Secundarios: riesgo depleción volumen... • Pérdida eficacia en I. Renal ( no si Fge < 60ml/mn ) • Poca experiencia • Precio • Ef. Secundarios: riesgo depleción volumen... • Pérdida eficacia en I. Renal ( no si Fge < 60ml/mn ) • Poca experiencia • Precio EN CONTRA
  43. 43. Insulinas Rápidas y Ultrarápidas: Presentaciones Tipo Insulina Nombre Comercial Presentación Análogo Insulina Rápida Lispro Humalog Viales Viales Análogo Insulina Rápida Lispro Humalog KwikPen Pluma 300U Análogo Insulina Rápida Lispro Humalog KwikPen200 Pluma 600 U Análogo Insulina Rápida Aspart Novorapid Flexpen Pluma 300 U Análogo Insulina Rápida Aspart Novopen Echo: 0,5u, memo, cartuchos Análogo Insulina Rápida Glulisina Apidra Solostar Pluma 300 U Análogo Insulina Rápida Glulisina Apidra Solostar Junior: 0,5 u Insulina Rápida Rápida Actrapid Viales Viales Insulina Rápida Rápida Actrapid Innolet Reloj Insulina Rápida Rápida Humulina Regular Viales New New New
  44. 44. Insulinas Ultra-Retardadas: Presentaciones Tipo Insulina Nombre Comercial Presentación Análogo acción prolongada Glargina Lantus Viales Viales Análogo acción prolongada Glargina Lantus Solostar Pen Análogo acción prolongada Glargina 1/300 Toujeo Solostar Pen Biosimilar de glargina Glargina Abasaglar Pen Análogo acción prolongada Degludec Tresiva Pen Análogo acción prolongada Detemir Levemir FlexPen Pen Análogo acción prolongada Detemir Levemir Innolet Reloj New New New
  45. 45. Nuevas Insulinas: Glargina U300. Toujeo® • Perfil más constante y prolongado, menor variabilidad glucémica y control de la glucemia estable durante más de 24 horas. • Reducción de la HbA1c comparable en ensayos aleatorizados . • Menor riesgo de hipoglucemias confirmadas, en DM2. • Flexibilidad para adaptar el horario de la inyección por la mañana o la tarde/noche, y con un intervalo de 24 ± 3 horas cuando sea necesario. • Aumento de peso ligeramente inferior o similar. • Seguridad y tolerabilidad similares en general.
  46. 46. Nuevas Insulinas: Degludec (Tresiva ®) • Análogo de insulina Ultra-retardado. • Más lenta que análogos actuales, estable sin picos • Más de 24 horas, hasta 42 horas. • Permite flexibilidad en el horario de dosis 8-40 horas. • Control glucémico similar. Menos hipoglucemias • Pacientes tratados con otras I. y no se alcance el objetivo de tratamiento debido a hipoglucemias repetidas (precisa visado) • Se comercializará en mezcla con Liraglutide: Xultophy ®
  47. 47. Actualización 2015 del algoritmo ADA/EASD de tratamiento de la hiperglucemia
  48. 48. Recomendaciones para la utilización de los ADO en ERC ADO FGe 45-59 FGe 30 - 44 FGe < 30 Metformina Sí ( FT no ) Sí ( FT no ) No SU Sí Sí No Repaglinida Sí Sí Sí Pioglitazona Sí Sí Sí iDPP4 Sí Sí Sí Acarbosa Sí Sí No Dapagliflozina No No No
  49. 49. Recomendaciones • La metformina aunque sea el tratamiento de elección en la DM2, está contraindicada en I. renal con FG < 30 ml/min/1,73 m². • Los inhibidores de la DPP-4 se recomiendan como primera opción. • Repaglinida y pioglitazona podrían utilizarse como fármacos orales de segunda línea. • Como tercer fármaco es preferible la insulina.
  50. 50. Persona frágil Es alguien dependiente o que siendo independiente, tiene alto riesgo de volverse dependiente debido al envejecimiento biológico, a enfermedades crónicas invalidantes, a deficiencias económicas o de apoyo social o a un proceso intercurrente desencadenante ( hospitalizacion, fármacos, caídas etc ).
  51. 51. PREGUNTA
  52. 52. Recomendaciones • Evitar las hipoglucemias es un objetivo prioritario. • La metformina constituye el tratamiento de elección, es importante monitorizar la función renal. • Los inhibidores de la DPP-4, por su buen perfil se recomiendan como agentes de segunda línea. • Si precisa tercer fármaco individualizar
  53. 53. Obesidad • Exceso de tejido adiposo que origina un aumento de peso corporal con respecto al que corresponde según talla, sexo y edad. • El grado de obesidad se calcula mediante el índice de masa corporal: IMC: peso en kg / altura en m². - Obesidad simple (grado 1): 30-34 Kg/m² - Obesidad (grado 2) : 35-39 Kg/m² - Obesidad mórbida (grado 3): ≥ 40 Kg/m²
  54. 54. Recomendaciones • La metformina constituye el tratamiento de elección. • Los arGLP1 y los iSGLT2 son eficaces para el control glucémico y se asocian a pérdida de peso por lo que se consideran fármacos de segunda elección. • No debemos olvidar la posibilidad de cirugía bariátrica.

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