Elevación del Segmento ST

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Presentación de las múltiples causas de elevación del segmento ST y criterios para el diagnóstico diferencial.

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Elevación del Segmento ST

  1. 1. Elevación del Segmento ST Traducido y adaptado, con autorización, de la presentación: ST-segment elevations in ECG del Dr. K.S. Chew. School of Medical Sciences. Universiti Sains Malaysia D. Ernest Spitzer Cano Residente de Cardiología Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza http :// www.slideshare.net /cksheng74/ st - segment - elevations -in-ecg2
  2. 2. Introducción <ul><li>El segmento ST del ciclo cardiaco representa el periodo entre la despolarización y la repolarización del ventrículo izquierdo </li></ul><ul><li>En condiciones normales el ST es isoeléctrico en relación al segmento PR </li></ul>
  3. 3. <ul><li>La mayoría de elevaciones del segmento ST (e-ST) son resultado de causas distintas a un IAM </li></ul><ul><ul><ul><li>Otto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST segment elevation criteria for the prehospital electrocardiographic diagnosis for acute myocardial infarction. Ann Emerg Med 1994; 23 (1):17-24. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005. </li></ul></ul></ul>Introducción
  4. 4. <ul><li>De 123 pacientes con dolor torácico y e-ST ≥ 1 mm , 63 pacientes (51%) no tenían un IAM </li></ul><ul><li>Estos casos de no-IAM consistían principalmente en: </li></ul><ul><ul><li>BRI (21%) </li></ul></ul><ul><ul><li>HVI (33%) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Otto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST segment elevation criteria for the prehospital electrocardiographic diagnosis fo acute myocardial infarction. Ann Emerg Med 1994; 23 (1):17-24. </li></ul></ul></ul>Introducción
  5. 5. Causas de elevación del segmento ST <ul><li>SCACEST/IAMCEST </li></ul><ul><li>Pericarditis Aguda </li></ul><ul><li>Repolarización Precoz </li></ul><ul><li>BRI con/sin IAM (criterios de Sgarbossa) </li></ul><ul><li>HVI </li></ul><ul><li>Estimulación por MP (patrón BRI) </li></ul><ul><li>Aneurisma VI </li></ul><ul><li>Sindrome de Brugada </li></ul><ul><li>Hiperpotasemia </li></ul><ul><li>Hipotermina </li></ul><ul><li>Patologías del SNC </li></ul><ul><li>Angina de Prinzmetal </li></ul><ul><li>Post CVE </li></ul>
  6. 6. Infarto Agudo de Miocardio <ul><li>La e-ST inicial como parte del patrón evolutivo clásico del IAM fue descrita por primera vez por Pardee en 1920. </li></ul><ul><ul><ul><li>Pardee HEB. An electrocardiographic sign of coronary artery obstruction. Arch Intern Med 1920; 26: 244–57. </li></ul></ul></ul>
  7. 7. <ul><li>Las razones exactas por las que el IAM produce una e-ST son complejas y no conocidas del todo </li></ul><ul><li>La isquemia aguda altera las cargas eléctricas de las membranas de las celulas miocárdicas y produce un flujo de corriente anormal </li></ul><ul><ul><ul><li>Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 6th edition, 1999. </li></ul></ul></ul>Infarto Agudo de Miocardio
  8. 8. <ul><li>La e-ST se puede medir en: </li></ul><ul><ul><li>El punto J – en relación al segmento PR </li></ul></ul><ul><ul><li>A 0.06 – 0.08s desde el punto J - en relación al segmento TP </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005. </li></ul></ul></ul>¿Segmento TP o segmento PR?
  9. 9. Características de la e-ST <ul><ul><ul><li>Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005. </li></ul></ul></ul>1 mm: I,II,III, aVL, aVF, V5-6 2mm: V1-V4 1 Código de Minnesota 1 1 2 TAMI 1 1 2 TIMI 2 1 2 GUSTO 2 1 1 GISSI-2 2 1 1 GISSI-1 1 1 2 AHA/ACC Mínima e-ST en las derivaciones precordiales (mm) Mínima e-ST en las derivaciones de miembros (mm) Derivaciones consecutivas mínimas Estudio
  10. 10. El Código de Minnesota <ul><li>Este código requiere una e-ST ≥1 mm en una o más de las derivaciones I, II, III, aVL, aVF, V5, V6 o ≥ 2 mm en una o más de las derivaciones V1-V4. </li></ul><ul><ul><ul><li>Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21 (4):275-83. </li></ul></ul></ul>
  11. 11. <ul><li>Independientemente de la definición utilizada, la e-ST tiene una baja sensibilidad para el IAM donde hasta un 50% de pacientes presentan cambios “atípicos” en la presentación incluyendo depresión del segmento ST, inversión de la onda T o incluso un ECG normal </li></ul><ul><ul><ul><li>Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21 (4):275-83. </li></ul></ul></ul>Infarto Agudo de Miocardio
  12. 12. <ul><li>IAMCEST – oclusión completa persistente de una arteria que irriga un área significativa de miocardio en ausencia de una adecuada circulación colateral </li></ul><ul><li>AI/IAMSEST – resultado de un trombo no oclusivo, una área pequeña de miocardio en riesgo o una oclusión con adecuada circulación colateral </li></ul>Infarto Agudo de Miocardio
  13. 13. Cómo diferenciar la e-ST secundaria a un IAM de otras causas? <ul><li>Magnitud de la elevación </li></ul><ul><li>Morfologia </li></ul><ul><li>Distribución </li></ul><ul><li>Fuerzas eléctricas prominentes (Amplitud del Voltaje) </li></ul><ul><li>Anchura del QRS </li></ul><ul><li>Otros aspectos </li></ul>
  14. 14. Morfología de la e-ST
  15. 15. Distintos patrones de la e-ST en el IAM Goldberger AL. Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th ed: Mosby Elsevier; 2006.
  16. 16. Morfología de la e-ST <ul><li>Patrón cóncavo de e-ST – Causas no-IAM </li></ul><ul><li>Causas IAM – usualmente una e-ST convexa u horizontal </li></ul>Punto J Apex de la onda T e-ST cóncava e-ST convexa
  17. 17. Repolarización Precoz Muesca en el punto J e-ST cóncava Onda T prominente
  18. 18. <ul><li>Características ECG: </li></ul><ul><li>e-ST <2 mm </li></ul><ul><li>Concavidad de la porción inicial del segmento ST </li></ul><ul><li>Muesca al final del complejo QRS </li></ul><ul><li>Onda T prominente concordante y simétrica </li></ul><ul><li>Distribución difusa o generalizada de la e-ST </li></ul><ul><ul><ul><li>No demuestra una distribución territorial </li></ul></ul></ul><ul><li>Relativa estabilidad temporal </li></ul>Repolarización Precoz
  19. 19. Distribución
  20. 20. Distribución <ul><li>La e-ST por un IAM usualmente muestra un patrón territorial o regional : </li></ul><ul><ul><li>Ejemplos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anterior – V3-V4 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Septal – V1-V2/3 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anteroseptal – V1/2 – V4/5 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lateral – V5/V6, I y aVL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inferior – II, III, aVF </li></ul></ul></ul><ul><li>e-ST difusa – causas no-IAM, e.j. pericarditis </li></ul>
  21. 21. Pericarditis Goldberger AL. Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th ed: Mosby Elsevier; 2006.
  22. 22. <ul><li>e-ST en pericarditis – cóncava ; IAM – oblicua, plana o convexa </li></ul><ul><li>e-ST en pericarditis – difusa ; IAM – territorial </li></ul><ul><li>Depresión del PR – pericarditis ; Q en IAM </li></ul><ul><li>La inversión de la T en la pericarditis ocurre sólo después de que el ST se ha normalizado ; en el IAM coexiste con la e-ST </li></ul>IAM vs. Pericarditis
  23. 23. Pericarditis Goldberger AL. Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th ed: Mosby Elsevier; 2006.
  24. 24. <ul><li>La depresión del segmento PR usualmente es transitoria pero puede ser el signo más temprano y específico de una miopericarditis aguda. </li></ul><ul><ul><ul><li>Baljepally R, Spodick DH. PR-segment deviation as the initial electrocardiographic response in acute pericarditis. Am J Cardiol 1998; 81 (12):1505-6. </li></ul></ul></ul>Pericarditis
  25. 25. Pericarditis Aguda – Cuatro Estadios <ul><li>Descritos inicialmente por Spodick et al </li></ul><ul><li>Estadio I </li></ul><ul><ul><li>Primeros días  2 sem </li></ul></ul><ul><ul><li>e-ST, depresión PR </li></ul></ul><ul><li>Estadio II </li></ul><ul><ul><li>Últimos días  Semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>Normalización del ST </li></ul></ul><ul><li>Estadio III </li></ul><ul><ul><li>Después de 2-3 semanas y dura varias semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>Inversión de la onda T </li></ul></ul><ul><li>Estadio IV </li></ul><ul><ul><li>Varios meses </li></ul></ul><ul><ul><li>Resolución gradual de los cambios en la onda T </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Chan TC, Brady WJ, Pollack M. Electrocardiographic manifestations: acute myopericarditis. J Emerg Med 1999; 17 (5):865-72. </li></ul></ul></ul>
  26. 26. Estadio I de la Pericarditis Depresión del PR
  27. 27. Estadio II de la Pericarditis
  28. 28. Estadio III de la Pericarditis
  29. 29. <ul><li>Ambos muestran una concavidad inicial de un segmento ST/onda T ascendentes </li></ul><ul><li>La depresión del PR no se ve en la RP </li></ul><ul><li>Razón ST/T (Criterio de Ginzton y Laks): </li></ul><ul><ul><li>ST/T en V5 ≥ 0.25 – Pericarditis </li></ul></ul><ul><ul><li>ST/T en V5 < 0.25 – RP </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ginzton LE, Laks MM. The differential diagnosis of acute pericarditis from the normal variant: new electrocardiographic criteria. Circulation 1982; 65 (5):1004-9. </li></ul></ul></ul>Pericarditis vs. Repolarización Precoz
  30. 30. Patrones ECG del sindrome de Brugada <ul><li>BRD </li></ul><ul><li>e-ST limitada a las precordiales derechas V1 y V2 </li></ul><ul><li>Patrón convexo (tipo 1) o cóncavo (tipo 2 y 3, en silla de montar). </li></ul><ul><li>Descrito por primera vez en 1992 por los Brugada </li></ul><ul><li>Se asocia a mutaciones en los genes de canales de sodio cardiacos </li></ul><ul><ul><ul><li>Amal Mattu, Robert L. Rogers, Hyung Kim, Andrew D. Perron and William J. Brady. The Brugada Syndrome. The American Journal of Emergency Medicine, Vol. 21, No. 2, March 2003 </li></ul></ul></ul>
  31. 31. Sindrome de Brugada BRD con patrón RSR en lugar de rSR y una e-ST asociada
  32. 32. Sindrome de Brugada
  33. 33. Sindrome de Brugada
  34. 34. Anchura del QRS
  35. 35. BRI <ul><li>Ante un BRI, el QRS es ancho con complejos QS o rS en V1, y puede acompañarse de una e-ST </li></ul><ul><li>¿Cómo interpretar un ECG con BRI ante la sospecha de un SCA? </li></ul><ul><ul><ul><li>Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005. </li></ul></ul></ul>
  36. 36. Criterios de Sgarbossa <ul><li>Sgarbossa y col. desarrollaron unos criterios ECG que colaboran en el diagnóstico del IAM en el contexto de BRI </li></ul><ul><ul><ul><li>Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996; 334:481-7. </li></ul></ul></ul>
  37. 37. Criterios de Sgarbossa 2 puntos OR 4.3 e-ST ≥ 5 mm discordante con el complejo QRS 3 puntos OR 6.0 d-ST ≥ 1 mm en V1, V2, V3 5 puntos OR 25.2 e-ST ≥ 1 mm concordante con el complejo QRS
  38. 38. AMI in the presence of LBBB
  39. 39. <ul><li>Un puntaje de 3 o más sugiere que un paciente está sufriendo un IAM basados en el ECG </li></ul><ul><li>Con un puntaje menor de 3, el diagnóstico ECG es menos confiable y se requiere de una evaluación más detallada (ETT, enzimas, etc.) </li></ul><ul><ul><ul><li>Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005. </li></ul></ul></ul>Criterios de Sgarbossa
  40. 40. <ul><li>Publicaciones posteriores sugieren que estos criterios son menos útiles que lo reportado , habiéndose demostrado una menor sensibilidad y reproducibilidad interobservador. </li></ul><ul><ul><ul><li>Shlipak MG, Lyons WL, Go AS et al. Should the electrocardiogram be used to guide therapy for patients with left bundle-branch block and suspected myocardial infarction? Jama 1999; 281 (8):714-9. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Edhouse JA, Sakr M, Angus J et al. Suspected myocardial infarction and left bundle branch block: electrocardiographic indicators of acute ischaemia. J Accid Emerg Med 1999; 16 (5):331-5. </li></ul></ul></ul>Criterios de Sgarbossa
  41. 41. Fuerzas Eléctricas Prominentes
  42. 42. HVI
  43. 43. Criterios ECG de la HVI <ul><ul><ul><li>Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005. </li></ul></ul></ul>100 11 R in aVL> 11 mm 100 11 R1 + SIII > 25 mm 96 42 Criterios de Voltaje de Cornell SV3+RaVL > 28 mm (men), 20 mm (women) 100 22 Indice de Sokolow-Lyon SV1 + (RV5 or RV6) > 35 mm Especificidad Sensibilidad
  44. 44. <ul><li>La pendiente inicial de la e-ST es frecuentemente cóncava en la HVI a diferencia de la e-ST convexa o plana en los SCAs. </li></ul><ul><li>La onda T es usualmente asimétrica en la HVI a diferencia de la simetría de la T vista en la isquemia aguda </li></ul>Cambios ECG de la HVI vs. IAM
  45. 45. Conclusion <ul><li>No todas las e-ST se deben a SCA </li></ul><ul><li>El ECG sigue siendo una buena herramienta diagnóstica, pero debe correlacionarse con la anamnesis y la exploración física </li></ul><ul><li>Ciertas características de los cambios ECG pueden orientar el diagnóstico: morfología, distribución, complejos QRS, voltajes, etc. </li></ul>
  46. 46. Referencias <ul><li>Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349 (22):2128-35. </li></ul><ul><li>Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005. </li></ul>
  47. 47. <ul><li>Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 6th edition, 1999. </li></ul><ul><li>William J. Brady, Theodore C. Chan. Electrocardiographic Manifestations: Benign Early Repolarization. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 17, No. 3, pp. 473–478, 1999 </li></ul><ul><li>Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolv-ing acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996; 334:481-7. </li></ul>Referencias
  48. 48. Agradezco al Dr. Chew Keng Sheng de la Universidad Sains Malaysia por ceder los derechos de reproducción de su presentación en inglés, traducida al castellano. http :// www.slideshare.net /cksheng74/ st - segment - elevations -in-ecg2

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