1. Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
Discussão Científica Jansen
Out/2016 - Botucatu/SP - Brasil

2. Declaro ter recebido incentivos na forma de inscrições de eventos
científicos e/ou; viagens aéreas e terrestres e/ou; gastos com
alimentação, hospedagem e translados e/ou; patrocínio para a
realização de congressos; pagamentos por serviços prestados
e/ou consultorias das seguintes empresas ou instituições nos
últimos 12 meses:
- Abbvie
- Bristol-Myers Squibb
- CNPq - DECIT
- FAMESP
- Gilead
- GSK-ViiV
- Jansen
- Ministério da Saúde - DDAHV
- Merck Sharp and Dohme
- Prefeitura de Botucatu - SMS
- Sociedade Brasileira de Infectologia
- Sociedade Paulista de Infectologia
- UNESCO
- UNESP

3. O material que se segue faz parte do projeto didático do
Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa
Objetivos
1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde;
2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos;
3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático.
Autoria e Cessão
1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original;
2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte;
3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:

5. Unaids - Aids Epidemic Update, 2014
ONU - 2015
1981-2014: 80 milhões de casos
1981-2014: 40 milhões de mortes
2014: 37 milhões de PVHA
2014: 2 milhões de casos novos
2014: 1,2 milhões de mortes

6.  HAART: CV indetectável
 Supressão em virgens ou não
 Grande redução da mortalidade
 Taxas próximas do normal
Hzdaz, KF - NEJM - 2009

7.  Doença Cardiovascular (IAM, AVE)
 Câncer (Não-Aids)
 Osteopenias e Fraturas
 Disfunção Ventricular Esquerda
 Insuficiência Hepática
 Insuficiência Renal
 Distúrbios Neuro-Cognitivos
 “Síndrome da Fragilidade”
 Imunossenescência Weber et al. HIV Med 2013; 14:195
HIV+ HIV+ HIV+ HIV -

8. ↑ Comorbidades
Contágio na
3ª Idade
Aumento da
Sobrevida
Inflamação
Crônica
Hábitos de
Vida
Toxicidade
dos ARVs

9. Risco
Cárdio-Vascular
Interações
Medicamentosas
Adesão e
Tolerabilidade
Efeitos
Neurológicos
Efeitos
Psiquiátricos
Preço, Custo
e Acesso
Eficácia e
Efetividade
Efeitos
Metabólicos
Toxicidade
Renal
Resistência
Viral

11. Preferidos
Alternativos
Não recomendados/ Não disponíveis/Situações especiais
* Testar HLA-B*5701
** Não usar em pacientes com doença ou risco de doença óssea ou renal
GUIDELINES
Dupla ITRNs ITRNNs INIs IPs
ABC/3TC AZT/3TC TAF/FTC TDF/XTC EFV NVP RPV DTG EVG RAL ATV DRV LPV
IAS (2016) * **
DHHS (2016) * **
EACS (2015) * **
WHO (2016)
Brasil (2015) **

12. Brasil, Ministério da Saúde - 2015

13. Brasil, Ministério da Saúde - 2015
Brasil: TARVs Preferencial e Alternativa
são compostas por drogas com perfil de
toxicidade importante para os dias de hoje,
podendo não se adequar idealmente para
todos os pacientes.

18. Principais Conclusões
1. Eficácia (% CV Indetectável em 48 e 96 semanas)
- DTG e RAL: superiores vs EFZ 600 mg
2. Descontinuação por Eventos Adversos
- DTG, RAL, DRV/r, EFZ (LD) e RPV superiores a EFZ 600 mg
3. Eventos Adversos Graves
- Semelhantes em todos os esquemas (exceção: NVP ↑)

22. Carl W. Dieffenbach, 2013
Limite de Detecção

23.  HAART: CV indetectável
 Supressão em virgens ou não
 Grande redução da mortalidade
 Taxas próximas do normal
Hzdaz, KF - NEJM - 2009

24. www.drbarbosa.org
Deeks, S. - CPI, 2012

25. Dados Científicos até Setembro de 2016
- Não há relato de transmissão do HIV de fonte virologicamente suprimida

27. www.drbarbosa.org
Stop HAART
Carl W. Dieffenbach, 2013

28. www.drbarbosa.org

29. - Supressão Virológica: manutenção da CV HIV abaixo dos limites de detecção
- Falha Virológica: Inabilidade em atingir ou manter a supressão da CV HIV abaixo dos
limites de detecção
- Resposta Virológica Incompleta: duas detecções de CV HIV > 200 cp/ml, após 24
semanas (seis meses), em uso de TARV sem resistência documentada prévia. Em
algumas situações, a supressão virológica pode demorar um pouco mais.
- Recidiva Virológica: CV HIV > 200 cp/ml confirmada após supressão virológica
- Blip Virológico: após a supressão virológica, CV HIV detectável isolada (e baixa),
seguida de retorno da CV abaixo dos limites de detecção

31. www.drbarbosa.org

32. www.drbarbosa.org
Vírus resistentes
Nível de droga Insuficiente
Razões pessoais/sociais
Regime
Toxicidades
Potência inadequada
Dose errada
Absorção
Farmacocinética das drogas
Resistência transmitida
Interações medicamentosas
Adesão inadequada
Replicação viral na
presença de drogas

33. www.drbarbosa.org
Vasconcelos, L - 2016

34. www.drbarbosa.org

35. Rodrigues C, 2016

36. Rodrigues C, 2016

37. Rodrigues C, 2016

38. www.drbarbosa.org

39. www.drbarbosa.org

41. Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2015
50.000 Falhados

42. 100.000 mil Falhados

43. Ainda há um considerável “gap” entre a prescrição de ARVs e
CV Supressa Sustentada nos EUA

44. Emergência de Resistência na Swiss Cohort: fim de uma era?

59. Llibre JM. CID, 2010

60. Llibre JM. CID, 2010

61. Barbosa AN, 2010

62. Barbosa AN, 2010

63. Barbosa AN, 2010

64. Madruga V, 2016

65. Madruga V, 2016

67. Madruga V, 2016
GOF, masculino, 43 anos, sem comorbidades relatadas
• Histórico de uso de ARV:
• 1º - Lamivudina + Estavudina + Efavirenz - 2003
• 2º - Zidovudina + Lamivudina + Efavirenz - 2008
• 3º - Tenofovir + Lamivudina + Atazanavir + Ritonavir – 2008
• DADOS CLÍNICOS:
• Última Carga Viral: 11.358 cópias, log 4,05 em 13/01/2016
• Penúltima Carga Viral: 9.795 cópias, log 3,99 em 24/06/2015
• Último CD4: 254 em 13/01/2016

68. Transcriptase reversa:
K20K/R, D67N/D, K70R, A98S/A, K102K/Q, E122K, D123D/E, I135T/I,
K173Q, D177E, M184V, V189V/I, Q197Q/K, T200A/T, I202I/V, L214F,
T215F/I/S, K219K/E
D67N, K70R, M184V, T215S, T215F, T215I, K219E
Protease:
V3I, L10I, T12N/K, I15V, K20R, E35D, M36V, S37E, R41K, I54L, Q58E, I62V,
L63P, A71T, I85V, N88S, I93L
L10I, I15V, K20R, E35D, M36V, R41K, I54L, Q58E, I62V, L63P, A71T, I85V,
N88S, I93L

74. Qual esquema ARV utilizar?
• TDF + 3TC + DRV + RTV + RAL
• TDF + 3TC + LPV/RTV + RAL
• TDF + 3TC + LPV/RTV + RAL + ETR
• TDF + 3TC + DRV + RTV + RAL + ETR
• Outro regime. Qual?

75. Qual esquema ARV utilizar?
• TDF + 3TC + DRV + RTV + RAL
• TDF + 3TC + LPV/RTV + RAL
• TDF + 3TC + LPV/RTV + RAL + ETR
• TDF + 3TC + DRV + RTV + RAL + ETR
• Outro regime. Qual?

76. Barbosa AN, 2010

77. Barbosa AN, 2010

78. Barbosa AN, 2010

80. - TARV Inicial: otimizar eficácia e descontinuação por EAS
- CV Suprimida: evitar causas de falha
- Reconhecimento e Manejo da Falha: deve ser precoce
- Não existe mais cenário para aceitar CV > limite de detecção
- Possibilidade de atingir CV Indetectável na maioria dos casos
- Paciente com Falha às 3 Classes: Problema atual
- Analisar cuidadosamente o perfil de resistência
- Discussão e compartilhamento dos casos difíceis

82. Obrigado pela Atenção!
SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP