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Up To Date TARV HIV 2016 Otimizando a Terapia Inicial e o Resgate

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Up To Date TARV HIV 2016

Otimizando a Terapia Inicial e o Resgate

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Up To Date TARV HIV 2016 Otimizando a Terapia Inicial e o Resgate

  1. 1. Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Professor Doutor - Infectologia Discussão Científica Jansen Out/2016 - Botucatu/SP - Brasil
  2. 2. Declaro ter recebido incentivos na forma de inscrições de eventos científicos e/ou; viagens aéreas e terrestres e/ou; gastos com alimentação, hospedagem e translados e/ou; patrocínio para a realização de congressos; pagamentos por serviços prestados e/ou consultorias das seguintes empresas ou instituições nos últimos 12 meses: - Abbvie - Bristol-Myers Squibb - CNPq - DECIT - FAMESP - Gilead - GSK-ViiV - Jansen - Ministério da Saúde - DDAHV - Merck Sharp and Dohme - Prefeitura de Botucatu - SMS - Sociedade Brasileira de Infectologia - Sociedade Paulista de Infectologia - UNESCO - UNESP
  3. 3. O material que se segue faz parte do projeto didático do Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa Objetivos 1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde; 2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos; 3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático. Autoria e Cessão 1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original; 2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte; 3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:
  4. 4. Unaids - Aids Epidemic Update, 2014 ONU - 2015 1981-2014: 80 milhões de casos 1981-2014: 40 milhões de mortes 2014: 37 milhões de PVHA 2014: 2 milhões de casos novos 2014: 1,2 milhões de mortes
  5. 5.  HAART: CV indetectável  Supressão em virgens ou não  Grande redução da mortalidade  Taxas próximas do normal Hzdaz, KF - NEJM - 2009
  6. 6.  Doença Cardiovascular (IAM, AVE)  Câncer (Não-Aids)  Osteopenias e Fraturas  Disfunção Ventricular Esquerda  Insuficiência Hepática  Insuficiência Renal  Distúrbios Neuro-Cognitivos  “Síndrome da Fragilidade”  Imunossenescência Weber et al. HIV Med 2013; 14:195 HIV+ HIV+ HIV+ HIV -
  7. 7. ↑ Comorbidades Contágio na 3ª Idade Aumento da Sobrevida Inflamação Crônica Hábitos de Vida Toxicidade dos ARVs
  8. 8. Risco Cárdio-Vascular Interações Medicamentosas Adesão e Tolerabilidade Efeitos Neurológicos Efeitos Psiquiátricos Preço, Custo e Acesso Eficácia e Efetividade Efeitos Metabólicos Toxicidade Renal Resistência Viral
  9. 9. Preferidos Alternativos Não recomendados/ Não disponíveis/Situações especiais * Testar HLA-B*5701 ** Não usar em pacientes com doença ou risco de doença óssea ou renal GUIDELINES Dupla ITRNs ITRNNs INIs IPs ABC/3TC AZT/3TC TAF/FTC TDF/XTC EFV NVP RPV DTG EVG RAL ATV DRV LPV IAS (2016) * ** DHHS (2016) * ** EACS (2015) * ** WHO (2016) Brasil (2015) **
  10. 10. Brasil, Ministério da Saúde - 2015
  11. 11. Brasil, Ministério da Saúde - 2015 Brasil: TARVs Preferencial e Alternativa são compostas por drogas com perfil de toxicidade importante para os dias de hoje, podendo não se adequar idealmente para todos os pacientes.
  12. 12. Principais Conclusões 1. Eficácia (% CV Indetectável em 48 e 96 semanas) - DTG e RAL: superiores vs EFZ 600 mg 2. Descontinuação por Eventos Adversos - DTG, RAL, DRV/r, EFZ (LD) e RPV superiores a EFZ 600 mg 3. Eventos Adversos Graves - Semelhantes em todos os esquemas (exceção: NVP ↑)
  13. 13. Carl W. Dieffenbach, 2013 Limite de Detecção
  14. 14.  HAART: CV indetectável  Supressão em virgens ou não  Grande redução da mortalidade  Taxas próximas do normal Hzdaz, KF - NEJM - 2009
  15. 15. www.drbarbosa.org Deeks, S. - CPI, 2012
  16. 16. Dados Científicos até Setembro de 2016 - Não há relato de transmissão do HIV de fonte virologicamente suprimida
  17. 17. www.drbarbosa.org Stop HAART Carl W. Dieffenbach, 2013
  18. 18. www.drbarbosa.org
  19. 19. - Supressão Virológica: manutenção da CV HIV abaixo dos limites de detecção - Falha Virológica: Inabilidade em atingir ou manter a supressão da CV HIV abaixo dos limites de detecção - Resposta Virológica Incompleta: duas detecções de CV HIV > 200 cp/ml, após 24 semanas (seis meses), em uso de TARV sem resistência documentada prévia. Em algumas situações, a supressão virológica pode demorar um pouco mais. - Recidiva Virológica: CV HIV > 200 cp/ml confirmada após supressão virológica - Blip Virológico: após a supressão virológica, CV HIV detectável isolada (e baixa), seguida de retorno da CV abaixo dos limites de detecção
  20. 20. www.drbarbosa.org
  21. 21. www.drbarbosa.org Vírus resistentes Nível de droga Insuficiente Razões pessoais/sociais Regime Toxicidades Potência inadequada Dose errada Absorção Farmacocinética das drogas Resistência transmitida Interações medicamentosas Adesão inadequada Replicação viral na presença de drogas
  22. 22. www.drbarbosa.org Vasconcelos, L - 2016
  23. 23. www.drbarbosa.org
  24. 24. Rodrigues C, 2016
  25. 25. Rodrigues C, 2016
  26. 26. Rodrigues C, 2016
  27. 27. www.drbarbosa.org
  28. 28. www.drbarbosa.org
  29. 29. Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2015 50.000 Falhados
  30. 30. 100.000 mil Falhados
  31. 31. Ainda há um considerável “gap” entre a prescrição de ARVs e CV Supressa Sustentada nos EUA
  32. 32. Emergência de Resistência na Swiss Cohort: fim de uma era?
  33. 33. Llibre JM. CID, 2010
  34. 34. Llibre JM. CID, 2010
  35. 35. Barbosa AN, 2010
  36. 36. Barbosa AN, 2010
  37. 37. Barbosa AN, 2010
  38. 38. Madruga V, 2016
  39. 39. Madruga V, 2016
  40. 40. Madruga V, 2016 GOF, masculino, 43 anos, sem comorbidades relatadas • Histórico de uso de ARV: • 1º - Lamivudina + Estavudina + Efavirenz - 2003 • 2º - Zidovudina + Lamivudina + Efavirenz - 2008 • 3º - Tenofovir + Lamivudina + Atazanavir + Ritonavir – 2008 • DADOS CLÍNICOS: • Última Carga Viral: 11.358 cópias, log 4,05 em 13/01/2016 • Penúltima Carga Viral: 9.795 cópias, log 3,99 em 24/06/2015 • Último CD4: 254 em 13/01/2016
  41. 41. Transcriptase reversa: K20K/R, D67N/D, K70R, A98S/A, K102K/Q, E122K, D123D/E, I135T/I, K173Q, D177E, M184V, V189V/I, Q197Q/K, T200A/T, I202I/V, L214F, T215F/I/S, K219K/E D67N, K70R, M184V, T215S, T215F, T215I, K219E Protease: V3I, L10I, T12N/K, I15V, K20R, E35D, M36V, S37E, R41K, I54L, Q58E, I62V, L63P, A71T, I85V, N88S, I93L L10I, I15V, K20R, E35D, M36V, R41K, I54L, Q58E, I62V, L63P, A71T, I85V, N88S, I93L
  42. 42. Qual esquema ARV utilizar? • TDF + 3TC + DRV + RTV + RAL • TDF + 3TC + LPV/RTV + RAL • TDF + 3TC + LPV/RTV + RAL + ETR • TDF + 3TC + DRV + RTV + RAL + ETR • Outro regime. Qual?
  43. 43. Qual esquema ARV utilizar? • TDF + 3TC + DRV + RTV + RAL • TDF + 3TC + LPV/RTV + RAL • TDF + 3TC + LPV/RTV + RAL + ETR • TDF + 3TC + DRV + RTV + RAL + ETR • Outro regime. Qual?
  44. 44. Barbosa AN, 2010
  45. 45. Barbosa AN, 2010
  46. 46. Barbosa AN, 2010
  47. 47. - TARV Inicial: otimizar eficácia e descontinuação por EAS - CV Suprimida: evitar causas de falha - Reconhecimento e Manejo da Falha: deve ser precoce - Não existe mais cenário para aceitar CV > limite de detecção - Possibilidade de atingir CV Indetectável na maioria dos casos - Paciente com Falha às 3 Classes: Problema atual - Analisar cuidadosamente o perfil de resistência - Discussão e compartilhamento dos casos difíceis
  48. 48. Obrigado pela Atenção! SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP

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