Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Tetano profilaxia e Tratamento final alexandre barbosa benedito barraviera 2016

5,199 views

Published on

Tetano profilaxia e tratamento 2016 Alexandre Barbosa Benedito Barraviera 2016

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Tetano profilaxia e Tratamento final alexandre barbosa benedito barraviera 2016

  1. 1. ■■ INTRODUÇÃO O tétano é uma grave doença causada pelo Clostridium tetani, bactéria que produz potente exotoxina denominada tetanopasmina (TT). A taxa de mortalidade do tétano atualmente no Brasil é de 30%. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do tétano são lesões com quebra de barreira da pele propiciando a entrada de sujidade ou presença de tecido desvitalizado em um ambiente de anaerobiose em um indivíduo não imunizado adequadamente. A TT determina quadro clínico complexo, exibindo 3 principais componentes: ■■ rigidez muscular; ■■ espasmos; ■■ hiperatividade simpática. O tratamento tem como bases: ■■ Suporte Avançado de Vida; ■■ controle dos efeitos da TT; ■■ imunização passiva e ativa; ■■ terapia antibiótica. A incidência anual global do tétano é de 1 milhão de casos, determinando cerca de 300-500 mil óbitos a cada ano. Com os avanços científicos modernos, houve substancial redução na incidência e na mortalidade em todo o mundo, incluindo o Brasil. O diagnóstico clínico precoce é a principal arma disponível para aumentar a chance de sobrevivênciaeminimizarascomplicações.Osexamescomplementaressãoinúteisemconfirmar ou afastar o diagnóstico.Aprofilaxia precoce em potenciais situações de risco é fundamental para a efetividade da resposta imune e proteção contra o tétano. Diagnóstico, tratamento e profilaxia do 9 ALEXANDRE NAIME BARBOSA BENEDITO BARRAVIERA TÉTANO - TRATAMENTO E PROFILAXIA |PROURGEM|Ciclo9|Volume3|
  2. 2. tétano são conceitos essenciais para profissionais de saúde, principalmente aqueles que atuam na área de Urgência e Emergência. O reconhecimento de potenciais situações de risco é fundamental para a indicação da profilaxia contra o tétano, e esse cuidado tem refletido em importante redução na incidência. Porém, apesar de mais raro, o tétano ainda está presente em todo o Brasil, sendo imprescindível a constante atenção para o diagnóstico precoce da doença, como pode ser constatado na reportagem Você está protegido(a) contra o tétano? Não baixe a guarda, a doença pode ser fatal! (disponível em http://www.drbarbosa. org/#!Você-está-protegidoa-contra-o-tétano-Não-baixe-a-guarda-a-doença-pode-ser- fatal/cqio/54c78d860cf2ad5dc6e82111, acessado em 26/08/2015).1 ■■ OBJETIVOS Ao final do artigo, espera-se que o leitor possa: ■■ conhecer a importância epidemiológica do tétano; ■■ determinar as situações potenciais de exposição ao C. tetani; ■■ reconhecer os fatores de risco ao desenvolvimento do tétano; ■■ entender os mecanismos fisiopatológicos da doença; ■■ caracterizar o quadro sintomático e diferenciar as formas clínicas; ■■ solicitar os exames laboratoriais para diagnóstico e testes de apoio; ■■ indicar o tratamento específico e de suporte avançado de vida; ■■ estabelecer as condutas para seguimento durante a internação. 10 TÉTANO-TRATAMENTOEPROFILAXIA|
  3. 3. ■■ ESQUEMA CONCEITUAL Conclusão Caso Clínico Epidemiologia Etiologia O tétano no mundo O tétano no Brasil Fisiopatologia Quadro clínico Diagnóstico Protocolo de tratamento Complicações Profilaxia Tetanospamina Período de incubação e de progressão Fatores predisponentes ou causais Cronologia Apresentações Tétano generalizado Tétano localizado Tétano neonatal Clínico Laboratorial Diferencial Racional Diagnóstico e estabilização do paciente Manejo inicial Manejo intermediário Convalescença Cuidados gerais Padronização de condutas ■■ EPIDEMIOLOGIA O TÉTANO NO MUNDO O tétano é uma doença universal, sendo considerado endêmico ou potencialmente endêmico em qualquer região do planeta. Sua maior incidência ocorre em países pobres, de clima quente e em locais com falta de cobertura vacinal e dificuldade de acesso a serviços de saúde de qualidade (Figura 2).2 11 |PROURGEM|Ciclo9|Volume3|
  4. 4. Mapa de distribuição do tétano Taxas anuais da doença por população de 100.000 indivíduos Não endêmica >0,02 a 0,15 Nota sobre o país disponível >0 a 0,01 >0,15 a 1 >0,01 a 0,02 1 Figura 1 – Mapa da distribuição do tétano mundial (incidência anual/100.000 habitantes). Fonte: Berger (2015).2 Conforme a Organização Mundial de Saúde (OMS), a incidência mundial é de 5 a 10 mil casos/ano, com taxa de 0,3 casos/100.000 habitantes,3 mas estimativas extraoficiais dão conta de elevada frequência de casos não notificados, chegando a 1 milhão de casos/ano, e cerca de 300-500 mil óbitos/ano.4 A entidade mundial, entretanto, constata sucesso na prevenção da doença devido à queda de 92% nos óbitos por tétano neonatal em 2008 em comparação ao final da década de 1980.5 A mortalidade nos Estados Unidos chega a 13,2% no geral, atingindo 31,3% na população acima de 65 anos.6 Já nos países pobres, as taxas são superiores a 50% em regiões sem adequada estrutura de assistência à saúde.7 O TÉTANO NO BRASIL Foi observado sucesso na prevenção do tétano acidental, havendo queda de 80%, passando de um total de 1.312 casos em 1992 para 314 em 2012 (Figura 3).8 Sua distribuição, no entanto, é ampla: apesar de mais raro, em 2013 todos os estados brasileiros registraram pelo menos 1 caso de tétano, com exceção do Distrito Federal.8 12 TÉTANO-TRATAMENTOEPROFILAXIA|
  5. 5. Nºdecasos Coef.deIncidência/100milhab. 1600 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 1400 1200 1000 800 600 400 200 Casos Coef. Incidência 199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013 0 Figura 2 – Casos confirmados e coeficiente de incidência do tétano acidental no Brasil (1990-2013). Fonte: Brasil (2015).8 Também foi observado sucesso na prevenção do tétano neonatal, com queda de 95% quando comparado há uma década. Em 2013 foram registrados somente 3 casos no território nacional, e apenas 1 óbito.9 A mortalidade do tétano acidental se manteve estável na última década, com um percentual em torno de 30%.8 ■■ ETIOLOGIA O agente etiológico do tétano é o Clostridium tetani, bacilo Gram-positivo anaeróbico obrigatório com cerca de 4 a 10μm de comprimento. Amplamente distribuído na forma de esporos no meio ambiente, estão presentes em diversos tipos de solo, como terra, areia ou pisos, além de vegetação, coleções de água e qualquer material que possa conter sujidade. Pregos e outros objetos metálicos são historicamente temidos pela população, pois esses materiais geralmente estão impregnados de terra e outros elementos, servindo então como veículo de inoculação. Os esporos também são encontrados na pele e no trato digestivo de mamíferos, bem como em suas fezes, o que faz desse material fonte rica em C. tetani. A configuração dos esporos é altamente resistente e permanece potencialmente viável durante meses a anos. Extremamente resistente, a forma esporular arredondada suporta exposição a diversos agentes desinfetantes, tais como etanol, fenol e formalina, mas é sensível ao iodo, glutaraldeído e peróxido de hidrogênio, bem como a esterilização em autoclave a 121ºC por mais de 15 minutos. Em ambiente anaeróbico, o esporo germina em forma de bastão, para depois brotar um esporo terminal, criando uma configuração semelhante a uma raquete de tênis, alfinete ou uma baqueta de tambor, crescendo em culturas com temperatura próximas a 37ºC. Sua sensibilidade in vitro incluiantibióticoscomoaspenicilinas,metronidazol,cefalosporinas,clindamicina,carbapenêmicos, macrolídeos e tetraciclinas.10,11 13 |PROURGEM|Ciclo9|Volume3|
  6. 6. ■■ FISIOPATOLOGIA TETANOSPAMINA Após a inoculação do esporo, as formas vegetativas são geradas em aproximadamente 6 horas, e iniciam então a produção da TT, uma das mais potentes toxinas conhecidas e responsável pelo quadro clínico do tétano. A dose letal da TT para seres humanos é de 2,5 nanogramas/quilo de peso (1 nanograma = 1 bilionésimo de 1 grama) ou 175 nanogramas para um indivíduo de 70kg.12 Após ser produzida, a TT se dissemina através de neurônios periféricos via retrógrada axonal (ou pela corrente sanguínea e vasos linfáticos, segundo uma linha teórica alternativa), alcançando diferentes locais do sistema nervoso central (SNC). Primordialmente, ao impedir a liberação de neurotransmissores, a TT bloqueia os impulsos de inibição fisiológica do córtex motor, causando rigidez muscular contínua e intensa (Figura 4). Clostridium tetani entra no corpo através de uma ferida de punção Ferida curada Axônio terminal Neurotoxina Dendrito Inibidores Aneurotoxina se espalha pelo sistema nervoso e bloqueia os inibidores, de modo a impedir a cessação dos impulsos nervosos Risus sardonicus — contração muscular anormal Bloqueio da transmissão sinápticaEndosporos de Clostridium tetani Os bacilos se multiplicam, crescem e liberam neurotoxina Figura 3 – Tétano – principal via fisiopatológica esquematizada. Caso haja estímulos, a resposta motora sem controle inibitório irá agir contraindo ambas as musculaturas agonistas e antagonistas, levando ao quadro de espasmo. Além disso, o sistema nervoso autônomo pode também ser acometido pela TT, causando hiperatividade simpática, caracterizada por sudorese profusa, taquicardia e labilidade da pressão arterial. Finalmente, a TT pode agir localmente em nervos periféricos ou cranianos levando à paralisia da musculatura relacionada isoladamente.10,12,13 PERÍODO DE INCUBAÇÃO E DE PROGRESSÃO A incubação compreende o período entre a inoculação do esporo até o surgimento do primeiro sintoma, na maioria das vezes o trismo. A média desse período varia entre 7 e 10 dias, podendo, 14 TÉTANO-TRATAMENTOEPROFILAXIA|
  7. 7. em casos extremos, ser menor do que 24 horas, ou mesmo maior que 1 mês. Dessa forma, é muito importante investigar possíveis lesões, ferimentos ou situações de quebra de barreira anteriores aos sintomas. Quanto menor o período de incubação maior a gravidade da doença, devido à probabilidade de maior produção de TT. A progressão corresponde ao período entre o primeiro sintoma e o primeiro espasmo muscular, que varia de algumas horas até dias. A exemplo do período de incubação, quanto menor o intervalo, maior a gravidade.13,14 FATORES PREDISPONENTES OU CAUSAIS São fatores predisponentes ou causais: ■■ no tétano acidental: inoculação causada por lesões que propiciem a entrada de sujidade contendo esporos, tais como ferimentos pontiagudos, por arma branca ou de fogo, lacerações, fraturas expostas, cortes na pele, mordeduras de animais, entre outros. Quebras de barreira da pele como procedimentos cirúrgicos, ou estéticos tais como tatuagem, piercing ou outros ornamentos, assim como o uso de drogas injetáveis sem a adequada higiene também podem estar relacionados. Queimaduras e presença de tecido desvitalizado, mal vascularizado ou necrótico também servem como porta de entrada. É possível a coinfecção do C. tetani com outras bactérias em infecções de pele mais extensas e profundas. A presença de corpos estranhos em ferimentos aumenta a chance de infecção. É importante lembrar a possibilidade de tétano após abortos sépticos e infecções da cavidade oral; ■■ no tétano neonatal: inoculação causada pelo uso de material não estéril e contaminado para cortar o cordão umbilical, tais como tesouras domésticas ou lâminas de barbear já utilizadas, além da ligadura feita com barbantes ou linhas de costura, além do uso de substâncias não assépticas para a limpeza do coto; ■■ em idosos: trata-se de extremo de idade em que frequentemente se flagra descuidos com o calendário vacinal, abrindo uma janela de oportunidades para o C. tetani.15 Em cerca de 10% dos casos não é possível encontrar o foco de entrada para o C. tetani, que pode estar associado a pequenas lesões ou abrasões não identificáveis de pele.10,12-14,16 ■■ QUADRO CLÍNICO CRONOLOGIA Nem sempre percebido pelo paciente, sintomas como rigidez ou espasmos da musculatura próxima ao do ponto da inoculação (descritos como beliscões) refletem a ação inicial da TT. Em pacientes parcialmente imunizados ou com pouca produção da TT, pode ser a única manifestação da doença. 15 |PROURGEM|Ciclo9|Volume3|
  8. 8. A contratura permanente é caracterizada por rigidez contínua, geralmente iniciada por trismo (rigidez do músculo masseter) em 60% dos casos e riso sardônico (contratura do músculo orbicular da boca). Com a evolução do quadro, evolui para outros músculos, dificultando a marcha e movimentação global, caracterizando-se assim o tétano generalizado. Inicialmente mais leves e transitórios, os espasmos paroxísticos evoluem progressivamente em intensidade e periodicidade, geralmente sendo deflagrados por estímulos sensoriais.10,13,16 APRESENTAÇÕES Tétano generalizado A contratura generalizada (80% dos casos) é caracterizada por trismo e riso sardônico, rigidez de nuca, dificuldade na deglutição e aumento do tônus da musculatura abdominal. Sequencialmente, contratura de tronco e membros, cria uma postura semelhante à decorticação cerebral (opistótono), com flexão dos braços e extensão das pernas e intensa contratura da musculatura paravertebral (Figura 5). Figura 4 – Opistótono de um soldado com tétano. Fonte: Bell (2004).17 Os espamos paroxísticos são desencadeados por estímulos sensoriais, tais como ruídos, luz, tato, pressão, dor, temperatura entre outros, e são acompanhados de fortíssima dor muscular causada pela intensa contração de músculos agonistas e antagonistas de forma simultânea. Quando as musculaturas respiratória e deglutitória são acometidas, pode haver asfixia, aspiração de conteúdo líquido de orofaringe, anóxia e parada respiratória. A hiperatividade simpática é uma síndrome resultante da disfunção do sistema nervoso autônomo e caracterizada por hiper e hipotensão arterial, taquiarritmias cardíacas, hipertermia, vasocontrição periférica, febre, sudorese profusa, entre outros. O manejo terapêutico de todas as facetas do tétano, em especial do generalizado, em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é essencial para um prognóstico superior.10,12,13,16 A função cognitiva não é afetada, há manutenção plena da consciência e sensibilidade dolorosa, podendo apresentar agitação psicomotora. 16 TÉTANO-TRATAMENTOEPROFILAXIA|
  9. 9. Tétano localizado O tétano localizado consiste em hipertonia que se restringe a um grupo muscular, ou cadeia de músculos vizinhos, situação decorrente da neutralização parcial do TT por esquemas vacinais incompletos, ou baixa concentração de TT. O tétano cefálico é uma forma localizada decorrente de uma porta de entrada na cabeça. Os sintomas que surgem são paralisia facial mono ou bilateral, trismo, rigidez de nuca e disfagia, podendo também ser acometidas as musculaturas deglutitória e respiratória, e muitas vezes são confundidos com acidente vascular encefálico pela ausência das manifestações do tétano generalizado. Em casos raros, o quadro se restringe a um membro ou região lombossacra, sendo denominados monoplégicos ou paraplégicos.10,12,13,16 Tétano neonatal O tétano neonatal relaciona-se à falta de assepsia durante a amputação do cordão umbilical e ausência de imunização materna durante a gestação. Essa forma geralmente se manifesta clinicamente após 7 dias após a inoculação. O primeiro sintoma é a dificuldade do recém- nascido em sugar o leite materno, seguido de trismo, disfagia, rigidez e espasmos generalizados, alcançando mortalidade próxima a 90%.10,12,13,16 ATIVIDADE 1. Sobre o tétano, considere as seguintes afirmações. I – O diagnóstico clínico precoce é a principal arma disponível para aumentar a chance de sobrevivência e minimizar as complicações. II – Os exames complementares são úteis em confirmar ou afastar o diagnóstico. III – Aprofilaxiaprecoceempotenciaissituaçõesderiscoéfundamentalparaaefetividade da resposta imune e proteção contra o tétano. Quais estão corretas? A) Apenas I e II. B) Apenas I e III. C) Apenas II e III. D) I, II e III. Resposta no final do artigo 2. Descreva as principais características da configuração dos esporos responsáveis pelo quadro clínico do tétano. ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 17 |PROURGEM|Ciclo9|Volume3|
  10. 10. 3. Acerca da tetanospamina, marque V (verdadeiro) ou F (falso). ( ) Após a inoculação do esporo, as formas vegetativas são geradas em aproximadamente 12 horas, e iniciam então a produção da TT, uma das mais potentes toxinas conhecidas e responsável pelo quadro clínico do tétano. ( ) A dose letal da TT para seres humanos é de 2,5 decigramas/quilo de peso ou 175 decigramas para um indivíduo de 70kg. ( ) Após ser produzida, a TT se dissemina através de neurônios periféricos via retrógrada axonal (ou pela corrente sanguínea e vasos linfáticos, segundo uma linha teórica alternativa), alcançando diferentes locais do sistema nervoso central (SNC). Assinale a alternativa cuja sequência está correta: A) V – F – F. B) F – V – F. C) F – F – V. D) V – V – F. Resposta no final do artigo 4. Sobre o período de incubação do tétano, considere as seguintes afirmações. I – A incubação compreende o período entre a inoculação do esporo até o surgimento do primeiro sintoma, na maioria das vezes o trismo. II – A média desse período varia entre 7 e 10 semanas, podendo, em casos extremos, ser menor do que 24 dias, ou mesmo maior que 1 ano. III – Quanto menor o período de incubação, menor a gravidade da doença, devido à probabilidade de menor produção de TT. Qual(is) está(ão) correta(s)? A) Apenas I. B) Apenas II. C) Apenas III. D) I, II e III. Resposta no final do artigo 5. Destaque os fatores predisponentes ou causais no tétano acidental. ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 18 TÉTANO-TRATAMENTOEPROFILAXIA|
  11. 11. 6. Em cerca de ......... dos casos não é possível encontrar o foco de entrada para o C. tetani, que pode estar associado a pequenas lesões ou abrasões não identificáveis de pele. Assinale a alternativa que contém a opção que preenche corretamente a lacuna. A) 2% B) 10% C) 25% D) 40% Resposta no final do artigo 7. Por quais estímulos os espasmos paroxísticos são desencadeados? ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ■■ DIAGNÓSTICO CLÍNICO Odiagnósticodefinitivodetétanotemcomoprincipalcomponenteaobservaçãoclínicaeaobtenção de dados epidemiológicos que evidenciem o foco da doença, visto que exames laboratoriais não confirmam ou excluem a infecção pelo C. tetani. LABORATORIAL O diagnóstico laboratorial do tétano é composto de: ■■ culturas de lesões para C. tetani: pouco úteis, pois resultados negativos são comuns, e positivos podem referir-se a cepas não patogênicas ou mesmo infecção em um paciente protegido por anticorpos; ■■ dosagem de anticorpos anti-TT: a maioria dos pacientes com tétano tem níveis indetectáveis, mas alguns apresentam níveis acima do título protetor, dificultando a interpretação; ■■ eletroneuromiografia: útil em casos duvidosos, principalmente em formas localizadas e com foco conhecido; ■■ toxicológico: muito útil quando o diferencial for intoxicação por estricnina, situação que pode mimetizar o quadro clínico do tétano. 19 |PROURGEM|Ciclo9|Volume3|
  12. 12. DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial do tétano consiste em: ■■ processos inflamatórios na região bucal: o trismo e a febre podem ocorrer em abscessos dentários ou amigdalianos; ■■ meningites: rigidez de nuca e febre estão presentes; ■■ meningoencefalites: agitação psicomotora; ■■ síndrome neuroléptica maligna: instabilidade autonômica e rigidez muscular; ■■ estricnina: intoxicação exógena. ■■ PROTOCOLO DE TRATAMENTO RACIONAL Cuidados gerais O tétano, principalmente quando generalizado, deve sempre ser conduzido em UTI, sob os cuidados de pessoal especializado em Medicina Intensiva e apoio de equipe multidisciplinar, envolvendo primordialmente o infectologista, anestesista e o otorrinolaringologista, entre outros que se fizerem necessários no decorrer da evolução do paciente. É importante lembrar que a despeito da qualidade do tratamento, o tétano é essencialmente uma doença grave e tem prognóstico fatal que varia entre 13 e 32% nos EUA, em torno de 30% no Brasil, alcançando mais de 50% em países pobres.6-8 Padronização de condutas Há escassez de evidências científicas, sendo que nos últimos 30 anos, apenas 9 ensaios clínicos randomizados foram publicados sobre o tema.18 Dessa forma, as recomendações que se seguem foram formuladas com a intenção de estabelecer um protocolo adequado à realidade encontrada na maioria dos serviços de emergência no Brasil, se baseando em diretrizes já consagradas na literatura.10,11,19,20 DIAGNÓSTICO E ESTABILIZAÇÃO DO PACIENTE Para as primeiras horas de tratamento, são providências necessárias: ■■ respiração: garanta prontamente vias aéreas pérvias e adequada ventilação. Os espasmos podem levar à rápida instalação de insuficiência respiratória, e uma via segura para ventilação deve ser imediatamente providenciada. O trismo dificulta, ou até mesmo impossibilita, a intubação orotraqueal (IOT), e tanto a laringoscopia quanto a passagem e permanência do tubo servem de estímulos para os espasmos violentos. Dessa forma, recomenda-se a intubação traqueal (IT) (traqueostomia) já na admissão do paciente, ou em casos de pacientes já em IOT, providenciar IT o mais breve possível. O modo de ventilação indicado é o assistido-controlado; 20 TÉTANO-TRATAMENTOEPROFILAXIA|
  13. 13. ■■ exames laboratoriais: proceda à coleta de exames essenciais para o paciente em suporte avançado de vida, tais como hemograma, eletrólitos (Na, K, Ca Mg, Cl), gasometria arterial, creatinofosfoquinase (CPK), ureia (U), creatinina (C), ácido lático, urina I, mioglobinúria, entre outros; ■■ foco da infecção: identifique o local, desbride, determine os períodos de incubação e progressão e obtenha o histórico vacinal; ■■ sedação e controle dos espasmos: administre e mantenha diazepam (droga de escolha) em bolus (10-30mg/h) ou, preferencialmente, em infusão contínua, com bolus extras de 10mg quando necessário (presença de espasmos). O midazolam (droga alternativa) pode ser utilizado opcionalmente para a sedação e relaxamento muscular, a depender da experiência do serviço, embora o diazepam seja a droga mais ostensivamente estudada na literatura, com grande segurança e menor preço. Não há ensaios clínicos que permitam diferenciar os 2 benzodiazepínicos em termos de superioridade. Além disso, transfira o paciente para uma área da UTI com menor frequência de estímulos sensoriais (luz, ruídos, temperatura, circulação de pessoas, etc). MANEJO INICIAL São procedimentos atinentes ao primeiro dia de tratamento: ■■ imunização passiva: administre imunoglobulina antitetânica humana (IGATH) 250 UI a 5.000 UI pela via intramuscular (droga de escolha). Não há consenso sobre a dose ideal de IGATH, sendo que a valores de 250 UI parecem ser igualmente efetivos do que 10.000 UI. Opcionalmente, a imunoglobulina antitetânica equina − soro antitetânico heterólogo (SAT) (droga alternativa) pode ser utilizada na dose entre 20.000 a 30.000 UI via intramuscular, sendo que também não há consenso sobre os valores de dose. A preferência de uso pela IGATH recai sobre o maior potencial de reações de hipersensibilidade ao SAT, além da meia-vida mais longa da IGATH (21 a 30 dias). Não há ensaios clínicos que diferenciem as 2 opções em termos de superioridade, sendo que o SAT tem custo significativamente inferior. Não há benefícios na aplicação de IGATH ou SAT diretamente na lesão ou intratecal; ■■ imunização ativa: administre 1 dose de vacina dT (difteria e tétano) em adultos, ou 1 dose de vacina DTP (difteria, tétano e coqueluche) em crianças. Utilize um grupo muscular diferente e distante da imunização passiva; ■■ antibiótico: inicie metronidazol (droga de escolha) 500mg 8/8h via endovenosa, por 10 dias, ou até que o foco da infecção esteja completamente desbridado e removido. Opcionalmente, a penicilina cristalina (droga alternativa) pode ser usada na dose de 2 milhões de unidades de 4/4h, por 10 dias. O metronidazol substituiu recentemente a penicilina como droga de escolha no tétano pelo melhor perfil de segurança e desfechos superiores; ■■ foco da infecção: após anestesia local, desbride, remova e desinfete ostensivamente o local, para que não haja a contínua produção de TT; ■■ alimentação: providencie sonda nasal para o fornecimento de dieta enteral. Casos específicos podem necessitar de nutrição parenteral; ■■ sedação e controle de espasmos: mantenha o uso de diazepam ou midazolam. Em casos de espasmos refratários ao uso dos benzodiazepínicos, o uso de bloqueadores musculares (curarização) está indicado. O pancurônio é a droga mais estudada por ser mais antiga, mas o uso de vencurônio e outros bloqueadores podem ser justificados, a depender da experiência do serviço. Apesar de extremamente benéfico no controle de espamos refratários aos benzodiazepínicos, é importante lembrar que o uso de curarização deve ser o mais curto 21 |PROURGEM|Ciclo9|Volume3|
  14. 14. possível, com a intenção de evitar complicações, como atrofia muscular. Assim, diariamente, os bloqueadores devem ser interrompidos para avaliar se os espasmos ainda estão presentes. Em adição aos benzodiazepínicos e bloqueadores, o uso do sulfato de magnésio tem benefício adjuvante no controle dos espasmos, diminuindo a dose necessária dessas drogas e também auxiliando a reduzir os sintomas da disautonomia. Dessa forma, se justifica em casos de espasmo refratários e hiperatividade simpática o uso concomitante de sulfato de magnésio na dose de ataque de 40mg/kg por 30 minutos, seguida de infusão de 2g/h. O uso de outras drogas analgésico-sedativas em concomitância com os benzodiazepínicos é estratégia largamente utilizada em vários estudos sem, contudo, haver demonstrado superioridade. A intenção é fornecer um melhor efeito sedativo, menor volume de infusão de fluidos e de dose dos benzodiazepínicos, em especial do diazepam. Dessa forma, drogas como o fentanil, alfentanil, remifentanil, propofol e dexmedetomidina podem ser utilizadas como adjuvantes na sedação, a depender da experiência do serviço; ■■ vigilância epidemiológica: a notificação do caso é obrigatória. MANEJO INTERMEDIÁRIO As primeiras semanas de tratamento envolvem as seguintes medidas: ■■ disautonomia: na presença de suspeita de hiperatividade simpática, inicie morfina 0,5 a 1mg/ kg/h em infusão contínua, ou labetalol 0,25 a 1mg/min até controle pressórico e de outros parâmetros. Não há consenso sobre superioridade entre morfina ou labetalol, mas a classe dos opioides é a mais estudada na literatura, sendo que o fentanil representa uma opção à morfina. O sulfato de magnésio tem ação sobre a hiperatividade simpática, podendo ser utilizado em conjunto com os opioides ou labetalol, como já citado anteriormente. É importante relembrar que, nos dias de hoje, a disautonomia responde pela principal causa de morte entre os pacientes com tétano, sendo importantíssimo monitorar cuidadosamente os parâmetros hemodinâmicos. Evite diuréticos para controle de hipertensão, pois esse uso está associado à piora do controle autonômico por perda de volume; ■■ hipotensão: inicie reposição volêmica com fluidos e, se necessário, uso de drogas vasoativas por cateter venoso central; ■■ bradicardia: em alguns casos, a bradicardia pode se manter sustentada, sendo necessário tratamento clínico (atropina ou isoprenalina), ou mesmo instalação de marca-passo; ■■ trombose venosa profunda: inicie esquema profilático de preferência do serviço; ■■ cuidados no leito: tenha cuidado com úlceras de pressão e paralisias de nervos periféricos, mas evite manipulação excessiva, que serve como estímulos para os espasmos; ■■ sedação e controle dos espasmos: avalie diariamente, com cuidado, as doses dos sedativos, analgésicos e bloqueadores, com a finalidade de retirar gradativamente do paciente, sempre observando a presença de espasmos, disautonomia e dor. Não existe um tempo pré- estabelecido de manutenção dessas drogas, ou de permanência em ventilação assistida ou UTI, sendo necessário individualizar esses períodos para cada caso. A dosagem diária de CPK pode ajudar na verificação de um adequado controle de relaxamento muscular, visto que níveis aumentados estão presentes em pacientes com espasmos não presenciados. CONVALESCENÇA Os últimos dias de tratamento congregam as seguintes medidas: 22 TÉTANO-TRATAMENTOEPROFILAXIA|
  15. 15. ■■ reabilitação: após completa recuperação caracterizada por ausência de espasmos, disautonomia ou dor, além do desmame das drogas e da ventilação mecânica, envolva profissionais da área da Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Antálgica, Psicologia, entre outros, para planejamento da reabilitação de forma multiprofissional para alta da UTI e posteriormente do hospital; ■■ imunização ativa: deixe agendadas as doses de vacina dT ou DTP faltantes, visto que a doença não garante imunidade. ■■ COMPLICAÇÕES São complicações decorrentes do tétano:10,13,16   ■■ sequelas neurológicas causadas por hipoxemia; ■■ fraturas de vértebras e costelas causadas pelos espasmos; ■■ atrofias e dor crônica muscular; ■■ sequelas clássicas pós-UTI: insuficiência renal crônica, estenose de traqueia ou infecções hospitalares, além de grande impacto psicológico. ■■ PROFILAXIA O tétano é doença imunoprevenível, facilmente evitável com a imunização ativa estabelecida pelo calendário regular de imunização (Quadro 1). Quadro 1 MOMENTOS DE VACINAÇÃO CONTRA O TÉTANO NO CALENDÁRIO DO BRASIL Idade Vacina 2 meses Pentavalente 4 meses Pentavalente 6 meses Pentavalente 15 meses DTP 4 anos DTP Adolescentes, adultos e idosos (reforço a cada 10 anos) dT dT = Difteria, tétano. DTP = Difteria, tétano, coqueluche. Pentavalente = Difteria, tétano, coqueluche, hepatite B, hemófilo. Fonte: Brasil (2014).19 Porém, a frequência de falhas na vacinação é alta, principalmente em adultos e idosos, o que é um risco em potencial para a instalação da doença. Uma vez que o paciente em situação de risco de exposição seja identificado, há como proceder à profilaxia pós- exposição, garantindo a imunização passiva e a proteção contra a doença (Quadro 2). 23 |PROURGEM|Ciclo9|Volume3|
  16. 16. Quadro 2 CONDUTAS PROFILÁTICAS CONTRA O TÉTANO PÓS-EXPOSIÇÃO História de vacinação prévia contra tétano Ferimentos com risco mínimo de tétano* Ferimentos com alto risco de tétano** Vaci- na SAT/ IGHAT Outras condutas Va- cina SAT/ IGHAT Outras condutas Incerta ou menos de 3 doses Sim*** Não Limpeza e desinfecção, l a v a r c o m s o r o fisiológico e substâncias oxidantes ou antissépticas e desbridar o foco de infecção Sim Desinfecção, lavar com soro fisiológico e s u b s t â n c i a s oxidantes ou antissépticas e remover corpos e s t r a n h o s e t e c i d o s desvitalizados. Desbridamento do ferimento e lavar com água oxigenada. 3 doses ou mais, sendo a última dose há menos de 5 anos Não Não Não Não 3 ou mais doses, sendo a última dose há mais de 5 anos e menos de 10 anos Não Não S i m ( 1 r e - f o r - ço) Não**** 3 ou mais doses, sendo a última dose a 10 ou mais anos Sim Não S i m ( 1 r e - f o r - ço) Não**** 3 ou mais doses, sendo a última dose a 10 ou mais anos em situações especiais Sim Não S i m ( 1 r e - f o r - ço) Sim***** *Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados. **Ferimentos profundos ou superficiais sujos, com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados, queimaduras, feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo, mordeduras, politraumatismos e fraturas expostas. ***Vacinar e aprazar as próximas doses, para complementar o esquema básico. Essa vacinação visa a proteger contra o risco de tétano por outros ferimentos futuros. Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento não serão adequados, deve considerar a indicação de imunização passiva com SAT (soro antitetânico) ou IGHAT (imunoglobulina humana antitetânica). Quando indicado, o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes. ****Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso. Além do reforço com a vacina, está também indicada IGHAT ou SAT. *****Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento não serão adequados, deve considerar a indicação de imunização passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes. Fonte: Brasil (2014).19 24 TÉTANO-TRATAMENTOEPROFILAXIA|
  17. 17. ATIVIDADE 8. Sobre o diagnóstico laboratorial do tétano, correlacione as colunas. (1) Dosagem de anticorpos anti-TT (2) Cultura de lesões para C. tetani (3) Eletroneuromiografia (4) Toxicológico ( ) muito útil quando o diferencial for intoxicação por estricnina, situação que pode mimetizar o quadro clínico do tétano. ( ) útilemcasosduvidosos,principalmente em formas localizadas e com foco conhecido. ( ) a maioria dos pacientes com tétano tem níveis indetectáveis, mas alguns apresentam níveis acima do título protetor, dificultando a interpretação. ( ) pouco úteis, pois resultados negativos são comuns, e positivos podem se referir a cepas não patogênicas ou mesmo infecção em um paciente protegido por anticorpos. Assinale a alternativa cuja sequência está correta: A) 4, 3, 1, 2 B) 4, 3, 2, 1. C) 4, 2, 3, 1. D) 1, 2, 3, 4. Resposta no final do artigo 9. Em que consiste o diagnóstico diferencial do tétano? ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 10. Indique as providências necessárias para as primeiras horas de tratamento do tétano. ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 25 |PROURGEM|Ciclo9|Volume3|
  18. 18. 11. Quanto ao manejo inicial do tratamento do tétano, explique como é realizada a imunização passiva. ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 12. Quanto aos procedimentos adotados nas primeiras semanas de tratamento do tétano, na presença de suspeita de hiperatividade simpática, deve-se: A) iniciar morfina 0,5 a 1mg/kg/h em infusão contínua, ou labetalol 0,25 a 1mg/min até controle pressórico e de outros parâmetros. B) iniciar morfina 0,25 a 1mg/min em infusão contínua, ou labetalol 0,5 a 1mg/kg/h até controle pressórico e de outros parâmetros. C) iniciar morfina 5 a 10mg/kg/h em infusão contínua, ou labetalol 25 a 100mg/min até controle pressórico e de outros parâmetros. D) iniciar morfina 25 a 100mg/kg/h em infusão contínua, ou labetalol 5 a 10mg/min até controle pressórico e de outros parâmetros. Resposta no final do artigo ■■ CASO CLÍNICO Paciente de 62 anos, sexo masculino, dá entrada no PS com história de desenvolvimento progressivo de dificuldade de abrir a boca e falar há cerca de 1 dia, associada a dores musculares por todo o corpo, sendo que há 1 hora teve uma convulsão (sic). O exame físico revela trismo e riso sardônico, sendo presenciado um episódio de espasmo muscular generalizado caracterizando opistótono. O paciente está taquicárdico e sudoreico, mas hemodinamicamente estável, com nível de consciência completamente preservado, muito ansioso e desconfortável por conta da dor, da rigidez muscular e dos espasmos. O paciente é agricultor, e existe uma lesão corto-contusa em planta do pé esquerdo, sendo encontrado no ferimento um objeto identificado como um pedaço de chifre de boi, o qual o paciente havia acidentalmente pisado há 8 dias, sem se preocupar em retirá-lo por completo. O histórico vacinal é completamente desconhecido, e não há cartão vacinal. 26 TÉTANO-TRATAMENTOEPROFILAXIA|
  19. 19. ATIVIDADE 13. Qual a chance de óbito do paciente do caso clínico, levando em consideração a taxa de mortalidade do tétano no Brasil? A) 10%. B) 30%. C) 50%. D) 70%. Resposta no final do artigo 14. Qual o principal fator determinante para o desenvolvimento do quadro clínico exposto pelo paciente do caso clínico? A) Encefalite pelo Clostridium tetani. B) Meningite pelo Clostridium tetani. C) Produção de tetanopasmina pelo Clostridium tetani. D) Produção de tetanolisina pelo Clostridium tetani. Resposta no final do artigo 15. São situações facilitadoras que colaboraram para o desenvolvimento do quadro clínico apresentado pelo paciente do caso clínico: I – provável ausência de vacinação para o tétano. II – objeto contaminado com esporos de Clostridium tetani em um ambiente de anaerobiose. III – falta de indicação de profilaxia após acidente potencialmente de risco para o desenvolvimento de tétano. Quais indicações estão corretas? A) Apenas I e II. B) Apenas I e III. C) Apenas II e III. D) I, II e III. Resposta no final do artigo 16. Com qual forma do Clostridium tetani o paciente do caso clínico entrou em contato inicialmente? A) Esporos. B) Germinativa. C) Vegetativa. D) Filamentar. Resposta no final do artigo 27 |PROURGEM|Ciclo9|Volume3|
  20. 20. 17. Qual a ação da tetanopasmina que determina o quadro clínico do paciente do caso clínico? A) Diminuição do limiar convulsivo. B) Excitação neuronal difusa. C) Bloqueio na liberação de neurotransmissores. D) Edema cerebral, com gliose. Resposta no final do artigo 18. Os seguintes componentes fazem parte do quadro clínico do paciente do caso clínico: I – contratura muscular. II – hiperatividade simpática. III – rabdomiólise tóxica. IV – espasmos musculares. Quais estão corretos? A) Apenas I, II e III. B) Apenas I, II e IV. C) Apenas I, III e IV. D) Apenas II, III e IV. Resposta no final do artigo 19. O paciente do caso clínico apresenta um provável atraso vacinal. Qual a população mais vulnerável ao tétano por esse motivo? A) Crianças de 1-5 anos. B) Crianças de 5-10 anos. C) Gestantes. D) Idosos. Resposta no final do artigo 20. Quais os sinais iniciais mais característicos do tétano no paciente descrito no caso clínico? A) Febre alta e espasmos musculares. B) Trismo e riso sardônico. C) Rebaixamento mental e convulsões. D) Opistótono e espasmos musculares. Resposta no final do artigo 28 TÉTANO-TRATAMENTOEPROFILAXIA|
  21. 21. 21. Para confirmar o diagnóstico de tétano no paciente do caso clínico, qual afirmativa está correta? A) O diagnóstico é clínico e já está estabelecido. B) É necessário confirmar por hemocultura. C) É necessário confirmar por titulação da tetanopasmina. D) É necessário confirmar por eletroneuromiografia. Resposta no final do artigo 22. Qual a primeira medida a ser estabelecida no paciente do caso clínico? A) Coleta de exames laboratoriais. B) Aplicação do soro antitetânico. C) Iniciar antibiótico, metronidazol. D) Garantir vias aéreas, de preferência intubação traqueal (IT). Resposta no final do artigo ■■ CONCLUSÃO É fundamental que o profissional da área de Urgência e Emergência esteja preparado para o diagnóstico precoce e tratamento atualizado dos pacientes com tétano, pois essa condição se mantém ainda nos dias de hoje com significativa prevalência e alta mortalidade em nosso meio. A rapidez no reconhecimento clínico e na instituição terapêutica são fatores preditivos positivos de maior impacto na sobrevivência desses pacientes. Da mesma forma, é imprescindível que os profissionais de Urgência e Emergência se mantenham alertas para a indicação de profilaxia antitetânica em situações de potencial exposição de risco, pois o tétano é doença prevenível. Na investigação epidemiológica dos casos de tétano, invariavelmente são evidenciadas falhas da imunização ativa e/ou a passiva como principal determinante. ■■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS Atividade 1 Resposta: B Comentário: Os exames complementares são inúteis em confirmar ou afastar o diagnóstico de tétano. Atividade 3 Resposta: C Comentário: Após a inoculação do esporo, as formas vegetativas são geradas em aproximada- mente 6 horas, e iniciam então a produção da TT, uma das mais potentes toxinas conhecidas e responsável pelo quadro clínico do tétano. A dose letal da TT para seres humanos é de 2,5 29 |PROURGEM|Ciclo9|Volume3|
  22. 22. nanogramas/quilo de peso (1 nanograma = 1 bilionésimo de 1g) ou 175 nanogramas para um indivíduo de 70kg. Atividade 4 Resposta: A Comentário: A média do período de incubação varia entre 7 e 10 dias, podendo, em casos extremos, ser menor do que 24 horas, ou mesmo maior do que 1 mês. Quanto menor o período de incubação, maior a gravidade da doença, devido à probabilidade de maior produção de TT. Atividade 6 Resposta: B Comentário: Em cerca de 10% dos casos, não é possível encontrar o foco de entrada para o C. tetani, que pode estar associado a pequenas lesões ou abrasões de pele não identificáveis. Atividade 9 Resposta: A Comentário: O diagnóstico laboratorial do tétano é composto de: cultura de lesões para C. tetani: pouco úteis, pois resultados negativos são comuns, e positivos podem se referir a cepas não patogênicas ou mesmo infecção em um paciente protegido por anticorpos; dosagem de anticorpos anti-TT: a maioria dos pacientes com tétano tem níveis indetectáveis, mas alguns apresentam níveis acima do título protetor, dificultando a interpretação; eletroneuromiografia: útil em casos duvidosos, principalmente em formas localizadas e com foco conhecido; toxicológico: muito útil quando o diferencial for intoxicação por estricnina, situação que pode mimetizar o quadro clínico do tétano. Atividade 12 Resposta: A Comentário: Na presença de suspeita de hiperatividade simpática, deve-se iniciar morfina 0,5 a 1mg/kg/h em infusão contínua, ou labetalol 0,25 a 1mg/min até controle pressórico e de outros parâmetros. Atividade 13 Resposta: B Comentário: No Brasil, a taxa de mortalidade é de 30% atualmente, menor do que em países mais pobres, onde chega a 50%, mas maior do que nos EUA, país que tem taxas em torno de 13%. Atividade 14 Resposta: C Comentário: A tetanopasmina é uma das mais potentes neurotoxinas e a causa da sintomatologia do tétano. Atividade 15 Resposta: D Comentário: Geralmente, se verificam múltiplas causas que, em conjunto, determinam a falha de profilaxia e desenvolvimento da doença. Atividade 16 Resposta: A Comentário: Os esporos do C. tetani estão distribuídos em diversos tipos de solo, como terra, areia ou pisos, além de vegetação, coleções de água e qualquer material que possa conter sujidade. 30 TÉTANO-TRATAMENTOEPROFILAXIA|
  23. 23. Atividade 17 Resposta: C Comentário: Primordialmente, ao impedir a liberação de neurotransmissores, a TT bloqueia os impulsos de inibição fisiológica do córtex motor, causando rigidez muscular contínua e intensa. Atividade 18 Resposta: B Comentário: Primordialmente, ao impedir a liberação de neurotransmissores, a TT bloqueia os impulsos de inibição fisiológica do córtex motor, causando rigidez muscular contínua e intensa. Caso haja estímulos, a resposta motora sem controle inibitório irá agir contraindo ambas as musculaturas agonistas e antagonistas, levando ao quadro de espasmo. Além disso, o sistema nervoso autônomo pode também ser acometido pela TT, causando hiperatividade simpática, caracterizada por sudorese profusa, taquicardia e labilidade da pressão arterial. Finalmente, a TT pode agir localmente em nervos periféricos ou cranianos levando à paralisia da musculatura relacionada isoladamente. Atividade 19 Resposta: D Comentário: Comentário especial deve ser feito em relação aos idosos, extremo de idade em que frequentemente se flagram descuidos com o calendário vacinal, abrindo uma janela de oportuni- dades para o C. tetani. Atividade 20 Resposta: B Comentário: O tétano geralmente se inicia mais caracteristicamente por trismo (rigidez do músculo masseter) em 60% dos casos, e riso sardônico (contratura do músculo orbicular da boca). Atividade 21 Resposta: A Comentário: O diagnóstico definitivo de tétano tem como principal componente a observação clínica e a obtenção de dados epidemiológicos que evidenciem o foco da doença, visto que exames laboratoriais não confirmam ou excluem a infecção pelo C. tetani. Atividade 22 Resposta: D Comentário: Recomenda-se a intubação traqueal (IT) (traqueostomia) já na admissão do paciente, ou em casos de pacientes já em IOT, providenciar IT o mais breve possível. ■■ REFERÊNCIAS 1. Barbosa AN. Você está protegido(a) contra o tétano? Não baixe a guarda, a doença pode ser fatal! [internet]. São Paulo: Projeto Drbarbosa.org; 2015 [acesso em 2015 Ago 26]. Disponível em: http://www. drbarbosa.org/#!Você-está-protegidoa-contra-o-tétano-Não-baixe-a-guarda-a-doença-pode-ser-fatal/ cqio/54c78d860cf2ad5dc6e82111. 2. Berger S. Tetanus: global status. California: GIDEON Informatics; 2015. 3. World Health Organization. Tetanus (total) reported cases [internet]. Geneva: WHO; 2015 [acesso em 2015 Ago 26]. Disponível em: http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/timeseries/ 31 |PROURGEM|Ciclo9|Volume3|
  24. 24. tsincidencettetanus.html. 4. Afshar M, Raju M, Ansell D, Bleck TP. Narrative review: tetanus-a health threat after natural disasters in developing countries. Ann Intern Med. 2011 Mar;154(5):329-35. 5. World Health Organization. Tetanus fact sheet [internet]. Geneva: WHO; 2012 [acesso em 2015 Ago 26]. Disponível em: http://www.wpro.who.int/mediacentre/factsheets/fs_20120307_tetanus/en/. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Tetanus surveillance: United States, 2001-2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011 Apr;60(12):365. 7. Thwaites CL, Beeching NJ, Newton CR. Maternal and neonatal tetanus. Lancet. 2015 Jan;385(9965):362- 70. 8. Brasil. Ministério da Saúde. Tétano acidental: situação epidemiológica: dados [internet]. Brasília: MS; 2014 [acesso em 2015 Ago 26]. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/ principal/leia-mais-o-ministerio/684-secretaria-svs/vigilancia-de-a-a-z/tetano-acidental/11473-situacao- epidemiologica-dados. 9. Brasil. Ministério da Saúde. Tétano neonatal: situação epidemiológica: dados [internet]. Brasília: MS; 2014 [acesso em 2015 Ago 26]. Disponível em http://u.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia- mais-o-ministerio/733-secretaria-svs/vigilancia-de-a-a-z/tetano-neonatal/11467-situacao-epidemiologi- ca-dados. 10. Mandell G, Bennett J, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015. 11. The Johns Hopkins POC-IT ABX guide 2015: The Unbound Plataform (IOS app). Baltimore: POC-IT Center; 2015. 12. Centers for Disease Control and Prevention. Tetanus. In: Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J. Epidemiol- ogy and prevention of vaccine-preventable diseases. 12th ed. Washington: Public Health Foundation; 2012. p. 291-300. 13. Ayres JA, Barraviera B. Tétano. In: Cimerman S, Cimerman B. Condutas em infectologia. 2. ed. São Paulo: Atheneu; 2011. 14. Barraviera B. Tétano. Rio de Janeiro: EPUB; 1999. 15. Verde F, Riboldi G, Zappa C, Ferretti M, Silani V, Mari D, et al. An old woman with pressure ulcer, rigidity, and opisthotonus: never forget tetanus! Lancet. 2014 Dec 20;384(9961):2266. 16. Focaccia R, Tavares W, Mazza CC, Veronesi R. Tétano. In: Veronesi R, Focaccia R. Tratado de infecto- logia. 4. ed. São Paulo: Atheneu; 2002. 17. Bell C. Patient in a convulsion, 1824. In: Wikimedia Commons. 2014 [acesso em 2015 fev 15]. Disponível em: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Sir_Charles_Bell,_Essays_on_Expression;_Wellcome_ L0021921.jpg#/media/File:Patient_in_a_convulsion,_1824_Wellcome_L0001716.jpg. 18. Sexton DJ. Tetanus [internet]. Waltham: UpToDate; 2015 [acesso em 2015 Ago 26]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/tetanus?source=search_result&search=Sexton+tetanus&selectedTit le=1~150. 19. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância em saúde. Brasília: 32 TÉTANO-TRATAMENTOEPROFILAXIA|
  25. 25. MS; 2014. 20. Lisboa T, Ho YL, Henriques Filho GT, Brauner JS, Valiatti JL, Verdeal JC, et al. Guidelines for the manage- ment of accidental tetanus in adult patients. Rev Bras Ter Intensiva. 2011 Dez;23(4):394-409. Como citar este documento Barbosa NA, Barraviera B. Tétano - tratamento e profilaxia. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, Guimarães HP, Lopes RD, Vendrame LS, organizadores. PROURGEM Programa de Atualização em Medicina de Urgência e Emergência: Ciclo 9. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2016. p. 10-65 . (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3). 33 |PROURGEM|Ciclo9|Volume3|

×