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Tarv hiv 2019 individualizar e indetectar - alexandre naime barbosa

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Tarv hiv 2019 individualizar e indetectar - alexandre naime barbosa

Published in: Health & Medicine
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Tarv hiv 2019 individualizar e indetectar - alexandre naime barbosa

  1. 1. TARV HIV 2019 Individualizar para Indetectar Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Professor Doutor - Infectologia Encontro HIV, Hepatites Virais e HCC Jun/2019 - Piracicaba - SP - Brasil
  2. 2. Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA) Vínculos: - UNESP/Medicina: Professor Doutor Infectologia (Ensino, Pesquisa e Extensão) - HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado - SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV - Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular - SBI: Comitês de HIV/Aids, Emergência em Infectologia e Título de Especialista - Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos Diretos/Indiretos 36 meses) - Abbvie - Bristol-Myers Squibb - CNPq - DECIT - FAPESP - Gilead - GSK-ViiV - Jansen - Merck Sharp and Dohme - Sanofi Pasteur
  3. 3. Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação O material que se segue faz parte do projeto didático do Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa Objetivos 1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde; 2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos; 3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático. Autoria e Cessão 1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original; 2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte; 3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:
  4. 4. TARV HIV: Linha do Tempo dos Objetivos 2009 - 20191987 - 1994 1994 - 2004 2004 - 2009 Aumentar Sobrevida Sustentabilidade da CV Indetectável à longo prazo, ↓ EAs CV Indetectável, mesmo com ↑ EAs Resgate dos Falhados 1ª e 2ª Era
  5. 5. TARV HIV: Arsenal Terapêutico 2019 Classe Drogas Chemokine receptor antagonists (CCR5 antagonists) Maraviroc Entry inhibitors (CD4- directed post- attachement inhibitors) Ibalizumab Fusion inhibitors (FIs) Enfuvertide Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) Abacavir, Emtricitabine, Lamivudine, Tenofovir Disoproxil Fumarate, Tenofovir Alafenamida, Zidovudine Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) Efavirenz, Etravirine, Nevirapine, Rlpivirine Integrase inhibitors (INSTIs) Dolutegravir, Raltegravir, Bictegravir, Elvitegravir Protease inhibitors (PIs) Atazanavir, Darunavir, Ritonavir, Tipranavir 7 Classes > 20 Drogas
  6. 6. TARV HIV: Como escolher?
  7. 7. TARV HIV: Um esquema único serve para todos?
  8. 8. TARV HIV: Como escolher? Características das Drogas 1. Eficácia 2. Segurança 3. Barreira Genética 4. Resistência Transmitida 5. Frequência de Dose 6. Número de Comprimidos 7. Tamanho dos Comprimidos Fatores do Indivíduo 1. CD4 e CV Basais 2. Resistência HIV Pré-Tratamento 3. HLA-B*5701 4. Comorbidades 5. Comedicações 6. Preferência do Paciente
  9. 9. TARV HIV: Guidelines Vigentes em 2019 Preferidos Alternativos Não recomendados/ Não disponíveis * Testar HLA-B*5701 ** Não usar em pacientes com doença ou risco de doença óssea ou renal GUIDELINES Dupla ITRNs ITRNNs INIs IPs ABC/3TC AZT/3TC TAF/FTC TDF/XTC EFV NVP RPV BTG DTG EVG RAL ATV DRV IAS (2019) * ** DHHS (2018) * ** EACS (2018) * ** WHO (2016) Brasil (2017) * **
  10. 10. TARV HIV: PCDT Brasil 2017-18 Brasil, Ministério da Saúde - 2018
  11. 11. TARV HIV: Esquemas Preferenciais Brasil Brasil, Ministério da Saúde - 2018
  12. 12. TARV HIV: Esquemas Alternativos Brasil Brasil, Ministério da Saúde - 2018
  13. 13. TARV HIV: Esquemas Alternativos Brasil Brasil, Ministério da Saúde - 2018
  14. 14. TARV HIV: Um esquema único serve para todos?
  15. 15. TARV HIV: Caso Clínico 1 (18/02/2019)
  16. 16. TARV HIV: Caso Clínico 1 (18/02/2019) 1. TDF + 3TC + DTG 2. TDF + 3TC + EFZ 3. TDF + 3TC + RAL 4. TDF + 3TC + ATV/r 5. TDF + 3TC + DRV/r
  17. 17. TARV HIV: DTG e Interações Medicamentosas
  18. 18. TARV HIV: DTG vs Defeitos Fechamento Tubo Neural
  19. 19. TARV HIV: DTG vs Defeitos Fechamento Tubo Neural
  20. 20. TARV HIV: DTG e Mulheres
  21. 21. TARV HIV: DTG e Eventos Neuropsiquiátricos
  22. 22. TARV HIV: DTG e Ganho de Peso Excessivo
  23. 23. TARV HIV: DTG e Ganho de Peso Excessivo
  24. 24. University of Washington, 2013 TARV HIV: EFZ e Dano Cerebral
  25. 25. TARV HIV: EFZ e Dano Cerebral
  26. 26. TARV HIV: EFZ e Dano Cerebral
  27. 27. CROI, 2018 TARV HIV: EFZ e Dano Cerebral
  28. 28. CROI, 2018 TARV HIV: EFZ e Dano Cerebral
  29. 29. CROI, 2018 TARV HIV: EFZ e Dano Cerebral
  30. 30. TARV HIV: Caso Clínico 1 (18/02/2019) 1. TDF + 3TC + DTG 2. TDF + 3TC + EFZ 3. TDF + 3TC + IP/r 4. TDF + 3TC + RAL
  31. 31. TARV HIV: Papel dos IPs Quando devo considerar usar IP? A. TARV Inicial 1. Contraindicação de DTG 2. Contraindicação de EFZ B. Situações Especiais 1. TARV Inicial 2 Drogas 2. Simplificação TARV (Toxicidade dos ITRNs) 3. Resgate de 2ª ou 3ª Linha
  32. 32. TARV HIV: ATV/r e Eventos Adversos
  33. 33. HIV/Aids: Maior Prevalência de DRs nas PVHA
  34. 34. HIV/Aids: Alta Prevalência de DRs nas PVHA 40,3%
  35. 35. HIV/Aids: Alta Prevalência de DRs nas PVHA
  36. 36. HIV/Aids: Lesões Renais Crônicas/IOs
  37. 37. HIV/Aids: Manejo no Diagnóstico de Lesões Renais
  38. 38. HIV/Aids: Fatores Associados à DRC
  39. 39. HIV/Aids: Fatores Associados à DRC M. Atta - 2012
  40. 40. TARV HIV: Importância do Estadiamento (TFGe) PCDT HIV/Aids Adulto - Brasil - 2019
  41. 41. TARV HIV: ARVs Associados à Nefrotoxicidade
  42. 42. TARV HIV: ARVs Associados à Nefrotoxicidade PCDT HIV/Aids Adulto - Brasil - 2019
  43. 43. TARV HIV: Mecanismos de Lesão Renal do TDF vs TAF
  44. 44. TARV HIV: Mecanismos de Lesão Renal do ATV
  45. 45. TARV HIV: Manejo Frente ao Dano Renal
  46. 46. TARV HIV: Simplificação (Racional) TDF: Toxicidade Renal e Óssea ABC: Hipersensibilidade, ↑ IAM AZT: Toxicidade Mitocondrial, Lipodistrofia -> Opção: Simplificação = Desintensificação PVHA em TARV + CV Indetectável: IP/r ou DTG + 3TC
  47. 47. TARV HIV: Simplificação (Metanálise)
  48. 48. TARV HIV: Simplificação (Metanálise)
  49. 49. Nº Pacientes: 25 Sexo: 64% Feminino Idade (Mediana): 56 anos Seguimento: 24 Meses (6 - 96 Meses) Esquema Simplificado 1. DRV/r: 96% 2. DRV/r (Monoterapia): 4% Razões: 1. Dano Renal TDF: 48% 2. Fim do ddI: 24% 3. Dano Ósseo TDF: 8% 4. Outros: 20% CV Indetectável 6 Meses Após Simplificação Estabilidade ou Melhora da eTFG: 92% TARV HIV: Simplificação em Vida Real 8 Anos (UNESP) Congresso Brasileiro de Infectologia 2019 (Aceito)
  50. 50. TARV HIV: Potência vs Barreira Genética Shafer, RW. Infect Genet Evol. 2016 Dec; 46: 292–307
  51. 51. TARV HIV: Grande Experiência de IPs a Longo Prazo
  52. 52. TARV HIV: Simplificação da TARV Benefícios 1. Mitigar toxicidade ITRNs 2. Melhor Tolerabilidade 3. Melhora de Posologia 4. Diminuir Interações 5. Reduzir Custo Cuidados 1. CV Pré: Indetectável (6 a 12 m) 2. Usar 3TC + IP/r (3TC + DTG?) 3. Monoterapia IP/r ou DTG
  53. 53. TARV HIV: DRV/r e Eventos Adversos
  54. 54. TARV HIV: Eventos Adversos DRV/r (IAM?)
  55. 55. TARV HIV: Eventos Adversos DRV/r (IAM?)
  56. 56. TARV HIV: ATV/r vs DRV/r na Dislipidemia
  57. 57. TARV HIV: DRV/r 1x/dia OFF-LABEL DRV 600 2cp + RTV 100 1 cp 1x/dia
  58. 58. Nº Pacientes: 180 Sexo: 56% Masculino Idade (Mediana): 46 anos Período: Dez/2016 - Abr/2019 Seguimento: 18 Meses (6 - 96 Meses) Critérios Inclusão: 1. Virgens de Tratamento 2. Em Tratamento: CV < 50, sem Mutação na Protease Benefícios: 1. Melhor Posologia 2. Reduzir EAs RTV CV Indetectável Após Simplificação Falhas relacionadas à baixa adesão CV > 1.000 Congresso Brasileiro de Infectologia 2019 (Aceito) TARV HIV: DRV/r (1200/100) 1x/dia (UNESP)
  59. 59. TARV HIV: TAF/FTC/DRV/COBI (Aprovado FDA)
  60. 60. TARV HIV: IP em STR (DFC) -> 1 cp/dia
  61. 61. TARV HIV: IP em STR (DFC) -> 1 cp/dia (Switch)
  62. 62. TARV HIV: Raltegravir Raltegravir: segurança bem estabelecida; posologia 12/12h
  63. 63. TARV HIV: Um único esquema funciona para todos? Brasil, Ministério da Saúde - 2017
  64. 64. TARV HIV: Necessidade de Individualizar Uma única opção muitas vezes não cai bem para todos...
  65. 65. Uma única opção muitas vezes não cai bem para todos... ... e nesses casos a individualização pode cobrir as necessidades de forma mais completa! TARV HIV: Necessidade de Individualizar
  66. 66. TARV HIV: Discussão Final 1. Objetivo atual da TARV: Sustentabilidade à longo prazo com ↓ eventos adversos 2. Escolha das Drogas: pontuar variáveis do paciente, do vírus e do fármaco 3. TARV: interações medicamentosas, teratogenecidade, dano renal, dislipidemias 4. Uso de IP/r: esquemas preferenciais alternativos aos INIs 5. Simplificação (ou Terapia Dupla): mitigar EAs relacionados aos ITRNs 6. Esquemas 1x/dia ou de Comprimido Único: melhoram adesão 7. Individualização: exercício fundamental para a sustentabilidade da CV < 50
  67. 67. Convites 2019 Encontro Hepatites Virais HIV e HCC 28 de Junho - Piracicaba EVENTO CIENTÍFICO SAEI-DAM - 15 ANOS 06 DE SETEMBRO - BOTUCATU/SP
  68. 68. Obrigado pela Atenção! SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP

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