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Prevencao hiv 2019 infectologia - alexandre naime barbosa

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  1. 1. Prevenção ao HIV 2019 Tratamento como Prevenção e PrEP Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Professor Doutor - Infectologia PG Doenças Tropicais UNESP - Faculdade de Medicina Jul/2019 - Botucatu - SP - Brasil
  2. 2. Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA) Vínculos: - UNESP/Medicina: Professor Doutor Infectologia (Ensino, Pesquisa e Extensão) - HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado - SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV - Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular - SBI: Comitês de HIV/Aids, Emergência em Infectologia e Título de Especialista - Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos Diretos/Indiretos 36 meses) - Abbvie - Bristol-Myers Squibb - CNPq - DECIT - FAPESP - Gilead - GSK-ViiV - Jansen - Merck Sharp and Dohme - Sanofi Pasteur
  3. 3. Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação O material que se segue faz parte do projeto didático do Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa Objetivos 1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde; 2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos; 3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático. Autoria e Cessão 1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original; 2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte; 3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:
  4. 4. 1. Epidemia do HIV e Populações Chaves 2. Tratamento como Prevenção (TasP) 3. PrEP: Racional e Resultados de Efetividade 4. Discussão Final Prevenção HIV 2019
  5. 5. HIV/Aids: Cenário Mundial Unaids - Aids Epidemic Update, 2018 1981-2017: > 75 milhões de casos 1981-2017: ± 40 milhões de mortes 2017: 36,9 milhões de PVHA 2017: 1,8 milhões de casos novos 2017: 940.000 mortes 2017: 21,1 milhões de PVHA em TARV
  6. 6. HIV/Aids: Cenário Mundial
  7. 7. HIV/Aids: Cenário Nacional Boletim Epidemiológico HIV/Aids, 2018 1981-2017: 926.742 casos de aids 1981-2017: ? milhões de mortes 2017: 866.000 PVHA (0,4% prev.) 2017: 42.420 casos novos 2017: 11.463 mortes 2017: 585.000 de PVHA em TARV
  8. 8. HIV/Aids: ↑ da Incidência entre Jovens no Brasil Boletim Epidemiológico HIV/Aids, 2018
  9. 9. HIV/Aids: ↑ da Incidência entre Jovens no Brasil
  10. 10. Boletim Epidemiológico HIV/Aids, 2018 HIV/Aids: Populações Chave no Brasil
  11. 11. HIV/Aids: Populações Chave no Brasil Boletim Epidemiológico HIV/Aids, 2017 - Epidemia presente em todas as segmentos - Concentrada em populações vulneráveis
  12. 12. HIV/Aids: Risco de Transmissão
  13. 13. HIV/Aids: Tipos de Relação Sexual  Lesões por Atrito  Lubrificação  Retenção fluídos  Fluídos Sexuais  Muco anal  Sangue
  14. 14. HIV/Aids: Não Uso do Preservativo Brasil, Ministério da Saúde - Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População Brasileira (PCAP), 2014
  15. 15. HIV/Aids: Como lidar com essa situação?
  16. 16. HIV/Aids: Prevenção Combinada
  17. 17. 1. Epidemia do HIV e Populações Chaves 2. Tratamento como Prevenção (TasP) 3. PrEP: Racional e Resultados de Efetividade 4. Discussão Final Prevenção HIV 2019
  18. 18. HIV/Aids: Prevenção Combinada
  19. 19. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção Racional 1. Relação direta entre CV HIV plasmática e Concentração nos Genitais
  20. 20. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção Racional 2. Relação entre CV Plasmática e Concentração nos Genitais vs Transmissão Sexual
  21. 21. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção Racional 3. Eficácia da Profilaxia Materno-Fetal
  22. 22. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção The “Swiss Statement” (Jan 2008)
  23. 23. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção The “Swiss Statement” (Jan 2008) Críticas - Compensação de Risco - Aumento de DSTs - Desinibição de comportamento - Maior número de parceiros -> ↑ casos HIV - Risco de transmissão não desprezível -> sexo anal
  24. 24. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  25. 25. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  26. 26. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  27. 27. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  28. 28. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  29. 29. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  30. 30. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  31. 31. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  32. 32. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  33. 33. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  34. 34. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção Dados Científicos até Jun 2019 - Não há relato de transmissão do HIV de fonte virologicamente suprimida
  35. 35. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção Benefícios Recomendação Universal de TARV como Prevenção 2013 20152011 - 2012
  36. 36. HIV/Aids: Cenário Mundial
  37. 37. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  38. 38. TARV HIV: Quando Iniciar e Quando Postergar TARV HIV: CV Indetectável (virgens ou não)  CV Indetectável = ↓ Mortalidade: ↑ Expectativa Vida  CV Indetectável = ↓ Morbidades: ↓ Custo a Longo Prazo  CV Indetectável = Intransmissível: ↓ Número Casos Novos  CV Indetectável = ↓ Inflamação Crônica HIV: ↓ Morbidade e Mortalidade  CV Indetectável = ↓ Reservatório Pró-Viral: ↑ Chance de “Cura” no futuro  Outros...
  39. 39. TARV HIV: Quando Iniciar e Quando Postergar TARV HIV: CV Indetectável (virgens ou não)  CV Indetectável = ↓ Mortalidade: ↑ Expectativa Vida  CV Indetectável = ↓ Morbidades: ↓ Custo a Longo Prazo  CV Indetectável = Intransmissível: ↓ Número Casos Novos  CV Indetectável = ↓ Inflamação Crônica HIV: ↓ Morbidade e Mortalidade  CV Indetectável = ↓ Reservatório Pró-Viral: ↑ Chance de “Cura” no futuro  Outros...
  40. 40. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  41. 41. 1. Epidemia do HIV e Populações Chaves 2. Tratamento como Prevenção (TasP) 3. PrEP: Racional e Resultados de Efetividade 4. Discussão Final Prevenção HIV 2019
  42. 42. HIV/Aids: Prevenção Combinada
  43. 43. HIV/Aids: Profilaxia Pós-Exposição PEP HIV: O que é? - Proteção Pós Exposição de Risco - Funciona até 72 horas - Exposição Sexual Consentida - Violência Sexual - Exposição Ocupacional - 2 cps, 1 x/dia, por 28 dias - Altíssima Eficácia, Urgência Médica - 451 Locais no Estado de São Paulo: www3.crt.saude.sp.gov.br/profilaxia/hotsite
  44. 44. HIV/Aids: Infecção Inicial < 72h, chance de impedir a formação de pró-vírus, ARVs impedem a perpetuação da infecção Infecção crônica pelo HIV, ARVs controlam replicação, mas não esterilizam as células
  45. 45. HIV/Aids: Ação de TDF/FTC nos LT CD4
  46. 46. HIV/Aids: Profilaxia Pré-Exposição PrEP HIV: O que é? - Proteção Pré Exposição de Risco - Populações ↑ Vulnerabilidade - 1 cp, 1 x/dia: TDF/FTC (Truvada) - Altíssima eficácia - Aprovado pela Anvisa - Disponível pelo SUS - Centros em Expansão no Brasil
  47. 47. PrEP HIV: Porque TDF/FTC? Efficacy Pre-Clinical  Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) and emtricitabine (FTC) have long intracellular half-lives (40->100 hours)1  TDF and FTC effectively prevented infection in non-human primate studies2 Clinical  Durable efficacy Safety  TDF/FTC has favorable safety and tolerability profile2-5  TDF and FTC: approved in 2001 and 2003, respectively, for treatment of HIV3 - TDF: ~8 million patient-years; FTC: ~5.5 million patient-years (in the commercial or clinical study settings) 3 - TDF: High barrier to resistance and limited cross-resistance5 Pharmacokinetics  TDF/FTC is one pill, once daily4  TDF/FTC can be given with or without food4  TFV and FTC concentrations in the genital tract exceed those in blood plasma5 1. Garcia-Lerma J, et al. Trends Pharmacol Sci 2009; 31(2): 74-81 2. Chirenje Z, et al. Expert Rev. Anti Infec Therap 2010; 8(10): 1177-86. 3. Data on File Feb. 2015. 4. TDF/FTC Prescribing Information. Gilead Sciences, Inc. 2013. 5. Cohen MS, et al. Ann Intern Med. 2007;146:591-601.
  48. 48. PrEP HIV: Modelo Inicial em PNH
  49. 49. PrEP HIV: iPrEx iPrEx (TDF/FTC) CI: 15-63 42%
  50. 50. PrEP HIV: Início do Debate em 2010 https://youtu.be/1bzU-Sytxm4
  51. 51. PrEP HIV: Eficácia de TDF/FTC em Ensaios Clínicos
  52. 52. PrEP HIV: Eficácia depende da Adesão Estudo clínico Participantes Número Droga Eficácia de mITT a na redução da % de infecção por HIV a Eficácia ajustada à adesão com base na detecção de TDF no sangue b % (IC 95%) % (IC 95%) iPrEx HSH 2499 TVDc 42 (18-60) 92 (40-99) PrEP da Partners Casais HIV discordantes 4747 TDF 67 (44-81) 86 (67-94) TVDc 75 (55-87) 90 (58-98) TDF 2 Homens e mulheres heterossexualmente ativos 1200 TVDc 62 (22-83) 84 NS Estudo do Tenofovir em Bangkok UDI 2413 TDF 49 (10-72) 74 (2-91) PROUD* HSH 500 TVDc 86 (58-96) ----- ----- KAISER* HSH 99% 388 pessoas- ano TVD 100 ___ ----- ----- PrEP-Fem Mulheres heterossexualmente ativas 1951 TVDc 6e .59-1,52 < 40% ----- VOICE Mulheres heterossexualmente ativas 5029 TVDc - 4e 0,97-2,3 <30% ----- a. Intenção de tratamento modificada b. Foram excluídos apenas os pacientes inscritos que descobriram estar infectados no momento da randomização e aqueles que não tiveram visita de acompanhamento ou que não realizaram testes para o HIV c. TVD = FTC/TDF d. O regime Sob demanda” constitui: FTC/TDF ou 2 placebos < 24 horas antes da exposição à prática sexual 1 dosagem de FTC/TDF ou placebo 24 horas após a prática sexual, e uma dosagem final 48 horas após a prática sexual e. Não é estatisticamente significativo * Considerado dados “reais”
  53. 53. PrEP HIV: Eficácia depende da Adesão
  54. 54. PrEP HIV: Tempo de Uso de TDF/FTC para [C] TFV-DP, tenofovir diphosphate US Public Health Services. Preexposure Prophylaxis For The Prevention Of HIV Infection In The United States, 2014. http://www.cdc.gov/hiv/pdf/guidelines/PrEPguidelines2014.pdf. Accessed June 13, 2014. Daily Oral PrEP: Time to Maximum Intracellular Concentrations of TFV-DP in Different Tissues Rectal tissue ~7 days Blood ~20 days Cervicovaginal tissues ~20 days Penile tissues No data available
  55. 55. PrEP HIV: Adesão Necessária em HSH Buchbinder S, et al. Lancet ID 2014;14(6):468-475 Truvada® (TVD). US Prescribing Information. Gilead Sciences Inc. 2014. No infections in those with drug levels equal to ≥4 tabs/wk Note: Recommended dose of TVD for PrEP in HIV-1 uninfected adults: One tablet once daily taken orally with or without food2 Modeling data from subjects in randomized placebo-controlled iPrEx, ATN 089, or US PrEP safety trials were enrolled in the 72-week open label extension (iPrEx OLE) Drug Concentration none <2 pills/week 2-3 pills/week > 4 pills/week 7 pills/week HIV Incidence per 100 PY (95%CI) 4.7 (2.99-7.76) 2.25 (1.19-4.79) 0.56 (0.00-2.50) 0 0 Risk Reduction (95%CI) 44% (-31-77) 84% (21-99) 100% (86-100) <2 tablets per week 2-3 tablets per week 4-6 tablets per week 7 tablets per week 0 LLOQ 350 500 700 1000 1250 1500 On PrEP Off PrEP HIVincidence(infectionsper100person-years) Tenofovir diphosphate concentration (fmol per punch) 0 1 2 3 4 5
  56. 56. PrEP HIV: Diferenças entre [C] Tecidual Masc vs Fem Patterson K, et al. Sci Transl Med. 2011;;3(112):112re4 Cottrell M. R4P 2015;Cape Town, South Africa. #22 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 6 7 1 2 3 4 5 6 Doses per week Tenofovir-DF Emtricitabine TDF+FTC 10000 1000 100 10 1 Rectal tissue Vaginal tissue Cervical tissue Concentration (ng/g)  TFV exposure was 2- to 160-fold greater in rectal tissue than cervical/vaginal tissue in women  FTC-DP exposure was 80- to 280-fold greater in cervical/vaginal tissue then rectal. TFV concentrates 10-100X more in rectal tissue than in cervicovaginal tissue Minimally effective use for FGT-rectal tissue exposure= 7 doses/week Days post single-dose AchevingtargetratioinFGTtissue,%  TFV concentration is sustained longer in rectal tissue in women
  57. 57. PrEP HIV: Aprovado pelo FDA em Jul/2012
  58. 58. PrEP HIV: Resultado de Vida Real nos EUA a. These data represent 41% of unique individuals who have started TVD for PrEP from 2012-3Q2016. b. https://www.census.gov/quickfacts/table/PST045215/00 c. http://kff.org/hivaids/fact-sheet/black-americans-and-hivaids-the-basics based on CDC Surveillance Report 2015. * Other indicates American Indian or Alaska Native, Native Hawaiian or Pacific Islander Mera R, et al. IAS 2017; Paris, France. A-854-0174-01614 Mera R, et al. IAS 2017. Paris, France. Poster #WEPEC0919
  59. 59. PrEP HIV: Resultado de Vida Real nos EUA NHSS: National HIV Surveillance System *Highest PrEP use quintile = 11% prevalence Sullivan P, et al. AIDS 2018, Poster #LBPEC036. Diminuição dos diagnósticos de HIV a medida que aumenta o uso de PrEP , 2012-2016 (N=147,000) FTC/TDF for PrEP Use and HIV Diagnosis Rates For US States in High Use Quintile PrEPUse/1000 Population HIVDiagnoses/100,000Population PrEP Use Average HIV Diagnoses HIV Diagnoses Trend
  60. 60. PrEP HIV: Linha do Tempo
  61. 61. PrEP HIV: Países com PrEP Aprovada
  62. 62. PrEP HIV: Gaps para das Metas UNAIDS 2020
  63. 63. PrEP HIV: A Resposta Brasileira Adele Benzaken, 2019
  64. 64. Adele Benzaken, 2019 PrEP HIV: A Resposta Brasileira
  65. 65. Adele Benzaken, 2019 PrEP HIV: A Resposta Brasileira
  66. 66. Adele Benzaken, 2019 PrEP HIV: A Resposta Brasileira
  67. 67. PrEP HIV: PCDT PrEP HIV Brasil 2018 Adele Benzaken, 2019
  68. 68. HIV/Aids: Profilaxia Pré-Exposição
  69. 69. PrEP HIV: Elegibilidade e Seguimento PCDT Brasil Adele Benzaken, 2019
  70. 70. HIV/Aids: Profilaxia Pré-Exposição
  71. 71. PrEP HIV: Implementação pelo SUS (2018) Adele Benzaken, 2019
  72. 72. PrEP HIV: Serviços e Usuários - Jan-Dez 2018 - Brasil 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 NumberofPrEP users NumberofPrEP services PrEPUsers PrEPServices Slide cedido pelo Dr. Valdez Madruga
  73. 73. PrEP HIV: Perfil do Usuário Brasil (Jan-Dez/2018) Adele Benzaken, 2019
  74. 74. PrEP HIV: Distribuição de PrEP por UF - Brasil Região UF Usuários que iniciaram PrEP RO 2 AM 372 Norte RR 17 PA 22 AP 12 TO 17 MA 14 CE 237 Nordeste RN 92 PB 84 PE 135 BA 233 MG 304 Sudeste ES 47 RJ 1.412 SP 3.456 PR 346 Sul SC 332 RS 561 Centro- Oeste MT 44 GO 106 DF 263 Total 8.108 (*) tiveram pelo menos uma dispensação no períodoanalisado Dados de jan a dez de 2018
  75. 75. PrEP HIV: Vulnerabilidade (Álcool, Drogas e TS) Adele Benzaken, 2019
  76. 76. PrEP HIV: Vulnerabilidade (Trabalho Sexual) Adele Benzaken, 2019
  77. 77. PrEP HIV: Eventos Adversos Leves e Toleráveis Adele Benzaken, 2019
  78. 78. PrEP HIV: Uso de Preservativo e Número de Parcerias Adele Benzaken, 2019
  79. 79. PrEP HIV: On Demand (Intermitente) para HSH
  80. 80. PrEP HIV: Resultados do IPERGAY (On Demand) 86% de Eficácia
  81. 81. PrEP HIV: Pipeline de Desenvolvimento de Estratégias
  82. 82. PrEP HIV: Tenofovir Alafanamida (TAF) vs TDF Sax P, et al. Lancet 2015 Wohl D, et al. CROI 2016. Boston, MA. #681 TAF 25 mg resulta em níveis plasmáticos >90% menores que TDF 300 mg OAT, organic anion transporter; TAF, tenofovir alafenamide; TDF, tenofovir disoproxil fumarate; TFV, tenofovir.
  83. 83. PrEP HIV: Estudo Discover (F/TAF vs. F/TDF for PrEP) F/TAF is non-inferior to F/TDF for HIV prevention Incidência de HIV Razão de taxa de incidência [95% CI] HIVIncidenceRate/100PY F/TAF n=2694 F/TDF n=2693 7 infecções 15 infecções 4370 PY 4386 PY 1.150.19 0.47 1.62 NI marginRR = 1, no difference Não inferioridade Favorece F/TDFFavorece F/TAF 22 infecções HIV em 8756 P/ano de seguimento CI, confidence interval; RR, rate ratio. Hare B, et al. CROI 2019. Oral 104LB
  84. 84. PrEP HIV: Estratégias em Pesquisa
  85. 85. PrEP HIV: HTPN 083
  86. 86. PrEP HIV: HPTN 083 em recrutamento
  87. 87. 1. Epidemia do HIV e Populações Chaves 2. Tratamento como Prevenção (TasP) 3. PrEP: Racional e Resultados de Efetividade 4. Discussão Final Prevenção HIV 2019
  88. 88. Prevenção HIV 2019: Discussão Final
  89. 89. Prevenção HIV 2019: Discussão Final  HIV/Aids: um dos mais graves problemas de saúde global  Brasil: desperdício oportunidades, mais infecções e mortes  Importante otimizar ferramentas disponíveis, sem banalizar  Divulgar em grupos mais vulneráveis  Promover sempre o uso do preservativo  Oferecer sempre a possibilidade de PEP  PrEP: janela de oportunidades  Testar e Tratar Sempre  Prevenção do HIV: personalizar as ferramentas
  90. 90. Convites 2019 Encontro Hepatites Virais HIV e HCC 28 de Junho - Piracicaba EVENTO CIENTÍFICO SAEI-DAM - 15 ANOS 06 DE SETEMBRO - BOTUCATU/SP
  91. 91. Obrigado pela Atenção! SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP

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