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Pcdt hiv alexandre barbosa infectologia fev 2020

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Pcdt hiv aids alexandre barbosa infectologia fev 2020

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Pcdt hiv alexandre barbosa infectologia fev 2020

  1. 1. Terapia Antirretroviral HIV Atualização 2020 Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Professor Doutor - Infectologia Educação Médica Continuada Simpósio Científico - Infectologia Fev/2020 - Botucatu - SP - Brasil
  2. 2. Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA) Vínculos: - UNESP/Medicina: Professor Doutor MD PhD, Chefe do Departamento de Infectologia - HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado - SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV - Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular - SBI: Membro da Comissão do Título de Especialista - Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos Diretos/Indiretos 36 meses) - Abbvie - Bristol-Myers Squibb - CNPq - DECIT - FAPESP - Gilead - GSK-ViiV - Jansen - Merck Sharp and Dohme - Sanofi Pasteur
  3. 3. Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação O material que se segue faz parte do projeto didático do Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa Objetivos 1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde; 2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos; 3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático. Autoria e Cessão 1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original; 2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte; 3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:
  4. 4. TARV HIV: Histórico da TARV Carl W. Dieffenbach, 2013 Limite de Detecção
  5. 5. TARV HIV: Histórico da TARV Carl W. Dieffenbach, 2013 Limite de Detecção
  6. 6. TARV HIV: Linha do Tempo dos Objetivos 2009 - 20191987 - 1994 1994 - 2004 2004 - 2009 Aumentar Sobrevida Sustentabilidade da CV Indetectável à longo prazo, ↓ EAs CV Indetectável, mesmo com ↑ EAs Resgate dos Falhados 1ª e 2ª Era
  7. 7. TARV HIV: Vantagens da CV Indetectável TARV HIV: CV Indetectável (virgens ou não)  CV Indetectável = ↓ Mortalidade: ↑ Expectativa Vida  CV Indetectável = ↓ Morbidades: ↓ Custo a Longo Prazo  CV Indetectável = Intransmissível: ↓ Número Casos Novos  CV Indetectável = ↓ Inflamação Crônica HIV: ↓ Morbidade e Mortalidade  CV Indetectável = ↓ Reservatório Pró-Viral: ↑ Chance de “Cura” no futuro  Outros...
  8. 8. TARV HIV: CV Indetectável (virgens ou não)  CV Indetectável = ↓ Mortalidade: ↑ Expectativa Vida  CV Indetectável = ↓ Morbidades: ↓ Custo a Longo Prazo  CV Indetectável = Intransmissível: ↓ Número Casos Novos  CV Indetectável = ↓ Inflamação Crônica HIV: ↓ Morbidade e Mortalidade  CV Indetectável = ↓ Reservatório Pró-Viral: ↑ Chance de “Cura” no futuro  Outros... TARV HIV: Vantagens da CV Indetectável
  9. 9. TARV HIV: Quando Iniciar e Quando Postergar Recomendações Brasil - PCDT 2018
  10. 10. TARV HIV: Quando Iniciar e Quando Postergar Quando Postergar Slide cedido por Paulo Abraão
  11. 11. TARV HIV: Quando Postergar?
  12. 12. TARV HIV: Ciclo Replicativo e as Classes de ARVs NRTTI
  13. 13. TARV HIV: Arsenal Terapêutico 2019 Classe Drogas Chemokine receptor antagonists (CCR5 antagonists) Maraviroc Entry inhibitors (CD4-directed post- attachement inhibitors) Ibalizumab Fusion inhibitors (FIs) Enfuvertide Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) Abacavir, Emtricitabine, Lamivudine, Tenofovir Disoproxil Fumarate, Tenofovir Alafenamida, Zidovudine Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) Efavirenz, Etravirine, Nevirapine, Rlpivirine Nucleoside reverse transcriptase translocation inhibitor (NRTTI) Islatravir Integrase inhibitors (INSTIs) Dolutegravir, Raltegravir, Bictegravir, Elvitegravir Protease inhibitors (PIs) Atazanavir, Darunavir, Ritonavir, Tipranavir 8 Classes > 20 Drogas
  14. 14. TARV HIV: Como escolher?
  15. 15. TARV HIV: Como escolher? Características das Drogas 1. Eficácia 2. Segurança 3. Barreira Genética 4. Resistência Transmitida 5. Frequência de Dose 6. Número de Comprimidos 7. Tamanho dos Comprimidos Fatores do Indivíduo 1. CD4 e CV Basais 2. Resistência HIV Pré-Tratamento 3. HLA-B*5701 4. Comorbidades 5. Comedicações 6. Preferência do Paciente
  16. 16. TARV HIV: Guidelines Vigentes em 2020 Preferidos Alternativos Não recomendados/ Não disponíveis GUIDELINES Dupla ITRNs ITRNNs INIs IPs ABC/3TC AZT/3TC TAF/FTC TDF/XTC EFV RPV DOR BTG DTG EVG RAL ATV DRV IAS (2018) DHHS (2019) EACS (2019) WHO (2019) Brasil (2018)
  17. 17. TARV HIV: PCDT Brasil 2018 Brasil, Ministério da Saúde - 2018
  18. 18. TARV HIV: PCDT Brasil 2020 - Esquemas Preferenciais Brasil, Ministério da Saúde - 2020
  19. 19. TARV HIV: PCDT Brasil 2020 - Coinfecção Tb Brasil, Ministério da Saúde - 2020
  20. 20. TARV HIV: PCDT Brasil 2020: Uso dos ITRN Brasil, Ministério da Saúde - 2020
  21. 21. TARV HIV: PCDT Brasil 2020 - Simplificação Brasil, Ministério da Saúde - 2020
  22. 22. TARV HIV: PCDT Brasil 2020 - Simplificação Brasil, Ministério da Saúde - 2020
  23. 23. TARV HIV: PCDT Brasil 2020 - Simplificação Brasil, Ministério da Saúde - 2020
  24. 24. TARV HIV: Esquemas Alternativos Brasil Brasil, Ministério da Saúde - 2018
  25. 25. TARV HIV: PCDT Brasil Gestantes Brasil, Ministério da Saúde - 2019
  26. 26. TARV HIV: DTG vs Defeitos Fechamento Tubo Neural
  27. 27. TARV HIV: Mulheres em Idade Fértil Brasil, Ministério da Saúde - 2019
  28. 28. TARV HIV: Mulheres em Idade Fértil Brasil, Ministério da Saúde - 2020
  29. 29. TARV HIV: Mulheres em Idade Fértil Brasil, Ministério da Saúde - 2020
  30. 30. TARV HIV: Mulheres em Idade Fértil Brasil, Ministério da Saúde - 2020
  31. 31. TARV HIV: Mulheres em Idade Fértil Brasil, Ministério da Saúde - 2020
  32. 32. TARV HIV: Mulheres em Idade Fértil Brasil, Ministério da Saúde - 2020
  33. 33. TARV HIV: Mulheres em Idade Fértil SES/SP- 2020
  34. 34. TARV HIV: Um esquema único serve para todos?
  35. 35. TARV HIV: Toxicidades Mais Importantes Toxicidade Renal Efeitos Psiquiátricos Risco CárdioVascular Lipodistrofia Interações Medicamentosas Toxicidade Hepática Efeitos Metabólicos Toxicidade Óssea Hipersensibilidade Efeitos Neurológicos
  36. 36. TARV HIV: DTG e Interações Medicamentosas Brasil, Ministério da Saúde - 2020
  37. 37. TARV HIV: DTG e Ganho de Peso Excessivo
  38. 38. TARV HIV: DTG e Ganho de Peso Excessivo
  39. 39. TARV HIV: DTG e Ganho de Peso Excessivo
  40. 40. TARV HIV: DTG e Ganho de Peso Excessivo
  41. 41. TARV HIV: DTG e Eventos Neuropsiquiátricos
  42. 42. University of Washington, 2013 TARV HIV: EFZ e Dano Cerebral
  43. 43. TARV HIV: EFZ e Dano Cerebral
  44. 44. TARV HIV: EFZ e Dano Cerebral
  45. 45. CROI, 2018 TARV HIV: EFZ e Dano Cerebral
  46. 46. CROI, 2018 TARV HIV: EFZ e Dano Cerebral
  47. 47. CROI, 2018 TARV HIV: EFZ e Dano Cerebral
  48. 48. TARV HIV: ATV/r e Eventos Adversos
  49. 49. TARV HIV: ARVs Associados à Nefrotoxicidade
  50. 50. TARV HIV: ARVs Associados à Nefrotoxicidade PCDT HIV/Aids Adulto - Brasil - 2019
  51. 51. TARV HIV: Mecanismos de Lesão Renal do TDF vs TAF
  52. 52. TARV HIV: Mecanismos de Lesão Renal do ATV
  53. 53. TARV HIV: Manejo Frente ao Dano Renal
  54. 54. TARV HIV: Simplificação (Racional) TDF: Toxicidade Renal e Óssea ABC: Hipersensibilidade, ↑ IAM AZT: Toxicidade Mitocondrial, Lipodistrofia -> Opção: Simplificação = Desintensificação PVHA em TARV + CV < 50 (6/12m): 3TC + DRV/r (ou DTG) Simplificação ≠ Terapia Dupla Inicial! *Simplificação já está prevista no PCDT Brasil
  55. 55. TARV HIV: Eficácia da Simplificação Gulick, IAS - 2019
  56. 56. TARV HIV: Eficácia da Simplificação Gulick, IAS - 2019
  57. 57. TARV HIV: Racional da Simplificação Benefícios 1. Mitigar toxicidade ITRNs 2. Melhor Tolerabilidade 3. Melhora de Posologia 4. Diminuir Interações 5. Reduzir Custo Cuidados 1. CV Pré: Indetectável (6 a 12 m) 2. Usar 3TC + DRV/r ou 3TC + DTG 3. Monoterapia IP/r ou DTG
  58. 58. Nº Pacientes: 25 Sexo: 64% Feminino Idade (Mediana): 56 anos Seguimento: 24 Meses (6 - 96 Meses) Esquema Simplificado 1. 3TC + DRV/r: 96% 2. DRV/r (Monoterapia): 4% Razões: 1. Dano Renal TDF: 48% 2. Fim do ddI: 24% 3. Dano Ósseo TDF: 8% 4. Outros: 20% CV Indetectável 6 Meses Após Simplificação Estabilidade ou Melhora da eTFG: 92% TARV HIV: Simplificação em Vida Real 8 Anos (UNESP) Barbosa, AN - Congresso Brasileiro de Infectologia 2019
  59. 59. TARV HIV: Simplificação em Vida Real 8 Anos (UNESP)
  60. 60. TARV HIV: Potência vs Barreira Genética Shafer, RW. Infect Genet Evol. 2016 Dec; 46: 292–307
  61. 61. TARV HIV: Grande Experiência de IPs a Longo Prazo
  62. 62. TARV HIV: Principais Mutações dos IPs Brasil - Ministério da Saúde - Manual de Genotipagem HIV, 2019
  63. 63. TARV HIV: DRV/r e Eventos Adversos
  64. 64. TARV HIV: Eventos Adversos DRV/r (IAM?)
  65. 65. TARV HIV: Eventos Adversos DRV/r (IAM?)
  66. 66. TARV HIV: ATV/r vs DRV/r na Dislipidemia
  67. 67. TARV HIV: DRV/r 1x/dia OFF-LABEL DRV 600 2cp + RTV 100 1 cp 1x/dia
  68. 68. TARV HIV: DRV/r 1x/dia Potenciais Vantagens da Dose 1x/dia 1. Tomada única diária vs Duas Tomadas ao dia: Melhor Adesão 2. Menor número de comprimidos: Melhor Adesão 3. Menor dose do RTV: Menor Toxicidade e Melhor Adesão 4. Redução de custo Barbosa, AN - Congresso Brasileiro de Infectologia 2019
  69. 69. Nº Pacientes: 180 Sexo: 56% Masculino Idade (Mediana): 46 anos Período: Dez/2016 - Abr/2019 Seguimento: 18 Meses (6 - 30 Meses) Critérios Inclusão: 1. Virgens de Tratamento 2. Em Tratamento: CV < 50, sem Mutações de Peso na Protease Benefícios: 1. Melhor Posologia 2. Reduzir EAs RTV CV Indetectável Após DRV 1x/dia Falhas relacionadas à baixa adesão CV > 1.000 Barbosa, AN - Congresso Brasileiro de Infectologia 2019 TARV HIV: DRV/r (1200/100) 1x/dia (UNESP)
  70. 70. TARV HIV: DRV/r (1200/100) 1x/dia (UNESP)
  71. 71. TARV HIV: Novas Posologias de DRV/r
  72. 72. TARV HIV: Raltegravir Raltegravir: segurança bem estabelecida; posologia 12/12h
  73. 73. TARV HIV: Um único esquema funciona para todos? Brasil, Ministério da Saúde - 2017
  74. 74. TARV HIV: Necessidade de Individualizar Uma única opção muitas vezes não cai bem para todos...
  75. 75. Uma única opção muitas vezes não cai bem para todos... ... e nesses casos a individualização pode cobrir as necessidades de forma mais completa! TARV HIV: Necessidade de Individualizar
  76. 76. HIV/Aids: Discussão Final  HIV/Aids: um dos mais graves problemas de saúde global  Brasil: desperdício oportunidades, mais infecções e mortes  Importante otimizar ferramentas disponíveis, sem banalizar  Referenciar sempre que tiver dúvidas  Divulgar em grupos mais vulneráveis  Promover sempre o uso do preservativo  Oferecer sempre a possibilidade de PEP  PrEP: janela de oportunidades  Testar e Tratar Sempre
  77. 77. Convites
  78. 78. Obrigado pela Atenção! SAE de Infectologia UNESP HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP @dr.alexandre.naime.barbosa @drbarbosa @NaimeDrAlexandre Naime Barbosa

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