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HIV/Aids em 2019 Epidemiologia, Fisiopatologia, Tratamento e Prevencao

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HIV/Aids em 2019
Epidemiologia, Fisiopatologia,
Tratamento e Prevenção

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HIV/Aids em 2019 Epidemiologia, Fisiopatologia, Tratamento e Prevencao

  1. 1. HIV/Aids em 2019 Manejo e Prevenção nos dias de hoje Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Professor Doutor - Infectologia Graduação da Medicina Infectologia Medicina UNESP Jul/2019 - Botucatu - SP - Brasil
  2. 2. Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA) Vínculos: - UNESP/Medicina: Professor Doutor Infectologia (Ensino, Pesquisa e Extensão) - HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado - SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV - Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular - SBI: Comitês de HIV/Aids, Emergência em Infectologia e Título de Especialista - Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos Diretos/Indiretos 36 meses) - Abbvie - Bristol-Myers Squibb - CNPq - DECIT - FAPESP - Gilead - GSK-ViiV - Jansen - Merck Sharp and Dohme - Sanofi Pasteur
  3. 3. Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação O material que se segue faz parte do projeto didático do Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa Objetivos 1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde; 2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos; 3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático. Autoria e Cessão 1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original; 2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte; 3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:
  4. 4. HIV/Aids: Cenário Mundial Unaids - Aids Epidemic Update, 2018 1981-2017: > 75 milhões de casos 1981-2017: ± 40 milhões de mortes 2017: 36,9 milhões de PVHA 2017: 1,8 milhões de casos novos 2017: 940.000 mortes 2017: 21,1 milhões de PVHA em TARV
  5. 5. HIV/Aids: Cenário Mundial Unaids - Aids Epidemic Update, 2018
  6. 6. HIV/Aids: Cenário Mundial Unaids - Aids Epidemic Update, 2018
  7. 7. HIV/Aids: Cenário Nacional Boletim Epidemiológico HIV/Aids, 2018 1981-2017: 926.742 casos de aids 1981-2017: ? milhões de mortes 2017: 866.000 PVHA (0,4% prev.) 2017: 42.420 casos novos 2017: 11.463 mortes 2017: 585.000 de PVHA em TARV
  8. 8. HIV/Aids: Dados de Botucatu (SP) Boletim Epidemiológico HIV/Aids, 2017
  9. 9. HIV/Aids: ↑ da Incidência entre Jovens no Brasil Boletim Epidemiológico HIV/Aids, 2017
  10. 10. HIV/Aids: ↑ da Incidência entre Jovens no Brasil
  11. 11. HIV/Aids: Populações Chave no Brasil Boletim Epidemiológico HIV/Aids, 2017
  12. 12. HIV/Aids: Populações Chave no Brasil - Epidemia presente em todas as segmentos - Concentrada em populações vulneráveis Boletim Epidemiológico HIV/Aids, 2017
  13. 13. HIV/Aids: Populações em Risco A JH K I G F E D C B
  14. 14. HIV/Aids: Populações em Risco
  15. 15. HIV/Aids: Órgãos de Transmissão Sexual  Mucosa ou Epitélio  Vascularização  Rede Linfática  Área de Exposição  DSTs ou Lesões de Órgãos
  16. 16. HIV/Aids: Tipos de Relação Sexual  Lesões por Atrito  Lubrificação  Retenção fluídos  Fluídos Sexuais  Muco anal  Sangue
  17. 17. HIV/Aids: Fatores Contribuintes  Uso de Drogas  Uso de Álcool
  18. 18. HIV/Aids: Risco de Transmissão
  19. 19. HIV/Aids: Comportamentos de Maior Risco  Festas Barebacking  Saunas e Casas de Banho  Casas de Swing  Gang Bang, Roleta Russa  Transmissão Intencional
  20. 20. HIV/Aids: Falta de Percepção de Risco
  21. 21. HIV/Aids: Não Uso do Preservativo Brasil, Ministério da Saúde - Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População Brasileira (PCAP), 2014
  22. 22. HIV/Aids: Como lidar com essa situação?
  23. 23. HIV/Aids: Cascata Cuidado Contínuo Boletim Epidemiológico HIV/Aids, 2017
  24. 24. HIV/Aids: Diagnóstico Tardio Boletim Epidemiológico HIV/Aids, 2017
  25. 25. HIV/Aids: Importância da Testagem
  26. 26. HIV/Aids: Fases Iniciais
  27. 27. HIV/Aids: Testagem Convencional
  28. 28. HIV/Aids: Teste Rápido
  29. 29. HIV/Aids: Cascata Cuidado Contínuo Boletim Epidemiológico HIV/Aids, 2017
  30. 30. TARV HIV: Quando Iniciar e Quando Postergar TARV HIV: CV Indetectável (virgens ou não)  CV Indetectável = ↓ Mortalidade: ↑ Expectativa Vida  CV Indetectável = ↓ Morbidades: ↓ Custo a Longo Prazo  CV Indetectável = Intransmissível: ↓ Número Casos Novos  CV Indetectável = ↓ Inflamação Crônica HIV: ↓ Morbidade e Mortalidade  CV Indetectável = ↓ Reservatório Pró-Viral: ↑ Chance de “Cura” no futuro  Outros...
  31. 31. TARV HIV: Quando Iniciar e Quando Postergar TARV HIV: CV Indetectável (virgens ou não)  CV Indetectável = ↓ Mortalidade: ↑ Expectativa Vida  CV Indetectável = ↓ Morbidades: ↓ Custo a Longo Prazo  CV Indetectável = Intransmissível: ↓ Número Casos Novos  CV Indetectável = ↓ Inflamação Crônica HIV: ↓ Morbidade e Mortalidade  CV Indetectável = ↓ Reservatório Pró-Viral: ↑ Chance de “Cura” no futuro  Outros...
  32. 32. HIV/Aids: Indetectável = Intransmissível
  33. 33. HIV/Aids: Virologia  RNA: 2 moléculas  Capsídeo Protéico (p17, p24)  Envelope (gp41, gp120)  Enzimas: TR, PT, IT, RNAse  Células Alvo: Receptores CD4 (LT)  Co-receptores: CCR5, CXCR4
  34. 34. HIV/Aids: Infecção Inicial < 72h, chance de impedir a formação de pró-vírus, ARVs impedem a perpetuação da infecção Infecção crônica pelo HIV, ARVs controlam replicação, mas não esterilizam as células
  35. 35. TARV HIV: Ciclo Replicativo NRTTI
  36. 36. TARV HIV: Arsenal Terapêutico Classe Drogas Chemokine receptor antagonists (CCR5 antagonists) Maraviroc Entry inhibitors (CD4-directed post- attachement inhibitors) Ibalizumab Fusion inhibitors (FIs) Enfuvertide Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) Abacavir, Emtricitabine, Lamivudine, Tenofovir Disoproxil Fumarate, Tenofovir Alafenamida, Zidovudine Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) Efavirenz, Etravirine, Nevirapine, Rlpivirine Nucleoside reverse transcriptase translocation inhibitor (NRTTI) Islatravir Integrase inhibitors (INSTIs) Dolutegravir, Raltegravir, Bictegravir, Elvitegravir Protease inhibitors (PIs) Atazanavir, Darunavir, Ritonavir, Tipranavir 8 Classes > 20 Drogas
  37. 37. HIV/Aids: Imunologia Linfócito T CD4
  38. 38. HIV/Aids: História Natural
  39. 39. HIV/Aids: Tipos de Evolução
  40. 40. HIV/Aids: Sintomas ou não Teste HIV pode ser negativo Elevada Carga Viral
  41. 41. HIV/Aids: História Natural CD4: 500 - 350 Mild symptoms Less frequency CD4: 350 - 200 Moderate symptoms More frequency
  42. 42. HIV/Aids: História Natural CD4: 500 - 350 Mild symptoms Less frequency CD4: 350 - 200 Moderate symptoms More frequency CD4 Imunodeficiência > 500 Ausente 500 - 350 Leve 350 - 200 Moderada < 200 Grave
  43. 43. TARV HIV: PCDT Brasil 2017 Brasil, Ministério da Saúde - 2017
  44. 44. TARV HIV: Quando Iniciar?
  45. 45. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  46. 46. TARV HIV: Quando Postergar?
  47. 47. TARV HIV: PCDT Brasil 2017 Brasil, Ministério da Saúde - 2017
  48. 48. TARV HIV: PCDT Brasil 2017 Brasil, Ministério da Saúde - 2017
  49. 49. TARV HIV: OMS 2019
  50. 50. TARV HIV: Linha do Tempo dos Objetivos 2009 - 20191987 - 1994 1994 - 2004 2004 - 2009 Aumentar Sobrevida Sustentabilidade da CV Indetectável à longo prazo, ↓ EAs CV Indetectável, mesmo com ↑ EAs Resgate dos Falhados 1ª e 2ª Era
  51. 51. HIV/Aids: Importância da CV Indetectável  Objetivo da TARV: CV indetectável  Supressão em virgens ou experimentados  Expectativa de Vida (quase) Normal  Indetectável = Intransmissível Objetivo da TARV Tempo Carga Viral 4 - 6 semanas ↓ 1 log 4 meses ↓ 2 log 6 meses Indetectável À longo prazo Indetectável
  52. 52. HIV/Aids: Inflamação Crônica  Doença Cardiovascular (IAM, AVE)  Câncer (Não-Aids)  Osteopenias e Fraturas  Disfunção Ventricular Esquerda  Insuficiência Hepática  Insuficiência Renal  Distúrbios Neuro-Cognitivos  “Síndrome da Fragilidade”  Imunossenescência Weber et al. HIV Med 2013; 14:195
  53. 53. HIV/Aids: Há Cura?
  54. 54. HIV/Aids: Cinética Viral da TARV Stop HAART Carl W. Dieffenbach, 2013
  55. 55. HIV/Aids: Cinética Viral da TARV
  56. 56. HIV/Aids: Cinética Viral da TARV
  57. 57. HIV/Aids: Reservatórios vs Santuários De Elgui, 2010
  58. 58. HIV/Aids: Latência Viral Celular De Elgui, 2010
  59. 59. HIV/Aids: Reservatórios vs Santuários Carl W. Dieffenbach, 2013
  60. 60. HIV/Aids: Reservatório Viral
  61. 61. HIV/Aids: Controlador ou Supressor de Elite Diaz, R. - 2018
  62. 62. HIV/Aids: Há Cura?
  63. 63. HIV/Aids: Mutação Delta-32
  64. 64. HIV/Aids: Receptores Celulares
  65. 65. HIV/Aids: Receptores Celulares
  66. 66. HIV/Aids: O Paciente Berlin
  67. 67. HIV/Aids: O Paciente Berlin Hutter G, et al N Engl J Med, 2009.
  68. 68. HIV/Aids: O Paciente Berlin Prova de Conceito que a Cura do HIV é Possível!
  69. 69. HIV/Aids: O Paciente Londres
  70. 70. HIV/Aids: O Paciente Londres
  71. 71. HIV/Aids: O Paciente Londres
  72. 72. HIV/Aids: O Paciente Düsseldorf
  73. 73. HIV/Aids: Tipos de Cura
  74. 74. HIV/Aids: Cura Esterilizante Muito difícil reproduzir essa proposta em larga escala atualmente, devido ao alto risco de complicações graves do transplante de medula óssea e raridade em se encontrar um doador compatível ao paciente, e que ao mesmo tempo abrigue com a mutação delta-32.
  75. 75. HIV/Aids: Prevenção Combinada
  76. 76. HIV/Aids: Prevenção Combinada
  77. 77. HIV/Aids: Preservativo
  78. 78. HIV/Aids: Infecção Inicial < 72h, chance de impedir a formação de pró-vírus, ARVs impedem a perpetuação da infecção Infecção crônica pelo HIV, ARVs controlam replicação, mas não esterilizam as células
  79. 79. HIV/Aids: Ação de TDF/FTC nos LT CD4
  80. 80. HIV/Aids: Profilaxia Pré-Exposição PrEP HIV: O que é? - Proteção Pré Exposição de Risco - Populações ↑ Vulnerabilidade - 1 cp, 1 x/dia: TDF/FTC (Truvada) - Altíssima eficácia - Aprovado pela Anvisa - Disponível pelo SUS - Centros em Expansão no Brasil
  81. 81. PrEP HIV: Início do Debate em 2010 https://youtu.be/1bzU-Sytxm4
  82. 82. PrEP HIV: Eficácia depende da Adesão Estudo clínico Participantes Número Droga Eficácia de mITT a na redução da % de infecção por HIV a Eficácia ajustada à adesão com base na detecção de TDF no sangue b % (IC 95%) % (IC 95%) iPrEx HSH 2499 TVDc 42 (18-60) 92 (40-99) PrEP da Partners Casais HIV discordantes 4747 TDF 67 (44-81) 86 (67-94) TVDc 75 (55-87) 90 (58-98) TDF 2 Homens e mulheres heterossexualmente ativos 1200 TVDc 62 (22-83) 84 NS Estudo do Tenofovir em Bangkok UDI 2413 TDF 49 (10-72) 74 (2-91) PROUD* HSH 500 TVDc 86 (58-96) ----- ----- KAISER* HSH 99% 388 pessoas- ano TVD 100 ___ ----- ----- PrEP-Fem Mulheres heterossexualmente ativas 1951 TVDc 6e .59-1,52 < 40% ----- VOICE Mulheres heterossexualmente ativas 5029 TVDc - 4e 0,97-2,3 <30% ----- a. Intenção de tratamento modificada b. Foram excluídos apenas os pacientes inscritos que descobriram estar infectados no momento da randomização e aqueles que não tiveram visita de acompanhamento ou que não realizaram testes para o HIV c. TVD = FTC/TDF d. O regime Sob demanda” constitui: FTC/TDF ou 2 placebos < 24 horas antes da exposição à prática sexual 1 dosagem de FTC/TDF ou placebo 24 horas após a prática sexual, e uma dosagem final 48 horas após a prática sexual e. Não é estatisticamente significativo * Considerado dados “reais”
  83. 83. PrEP HIV: Estratégias em Pesquisa
  84. 84. HIV/Aids: Profilaxia Pós-Exposição PEP: O que é? - Proteção Pós Exposição de Risco - Funciona até 72 horas - Exposição Sexual Consentida - Violência Sexual - Exposição Ocupacional - 2 cps, 1 x/dia, por 28 dias - Altíssima Eficácia, Urgência Médica - 451 Locais no Estado de São Paulo: www3.crt.saude.sp.gov.br/profilaxia/hotsite
  85. 85. HIV/Aids: Profilaxia Pós-Exposição
  86. 86. HIV/Aids: Profilaxia Pós-Exposição PEPs SAEI-DAM & HC UNESP (Infectologia FMB-HC UNESP (Jan/2014 - Jun/2015) Categoria de Exposição Nº Acidente Ocupacional 44 Exp. Hetero Ocasional 41 Violência Sexual - Mulher 17 HSH 8 Trabalhador(a) do Sexo 5 Violência Sexual - Criança 5 Outros 4 MSM 1 Violência Sexual - Adolescente 1 Usuário de Drogas 0 Total 126 35% 33% 13% 6% 4% 4% 3% 1% 1% 0% Acidente Ocupacional Exp. Sex. Hetero Ocasional Violência Sexual - Mulher Exp. Sex. HSH Trabalhador(a) do Sexo Violência Sexual - Criança Outros Exp. Sex. MSM Violência Sexual - Adolescente SAEI-DAM, 2015
  87. 87. HIV/Aids: Profilaxia Pós-Exposição PEPs SAEI-DAM & HC UNESP (Infectologia FMB-HC UNESP (Jan/2014 - Jun/2015) SAEI-DAM, 2015 6% 10% 34% 26% 18% 6% Crianças (< 13 anos) 13 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 ou mais Idade Nº Crianças (< 13 anos) 8 13 - 19 12 20 - 29 43 30 - 39 33 40 - 49 22 50 ou mais 8 Total 126 51%49% Feminino Masculino Sexo Nº Feminino 64 Masculino 62 Total 126
  88. 88. HIV/Aids: Profilaxia Pós-Exposição PEPs SAEI-DAM & HC UNESP (Infectologia FMB-HC UNESP (Jan/2014 - Jun/2015) SAEI-DAM, 2015 0% 20% 40% 60% 80% 100% PEP Completa: Sim PEP Completa: Não Completou PEP Nº PEP Completa: Sim 126 PEP Completa: Não 0 Total 126 0% 20% 40% 60% 80% 100% Transmissão HIV: Sim Transmissão HIV: Não Transmissão HIV Nº Transmissão HIV: Sim 0 Transmissão HIV: Não 126 Total 126
  89. 89. Prevenção HIV 2019: Discussão Final
  90. 90. HIV/Aids: Serviços de Referência Botucatu (SP)
  91. 91. HIV/Aids: Discussão Final  HIV/Aids: um dos mais graves problemas de saúde global  Brasil: desperdício oportunidades, mais infecções e mortes  Importante otimizar ferramentas disponíveis, sem banalizar  Referenciar sempre que tiver dúvidas  Divulgar em grupos mais vulneráveis  Promover sempre o uso do preservativo  Oferecer sempre a possibilidade de PEP  PrEP: janela de oportunidades  Testar e Tratar Sempre
  92. 92. Obrigado pela Atenção! SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP

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