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HIV - Hepatite B - Hepatite C - Atualização 2016

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HIV - Hepatite B - Hepatite C - Atualização 2016

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HIV - Hepatite B - Hepatite C - Atualização 2016

  1. 1. Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Professor Doutor - Infectologia Auxílio Didático 6º Ano Med UNESP - Faculdade de Medicina Nov/2016- Botucatu - SP - Brasil
  2. 2. O material que se segue faz parte do projeto didático do Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa Objetivos 1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde; 2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos; 3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático. Autoria e Cessão 1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original; 2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte; 3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:
  3. 3. Unaids - Aids Epidemic Update, 2014 ONU - 2015 1981-2014: 80 milhões de casos 1981-2014: 40 milhões de mortes 2014: 37 milhões de PVHA 2014: 2 milhões de casos novos 2014: 1,2 milhões de mortes
  4. 4. Brasil, MS - 2015 Prevalência Absoluta: 734 mil [610 mil – 1 milhão] de PVHA Prevalência Relativa: 0,4 a 0,7 % da população em geral Incidência Absoluta: 44.000 [31.000 – 57.000] de casos novos Mortalidade: 16.000 [9.900 – 23.000] de óbitos em PVHA
  5. 5. Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2015
  6. 6. Slide cedido pelo dr. Fábio Mesquita - Epidemia presente em todas as segmentos - Concentrada em populações vulneráveis
  7. 7. Brasil, Ministério da Saúde - Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População Brasileira (PCAP), 2014
  8. 8. Slide cedido pelo dr. Fábio Mesquita
  9. 9. PEP: O que é? - Proteção Pós Exposição de Risco - Funciona até 72 horas - Exposição Sexual Consentida - Violência Sexual - Exposição Ocupacional - 3 cps, 1 x/dia, por 28 dias - Altíssima Eficácia, Urgência Médica - 451 Locais no Estado de São Paulo: www3.crt.saude.sp.gov.br/profilaxia/hotsite
  10. 10. < 72h, chance de impedir a formação de pró-vírus, ARVs impedem a perpetuação da infecção Infecção crônica pelo HIV, ARVs controlam replicação, mas não esterilizam as células
  11. 11. PEPs SAEI-DAM & HC UNESP (Infectologia FMB-HC UNESP (Jan/2014 - Jun/2015) Categoria de Exposição Nº Acidente Ocupacional 44 Exp. Hetero Ocasional 41 Violência Sexual - Mulher 17 HSH 8 Trabalhador(a) do Sexo 5 Violência Sexual - Criança 5 Outros 4 MSM 1 Violência Sexual - Adolescente 1 Usuário de Drogas 0 Total 126 35% 33% 13% 6% 4% 4% 3% 1% 1% 0% Acidente Ocupacional Exp. Sex. Hetero Ocasional Violência Sexual - Mulher Exp. Sex. HSH Trabalhador(a) do Sexo Violência Sexual - Criança Outros Exp. Sex. MSM Violência Sexual - Adolescente SAEI-DAM, 2015
  12. 12. PEPs SAEI-DAM & HC UNESP (Infectologia FMB-HC UNESP (Jan/2014 - Jun/2015) SAEI-DAM, 2015 0% 20% 40% 60% 80% 100% PEP Completa: Sim PEP Completa: Não Completou PEP Nº PEP Completa: Sim 126 PEP Completa: Não 0 Total 126 0% 20% 40% 60% 80% 100% Transmissão HIV: Sim Transmissão HIV: Não Transmissão HIV Nº Transmissão HIV: Sim 0 Transmissão HIV: Não 126 Total 126
  13. 13. PrEP: O que é? - Proteção Pré Exposição de Risco - Populações ↑ Vulnerabilidade - 1 cp, 1 x/dia, uso contínuo - Altíssima eficácia - Aprovado nos EUA e Europa - Em Estudo Clínico no Brasil - Ainda não aprovado pela ANVISA (Set/2016)
  14. 14. Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2015
  15. 15. Dados Científicos até Setembro de 2016 - Não há relato de transmissão do HIV de fonte virologicamente suprimida
  16. 16. Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2015
  17. 17. Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2015
  18. 18. Brasil, Ministério da Saúde - 2015
  19. 19. Brasil, Ministério da Saúde - 2015
  20. 20. Brasil, Ministério da Saúde - 2015
  21. 21. , DTV www.drbarbosa.org
  22. 22. Esquemas Preferenciais - 2 ITRN + ITRNN - ITRN: TDF + 3TC - ITRNN: EFZ Esquemas Alternativos - 2ITRN + ITRNN - 2 ITRN + IP/r - ITRN: 1. AZT, 2. ABC, 3. ddI - ITRNN: 1. NVP - IP: 2. LOP/r, 3. ATV/r, 4. FPV/r Brasil, Ministério da Saúde - 2015
  23. 23.  HAART: CV indetectável  Supressão em virgens ou não  Grande redução da mortalidade  Taxas próximas do normal Objetivo da TARV Tempo Carga Viral 4 - 6 semanas ↓ 1 log 4 meses ↓ 2 log 6 meses Indetectável À longo prazo Indetectável
  24. 24. www.drbarbosa.org Stop HAART Carl W. Dieffenbach, 2013
  25. 25.  Doença Cardiovascular (IAM, AVE)  Câncer (Não-Aids)  Osteopenias e Fraturas  Disfunção Ventricular Esquerda  Insuficiência Hepática  Insuficiência Renal  Distúrbios Neuro-Cognitivos  “Síndrome da Fragilidade”  Imunossenescência Weber et al. HIV Med 2013; 14:195 HIV+ HIV+ HIV+ HIV -
  26. 26. ↑ Comorbidades Contágio na 3ª Idade Aumento da Sobrevida Inflamação Crônica Hábitos de Vida Toxicidade dos ARVs
  27. 27. Deeks, 2011
  28. 28. VHB VHC Material Genético DNA RNA Tamanho 40 nm 50 nm Provírus Sim Não Modelo de Cura Funcional Esterilizante Cura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85% Cirrose 20% 40% Hepatocarcinoma 30% 60% Transmissão Sexual muito frequente incomum População Mundial 240 milhões 150 milhões
  29. 29. MS – Boletim Epidemiológico, 2014 WHO, 2015 Prevalência de AgHBs Alta: ≥ 8% Intermediário: 2% to 7% Baixo: < 2% Mundo Brasil Prevalência 240 milhões 1 - 2 milhões (0,37%) Incidência/ano 4 milhões (?) 12 mil Mortalidade/ano 700 mil ?
  30. 30. Oliveira U. B., 2010
  31. 31. 1. Fase Aguda e Maior Parte da Fase Crônica = Assintomática
  32. 32. VHB Parceiros Sexuais de VHB + Múltiplos Parceiros, Violência Sexual DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) HSHs Usuários de Drogas Convívio Domiciliar com VHB + Acidentes Ocupacionais Hemodiálise Institucionalizados Viajantes para Áreas Endêmicas Filhos de Mães VHB + Sinais de Hepatopatia
  33. 33. Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB - AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida) - Anti-HBc: marcador de exposição, contato - Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução CDC, 2003 Resolução Espontânea Cronificação
  34. 34. Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBc IgM AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ HVB Pregressa Imune (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl não detectado Anti-HBc Isolado/ Infecção Oculta (-) (-) (+) (-) (-) (-) nl não detectado Vacinação Prévia (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl não detectado Portador Crônico Inativo (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 Mutantes Pré-Core ou Core Promoter (+) (-) (+) (-) (+/-) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000 HVB ativa (perfil clássico) (+) (+) (+) (-) (-) (-) ↑ ≥ 2.000 Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)
  35. 35. Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação - ALT e HVB-DNA (Carga viral - VHB)
  36. 36. Passo 3: Seguimento prolongado e rotineiro para flagar ↑ ALT e ou ↑ CV VHB - Monitorar os portadores inativo à cada 6 meses ou à cada ano Passo 4: Tratar - AgHBe (+) com ↑ ALT - AgHBe (-) com ↑ ALT e ↑ CV VHB (> 2.000 UI/ml) - Indicação de Avaliação de Fibrose hepática (F ≥ 2 ou A ≥ 2): • AgHBe (+): > 40 anos, mesmo ALT nl • AgHBe (-): ↑ ALT e CV VHB entre 200 e 2.000 UI/ml - Cirrótico: todos Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Portador Crônico Inativo (+) (-) (+) (+) (-) nl < 200 Mutantes Pré-Core ou Core Promoter (+) (-) (+) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000 HVB ativa (perfil clássico) (+) (+) (+) (-) (-) ↑ ≥ 2.000
  37. 37. Objetivos Diminuir a progressão do dano hepático → supressão da replicação viral - AgHBe (+) → (-) - ALT: normalizar - CV DNA VHB: supressão sustentada - AgHBs => Anti-HBs: raro (7%)
  38. 38. 1. Fase Aguda e Maior Parte da Fase Crônica = Assintomática 2. Fatores de Risco Tradicionais = Perda de 40-50%
  39. 39. Diário da Serra, 2015
  40. 40. Slide cedido pelo Dr. Paulo Abraão
  41. 41. Minstério da Saúde, 2015
  42. 42. Diário da Serra, 2015
  43. 43. Resolução Espontânea Cronificação + Passo 1: Identificar a infecção Crônica pelo VHC - Sintomas somente nos cirróticos descompensados - Fatores de riscos: tradicionais + faixa etária - Tratamento: eliminação viral entre 85 - 95% - Diagnóstico: PCR RNA VHC (elimina cura espontânea e falsos +)
  44. 44. Passo 2: Avaliar o grau de fibrose - Sintomas somente nos cirróticos descompensados - Biópsia Hepática ou Elastografia Hepática ou Algoritmos (APRI e/ou FIB4)
  45. 45. Heim M - Nature Rev, 2014
  46. 46. Slide cedido pelo Dr. Marcelo Naveira
  47. 47. Anti-VHC Reagente PCR RNA VHC Negativo (20%) Não Portador Positivo Avaliação Fibrose + Outras Variáveis Decisão Terapêutica
  48. 48. Slide cedido pelo Dr. Hamilton Bonilha
  49. 49. Slide cedido pelo Dr. Hamilton Bonilha
  50. 50. Objetivos - Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada - RVS: PCR VHC (-) após 3 a 6 meses após final de tratamento Cura Esterilizante 0 FT 6m Feld, 2005
  51. 51. Slide cedido pela Dra. Aline Vigani
  52. 52. Slide cedido pelo Dr. Paulo Abraão
  53. 53. Wyles, 2013 RVS: 85 - 95%
  54. 54. Slide cedido pelo Dr. Juvêncio Furtado
  55. 55. Slide cedido pelo Dr. Juvêncio Furtado
  56. 56. Slide cedido pelo Dr. Hamilton Bonilha
  57. 57. Brasil, MS - 2016
  58. 58. Brasil, MS - 2016
  59. 59. Brasil, MS - 2016
  60. 60. Brasil, MS - 2016
  61. 61. Slide cedido pelo Dr. Hamilton Bonilha
  62. 62. Heim M - Nature Rev, 2014
  63. 63. Obrigado pela Atenção! SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP

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