1. Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
Auxílio Didático 6º Ano Med
UNESP - Faculdade de Medicina
Nov/2016- Botucatu - SP - Brasil

2. O material que se segue faz parte do projeto didático do
Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa
Objetivos
1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde;
2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos;
3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático.
Autoria e Cessão
1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original;
2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte;
3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:

5. Unaids - Aids Epidemic Update, 2014
ONU - 2015
1981-2014: 80 milhões de casos
1981-2014: 40 milhões de mortes
2014: 37 milhões de PVHA
2014: 2 milhões de casos novos
2014: 1,2 milhões de mortes

6. Brasil, MS - 2015
Prevalência Absoluta: 734 mil [610 mil – 1 milhão] de PVHA
Prevalência Relativa: 0,4 a 0,7 % da população em geral
Incidência Absoluta: 44.000 [31.000 – 57.000] de casos novos
Mortalidade: 16.000 [9.900 – 23.000] de óbitos em PVHA

8. Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2015

11. Slide cedido pelo dr. Fábio Mesquita
- Epidemia presente em todas as segmentos
- Concentrada em populações vulneráveis

13. Brasil, Ministério da Saúde - Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População Brasileira (PCAP), 2014

16. Slide cedido pelo dr. Fábio Mesquita

19. PEP: O que é?
- Proteção Pós Exposição de Risco
- Funciona até 72 horas
- Exposição Sexual Consentida
- Violência Sexual
- Exposição Ocupacional
- 3 cps, 1 x/dia, por 28 dias
- Altíssima Eficácia, Urgência Médica
- 451 Locais no Estado de São Paulo:
www3.crt.saude.sp.gov.br/profilaxia/hotsite

27. < 72h, chance de
impedir a formação
de pró-vírus, ARVs
impedem a perpetuação
da infecção
Infecção crônica
pelo HIV, ARVs controlam
replicação, mas não
esterilizam as células

28. PEPs SAEI-DAM & HC UNESP (Infectologia FMB-HC UNESP (Jan/2014 - Jun/2015)
Categoria de Exposição Nº
Acidente Ocupacional 44
Exp. Hetero Ocasional 41
Violência Sexual - Mulher 17
HSH 8
Trabalhador(a) do Sexo 5
Violência Sexual - Criança 5
Outros 4
MSM 1
Violência Sexual - Adolescente 1
Usuário de Drogas 0
Total 126
35%
33%
13%
6%
4%
4% 3% 1% 1% 0%
Acidente Ocupacional
Exp. Sex. Hetero Ocasional
Violência Sexual - Mulher
Exp. Sex. HSH
Trabalhador(a) do Sexo
Violência Sexual - Criança
Outros
Exp. Sex. MSM
Violência Sexual - Adolescente
SAEI-DAM, 2015

29. PEPs SAEI-DAM & HC UNESP (Infectologia FMB-HC UNESP (Jan/2014 - Jun/2015)
SAEI-DAM, 2015
0%
20%
40%
60%
80%
100%
PEP Completa: Sim PEP Completa: Não
Completou PEP Nº
PEP Completa: Sim 126
PEP Completa: Não 0
Total 126
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Transmissão HIV: Sim Transmissão HIV: Não
Transmissão HIV Nº
Transmissão HIV: Sim 0
Transmissão HIV: Não 126
Total 126

30. PrEP: O que é?
- Proteção Pré Exposição de Risco
- Populações ↑ Vulnerabilidade
- 1 cp, 1 x/dia, uso contínuo
- Altíssima eficácia
- Aprovado nos EUA e Europa
- Em Estudo Clínico no Brasil
- Ainda não aprovado pela ANVISA (Set/2016)

33. Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2015

39. Dados Científicos até Setembro de 2016
- Não há relato de transmissão do HIV de fonte virologicamente suprimida

40. Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2015

41. Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2015

44. Brasil, Ministério da Saúde - 2015

45. Brasil, Ministério da Saúde - 2015

46. Brasil, Ministério da Saúde - 2015

47. , DTV
www.drbarbosa.org

48. Esquemas
Preferenciais
- 2 ITRN + ITRNN
- ITRN: TDF + 3TC
- ITRNN: EFZ
Esquemas
Alternativos
- 2ITRN + ITRNN
- 2 ITRN + IP/r
- ITRN: 1. AZT, 2. ABC, 3. ddI
- ITRNN: 1. NVP
- IP: 2. LOP/r, 3. ATV/r, 4. FPV/r
Brasil, Ministério da Saúde - 2015

49.  HAART: CV indetectável
 Supressão em virgens ou não
 Grande redução da mortalidade
 Taxas próximas do normal
Objetivo da TARV
Tempo Carga Viral
4 - 6 semanas ↓ 1 log
4 meses ↓ 2 log
6 meses Indetectável
À longo prazo Indetectável

50. www.drbarbosa.org
Stop HAART
Carl W. Dieffenbach, 2013

51.  Doença Cardiovascular (IAM, AVE)
 Câncer (Não-Aids)
 Osteopenias e Fraturas
 Disfunção Ventricular Esquerda
 Insuficiência Hepática
 Insuficiência Renal
 Distúrbios Neuro-Cognitivos
 “Síndrome da Fragilidade”
 Imunossenescência Weber et al. HIV Med 2013; 14:195
HIV+ HIV+ HIV+ HIV -

52. ↑ Comorbidades
Contágio na
3ª Idade
Aumento da
Sobrevida
Inflamação
Crônica
Hábitos de
Vida
Toxicidade
dos ARVs

53. Deeks, 2011

56. VHB VHC
Material Genético DNA RNA
Tamanho 40 nm 50 nm
Provírus Sim Não
Modelo de Cura Funcional Esterilizante
Cura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85%
Cirrose 20% 40%
Hepatocarcinoma 30% 60%
Transmissão Sexual muito frequente incomum
População Mundial 240 milhões 150 milhões

60. MS – Boletim Epidemiológico, 2014
WHO, 2015
Prevalência de AgHBs
Alta: ≥ 8%
Intermediário: 2% to 7%
Baixo: < 2%
Mundo Brasil
Prevalência 240 milhões 1 - 2 milhões (0,37%)
Incidência/ano 4 milhões (?) 12 mil
Mortalidade/ano 700 mil ?

61. Oliveira U. B., 2010

63. 1. Fase Aguda e Maior Parte da Fase Crônica = Assintomática

65. VHB
Parceiros Sexuais de VHB +
Múltiplos Parceiros, Violência Sexual
DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc)
HSHs
Usuários de Drogas
Convívio Domiciliar com VHB +
Acidentes Ocupacionais
Hemodiálise
Institucionalizados
Viajantes para Áreas Endêmicas
Filhos de Mães VHB +
Sinais de Hepatopatia

75. Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
- AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida)
- Anti-HBc: marcador de exposição, contato
- Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução
CDC, 2003
Resolução Espontânea Cronificação

76. Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc
AntiHBc
IgM
AntiHBe AntiHBs ALT
DNA-VHB
(UI/ml)
Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑
HVB Pregressa
Imune
(-) (-) (+) (-) (+) (+) nl
não
detectado
Anti-HBc Isolado/
Infecção Oculta
(-) (-) (+) (-) (-) (-) nl
não
detectado
Vacinação
Prévia
(-) (-) (-) (-) (-) (+) nl
não
detectado
Portador
Crônico Inativo
(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200
Mutantes Pré-Core ou
Core Promoter
(+) (-) (+) (-) (+/-) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000
HVB ativa
(perfil clássico)
(+) (+) (+) (-) (-) (-) ↑ ≥ 2.000
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)

77. Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação
- ALT e HVB-DNA (Carga viral - VHB)

80. Passo 3: Seguimento prolongado e rotineiro para flagar ↑ ALT e ou ↑ CV VHB
- Monitorar os portadores inativo à cada 6 meses ou à cada ano
Passo 4: Tratar - AgHBe (+) com ↑ ALT
- AgHBe (-) com ↑ ALT e ↑ CV VHB (> 2.000 UI/ml)
- Indicação de Avaliação de Fibrose hepática (F ≥ 2 ou A ≥ 2):
• AgHBe (+): > 40 anos, mesmo ALT nl
• AgHBe (-): ↑ ALT e CV VHB entre 200 e 2.000 UI/ml
- Cirrótico: todos
Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBe AntiHBs ALT
DNA-VHB
(UI/ml)
Portador
Crônico Inativo
(+) (-) (+) (+) (-) nl < 200
Mutantes Pré-Core ou
Core Promoter
(+) (-) (+) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000
HVB ativa
(perfil clássico)
(+) (+) (+) (-) (-) ↑ ≥ 2.000

81. Objetivos
Diminuir a progressão do dano hepático → supressão da replicação viral
- AgHBe (+) → (-)
- ALT: normalizar
- CV DNA VHB: supressão sustentada
- AgHBs => Anti-HBs: raro (7%)

92. 1. Fase Aguda e Maior Parte da Fase Crônica = Assintomática
2. Fatores de Risco Tradicionais = Perda de 40-50%

93. Diário da Serra, 2015

95. Slide cedido pelo Dr. Paulo Abraão

96. Minstério da Saúde, 2015

97. Diário da Serra, 2015

100. Resolução Espontânea Cronificação
+
Passo 1: Identificar a infecção Crônica pelo VHC
- Sintomas somente nos cirróticos descompensados
- Fatores de riscos: tradicionais + faixa etária
- Tratamento: eliminação viral entre 85 - 95%
- Diagnóstico: PCR RNA VHC (elimina cura espontânea e falsos +)

101. Passo 2: Avaliar o grau de fibrose
- Sintomas somente nos cirróticos descompensados
- Biópsia Hepática ou Elastografia Hepática ou Algoritmos (APRI e/ou FIB4)

102. Heim M - Nature Rev, 2014

106. Slide cedido pelo Dr. Marcelo Naveira

107. Anti-VHC
Reagente
PCR RNA VHC
Negativo (20%)
Não Portador
Positivo
Avaliação Fibrose +
Outras Variáveis
Decisão
Terapêutica

108. Slide cedido pelo Dr. Hamilton Bonilha

109. Slide cedido pelo Dr. Hamilton Bonilha

110. Objetivos
- Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada
- RVS: PCR VHC (-) após 3 a 6 meses após final de tratamento
Cura
Esterilizante
0 FT 6m
Feld, 2005

112. Slide cedido pela Dra. Aline Vigani

113. Slide cedido pelo Dr. Paulo Abraão

114. Wyles, 2013
RVS:
85 - 95%

115. Slide cedido pelo Dr. Juvêncio Furtado

116. Slide cedido pelo Dr. Juvêncio Furtado

118. Slide cedido pelo Dr. Hamilton Bonilha

119. Brasil, MS - 2016

120. Brasil, MS - 2016

121. Brasil, MS - 2016

122. Brasil, MS - 2016

123. Slide cedido pelo Dr. Hamilton Bonilha

124. Heim M - Nature Rev, 2014

125. Obrigado pela Atenção!
SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP