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Hepatite Cronica - Infectologia Discutida Casos Clinicos 2020

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Hepatites Virais Crônicas - Discussão Baseada em Caso Clínico

Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia

Aula de Conceitos Básicos - 4º Med
UNESP - Faculdade de Medicina
2020 - Botucatu - SP - Brasil

Published in: Health & Medicine
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Hepatite Cronica - Infectologia Discutida Casos Clinicos 2020

  1. 1. Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Professor Doutor - Infectologia Aula de Conceitos Básicos - 4º Med UNESP - Faculdade de Medicina 2020 - Botucatu - SP - Brasil
  2. 2. Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA) Vínculos: - UNESP/Medicina: Professor Doutor MD PhD, Chefe do Departamento de Infectologia - HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado - SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV - Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular - SBI: Membro da Comissão do Título de Especialista - Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV - HC FMB Botucatu: Coordenador do Grupo Técnico Médico da COVID-19 Sem Potenciais Conflitos de Interesse nessa Apresentação
  3. 3. Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação O material que se segue faz parte do projeto didático do Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa Objetivos 1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde; 2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos; 3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático. Autoria e Cessão 1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original; 2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte; 3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:
  4. 4. Hepatites Crônicas: Objetivo Discussão Teórico Prática 1. Contextualização Clínica 2. Panorama Atual das Hepatites Crônicas 3. Fisiopatologia e Manejo Clínico da HVB 4. Fisiopatologia e Manejo Clínico da HVC 5. Tratamento Específico 6. Discussão Final
  5. 5. Hepatites Crônicas - Caso Clínico
  6. 6. Hepatites Crônicas - Caso Clínico
  7. 7. Hepatite B e Hepatite C: Principais Características VHB VHC Material Genético DNA RNA Tamanho 40 nm 50 nm Provírus Sim Não Cura Funcional Esterilizante Cura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85% Cirrose 20% 40% Hepatocarcinoma 30% 60% Transmissão Sexual muito frequente incomum População Mundial 257 milhões 71 milhões
  8. 8. Hepatite B: Epidemiologia Nacional e Mundial MS – Boletim Epidemiológico, 2017 WHO, 2018Prevalência de AgHBs Alta: ≥ 8% Intermediário: 2% to 7% Baixo: < 2% Mundo Brasil Prevalência 257 milhões 1 milhão (0,5%) Incidência/ano 4 milhões 10 a 20 mil Mortalidade/ano 887 mil 4 mil
  9. 9. Hepatite B: Epidemiologia no Brasil
  10. 10. Hepatite B: Epidemiologia no Brasil
  11. 11. Hepatite C: Epidemiologia Nacional e Mundial 0% to < 0.6% 0.6% to < 0.8% 0.8% to < 1.3% 1.3% to < 2.9% 2.9% to < 6.7% Prevalence (Viremic) Mundo Brasil Prevalência 71 milhões 657.000 Incidência/ano 3 - 4 milhões 3 mil Mortalidade/ano 399 mil 3 mil WHO, 2018 MS-Brasil, 2018
  12. 12. Hepatite C: Epidemiologia no Brasil
  13. 13. Hepatite B e Hepatite C: Impacto Global
  14. 14. Hepatite B e Hepatite C: Impacto Global Mortes por Hepatites B e C no Mundo: 1,3 Milhões de Pessoas/Ano
  15. 15. Hepatite B e Hepatite C: Desfechos Clínicos Cirrose Hepática Câncer de Fígado VHB VHC
  16. 16. Hepatites Crônicas: Estadiamento da Fibrose F0 F1 F2 F3 F4
  17. 17. Hepatites Virais: Estadiamento da Fibrose Método mais indicado atualmente (Desvantagens: doloroso e invasivo)
  18. 18. Hepatite B e Hepatite C: História Natural 10 – 50 anos
  19. 19. Hepatite B e Hepatite C: Fatores de Risco Tradicionais VHB VHC Parceiros Sexuais de VHB + Transfusões antes de 1994 Múltiplos Parceiros, Violência Sexual Usuários de Drogas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Hemofílicos, Hemodiálise HSHs HSHs Usuários de Drogas Acidentes Ocupacionais Convívio Domiciliar com VHB + Seringas e Agulhas Não Descartáveis Acidentes Ocupacionais Acupuntura, Piercing ou Tatuagem Hemodiálise Parceiros Sexuais de VHC + Institucionalizados Convívio Domiciliar com VHC + Viajantes para Áreas Endêmicas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Filhos de Mães VHB + Filhos de Mães VHC + Sinais de Hepatopatia Sinais de Hepatopatia
  20. 20. Hepatite B e Hepatite C: Epidemia Oculta (Motivos) 1. Fase Aguda e Maior Parte da Fase Crônica = Assintomática 2. Fatores de Risco Tradicionais = Perda de 40-50%
  21. 21. Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal
  22. 22. Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal
  23. 23. Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal
  24. 24. Hepatite B: Fluxograma de Rastreio com TR
  25. 25. Hepatite C: Fluxograma de Rastreio e Confirmação
  26. 26. Hepatite C: Impacto do Diagnóstico Tardio
  27. 27. Infecção pelo VHB: o Agente
  28. 28. Infecção pelo VHB: Ciclo Replicativo
  29. 29. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos
  30. 30. Hepatite B: Quais os conceitos de Cura? HBV
  31. 31. Hepatite B: Quais os conceitos de Cura? HBV
  32. 32. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos
  33. 33. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos
  34. 34. Infecção pelo VHB: História Natural da Doença Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB - AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida) - Anti-HBc: marcador de exposição, contato; IgM: marcador de fase aguda* - Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução CDC, 2003 Resolução Espontânea Cronificação
  35. 35. Infecção pelo VHB: História Natural da Doença
  36. 36. Infecção pelo VHB: Nova Classificação (EASL 2017)
  37. 37. Hepatite B: Objetivos do Tratamento Atual
  38. 38. Hepatite B: Mecanismo de Ação das Drogas Atuais
  39. 39. Hepatite B: Metas do Tratamento Atual Ideal: AgHBs => Anti-HBs: raro (7%) AgHBe (+) → (-): difícil (32%) Pragmático: Diminuir a progressão do dano hepático - supressão da replicação viral - ALT: normalizar - CV DNA VHB: supressão sustentada
  40. 40. Hepatite B: Classificação Clínico-Laboratorial Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBc IgM AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ HVB Pregressa (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl Negativo Vacinação (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl Negativo Anti-HBc Isolado/ Infecção Oculta (-) (-) (+) (-) (-) (-) nl Negativo ou Muito Baixo Infecção VHB AgHBe+ (+) (+) (+) (-) (+) (-) nl ↑↑↑↑↑ Hepatite B AgHBe+ (+) (+) (+) (-) (-) (-) ↑/nl ↑↑ Infecção VHB AgHBe- (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 (baixa) Hepatite B AgHBe- (+) (-) (+) (-) (+/-) (-) ↑ > 2.000 Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)
  41. 41. Hepatite B: Indicação de Tratamento Passo 3: Tratar - AgHBe + com ALT > 2x LSN ou Idade > 30 anos - AgHBe - com ALT > 2x LSN e CV VHB > 2.000 UI/ml - Cirrose ou Insuficiência Hepática - Biópsia hepática* METAVIR ≥ A2F2 ou Elastografia Hepática* > 7,0 kPa *quando disponível , sempre que possível (AgHBe -, CV VHB 200 - 2.000) - Coinfecção HVB/HIV ou HVB/HVC - História familiar de CHC - Manifestações extra-hepáticas - Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de 14 dias) - Reativação de infecção prévia imunologicamente resolvida - Prevenção de reativação viral em pacientes de IMSS ou QT
  42. 42. Infecção pelo VHB: Quem tratar? Deve Tratar: 1. AgHBe +; ALT ↑; (CV ↑) 2. AgHBe -; ALT ↑; CV ↑ 3. Cirrose Hepática 4. CHC ou História Familiar 5. Fibrose Hepática ≥ F2 5. Coinfecção HIV 6. Coinfecção HVC 7. Clínica Extra-Hepática 8. Reativações Zona Cinza: 1. ALT e/ou CV limítrofes 2. AgBHe +; ALT ↓; CV ↑ 3. AgHBe -; ALT ↑; CV ↓ 4. AgHBe -; ALT ↓; CV ↑ Deve Aguardar: 1. AgHBe -; ALT ↓; CV ↓ 2. Contra-Indicação Drogas 3. Não Concordância 4. Abandono/Má Adesão
  43. 43. Hepatite B: Aplicativo Prático de Tratamento
  44. 44. Hepatite B: Medicamentos (GRADE)
  45. 45. Hepatite B: Benefícios do Tratamento Atual
  46. 46. Hepatite B: Futuro do Tratamento
  47. 47. Hepatite B: Futuro do Tratamento Número Atual de Ensaios Clínicos com Objetivo de Cura “Esterilizante” = > 20
  48. 48. Hepatite C: Morfologia Viral
  49. 49. Hepatite C: Etapas do Ciclo Replicativo Viral
  50. 50. Hepatite C: Genótipos Virais
  51. 51. Hepatite C: História Natural da Doença
  52. 52. Hepatite C: Marcadores de Progressão da Fibrose F0 F1 F2 F3 F4
  53. 53. Hepatite C: Manifestações Extra-Hepáticas
  54. 54. Infecção pelo VHC: História Natural da Doença Resolução Espontânea Cronificação +
  55. 55. Hepatite C: Objetivos do Tratamento Objetivos do Tratamento - Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada - RVS: PCR VHC (-) após 3 a 6 meses após final de tratamento Cura Esterilizante
  56. 56. Hepatite C: RVS = Cura Esterilizante
  57. 57. Hepatite C: Fluxograma de Diagnóstico e Tratamento Anti-VHC Reagente PCR RNA VHC Negativo (20%) Não Portador Detectado Avaliação Fibrose + Genotipagem + Outras Variáveis Acesso ao Tratamento no Brasil pelo SUS (Abr/2018): Indicação Universal Independente do Grau de Fibrose ou Outros Fatores
  58. 58. Hepatite C: Perspectiva Histórica da Terapêutica Wyles, 2013 RVS: 90 - 95%
  59. 59. Hepatite C: Drogas Contempladas no PCDT Brasil 2019 * * *Grazoprevir/Elbasvir: sem compra pelo SUS até Dez/2019 ** Daclatasvir: fora do pregão
  60. 60. Hepatite C: Drogas Contempladas no PCDT Brasil 2019 *Grazoprevir/Elbasvir: sem compra pelo SUS até Dez/2019 SOF/LED 1 cp 1x/dia Gen. 1 SOF/VEL 1 cp 1x/dia PanGen. GLE/PIB 3 cps 1x/dia PanGen. GZR/EBR 1 cp1 1x/dia Gen. 1 e 4
  61. 61. Hepatite C: Guidelines Mundiais em 2019 Guidelines PCDT Brasil AASLD EASL SOF/LED S S S SOF/VEL S S S GLE/PIB S S S GZR/EBR I S S SOF/VEL/VOX (Retramento/Resgate) N S S
  62. 62. RVS VHC Vida Real: SBH
  63. 63. RVS VHC Período: Nov/2015 - Nov/2018 Nº Pacientes: 85 Sexo: 65% Masculino Idade (Mediana): 51 anos Fibrose: F3 + F4 -> 71% Virgens de tto: 58% HVC/HIV: 14% Genótipo: G1 -> 83% G3 -> 15% G2/4 -> 2% RVS: PP -> 98%; ITT: 89% Barbosa, AN - CBI 2019 RVS VHC Vida Real: Botucatu/SP
  64. 64. Hepatite C: Benefícios da RVS
  65. 65. Hepatite C: Futuro
  66. 66. Hepatites Crônicas - Caso Clínico
  67. 67. Obrigado pela Atenção! SAE de Infectologia UNESP HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP @dr.alexandre.naime.barbosa @drbarbosa @NaimeDrAlexandre Naime Barbosa

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