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Hepatite B Hepatite C Aspectos Basicos 2019

Hepatite B Hepatite C Aspectos Basicos 2019

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Hepatite B Hepatite C Aspectos Basicos 2019

  1. 1. Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Professor Doutor - Infectologia Graduação em Medicina - 4° Ano UNESP - Faculdade de Medicina 2019 - Botucatu - SP - Brasil
  2. 2. Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA) Vínculos: - UNESP/Medicina: Professor Doutor Infectologia (Ensino, Pesquisa e Extensão) - HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado - SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV - Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular - SBI: Comitês de HIV/Aids, Emergência em Infectologia e Título de Especialista - Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos/Pagamentos 36 meses) - Abbvie - Bristol-Myers Squibb - CNPq - DECIT - FAPESP - Gilead - GSK-ViiV - Jansen - Merck Sharp and Dohme - Sanofi Pasteur
  3. 3. Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação O material que se segue faz parte do projeto didático do Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa Objetivos 1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde; 2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos; 3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático. Autoria e Cessão 1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original; 2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte; 3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:
  4. 4. Hepatites Virais - Aspectos Básicos 1. Hepatites Agudas 2. Epidemiologia e Rastreio das Hepatites Crônicas 3. Infecção Crônica pelo VHB 4. Infecção Crônica pelo VHC 5. Discussão Final
  5. 5. Hepatites Agudas CCO In Practice, 2013
  6. 6. Hepatites Agudas Dienstag, 2011
  7. 7. Hepatites Agudas World Gastroenterology Organisation, 2011
  8. 8. Hepatites Agudas Namankani , 2008 CCO In Practice, 2013
  9. 9. Hepatites Agudas Namankani , 2008 CCO In Practice, 2013
  10. 10. Hepatites Agudas Namankani , 2008 CCO In Practice, 2013
  11. 11. Hepatites Agudas Namankani , 2008
  12. 12. Hepatites Agudas Namankani , 2008
  13. 13. Hepatites Agudas World Gastroenterology Organisation, 2011
  14. 14. Hepatites Agudas CDC, 2011
  15. 15. Hepatites Agudas Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB - AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida) - Anti-HBc: marcador de exposição, contato; IgM: marcador de fase aguda* - Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução CDC, 2003 Resolução Espontânea Cronificação
  16. 16. Hepatites Agudas Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBc IgM AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ HVB Pregressa (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl Negativo Vacinação (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl Negativo Anti-HBc Isolado/ Infecção Oculta (-) (-) (+) (-) (-) (-) nl Negativo ou Muito Baixo Infecção VHB AgHBe+ (+) (+) (+) (-) (+) (-) nl ↑↑↑↑↑ Hepatite B AgHBe+ (+) (+) (+) (-) (-) (-) ↑/nl ↑↑ Infecção VHB AgHBe- (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 (baixa) Hepatite B AgHBe- (+) (-) (+) (-) (+/-) (-) ↑ > 2.000 Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)
  17. 17. Hepatites Agudas Resolução Espontânea Cronificação + Passo 1: Identificar a infecção Aguda pelo VHC - Sintomas em apenas 10% - Fatores de riscos: acidentes ocupacionais, sexo desprotegido - Tratamento: ↑ eliminação viral de 20% para 90% - Diagnóstico: PCR RNA VHC (janela sorológica)
  18. 18. Hepatites Agudas World Gastroenterology Organisation, 2011
  19. 19. Hepatites Agudas CDC, 2011
  20. 20. Hepatites Agudas Namankani , 2008
  21. 21. Hepatites Agudas Namankani , 2008
  22. 22. Hepatites Agudas Namankani , 2008
  23. 23. Hepatites Agudas Namankani , 2008
  24. 24. Hepatites Agudas Namankani , 2008
  25. 25. Hepatites Agudas Namankani , 2008
  26. 26. 1. Hepatites Agudas 2. Epidemiologia e Rastreio das Hepatites Crônicas 3. Infecção Crônica pelo VHB 4. Infecção Crônica pelo VHC 5. Discussão Final Hepatites Virais - Aspectos Básicos
  27. 27. Hepatite B e Hepatite C: Principais Características VHB VHC Material Genético DNA RNA Tamanho 40 nm 50 nm Provírus Sim Não Cura Funcional Esterilizante Cura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85% Cirrose 20% 40% Hepatocarcinoma 30% 60% Transmissão Sexual muito frequente incomum População Mundial 257 milhões 71 milhões
  28. 28. Hepatite B: Epidemiologia Nacional e Mundial MS – Boletim Epidemiológico, 2017 WHO, 2018Prevalência de AgHBs Alta: ≥ 8% Intermediário: 2% to 7% Baixo: < 2% Mundo Brasil Prevalência 257 milhões 1 milhão (0,5%) Incidência/ano 4 milhões 10 a 20 mil Mortalidade/ano 887 mil 4 mil
  29. 29. Hepatite C: Epidemiologia Nacional e Mundial 0% to < 0.6% 0.6% to < 0.8% 0.8% to < 1.3% 1.3% to < 2.9% 2.9% to < 6.7% Prevalence (Viremic) Mundo Brasil Prevalência 71 milhões 1 milhão Incidência/ano 3 - 4 milhões 3 mil Mortalidade/ano 399 mil 3 mil WHO, 2018 MS-Brasil, 2017
  30. 30. Hepatite B e Hepatite C: Impacto Global
  31. 31. Hepatite B e Hepatite C: Impacto Global Mortes por Hepatites B e C no Mundo: 1,3 Milhões de Pessoas/Ano
  32. 32. Hepatite B e Hepatite C: Desfechos Clínicos Cirrose Hepática Câncer de Fígado VHB VHC
  33. 33. Hepatite C: Estadiamento da Fibrose
  34. 34. Hepatite C: Estadiamento da Fibrose Método mais indicado atualmente (Desvantagens: doloroso e invasivo)
  35. 35. Hepatite B e Hepatite C: História Natural 10 – 50 anos
  36. 36. Hepatite C: Uma Epidemia Oculta Casos Diagnosticados: 155.032 (ou 319.751) Hepatite C Casos Sem Diagnóstico: Cenário Otimista ≈ 1 milhão Cenário Pessimista ≈ 1,5 milhão
  37. 37. Hepatite B e Hepatite C VHB VHC Parceiros Sexuais de VHB + Transfusões antes de 1994 Múltiplos Parceiros, Violência Sexual Usuários de Drogas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Hemofílicos, Hemodiálise HSHs HSHs Usuários de Drogas Acidentes Ocupacionais Convívio Domiciliar com VHB + Seringas e Agulhas Não Descartáveis Acidentes Ocupacionais Acupuntura, Piercing ou Tatuagem Hemodiálise Parceiros Sexuais de VHC + Institucionalizados Convívio Domiciliar com VHC + Viajantes para Áreas Endêmicas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Filhos de Mães VHB + Filhos de Mães VHC + Sinais de Hepatopatia Sinais de Hepatopatia
  38. 38. Hepatite B e Hepatite C: Epidemia Oculta (Motivos) 1. Fase Aguda e Maior Parte da Fase Crônica = Assintomática 2. Fatores de Risco Tradicionais = Perda de 40-50%
  39. 39. Hepatite C: Populações Vulneráveis
  40. 40. Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal
  41. 41. Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal
  42. 42. Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal
  43. 43. Hepatite B: Fluxograma de Rastreio com TR
  44. 44. Hepatite C: Fluxograma de Rastreio com TR
  45. 45. Hepatite C: Impacto no Aumento do Diagnóstico
  46. 46. 1. Hepatites Agudas 2. Epidemiologia e Rastreio das Hepatites Crônicas 3. Infecção Crônica pelo VHB 4. Infecção Crônica pelo VHC 5. Discussão Final Hepatites Virais - Aspectos Básicos
  47. 47. Infecção pelo VHB: o Agente
  48. 48. Infecção pelo VHB: História Natural da Doença Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB - AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida) - Anti-HBc: marcador de exposição, contato; IgM: marcador de fase aguda* - Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução CDC, 2003 Resolução Espontânea Cronificação
  49. 49. Infecção pelo VHB: História Natural da Doença
  50. 50. Infecção pelo VHB: Nova Classificação (EASL 2017)
  51. 51. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos
  52. 52. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos
  53. 53. Hepatite B: Objetivos do Tratamento Objetivos do Tratamento Ideal: AgHBs => Anti-HBs: raro (7%) AgHBe (+) → (-): difícil (32%) Pragmático: Diminuir a progressão do dano hepático - supressão da replicação viral - ALT: normalizar - CV DNA VHB: supressão sustentada
  54. 54. Hepatite B: Classificação Clínico-Laboratorial Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBc IgM AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ HVB Pregressa (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl Negativo Vacinação (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl Negativo Anti-HBc Isolado/ Infecção Oculta (-) (-) (+) (-) (-) (-) nl Negativo ou Muito Baixo Infecção VHB AgHBe+ (+) (+) (+) (-) (+) (-) nl ↑↑↑↑↑ Hepatite B AgHBe+ (+) (+) (+) (-) (-) (-) ↑/nl ↑↑ Infecção VHB AgHBe- (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 (baixa) Hepatite B AgHBe- (+) (-) (+) (-) (+/-) (-) ↑ > 2.000 Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)
  55. 55. Hepatite B: Indicação de Tratamento Passo 3: Tratar - AgHBe + com ALT > 2x LSN ou Idade > 30 anos - AgHBe - com ALT > 2x LSN e CV VHB > 2.000 UI/ml - Cirrose ou Insuficiência Hepática - Biópsia hepática* METAVIR ≥ A2F2 ou Elastografia Hepática* > 7,0 kPa *quando disponível , sempre que possível (AgHBe -, CV VHB 200 - 2.000) - Coinfecção HVB/HIV ou HVB/HVC - História familiar de CHC - Manifestações extra-hepáticas - Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de 14 dias) - Reativação de infecção prévia imunologicamente resolvida - Prevenção de reativação viral em pacientes de IMSS ou QT
  56. 56. Hepatite B: Medicamentos (GRADE)
  57. 57. Hepatite B: Alvos do Tratamento
  58. 58. Hepatite B: Benefícios do Tratamento Atual
  59. 59. Hepatite B: Futuro do Tratamento
  60. 60. Hepatite B: Futuro do Tratamento
  61. 61. Hepatite B: Futuro do Tratamento
  62. 62. Hepatite B: Futuro do Tratamento Número Atual de Ensaios Clínicos com Objetivo de Cura “Esterilizante” = > 20
  63. 63. Hepatites Virais - Aspectos Básicos 1. Hepatites Agudas 2. Epidemiologia e Rastreio das Hepatites Crônicas 3. Infecção Crônica pelo VHB 4. Infecção Crônica pelo VHC 5. Discussão Final
  64. 64. Infecção pelo VHC: o Agente
  65. 65. Infecção pelo VHC: História Natural da Doença Resolução Espontânea Cronificação +
  66. 66. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos
  67. 67. Hepatite C: Objetivos do Tratamento Objetivos do Tratamento - Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada - RVS: PCR VHC (-) após 3 a 6 meses após final de tratamento Cura Esterilizante
  68. 68. Hepatite C: RVS = Cura Esterilizante
  69. 69. Hepatite C: Fluxograma de Diagnóstico e Tratamento Anti-VHC Reagente PCR RNA VHC Negativo (20%) Não Portador Positivo Avaliação Fibrose + Outras Variáveis Acesso ao Tratamento no Brasil pelo SUS (Abr/2018): Indicação Universal Independente do Grau de Fibrose ou Outros Fatores
  70. 70. Hepatite C: Fluxograma de Diagnóstico e Tratamento Anti-VHC Reagente PCR RNA VHC Negativo (20%) Não Portador Positivo Avaliação Fibrose + Outras Variáveis Acesso ao Tratamento no Brasil pelo SUS (Abr/2018): Indicação Universal Independente do Grau de Fibrose ou Outros Fatores
  71. 71. Hepatite C: Perspectiva Histórica da Terapêutica Wyles, 2013 RVS: 90 - 95%
  72. 72. Hepatite C: Alvos Terapêuticos
  73. 73. Hepatite C: Esquemas Terapêuticos Opções no Mercado Mundial GT1 GT2 GT3 GT4 GT5-6 SOF + RBV - 2013 N I I N N SOF + SIM ± RBV - 2013 S N N S N SOF/LDV ± RBV (Harvoni) - 2014 S N N S S SOF + DCV ± RBV - 2015 S S S S S SOF/VEL ± RBV (Epclusa) - 2016 S S S S S OBV/PTV/r + DSV ± RBV (Viekira Pak) - 2014 S N N N N OBV/PTV/r (2D) ± RBV (Technivie) - 2015 N N N S N GZR/EBR ± RBV (Zepatier) - 2016 S N N S N SOF/VEL/VOX (Vosevi) - 2017 S S S S S GLE/PIB (Mavyret) - 2017 S S S S S
  74. 74. Hepatite C: Acesso ao Tratamento
  75. 75. Hepatite C: Acesso ao Tratamento
  76. 76. Hepatite C: Acesso ao Tratamento
  77. 77. Hepatite C: Acesso ao Tratamento
  78. 78. Hepatite C: RVS no Brasil
  79. 79. Hepatite C: RVS Infectologia UNESP Botucatu RVS HVC Infectologia UNESP Período: Nov/2015 - Nov/2017 Nº Pacientes: 65 Sexo: 65% Masculino Idade (Mediana): 53 anos Fibrose: F3 + F4 -> 77% Virgens de tto: 55% HVC/HIV: 17% Genótipo: G1 -> 76% G3 -> 20% Tratamento: - SOF + DCV (+/-RBV): 57% - SOF + SMP (+/-RBV): 37% RVS: PP -> 97%; ITT: 88% RVS PP: 57/59 (97%); RVS ITT: 57/65 (88%) Protocolo Completo: 59/65 (91%) Falha Terapêutica (Recidiva): 2/59 (3%) Interrupção por EAs: 1/65 (2%) Abandono Tto/Segto: 5/65 (8%) CPI 2018
  80. 80. Hepatite C: Benefícios da RVS
  81. 81. Hepatite C: Futuro
  82. 82. Hepatites Virais - Aspectos Básicos 1. Hepatites Agudas 2. Epidemiologia e Rastreio das Hepatites Crônicas 3. Infecção Crônica pelo VHB 4. Infecção Crônica pelo VHC 5. Discussão Final
  83. 83. Hepatite B e Hepatite C: Discussão Final - HVB e HVC: altamente prevalentes - Epidemias Silenciosas - Rastreio deve ser abrangente, focado nas populações vulneráveis - HVB: tratamento à longo prazo leva à controle - HVC: tratamento de curto prazo leva à cura - Tratamentos Futuros: desfechos ainda mais promissores
  84. 84. Obrigado pela Atenção! SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP

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