Hepatite B Hepatite C Aspectos Basicos 2019

1. Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Professor Doutor - Infectologia Graduação em Medicina - 4° Ano UNESP - Faculdade de Medicina 2019 - Botucatu - SP - Brasil

2. Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA) Vínculos: - UNESP/Medicina: Professor Doutor Infectologia (Ensino, Pesquisa e Extensão) - HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado - SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV - Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular - SBI: Comitês de HIV/Aids, Emergência em Infectologia e Título de Especialista - Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos/Pagamentos 36 meses) - Abbvie - Bristol-Myers Squibb - CNPq - DECIT - FAPESP - Gilead - GSK-ViiV - Jansen - Merck Sharp and Dohme - Sanofi Pasteur

3. Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação O material que se segue faz parte do projeto didático do Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa Objetivos 1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde; 2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos; 3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático. Autoria e Cessão 1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original; 2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte; 3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:

4. Hepatites Virais - Aspectos Básicos 1. Hepatites Agudas 2. Epidemiologia e Rastreio das Hepatites Crônicas 3. Infecção Crônica pelo VHB 4. Infecção Crônica pelo VHC 5. Discussão Final

5. Hepatites Agudas CCO In Practice, 2013

6. Hepatites Agudas Dienstag, 2011

7. Hepatites Agudas World Gastroenterology Organisation, 2011

8. Hepatites Agudas Namankani , 2008 CCO In Practice, 2013

11. Hepatites Agudas Namankani , 2008

14. Hepatites Agudas CDC, 2011

15. Hepatites Agudas Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB - AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida) - Anti-HBc: marcador de exposição, contato; IgM: marcador de fase aguda* - Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução CDC, 2003 Resolução Espontânea Cronificação

16. Hepatites Agudas Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBc IgM AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ HVB Pregressa (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl Negativo Vacinação (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl Negativo Anti-HBc Isolado/ Infecção Oculta (-) (-) (+) (-) (-) (-) nl Negativo ou Muito Baixo Infecção VHB AgHBe+ (+) (+) (+) (-) (+) (-) nl ↑↑↑↑↑ Hepatite B AgHBe+ (+) (+) (+) (-) (-) (-) ↑/nl ↑↑ Infecção VHB AgHBe- (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 (baixa) Hepatite B AgHBe- (+) (-) (+) (-) (+/-) (-) ↑ > 2.000 Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)

17. Hepatites Agudas Resolução Espontânea Cronificação + Passo 1: Identificar a infecção Aguda pelo VHC - Sintomas em apenas 10% - Fatores de riscos: acidentes ocupacionais, sexo desprotegido - Tratamento: ↑ eliminação viral de 20% para 90% - Diagnóstico: PCR RNA VHC (janela sorológica)

19. Hepatites Agudas CDC, 2011

26. 1. Hepatites Agudas 2. Epidemiologia e Rastreio das Hepatites Crônicas 3. Infecção Crônica pelo VHB 4. Infecção Crônica pelo VHC 5. Discussão Final Hepatites Virais - Aspectos Básicos

27. Hepatite B e Hepatite C: Principais Características VHB VHC Material Genético DNA RNA Tamanho 40 nm 50 nm Provírus Sim Não Cura Funcional Esterilizante Cura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85% Cirrose 20% 40% Hepatocarcinoma 30% 60% Transmissão Sexual muito frequente incomum População Mundial 257 milhões 71 milhões

28. Hepatite B: Epidemiologia Nacional e Mundial MS – Boletim Epidemiológico, 2017 WHO, 2018Prevalência de AgHBs Alta: ≥ 8% Intermediário: 2% to 7% Baixo: < 2% Mundo Brasil Prevalência 257 milhões 1 milhão (0,5%) Incidência/ano 4 milhões 10 a 20 mil Mortalidade/ano 887 mil 4 mil

29. Hepatite C: Epidemiologia Nacional e Mundial 0% to < 0.6% 0.6% to < 0.8% 0.8% to < 1.3% 1.3% to < 2.9% 2.9% to < 6.7% Prevalence (Viremic) Mundo Brasil Prevalência 71 milhões 1 milhão Incidência/ano 3 - 4 milhões 3 mil Mortalidade/ano 399 mil 3 mil WHO, 2018 MS-Brasil, 2017

30. Hepatite B e Hepatite C: Impacto Global

31. Hepatite B e Hepatite C: Impacto Global Mortes por Hepatites B e C no Mundo: 1,3 Milhões de Pessoas/Ano

32. Hepatite B e Hepatite C: Desfechos Clínicos Cirrose Hepática Câncer de Fígado VHB VHC

33. Hepatite C: Estadiamento da Fibrose

34. Hepatite C: Estadiamento da Fibrose Método mais indicado atualmente (Desvantagens: doloroso e invasivo)

35. Hepatite B e Hepatite C: História Natural 10 – 50 anos

36. Hepatite C: Uma Epidemia Oculta Casos Diagnosticados: 155.032 (ou 319.751) Hepatite C Casos Sem Diagnóstico: Cenário Otimista ≈ 1 milhão Cenário Pessimista ≈ 1,5 milhão

37. Hepatite B e Hepatite C VHB VHC Parceiros Sexuais de VHB + Transfusões antes de 1994 Múltiplos Parceiros, Violência Sexual Usuários de Drogas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Hemofílicos, Hemodiálise HSHs HSHs Usuários de Drogas Acidentes Ocupacionais Convívio Domiciliar com VHB + Seringas e Agulhas Não Descartáveis Acidentes Ocupacionais Acupuntura, Piercing ou Tatuagem Hemodiálise Parceiros Sexuais de VHC + Institucionalizados Convívio Domiciliar com VHC + Viajantes para Áreas Endêmicas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Filhos de Mães VHB + Filhos de Mães VHC + Sinais de Hepatopatia Sinais de Hepatopatia

38. Hepatite B e Hepatite C: Epidemia Oculta (Motivos) 1. Fase Aguda e Maior Parte da Fase Crônica = Assintomática 2. Fatores de Risco Tradicionais = Perda de 40-50%

39. Hepatite C: Populações Vulneráveis

40. Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal

43. Hepatite B: Fluxograma de Rastreio com TR

44. Hepatite C: Fluxograma de Rastreio com TR

45. Hepatite C: Impacto no Aumento do Diagnóstico

46. 1. Hepatites Agudas 2. Epidemiologia e Rastreio das Hepatites Crônicas 3. Infecção Crônica pelo VHB 4. Infecção Crônica pelo VHC 5. Discussão Final Hepatites Virais - Aspectos Básicos

47. Infecção pelo VHB: o Agente

48. Infecção pelo VHB: História Natural da Doença Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB - AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida) - Anti-HBc: marcador de exposição, contato; IgM: marcador de fase aguda* - Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução CDC, 2003 Resolução Espontânea Cronificação

49. Infecção pelo VHB: História Natural da Doença

50. Infecção pelo VHB: Nova Classificação (EASL 2017)

51. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos

53. Hepatite B: Objetivos do Tratamento Objetivos do Tratamento Ideal: AgHBs => Anti-HBs: raro (7%) AgHBe (+) → (-): difícil (32%) Pragmático: Diminuir a progressão do dano hepático - supressão da replicação viral - ALT: normalizar - CV DNA VHB: supressão sustentada

54. Hepatite B: Classificação Clínico-Laboratorial Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBc IgM AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ HVB Pregressa (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl Negativo Vacinação (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl Negativo Anti-HBc Isolado/ Infecção Oculta (-) (-) (+) (-) (-) (-) nl Negativo ou Muito Baixo Infecção VHB AgHBe+ (+) (+) (+) (-) (+) (-) nl ↑↑↑↑↑ Hepatite B AgHBe+ (+) (+) (+) (-) (-) (-) ↑/nl ↑↑ Infecção VHB AgHBe- (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 (baixa) Hepatite B AgHBe- (+) (-) (+) (-) (+/-) (-) ↑ > 2.000 Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)

55. Hepatite B: Indicação de Tratamento Passo 3: Tratar - AgHBe + com ALT > 2x LSN ou Idade > 30 anos - AgHBe - com ALT > 2x LSN e CV VHB > 2.000 UI/ml - Cirrose ou Insuficiência Hepática - Biópsia hepática* METAVIR ≥ A2F2 ou Elastografia Hepática* > 7,0 kPa *quando disponível , sempre que possível (AgHBe -, CV VHB 200 - 2.000) - Coinfecção HVB/HIV ou HVB/HVC - História familiar de CHC - Manifestações extra-hepáticas - Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de 14 dias) - Reativação de infecção prévia imunologicamente resolvida - Prevenção de reativação viral em pacientes de IMSS ou QT

56. Hepatite B: Medicamentos (GRADE)

57. Hepatite B: Alvos do Tratamento

58. Hepatite B: Benefícios do Tratamento Atual

59. Hepatite B: Futuro do Tratamento

62. Hepatite B: Futuro do Tratamento Número Atual de Ensaios Clínicos com Objetivo de Cura “Esterilizante” = > 20

64. Infecção pelo VHC: o Agente

65. Infecção pelo VHC: História Natural da Doença Resolução Espontânea Cronificação +

67. Hepatite C: Objetivos do Tratamento Objetivos do Tratamento - Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada - RVS: PCR VHC (-) após 3 a 6 meses após final de tratamento Cura Esterilizante

68. Hepatite C: RVS = Cura Esterilizante

69. Hepatite C: Fluxograma de Diagnóstico e Tratamento Anti-VHC Reagente PCR RNA VHC Negativo (20%) Não Portador Positivo Avaliação Fibrose + Outras Variáveis Acesso ao Tratamento no Brasil pelo SUS (Abr/2018): Indicação Universal Independente do Grau de Fibrose ou Outros Fatores

70. Hepatite C: Fluxograma de Diagnóstico e Tratamento Anti-VHC Reagente PCR RNA VHC Negativo (20%) Não Portador Positivo Avaliação Fibrose + Outras Variáveis Acesso ao Tratamento no Brasil pelo SUS (Abr/2018): Indicação Universal Independente do Grau de Fibrose ou Outros Fatores

71. Hepatite C: Perspectiva Histórica da Terapêutica Wyles, 2013 RVS: 90 - 95%

72. Hepatite C: Alvos Terapêuticos

73. Hepatite C: Esquemas Terapêuticos Opções no Mercado Mundial GT1 GT2 GT3 GT4 GT5-6 SOF + RBV - 2013 N I I N N SOF + SIM ± RBV - 2013 S N N S N SOF/LDV ± RBV (Harvoni) - 2014 S N N S S SOF + DCV ± RBV - 2015 S S S S S SOF/VEL ± RBV (Epclusa) - 2016 S S S S S OBV/PTV/r + DSV ± RBV (Viekira Pak) - 2014 S N N N N OBV/PTV/r (2D) ± RBV (Technivie) - 2015 N N N S N GZR/EBR ± RBV (Zepatier) - 2016 S N N S N SOF/VEL/VOX (Vosevi) - 2017 S S S S S GLE/PIB (Mavyret) - 2017 S S S S S

74. Hepatite C: Acesso ao Tratamento

78. Hepatite C: RVS no Brasil

79. Hepatite C: RVS Infectologia UNESP Botucatu RVS HVC Infectologia UNESP Período: Nov/2015 - Nov/2017 Nº Pacientes: 65 Sexo: 65% Masculino Idade (Mediana): 53 anos Fibrose: F3 + F4 -> 77% Virgens de tto: 55% HVC/HIV: 17% Genótipo: G1 -> 76% G3 -> 20% Tratamento: - SOF + DCV (+/-RBV): 57% - SOF + SMP (+/-RBV): 37% RVS: PP -> 97%; ITT: 88% RVS PP: 57/59 (97%); RVS ITT: 57/65 (88%) Protocolo Completo: 59/65 (91%) Falha Terapêutica (Recidiva): 2/59 (3%) Interrupção por EAs: 1/65 (2%) Abandono Tto/Segto: 5/65 (8%) CPI 2018

80. Hepatite C: Benefícios da RVS

81. Hepatite C: Futuro

83. Hepatite B e Hepatite C: Discussão Final - HVB e HVC: altamente prevalentes - Epidemias Silenciosas - Rastreio deve ser abrangente, focado nas populações vulneráveis - HVB: tratamento à longo prazo leva à controle - HVC: tratamento de curto prazo leva à cura - Tratamentos Futuros: desfechos ainda mais promissores

84. Obrigado pela Atenção! SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP

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