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Hepatite B e Hepatite C O Básico e as Novidades em 2019

Hepatite B e Hepatite C O Básico e as Novidades em 2019

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Hepatite B e Hepatite C
O Básico e as Novidades em 2019
Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
Treinamento da Rede de Saúde
Secretaria de Estado da Saúde - GVE 16
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Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA)
Vínculos:
- UNESP/Medicina: Professor Doutor Infectologia (Ensino, Pesquisa e Extensão)
- HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado
- SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV
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- Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV
Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos/Pagamentos 36 meses)
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Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação
O material que se segue faz parte do projeto didático do
Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa
Objetivos
1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde;
2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos;
3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático.
Autoria e Cessão
1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original;
2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte;
3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:
1. Contexto Epidemiológico e Impacto Clínico
2. Rastreio Populacional e Confirmação Diagnóstica
3. Hepatite B: Estadiamento e Tratamento
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Hepatite B e Hepatite C O Básico e as Novidades em 2019

  • 1. Hepatite B e Hepatite C O Básico e as Novidades em 2019 Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Professor Doutor - Infectologia Treinamento da Rede de Saúde Secretaria de Estado da Saúde - GVE 16 Jun/2019 - Botucatu - SP - Brasil
  • 2. Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA) Vínculos: - UNESP/Medicina: Professor Doutor Infectologia (Ensino, Pesquisa e Extensão) - HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado - SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV - Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular - SBI: Comitês de HIV/Aids, Emergência em Infectologia e Título de Especialista - Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos/Pagamentos 36 meses) - Abbvie - Bristol-Myers Squibb - CNPq - DECIT - FAPESP - Gilead - GSK-ViiV - Jansen - Merck Sharp and Dohme - Sanofi Pasteur
  • 3. Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação O material que se segue faz parte do projeto didático do Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa Objetivos 1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde; 2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos; 3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático. Autoria e Cessão 1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original; 2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte; 3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:
  • 4. 1. Contexto Epidemiológico e Impacto Clínico 2. Rastreio Populacional e Confirmação Diagnóstica 3. Hepatite B: Estadiamento e Tratamento 4. Hepatite C: Estadiamento e Tratamento 5. Discussão Final Temário - Hepatite B e Hepatite C 2019
  • 5. Hepatites Agudas CCO In Practice, 2013
  • 9. Hepatites Crônicas B e C: Principais Características VHB VHC Material Genético DNA RNA Tamanho 40 nm 50 nm Provírus Sim Não Cura Funcional Esterilizante Cura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85% Cirrose 20% 40% Hepatocarcinoma 30% 60% Transmissão Sexual muito frequente incomum População Mundial 257 milhões 71 milhões
  • 10. Hepatite B: Epidemiologia Nacional e Mundial MS – Boletim Epidemiológico, 2017 WHO, 2018Prevalência de AgHBs Alta: ≥ 8% Intermediário: 2% to 7% Baixo: < 2% Mundo Brasil Prevalência 257 milhões 1 milhão (0,5%) Incidência/ano 4 milhões 10 a 20 mil Mortalidade/ano 887 mil 4 mil
  • 11. Hepatite C: Epidemiologia Nacional e Mundial 0% to < 0.6% 0.6% to < 0.8% 0.8% to < 1.3% 1.3% to < 2.9% 2.9% to < 6.7% Prevalence (Viremic) Mundo Brasil Prevalência 71 milhões 657.000 Incidência/ano 3 - 4 milhões 3 mil Mortalidade/ano 399 mil 3 mil WHO, 2018 MS-Brasil, 2018
  • 12. Hepatite B e Hepatite C: Impacto Global
  • 13. Hepatite B e Hepatite C: Impacto Global Mortes por Hepatites B e C no Mundo: 1,3 Milhões de Pessoas/Ano
  • 14. Hepatite B e Hepatite C: História Natural 10 – 50 anos
  • 18. Hepatite B e Hepatite C: Desfechos Clínicos Cirrose Hepática Câncer de Fígado VHB VHC
  • 19. 1. Contexto Epidemiológico e Impacto Clínico 2. Rastreio Populacional e Confirmação Diagnóstica 3. Hepatite B: Estadiamento e Tratamento 4. Hepatite C: Estadiamento e Tratamento 5. Discussão Final Temário - Hepatite B e Hepatite C 2019
  • 20. Hepatite B e Hepatite C: Epidemia Oculta (Motivos) 1. Fase Aguda e Maior Parte da Fase Crônica = Assintomática 2. Fatores de Risco Tradicionais = Perda de 40-50%
  • 21. Hepatite B e Hepatite C VHB VHC Parceiros Sexuais de VHB + Transfusões antes de 1994 Múltiplos Parceiros, Violência Sexual Usuários de Drogas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Hemofílicos, Hemodiálise HSHs HSHs Usuários de Drogas Acidentes Ocupacionais Convívio Domiciliar com VHB + Seringas e Agulhas Não Descartáveis Acidentes Ocupacionais Acupuntura, Piercing ou Tatuagem Hemodiálise Parceiros Sexuais de VHC + Institucionalizados Convívio Domiciliar com VHC + Viajantes para Áreas Endêmicas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Filhos de Mães VHB + Filhos de Mães VHC + Sinais de Hepatopatia Sinais de Hepatopatia
  • 22. Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal
  • 23. Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal
  • 24. Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal
  • 25. Hepatite B: Fluxograma de Rastreio com TR
  • 26. Hepatite C: Fluxograma de Rastreio com TR
  • 28. Hepatite C: Metas de Testagem e Tratamento
  • 29. Hepatite C: Impacto no Aumento do Diagnóstico
  • 30. 1. Contexto Epidemiológico e Impacto Clínico 2. Rastreio Populacional e Confirmação Diagnóstica 3. Hepatite B: Estadiamento e Tratamento 4. Hepatite C: Estadiamento e Tratamento 5. Discussão Final Temário - Hepatite B e Hepatite C 2019
  • 32. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos
  • 33. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos
  • 34. Hepatite B: Objetivos do Tratamento Objetivos do Tratamento Ideal: AgHBs => Anti-HBs: raro (7%) AgHBe (+) → (-): difícil (32%) Pragmático: Diminuir a progressão do dano hepático - supressão da replicação viral - ALT: normalizar - CV DNA VHB: supressão sustentada
  • 35. Hepatite B: Classificação Clínico-Laboratorial Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBc IgM AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ HVB Pregressa (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl Negativo Vacinação (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl Negativo Anti-HBc Isolado/ Infecção Oculta (-) (-) (+) (-) (-) (-) nl Negativo ou Muito Baixo Infecção VHB AgHBe+ (+) (+) (+) (-) (+) (-) nl ↑↑↑↑↑ Hepatite B AgHBe+ (+) (+) (+) (-) (-) (-) ↑/nl ↑↑ Infecção VHB AgHBe- (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 (baixa) Hepatite B AgHBe- (+) (-) (+) (-) (+/-) (-) ↑ > 2.000 Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)
  • 36. Hepatite B: Indicação de Tratamento Passo 3: Tratar - AgHBe + com ALT > 2x LSN ou Idade > 30 anos - AgHBe - com ALT > 2x LSN e CV VHB > 2.000 UI/ml - Cirrose ou Insuficiência Hepática - Biópsia hepática* METAVIR ≥ A2F2 ou Elastografia Hepática* > 7,0 kPa *quando disponível , sempre que possível (AgHBe -, CV VHB 200 - 2.000) - Coinfecção HVB/HIV ou HVB/HVC - História familiar de CHC - Manifestações extra-hepáticas - Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de 14 dias) - Reativação de infecção prévia imunologicamente resolvida - Prevenção de reativação viral em pacientes de IMSS ou QT
  • 37. Infecção pelo VHB: Quem tratar? Deve Tratar: 1. AgHBe +; ALT ↑; (CV ↑) 2. AgHBe -; ALT ↑; CV ↑ 3. Cirrose Hepática 4. CHC ou História Familiar 5. Fibrose Hepática ≥ F2 5. Coinfecção HIV 6. Coinfecção HVC 7. Clínica Extra-Hepática 8. Reativações Zona Cinza: 1. ALT e/ou CV limítrofes 2. AgBHe +; ALT ↓; CV ↑ 3. AgHBe -; ALT ↑; CV ↓ 4. AgHBe -; ALT ↓; CV ↑ Deve Aguardar: 1. AgHBe -; ALT ↓; CV ↓ 2. Contra-Indicação Drogas 3. Não Concordância 4. Abandono/Má Adesão
  • 39. Hepatite B: Alvos do Tratamento
  • 40. Hepatite B: Benefícios do Tratamento Atual
  • 41. Hepatite B: Futuro do Tratamento
  • 42. Hepatite B: Futuro do Tratamento
  • 43. Hepatite B: Futuro do Tratamento
  • 44. Hepatite B: Futuro do Tratamento Número Atual de Ensaios Clínicos com Objetivo de Cura “Esterilizante” = > 20
  • 45. 1. Contexto Epidemiológico e Impacto Clínico 2. Rastreio Populacional e Confirmação Diagnóstica 3. Hepatite B: Estadiamento e Tratamento 4. Hepatite C: Estadiamento e Tratamento 5. Discussão Final Temário - Hepatite B e Hepatite C 2019
  • 47. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos
  • 48. Hepatite C: Objetivos do Tratamento Objetivos do Tratamento - Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada - RVS: PCR VHC (-) após 3 a 6 meses após final de tratamento Cura Esterilizante
  • 49. Hepatite C: RVS = Cura Esterilizante
  • 50. Hepatite C: Fluxograma de Diagnóstico e Tratamento Anti-VHC Reagente PCR RNA VHC Negativo (20%) Não Portador Positivo Avaliação Fibrose + Outras Variáveis Acesso ao Tratamento no Brasil pelo SUS (Abr/2018): Indicação Universal Independente do Grau de Fibrose ou Outros Fatores
  • 51. Hepatite C: Fluxograma de Diagnóstico e Tratamento Anti-VHC Reagente PCR RNA VHC Negativo (20%) Não Portador Positivo Avaliação Fibrose + Outras Variáveis Acesso ao Tratamento no Brasil pelo SUS (Abr/2018): Indicação Universal Independente do Grau de Fibrose ou Outros Fatores
  • 52. Hepatite C: Perspectiva Histórica da Terapêutica Wyles, 2013 RVS: 85 - 95%
  • 53. Hepatite C: Alvos Terapêuticos
  • 54. Hepatite C: Tratamento Combination regimen GT1 GT2 GT3 GT4 GT5-6 SOF + RBV - 2013 N I I N N SOF + SIM ± RBV - 2013 S N N S N SOF/LDV ± RBV (Harvoni) - 2014 S N N S S SOF + DCV ± RBV - 2015 S S S S S SOF/VEL ± RBV (Epclusa) - 2016 S S S S S OBV/PTV/r + DSV ± RBV (Viekira Pak) - 2014 S N N N N OBV/PTV/r (2D) ± RBV (Technivie) - 2015 N N N S N GZR/EBR ± RBV (Zepatier) - 2016 S N N S N SOF/VEL/VOX (Vosevi) - 2017 S S S S S GLE/PIB (Mavyret) - 2017 S S S S S
  • 55. Hepatite C: Acesso ao Tratamento
  • 56. Hepatite C: RVS no Brasil
  • 57. Hepatite C: RVS Infectologia UNESP Botucatu RVS HVC Infectologia UNESP Período: Nov/2015 - Nov/2017 Nº Pacientes: 65 Sexo: 65% Masculino Idade (Mediana): 53 anos Fibrose: F3 + F4 -> 77% Virgens de tto: 55% HVC/HIV: 17% Genótipo: G1 -> 76% G3 -> 20% Tratamento: - SOF + DCV (+/-RBV): 57% - SOF + SMP (+/-RBV): 37% RVS: PP -> 97%; ITT: 88% RVS PP: 57/59 (97%); RVS ITT: 57/65 (88%) Protocolo Completo: 59/65 (91%) Falha Terapêutica (Recidiva): 2/59 (3%) Interrupção por EAs: 1/65 (2%) Abandono Tto/Segto: 5/65 (8%) CPI 2018, Submetido
  • 60. 1. Contexto Epidemiológico e Impacto Clínico 2. Rastreio Populacional e Confirmação Diagnóstica 3. Hepatite B: Estadiamento e Tratamento 4. Hepatite C: Estadiamento e Tratamento 5. Discussão Final Temário - Hepatite B e Hepatite C 2019
  • 61. Hepatite B e Hepatite C: Discussão Final - HVB e HVC: altamente prevalentes - Epidemias Silenciosas - Rastreio deve ser abrangente, focado nas populações vulneráveis - HVB: tratamento à longo prazo leva à controle - HVC: tratamento de curto prazo leva à cura - Tratamentos Futuros: desfechos ainda mais promissores
  • 62. Serviço de Referência - Botucatu/SP
  • 63. Obrigado pela Atenção! SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP