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Hepatite B e Hepatite C
O Básico e as Novidades em 2018
Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
Treinamento da Rede de Saúde
Secretaria de Estado da Saúde - GVE 16
Ago/2018 - Botucatu - SP - Brasil
Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação
O material que se segue faz parte do projeto didático do
Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa
Objetivos
1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde;
2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos;
3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático.
Autoria e Cessão
1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original;
2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte;
3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:
1. Contexto Epidemiológico e Impacto Clínico
2. Rastreio Populacional e Confirmação Diagnóstica
3. Hepatite B: Estadiamento e Tratamento
4. Hepatite C: Estadiamento e Tratamento
5. Discussão Final
Temário - Hepatite B e Hepatite C 2018
Hepatite B e Hepatite C: Principais Características
VHB VHC
Material Genético DNA RNA
Tamanho 40 nm 50 nm
Provírus Sim Não
Cura Funcional Esterilizante
Cura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85%
Cirrose 20% 40%
Hepatocarcinoma 30% 60%
Transmissão Sexual muito frequente incomum
População Mundial 257 milhões 71 milhões
Hepatite B: Epidemiologia Nacional e Mundial
MS – Boletim Epidemiológico, 2017
WHO, 2018Prevalência de AgHBs
Alta: ≥ 8%
Intermediário: 2% to 7%
Baixo: < 2%
Mundo Brasil
Prevalência 257 milhões 1 milhão (0,5%)
Incidência/ano 4 milhões 10 a 20 mil
Mortalidade/ano 887 mil 4 mil
Hepatite C: Epidemiologia Nacional e Mundial
0% to < 0.6%
0.6% to < 0.8%
0.8% to < 1.3%
1.3% to < 2.9%
2.9% to < 6.7%
Prevalence
(Viremic)
Mundo Brasil
Prevalência 71 milhões 1 milhões
Incidência/ano 3 - 4 milhões 3 mil
Mortalidade/ano 399 mil 3 mil
WHO, 2018
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Hepatite B e Hepatite C: Impacto Global
Hepatite B e Hepatite C: Impacto Global
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1,3 Milhões de Pessoas/Ano
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1. Contexto Epidemiológico e Impacto Clínico
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3. Hepatite B: Estadiamento e Tratamento
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Hepatite B e Hepatite C: Epidemia Oculta (Motivos)
1. Fase Aguda e Maior Parte da Fase Crônica = Assintomática
2. Fatores de Risco Tradicionais = Perda de 40-50%
Hepatite B e Hepatite C
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Hepatite C
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Hepatite B e Hepatite C
VHB VHC
Parceiros Sexuais de VHB + Transfusões antes de 1994
Múltiplos Parceiros, Violência Sexual Usuários de Drogas
DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Hemofílicos, Hemodiálise
HSHs HSHs
Usuários de Drogas Acidentes Ocupacionais
Convívio Domiciliar com VHB + Seringas e Agulhas Não Descartáveis
Acidentes Ocupacionais Acupuntura, Piercing ou Tatuagem
Hemodiálise Parceiros Sexuais de VHC +
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Viajantes para Áreas Endêmicas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc)
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Hepatite C: Populações Vulneráveis
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Hepatite C: Fluxograma de Rastreio com TR
Hepatite C: Impacto no Aumento do Diagnóstico
1. Contexto Epidemiológico e Impacto Clínico
2. Rastreio Populacional e Confirmação Diagnóstica
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HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos
HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos
Hepatite B: Objetivos do Tratamento
Objetivos do Tratamento
Ideal:
AgHBs => Anti-HBs: raro (7%)
AgHBe (+) → (-): difícil (32%)
Pragmático:
Diminuir a progressão do dano hepático
- supressão da replicação viral
- ALT: normalizar
- CV DNA VHB: supressão sustentada
Hepatite B: Classificação Clínico-Laboratorial
Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc
AntiHBc
IgM
AntiHBe AntiHBs ALT
DNA-VHB
(UI/ml)
Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑
HVB Pregressa (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl Negativo
Vacinação (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl Negativo
Anti-HBc Isolado/
Infecção Oculta
(-) (-) (+) (-) (-) (-) nl
Negativo ou
Muito Baixo
Infecção VHB
AgHBe+
(+) (+) (+) (-) (+) (-) nl ↑↑↑↑↑
Hepatite B
AgHBe+
(+) (+) (+) (-) (-) (-) ↑/nl ↑↑
Infecção VHB
AgHBe-
(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 (baixa)
Hepatite B
AgHBe-
(+) (-) (+) (-) (+/-) (-) ↑ > 2.000
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)
Hepatite B: Indicação de Tratamento
Passo 3: Tratar - AgHBe + com ALT > 2x LSN ou Idade > 30 anos
- AgHBe - com ALT > 2x LSN e CV VHB > 2.000 UI/ml
- Cirrose ou Insuficiência Hepática
- Biópsia hepática* METAVIR ≥ A2F2 ou Elastografia Hepática* > 7,0 kPa
*quando disponível , sempre que possível (AgHBe -, CV VHB 200 - 2.000)
- Coinfecção HVB/HIV ou HVB/HVC
- História familiar de CHC
- Manifestações extra-hepáticas
- Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de 14 dias)
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Hepatite B: Futuro do Tratamento
Hepatite B: Futuro do Tratamento
Hepatite B: Futuro do Tratamento
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Número Atual
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Cura
Esterilizante
Hepatite C: RVS = Cura Esterilizante
Hepatite C: Fluxograma de Diagnóstico e Tratamento
Anti-VHC
Reagente
PCR RNA VHC
Negativo (20%)
Não Portador
Positivo
Avaliação Fibrose +
Outras Variáveis
Acesso ao Tratamento no Brasil pelo SUS (Abr/2018):
Indicação Universal Independente do
Grau de Fibrose ou Outros Fatores
Hepatite C: Fluxograma de Diagnóstico e Tratamento
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Avaliação Fibrose +
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Acesso ao Tratamento no Brasil pelo SUS (Abr/2018):
Indicação Universal Independente do
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Hepatite C: Perspectiva Histórica da Terapêutica
Wyles, 2013
RVS:
85 - 95%
Hepatite C: Alvos Terapêuticos
Hepatite C: Tratamentos Disponíveis pelo SUS
Obs: Zepatier e Harvoni contemplados no PCDT, mas não ainda disponíveis em Ago/2018
12 Semanas
(ou 24 Semanas)
+/- RBV
Hepatite C: Acesso ao Tratamento
Hepatite C: RVS no Brasil
Hepatite C: RVS Infectologia UNESP Botucatu
RVS HVC
Infectologia
UNESP
Período: Nov/2015 - Nov/2017
Nº Pacientes: 65
Sexo: 65% Masculino
Idade (Mediana): 53 anos
Fibrose: F3 + F4 -> 77%
Virgens de tto: 55%
HVC/HIV: 17%
Genótipo: G1 -> 76%
G3 -> 20%
Tratamento:
- SOF + DCV (+/-RBV): 57%
- SOF + SMP (+/-RBV): 37%
RVS: PP -> 97%; ITT: 88%
RVS PP: 57/59 (97%); RVS ITT: 57/65 (88%)
Protocolo Completo: 59/65 (91%)
Falha Terapêutica (Recidiva): 2/59 (3%)
Interrupção por EAs: 1/65 (2%)
Abandono Tto/Segto: 5/65 (8%) CPI 2018, Submetido
Hepatite C: Benefícios da RVS
Hepatite C: Futuro
Combination regimen GT1 GT2 GT3 GT4 GT5-6
SOF + RBV - 2013 N I I N N
SOF + SIM ± RBV - 2013 S N N S N
SOF/LDV ± RBV (Harvoni) - 2014 S N N S S
SOF + DCV ± RBV - 2015 S S S S S
SOF/VEL ± RBV (Epclusa) - 2016 S S S S S
OBV/PTV/r + DSV ± RBV (Viekira Pak) - 2014 S N N N N
OBV/PTV/r (2D) ± RBV (Technivie) - 2015 N N N S N
GZR/EBR ± RBV (Zepatier) - 2016 S N N S N
SOF/VEL/VOX (Vosevi) - 2017 S S S S S
GLE/PIB (Mavyret) - 2017 S S S S S
Hepatite C: Futuro
1. Contexto Epidemiológico e Impacto Clínico
2. Rastreio Populacional e Confirmação Diagnóstica
3. Hepatite B: Estadiamento e Tratamento
4. Hepatite C: Estadiamento e Tratamento
5. Discussão Final
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Hepatite B e Hepatite C: Discussão Final
- HVB e HVC: altamente prevalentes
- Epidemias Silenciosas
- Rastreio deve ser abrangente, focado nas populações vulneráveis
- HVB: tratamento à longo prazo leva à controle
- HVC: tratamento de curto prazo leva à cura
- Tratamentos Futuros: desfechos ainda mais promissores
Serviço de Referência - Botucatu/SP
Obrigado pela Atenção!
SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP

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Hepatite B e C: Rastreio e Tratamento

  • 1. Hepatite B e Hepatite C O Básico e as Novidades em 2018 Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Professor Doutor - Infectologia Treinamento da Rede de Saúde Secretaria de Estado da Saúde - GVE 16 Ago/2018 - Botucatu - SP - Brasil
  • 2. Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação O material que se segue faz parte do projeto didático do Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa Objetivos 1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde; 2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos; 3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático. Autoria e Cessão 1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original; 2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte; 3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:
  • 3. 1. Contexto Epidemiológico e Impacto Clínico 2. Rastreio Populacional e Confirmação Diagnóstica 3. Hepatite B: Estadiamento e Tratamento 4. Hepatite C: Estadiamento e Tratamento 5. Discussão Final Temário - Hepatite B e Hepatite C 2018
  • 4. Hepatite B e Hepatite C: Principais Características VHB VHC Material Genético DNA RNA Tamanho 40 nm 50 nm Provírus Sim Não Cura Funcional Esterilizante Cura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85% Cirrose 20% 40% Hepatocarcinoma 30% 60% Transmissão Sexual muito frequente incomum População Mundial 257 milhões 71 milhões
  • 5. Hepatite B: Epidemiologia Nacional e Mundial MS – Boletim Epidemiológico, 2017 WHO, 2018Prevalência de AgHBs Alta: ≥ 8% Intermediário: 2% to 7% Baixo: < 2% Mundo Brasil Prevalência 257 milhões 1 milhão (0,5%) Incidência/ano 4 milhões 10 a 20 mil Mortalidade/ano 887 mil 4 mil
  • 6. Hepatite C: Epidemiologia Nacional e Mundial 0% to < 0.6% 0.6% to < 0.8% 0.8% to < 1.3% 1.3% to < 2.9% 2.9% to < 6.7% Prevalence (Viremic) Mundo Brasil Prevalência 71 milhões 1 milhões Incidência/ano 3 - 4 milhões 3 mil Mortalidade/ano 399 mil 3 mil WHO, 2018 MS-Brasil, 2017
  • 7. Hepatite B e Hepatite C: Impacto Global
  • 8. Hepatite B e Hepatite C: Impacto Global Mortes por Hepatites B e C no Mundo: 1,3 Milhões de Pessoas/Ano
  • 9. Hepatite B e Hepatite C: História Natural 10 – 50 anos
  • 10. Hepatite B e Hepatite C: Desfechos Clínicos Cirrose Hepática Câncer de Fígado VHB VHC
  • 11. 1. Contexto Epidemiológico e Impacto Clínico 2. Rastreio Populacional e Confirmação Diagnóstica 3. Hepatite B: Estadiamento e Tratamento 4. Hepatite C: Estadiamento e Tratamento 5. Discussão Final Temário - Hepatite B e Hepatite C 2018
  • 12. Hepatite B e Hepatite C: Epidemia Oculta (Motivos) 1. Fase Aguda e Maior Parte da Fase Crônica = Assintomática 2. Fatores de Risco Tradicionais = Perda de 40-50%
  • 13. Hepatite B e Hepatite C Casos Diagnosticados: 155.032 (ou 319.751) Hepatite C Casos Sem Diagnóstico: Cenário Otimista ≈ 1 milhão Cenário Pessimista ≈ 1,5 milhão
  • 14. Hepatite B e Hepatite C VHB VHC Parceiros Sexuais de VHB + Transfusões antes de 1994 Múltiplos Parceiros, Violência Sexual Usuários de Drogas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Hemofílicos, Hemodiálise HSHs HSHs Usuários de Drogas Acidentes Ocupacionais Convívio Domiciliar com VHB + Seringas e Agulhas Não Descartáveis Acidentes Ocupacionais Acupuntura, Piercing ou Tatuagem Hemodiálise Parceiros Sexuais de VHC + Institucionalizados Convívio Domiciliar com VHC + Viajantes para Áreas Endêmicas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Filhos de Mães VHB + Filhos de Mães VHC + Sinais de Hepatopatia Sinais de Hepatopatia
  • 15. Hepatite C: Populações Vulneráveis
  • 16. Hepatites Virais, HIV e Sífilis: Testagem Universal
  • 17. Hepatite B: Fluxograma de Rastreio com TR
  • 18. Hepatite C: Fluxograma de Rastreio com TR
  • 19. Hepatite C: Impacto no Aumento do Diagnóstico
  • 20. 1. Contexto Epidemiológico e Impacto Clínico 2. Rastreio Populacional e Confirmação Diagnóstica 3. Hepatite B: Estadiamento e Tratamento 4. Hepatite C: Estadiamento e Tratamento 5. Discussão Final Temário - Hepatite B e Hepatite C 2018
  • 21. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos
  • 22. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos
  • 23. Hepatite B: Objetivos do Tratamento Objetivos do Tratamento Ideal: AgHBs => Anti-HBs: raro (7%) AgHBe (+) → (-): difícil (32%) Pragmático: Diminuir a progressão do dano hepático - supressão da replicação viral - ALT: normalizar - CV DNA VHB: supressão sustentada
  • 24. Hepatite B: Classificação Clínico-Laboratorial Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBc IgM AntiHBe AntiHBs ALT DNA-VHB (UI/ml) Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ HVB Pregressa (-) (-) (+) (-) (+) (+) nl Negativo Vacinação (-) (-) (-) (-) (-) (+) nl Negativo Anti-HBc Isolado/ Infecção Oculta (-) (-) (+) (-) (-) (-) nl Negativo ou Muito Baixo Infecção VHB AgHBe+ (+) (+) (+) (-) (+) (-) nl ↑↑↑↑↑ Hepatite B AgHBe+ (+) (+) (+) (-) (-) (-) ↑/nl ↑↑ Infecção VHB AgHBe- (+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200 (baixa) Hepatite B AgHBe- (+) (-) (+) (-) (+/-) (-) ↑ > 2.000 Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)
  • 25. Hepatite B: Indicação de Tratamento Passo 3: Tratar - AgHBe + com ALT > 2x LSN ou Idade > 30 anos - AgHBe - com ALT > 2x LSN e CV VHB > 2.000 UI/ml - Cirrose ou Insuficiência Hepática - Biópsia hepática* METAVIR ≥ A2F2 ou Elastografia Hepática* > 7,0 kPa *quando disponível , sempre que possível (AgHBe -, CV VHB 200 - 2.000) - Coinfecção HVB/HIV ou HVB/HVC - História familiar de CHC - Manifestações extra-hepáticas - Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de 14 dias) - Reativação de infecção prévia imunologicamente resolvida - Prevenção de reativação viral em pacientes de IMSS ou QT
  • 27. Hepatite B: Alvos do Tratamento
  • 28. Hepatite B: Benefícios do Tratamento Atual
  • 29. Hepatite B: Futuro do Tratamento
  • 30. Hepatite B: Futuro do Tratamento
  • 31. Hepatite B: Futuro do Tratamento
  • 32. Hepatite B: Futuro do Tratamento Número Atual de Ensaios Clínicos com Objetivo de Cura “Esterilizante” = > 20
  • 33. 1. Contexto Epidemiológico e Impacto Clínico 2. Rastreio Populacional e Confirmação Diagnóstica 3. Hepatite B: Estadiamento e Tratamento 4. Hepatite C: Estadiamento e Tratamento 5. Discussão Final Temário - Hepatite B e Hepatite C 2018
  • 34. HIV, VHB e VHC: Ciclos Virais Comparativos
  • 35. Hepatite C: Objetivos do Tratamento Objetivos do Tratamento - Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada - RVS: PCR VHC (-) após 3 a 6 meses após final de tratamento Cura Esterilizante
  • 36. Hepatite C: RVS = Cura Esterilizante
  • 37. Hepatite C: Fluxograma de Diagnóstico e Tratamento Anti-VHC Reagente PCR RNA VHC Negativo (20%) Não Portador Positivo Avaliação Fibrose + Outras Variáveis Acesso ao Tratamento no Brasil pelo SUS (Abr/2018): Indicação Universal Independente do Grau de Fibrose ou Outros Fatores
  • 38. Hepatite C: Fluxograma de Diagnóstico e Tratamento Anti-VHC Reagente PCR RNA VHC Negativo (20%) Não Portador Positivo Avaliação Fibrose + Outras Variáveis Acesso ao Tratamento no Brasil pelo SUS (Abr/2018): Indicação Universal Independente do Grau de Fibrose ou Outros Fatores
  • 39. Hepatite C: Perspectiva Histórica da Terapêutica Wyles, 2013 RVS: 85 - 95%
  • 40. Hepatite C: Alvos Terapêuticos
  • 41. Hepatite C: Tratamentos Disponíveis pelo SUS Obs: Zepatier e Harvoni contemplados no PCDT, mas não ainda disponíveis em Ago/2018 12 Semanas (ou 24 Semanas) +/- RBV
  • 42. Hepatite C: Acesso ao Tratamento
  • 43. Hepatite C: RVS no Brasil
  • 44. Hepatite C: RVS Infectologia UNESP Botucatu RVS HVC Infectologia UNESP Período: Nov/2015 - Nov/2017 Nº Pacientes: 65 Sexo: 65% Masculino Idade (Mediana): 53 anos Fibrose: F3 + F4 -> 77% Virgens de tto: 55% HVC/HIV: 17% Genótipo: G1 -> 76% G3 -> 20% Tratamento: - SOF + DCV (+/-RBV): 57% - SOF + SMP (+/-RBV): 37% RVS: PP -> 97%; ITT: 88% RVS PP: 57/59 (97%); RVS ITT: 57/65 (88%) Protocolo Completo: 59/65 (91%) Falha Terapêutica (Recidiva): 2/59 (3%) Interrupção por EAs: 1/65 (2%) Abandono Tto/Segto: 5/65 (8%) CPI 2018, Submetido
  • 46. Hepatite C: Futuro Combination regimen GT1 GT2 GT3 GT4 GT5-6 SOF + RBV - 2013 N I I N N SOF + SIM ± RBV - 2013 S N N S N SOF/LDV ± RBV (Harvoni) - 2014 S N N S S SOF + DCV ± RBV - 2015 S S S S S SOF/VEL ± RBV (Epclusa) - 2016 S S S S S OBV/PTV/r + DSV ± RBV (Viekira Pak) - 2014 S N N N N OBV/PTV/r (2D) ± RBV (Technivie) - 2015 N N N S N GZR/EBR ± RBV (Zepatier) - 2016 S N N S N SOF/VEL/VOX (Vosevi) - 2017 S S S S S GLE/PIB (Mavyret) - 2017 S S S S S
  • 48. 1. Contexto Epidemiológico e Impacto Clínico 2. Rastreio Populacional e Confirmação Diagnóstica 3. Hepatite B: Estadiamento e Tratamento 4. Hepatite C: Estadiamento e Tratamento 5. Discussão Final Temário - Hepatite B e Hepatite C 2018
  • 49. Hepatite B e Hepatite C: Discussão Final - HVB e HVC: altamente prevalentes - Epidemias Silenciosas - Rastreio deve ser abrangente, focado nas populações vulneráveis - HVB: tratamento à longo prazo leva à controle - HVC: tratamento de curto prazo leva à cura - Tratamentos Futuros: desfechos ainda mais promissores
  • 50. Serviço de Referência - Botucatu/SP
  • 51. Obrigado pela Atenção! SAE de Infectologia HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP