O documento discute o tratamento da Covid-19 leve/moderada, comparando a abordagem de "tratamento precoce" versus a medicina baseada em evidências. Defende que apenas medicamentos com comprovação científica de eficácia devem ser usados no tratamento ambulatorial, como alguns anticorpos monoclonais em casos selecionados. Critica o uso de medicações sem eficácia comprovada ou com riscos, como a cloroquina/hidroxicloroquina.

1. Tratamento Precoce vs
Medicina Baseada em Evidências:
Como Manejar a Covid Leve?
Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor – Infectologia
22º Congresso Brasileiro de Infectologia
Infecto 2021
16/Dez/2021 - Goiânia/GO

2. Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA)
Vínculos:
- UNESP/Medicina: Professor Doutor MD PhD, Chefe do Departamento de Infectologia
- HC FMB Botucatu: Infectologista Público e Privado, Coordenador de COVID-19
- Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular
- SBI: Comitês de Título de Especialista, de Terapia do HIV/Aids e de COVID-19
- Associação Médica Brasileira - Comitê Monitoramento COVID-19, e Diretrizes COVID-19
- Ministério da Saúde - CONITEC: Grupo Técnico PCDT COVID Leve
Privados: Abbvie, Amgen-Bergamo, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim,
Dr. Reedy´s, Eurofarma, GEN Educação, GEDIIB, Gilead, GSK-ViiV, Jansen, Manole
Educação, Medictalks, MSD, Pfizer, Sanofi Pasteur, Unimed e Wyeth
Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos Diretos/Indiretos 12 Meses)
Públicos: CNPq, FAPESP

3. Objetivos da Discussão
1. Covid: Fases da Doença e Classificação das Formas Clínicas
2. Manejo Terapêutico da Covid Leve e Moderada
3. Eficácia das Medicações Candidatas na Covid L/M
4. Discussão Final
Slide do autor

4. Assintomáticos/
Pré-Sintomáticos
Oligosintomáticos
Respiratórios
Resfriado
Comum
Síndrome
Gripal
Pneumonia
Leve
30%
COVID Leve/Moderada 85%
Ambulatorial
Pneumonia
Moderada
(Fase 2a)
COVID Grave 10%
Enfermaria
SRAG
IOT/VM
(Fase 3)
1. Wu Z, McGoogan JM. JAMA. 2020;323(13):1239-1242.
2. UptoDate. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features. Last updated Dec 17, 2020.
3. NIH. COVID-19 Treatment Guidelines. Management of persons with COVID-19. Last updated October 9, 2020.
Slide do Autor
Formas Atípicas
Não Respiratórias
Pneumonia
Grave
(Fase 2b)
Covid Crítica 5%
UTI
Covid Grave
Covid Leve: Estabilidade Respiratória, Hemodinâmica e Neurológica; Sat > 94% ar ambiente; FR < 30 ; SpO2/FiO2 > 300
Covid Moderada: -> Sat > 94% ar ambiente; evidências clínicas ou radiológicas de acometimento pulmonar;
Covid Grave (F2a): SRAL -> Sat < 94% ar ambiente; FR >30 ; SpO2/FiO2 235 a 300, Estabilidade Hemodinâmica e Neurológica
Covid Grave (F2b): SRAG -> SpO2/FiO2 150 a 235, Estabilidade Hemodinâmica e Neurológica
Covid Crítica (F3): SpO2/FiO2 < 150, necessidade de IOT/VM em UTI e/ou Instabilidade Hemodinâmica e Neurológica
55%
Covid
Pulmonar
Covid
DMOS
Covid
Crítica
Covid-19: Classificação na Avaliação Inicial

5. Covid-19: História Natural da Doença em Vacinados

6. Oxigênio
Dexametasona
Fase 1
Infecção Vias Aéreas Superiores
(Ambulatorial)
Gravidade
da
Doença
Fase 2
Pneumonia Viral
(Internação Enfermaria)
IIA IIB
Fase 3
Hiperinflamação
(Semi UTI/UTI)
Agressão pela Infecção Viral
Direta
Agressão pela Inflamação
Resposta Imune
Covid Grave
Covid
Leve/Moderada
Covid Crítica
Anti-Coagulação Profilática
1, Siddiqi. J Heart Lung Transplant. 2020;39:405.
2. WHO - COVID-19 Clinical management, 2021
3. Anvisa – NTs 2021
Adaptado pelo Autor de clinicalcareoptions.com
Atbterapia Pneumonia Secundária
Fase 4
Sde. Pós-Covid
(Ambulatorial)
Sequelas Pós-Agudas
Covid Longa
(PASC)
Ausência de Benefícios de
Estratégias
Medicamentosas
Específicas
Reabilitação
Sequelas decorrentes
da Ação Viral e/ou
Inflamatória
Tempo de Evolução
Rendesevir
Ac Monoclonais
Monitorização
Sintomáticos
Imunomoduladores
Covid-19: Racional Terapêutico
Antivirais*

7. Oxigênio
Dexametasona
Fase 1
Infecção Vias Aéreas Superiores
(Ambulatorial)
Gravidade
da
Doença
Fase 2
Pneumonia Viral
(Internação Enfermaria)
IIA IIB
Fase 3
Hiperinflamação
(Semi UTI/UTI)
Agressão pela Infecção Viral
Direta
Agressão pela Inflamação
Resposta Imune
COVID
Moderada
COVID
Grave
COVID
Leve/Moderada
COVID
Crítica
Anti-Coagulação Profilática
Atbterapia Pneumonia Secundária
Fase 4
Sde. Pós-COVID
(Ambulatorial)
Sequelas Pós-Agudas
COVID Longa
(PASC)
Ausência de Benefícios de
Estratégias
Medicamentosas
Específicas
Reabilitação
Sequelas decorrentes
da Ação Viral e/ou
Inflamatória
Tempo de Evolução
Rendesevir
Ac Monoclonais
Monitorização
Sintomáticos
Inibidores de IL-6
O que fazer?
1. Vigilância Hipóxia
- Controle Clínico ou Oxímetro Digital
- Visita Domiciliar ou Telemedicina
2. Sintomáticos
a. Analgésicos
b. Antipiréticos
c. AINEs
d. Descongestionantes Nasais
e. Xaropes Expectorantes
3. Ac. Monoclonais
4. Antivirais* 1, Siddiqi. J Heart Lung Transplant. 2020;39:405.
2. WHO - COVID-19 Clinical management, 2021
3. Anvisa – NTs 2021
Adaptado pelo Autor de clinicalcareoptions.com
Covid-19: Manejo Terapêutico da Forma Leve/Mod
Antivirais*

8. Oxigênio
Dexametasona
Fase 1
Infecção Vias Aéreas Superiores
(Ambulatorial)
Gravidade
da
Doença
Fase 2
Pneumonia Viral
(Internação Enfermaria)
IIA IIB
Fase 3
Hiperinflamação
(Semi UTI/UTI)
Agressão pela Infecção Viral
Direta
Agressão pela Inflamação
Resposta Imune
COVID
Moderada
COVID
Grave
COVID
Leve/Moderada
COVID
Crítica
Anti-Coagulação Profilática
Atbterapia Pneumonia Secundária
Fase 4
Sde. Pós-COVID
(Ambulatorial)
Sequelas Pós-Agudas
COVID Longa
(PASC)
Ausência de Benefícios de
Estratégias
Medicamentosas
Específicas
Reabilitação
Sequelas decorrentes
da Ação Viral e/ou
Inflamatória
Tempo de Evolução
Rendesevir
Ac Monoclonais
Monitorização
Sintomáticos
Inibidores de IL-6
O que fazer?
1. Vigilância Hipóxia
- Controle Clínico ou Oxímetro Digital
- Visita Domiciliar ou Telemedicina
2. Sintomáticos
a. Analgésicos
b. Antipiréticos
c. AINEs
d. Descongestionantes Nasais
e. Xaropes Expectorantes
3. Ac. Monoclonais*
a. Casos Selecionados
1, Siddiqi. J Heart Lung Transplant. 2020;39:405.
2. WHO - COVID-19 Clinical management, 2021
3. Anvisa – NTs 2021
Adaptado pelo Autor de clinicalcareoptions.com
O que não fazer?
1. Ineficaz/Ø Eficácia/Tox.
a. Hidroxicloroquina/Cloroquina
b. Ivermectina
c. Nitazoxanida
d. Colchicina
e. Corticoide oral ou inalatório
f. Anti-coagulantes
g. Antibióticos
h. Vitamina C, D, Zinco
i. Ozônio Retal
Covid-19: Manejo Terapêutico da Forma Leve/Mod
Antivirais*

9. Covid Grave (F2a): SRAL -> Sat < 94% ar ambiente; FR >30 ;
SpO2/FiO2 235 a 300, Estabilidade Hemodinâmica e
Neurológica
Covid Grave (F2b): SRAG -> SpO2/FiO2 150 a 235, Estabilidade
Hemodinâmica e Neurológica
Covid Crítica (F3): SpO2/FiO2 < 150, necessidade de IOT/VM
em UTI e/ou Instabilidade Hemodinâmica e Neurológica
Tomografia de Tórax: comprometimento VF > 50%
Considerar comorbidades como agravantes de gravidade
1. Wu Z, McGoogan JM. JAMA. 2020;323(13):1239-1242.
2. UptoDate. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features. Last updated Dec 17, 2020.
3. NIH. COVID-19 Treatment Guidelines. Management of persons with COVID-19. Last updated October 9, 2020.
Slide do Autor
Covid-19: Critérios de Hospitalização

10. Oxigênio
Dexametasona
Fase 1
Infecção Vias Aéreas Superiores
(Ambulatorial)
Gravidade
da
Doença
Fase 2
Pneumonia Viral
(Internação Enfermaria)
IIA IIB
Fase 3
Hiperinflamação
(Semi UTI/UTI)
Agressão pela Infecção Viral
Direta
Agressão pela Inflamação
Resposta Imune
COVID
Moderada
COVID
Grave
Covid
Leve/Moderada
COVID
Crítica
Anti-Coagulação Profilática
Atbterapia Pneumonia Secundária
Fase 4
Sde. Pós-COVID
(Ambulatorial)
Sequelas Pós-Agudas
COVID Longa
(PASC)
Ausência de Benefícios de
Estratégias
Medicamentosas
Específicas
Reabilitação
Sequelas decorrentes
da Ação Viral e/ou
Inflamatória
Tempo de Evolução
Rendesevir
Ac Monoclonais
Monitorização
Sintomáticos
Inibidores de IL-6
O que fazer?
1. Vigilância Hipóxia
- Controle Clínico ou Oxímetro Digital
- Visita Domiciliar ou Telemedicina
2. Sintomáticos
a. Analgésicos
b. Antipiréticos
c. AINEs
d. Descongestionantes Nasais
e. Xaropes Expectorantes
3. Ac. Monoclonais
a. Casos Selecionados
4. Antivirais AMB - Covid-19: Summary Recommendations - World Medical Journal, v. 2, p. 37-52, 2021.
Adaptado pelo Autor de clinicalcareoptions.com
O que não fazer?
1. Ineficaz/Ø Eficácia/Tox.
a. Hidroxicloroquina/Cloroquina
b. Plasma de Convalescente
c. Anti-coagulantes
d. Antibióticos
e. Corticoide oral
f. Ozônio Retal
g. Ivermectina
h. Nitazoxanida
i. Colchicina
j. Fluvoxamina
k. Budesonida
Covid-19: Manejo Terapêutico da Forma Leve/Mod
Antivirais*

11. Covid L/M - Medicina Baseada em Evidências (MBE)
Brazilian Medical Association (AMB) - Covid-19: Summary Recommendations - World Medical Journal, v. 2, p. 37-52, 2021.
Relatório Preliminar para Consulta Pública - Diretrizes Brasileiras para Tratamento Ambulatorial do Paciente com COVID-19 – Disponível em www.conitec.gov.br

12. Covid L/M - Recomendações da AMB - WMJ
Brazilian Medical Association (AMB) - Covid-19: Summary Recommendations - World Medical Journal, v. 2, p. 37-52, 2021.

13. Diretrizes Brasileiras para Tratamento Ambulatorial do Paciente com COVID-19 – Disponível em www.conitec.gov.br
Covid L/M - Relatório Preliminar Conitec

14. Covid L/M - Relatório Preliminar Conitec

15. Covid Leve/Mod - Guidelines Mundiais
Instituições que NÃO RECOMENDAM o tratamento da COVID Leve/Mod com
medicações que não tenham comprovação científica de benefício

16. Algum médico em sã consciência seria contrário à oferecer um
tratamento efetivo imediato para uma infecção aguda que tenha
alto índice de morbi-mortalidade ?
Slide do autor
Criação do termo falacioso “Tratamento Precoce” da COVID:
Narrativa endossada por lives, vídeos no YouTube, artigos em pré-print nunca
publicados, ou papers com graves problemas metodológicos
Covid L/M: Reflexões sobre o “Tratamento Precoce”

17. Todos somos à favor de um Tratamento para a COVID!
Slide do autor
Desde que haja comprovação científica de benefício de eficácia com desfechos
clínicos (redução de tempo de doença, hospitalização ou óbitos) em estudos
com metodologia adequada, revisado por pares e publicado em revista
comprometida com as boas práticas em pesquisa clínica.
Covid L/M: Reflexões sobre o “Tratamento Precoce”

18. Slide do autor
Covid L/M: Reflexões sobre o “Tratamento Precoce”

19. Covid-19: Ac. Monoclonais -> Leve/Mod
Nome Fabricante Eficácia vs Placebo * Aprovação Indicação
Casirivimabe/ Imdevimabe Roche 70,4% Anvisa, FDA, EMA NIH, IDSA
Banlanivimabe/Etesevimabe Lilly 70% Anvisa, FDA NIH, IDSA, AMB
Regdanvimabe Celltrion Healthcare 72% Anvisa, EMA -
Sotrovimab GlaxoSmithKline 86% Anvisa, FDA NIH, IDSA, AMB
Evusheld (AZD 7442) AstraZeneca 77-83% FDA, França -
* Estudos distintos, não comparáveis, heterogêneos
!. Anvisa
2. FDA

20. Covid-19: Indicação de Ac. Monoclonais (Leve/Mod)

21. Covid-19: Fluvoxamina -> Leve/Mod

22. Covid-19: Novos Antivirais Orais/Mecanismos de Ação
Nome Fabricante Aprovação
Molnupiravir (Lagevrio) Merck FDA, MHRA
Nirmatrelvir (Paxlovid) Pfizer Em submissão
Molnupiravir (Lagevrio)
Análogo à Nucleosídeo
PF-07321332 (Paxlovid)
Inibidor de Mpro

23. Molnupiravir: Mecanismo de Ação
https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-committee-calendar/november-30-2021-antimicrobial-drugs-advisory-committee-meeting-announcement
Pró-fármaco do derivado nucleosídeo sintético N4-hidroxicitidina (uridina ou citidina) e exerce sua
ação antiviral por meio da introdução de erros de cópia durante a replicação do RNA viral

24. Molnupiravir: Estudo MOVe-OUT (Fase 3)
https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-committee-calendar/november-30-2021-antimicrobial-drugs-advisory-committee-meeting-announcement

25. Molnupiravir: Estudo MOVe-OUT (Fase 3)
https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-committee-calendar/november-30-2021-antimicrobial-drugs-advisory-committee-meeting-announcement

26. Molnupiravir: Estudo MOVe-OUT (Fase 3 - Completa)
https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-committee-calendar/november-30-2021-antimicrobial-drugs-advisory-committee-meeting-announcement
NTT: 33

27. Molnupiravir: Estudo MOVe-OUT (Fase 3 - Completa)
https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-committee-calendar/november-30-2021-antimicrobial-drugs-advisory-committee-meeting-announcement

28. Molnupiravir: Estudo de Vida Real (UK)
https://www.gov.uk/government/news/uks-most-vulnerable-people-to-receive-life-saving-covid-19-treatments-in-the-community

29. https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-announces-additional-phase-23-study-results
Nirmatrelvir: Mecanismo de Ação

30. Nirmatrelvir: Estudo EPIC-HR Fase 2/3
https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-announces-additional-phase-23-study-results

31. Nirmatrelvir: Estudo Fase 2/3
https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-announces-additional-phase-23-study-results

32. Nirmatrelvir: Estudo EPIC-HR Fase 2/3
https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-announces-additional-phase-23-study-results

33. Kit COVID - Motivos para Não Prescrever
 Ineficácia comprovada: HCQ/CLQ
 Ausência de evidência de benefício: IVQ, NTZ, COL, FVX
 Não faz mal? -> vários casos de toxicidade (sobredose)
 Falsa sensação de segurança: subestimar o seguimento clínico
 Custo de uma medicação sem evidência de eficácia/ineficaz
COVID Leve/Moderada: Discussão Final (1)

34.  Formas Leves/Moderadas: Tratamento Sintomático e Seguimento Clínico
 Tratamento Específico de Covid L/M: Ac. Monoclonais (alto custo),
Antivirais em estudos finais e aprovação
 Outras medicações até agora sem comprovação de eficácia, ou em
algumas opções já é demonstrado a ineficácia
 A autonomia médica não justifica a prescrição de medicamentos
ineficazes
 Boas Práticas Clínicas: Medicina Baseada em Evidência
COVID Leve/Moderada: Discussão Final (2)

35. Obrigado pela Atenção!
SAE de Infectologia UNESP HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP
@dr.alexandre.naime.barbosa @drbarbosa
Dr. Alexandre Naime Barbosa
@NaimeDr