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  1. 1. Gestión del Medio Ambiente en Atención PrimariaDedicado a la memoria de los médicos sanitaristas. Dr. Ramón Carrillo (1906-1956) Dr. Arturo Oñativia (1914-1983) 1
  2. 2. Gestión del Medio Ambiente en Atención PrimariaRepresentan, en gran medida, lo mejor del ser humano. Simbolizan el idealismo, la vocación, laentrega absoluta y desinteresada, el amor verdadero y palpable hacia el otro. Ambos pudieron unir,en perfecta armonía, su formación medica con sus vocaciones políticas; en consecuencia sus obrastrascendieron y sirvieron para mejorar los niveles de salud de millones de hombres y mujeres denuestro país. Aparecen, sin duda, como una modelo de generosidad para recordar e exhibir ante lasnuevas generaciones de argentinos. 2
  3. 3. Gestión del Medio Ambiente en Atención PrimariaPRÓLOGO Parece llegado el momento de incorporar (les aseguro que ya no podemosesperar más tiempo), los factores provenientes del medio ambiente comoproductores o facilitadores de las enfermedades más frecuentes, que padece lagente en una gran extensión de nuestra Provincia, especialmente durante lainfancia. Alrededor del 30% de las mencionadas enfermedades que padecennuestros niños, en las zonas más carenciadas; es decir aquellos que tienen losíndices necesidades básicas insatisfechas (NBI), más elevados, tienen que ver conel medio ambiente hostil que los rodea. Viven, literalmente, rodeados de peligrospara su salud. En verdad hay poca conciencia al respecto. Incorporar el concepto de agresión desde el medio que nos rodea, es difícil,pero imprescindible, puesto que solo de este modo podremos evitar lasenfermedades que se relacionan con él. Geoparasitosis, alergias, hepatitis, dengue,sarna, entre otras, son parte de las enfermedades vinculadas con el entorno“hacedor” de patologías y responsable de la mayor parte de las recaídas en lasmismas. Hay que comenzar a mencionar estos hechos como frecuentes, factibles yevitables. Hay que tomar conciencia, todos tenemos que hacerlo, y es mejorhacerlo lo antes posible. Por estos conceptos y sus consecuencias, es que resultan de importanciaestratégica libros como este, cuya finalidad es precisamente hablar sobre el tema ydivulgarlo. El Dr. Jorge del Río tuvo una brillante idea que concretó en esta obra:Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria, que se convertirá, sin dudaalguna, en un libro de consulta. En este sentido es imposible en verdad planificar, o plantear estrategiaalguna en atención primaria de la salud sin tener en cuenta el medio ambiente en elque se desarrollan las vidas de las personas que queremos cuidar, y cuya saludqueremos preservar. Claro que, Estado e individuo, o mejor familia, tienen que interactuar paralograr el objetivo final de un ambiente limpio y sano, preventivo. El Estadoaportando: agua segura, cloacas, asistencia en territorio, entre otras cosas y la 3
  4. 4. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primariagente cuidando que el agua que toman o utilizan sus hijos sea segura, que ellavado de manos se convierta en un hábito frecuente, en ellos y sus hijos, que elcalendario de vacunación que es: obligatorio, universal y gratuito, se cumpla hastael último detalle, también, entre otros hechos. En fin, que auguro a los autores el mayor de los éxitos, puesto que si estoocurre y no me cabe duda que así será, significará que mucha gente, más de la queya lo sabe, ha tomado conciencia de la importancia que tiene en cualquierestrategia de atención primaria el tener en cuenta al medio ambiente y los cambiosimprescindibles a operar para transformarlo de hostil en gentil. Parece inevitable dejar de hablar solo sobre el agujero o adelgazamiento dela capa de ozono, para poner los pies en la tierra y fijarnos que hay sobre ella quepueda lastimarnos. Hagamos el esfuerzo, vale la pena! Dr. Claudio Zin Ministro de Salud Provincia de Buenos Aires 4
  5. 5. Gestión del Medio Ambiente en Atención PrimariaAGRADECIMIENTOS Esta es la mejor parte, sentarse a agradecer a todos los que hayan hechoposible, con su entusiasmo y optimismo, esta contribución al conocimientocientífico. El presente libro, es visualizado como una construcción colectiva deconocimientos, que nos permitirá crear riqueza en nuestras estructuras. Undocumento con estas pretensiones y esta extensión, no habría sido posible, sin laayuda que hemos recibido. En el desafío cotidiano de gestión, imaginando y avanzando con nuevasideas y proyectos, no podemos menos que agradecer a los Secretarios de SaludPública cada uno de los municipios, principales gestores y participes activos de laComisión de Salud y Medio Ambiente de la Provincia de Buenos Aires, COSAPRO. Miagradecimiento personal: Al Sr. Ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Dr. Claudio Zin por permitirnos trabajar, con un alto grado de libertad creativa. En especial, por su apoyo a esta iniciativa y por el interés demostrado durante la confección de este libro, en los temas de Salud ambiental, Al amigo Dr. Humberto Zúccaro, Intendente Municipal del Pilar, quien como médico, comprendió y apoyo desde el inicio de su gestión todos los temas de Salud ambiental. Nos apoya y estimula a continuar en esta línea de trabajo, Al Dr. Jorge Collia, Alma Mater del COSAPRO quien junto con el Ministro Dr. Claudio Zin decidieron darle fuerte impulso a la Salud ambiental, creando una Comisión dentro del COSAPRO destinada al análisis, trabajo y búsqueda de soluciones en Salud Ambiental. El Dr. Jorge Collia jerarquizó esta área, que por sobre todas las cosas nos brinda calidez y apoyo en nuestra tarea, Al Dr. Marcelo Castillo Carrillo, amigo y maestro, que nos dio apoyo dentro del COSAPRO, y nos aporto la guía y el espíritu de Ramón Carrillo, A Guillermo Pulpeiro, tenaz armador del COSAPRO e incondicional buscador de soluciones, 5
  6. 6. Gestión del Medio Ambiente en Atención PrimariaA mi Colega y amigo el Dr. Lucio de Oto, que con sabiduría guió laconfección de este libro,A la Dra. Valeria Messina, por su trabajo, dedicado a coordinar, revisar yordenar las diversas versiones de cada capítulo,Un profundo sentimiento de gratitud para todos los escritores y pensadores,que dedicaron su tiempo en investigar y relatar sus experiencias. A losautores, listados en la bibliografía y un reconocimiento especial a FlorenciaIocca y Diego Pena y al Sr. Omar Canata, responsable de las impresiones,A la Prof. Susana Biassoni, por sus interesantes sugerencias en la revisióndel manuscrito y por su valiosa retroalimentación.A mi esposa Erica e Hijos Nadia y Guillermo, quienes son mi guía y mi fuerzaen esta profesión. Dr. Jorge Del Río Presidente de la Comisión de Salud y Medio Ambiente 6
  7. 7. Gestión del Medio Ambiente en Atención PrimariaPRESENTACIÓN Pensar en la Salud Publica en materia de gestión es pensar en la saludatravesada por componentes sociales, económicos, políticos, culturales yambientales. Promover comunidades saludables nos demanda pensar nuevas formas deidentificar y problematizar los impactos ambientales, como consecuencia deldesarrollo, que inciden sobre la calidad de vida de nuestra población. La base del cambio se centra en la incorporación de la mirada y laparticipación de todos los actores sociales locales (organizaciones barriales,sociedades de fomento, organizaciones educativas, recreativas, empresas, familias,etc.) tendientes al bien común, a un territorio saludable, como ejes parainstrumentar la propuesta de la agenda 21 local. La idea de la Agenda 21 local es clara: planes de acción socioeconómicossostenibles que vinculen la cooperación y solidaridad entre los cuidadnos y lasautoridades locales para lograr el bien del territorio del municipio. Agenda quejunto a la aplicación del Programa de Atención Primaria Ambiental, son políticas deestado del gobierno provincial, propiciadas desde el COSPARO y que nuestromunicipio adhiere. El COSPARO, es un claro ejemplo de construcción de participación ycomunicación. Conforma una red de ideas, conocimientos, dudas y propuestas, esdecir una manera democrática de ver y construir los temas que son de “Política deEstado Provincial”. El presente libro, “Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria”, esiniciativa de la Comisión de Salud y Medio Ambiente del COSPARO; en el cual elMunicipio de Vicente López participo, se involucro y aporto ideas, experiencias ysaberes. Documento de experiencias en Atención Primaria Ambiental, que sin duda seconstituirá en un libro de consulta permanente para nuestros equipos de trabajo. 7
  8. 8. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria Es necesario que se perciban claramente los efectos de las iniciativas de laTambién Primaria Ambiental sobre el desarrollo. Nos toca apoyar y concretar lasmetas del milenio, a fin de propiciar la equidad. Felicitaciones al COSAPRO, por esta brillante idea; así como a los autores ytrabajadores que hicieron posible el presente libro. Dr. Fabio Munich Subsecretario de Salud Municipio de Vicente López 8
  9. 9. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria Capítulo I Objetivos, Propósitos y plan de trabajo de la Comisión de Salud y Medio Ambiente del COSAPRO Herramientas básicas de Aplicación en Salud AmbientalAutores COSAPRO Consejo de Salud Ambiental de la Provincia de Buenos AiresComisión de Salud y Medio Ambiente El Consejo de Salud y medio Ambiente creado por el mencionado decreto, en su artículo 1º tiene como objetivo actuar en carácter de organismo asesor y consultor del Poder Ejecutivo Provincial, en cuestiones esenciales de salud, sanidad y salubridad. “Sócrates decía que un esclavo era capaz de solucionar cuestiones filosóficas con la misma razón de un noble, pues, para el, todas las personas eran capaces de entender las verdades filosóficas, bastando para ello el uso de la razón. Los temas de salud y ambiente no son cuestiones filosóficas, pero podemos establecer que las personas tienen siempre algo que contribuir, basta que les demos su oportunidad para ejercer el derecho de practicar la ciudadanía”. Rodrigo Cerda Candia 9
  10. 10. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria1. INTRODUCCIÓN Cuando escuchamos que “ocho niños argentinos mueren por día dedesnutrición”, cuando sabemos que el cincuenta por ciento de los partos en losHospitales Públicos han sido de embarazos no planificados, nos refuerza la idea depensar que la estrategia de Atención Primaria y el lema de “Salud para todos en elaño 2000”, no produjo los efectos esperados. Las causas que llevaron a esta situación, pueden haber estadofundamentadas en la no implementación de un verdadero Sistema Nacional deAtención Primaria y que no hubo un adecuado interés en el sostenimiento de estaspolíticas por parte de los gobiernos. El poder central transfirió a las provincias yestas a los municipios, la responsabilidad del sostenimiento de la atención Primariade la Salud (APS), ocasionando un esfuerzo que muchas veces no fue posiblecumplir. De este modo la instrumentación no permitió la implementacióngeneralizada de la estrategia. Hoy en el mundo, el nuevo paradigma es la aplicación de la estrategia de laAPS: esto permitiría reducir los gastos de salud que realizan los gobiernos en elsistema hospitalario, y que la gente pudiera acceder a un mejor estado de salud,pudiera enfermarse menos. La APS trabaja con el hombre, se ocupa en forma colectiva con lasinstituciones y los recursos que el barrio le provee, generando una importante redde contención que difícilmente pudiera ser construida de otro modo. Ejemploevidente, son las patologías de las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas, quetratadas bajo políticas gubernamentales de salud adecuadas a la estrategia de laAPS, lograrán una menor morbi-mortalidad ya que a veces el niño llega a morir alHospital sin haber recibido anteriormente en su barrio un adecuado cuidado de susalud. Desde el COSAPRO debemos propender y trabajar para lograr implementaruna Política Nacional de Atención Primaria, la cual debería contar con RecursosHumanos capacitados para la APS, y contribuir con recursos financieros para lapromoción de la salud, liberando a los municipios de esta carga económica. El Estado Nacional debería realizar el adecuado sostenimiento del Equipo deSalud Municipal, incluyendo a los Promotores de Salud, a los cuales deberácapacitarlos y financiarlos como parte de ese equipo. El trabajo del Dr. Ramón Carrillo fue inspirador en la promoción de la APS yel esfuerzo del Dr. Arturo Oñativia para lograr que los medicamentos seanaccesibles a toda la población, fue el inicio de un camino sanitario, orientador, 10
  11. 11. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primariademostrando que las herramientas de la APS permitirían llevar a la verdaderadignidad de la persona. Si hay políticas sociales adecuadas las mismas traeráncomo consecuencia una mejor salud de la población. Los gobiernos debenpropender a modificar las cuestiones sociales de fondo, evitando los sistemasinjustos que marquen grandes diferencias económicas en la población. Se debenimplementar apropiadas políticas sociales para impedir que los extremos estén tanlejos, y de este modo, que el que menos tiene tenga lo suficiente para vivirdignamente, y que la persona tenga un verdadero acceso al crecimiento social quele permita soñar con un futuro mejor.2. OBJETIVOS Proponer al Consejo líneas orientadoras de acuerdo a lo establecido en elDecreto 321/08, y art. 6 del reglamento de funcionamiento del COSAPRO. ElConsejo de Salud creado por el mencionado decreto, en su artículo 1º tiene comoobjetivo actuar en carácter de organismo asesor y consultivo del Poder EjecutivoProvincial, en cuestiones esenciales de salud, sanidad y salubridad. En su art. 2º refiere que “La finalidad del Consejo es contribuir a laelaboración de las políticas, planes y estrategias provinciales de salud, teniendocomo eje estratégico la concertación y el consenso inter jurisdiccional eintersectorial a efectos de que, en el marco de las normas provinciales, nacionales einternacionales que rigen en la materia, y a partir de la obtención de logros enmateria de equidad, accesibilidad, eficiencia técnica y eficacia de resultados enpromoción, prevención recuperación y rehabilitación de la salud se contribuya a lamejora de la calidad de vida de todos los habitantes de la Provincia de BuenosAires”. La Comisión de Salud y Medio Ambiente deberá desarrollar una activalabor y procurará fortalecer lazos con los distintos actores que contribuyen agarantizar la salud y el desarrollo sostenible cuyo fin es el crecimiento económico,el progreso social y el uso racional de los recursos disponibles, entendiendo comodesarrollo sostenible aquel “capaz de satisfacer las necesidades del presente, sincomprometer la capacidad de las futuras generaciones”. La Comisión de Salud y Medio Ambiente se ocupará de los temasrelacionados con la Seguridad, Salud y Medio Ambiente. Monitoreará los cambiosproducidos en la legislación y la gestión parlamentaria o gubernamental de nuevasleyes o reglamentaciones referentes a los temas mencionados con la finalidad de 11
  12. 12. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primariaasesorar a las áreas respectivas sobre las posibles afectaciones que las condicionesdel ambiente ejercen sobre la salud y las posibles soluciones. La Comisión deberá asesorar en los temas de su competencia, y producirárecomendaciones para conocimiento de las instituciones pertinentes.3. TEMAS INHERENTES A LA COMISIÓN 3.1 Propósitos • Determinar los conceptos sobre calidad de vida en un ambiente sin riesgos, • Desarrollar y elaborar indicadores ambiéntales que afectan negativamente la salud, para realizar acciones de prevención y una vigilancia epidemiológica ambiental, • Elaborar planes que tomen en consideración los problemas ambientales locales en colaboración con las autoridades sanitarias de cada municipio, • Capacitar los recursos humanos locales para desarrollar las acciones de prevención, planificación y participación comunitaria referidas a alteraciones de la salud ante riesgos ambientales. 3.2. Plan de trabajo y resultados esperados • Contribuir a la prevención, promoción y protección de la salud ambiental, y a la remediación de distintas situaciones de riesgos originados en la problemática local mediante políticas sustentadas en la ciencia y en la tecnología, • Llevar adelante una vigilancia epidemiológica de las enfermedades determinadas por variables de riesgo ambiental manteniendo una información actualizada a los tomadores de decisiones sobre las situaciones y tendencias de la salud de la población, • Determinar el eje estratégico a partir de la concertación y del consenso interjurisdiccional e intersectorial, para que en el marco de las normas provinciales, nacionales e internacionales se obtengan logros en materia de equidad, accesibilidad, eficiencia técnica y eficacia de resultados en la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud,Posibilitar la integración de grupos de trabajo e investigación interdisciplinarios de los 12
  13. 13. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria equipos de salud y ambiente de la Provincia, para determinar pautas de desarrollo de la salud ambiental, • Difundir los resultados obtenidos a la comunidad en general, a diversas organizaciones con poder de decisión y las instituciones tecnológicas para promover un cambio de conducta destinada a la protección del ambiente y por ende a la mejora de la calidad de vida de la población, • Invitación a universidades, empresas y organismos a participar en la Comisión, • Establecimiento de la agenda de la Comisión.4. AGENDA 21 LOCAL: idea –fuerza Los municipios, tienen como idea-fuerza, lograr el mayor desarrollo, sinponer en peligro el medio ambiente, mediante un "desarrollo sostenible". LaAgenda 21 es una Herramienta eficiente para su gestión. Es un proyecto delMunicipio y para el Municipio. Las Entidades locales han encontrado en lametodología de la Agenda un instrumento práctico y viable para su ejecución.Fortaleza a nivel local, frente a conceptos abstractos como medio ambiente,sostenibilidad o desarrollo sostenible. La idea de la Agenda 21 Local es clara: las grandes políticas sonnecesarias, pero igualmente lo es implicar a los agentes locales, a los ciudadanos ypara ello es imprescindible crear estados de opinión y actuación política en lospueblos y ciudades. La Organización de las Naciones Unidas (ONU) celebró en el ano 1992, la"Cumbre para la Tierra", en la cual, se adoptó el "Programa 21", que es un plande acción para lograr dicho desarrollo. Más de 1.800 ciudades del mundo hanhecho su propia agenda 21 local.La Agenda 21 Local tiene como objetivos: • Conocer la realidad municipal, tras el estudio de sus variables, permitiendo abordar con éxito, la gestión municipal, • Mejorar la gestión municipal ambiental, económica y social, tras la realización de un Diagnóstico integral del municipio, • Aplicar un modelo de futuro adecuado para el municipio y sus habitantes: representantes políticos, personal técnico municipal, agentes implicados y ciudadanía en general, 13
  14. 14. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria • Puesta en marcha de los Programas de Actuación que conforman el Plan de Acción Local. En el capítulo XXVIII del Programa 21, se hace un llamamiento a lasautoridades locales para que elaboren una Agenda 21 Local. Es conveniente quesea un documento escrito, inicialmente sintético, con lineamientos generales yobjetivos. Documento que desarrollará un Plan Estratégico Municipal basado en laintegración, con criterios sustentable, de las políticas ambientales, económicas,sociales del municipio y que surge de la participación y toma de decisionesconsensuadas entre los representantes políticos, personal técnico municipal,agentes implicados y ciudadanos del municipio. Agenda Local que se convierte enun el instrumento que permite la evolución del municipio hacia un equilibriodinámico, que permita y persiga la mejora continua de la calidad de vida; debiendoser versátil para poder afrontar los retos que se produzcan en cada momento. En el año 2000 se realizó la Cumbre del Milenio por iniciativa de las NacionesUnidas: siendo aprobado por 189 países los “Objetivos del milenio”. Dentro de los 8objetivos está: “Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente”. A tal finsobresalen dos Metas: • Incorporar los principios del desarrollo sostenible en las políticas y los programas nacionales, provinciales y locales; revirtiendo la perdida de recursos del medio ambiente, • Reducir a la mitad para el año 2015 el porcentaje de personas que carezcan de acceso sostenible al agua potable y a servicios básicos de saneamiento.5. EDUCACIÓN EN SALUD AMBIENTAL: idea fuerza La Educación en Salud Ambiental, ocupa un lugar preferencial en lasacciones a implementar dentro de la agenda 21 local. Es un poderoso instrumentopara lograr cambios de actitudes saludables, como una vía indispensable para lasmetas del Milenio. Los crecientes logros alcanzados en el campo de la salud, laeducación y otras esferas de la sociedad, han exigido que conjuntamente sedesarrollen estrategias que permitan avanzar y profundizar en dicha temática. La problemática ambiental contemporánea ha desbordado las posibilidadesde solución técnica. La educación en Salud Ambiental busca concientizar a lasdistintas comunidades de la dimensión de los problemas de salud ambiental y de la 14
  15. 15. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primariainaplazable tarea de mejorar la calidad de vida. Siendo los objetivos para lograresta meta: • Desarrollar desde la perspectiva educativa, habilidades de pensamiento y acción para la comprensión y prevención de desequilibrios ambientales, generados por la dinámica social, económica y cultural en relación con los sistemas naturales, • Propiciar conocimientos y técnicas para el estudio, investigación y seguimiento de proyectos educativos ambientales, • Diseñar programas de salud ambiental para los entornos escolares, comunitarios y corporativos con nuevos enfoques, metodologías y técnicas de trabajo, • Trabajo en red con organizaciones comunitarias (ONG´s, universidades, empresas), • Desarrollar estrategias para el fomento de la educación ambiental y la participación ciudadana en la gestión ambiental, • Implementar un programa de educación ambiental, teniendo como eje la elaboración y edición de una AGENDA 21 infantil y juvenil, que involucre participativamente a niños y jóvenes, docentes, educadores y comunicadores en general, con actividades docentes-educativas, de animación y de divulgación por organismos e instituciones especializadas, • Proponer la celebración de convenios de concertación con los sectores público, privado y social para la realización conjunta y coordinada de acciones en materia ambiental. La ejecución de los objetivos seleccionados, permitirá potenciar a laacciones de “educación en salud ambiental”, como disciplina del conocimiento ycomo práctica social, de alto impacto a nivel individual y colectivo. Como resultadosfacilitara la Promoción de habilidades cognitivas, el desarrollo de aptitudes y denuevos hábitos saludables y en comportamientos pro “Salud y Ambiente” de losciudadanos. Así como ser actores activos en el diseño, desarrollo y participación dela Agenda 21 local y de los programas de Salud. 15
  16. 16. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria“Una mente que ha sido por nuevas ideas, nunca podrá recobrar su forma original”. Albert Einstein 16
  17. 17. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria Capítulo II La atención primaria de la Salud ante el impacto del ambiente sobre la SaludAutoresErnesto H. de Titto Doctor en Ciencias Químicas y Profesor en Química (UBA).Miembro de la Carrera de Investigador Científico del CONICET. Actualmente se desempeña como Responsable de la Unidad Coordinadora de Salud y Ambiente de la Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable de la Nación. Previamente ha sido Director de Promoción y Protección de la Salud, Interventor del Instituto Nacional de Microbiología “Dr. Carlos Malbrán“ y Jefe del Departamento de Investigación en el Ministerio de Salud de la Nación; Responsable del Programa Nacional de Investigaciones en Enfermedades Endémicas de la Secretaría de Estado de Ciencia y Técnica de la Nación, Becario de la CIC, el CONICET y la OMS. Es coautor de más de 50 trabajos de investigación original, revisión y/ o actualización y más de 70 comunicaciones a Congresos. Ha sido Director de trabajos para optar a diversas Maestrías, Licenciaturas y Doctorados, Evaluador de proyectos y trabajos de investigación, Docente de grado y postgrado y Jurado de tesis de Maestría y Doctorado en diversas Universidades Nacionales y Privadas. Contador Público Nacional y Licenciado en Economía (UBA)Ailio A. Savino Actualmente se desempeña como Coordinador de la Comisión de Trabajo “Salud de la Población de la Cuenca Matanza Riachuelo” y Coordinador General del Plan Nacional Vida Saludable - Programa Nacional Argentina Camina en el Ministerio de Salud de la Nación. Vicepresidente del Consejo Directivo de la Conferencia de las Partes de la Convención Marco de las Naciones Unidas para el Cambio Climático, COP11, Vicepresidente Honorario de la Asociación para el Estudio de los Residuos Sólidos –ARS-, Vicepresidente de la International Solid Waste Association –ISWA-, Miembro del Consejo Consultivo del Centro para la Reducción de Cambio Climático –CFCCM-, y de la Comisión Directiva de la Asociación de Economía de la Salud - AES- en la República Argentina Vicepresidente del Consejo Directivo del Instituto Universitario de la Fundación ISALUD, Director del “Curso de Gestión Integral de Residuos Urbanos”- Área de Medioambiente y Desarrollo Sustentable del Instituto Universitario ISALUD-Facultad de Ciencias de Entre Ríos (UNER), Profesor Titular de la cátedra “Residuos” –Postgrado en Gestión Ambiental – Instituto Tecnológico de Buenos Aires, y Profesor Asociado en la Maestría de Políticas Saludables del Instituto Universitario ISALUD. “La ciencia más útil es aquella cuyo fruto es el más comunicable” Leonardo da Vinci 17
  18. 18. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria1. INTRODUCCIÓN La salud es una necesidad humana básica, fundamental para que las personasy sociedades funcionen debidamente. Los principales determinantes de la salud sonla biología y las condiciones de vida. Lo anterior influye directamente en laorganización de la salud porque el medio ambiente, los factores económicos y laspautas socio-culturales son determinantes de las diferentes conductas personales ysociales. Esta concepción implica que “nuestros cuerpos no son únicamenteentidades biológicas sino entidades sociales” y contiene el concepto de que elambiente refiere a todos aquellos factores externos al cuerpo humano y sobre loscuales cada persona tiene individualmente poco o ningún control. De los cuatro elementos citados el entorno es, probablemente, el másimportante: si el entorno no es adecuado, poco podrán hacer la biología, el estilo devida y la organización de la atención sanitaria. Los factores ambientales que más afectan a la salud son los vinculados con laspresiones que los propios hombres hacemos sobre el ambiente por hechos talescomo el crecimiento de la población y de sus necesidades básicas; la distribución delos recursos, los patrones de consumo, el progreso tecnológico y ciertos aspectosdel desarrollo económico. La OMS ha estimado que la mala calidad del ambiente esdirectamente responsable de alrededor del 25% de todas las enfermedadesevitables del mundo actual. La falta de atención a las condiciones ambientales afecta a toda la población.Para algunos, la vista y el olor de los ríos contaminados o de basuras acumuladas ypudriéndose son el recordatorio cotidiano de la falta de inversión destinada amejorar el ambiente en que viven. Pero para muchos, la falta de atención a lascuestiones ambientales es un factor agregado a las agresiones que significan lapobreza, la falta de trabajo y la carencia de una vivienda digna, y por ende partesignificativa de la cuestión de tener o no un futuro por delante (De Titto, 2004; DeTito, 2006). Es muy difícil hacer un listado completo de todas las cuestiones ambientales, ovinculadas con el ambiente, con impacto sobre la salud humana, pero basta repasarlas más evidentes, prevenibles y controlables; para hacerse una idea clara de laimportancia de esta relación: la falta de abastecimiento de agua salubre y demedios adecuados de saneamiento, causante de enfermedades diarreicas; los ríos,aguas subterráneas y costas contaminadas con microorganismos y sustanciasquímicas; el drenaje deficiente de las aguas pluviales en las zonas urbanas ysuburbanas que da origen al estancamiento propicio para la reproducción de 18
  19. 19. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primariamosquitos y vectores de enfermedades; la incorrecta gestión de los desechossólidos que favorece la reproducción de insectos y roedores portadores deenfermedades; la calidad del aire en las zonas urbanas (emisiones vehiculares,industriales, domésticas y asociadas a la producción de energía) y en interioresque acarrean afecciones pulmonares agudas y crónicas, enfermedades cardíacas,cáncer de pulmón y daño neurológico; las viviendas inadecuadas, con problemas deventilación, hacinamiento, ruido y falta de intimidad; propicios no sólo para lasamenazas debidas a agentes patógenos y a contaminantes sino al desarrollo destress psicológico y social; la contaminación de los alimentos, que contribuyen a losnumerosos episodios anuales de diarrea, principalmente en los menores de 5 años,o por productos agroquímicos o metales tóxicos; el lugar de trabajo con sus riesgosparticulares: traumatismos agudos y crónicos, ruido, infecciones y enfermedadescrónicas por exposición al polvo, metales, disolventes, etc., exposición acondiciones climáticas desfavorables; las radiaciones y otros riesgos físicos,constituyen un listado incompleto pero dramático (Benitez y col., 2005). Otro aspecto a tener en cuenta es la agregación de factores de riesgo. Porejemplo, en algunas regiones rurales las aguas de los ríos acumulan pesticidas deuso agrícola y aguas servidas cloacales antes de estar disponibles con poco oningún tratamiento como agua de consumo. En este repaso indicativo no se debe ignorar el impacto de los desastres, seanestos antropogénicos o naturales, campo en el que nuestro país ha avanzadomucho en estos últimos años, por ejemplo con el mejoramiento de la coordinaciónde preparación y respuesta por ejemplo la realización de simulacros, o con lacreación de la Red Argentina de Toxicología y el Registro Nacional de Incidentes conMateriales Peligrosos, pero en el que todavía resta mucho por hacer. Más allá de las condiciones ambientales particulares que entrañan riesgos parala salud, cuya pormenorización por ejemplo excede los objetivos de esta nota, debeincluirse en esta concepción las consecuencias del cambio climático y la disminuciónde la capa de ozono, dos problemas de dimensión planetaria que forman parte delas preocupaciones nacionales y que ilustran muy efectivamente la particularrelación entre el ambiente y la salud humana. En síntesis, el ambiente abarca todo: los edificios en que vivimos, el aire querespiramos, los trabajos que hacemos, la educación, el transporte y el sistema desalud. Puesto que la magnitud y el ámbito del entorno así entendidos son enormes,el cambio ambiental necesario requiere un complejo conjunto de acciones parapromover salud en lugar de amenazarla. La creación de ambientes sanos implica 19
  20. 20. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primariaalterar o adaptar nuestros entornos sociales, económicos y físicos de forma que nosayuden a conservar y aumentar nuestra salud, implica asegurarse que existanpolíticas y prácticas que proporcionen a las personas un ambiente saludable en elhogar, la escuela, el trabajo o donde quiera que estén (Yassi, 2002; QuirogaMartínez, 2003). En la Tabla 1 se puede observar la contribución de riesgos ambientalesseleccionados, segùn algunos de los problemas sanitarios prevalentes. Elcompromiso de las variables ambientales se presenta como SI (S) o NO (N). Laúltima columna acumula el número de variables ambientales que están, o puedenestar, relacionadas con los distintos problemas sanitarios seleccionados. Riesgos Ambientales Contaminac Contamac. Sustancias Desagües Ambiente Químicas cloacales del agua Basuras del aire Laboral Problemas sanitarios Variables ambientales vinculadas Diarreas S S S N S S 5Mortalidad Infecciones Infantil Respiratorias N N N S S S 3 Agudas Dengue, Enf. deEnfermedades Chagas, Fiebre S S S N N S 4 vectoriales amarilla, Malaria, Leishmaniasis Hantavirus, Fiebre Hemorrágica,Zoonosis S N S N N N 2 Rabia, Leptospirosis Piel S S S S S S 6Cáncer Pulmón N N S S S S 4 Urinario S S N N S S 4 Agrotóxicos S N S S S S 5Intoxicaciones Alimentarias S S S S S S 6 Metales pesados S N N S S S 4 Infertilidad,Daño Malformaciones S S N S S S 5reproductivo congénitasTabla 1. Riesgos ambientales 20
  21. 21. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria Cualquier visión global de la cuestión sólo orienta el enfoque, dadas laslimitaciones de generalizar ante la diversidad económica, social y ambiental de cadapoblación y área geográfica. Así, la vulnerabilidad de las personas de escasosrecursos se incrementa por residir en áreas precarias con condiciones desalubridad, por las diferencias en al acceso a los servicios de salud, o por laslimitaciones en su alfabetización que las hace menos concientes de cómo mantenero promover las condiciones sanitarias. Tampoco debemos olvidar que con el avance de la globalización, lasinfluencias que reciben los determinantes de la salud van más allá de las fronterasy a menudo se hallan fuera del control de las personas, de las comunidades ytambién de los países. El crecimiento de la población, la urbanización y elconsumismo están explotando los recursos mundiales más allá de sus límites ydeteriorando gravemente el ambiente (Lalonde, 1983; Left, 2002; De Titto y col.,2006).2. PRÁCTICAS POLÍTICAS PÚBLICAS FAVORABLES A LA SALUD La mejora de la salud debe ser un objetivo declarado de las políticas de todoslos sectores en base a la evidencia incuestionable de que las sociedades quefuncionan son las que tienen salud y equidad. La promoción de la salud (PS) es laherramienta para empoderar a las personas para que participen en la construcciónde su salud individual, familiar y comunitaria, aprendiendo a intervenir sobre losfactores que inciden en ella. Sus metas y procesos están firmemente integrados en las políticas, objetivosy metas nacionales de salud. El Plan Federal de Salud 2004-2007, los objetivos deDesarrollo del Milenio, la Iniciativa de los Ministros de Salud y de Ambiente de lasAméricas y el desarrollo de la Red de Municipios y Comunidades Saludables ilustranel compromiso político que ha otorgado reconocimiento, a escala nacional, alenfoque de la PS que se centra en la intervención sobre los determinantes de lasalud y la equidad, promoviendo el abordaje de los determinantes sociales yeconómicos de la salud y las desigualdades en este campo. Mucho hemos aprendido desde que la Carta de Ottawa sentó en 1986 lasbases de la teoría y de la práctica de la PS. Su propuesta de trabajar encolaboración con otros sectores para desarrollar políticas públicas más favorables ala salud ha sido adoptada y aplicada de manera general tanto a escala local comonacional. 21
  22. 22. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria Ello se ha materializado de diversas maneras, reflejando los contextossociales, culturales y económicos y la fase de desarrollo de las prácticas de la PS. Sin embargo, una política pública en favor de la salud es retórica si no cuentacon los medios necesarios para lograr sus objetivos. Es imprescindible que nosapoyemos en los modelos existentes de políticas de PS efectivos a escala nacional ylocal para demostrar su contribución en todo el espectro de la agenda política:desde la acción que incide sobre los estilos de vida individuales hasta losdeterminantes sociales y económicos de la salud. Para incidir de manera efectivasobre los determinantes de la salud, todos los sectores: atención sanitaria,educación, ambiente, transporte, vivienda, comercio, etc., deben asumir laresponsabilidad de promover salud, y en este sendero todavía es mucho lo quefalta hacer. Con ese objetivo a la vista, el sistema de salud debe integrarse con lasociedad civil para intensificar los esfuerzos encaminados a defender las políticas desalud y fomentar la responsabilidad social. Empoderar a las personas y a lascomunidades, valorar los elementos que ambas aportan para mejorar la salud, esun principio fundamental de la PS. Está demostrado que el proceso por el cual laspersonas y las comunidades adquieren autonomía y control sobre sus vidas yrecursos es una herramienta eficaz para mejorar la salud y un objetivo legítimo dela salud pública por derecho propio. Las estrategias de PS que fortalecen lasacciones comunitarias y la participación en la planificación, en la elaboración de laspolíticas, en la aplicación y en la evaluación de los programas de promoción de lasalud tienen mucha fuerza y éxito en todo el mundo. Para incidir en las políticas públicas a favor de la salud, el equipo de saluddebe trabajar en estrecha relación con las comunidades y la sociedad civil yasegurarse que su mensaje es accesible y comprensible para todos. Los programasde PS obtienen los mejores resultados cuando se vinculan a la vida cotidiana de lascomunidades, se asientan en las tradiciones locales y son liderados por losmiembros de la comunidad. Además, la sociedad civil ejerce una influencia significativa en las políticaslocales y nacionales no solo expresándose periódicamente en las urnas sinocotidianamente mediante la defensa pública de sus intereses, la organización, lamovilización y la elección de productos y servicios. La tecnología de lacomunicación, omnipresente en los últimos años, facilita enormemente la relaciónentre comunidades y redes sociales de todo el mundo. 22
  23. 23. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria3. FORTALECIMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS Y LOS PROCESOS EN TODOSLOS SECTORES El movimiento de Comunidades Saludables ofrece modelos exitosos sobrecomo incluir la PS integrada e intersectorial en la coordinación de políticas públicasque favorezcan la salud. Por otro lado, las escuelas y los entornos de trabajo quepromueven la salud inciden de manera eficaz en las conductas de salud y en susdeterminantes, por lo que debería ampliarse en gran medida el alcance de la PSbasada en los entornos. Otro rol importante de la PS es hacer frente a las amenazas para la salud, yasean nuevas o reincidentes, y gestionarlas. Para abordar los cada vez mayoresproblemas respecto del control de las enfermedades transmisibles y las amenazasquímicas, radiológicas y biológicas a la salud, la protección de la salud debe haceruso de la educación para la salud y recurrir a los medios de comunicación masiva.4. PROMOCIÓN DE LA SALUD Y ATENCIÓN PRIMARIA Salud y Ambiente constituyen un concepto binario, inclusivo y no excluyente.El estado de salud de las personas es una consecuencia rápidamente perceptible deldeterioro del ambiente y por ello no es extraño que las primeras manifestaciones delos problemas ambientales se vean reflejados en la salud de la población, tanto losoriginados por el déficit de los servicios sanitarios como por la contaminación delaire, el agua y el suelo o por las condiciones de los lugares de trabajo. Para encarar esta problemática la OPS ha desarrollado un instrumento degestión: la Atención Primaria Ambiental (APA), que se basa en los principios de laAtención Primaria de la Salud (APS) y del Desarrollo Rural Integrado. La APS es, enlos términos acordados en la Conferencia Internacional reunida en Alma Ata (URSS,1978), "la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos,científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos losindividuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costoque la comunidad y el país puedan soportar; en todas y cada una de las etapas desu desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación". En este marco debemos hacer dos señalamientos. Por un lado, APS implicaorganizar el sistema sanitario sobre la base de la distribución de la población o, en 23
  24. 24. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primariaotras palabras, organizarse para que el contacto de los individuos y las familias conel sistema de salud se base en disponer de acceso en el lugar donde residen ytrabajan, es decir en el seno de su propio entorno. Por otro lado, debe destacarseque más de un cuarto de siglo después de que sus principios fueraninternacionalmente convalidados, la propuesta sigue siendo válida por al menos dosrazones prácticas: la primera es que aún no se resolvieron los problemas quepretendía remediar ni se ha propuesto una estrategia alternativa, y la segunda esque los decisores políticos y asesores continúan reafirmando su aplicabilidadasumiendo a la APS como política nacional. Es entonces imperativo reconocer y promover el compromiso de losintegrantes del equipo de salud –empezando por los que hacen APS día a día- conla Promoción de la Salud como enfoque estratégico para hacer frente a los riesgosambientales para la salud. En esta tarea el equipo de salud tiene un rol de liderazgo claro, “pero unaresponsabilidad” compartida. Los desafíos que el ambiente propone superan lashabilidades y recursos del equipo de salud y demandan el compromiso de lascomunidades en los que cada uno de ellos opera. Por supuesto que es necesario fortalecer la formación de los integrantes delequipo de salud en PS. La formación básica debería contemplar: adquisición deconocimientos y habilidades para la defensa pública de los postulados de salud ypara actuar de mediadores con los políticos y con el sector productivo, evaluacióndel impacto que tienen las políticas en la salud y en sus determinantes, acceso a lainformación y a la evidencia disponibles y utilización de ambas, y evaluación de lasintervenciones. A ello debe agregarse el estímulo y compromiso de las comunidades. Para ellopodemos tomar ventaja de la APA, cuyo objetivo fundamental es la protección y elmejoramiento de la Salud y el Ambiente para la obtención de entornos saludables através de la promoción y realización de acciones preventivas en el nivel local, conparticipación comunitaria. La APA postula un cambio de conducta individual en larelación que el hombre ha tenido tradicionalmente con su entorno mediante laaceptación social de la necesidad de promover y participar en la protección de lasalud ambiental. Los municipios, por su carácter de primer nivel de organización social de lacomunidad, están llamados a ser ejes articuladores de la APA, que constituye almismo tiempo una estrategia y una metodología. Sus objetivos inmediatos, laadopción de políticas y sus contenidos, están condicionados por la realidad política,institucional y económica. 24
  25. 25. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria El Ministerio de Salud de la Nación incorporó la promoción de la APA a suagenda hace algunos años. Para definir su rol estableció como objetivo general elde “promover mecanismos de articulación entre los gobiernos locales queimplementen la estrategia de APA, para la socialización de las experiencias”, ycomo objetivos específicos, para construir aquel: promover la constitución demecanismos de difusión e intercambio de información y registros de recursos de losgobiernos locales y de las comunidades, generar indicadores que permitan laevaluación comparativa de los avances y resultados alcanzados, dar apoyo técnicoa los programas operativos comunales, per se o gestionándolo si escapa a sucompetencia, gestionar la búsqueda de recursos para facilitar la difusión yreplicación de experiencias exitosas. En ese marco, cabe rescatar una herramienta que ya ha demostrado ser útilpara promover localmente los principios y la ejecución de iniciativas de la estrategiade APA: los Centros de Atención Primaria Ambiental (CAPAs). Los CAPAs sonunidades operativas de nivel municipal conformadas por representantes delgobierno local y de organizaciones y grupos no gubernamentales que desarrollan ycoordinan actividades con el objeto de proteger o recuperar la salud ambiental.Cada CAPA define sus prioridades, que obviamente están relacionadas con larealidad local, y las acciones a desarrollar (diagnósticos, capacitación, educación,etc.). Entre los logros ya documentados podemos encontrar claros ejemplos defortalecimiento de la capacidad organizativa de la comunidad, desarrollo de centrosde información y orientación, campañas de sensibilización, educación ycapacitación, formación de líderes, actividades de monitoreo ambiental, desarrollode proyectos gestionados localmente, realización de diagnósticos participativos, y laidentificación y seguimiento de conflictos ambientales locales. En síntesis, APS y APA aparecen como dos herramientas complementariaspara mejorar la gestión local de riesgos para la salud humana. En esta conjunción,cada comunidad puede construir un ámbito organizacional que construya elliderazgo participativo necesario para un desarrollo equitativo y sustentable.5. DE LA DECISIÓN A LA ACCIÓN En el orden continental la voluntad de integrar las acciones en SaludAmbiental viene fortaleciéndose desde la Cumbre de Río de 1992. En octubre de1995, la OPS convocó a una Reunión de Ministros de Salud, Ambiente y Economíaque se llevó a cabo en Washington, D.C., cuyo resultado fue la adopción de la CartaPanamericana sobre Salud y Ambiente en el Desarrollo Humano Sostenible y la 25
  26. 26. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primariarecomendación de su aplicación como parte de acción futura en y entre los paísesde las Américas. El trabajo en Salud Ambiental, que realizan los países de la Región, encontróotro hito en el mandato que emanó de la III Cumbre de las Américas - Québec,Canadá, abril de 2001-, que acordó la realización de una Reunión de Ministros deSalud y Ambiente de las Américas (MiSAmA). La misma tuvo lugar en marzo de2002 en Ottawa, Canadá, y concluyó con la elaboración de un Comunicado, quereafirmó el compromiso asumido en la Reunión Ministerial de 1995, y secomprometió a la adopción de las Metas del Milenio. El Comunicado Ministerialtambién contiene principios de políticas y estrategias, reconoció que la acción arealizar debe comenzar en el nivel de los países, reafirmó la necesidad deconsiderar un proceso de seguimiento que ayude a promover a nivel nacional,subregional y regional la prevención y mitigación de los impactos ambientales sobrela salud humana y permitió acordar un listado de áreas de prioridad que exigen unaacción concertada en toda la Región. Esta iniciativa fue reconocida en enero de2004 en la “Declaración de Nuevo León”, de la Cumbre Especial de Líderes de lasAméricas. A partir de dichos compromisos se estableció un Grupo de Trabajo para darcontinuidad al proceso de seguimiento a lo acordado. Este Grupo, integrado porfuncionarios calificados representantes de los Ministros de Salud y de Ambiente decada una de las 5 subregiones de las Américas (América del Norte, América Central,Caribe, Región Andina, Cono Sur), con la OPS, el PNUMA y la OEA, como agenciasde cooperación técnica de la Región, definió, por consenso, focalizar los esfuerzosen tres temas prioritarios: 1) Prácticas de manejo integrado de recursos hídricos ydesechos, 2) Gestión de productos químicos, y 3) Salud ambiental infantil A nivel local cobró suma importancia dentro de este marco regional lacreación del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación, pasando la Secretaría deAmbiente y Desarrollo Sustentable a formar parte del mencionado Ministerio.Asimismo, dentro de la citada Secretaría se crea la Unidad Coordinadora de Salud yAmbiente tendiente a canalizar la integración de las respectivas acciones. En junio de 2005 los MiSAmA se reunieron en Mar del Plata y ratificaron lafocalización de los esfuerzos estableciendo una Agenda de Cooperación sobreaspectos específicos en el marco de las tres áreas prioritarias. Asimismo, definieronla necesidad de a) fortalecer y desarrollar la capacidad institucional y el cambio decultura de las instituciones a nivel de país; b) impulsar la cooperación medianteproyectos participativos; c) elaborar pautas y criterios metodológicos de evaluaciónintegrada de las intervenciones en salud ambiental; d) difundir mejores prácticas yexperiencias; e) crear o fortalecer las redes de conocimiento para apoyar el proceso 26
  27. 27. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primariade desarrollo de capacidades en los países; y f) reconocer el carácter prioritario dela acción integrada a nivel nacional y subregional. En el nivel subregional el mandato ministerial encontró su expresión en laComisión Interministerial de Salud Ambiental y del Trabajador (CISAT) del Grupode Trabajo-Salud del MERCOSUR. Creada en 2004, ha asumido como propio elmandato de los MiSAmA y ajustó el listado regional de prioridades a lasnecesidades de la subregión, enfatizando la comunidad de medios y objetivos y elcompromiso para compartir los recursos y habilidades para el desarrollo de losprogramas nacionales. Es evidente que la integración de Salud y Ambiente tendrá un mayor impactocuando se desarrolle a nivel nacional. Por ello, en 2005 los responsables de lasáreas de salud y de ambiente de todas las provincias argentinas (COFEMA-COFESA), haciéndose eco de los compromisos regionales, manifestaron su voluntadde redoblar sus esfuerzos por trabajar coordinadamente. En ese marco, desde 2006estamos desarrollando actividades de capacitación en encuentros nacionales y deresponsables locales en varias provincias (San Juan, Entre Ríos, Chubut, Santa Fe)trabajando sobre los temas prioritarios y sobre las herramientas de evaluación deriesgos. A efectos de desarrollar uno de los temas prioritarios de la agenda regional seorganizó en Noviembre de 2005 en Buenos Aires la Segunda ConferenciaInternacional sobre Salud Ambiental Infantil “Ambientes Sanos, Niños Sanos:Aumentando el Conocimiento y Tomando Acciones”, cuyas principales conclusiones,incluidas en la denominada Declaración de Buenos Aires, fueron: Fortalecer lacapacitación en todos los niveles de atención de salud en materia de saludambiental de los niños; impulsar la creación y consolidación de redes de UnidadesPediátricas Ambientales y promover estudios de Cohorte sobre los efectos de lacontaminación en la salud de los niños y niñas. Cabe destacar que a la fecha del presente trabajo existen en plenofuncionamiento 4 Unidades Pediátricas Ambientales, y las mismas estén ubicadasen hospitales de la Provincia de Buenos Aires y de la Ciudad de Buenos Aires. En cuanto a los otros dos temas prioritarios de la Iniciativa MiSAmA, elMinisterio de Salud y Ambiente elaboró la Estrategia Nacional de Gestión Integralde Residuos Sólidos Urbanos y no solo ratificó el Convenio de Estocolmo sino queimplementó el Proyecto de Eliminación de Mercurio y Toxinas en las PrácticasHospitalarias. Otro requerimiento de los MiSAmA ha sido el de desarrollar una herramientapara la Evaluación Integrada de la Salud y el Ambiente adaptada a las posibilidadesreales de los países de la Región (Proyecto GEO Salud). Este proceso se inició en 27
  28. 28. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primariajunio de 2003 bajo el liderazgo de la Fundación Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) y laEscuela Nacional de Salud Pública de Brasil, con el apoyo de las agencias (PNUMA,OPS) y expertos regionales. La propuesta teórica fue presentada a los MiSAmA enMar del Plata y aprobada, estableciéndose allí la necesidad de desarrollar unProyecto Piloto. Argentina fue elegida como Sede de este Primer Proyecto deaplicación a nivel mundial de esta nueva herramienta metodológica para eldesarrollo de políticas integradas de Salud y Ambiente. El mismo se encuentra en lafase de conclusión. Otra iniciativa en desarrollo es el proyecto Metrópolis Saludables, que retomala línea de acción del Programa Municipios y Comunidades Saludables, que elMinisterio de Salud viene promoviendo desde 1994, a escala de Metrópolis,poniendo un alerta acerca de la agudización de los problemas de ambiente-salud enurbes metropolitanas y la viabilidad de estas grandes ciudades en el marco delconcepto de desarrollo sustentable y capacidad de soporte de los territorios, queresulta particularmente problemática en las metrópolis latinoamericanas. Desde 2004 estamos trabajando, de la mano de los gobiernos locales y deOrganizaciones de la Sociedad Civil –las Fundaciones Metropolitana en Buenos Airesy PROAM en San Pablo- en la sensibilización de actores sociales de estas urbes paraprofundizar el abordaje en toda su complejidad, identificar y reunir actores claves,tanto de la sociedad, como del gobierno y del mundo académico a fin de abrirnuevos horizontes de comprensión y de gestión de territorios urbanos de tan altacomplejidad ambiental.6. DE CARA AL FUTURO Ocho años nos separan del año 2015. Los compromisos asumidos por losMinistros de Salud y de Ambiente, pueden y deben actuar como fuerza motriz paraalcanzar adecuados niveles de salud y protección ambiental en pos de un desarrollosostenido, al que todos tenemos derecho. Años de esfuerzos, aplicados en unamisma dirección por todos los sectores de gobierno y sociedad civil, deberánproducir cambios trascendentes en los actuales mapas de pobreza e igualdad deoportunidades. 28
  29. 29. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria7. BIBLIOGRAFÍABenítez, R.; Alvarez, J.; Rivero, S.; De Titto, E. Salud Ambiental en Municipios Saludables, portafolio educativo. 1º edición. OPS-OMS/Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación Argentina, 2005, 81-94.Briggs, D.; Corvalán, S.; Nurminrn, M. Linkage methods for environment and health analysis: general guidelines. WHO/EHG/95.26, Ginebra: 1996.De Titto, E. H. ¿De que hablamos cuando hablamos de Salud Ambiental? Ing. Sanit. y Ambiental, 2006,84, 49-53.De Titto, EH. La salud ambiental ante el desafío del desarrollo en Gestión en Salud Ambiental. Editado por Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Vicente López, Vicente López, Argentina, 2007, 9-30.De Titto, E.; Benítez R., Derlindati, A.; Domingo, E.; Sandlak, J.; Álvarez, J.; Rivero, S.; Eiman Grossi. M. Más Salud Ambiental por Más Salud. Ing. Sanit. y Ambiental, 2004,74,105-109.Lalonde, M. A new perspective on the Health of Canadians. A Working Document. Documento original de 1974 reproducido en Canadian Epidemiological Bulletin, 1983, 4, 13-15.Leff, E. (Coordinador). Ética, Vida y Sustentabilidad. Actas del Simposio sobre Ética Ambiental y Desarrollo Sustentable realizado en Bogotá, Colombia, 2-4 mayo 2002. Publicado por ORPALC-PNUMA, México D.F., México, 2002.Quiroga Martínez, R. Naturaleza, culturas y necesidades humanas. Ensayos de transformación. PNUMA-ORPALC / Universidad Bolivariana, 2003.Yassi, A., T. Kjellström, T. De Kok, T.L. Guidotti. Salud Ambiental Básica. Ed. Por INHEM, OMS y PNUMA-ORPALC, México D.F., México, 2002. 29
  30. 30. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria“Recorrí este nuevo mundo como una extranjera, alguien que no ha sido formado en la ciencia, sinoen la teoría y practica organizacional. Este nuevo territorio contenía poderosas imágenes, metáforasy formas de pensar que me posibilitaron ver el mundo desde nuevas perspectivas”. Margaret Wheatley 30
  31. 31. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria Capítulo III Salud ambiental y ciudades saludablesAutorIsaac Zilberman Ingeniero Civil y Urbanista Maestría en Ingeniería Ambiental Secretario Municipal de Preservación Ambiental en Canoas, RS, Brasil Director Ejecutivo de AIDIS - Asociación Interamericana de Ingeniería Sanitaria y Ambiental Profesor Titular de Impacto Ambiental en ULBRA - Universidad Luterana de Brasil, con especializaciones en Inglaterra, Alemania y Estados Unidos (MIT) Tiene más de 40 libros publicados “Es un hecho que el hombre tiene que controlar la ciencia y chequear ocasionalmente el avance de la tecnología” Thomas Henry Hurley 31
  32. 32. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria1. INTRODUCCIÓN El planeamiento urbano en Brasil está por introducir nuevos parámetros de análisis con énfasis en un posible modelo de desarrollo sustentable. La utilización de modelos de análisis como imponen algunas cuestiones: • ¿Cómo conciliar desarrollo urbano y desarrollo ambiental? • ¿Qué es sustentabilidad urbana? • ¿Cómo conceptos teóricos, se concretizan en la práctica urbana cotidiana? La problemática ambiental urbana es un área de conocimiento nueva que trata de relacionar el aspecto urbano y el ambiental de una forma nueva sin las impresiones más antiguas conectadas a cierto modismo. El proceso de urbanización se refiere a más que un simples crecimiento poblacional; involucra cambios en las estructuras económicas, sociales y políticas de una región. Un crecimiento urbano rápido es responsable por muchos cambios ambientales y sociales en el ambiente urbano y sus efectos pueden conectarse fuertemente a temática de los cambios globales. El rápido crecimiento de ciudades, sobrecarga su capacidad de ofrecer servicios de energía, educación, salud, transporte, saneamiento y seguridad física. Para los gobiernos, poseer menos retorno para gastos en la manutención de ciudades, suministro de servicios, hacen que las ciudades se transforman en áreas de intenso descontrol, generando serios problemas ambientales y a su vez generando pobreza. Es necesario acordarse que en el siglo XIX y comienzo del XX, en países que se desarrollaban, la urbanización surgió como resultado del proceso de industrialización. Nuevas oportunidades de empleo en las ciudades han motivado movimientos de masa y exceso de población que salían de las áreas rurales. Al mismo tiempo, los emigrantes ofrecían trabajo en cantidad y barato para las fábricas emergentes. Hoy, por motivos de movimientos como la globalización, nos encontramos frente a circunstancias similares en los países subdesarrollados. La concentración de inversiones en ciudades atrae un enorme número de emigrantes en busca de empleo y, con eso, creando un exceso de fuerza de trabajo que mantiene bajo los salarios. Eso fuerza los emigrantes a procurar habitación, en áreas no regulares en las cercanías de las ciudades, donde el precio de la tierra es más barato que en los barrios oficiales. 32
  33. 33. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria Uno de los efectos más significativos del rápido crecimiento urbano es el“esparcimiento urbano”–desarrollo disperso que intensifica el tráfico, agota recursoslocales y destruye espacios abiertos. El esparcimiento urbano es responsable porcambios en el ambiente físico, como así también en la distribución y organizaciónespacial de las ciudades. La diferencia entre países desarrollados y en desarrollo del planeta no sepresenta sólo en el porcentaje de personas que viven en las ciudades pero, másque todo, en la forma como ocurre la urbanización. En las megas ciudades depaíses subdesarrollados, como Ciudad de México y São Paulo, el esparcimientourbano existe, donde el 40% de los habitantes de la ciudad viven en la periferiaurbana en medio de la pobreza y degradación ambiental.Los locales tienen, en general, alta densificación, son altamente contaminados porausencia de servicios urbanos – sistema centralizado de agua potable, colección deresiduos sólidos, electricidad, vías con pavimentación-. Pero, aún eran ciudades queofrecían a los pobres más oportunidades y mejor acceso a los recursos paracambiar su situación que en las áreas rurales. Por eso, el abordaje de los problemas urbanos, desde los años 70` hacambiado: de un enfoque “conservacionista” en las palabras de los defensores delmedio ambiente (visión rígida, sin permitir intervención antrópica) para unaasociación entre desarrollo económico y preservación ambiental y la consagraciónde la expresión sustentabilidad que pasó a ser utilizada incluso por ambientalistas(los organismos internacionales defendían que no habría desarrollo que no fuerasustentable). En el final del siglo XX, las políticas, estrategias e iniciativas de intervencióntenían el enfoque de desarrollo sustentable para aplicar en el planeamiento urbano,a funcionar como indicativo para tal organización (modo de planificar con énfasis en“equidad social”), mejorar las condiciones de vida de la población por medio delcrecimiento económico, como condición fundamental, incluso con preservaciónambiental basada en la perspectiva de desarrollo comprometida con lasgeneraciones futuras.2. CONCEPTOS QUE SIRVEN DE BASES PARA EL PLANEAMIENTO URBANO En la segunda mitad del siglo XX el fenómeno urbano llamó la atención atodos los análisis que se hacían. Todavía, la urbanización ocurría según distintos 33
  34. 34. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primariaenfoques, sea por su ligación a procesos de industrialización o mediante la relaciónurbana – rural. Es posible decir que, a partir de lo que ocurría en países industrializados delPrimer Mundo, se generalizaron, en las naciones “en desarrollo”, procesos deurbanización con bases en modelos que se llamarían urbano/industrial. En losúltimos años, se incorporó al enfoque urbano, el enfoque ambiental (plano directorurbanístico-ambiental) Actualmente, se percibe la llamada “problemática socio-ambiental” como una “adjetivación” para viejas cuestiones urbanas. Temáticasconectadas con calidad del aire, saneamiento, residuos sólidos, calidad del agua ycontaminación integran la problemática urbana de las ciudades y se transforman enprioridades municipales, lo que tiene gran influencia en el medio urbano. Se puede decir que, en verdad, la dimensión ambiental del análisis urbanaextrapoló el tradicional enfoque sanitario, muy utilizado hasta entonces. En laperspectiva del abordaje urbano-ambiental, el control, la manutención y la mejoríade los espacios públicos integrarían la gestión ambiental del territorio urbano deforma que los activos naturales como ser: playa, ríos y vegetación sean encaradoscomo “patrimonio de la sociedad” y por lo tanto, preservados para que lageneración actual y las futuras puedan utilizarlas.3. AMBIENTES URBANOS Se entiende ambiente, en un contexto de desarrollo sostenible, como lasrelaciones de los seres humanos con la naturaleza para la preservación de losrecursos naturales. Por ambiente urbano se entiende a las relaciones de los seres humanos conel espacio construido y la naturaleza, eso es las dimensiones físicas (naturales yconstrucciones) del espacio en las aglomeraciones de población y de actividadeshumanas. El espacio construido es el resultado de la profunda transformación delambiente para adecuarlo a las necesidades de la aglomeración, y paratransformarlo en el hábitat de población y de actividades humanas aglomeradas. Se observa que en este ambiente no existe producción de conocimientos enel sentido fuerte del término y de análisis de situaciones concretas. 34
  35. 35. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria4. LAS CIUDADES SALUDABLES, LA SOCIEDAD URBANO/INDUSTRIAL, EL PROCESO DE URBANIZACIÓN Y EL DESARROLLO URBANO SUSTENTABLE Los procesos técnicos introducidos, las condiciones naturales y sociales del trabajo han permitido que, en las primeras aglomeraciones que se formaran, ocurriesen las condiciones básicas de formación de ciudades. Ellas se tornaron en el local de residencia de los propietarios rurales que no tenían más que estar fijos en el lugar de la producción agrícola. Las ciudades, de facto, pasarán a representar un nuevo sistema de organización social, pero que no es separado del rural, ni tampoco posterior, ya que están estrechamente vinculados en el seno del proceso de producción de formas sociales. La dicotomía rural-urbana dejó de existir en el momento en que las prácticas eran restrictas al medio urbano y pasaron a expresarse como una extensión del rural, consolidando un “continuum” en que no se puede distinguir un espacio del otro (Huntington, 1996). La expresión urbana sirve para definir una forma específica de ocupación del espacio por una población. Es una aglomeración que resulta de una fuerte concentración y de una densidad relativamente elevada, con una grande diferenciación funcional y social. Técnicos del planeamiento urbano utilizan el término urbanización de la siguiente manera: 1. Concentración espacial de una población que ultrapasa ciertos límites de dimensión y de densidad; 2. Difusión de sistema de valores, actitudes y comportamientos llamado “cultura urbana”. Por lo tanto, el término se refiere a constitución de formas espaciales particulares que las sociedades toman, caracterizadas por la concentración de actividades y de población, sobre un determinado espacio y a la existencia de un sistema de organización particular llamada cultura urbana. En general, se relaciona urbanización a industrialización y por eso, se creó la dicotomía rural/urbana. Como las unidades industriales se localizaron en los centros urbanos – donde estaba la mano de obra – las mismas pasaron a integrarse en una fisonomía físico-territorial de su espacio, donde se generó una relación simbiótica e interdependiente. 35
  36. 36. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria El proceso de urbanización contiene una dinámica propia en el cual unapoblación se concentra en un determinado espacio y establece relaciones sociales.Debido a esto, conforman un espacio físico y territorial urbano, donde lasaglomeraciones urbanas se presentan de forma funcional y socialinterdependientes, en una relación de articulación jerarquizada en forma de red.Por eso, el análisis de la urbanización está muy conectado con la problemática deldesarrollo de las poblaciones. Desde el punto de vista histórico, el desarrollo resulta de transformacionesestructurales que son consecuencia de movimientos acumulativos de recursoshumanos, materiales y técnicos de una sociedad. Esta es la razón por la cual elpaisaje urbano sufre una evolución en ritmos distintos al establecer límites yorganización del paisaje físico.Entonces la pregunta es: ¿qué se entiende por desarrollo urbano? En esa discusión, es importante considerar las potencialidades y laslimitaciones del ambiente urbano ya que son los elementos que tornan reales lasintenciones. Pero, más que eso, es fundamental identificar la sustentabilidad de eseambiente en el proceso de desarrollo considerado. Ciertos técnicos afirman que tenemos una fragilidad teórico-conceptualcuando se trata de desarrollo sustentable. Las interpretaciones teóricas indicanimprecisiones y poca claridad en su significado. En la parte de aplicabilidad, eseconcepto se torna más vulnerable todavía, pues exige cierto instrumental teóricoque muchas veces no abarca la complejidad de la realidad social. Así, estamosfrente al hecho que las formulaciones teóricas y las propuestas de intervencióntienden a entrar en conflicto. La noción de desarrollo urbano sustentable trae juntoa sí conflictos teóricos de difícil conciliación. A su vez se pude destacar dos los conceptos que se encuentran en juego: elambiental y el urbano; los dos no son estáticos pero pueden cambiar con el tiempoy algunas consideraciones tienen que ser resaltadas como ser: • En los últimos años, pocos conceptos han sido tan utilizados como él de desarrollo sustentable; • La ausencia de precisión y de contenido lleva a las más distintas interpretaciones; • El concepto permite el debate en torno de la idea de desarrollo y de la noción de sustentabilidad. 36
  37. 37. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria5. CIUDADES SALUDABLES Ciudad Saludable es un movimiento que dedica sus esfuerzos a mejorar,mediante actuaciones de gestión diaria, los niveles de calidad de vida y salud desus ciudadanos y del medio ambiente optimizando los recursos propios o cercanosque están disponibles. Su énfasis en el poder de decisión de las comunidades y elfortalecimiento de las estructuras democráticas en la toma de decisiones, haincidido en la acción y el desarrollo de las políticas públicas para abordar losmúltiples factores determinantes de la salud (Bartram, 2005). Al abordar el concepto de ciudad saludable, nótese que es involucrador, queincorpora todas las dimensiones y considera todos los aspectos de una realidad.Así, es importante llamar la atención para la comprensión sistémica y holística queestá subyacente. Como la noción de ciudades saludables muchas veces se confundecon el medio ambiente, en su sentido restricto, es importante destacar ese hecho. Más que las dimensiones acá citadas, gravita en torno del concepto deciudad saludable la idea de autonomía y autodeterminación de las comunidades yde gobernabilidad y gestión. Para que venga a tornarse real, la idea de ciudad saludable, son necesariosciertos arreglos institucionales que aparecen entre lo público y lo privado. Elproceso de planeamiento debe asegurar un proyecto que catalice las prácticascotidianas, hilo conductor de la planificación a medio y largo plazo. Cada vez más, los países de Latinoamérica y del Caribe reconocen laimportancia de la promoción de la salud como una estrategia de salud pública demucho valor. Ella proporciona un marco importante para abordar la salud y lostemas sociales de manera democrática, ofreciendo un entorno propicio para lograrla equidad en salud y la justicia social. Incorpora realidades geográficas ysociológicas, tradiciones administrativas y culturales, situaciones políticas yeconómicas predominantes, al igual que niveles tecnológicos muy diversos. Permitea quienes lideran las políticas abordar los temas locales que se basan en lacapacidad de la comunidad. Al mismo tiempo, las iniciativas locales puedenaprovechar, aprender y contribuir a la experiencia nacional en promoción de lasalud. La promoción de la salud ha surgido internacionalmente como una estrategiaimportante para lograr equidad, democracia y justicia social. Ha demostrado sucapacidad de abordar difíciles problemas sanitarios, sociales y económicos,ofreciendo 37
  38. 38. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primariaun marco valioso para organizar la acción social y política con el fin de mejorar lasalud y las condiciones de vida de la población. Se considera que la nueva saludpública es un enfoque técnico y político que opera en diversos sectores,fomentando el empoderamiento y mejora la calidad de vida. Al no centrarse en lasenfermedades, la promoción de la salud ofrece herramientas para hacer frente a loscambios en el perfil sociodemográfico y epidemiológico, al igual que los retossubsiguientes de promover modos de vida y espacios sociales sanos y prevenir lasenfermedades infecciosas y no transmisibles. Permite, asimismo, responder a lasnecesidades de grupos de población vulnerables, especialmente los niños, losancianos y las personas con discapacidades, así como luchar contra la pobreza y laviolencia, haciendo hincapié en la participación popular y la responsabilidad social. La promoción de la salud, por consiguiente, ofrece un marco para la creaciónde políticas públicas en todos los sectores que apoyen un desarrollo saludable ysostenible. Las redes de ciudades saludables crean oportunidades para el apoyo mutuoy el intercambio de experiencias sobre las mejores prácticas en la promoción de lasalud. Ellas fortalecen la capacidad de gestión, a fin de mejorar el análisis y lacomprensión de los problemas sociales y sanitarios para compartir los recursosentre los municipios. Los países de las Américas han logrado avances importantesen estas áreas; un liderazgo sólido podrá producir dividendos con miras a undesarrollo sostenible. No se puede olvidar que una ciudad saludable tiene que ser integrada porviviendas saludables. La interacción entre el ambiente físico, sociocultural y políticoy nuestra biología, genera un producto que es la salud de la población. Por otraparte, la justicia social y la equidad, en determinados aspectos, se relacionan conlas causas sociales de las enfermedades, que no son evitables, pero que pueden serdisminuidas cuando se tiene voluntad política para atacar sus causas. Lasprincipales causas de enfermedad están entre pobreza, exclusión social,precariedad habitacional, desnutrición, ambientes insalubres, conductas de riesgo,estilos de vida y deficientes sistemas de salud (Barceló, 2007). En el curso cíclico diario de las actividades regulares del individuo, lavivienda constituye un espacio de elevada vulnerabilidad para la salud humana,dada la naturaleza de las demandas elementales biológicas, sociales y psicológicasque el hombre satisface en sus espacios de facilitación de funciones, que lo colocanen estado de mayor labilidad relativa. A esto se añade la concurrencia deexposición de grupos 38
  39. 39. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primariade riesgo –niños, ancianos, mujeres embarazadas, incapacitados, enfermos– enmuchos casos a ambientes residenciales integralmente insanos. La Carta de Bangkok (2005) afirma que, las políticas y alianzas paraempoderar las comunidades y mejorar la salud y la equidad, deben ser el centro deldesarrollo global y nacional. Participación comunitaria, alianzas, empoderamiento yequidad son claves para la construcción de espacios saludables. Ellos integran elcompromiso de la salud dentro de la cultura, la estructura, los procesos y lasrutinas de los espacios.De este modo, vivienda saludable -que resulta del enfoque de proceso eintervención social, toma a la vivienda bajo la óptica de la promoción de salud–constituye una estrategia básica de la salud pública, siendo uno de los objetivos ensalud ambiental. Hoy día el peso de la marginalidad de grupos humanos se traduce en cargade enfermedad para la sociedad y los servicios de salud. El número de personasque viven en la miseria, estimados en 924 millones en el año 2000 – 13 % enLatinoamérica y el Caribe –, crecería a 2.000 millones en el 2030. El mundo, en elsiglo XXI, presenta problemas severos en cuanto a la satisfacción de lasnecesidades básicas de una población creciente, en un medio bio-geográfico ensensible medida degradado por la contaminación y el agotamiento de los recursosnaturales, con ingentes retos más comprometidos en la distribución que en laproducción de la riqueza e inequidades en el acceso a las oportunidades laborales,la atención médica, la educación, sacudido por guerras, desastres y crisiseconómicas que inciden en un desequilibrado hábitat humano. En Latinoamérica un creciente proceso de urbanización (75 % en el 2000 y82% en el 2020) acompaña el déficit habitacional, que se considera pueda hoy serde hasta unos 50 millones de unidades con unos 400 millones de personasresidiendo en asentamientos precarios. Con una informalidad del 20 al 50 % de lavivienda, se habla de la urbanización de la pobreza y de la ciudad no inclusiva. El60 % de los hogares en la región presentan carencias: espacios reducidos einsalubridad, materiales peligrosos, tráfico y ruido, contaminación del aire, tóxicos,migraciones y estrés psicosocial. La vivienda precaria es un espacio de cohabitación con determinantes socio-ambientales de salud que operan como factores de estrés. La insalubridad provocamúltiples problemas de salud pública, entre ellos dengue, paludismo, tuberculosis,Mal de Chagas, infecciones respiratorias agudas (IRA), alergias, accidentesdomésticos, adicciones y violencia. 39
  40. 40. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria6. LA PLANIFICACIÓN URBANA CONTEMPORÁNEA En Europa – y por consecuencia en los países subdesarrollados – los“problemas urbanos” pasaron a integrar las políticas gubernamentales, en especiala partir de los años 60 del Siglo XX, cuando el proceso de urbanización ya se habíainstalado con todo el vigor y la población en general a través de la comunicación,percibió la ciudad como el locus (local) hacia donde se dirigían las políticas públicas,ya que es ahí donde ocurre la práctica social donde son tomadas las decisionespolíticas. La visión europea de la planificación urbana tiene como característica lasintervenciones del Estado en las ciudades por medio de políticas socio espacial yambiental. En Brasil, algunas nuevas experiencias en la área de la gobernabilidad y enel poder local, consiste en rescatar la actualidad de la discusión sobre laplanificación y la intervención urbana, llamando la atención en muchos casos por sucomplementariedad y la dimensión ambiental. La práctica de la planificación urbana tiene la tendencia de reforzar un ciertoproyecto de modernidad, pero al mismo tiempo, incorpora el discurso desustentabilidad urbana y los conceptos de ciudades saludables; generando unaespecie de “enfoque moderno” o “modernidad”.7. ANTECEDENTES EN BRASIL La adopción de una práctica de planificación urbana tiene que tornar unaespecie de referencia nacional, un paradigma de estado con planeamiento. Esoreflexiona en las intervenciones a realizarse en áreas como: • La del transporte urbano y sistema vial; • La de planeamiento ambiental; • Otras conectadas al espacio urbano-ambiental. Como resultado, se tiene que la unidad política pasará a presentar mejorescondiciones de oferta de servicios y de infraestructura físico-social y ambiental queserá responsable por la calidad de vida de la población. Eso significará una nueva visión de modelo de gestión y gobernabilidad, enque van a aparecer nuevos sistemas institucionales eficientes y flexibles. A su vez 40
  41. 41. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primarialas acciones planeadas en experiencias del pasado tendrán reflejos en el presente ycolocarán el local en una posición diferenciada con relación a los demás cuando,dónde se examina en el contexto nacional de prácticas de planificación. Esto generará una tendencia hacia la descentralización y la interiorización dela acción gubernamental, garantizando una mayor eficiencia y eficacia en laactuación administrativa oficial. Esta experiencia, por medio de la elaboración deplanes regionales, tenderá a adoptar como bases, los conceptos de desarrollosustentable y de ciudades saludables, que han sido considerados como punto dereferencia para el trabajo de formulación de los Planes de Desarrollo RegionalSustentable. Al mismo tiempo, buscará modificar el enfoque metodológico para unaconcepción de planificación como proceso técnico y político. Por medio del procesode movilización de las sociedades regionales buscará su sustentabilidad político-institucional, adoptando como metodología la participación de actores sociales yagentes públicos, de manera de involucrar la población y asegurar lasustentabilidad de las propuestas, proyectos que componen los planes y garantizarsu implementación (Coven, 1995).La sustentabilidad y la implementación de proyectos deben contener variosaspectos: • Económicos; • Sociales; • Ambientales; • Infraestructurales; • Político-institucionales; • Científico-tecnológicos. La lectura de la realidad ocurre a través de la identificación de los problemasy potencialidades de cada dimensión. En paralelo, se identifican las oportunidadesexternas al contexto regional y se montan escenarios para orientar la definición delfuturo que se desea para las distintas regiones. A partir de los escenarios sedefinen las opciones estratégicas y el modelo de gestión. El hilo conductor del debate, para la construcción del futuro regionaldeseado, tiene vinculaciones con los conceptos de desarrollo sustentable y deciudades saludables que, en un proceso de discusión colectiva podrá ser expreso enel nivel de calidad de vida y por la forma de obtenerla, en especial por el acceso a 41
  42. 42. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primariamejores sistemas habitacionales, de salud, de seguridad, de educación, de combatea la pobreza, a la exclusión social y a servicios básicos de combate a desnutrición,ambientes insalubres y conductas de riesgo, mejorando los estilos de vida.8. CONCLUSIÓN La definición consagrada por la Comisión Brundtland considera el desarrollosustentable como aquel que satisface nuestras necesidades del presente sincomprometer la capacidad de las generaciones futuras de satisfacer sus propiasnecesidades. Desde el punto de vista operacional, ha sido definido como el procesode cambios sociales y elevación de la calidad de oportunidades de la sociedad, concompatibilización – en el tiempo y en el espacio – del crecimiento y eficienciaeconómicos, la conservación ambiental, la calidad de vida y la equidad social, apartir de un claro compromiso con el futuro y de solidariedad entre generaciones. A esas dimensiones se puede acrecer muchas otras como ser: cultural,científico/tecnológica, físico/territorial o espacial y político/institucional. Eso es, lasdimensiones a destacar, tienen una dependencia total de la sociedad considerada.La totalidad social es desagregada en dimensiones que sean directamenterelacionadas al concepto y a los objetivos del desarrollo sostenible, siendo unabordaje multidimensional de la realidad objeto de análisis. En la aplicación de ese enfoque es fundamental que los objetivos de lasociedad contemporánea sean considerados, en busca del desarrollo sostenible y deciudades saludables. La planificación como proceso técnico y político considera laparticipación de los actores involucrados y comprometidos con la transformación deuna realidad para lograr una exigencia en la sustentabilidad política de lasdecisiones propuestas en el proceso de planificación. Por eso, se entiende la planificación como parte del proceso político (tomade decisión) y como espacio privilegiado de negociación entre los actores sociales,confrontando y articulando interés en las definiciones de alternativas para lasociedad. La relación entre análisis (elaboración técnica y el proceso político dedecisiones) constituye el gran desafío para la planificación del desarrollosustentable. Son dos lógicas que se confrontan: la lógica política y la racionalidadtécnica. 42
  43. 43. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria De esta manera se observa que el Plan, un producto técnico y político, essolamente un manejo de planificación y un instrumento para decisiones efectivasque presenta dificultades que se expresan en su aplicabilidad: • En la traducción de conceptos en instrumentos concretos de expresión de la realidad; • En la formulación de opciones estratégicas resultantes del proceso de planificación del desarrollo sostenible y de ciudades saludables. De la parte experimental, surgen otras conclusiones que, encaradas comolecciones, pueden ayudar en la construcción (en proceso) del concepto desustentabilidad/ciudades saludables y en su eficacia operacional.Por eso, algunos aspectos se destacan: • Los conceptos se construyen en su aplicación y se ajustan a la realidad - objeto de análisis e intervención; • Las dimensiones de la realidad son cortes analíticos que ayudan a mejorar su investigación, pero el enfoque holístico y sistémico debe ser observado; • El proceso de participación de la sociedad es que va garantizar la mayor o menor eficacia y sustentabilidad del Plan; que es una práctica pedagógica de participación y transformación, lleva a los sectores de las comunidades, técnicos y líderes empresariales a una movilización hacia la implantación de programas y proyectos de desarrollo sustentable; • La conjunción entre público-privado es fundamental para garantizar el desarrollo de programas y proyectos de desarrollo sustentable; • La sustentabilidad político-institucional se destaca como la posibilidad de viabilizar los procesos que conducen al desarrollo sustentable y el concepto de vivienda saludable, debido a que tienen como hilo conductor la transformación que se desea implantar.9. BIBLIOGRAFÍABarceló, C. Vivienda saludable por la construcción de la salud humana. Rev. Cubana Hig Epidemiol, 2007, 45, 1, 1-11.Bartram J. Focusing on improved water and sanitation for health. Lancet, 2005, 43
  44. 44. Gestión del Medio Ambiente en Atención Primaria 365, 810-812.Carta de Bangkok. www.who.int/healthpromotion/conferences/6gchp/BCHP_es.pdfCoven, J. E. ¿How Many People can the Earth Support?, Norton. Geodes R., Ed. Cities in our Future, Island Press, 1995.Huntington, S. P. The Clash of Civilizations and the Remaking of World Order, Simian and Schuster, London, 1996.Organización Mundial de la Salud (OMS). Hechos y Cifras: Relación del agua, el saneamiento y la higiene con la salud. Noviembre de 2004. OMS. 44

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