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¿Quien tiene miedo a la maniobra de Eklund?

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Poster #ACTEDI16

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¿Quien tiene miedo a la maniobra de Eklund?

  1. 1. Stefano Pacifici Presentación de un caso ¿ Quien tiene miedo a la maniobra de Eklund?
  2. 2. 1°. Estados Unidos (314.000) 2°. México (58.000) 3°. Alemania (55.000) 4°. España (38.000) 5°. Rusia 6°. Reino Unido 7°. Grecia datos referidos a 2013 El numero de mujeres que se someten a la cirugía de aumento mamario está en constante aumento (6.000.000 por defecto – 80% estéticas)
  3. 3. TEJIDO MAMARIO NO REPRESENTADO EN LAS VISTA CC Y OML TEJIDO MAMARIO NO REPRESENTADO EN LAS VISTAS CC, OML Y ML/LM TEJIDO MAMARIO NO REPRESENTADO EN LAS VISTAS CC Y OML IMPLANTE Se conoce que la presencia de implantes en gel de silicona puede interferir con la mamografía estándar, tanto a causa de su radiopacidad como de su presencia física que comprimiendo los tejidos adiposo y glandular hace la densidad más homogénea. Lo que resulta es una reducción del contraste necesario para detectar signos sutiles asociados con cáncer de mama, a veces ocultados por el mismo implante.
  4. 4. En 1988 Eklund describió una técnica de compresión modificada que permite una más eficaz representación de los senos con implantes. Se realiza desplazando la prótesis posteriormente y superiormente contra la pared torácica al mismo tiempo que se estira hacia delante y se comprime el tejido mamario. Maniobra de Eklund Eklund et al., 1988
  5. 5. RETROGLANDULAR RETROMUSCULAR ‟DUAL PLANE” Es una maniobra tal vez imposible de practicar en caso de colocación retroglandular del implante dependiendo de su tamaño, resultando mucho mas fácil con implantes de colocación retromuscular. Por lo tanto, antes de abordar la mujer intentando maniobra torpes y sin éxito (que encima darían una imagen de escasa profesionalidad del técnico), es muy importante preguntar a la mujer por la colocación de sus implantes. prótesis prótesis prótesis
  6. 6. Como es muy frecuente que la mujer no sepa o no recuerde la posición de sus implantes, hay una prueba sencilla y eficaz para conocer su colocación: Se invita la mujer a empujar con fuerza sus manos contra la cadera para provocar la contracción del musculo pectoral, que en condiciones normales produciría un abultamiento en la región subclavia. Como los implantes en posición retromuscular están colocados en una bolsa que se realiza entre el pectoral mayor y el pectoral menor y las costillas, al no ocuparla completamente, como efecto de la contracción se obtendrá mas bien una depresión.
  7. 7. Con implantes retroglandulares, como la evaluación ecográfica de su margen posterior resulta bastante difícil, este se debería poder visualizar correctamente en todas proyecciones estándar, obligando a un protocolo de examen que comportaría las tres proyecciones, tanto con técnica de Eklund que estándar, presuponiendo un importante incremento de dosis. Silverstein propuso un protocolo con proyecciones CC+OML con maniobra de Eklund, seguidas por proyecciones CC+lateral estándar, sustituyendo la medio-lateral con una latero- medial cuando con esta se logre una mejor representación de tejidos.
  8. 8. Los implante en gel de silicona intactos aparecen como una estructura radiodensa marcadamente circunscrita por el tejido mamario. Ante la inclusión de un cuerpo extraño como el implante, el organismo tiene tres mecanismos de acción: su destrucción, su expulsión o su aislamiento. Frente a la imposibilidad de destruir o expulsar el implante se activa el mecanismo de aislamiento, creando a los pocos días de la colocación una cápsula de fibrina alrededor del mismo. Cuando la cápsula periprotésica se engruesa, se produce la contractura capsular, provocando endurecimiento al tacto e incluso alteración de la forma de la mama. En este caso resultara imposible aplicar la técnica de Eklund y el protocolo constara de las tres proyecciones estándar. La calcificación de la cápsula, como consecuencia de la contractura, es cada vez menos frecuente al estar relacionada con la generación del implante. Mas frecuente es la presencia de calcificaciones distroficas, que pueden representar una respuesta inflamatoria a largo plazo.
  9. 9. Tal vez en mamografía digital el realce de bordes puede resultar en una desventaja. Por ejemplo, alrededor del implante se puede crear un borde negro de saturación, artefacto conocido como blooming, que puede ocultar pequeñas lesiones en esa área
  10. 10. •Mujer de 45 años de edad con implantes estéticos subglandulares (2010) •Mamografías previas en visión (2011 - 2014) todas sin técnica de Eklund Presentación de un caso
  11. 11. Tras realizar las primeras proyecciones estándar, en la CC se entrevén múltiples calcificaciones rodeando el implante derecho, perfectamente representadas bilateralmente en las vistas con maniobra de Eklund, prácticamente imposible de ver en la mamografía del 2011, realizada con técnica analógica y sin proyecciones de Eklund, pero visibles tras postproceso del archivo DICOM de la prueba del 2013 Mamografía 2013 (digital - solo estándar) Elaboración de la imagen en archivo DICOM Mamografía 2013 (digital - solo estándar) Elaboración de la imagen en archivo DICOM
  12. 12. Lamentablemente, debido a la falta de experiencia o simplemente por temor a dañar los implantes, a menudo no se realiza la maniobra de Eklund, así como no se postprocesan las imágenes. Por supesto, en el caso presentado, el hallazgo es referido a calcificaciones que pueden ser secundarias a persistente contractura capsular, sin gran relevancia clínica. Sin embargo, como la falta de vistas de Eklund y de un postproceso adecuado pudo fallar su representación, de la misma manera se pueden fallar características sutiles asociadas con el cáncer de mama en mujeres con mastoplastia aditiva, cuyo protocolo de estudio debería ser implementado con las proyecciones de Eklund y con un postproceso orientado a enfatizar la cápsula periprotésica Conclusiones
  13. 13. Take home messages La imagen digital contiene toda la información: Elaboradla para visualizar selectivamente regiones de interés!1. Todo lo que este ocultado por la prótesis no se visualizara: Siempre que sea posible realicen la maniobra de Eklund!2.
  14. 14. En caso de citación judicial por error o negligencia medica, nunca podrá ser culpado el técnico por no haber actuado respetando el protocolo y produciendo la mejor calidad de imagen posible con la tecnología disponible.
  15. 15. Gracias por su atención Stefano Pacifici gruppobreastimaging@gmail.com ‟Una mala mamografía no puede ser percibida sin el conocimiento de lo que es una buena mamografía“ G.W.Eklund “

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