Puerperio fisiologico

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Puerperio fisiologico

  1. 1. PUERPERIONorma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
  2. 2. DEFINICION  Es un periodo de transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hacen regresar paulatinamente todas las modificaciones gravídicas hasta casi restituirlas a su estado primitivo.“Salud Reproductiva en el Período Post-parto: Manual para el entrenamiento delpersonal de los
  3. 3. SE DIVIDE EN: Inmediato (primeras 24hras.) Tardio Temprano (hasta 42 (2 – 7 dias) dia)Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
  4. 4. •Puerperio Inmediato: (primeras 24 horas posparto normal) Toda unidad médica con atención obstétrica deberá contar con procedimientos por escrito para la vigilancia del puerperio inmediato y debe incluir: En los primeros 30 minutos el inicio de la lactancia materna exclusivaNorma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
  5. 5.  En las primeras dos horas la verificación de normalidad del pulso, tensión arterial y temperatura, del sangrado transvaginal, tono y tamaño del útero y la presencia de la micción.Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
  6. 6. Madres Rho (D) negativas, con producto Rho positivo ◦ Se recomienda aplicar la globulina inmune anti-Rho  Dentro de las primeras 72 horas siguientes : ◦ Parto ◦ Aborto ◦ Cesárea ◦ AmniocentesisNorma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
  7. 7. Puerperio Mediato: (2o. al 7o. día) y tardío (8o. a 42o. día)  Se deberá proporcionar un mínimo de tres consultas,.  Con una periodicidad que abarque:  El término de la primera semana (para el primero)  El término del primer mes (para el tercero)  El segundo control debe realizarse dentro del margen del periodo, acorde con el estado de salud de la mujer.Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
  8. 8. ◦ - Se vigilará la involución uterina, los loquios, la tensión arterial, el pulso y la temperatura.  Se orientará a la madre en:  los cuidados del recién nacido  la lactancia materna exclusiva  métodos de planificación familiar  la alimentación materna  los cambios emocionales que pueden presentarse durante el postparto.Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y pue
  9. 9. PUERPERIO FISIOLOGICO
  10. 10. Cambios Anatómicos y Funcionales Útero  Peso 1,000gr al final del embarazo  7 días 500grs  15 días 300 grs  Al mes 100 grsGINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS . MANUAL MODERNO 2 Ed.
  11. 11. Fondo uterino 1er. día nivel cicatriz umbilical. ◦ Disminuye 2 cms por día como promedio.  7 – 10o. día nivel sínfisis del pubis.  6a semana tamaño normal. 2cms X díaGINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS . MANUAL MODERNO 2 Ed.
  12. 12. Entuertos  El útero puerperal en la primípara tiende a la contracción tónica.  En la multípara suele contraerse de manera vigorosa a determinados intervalos.  Aumentan conforme a la paridad y cuando el recién nacido succiona el seno materno.  al 3er díaGINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS . MANUAL MODERNO 2 Ed.
  13. 13. Modificaciones Cuello Uterino El OCE se contre lentamente. Primeros 4 a 6 días permite el paso de 2 dedos. Al final 2da. Semana difícil introducir un dedo 12o día está cerrado. Aspecto ovoide Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
  14. 14. LoquiosSecreción uterina formado poreritrocitos, restos de decidua y bacterias. Loquios rubra (rojos): primeros días Loquios serosos: después de 3 a 4días Loquios alba: después de 10 díasComo regla Duran 15 dias
  15. 15. Regeneración endometrial Durante los primeros dos o tres días después del parto, la decidua restante forma dos capas. La capa superficial se necrosa y se desprende en forma de loquios La capa basal permanece íntegra y da origen al endometrio nuevo. Es rápida, excepto en el sitio de inserción placentaria.Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
  16. 16. Vagina  Disminuye de tamaño gradualmente.  Recupera su estado normal 3a. Semana  Reaparecen las arrugas y el engrosamiento de la mucosa.Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
  17. 17. Pared Abdominal Sobredistensión Ruptura de fibras elásticas de la piel Estrías persistentes Diástasis de rectos Hernias de la pared abdominal Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
  18. 18. Aparato Urinario Hipotonía vesical Hematuria Dilatación uréteres y pelvicillas renales Recuperan su normalidad en 2 a 8 semana posparto.
  19. 19. Aparato Cardiovascular  El GC y Vol. plasmático recuperan su normalidad 2a. Semana.  La posición del corazón se normaliza.Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
  20. 20. Sistema endocrino hGC disminuye al 2o ó 3er día. Negativa 11 a 16 días posparto. Ovulación se presenta a las 6 a 8 semanas en un 10 a 15%. 30% ovulan a los 3 meses.
  21. 21. Metabólicas Ác. Grasos y colesterol disminuyen y se normalizan 2o día. Lipoproteínas y Tg hasta la 6a. Semana, Glicemia disminuye a cifras normales al 3er día. Pérdida de peso 4 a 6 kg posterior al parto 2.5 a 3.5 kg puerperio inmediato 1 a 4 kg puerperio tardío.
  22. 22.  Después del parto, la mujer baja entre 5 y 6 kg por la evacuación uterina y la hemorragia normal 2-3kg adicionales por la diuresis. La mayoría de las mujeres alcanza su peso previo a lo 6 meses después del parto con un excedente de 1.4 k
  23. 23. Ingurgitación mamaria: Las mamas aumentan su tamaño y su temperatura, esto va seguido de una reacción febril que no puede superar los 38° C ni las 24 horas en tiempo. La ingurgitación se debe a la gran vasodilatación producida en los vasos mamarios, y en los conductos linfáticos que se llenan de sangre entre el segundo y cuarto día. Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
  24. 24. Calostro  Secreción expulsada a través del pezón rica en minerales, proteínas e inmunoglobulinas y pobre en lactosa y ácidos grasos, dura aproximadamente los cinco primeros días.  Las hormonas que intervienen en la lactancia son:  La prolactina, que favorece la producción de leche que se queda en el alveolo mamario.  La oxitocina, que produce eyección de leche estimulada por la succión del niño.Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
  25. 25. Ciclo menstrual La actividad del ovario se mantiene en espectativa, durante la lactancia por espacio de varios meses Sin embargo el restablecimiento del ciclo hipofisiario ovárico tiene lugar antes del destete. De forma que antes del advenimiento de un flujo menstrual puede tener lugar otra concepcion.Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas
  26. 26. PROLACTINA
  27. 27. Recomendaciones  a) Revalorar el estado clínico de la paciente, documentando sus condiciones, así como las indicaciones, de acuerdo a lo señalado por la NOM-007-SSA2-1993.  b) Considerar especialmente el estado mental, coloración tegumentaria, tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, temperatura, estado de hidratación, así como hemorragia transvaginal o de la herida quirúrgica, dolor pélvico, vaginal o perineal, y la función de emuntorios.  c) Pasar visita a todas las pacientes puérperas, aún en los puerperios de bajo riesgo y después, las veces que sea necesario.  d) Realizar una exploración ginecológica completa al momento del egreso.  e) Asegurar la comunicación adecuada entre el médico y la paciente.Recomendaciones Generales para mejorar la calidad de la atencionobstetrica CONAMED marzo del 2003 secretaria de salud
  28. 28. BIBLIOGRAFIA:1.- Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio2.- Mondragón Castro Héctor Ginecología Básica Ilustrada 6ª Edición2012 EditorialTrillas.3.- Williams Obstetricia 21ª Edición 2003 Editorial
  29. 29. Consulta de medicina familiar Se trata de paciente femenina de 26 años de edad la cual acude a consulta por referir cita de control tuvo su parto hace 5 dias. Actualmente refiere que hace 3 dias presento aumento de temperatura cuantificada en 37.8 en una ocasión, refiere aumento de tamaño de las mamas, sin otra sintomatologia.
  30. 30. ANTECEDENTESGINECOBSTETRICOS Menarca: 11 años Ciclo: regular 28 x 3. IVSA: 18 años No parejas sexuales:2. Método de planificación familiar : no lo desea. Gesta: 3 Para: 3 Cesarea: 0, Aborto:0. Ultimo parto hace 5 dias
  31. 31.  Ultimo evento Obstetrico: Parto eutocico hace 5 dias. Recien nacido masculino de 3 000 gr talla 48 cm Apgar 8-9. Fue dada de alta 8 horas posteriores al nacimiento. Lactancia materna exclusiva.
  32. 32. FC FR TEMP T/A 76 X 18X 37ºC 110/70 A la exploracion fisica, paciente consciente, tranquila, orientada en tiempo espacio y lugar, buena coloracion de tegumentos, estado de hidratacion se encuentra conservado, torax sin compromiso cardiosrespiratorio, abdomen blando depresible, con buena involucion uterina a nivel de la sinfisis del pubis,. Se realiza exploracion ginecologica, episorrafia, normal, loquios escasos serohematicos, no fetidos.
  33. 33. IDX
  34. 34. PLAN 1.- Se promueve la lactancia materna. 2.- Se orienta sobre metodos de planificacion familiar, se explica riesgos de no elegir metodo. 3.- Se explican signos de alarma Posparto. 4.- Cita en 15 dias y en 30 dias control. puerperio
  35. 35.  Gracias ……………….
  36. 36. Puerperio Patológico
  37. 37. Hemorragia Posparto Definición Pérdida sanguínea > 500 ml, después del parto. Disminución del Hto desde el momento del ingreso hasta el periodo posparto de 10 o mas puntos porcentuales.
  38. 38. ClasificaciónTemprana Ocurre en las primeras 24 hrs posparto.Tardía Ocurre entre las 24hrs a 6 semanas después del parto.
  39. 39. Incidencia 5 al 8% Ocurre aproximadamente en 1 por 1000 partos.
  40. 40. EtiologíaHemorragia Temprana Atonía uterina Laceraciones del conducto del parto Restos placentarios
  41. 41. EtiologíaHemorragia Tardía Infección. Retención de restos placentarios
  42. 42. Factores de Riesgo Trabajo de parto prolongado Preclampsia y eclampsia Hemorragia o transfusión sanguínea en embarazo previo. Anemia durante el trabajo de parto Parto gemelar Uso de fórceps
  43. 43. Cuadro Clínico Hemorragia continua y moderada, persistente. Hipotensión arterial. Taquicardia. Palidez de piel y tegumentos. Diaforesis.
  44. 44. Diagnóstico Es clinico en la mayoría de los casos. Especuloscopía (Valorar cérvix y canal vaginal). Fondo uterino alto y útero flácido (atonía)
  45. 45. Tratamiento Depende de la causa es el manejo
  46. 46. Fiebre puerperal.  Se define Según la Comisión Conjunta de Bienestar Materno de Estados Unidos (US Joint Committee on Maternal Welfare), como una temperatura de 38 °C (100.4 ° F) o más alta, la cual ocurre en cualquiera de 2 de los primeros 10 días posparto, excluidas las primeras 24 horas, y que se toma en la boca
  47. 47. Infección puerperal  Cualquier infección bacteriana del aparato genital después del parto.  CIE10: Temperatura mayor a 38° C, mantenida por 24 horas o recurrente durante el 2 al 10mo día después del nacimiento o aborto.  OMS: Infección del tracto genital ocurrido desde la ruptura de membranas ovulares o parto y 42 días posparto, en el cual se encuentra fiebre y 1 o mas de los siguientes: dolor pélvico, flujo vaginal anormal y subinvolución. Harper M. Postpartum pyrexia of unknown origin. Obstetrics , Gynaecology and Reproductive Medicine 2.009, 20:2:57 – 62
  48. 48. Epidemiología La sepsis constituye la tercera o cuarta causa principal de muerte materna (16%) La sepsis puerperal causa al menos 75.000 muertes maternas cada año, la mayoría en países en vías de desarrollo. La morbilidad infecciosa puerperal afecta al 5–10% de las mujeres embarazadas.
  49. 49. Factores de riesgo. Parto en casa. Bajo nivel socioeconómico. Pobre nutrición. Primiparidad. Anemia . RPMO prolongada. Parto prolongado. Mayor a 5 tactos vaginales. Cesárea o parto instrumentado. Hemorragia posparto. Obstetrics and Gynecology 2.010: Vol 116: No 3: 791 - 92
  50. 50. Microbiología.
  51. 51. Fiebre de la lactancia. 24 horas: Mamas distendidas, duras y nodulares. Fiebre por ingurgitación mamaria: común. TTO: Sostén, hielo local y analgésicos.
  52. 52. Mastitis 2 – 33 %.  10 %: Absceso: no disminuye la turgencia o hay masa FR: Primiparas, mala técnica dolorosa, dura, fluctuante de lactancia, grietas Dolor, endurecimiento, enrojecimien to. Síntomas generales
  53. 53. Causas de mastitis.  Tratamiento: S. Aureus(50%) - Medidas locales - Seguir lactancia S.Epidermides, Estreptoc ocos del grupo A o - No lactar en absceso, extraer. B, Hemophilus o Escherichia coli. VO: Dicloxacilina o cefalexina 500 mg cada 6 horas por 7-10 Drenaje de absceso.
  54. 54. Infección uterina Endometritis. Endomiometritis. Endoparametritis.
  55. 55. Endometritis posparto Infección puerperal mas común. Posparto vaginal 1-3% Poscesárea 5-15%, con trabajo de parto 30-35%, 2 a 10 veces mas frecuente la bacteremia, y el riesgo de muerte por sepsis 80 veces. 40 % aerobios Gram+: SBGB (8-30%), streptococo grupo D y enterococo. 22% aerobios Gram-: Garnerella(54%), enterobacter(27%) … 38% anaerobias: Peptococo, bacteroides. Chlamydia 2-4 %.
  56. 56. Diagnóstico Hipersensibilidad uterina. Subinvolución del útero. Loquios fétidos y rosados. Escalofríos, FIEBRE, cefalea, malestar general y anorexia , taquicardia y leucocitosis . En endometritis avanzada: íleo adinámico, peritonitis y absceso pélvico, obstrucción intestinal, necrosis del segmento uterino
  57. 57. Paraclínicos BHC, PCR, Hemocultivos ( 10-20% bacteremia) pruebas hepáticas y renales. USG cultivos del endometrio: pobre respuesta al tratamiento antibiótico inicial (catéter bilúmen para prevenir la contaminación de la muestra con flora del tracto genital inferior)
  58. 58. Tratamiento No se requiere tto antimicrobiano de amplio espectro para las pacientes con metritis posparto vaginal y puede ser VO. Alrededor del 90 % de estas pacientes respondenarégimenes como ampicilina más gentamicina Se requiere tratamiento antimicrobiano que cubra gérmenes anaerobios para pacientes con la metritis poscesárea y siempre intrahospitalario
  59. 59. TratamientoPosparto Elección: Clindamicina: 900 mg IV cada 8 horas más Gentamicina: 5 mg/kg c/24 h IV Otros: penicilina- ampicilina- cefalosporina + gentamicina + metronidazol.
  60. 60. Diagnostico diferencial. Día 1: Atelectasia pulmonar Posparto. Día 2: Congestión mamaria Infección urinaria Día 3:Flebitis, ITU Día 4 a 7:Endometritis, infección de la herida Qx. Día 7:Absceso pélvico. Día 7 a 10: Tromboflebitis pélvica.
  61. 61. Prevención. Atención adecuada del parto Lavado de manos. Aplicación intravaginal de antisépticos. Profilaxis antibiótica antes de cesárea:
  62. 62. Infección de la herida. 2 – 16 %. FR: Duración del parto, tactos, profilaxis antibiótica, corioamnionitis, obesidad, duración de la cirugía y pérdida sanguínea MO de la piel o cavidad amniótica. Superficial: Eritema, edema y secreción purulenta Descartar fascitis necrotizante asociada. Cultivo
  63. 63. Infección del sitio quirúrgicoincisional profundo.Involucra tejido blando profundo (fascia y capas musculares) de la incisión Síntomas generales,abdomen defendido, drenaje profundo de la incisión o abscesi. Clostridium: crepitaciones, bulas, celulitis, necrosis . Realizar gram y cultivo de secreciones. Manejo : Desbridar, antibiótico.
  64. 64. Otras infecciones.  Infección de episiotomía: Dolor, edema y secreciones. Absceso pélvico:Sospecharlo en fiebre persistente.TAC
  65. 65. Tromboflebitis pélvica séptica. Raro 1:2000 partos. Incrementa 1-2% en cesárea. Injuria de la intima de las venas pélvicas, causado por endotóxinas, bacteremia y el trauma del parto o cirugía. Mas la derecha por la dextrotación del útero. Dolor , hipersensibilidad abdomen inferior, no tóxica y ocasionalmente masa en forma de salchicha.
  66. 66. Tromboflebitis pélvica séptica Diagnostico: No respuesta a antibióticos. TAC, RM O Doppler color. Tratamiento: Anticoagulación y antibióticos de amplio espectro por 7 a 10 días.
  67. 67. CASO CLINICOSe trata de puerpera que acude a consulta yaque refiere posparto hace 5 dias, gesta1, P1, hace 3 dias inicio:Escalofríos, fiebre de 39 ºC cuantificada, doloren hipogastrio.
  68. 68. PESO TALLA FC FR T/A TEMP65 KG 1.55 M 136 X 18 X 100/70 38.5  A la exploracion fisica paciente tranquila orientada , regular palidez de tegumentos, estado de hidratación conservado.  Torax con buena entrada y salida de aire, campos pulmonares limpios y ventilados, ruidos cardiacos con taquicardia de 136 x`,no soplos.  Abdomen blando depresible, peristalsis disminuida, se palpa fondo uterino del ombligo, doloroso a la palpacion media y profunda  Loquios: purulentos y fétidos.
  69. 69. IDX PUERPERIO PATOLOGICO MEDIATO PROB ENDOMETRITIS
  70. 70. TRATAMIENTO 1.-Dieta normal 2.-Cateter sellado 3.- Laboratorios: bhc, 4.- Recabar resultados de laboratorio 5.- Signos vitales Revalorar tratamiento via oral u intravenoso en caso necesario se puede referir a segundo nivel de atencion.

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