guia de practica clinica

1. PONENTE: DR RUÍZ RUÍZ SAMUEL ENRIQUE RIMF
ASESOR: DR MAYORGA ESPRIELLA ADÁN R2MF
MARZO DEL 2012

2. Primeras Descripciones
1646
(Alemania).
HIRSCHPRUNT Cuadro
1887
clínico, y estudio patológico
RAMSTEDT plantea la
1907
solución quirúrgica

3.  Es la disminución de la luz intestinal
 A nivel del piloro debido a hipertrofia e
hiperplasia de la capa muscular de la porción
antro pilórica del estómago.
 Se torna anormalmente engrosada y se
manifiesta clinicamente como obstruccion del
vaciamiento gástrico.

4.  - Desconocida
 - Se ha relacionado a:
◦ ( Gpo. sanguíneo B y O, A.H.F. > raza blanca,
◦ Infrecuente en asiáticos, asociación a Eritromicina ).
- Afecta más a varones, en especial a los
primogenitos.

5.  Se presenta generalmente en los Recién
Nacidos
 Menor frecuencia en lactantes entre la
semana 2 a 8 de vida
◦ Se han reportado casos desde la primera semana de
vida hasta los 3 meses.

6.  Mas frecuencia en hombres que en mujeres
 Tasas oscilan entre 2:1 y 5:1

7.  Progresivo.
 No biliar.
 Postprandial.
 Profuso.
 De retención.
 En “proyectil”.
 Al inicio puede aparecer regurgitación
 Raramente hemático.

8.  Tras un periodo de ser un recién nacido sano
inicia aproximadamente a la segunda semana de
vida con vomito el cual es progresivo.
 La frecuencia y el volumen del vomito aumenta
progresivamente a pesar de los cambios de la
formula , volumen y frecuencia de esta.

9.  Aumento del residuo
 Vomitos no biliares , No en proyectil
 Es poco frecuente la alcalosis metabolica
hipocloremica
La madre refiere que el niño tiene gran avidez para
la alimentacion

10.  Un examen fisico proporciona el diagnostico
definitivo
 En estadios tempranos los signos clasicos suelen
estar ausentes

11.  Niño ansioso, hambriento.
 El niño succiona con sus manos
 Perdida de peso
 Signos de deshidratacion
 Signos de desnutricion

12.  Ondas peristalticas gastricas de izquieda a
derecha
 Desde el borde costal hasta el epigastrio
 Distención abdominal.
Oliva pilorica
Signo patognomonico
No realizar palpacion profunda si el estomago tiene leche
por el riesgo de broncoaspiracion

14.  Tecnica A
1. Explorador se coloca lado izquierdo
2. Con la mano derecha tomar al niño por el cuello y
espalda para flexionarlo
3. Explorar con la mano izquierda el cuadrante
superior derecho en busca de la oliva pilorica

15.  Tecnica B:
1. Explorador se coloca lado derecho de la cuna
2. Con la mano izquierda sujetar al niño del cuello y espalda para
flexionarlo.
3. Colocar el muslo derecho del niño entre los dedos indice y pulgar
de la mano derecha del explorador.
4. Flexionar el muslo derecho sobre el abdomen.
5. Palpar con los dedos “medio , indice y meñique de la mano
derecha
6. Identificar el borde hepatico y realizar con mucho cuidado una
palpacion profunda deslizando los dedos hacia abajo en busca de
la oliva pilorica

17.  Ultrasonido
 Metodo no invasivo
 Gold estandar

18.  Mide la hipertrofia muscular del piloro.
 Se diagnostica estenosis Hipertrofica congenita
del piloro si:
 Diametro total del piloro de 15-18 mm.
 Espesor del musculo pilorico mayor 3-4 mm.

 Longitud mayor de 17 mm.
 Imagen de “DOBLE RIEL” por estrechamiento de luz intestinal

19.  A)ecografia transversa que demuestra un grosor pared del piloro mayor
a 4 mm
 B)imagen horizontal muestra longitud del canal pilorico mayor a 14
mm

20.  Sensibilidad y especificidad muy parecida al
ultrasonido
 Metodo invasivo
 Se solicita cuando el ultrasonido no es
concluyente o existe presentacion atipica de
los signos y sintomas

21.  Gastromegalia
 Retraso en el crecimiento gastrico
 Onda antiperistaltica que se detiene en el
estomago.
 Conducto pilorico enlongado de 2 a 3 cm y
engrosado que da la imagen de “DOBLE o TRIPLE
RIEL”
 Signo del “codo” por acumulo del vario en el
antro prepilorico el cual se dilata.

24.  Se reserva para pacientes con signos clinicos
atipicos
 Cuando con ecografia y la serie esofago-
gastro-duodenal no se establecio el
diagnostico

25.  Hipokalemia
 Alcalosis hipocloremica

28. 1) Ayuno
2) Soluciones parenterales a requerimiento
basales 120 a 150 ml/kg/dia
3) Colocar el paciente en posicion semifowler
4) La colocacion de la sonda sera evaluada en
forma individual

29. LUQUIDOS 120-150 ml/kg/dia
GLUCOSA 5-8 mg/kilo/minuto
SODIO 2 a 3 mEq/kg/dia
POTASIO 2 a 3 mEq/kg/dia
CLORO 2 a 3 mEq/kg/dia

30.  Piloromiotomia
 Sigue siendo el estandar por resultados
excelentes y pocas complicaciones
 Alternativa : Laparoscopia

31.  Objetivo principal
 Manejo del dolor
 Reinicio de la via oral

32.  Ayuno por 8 horas
 Soluciones parenterales a 120 ml/kg/dia las
cuales se suspenderan al tolerar la 2da toma
de leche modificada en proteinas o seno
materno

33. Manejar al niño con tecnica del vomitador iniciar con:
 Electrolitos orales o sol glucosada al 5% cada 2 horas
por 3 tomas.
Si tolera:
 Leche modificada en proteinas a media dilucion o
seno materno cada 2 horas por 2 tomas
Si tolera:
 Leche modificada en proteinas 30 ml o seno materno
Si tolera dejar libre demanda

34.  Perforacion de la mucosa:
 Se repara con cierre primario y se efecua
piloromiotomia en otro lugar de la
circunferencia del piloro
 El tratamiento postquirurgico es:
◦ Ayuno por 3 dias.
◦ Se indica profilaxis antibiotica de acuerdo a la
resistencia microbiana local.

35.  Diagnostico y tratamiento de la estenosis
hipertrofica congenita del piloro. Guia Practica
Clinica 2009. Mexico Secretaria de Salud .
 Estenosis pilorica y anomalias congenitas del
estomago cap 310, Nelson Tratado de pediatria
ed 17. pp 1229-1234
 Davis C: Patología Quirúrgica 10a. Edición-ínter
americana
 México 1977-PP 1133-1135.
 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRÍA
 Hospitales Universitarios Virgen del Rocío 2009

37.  Paciente masculino de 3 meses 10 días de
vida es traìdo a la unidad por su madre al
servicio de Urgencias por presentar vómitos
parciales postprandiales.
 Este cuadro lleva 48 horas de
evolución, refieren deposiciones normales, 3-
4 veces al día y por lo demás, asintomático.

38. Padre y madre aparentemente sanos ,
Edad 3 meses niegan enfermedades crónico
degenerativas.
Peso 6.150
FC 132 x
FR 46 x
Temp 36.8
Antecedentes personales patologicos
No alergias a medicamentos,hasta el
momento, niega madre
transfusiones, quirúrgicos u otra

39. Madre de 25 años, primigesta embarazo
controlado. Ecografías acordes para la edad
gestacional.
Parto vaginal cefálico eutócico., producto de 40
SDG, masculino peso 3100, alimentacion
seno materno exclusivo, inmunizaciones
completas

40. Inicia hace aproximadamente 2 dias con vomitos
postpandriales, no bilioso, madre refiere “ no se le
quita el hambre y el vomito es casi inmediato a la
toma ”.
Ultimas 24 horas ha vomitado 5 ocasiones.
Edad 3 meses
Peso 6150 gr
FC 132 x
FR 46 x
Temp 36.8

41.  Paciente normoencefalo, buena coloracion
parcialmente hidratado fontanela anterior
normotensa), llanto energico.
 Torax con mormullo versicular normal , ruidos
cardiacos ritmicos y de buena intensidad.
 Abdomen palpación de una masa sólida móvil en
epigastrio arriba de la cicatriz umbilical .
 Peristalsis aumentada.
 No datos de irritacion peritoneal.
 Buen llenado capilar menor a 2 seg.

42. 1.-Ayuno
2.- Posicion semifowler
3.- Plan de soluciones: para 8 horas
◦ Solucion glucosada al 5% ………………….. 204 ml.
◦ Sol fisiologica al 0.9 %............................. 40ml.
◦ KCL amp ……………………………………….. 2 ml.
4.- Laboratorios: BHC, TP, TPT, electrolitos sericos
5.- Interconsulta a cirugia
6.- signos vitales y cuidados generales de enfermeria.
Calculado a: Na: 3mEq k : 2 mEq Necesidades basales: 120

43. Valorar:
 Ultrasonido
 Serie esofago-gastro-duodenal.