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Transfusion

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Transfusion

  1. 1. Infusión de unverdadero implantede tejido liquido,vivo y vivificante.Alógena: Individuo aotro. Autóloga. Hacia elmismo individuoGuía sobre transfusión de componentessanguíneos y derivados plasmáticos.Sociedad Española deTransfusión Sanguínea2006.
  2. 2. TRANSFUSION MASIVA. 10U o mas desangre en unas hrs. Repuesto del equivalentedel vol. Sanguineo en 24 hrsComplicaciones Metabólicas : Plaquetopeniadilucional, hipotermia, alcalosis metabólicapor el citrato de Na.
  3. 3. Entre el 60 y el 70 % de las transfusionesse realizan en pacientes quirúrgicos, lamayoría en quirófano o en elpostoperatorio inmediato.
  4. 4.  La seguridad del acto transfusional no sólo radica en laadministración del componente; debe ser considerada en elmomentos de indicar la transfusión (riesgo/beneficio). Como cualquier otro medicamento, sólo debemos emplearlos productos sanguíneos: Cuando son estrictamente necesarios. A las mínimas dosis efectivas. Distinción entre: Componentes sanguíneos. Hemoderivados.TRANSFUSIÓNSANGUÍNEA= loprimero, no dañar
  5. 5.  Según el momento de producción: Agudos: <24 horas. Retardados: >24 horas. Según la naturaleza de la complicación: Origen inmunológico. Origen no imunológico.
  6. 6.  Complicaciones agudas: Inmunológicas: Rc hemolítica aguda. Rc febril no hemolítica. Rc alérgica. TRALI. Aloinmunización condestrucción plaquetaria. No Inmunológicas: Contaminación bacteriana. Sobrecarga circulatoria. Hemólisis no inmune. Rc hipotensivas. Complicaciones retardadas: Inmunológicas:Rc hemolítica retardada.Aloinmunización frente Ag.Enfermedad injerto contra huéspedpostransfusional.Púrpura postransfusional.Inmunomodulación. No Inmunológicas:Transmisión de agentes infecciosos.Hemosiderosis postransfusional.Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos.Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2006.
  7. 7.  Efecto adverso más grave y causa de muerte evitableasociada a la transfusión más frecuente. Incompatibilidad ABO. 1/6000 – 1/20000. Clínica según estado del paciente: Despierto: Dolor torácico o lumbar, taquicardia, disnea, escalofrios, fiebre,sangrado, shock. Anestesiado: Hipotensión,CID. Tratamiento: Interrupción transfusión y notificación al bancode sangre, fluidoterapia agresiva, furosemida, vasopresores,diálisis, tratamiento de la CID.
  8. 8.  Citocinas liberadas por plaquetas y leucocitos durantealmacenamiento, anticuerpos antileucocitarios en plasmadel receptor. Leucorreducción universal. Clinica: temperatura, escalofríos, No shock. Diagnóstico de exclusión (contaminación bacteriana,reacción hemolítica aguda). Tratamiento: Interrumpir transfusión, antipiréticos,antihistamínicos.
  9. 9.  Sustancias (proteínas, fármacos) en el productotransfundido. Déficit de IgA (1/500). Penicilina, otros fármacos. Cualquier componente sanguíneo que contenga plasma(no hematíes lavados y desglicerolizados). Clínica: Intensidad variable. > leves. Tratamiento: Interrumpir transfusión, antihistamínicos,corticoides, epinefrina, soporte.
  10. 10.  Edema pulmonar no cardiogénico. Ac donante Ag leucocitos receptor. Teoría de los dos eventos. Incidencia real desconocida. EEUU: 1/5000. Europa: 1/8000. Complicación infradiagnosticada. Clínica: Intensidad variable, 2-4 h. SDRA. Tratamiento: UCI. Soporte ventilatorio. Notificación albanco de sangre.
  11. 11.  Receptor con Ac frente a HLA o antígenos plaquetariosespecíficos (embarazo, transfusión previos). Refractariedad a la transfusión plaquetar. Clínica: Plaquetopenia. Ocasionalmente fiebre, escalofríos. Tratamiento: Antipiréticos. Plaquetas HLA compatibles.
  12. 12.  Infrecuente, pero potencialmente mortal. Variaciones según el componente transfundido. Sangre autóloga no protege. Clínica: Sepsis, shock séptico. Tratamiento: Interrupción transfusión, notificación al banco,tratamiento de la sepsis y el shock.Concentrados de plaquetas.•0.01-1%.•G(+).•Mortalidad 25%.•Desaparición remolinos.Concentrados de hematíes.•0.002-0.4%.•G(-).•Mortalidad 70%.•Cambios coloración.
  13. 13.  Velocidades de transfusión superiores a 2-4 ml/kg/h. Precaución en pacientes con anemia crónica, disfuncióncardiaca o renal. Clínica: Insuficiencia cardiaca congestiva, disnea,hipertensión. Tratamiento: Interrupción de la transfusión, oxígeno,diuréticos.
  14. 14.  Etiología:Válvulas cardiacas, CEC, soluciones hipotónicas,fármacos, calentamiento o presión excesivas, contaminaciónbacteriana. Clinica: Habitualmente asintomática. Tratamiento: Interrumpir transfusión, investigar causa de lahemólisis.
  15. 15.  Generación de citocinas (BK) durante la filtración decomponentes sanguíneos a la cama del enfermo. Pacientes en tratamiento con antihipertensivos Clínica: Hipotensión arterial, dificultad respiratoria (disnea,hipoxemia), manifestaciones alérgicas (urticaria, prurito,eritema facial). Tratamiento: Interrumpir transfusión. Fluidoterapia, aminasvasoactivas.
  16. 16.  Formación de Ac frente a Ag eritrocitarios después de días(respuesta anamnésica) o semanas (inmunizaciónprimaria). Hemólisis extravascular. Clínica: Inmunización primaria: Ausente. Respuesta anamnésica: Febrícula malestar e ictericia a los 3-7días de la transfusión. Caída inexplicable de Hb, datos analíticosde hemólisis. Tratamiento: Sintomático.
  17. 17.  Respuesta anamnésica frente a antígeno plaquetario(PL-A1). Sensibilización previa (transfusión, embarazo). Autoanticuerpo. Clínica:Trombopenia y púrpura petequial a los 3-10 díasde la transfusión. Tratamiento: Sintomático de la plaquetopenia(plaquetas HPA-1 negativas junto con γ-globulinas iv,plaquetas lavadas o desplasmatizadas). Evitartransfusiones que contengan plasma (hematíes lavados).
  18. 18.  Detección rutinaria de virus de las hepatitis B y C, delVIH 1 y2, y del Treponema pallidum. Riesgo residual: Periodo ventana. Limitaciones técnicas de la detección. Agentes no estudiados o no conocidos.VIH 1 y 2 1 / 400.000 donacionesVirus de la hepatitis C 1 / 250.000 donacionesVirus de la hepatitis C 1 / 100.000 donacionesRiesgo residual de transmisión de enfermedades infecciosasEspaña período 2000-2002
  19. 19.  1 CH = 250 mg de hierro. Transfusiones de CH de forma continuada durante largosperíodos de tiempo. Clínica: Disfunción cardiaca, hepática y de otros órganos poracúmulo de hierro. Determinación periódica de ferritinasérica. Tratamiento: Desferroxiamina subcutánea, vitamina C,sangrías terapéuticas.
  20. 20.  Selección de donantes. Detección de agentes infecciosos. Extracción de 450-500 ml sangre total. Bolsas con 63 ml de CPD (SA) o CPDA. Sangre total Centrifugación CH+PRP. PRP Centrifugación CP+PPP. PPP Congelación PFC. Plasma SD Método SD de inactivación viral (no virus sincubierta lipídica:VHA, parvovirus B19). PFC Descongelación Centrifugación CrioprecipitadoCongelación.
  21. 21.  Concentrados de hematíes (CH). Concentrados de plaquetas (CP). Granulocitos. Plasma fresco congelado (PFC). Crioprecipitado.
  22. 22. Guía sobre transfusión decomponentes sanguíneos yderivados plasmáticos.Sociedad Española deTransfusión Sanguínea 2006. Descongelación y mezcla del plasma de miles dedonantes (5000-10000). Distintos métodos para extracción y purificación dela proteína. Precipitación diferencial con agentes químicos. Fraccionamiento de Cohn (etanol frío). Cromatografía en gel de afinidad e inmunoafinidad. Inactivación viral.
  23. 23.  Albúmina. Fracción proteica del plasma (FPP). Concentrado de factorVIII *. Concentrado de complejo de factorVIII-factorVonWillebrand. Concentrado de factor IX *. Concentrado de complejo de factor IX (concentrado de complejoprotrombínico). Concentrado de factor XIII. Fibrinógeno. Complejo coagulante anti-inhibidor (CCAI). Antitrombina. ProteínaC. Inmunoglobulinas.
  24. 24.  Volumen 200-300 ml. Hcto 55-65%. Contenido Hb>40 g. Leucorreducción. 42 días a 1-6ºC.
  25. 25. 1. Mejorar la capacidad transportadora de oxígeno.2. Disminuir la cantidad de HbS en pacientes con anemiafalciforme para prevenir episodios vaso-oclusivos.CaO2 = Hb x 1.34 x SaO2 + 0.003 x PaO2VO2 = (CaO2 – CvO2) x GCVO2 = [Hb x 1.34 x (SaO2 – SvO2) + 0.003 x (PaO2 – PvO2)] x GCDO2 = CaO2 x GCIEO2 =VO2 / DO2
  26. 26. ANEMIAAGUDA Mantener volemia al 100% concristaloides o coloides. Transfusión de CH si: Hb<7 g/dl (paciente sano). Hb<8 g/dl (hemorragiaincontrolada, dificultad deadaptación a anemia). Hb<9 g/dl (insuficiencia cardiacao coronaria). Reponer factores decoagulación según estudio (apartir de pérdidas sanguíneasdel 100% volemia).ANEMIA PRE, PERYPOSTOPERATORIA Transfundir CH si: Paciente sin descompensacióncardiopulmonar: Si Hb<7 g/dl. Pacientes con antecedentescardiopulmonares: Si Hb<8 g/dl. Paciente con descompensacióncardiopulmonar: Si Hb<9 g/dl.Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos.Sociedad Española deTransfusión Sanguínea 2006.
  27. 27. ANEMIACRÓNICA Tratamiento causal:Ferroterapia, vitamina B12,ácido fólico, ect. Transfusión de CH sisintomatología anémica: <5 g/dl: Sí transfusión. 5-9 g/dl: Decisión clínica. >9 g/dl: Casi nunca.ANEMIA EN HEMOPATÍASMALIGNASY CÁNCER Mantener unos niveles de Hb entre8-9 g/dl.Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos.Sociedad Española deTransfusión Sanguínea 2006.
  28. 28. INDICACIONES CH(EDAD PEDIÁTRICA)Anemia en pacientes pediátricos: Niveles de Hb mínimosrequeridos según la edad y la situación clínicaPERIODONEONATALSITUACIÓN CLÍNICA LACTANTE,PREESCOLAR YESCOLAR10 g/dl Cirugía mayor 8 g/dl13 g/dl Enfermedad cardiopulmonar grave 12 g/dl10 g/dl Enfermedad cardiopulmonar moderada 10 g/dl8 g/dl(10 g/dl en la 1ªsemana de vida)Anemia sintomática 8 g/dlGuía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos.Sociedad Española deTransfusión Sanguínea 2006.
  29. 29. • Regla 10/30.• Transfundir al menos 2 CH.• Por cada 2-3 CH, transfundir 1 unidad de PFC.
  30. 30. • Adultos.– 1 CH 1 g/dl Hb y 3 puntos Hcto.• Niños.– 10-20 ml/kg.– >20 ml/kg en hemorragia aguda.• Administración.– 1 unidad en 60-120 minutos (nunca >6 horas).– Vía gruesa, aislada, SF 0.9%.– A través de filtros específicos (no lavar ni presionar).– Precaución con calentamiento y bolsas de presión.
  31. 31.  CP obtenidos de sangre total. Individual = Concentrado. 6x1010plaquetas en 50-70 ml plasma. 1 CP porcada 10 kg de peso del receptor. Mezcla = Pool. 2.5x1011 plaquetas en 250-300 ml plasma (4-10 CP, varios donantes).Unidad terapéutica para adultos. Plaquetoaféresis. Más de 2.5x1011plaquetas en 250 ml plasma, procedentes deun solo donante. Unidad terapéutica paraadultos. 20-24ºC hasta 5 días.
  32. 32.  Según cifra deplaquetas y situaciónclínica. Neonatos prematuros. <50x109/l. <100x109/l + FR. Adultos y otrosneonatos. <10x109/l (<5x109/l entrombopenia estable delarga evolución). <20x109/l + FR. <50x109/l + procedimientoinvasivo o hemorragia. <100x109/l + cirugía SNC oglobo ocular.Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos.Sociedad Española deTransfusión Sanguínea 2006.
  33. 33. vRelativas. Púrpura trombocitopénica autoinmune. Púrpura trombocitopénica trombótica. Trombocitopenia inducida por heparina.
  34. 34.  Adultos. 1 CP por cada 10 kg de peso, 1 pool, o 1 unidad deplaquetoaféresis. recuento plaquetario en 30-50x109/l. Niños. 1 CP por cada 5 kg de peso (10 ml/kg). Administración. 1 unidad en 20-30 minutos (nunca >4 horas). Vía gruesa, aislada, SF 0.9%. A través de filtros específicos (no lavar ni presionar).
  35. 35.  Donante único. Sangre total: 200-300 ml. Plasmaféresis: 300-600 ml. Tipos: Cuarentenado (meses). Inactivado. Congelación: <-25ºC: 24 meses. <-18ºC: 6 meses.
  36. 36.  MUY LIMITADAS. Siempre que sea posible se emplearán las alternativas queno conlleven riesgo de transmisión de enfermedadesinfecciosas. Indicaciones generales: Pacientes con hemorragia activa o que deban sersometidos a IQ con déficit de múltiples factores de lacoagulación (hemorragias graves, exanguinotransfusión,CID). Déficits congénitos de factores de la coagulación para losque no existe el concentrado purificado e inactivado(factorV). .
  37. 37.  Indicaciones específicas. Uso condicionado a la existenciade una hemorragia grave y alteración de las pruebas decoagulación en: Transfusión masiva. Transplante hepático. CID aguda. Cirugía cardiaca bajo CEC. Hemorragias secundarias a tratamientos trombolíticos. Insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusao hemorragia localizada con riesgo vital. Si no se dispone de otra opción mejor en: déficits de factores decoagulación, déficits de vitamina K que no permitan esperar larespuesta a su administración iv o no respondan adecuadamente aesta, reversión.Conferencia de consenso sobre utilización de PFC.Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.
  38. 38.  Cualquier situación que pueda resolverse con terapéuticasalternativas o coadyuvantes (antifibrinolíticos, DDAVP,concentrados específicos). Como parte integrante de esquemas de resposiciónpredeterminados (1 unidad de PFC por cada 2-3 CH). Corrección del efecto anticoagulante de la heparina.Conferencia de consenso sobre utilización de PFC.Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.
  39. 39.  Adultos y niños. 10-20 ml/kg. 20% niveles de factores de la coagulación. Administración. Transfusión inmediata una vez descongelado (o en 24horas si se conserva a 1-6ºC). 1 unidad en 20-30 minutos, 30-60 minutos si plasmaféresis(nunca >2 horas). Vía gruesa, aislada, SF 0.9%. A través de filtros específicos.
  40. 40.  Concentrado de proteínas de altopeso molecular que precipitan enfrío, rico en factorVIII,fibrinógeno, factor XIII,fibronectina y factor vonWillebrand. Debe contener más de 80 UI defactorVIII y 150 mg defibrinógeno por unidad. 15-20 ml. Congelación: <-25ºC durante 24meses.
  41. 41.  Tratamiento de deficiencias congénitas y adquiridasde los factores mencionados (fundamentalmentefibrinógeno, factorVIII y factor vonWillebrand)cuando no se disponga del concentrado específicodel factor deficitario inactivado viralmente.O SEA, CASI NUNCA
  42. 42. Adultos y niños.1 unidad por cada 10 kg de peso (analítica).1 unidad crioprecipitado 7 mg/dl la concentraciónfibrinógeno (adulto 70 kg).2 unidades PFC = 1 unidad crioprecipitado (cantidad defibrinógeno).Administración.Transfusión inmediata una vez descongelado (o en 6 horas sise conserva a 1-6ºC).1 unidad en 10-20 minutos (nunca >2 horas).Vía gruesa, aislada, SF 0.9%.A través de filtros específicos.
  43. 43. HEMORRAGIA AGUDA YTRANSFUSIÓN MASIVA
  44. 44. HEMORRAGIA AGUDAClase I Clase II Clase III Clase IVPérdidas- Porcentaje < 15 15-30 30-40 > 40- Volumen (ml) 750 800-1500 1500-2000 > 2000Presión sistólica No cambia Normal Reducida Muy bajaFrec. cardiaca < 100 100-120 120 (filiforme) > 120Relleno capilar Normal Lento (> 2 s) Lento (> 2 s) IndetectableFrec. respiratoria Normal Normal > 20/min > 20/minDiuresis/hora > 30 20-30 10-20 0-10Extremidades Color normal Pálido Pálido Pálido fríoColor de piel Normal Pálido Pálido CenicientoConciencia Alerta Ansioso Ansioso/sueñoSueño/Inconsciente
  45. 45. INDICADORES DE CLÍNICOS DETRANSFUSIÓN Paciente no monitorizado: Presión arterial sistólica < 80 mmHg. Frecuencia cardiaca > 110 lpm. Diuresis horaria < 30 ml/m. Taquipnea > 20 rpm. Extremidades pálidas y frías. Somnolencia, confusión, coma. Antecedentes de disfunción cardiaca o pulmonar. Paciente monitorizado: Saturación arterial < 95%. Saturación venosa mezclada (SvO2) < 60%. ¿Lactato elevado?. Índice cardiaco (IC) < 2,2 L/m/m2. Cardiopatía isquémica (ECG). PaO2/FiO2 < 200.
  46. 46. HEMORRAGIAAGUDAPérdidas AgudasVelocidad de sangrado¿Transfusión?Nivel hemoglobina Reserva cardiopulmonar
  47. 47. DECISIÓN DE TRANSFUNDIRNo hay un único parámetro para guiar latransfusión. Considerar: Causa y severidad de la anemia. Capacidad de compensación del paciente. Sangrado continuo. Pérdidas previstas. Compromiso de órganos vitales. Riesgo de enfermedad coronaria. Balance riesgo/beneficio de la transfusión.
  48. 48. TRANSFUSIÓN CH:PÉRDIDAS AGUDAS¿Paciente normovolémico?¿Sangre autóloga disponible?¿Paciente sintomático?Transfusión con sangre autólogaReponer volemia concristaloidesNo necesaria transfusión,independientementede la HbNoNoSíSíSíTransfusión consangre alogénicaNo•Signos y síntomas que requieren transfusión en pacientes normovolémicos: síncope, disnea,hipotensión, taquicardia, angina.•Sangre autóloga: sólo aplicable en cirugía electiva.
  49. 49. MANEJO DE LAHEMORRAGIAAGUDA• Insertar catéter de gran calibre. Muestras de sangre.• Infundir cristaloides rápidamente. Objetivo PAS > 90 mmHg.• Manejar otras condiciones del paciente (oxígeno, temperatura...).• Solicitar tests de coagulación.• Transfundir hematíes para mantener transporte adecuado 02.• Control quirúrgico del sangrado.• Calentar fluidos y componentes sanguíneos (grandes volúmenes).• Monitorizar presión arterial, frecuencia cardiaca y diuresis horaria.
  50. 50. MANEJO DE LAHEMORRAGIAAGUDARestaurarVolemia(Meta: PAS > 90 mmHg)Solicitar Analítica:Iones, PT, APTT, fibrinógeno, plaquetas, gasometríaSolicitar Hematíes. Tiempo:• Inmediatamente: Stock emergencia grupo 0 Rh negativo• En 15-60 min: Cruzar ABO si se conoce el grupo del paciente• En > 60 min: Pruebas cruzadas completasConsiderar uso de plasma y plaquetas
  51. 51. COMPLICACIONES DE LATRANSFUSIÓN MASIVA• Coagulopatía.• Hipotermia.• Alteraciones metabólicas.• Reacciones hemolíticas.• Lesión pulmonar aguda relacionada con latransfusión (TRALI).
  52. 52. COAGULOPATÍASangrado MasivoTransfusión de hematíes,plasma, plaquetasInfusión decristaloides/coloidesDilución de factores de coagulación y plaquetasCoagulopatíaSangrado Microvascular
  53. 53. COAGULOPATÍA• No hay un único test que informe de la coagulación, engeneral.• Tests rutinarios incluyenTP, APTT, plaquetas y fibrinógeno.• Analizadores de la coagulación (Thromboelastograph® ySonoclot®) pueden ser útiles en guiar las transfusiones.
  54. 54. HIPOTERMIA• Ocurre cuando al paciente se le transfunde masivamente consangre a bajas temperaturas.• La hipotermia produce arritmias ventriculares, escalofríos,aumento del consumo de oxígeno, toxicidad por citratos,coagulopatía y parada cardiaca.• Calentar la sangre y fluidos es esencial para impedir los efectosde la hipotermia.
  55. 55. ALTERACIONES METABÓLICAS• Hiperkaliemia.• Toxicidad por citrato.• Hipomagnesemia.• Acidosis• Empeoramiento de la capacidad transportadora de oxígeno dela hemoglobina.
  56. 56. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LASCOMPLICACIONESTRANSFUSIONALESComplicaciones Estrategia clínicaIncapacidad de liberaroxígeno desde la HbCalentar la sangre. Evitar alcalosis.Mantener al paciente normotérmico.Coagulopatía dilucional Plasma fresco o factores para TP > 1,5 xnormal y control sangrado. Plaquetaspara trombocitopenia y control sangrado.Hipotermia Calentar sangre y fluidos. Humidificargases. Calentar paciente y habitáculo.
  57. 57. Complicaciones Estrategias ClínicasDisminución del calcioiónicoMonitorizar ECG (intervalo QT). Tratar concloruro cálcico: 20 mg/kg, en situación detransfusión masiva e hipotensión.Hiperkaliemia Monitorizar ECG y tratar con clorurocálcico, 20 mg/kg, si inestabilidadhemodinámica. En otras situaciones,monitorizar y tratar con glucosa, insulinay/o bicarbonato.ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LASCOMPLICACIONESTRANSFUSIONALES

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