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Exp practicas en san jose clase

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Exp practicas en san jose clase

  1. 1. Atencion de enfermeria en paciente con problemas respiratorios PCE Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación DOCENTE: RUTH JAUREGUI LEON CICLO: VIII Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Académica de Enfermería  ALUMNA:  Vásquez Vásquez ,Sonia
  2. 2. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA • SITUACION PROBLEMATICA: En el hospital San José del Callao en el servicio de emergencia, en la sala de observación de adultos en la cama N° 3 se encuentra paciente mujer de 67 años, somnolienta, en posición semifowler, ventilando con apoyo de oxigeno por mascara de reservorio a 15 litros con un Fio2 98%, con SNG clampada, presenta catéter periférico en MSD, con sonda Foley, y monitorización de los signos vitales. • RECOLECCION DE DATOS: A. DATOS SUBJETIVOS: Estado de conciencia . Escala de Glasgow (9) B. DATOS OBJETIVOS: paciente de sexo femenino adulto mayor, inconsciente con escala de Glasgow 9 (AO= 2; RV= 2; RM= 5), ventilando con apoyo de oxigeno con mascara de reservorio a 15 litros por minuto con un Fio2 98%, ojos hundidos, boca seca, con SNG clampada, cuello móvil, no hay presencia de masas. Tórax simétrico a la auscultación se escucha roncantes. A la palpación se encuentra abdomen blando depresible con presencia de ruidos hidroaereos a la auscultación. Miembros superiores no moviliza, con vía periférica salinizada en dorso de mano derecha pasando CLNA al 9°/000 N° I frasco, Aparato genitourinario con incontinencia urinaria, presencia de sonda Foley, presenta pañal descartable, presencia de genitales limpios genitales . Miembros inferiores no moviliza, con presencia de micosis en uñas de pies. Piel tibia turgente, llenado capilar menos de 2 segundos, signo de fóvea positivo. Control de funciones vitales: SPO2=94%, FC=88X min, FR=22Xmin, T°=37°C, PA=90/60mmhg.
  3. 3. FISIOPATOLOGIA DEL TUMOR CEREBRAL El cerebro es un órgano débil Que está protegido por una estructura rígida Que es el cráneo Cualquier proceso expansivo (tumor hematoma o quiste) Se encuentra dentro del cráneo va comprimir Al cerebro provocando una lesión focal y una lesión global cerebral Por el aumento de la presión dentro del cráneo
  4. 4. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: DOMINIO CLASE DIAGNOSTICO COD.NA NDA 3. Eliminación e intercambio 4.Sistema pulmonar Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilación y perfusión M/P gasometría arterial: PH (7.29) PCO2(49.9 mmhg) PO2(45.7 mmhg) CHO3 (24) 00030 11. Seguridad y protección 2. Lesión física .Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreciones en las vías respiratorias M/P roncantes 00031 1. 2. Nutrición 1.Ingestion Deterioro de la deglución R/C problemas neurológicos M/P sonda nasogástrica 00103 2. 3. Eliminación e intercambio 1.Funcion urinaria .Deterioro de la eliminación urinaria R/C daños neurológicos M/P edemas, presencia de sonda Foley 00016 4.Actividad y reposo 2.Actividad/ejerc icio Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la fuerza muscular M/P escala de Glasgow (9) 00085 1.Promocion de la salud 2.gestion de salud Mantenimiento ineficaz de la salud R/C incapacidad para realizar sus propias actividades 00099 DOMINIO CLASE DIAGNOSTICO CÓDIGO NANDA 11.Seguridad/protección 2.Lesion física Riesgo de aspiración R/C disminución del nivel de conciencia Glasgow=9 00039 11.Seguridad/protección 2.Lesion física Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C factores mecánicos (por ejemplo fuerza de cizallamiento, presión). 00047 11.Seguridad/protección 1.Infeccion Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos; catéter periférico, sonda nasogástrica, sonda Foley. 00004 11.Seguridad/protección 2.Lesion física Riesgo de caídas R/C edad> 65 años 00155 3.Eliminacion e intercambio 2.Funcion gastrointestinal Riesgo de estreñimiento R/C disminución de la 00015
  5. 5. DATOS RECOLECTADOS: Adulto mayor Neoplasia maligna cerebral metastásica terminal Escala de Glasgow: 9 CONFRONTACION TEORICA: Término o nombre que reciben quienes pertenecen al grupo etario que comprenden las personas que tienen más de 65 años. Por lo general, considerados como adultos mayores o los que pertenecen a la tercera edad, a esta edad ya dejan de trabajar o se jubilan. Nombre dado a las enfermedades en las que hay células anormales que se multiplican sin control y pueden invadir a los tejidos cercanos. Las células de neoplásicas malignas también se pueden diseminar hasta otras partes del cuerpo a través del torrente sanguíneo y el sistema linfático. La escala de coma Glasgow es una escala diseñada para evaluar el nivel de consciencia en los seres humanos .mide el nivel de consciencia. Mide tres parámetros; apertura ocular (4), respuesta verbal (5), respuesta motora (6), puntuación, total de 15 ANALISIS E INTERPRETACION: Paciente adulto mayor presenta células anormales malignas metastásica terminal en el cerebro del cual debido a su patología que presenta afecta el nivel de conciencia desencadenando síntomas como somnolencias y un estado de conciencia en estupor profundo
  6. 6. DATOS RECOLECTADOS: PH 7.29 PCO2 49.9 mmhg PO2 45.7 mmhg HCO3 24 CONFRONTACION TEORICA: El PH es la expresión matemática de la concentración de H+. Sirve para conocer la situación del equilibrio acido-base y para saber si un proceso está o no descompensado. El organismo trata de mantener el PH dentro de los estrechos normales.7.35 a 7.45. Valores <7.35 ACIDOSIS >7.45 Alcalosis. PCO2 (presión parcial de dióxido de carbono) sirve para medir la ventilación alveolar. Para conocer el componente respiratorio de equilibrio A/Baratería 35- 45(40). PO2 (presión parcial de oxigeno) Es una mediad de la tensión o presión del oxígeno disuelto en la sangre.- arteria: 80- 100(90).varia con la edad. HCO3 (Bicarbonato) sirve para conocer el componente metabólico del equilibrio A/B y para saber si un proceso es agudo o crónico. Valor normal de 22-26 ANALISIS E INTERPRETACION: Debido a los resultados obtenidos podemos analizar que el paciente está presentando una acidosis respiratoria por el PH disminuido y PCO2 aumentado según resultados de AGA.
  7. 7. DIAGNOSTICOS NANDA REALES DOMINIO CLASE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CÓDIGO NANDA 2.Eliminación e intercambio 4.funcion respiratoria Deterioro del intercambio de gases R/C ventilación – perfusión M/P gasometría arterial anormal 00030 5.Percepcion/co gnición 5.comunicación Deterioro de la comunicación verbal R/C Neoplasia maligna cerebral metastasico terminal M/P Escala coma Glasgow: respuesta verbal (2 00051 4 Actividad y reposo 2.actividad y ejercicio Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la fuerza muscular 00088 1.Promocion de la salud 2.gestion de salud Mantenimiento ineficaz de la salud R/C incapacidad para realizar sus propias actividades 00099
  8. 8. DIAGNOSTICOS NANDA RIESGOS DOMINIO CLASE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CÓDIGO NANDA 11.Seguridad y proteccion 2.Lesion física Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreciones. 00031 11.seguridad y proteccion 2.Lesion física Riesgo de aspiración R/C disminución del estado de conciencia. 00139
  9. 9. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA DIAGNOSTICO NANDA OBJETIVO ESPERADO INTERVENCION FUNDAMENTO Deterioro del intercambio de gases R/C ventilación – perfusión M/P gasometría arterial anormal Paciente mantendrá el intercambio gaseoso Paciente mantendrá la ventilación.  Brindar un trato amable en todo momento de la intervención.  Bioseguridad  Monitorización respiratoria: Control de Sat , frecuencia respiratoria..  Se administra tratamiento según indicación médica:  8am hidrocortisona 3ml EV. En bolo lento  8am omeprazol EV. Diluido en 20cc por bolo.  8am ceftriaxona (2gr) EV. en 100 45 GTS X.min. diluido en equipo de volutrol en 100cc  Se brinda comodidad y confor.  Posición semi fowler.  Toma de AGA.  Oxigenoterapia.  Aspiración de las vías aéreas  Manejo de líquidos  Favorece la relación enfermera – paciente.  Evita el contagio de las enfermedades cruzadas.  permite evaluar la función pulmonar.  Ayuda a la expansión de los pulmones y mejorar la ventilación.  Favorece un mejor control y registro de la gasometría arterial.  Favorece la eliminación de secreciones.  Favorece el control de la volemia.
  10. 10. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la fuerza muscular. Paciente mejorara la actividad física.  Trato amable  Uso de medidas de bioseguridad.  Valoración de la piel  Cambios de posiciones  Terapia de ejercicios, pasivos  Hidratación de la piel  Disponer barandas en la cama y objetos de apoyos cerca del paciente.  Educar a la familia  Favorece la relación enfermera – paciente  Evita la diseminación de microorganismos  Nos permite identificar Ulceras por decúbito precozmente. Permite mejorar la circulación sanguínea.  Evitaremos el riesgo a caídas.  Permitir mejorar la recuperación del paciente

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