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1ª via paciente - 2ª via farmácia

FARMÁCIA TESTE

Serviço de Atenção Farmacêutica

Av. Beira Mar, 350 - São Paulo/SP
CNPJ: 03.099.999.0001-40
Tel: (11) 3333-2808 - Fax: (11) 3333-3720
farma@farma.com.br

Declaração de Serviços Farmacêuticos

Paciente: Zi Teste

Data: 21/10/2013

Data de nascimento:

01/01/1920

Sexo: Masculino

ANAMNESE FARMACÊUTICA

Queixa principal e evolução da doença atual: sono, disfunsão erétil todos os dias 2 3
Sofre de alguma doença? Sim

Quais: Hipertensão

Está em tratamento médico atualmente?

Sim Gravidez?

Está fazendo uso de alguma medicação? Sim
Teve alergia? Sim

Sim

Quais: Losartana 50mg

Quais: Mulher

Já foi operado? Sim

Quais: Fimose

Teve problemas com a cicatrização? Sim
Teve problemas com a anestesia? Sim
Teve problemas com hemorragia? Sim
Febre reumática? Sim
Problemas cardíacos? Sim
Problemas renais? Sim
Problemas gástricos? Sim
Problemas respiratórios? Sim
Problemas alérgicos? Sim
Problemas articulares ou reumatismo? Sim
Diabetes? Sim
Hipertensão arterial? Sim

Pressão arterial:

150x90 mmHg

Hábitos: Tabagismo
Antecedentes familiares:
Outras observações importantes:
Nome do médico assistente/telefone: Salete

Declaro que as informações acima prestadas são totalmente verdadeiras.

Assinatura do Paciente ou seu Responsável Legal

Dr. João da Silva
Farmacêutico
CRF/SP 9873

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