Tomografia del aparato cardiovascular

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Tomografia del aparato cardiovascular

  1. 1. Técnicas incruentas de imagen cardíaca:ecocardiografía, cardiologíanuclear, tomografía y resonancia magnética:IntroducciónLas técnicas imagenológicas cardiovasculares han facilitado notablemente la práctica de lacardiología en los últimos decenios. Por medio de la ecocardiografía bidimensional (2D) sevisualiza el corazón directamente con aparatos de ecografía de tiempo real y se obtiene unaevaluación instantánea del miocardio, las cavidades cardiacas, las válvulas, el pericardio y losgrandes vasos. La ecocardiografíaDoppler mide la velocidad de los eritrocitos en movimiento yse ha convertido en una opción incruenta del cateterismo cardiaco para la evaluaciónhemodinámica. La ecocardiografíatransesofágica (transesophagealechocardiography, TEE)supone un nuevo método de imagen de alta resolución para observar las estructuras posterioresdel corazón, en especial la aurícula izquierda, la válvula mitral y la aorta. La cardiología nuclearutiliza isótopos para determinar la perfusión y la función del miocardio y ha contribuidoenormemente a la evaluación de los pacientes con cardiopatia isquémica. Por medio de lasimágenes por resonancia magnética (magneticresonanceimaging, MRI) y de la tomografíacomputadorizada (computedtomography, CT) se puede definir con gran resolución la estructuray la función del corazón. Son de gran utilidad para el examen de masas cardiacas, el pericardio ylos grandes vasos. En la actualidad es posible por medio de pruebas de esfuerzo con resonanciamagnética examinar tanto la función como la irrigación de los ventrículos. La detección decalcificación coronaria por medio de TAC así como la visualización directa de las arteriascoronarias por medio de angiografía por tomografía computadorizada(computedtomographyangiography, CTA) son cada vez de mayor utilidad en pacientes enquienes se sospecha arteriopatía coronaria (coronaryarterydisease, CAD). En este capítulo sepresenta un panorama de los conceptos básicos de estas modalidades de estudios por imágenescardiacas, así como las indicaciones clínicas para cada procedimiento.IMÁGENES DE TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADAPrincipios básicos. La CT es rápida, simple, incruenta y proporciona imágenescon excelenteresolución espacial y un contraste de tejidos blandossatisfactorio. La CT cardiaca por muchotiempo ha representado un desafíotécnico en virtud de que los tiempos de adquisición de laimagen para la CTestándar eran demasiado prolongados para congelar el movimiento cardiaco.Eladvenimiento de los tomógrafos de haz electrónico y del helicoidal multisectorialha llevado a unmejoramiento en la resolución temporal y en lasimágenes sistemáticas del corazón durante supulsación.Aplicaciones clínicas. La CT del corazón tiene algunas aplicaciones clínicas.La calcificación pericárdica, signoimportante de pericarditis constrictiva, sedetecta fácilmente con este método. También es útilpara definirtumoraciones en el corazón, en particular las que contienen grasa o calcio.Laposibilidad de detectar cantidades pequeñas de grasa con gran resoluciónespacial hace de la
  2. 2. tomografía computadorizada una técnica atractiva para elestudio por imágenes en personas enquienes se sospecha displasia arritmógenade ventrículo derecho. Las imágenescinematográficas pueden utilizarse para evaluar el movimiento de la pared y cuantificar lafracción deexpulsión, los volúmenes telediastólico y telesistólico y la masa cardiaca.La precisiónde la angiografía por tomografía computadorizada (CTA) essimilar a la de la MRA para elestudio imagenológico de la aorta y grandesvasos y rápidamente se ha convertido en el estudiomás indicado para evaluarpacientes bajo sospecha de embolia pulmonar. La CTA es unaexcelente modalidadde estudio por imágenes para el diagnóstico de la disección aórticaoúlceras penetrantes. Por medio de este estudio se puede visualizar toda la aorta,de manera quees posible el diagnóstico inicial lo mismo que el seguimientode los pacientes con aneurismas deesta arteria.CT que demuestra calcio en un pericardio engrosado en un paciente con pericarditisconstrictiva. El calcio se muestra como densidades de color blanco.La pericarditis constrictiva es una forma crónica de pericarditis en la cual el pericardio seencuentra rígido, cicatrizado y con menos elasticidad de la normal. El pericardio no puededistenderse mientras el corazón palpita, lo cual impide que las cámaras del corazón se llenen y,como consecuencia, se reduce el gasto cardíaco (cantidad de sangre bombeada por el corazón), loque ocasiona directamente que ésta se represe detrás del mismo, produciendo síntomas deinsuficiencia cardíaca.TAC cardíaca para la cuantificación del calcio coronario
  3. 3. (Izquierda) TAC de una arteria coronaria normal.(Derecha) TAC anormal que muestra calcio en la arteria coronaria izquierda.A: esternónB: costillaC: corazónD: calcio en la arteria coronariaEn qué consiste la TAC cardíaca para la cuantificación del calcio coronarioLa exploración de TAC cardíaca es una técnica no invasiva que da información sobre lapresencia, la ubicación y la extensión de la placa calcificada en las arterias coronarias. La placacalcificada resulta cuando hay acumulación de grasa y otras sustancias debajo de la capa interiorde la arteria. Este material puede calcificarse y es señal de la presencia de aterosclerosis, unaenfermedad de la pared del vaso que también se llama enfermedad coronaria arterial (EAC). Laspersonas que sufren de esta enfermedad tienen mayor riesgo de ataques cardíacos. Además, conel tiempo la progresión en acumulación de placa (EAC) puede estrechar las arterias y hastaobstruir completamente el flujo de sangre al corazón.Debido a que el calcio es un marcador de enfermedades de EAC, la cantidad de calcio detectadaen una exploración de TAC cardíaca es una útil herramienta pronostica. Los resultados de laTAC cardíaca se expresan en score de calcio. Este examen también es conocido comocuantificación de calcio en las arterias coronarias.Quién interpreta los resultados y cómo los obtengo
  4. 4. Un médico, generalmente un radiólogo con pericia en supervisar e interpretar los exámenes deradiología, analizará las imágenes y enviará un informe firmado a su médico remitente o deatención primaria, quien hablará con usted sobre los resultados.Una exploración de TAC cardíaca para cuantificación del calcio negativa nomuestra calcificación en las arterias coronarias. Esto indica que no hay EAC presente o es tanmínima que no puede verse mediante esta técnica La probabilidad de tener un ataque cardíaco enun lapso de los próximos dos a cinco años es muy reducida bajo estas circunstancias.Un resultado positivo significa que está presente la EAC, aunque el paciente no presentesíntomas. La cantidad de calcificación—expresada como score del calcio—puede ayudar apredecir la probabilidad de tener un infarto del miocardio (ataque cardíaco) en los años veniderosy ayuda al médico o cardiólogo a decidir si el paciente puede necesitar tomar medicinapreventiva u otras medidas tal como dieta y ejercicio para reducir el riesgo a una infartocardíaco.El grado de EAC se calcula según su score de calcio:Score de calcio Presencia de EAC0 No hay indicios de EAC1-10 Indicios mínimos de EAC11-100 Indicios leves de EAC101-400 Indicios moderados de EACMás de 400 Indicios importantes de EACA menudo son necesarios algunos exámenes de seguimiento, y su doctor le explicará la razónexacta por la cual se requiere otro examen. Algunas veces se realiza un examen de seguimientoporque un descubrimiento sospechoso o cuestionable necesita clarificación con vistas adicionaleso con una técnica de toma de imágenes especial. Un examen de seguimiento puede ser necesariopara que cualquier cambio en una anormalidad conocida pueda ser detectado a lo largo deltiempo. Los exámenes de seguimiento, a veces, son la mejor forma de ver si el tratamiento estáfuncionando, o si una anormalidad es estable a lo largo del tiempo.Los tumores cardíacosSon raros, se encuentran en menos del 0,1% de las autopsias. El más frecuente es el mixoma, queocurre en alrededor del 25% del total. En el adulto la frecuencia relativa del mixoma es del 50%.
  5. 5. El tumor cardíaco más frecuente del niño es el rabdomioma, su frecuencia relativa es del 40% enniños de hasta 15 años y de 60% en niños de hasta 1 año.El mixoma es un tumor histológicamente benigno del endocardio parietal. No ocurre en lasválvulas. En el 75% de los casos se localiza en la aurícula izquierda, preferentemente en eltabique junto a la fosa oval; en el 20%, en la aurícula derecha, rara vez en los ventrículos. Másdel 50% de los pacientes presentan un cuadro clínico que simula un vicio mitral, y en más del30% de los pacientes el mixoma da origen a embolias tumorales.Macroscópicamente el mixoma se presenta como una masa poliposa pedunculada, de superficielisa o racemosa, brillante, amarillo pardusca, frecuentemente con focos hemorrágicos, deconsistencia gelatinosa y de superficie de corte vítrea.RabdomiomaLos rabdomiomas del miocardio probablemente no representan neoplasmas sino hamartomas. Ensu evolución no muestran un crecimiento tumoral, no es raro que más bien se reduzcan detamaño. En la mayoría de los casos se trata de nódulos intraparietales múltiples. En estacondición, al contrario de lo que ocurre en los casos de un nódulo solitario, es alta la frecuenciade esclerosis cerebral tuberosa. Los grandes nódulos suelen protruir en una cavidad cardíaca.Pueden condicionar insuficiencia cardíaca y arritmias fatales.Trombos en la arteria pulmonarAngio TAC que revela un trombo oclusivo en el tronco de la arteria pulmonar derecha y trombosmenores en la arteria pulmonar izquierda (flechas)Anomalías de la aorta
  6. 6. La coartación aórtica o coartación de la aorta, es una enfermedad congénita que tiene que ver conel angostamiento de un pequeño segmento del conducto arterioso de la aorta, ubicado en la partesuperior del corazón.Marco inmóvil de una angiografía por resonancia magnética que muestra una coartacióngrave de la aorta descendente con arterias colaterales abundantes.
  7. 7. Existen tres tipos: 1. Coartación preductal: El estrechamiento está proximal al ducto arterioso. El flujo sanguíneo a la aorta que es distal al estrechamiento es dependiente del ducto arterioso; por lo tanto, coartaciones muy severas pueden ser de riesgo vital. La coartación preductal resulta cuando una anomalía intracardial durante la vida fetal disminuye el flujo sanguíneo a través de la cavidad izquierda del corazón, produciendo una hipoplasia en el desarrollo de la aorta.Se observa en aproximadamente un 5% de los pacientes con Síndrome de Turner 2. Coartación ductal: El estrechamiento ocurre en la inserción del ducto arterioso. Este tipo usualmente aparece cuando el ductos arteriosos se cierra (al momento de nacer). 3. Coartación postductal: El estrechamiento es distal a la inserción del ducto arterioso. Incluso con un ducto arterioso abierto el flujo sanguíneo hacia la parte inferior del cuerpo resulta irregular. Este tipo es el más común en los adultos. Está asociado con el hallazgo de muescas en la radiografía de tórax a nivel de la estenosis y también a nivel de la parrilla costal (debido al aumento de presión a nivel de las arterias intercostales), también se observa hipertensión en las extremidades superiores y debilidad en los pulsos en las extremidades inferiores. La coartación postductal es probablemente el producto del resultado de la extensión de una arteria muscular (el ducto arterioso) dentro de la arteria elástica (aorta) durante la vida fetal, cuando la contracción y la fibrosis cierran el ducto arterioso durante el nacimiento, se produce el estrechamiento del lumen aórtico.Disección aorticaLa disección aórtica es un desgarro en la pared de la aorta que hace que la sangre fluya entre lascapas de la pared de la aorta y fuerce la separación de las capas.1 La disección aórtica es unaemergencia médica que puede conducir rápidamente a la muerte, incluso con un óptimotratamiento. Si la disección aórtica se abre completamente (a través de las tres capas), se producepérdida de sangre. Si llega a la disección de 6 cm, el paciente debe ser ingresado para unaintervención quirúrgica de emergencia.Clasificación
  8. 8. Porcentaje 60 % 10-15 % 25-30 % Tipo DeBakey I DeBakey II DeBakey III Stanford A Stanford B Proximal Distal Clasificación de la disección aórticaDiferentes sistemas de clasificación se han utilizado para describir la disección aórtica. Lossistemas de uso común son basados en la anatomía de la disección o la duración de la apariciónde los síntomas antes de su presentación.Clasificación De BakeyEsta clasificación fue dada por el cirujano Michael E. DeBakey. Él clasifica la disección desdedonde se origina y su alcance: Tipo I - se origina en la aorta ascendente y se extiende también a la descendente, más allá del origen de los troncos supraaórticos. Tipo II - se origina y se limita a la aorta ascendente. Tipo III - se origina en la aorta descendente, pero rara vez se extiende. El tipo III suele subdividirse en IIIa, cuando la disección no progesa más allá del diafragma, y IIIb, cuando sobrepasa a éste, pudiendo llegar hasta las arterias ilíacas.Clasificación de StanfordDividido en 2 grupos A y B en función de la extensión a la aorta ascendente. A= Tipo I y II DeBakey. Existe afectación de la aorta ascendente. B= Tipo III DeBakey. La afección aórtica es distal al origen de la arteria subclavia izquierda, no invlucra a la aorta ascendente.
  9. 9. Esta clasificación es la que más se utiliza por ser la que mejor se relaciona con las opcionesterapeúticas.Imagen axial a nivel de la aorta ascendente.Se observa el flap (flechas) de disección aórtica tipo A y la dilatación de la aorta ascendente.Referencias: LV: luz verdadera LF: luz falsa AP: tronco arteria pulmonar * : derramepericárdic
  10. 10. AneurismasReconstrucción tridimensional de una angiografía por tomografía computadorizada quemuestra una arteria coronaria izquierda principal normal que se origina en la aorta y sus dosramas, la arteria descendente anterior izquierda (izquierda)y la arteria circunfleja izquierda(derecha).
  11. 11. Aneurismas del cayadoaorticoCalcificación de coronarias.El depósito de calcio en las arterias coronariasocurre en la ateroesclerosis y no se observa enarterias normales. La CT esmuy sensible para detectar la calcificación en estos vasos y se estápromoviendocomo modalidad no cruenta para el cribado y el diagnóstico de coronariopatía.Elgrado de calcificación (puntuación de calcio en coronarias)depende de la intensidad de lacoronariopatía. Sin embargo, a pesar de que laCT es un método extraordinariamente sensiblepara detectar CAD, tiene pocaespecificidad. La exactitud pronostica global en cuanto acoronariopatía obstructivade tipo angiográfico en una población típica de pacientes de CADessimilar a la de otras modalidades de imagen, como la SPECT. Dada su escasaespecificidad, laCT no debe utilizarse para el diagnóstico de coronariopatíaobstructiva.Angiografía por tomografía computadorizada intensificada con medio decontraste.Gracias a la excelente resolución temporal y espacial de la tomografía computadorizadahelicoidal de múltiples cortes, se puede valorar con precisión la estenosis luminal en las ramasprincipales de las arterias coronariasen algunos pacientes. Los estudios realizados en centrosexperimentadoshan demostrado gran sensibilidad (>85%) y especificidad (>90%) de laCTA en
  12. 12. comparación con el cateterismo cardiaco. Se ha observado la máximaprecisión en las porcionesprincipal izquierda y proximal de las arterias circunflejasdescendente anterior izquierda ycircunfleja izquierda (fig. 222-10),probablemente debido al rápido movimiento de las arteriasderecha y circunfleja.Las frecuencias cardiacas rápidas e irregulares y el movimiento delcuerpolimitan la precisión de la angiografía por tomografíacomputadorizada.El concepto de la"angiografía coronaria incruenta" hagenerado sumo interés en la utilidad generalizada de laCTA.Sin embargo, por el momento, la principal indicaciónaceptada para la CTA coronaria es laevaluaciónde anomalías coronarias sospechadas. La CTA tambiénes de utilidad en lospacientes con síndrome de dolortorácico que tienen una probabilidad intermedia dearteriopatíacoronaria preliminar a la prueba y que nopueden hacer ejercicio o tienen una prueba deesfuerzono interpretable o equívoco.
  13. 13. Limitaciones de la CT. Las limitaciones del método incluyenradiación ionizante y la necesidad de usar mediodecontraste yodado (en contraste con la MRI), situaciónque genera problemas en individuos coninsuficienciarenal o con alergia al medio de contraste. Si bien las dosisde radiación para algunasaplicaciones (como la valoraciónde la calcificación coronaria) son relativamentebajas, tienden aaumentar conforme mejora la resoluciónespacial y las dosis para la CTA coronaria por logeneralsobrepasa a las que se aplican durante el cateterismo cardiacodiagnóstico estándar.
  14. 14. ANGIOGRAFIA POR TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA ( Angio TAC)El uso del TAC para el estudio de vasos sanguíneos empezó en cardiología haceaproximadamente 10 años. De esto, se extrapoló su uso al planeamiento de colgajos deperforantes, gracias a los equipos de TAC de última generación de tipo helicoidal con opcionesde multidetección y en varios canales (desde 16 a 64 canales). Gracias al aumento en lavelocidad de cobertura de volumen del escáner, y gracias a nuevos procesadores, se logra unareconstrucción tridimensional fidedigna de la anatomía arterial a cualquier nivel del cuerpo,siempre usando medios de contraste yodados no iónicos.Indicaciones habituales de la Angio-TAC Examinar las arterias pulmonares y excluir un tromboembolismo pulmonar, una patología grave y que tiene tratamiento. Visualizar el flujo sanguíneo en las arterias renales (aquellas que irrigan los riñones), en pacientes con hipertensión arterial y que se sospecha que puede tener su origen en una estrechamiento de estas arterias. Para el estudio de la aorta torácica, abdominal y sus ramas, permitiendo el estudio de aneurismas (dilataciones que aparecen en un vaso arterial cuando la pared se debilita) que pueden comprometer la vida del paciente si se rompe. Identificar la disección de la aorta o sus ramas principales. La disección aparece cuando se separan dos capas de la pared de la aorta y entre ambas se introduce sangre. Es una situación de gran riesgo para la vida del paciente. Estudiar la enfermedad arteriosclerótica que produce estenosis de arterias que irrigan las piernas. La angiografía-TAC también es útil para evaluar el resultado de los tratamientos quirúrgicos o percutáneos de la patología vascular, permitiendo valorar el flujo de la arteria patológica después del tratamiento.El equipo con el que se realiza la prueba, es una máquina grande de apariencia cuadrada, con unaabertura central y una mesa sobre la que se sitúa el paciente. La mesa se eleva e introduce alpaciente a través de la abertura, iniciándose la exploración. Dentro de la máquina el tubo derayos X gira alrededor del paciente emitiendo radiación, mientras la mesa se mueve y oímos elruido del equipo funcionando.Para la realización de estos estudios se suelen emplear equipos avanzados llamados helicoidalesque permiten explorar un área anatómica grande en un tiempo corto.Ventajas:1.- Es un estudio rápido, sencillo y no invasivo.
  15. 15. Adquiere volúmenes completos del cuerpo. Por ello, obtiene imágenes multiplanares y2.- tridimensionales, clarificando lesiones complejas propias o adyacentes a las arterias que se estudian.3.- Se acerca bastante a la precisión de la angiografía por sustracción digital.Desventajas:1.- Utiliza radiaciones ionizantes (rayos X) Usa volúmenes de contraste iodado que pueden producir reacciones alérgicas o2.- nefrotoxicidad. El grado de enfermedad y calcificación de las paredes arteriales limitan la evaluación3.- debido a condicionar alteraciones del flujo arterial o artefactos radiantes ( brillantes) respectivamente.4.- El tiempo de adquisición de la imagen debe ser preciso para la exactitud de la evaluación, si no la información es variable debido al retorno venoso.5.- Al igual que en la Angio RMN, a menor diámetro y flujo arterial, menor posibilidad de obtener una imagen anatómica adecuada y diagnostica.Angio TAC con reconstruccion 3D –―volumerendering‖en proyección oblicua y enblanco –negro para evaluar angiografíaaortica. Hay evidencia de tortuosidad arterialmoderada y aneurisma pequeño infrarenal.Se pueden apreciar la relación con los huesosde la columna vertebral.
  16. 16. Paciente masculino de 65 años con arteriosclerosis severa tortuosidad, dilatación y múltiples placas de ateromas calcificadas. Se observa aneurisma (flecha) entre las arterias renales y bifurcación iliaca. Figura # 2-A. Angio TAC en adquisición de superficie sombreada ( SSD) permite apreciar mejor la distribución de las calcificaciones.Angio TAC del mismo paciente en imagen 3-D―volumerendering‖ a color, evaluando la vistaposterior de la dilatación aneurismática peroeliminando la columna vertebral y dejandosólo la opacificaciónaòrtica, por medio deltrabajo computadorizado de unos 30 minutosde duración.
  17. 17. Demuestra Angio TAC de aorta en otro paciente con aneurisma de aorta abdominal por debajo de las arterias renales. La adquisición es volumétrica y en imagen 3-D ―volumerendering‖ en blanco y negro, habiendo eliminado computerizadamente los huesos. Nótese los detalles angiograficos de las arterias renales y mesentéricas ( flechas)Paciente masculino de 70 años con antecedentesdiabetes y fumador con clínica de EAPO. Angio TACen imágenes multiplanares demuestra enfermedadarteriosclerótica severa tipo III con múltiples placas,tortuosidad, dilatación e irregularidad importante de lasparedes arteriales.Angio TAC en segmento largo aorto-iliaco femoraldesde las arterias renales hasta tercio medio de losmuslos. Hay estenosis pre-oclusiva en el origen de laarteria iliaca derecha ( flechas) y enfermedad moderadaen arterias femorales.
  18. 18. Angio TAC desde el tercio medio de los muslos hasta los pies demuestra enfermedad moderada en arterias femorales y poplíteas. Hay enfermedad severa distal con oclusión completa de ambas arterias tibiales anteriores(flechas largas) y posteriores (flechas cortas) Las arterias peroneas presentan se opacifican hasta el nivel de los tobillos.ANGIOGRAFÍA POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADACON MULTIDETECTORES (TCMD)La angiografía por tomografía computarizada (ATC) es una herramienta mínimamente invasivapara obtener imágenes de excelente calidad de los vasos aún más pequeños en el cuerpo.Inicialmente eran realizadas con un solo corte de tomografía espiral computarizada (TC).Posteriormente se logró con tiempos de rotación de la carcasa más rápidos, con tubos de rayos Xmás potentes, y con la mejora de los algoritmos de interpolación obtener una imagen en menortiempo y de mejor calidad. Con la introducción de la tecnología de la tomografía computarizadapor multidetectores (TCMD) estos beneficios incrementaron. Debido, al aumento de la cantidadde datos para cada rotación, la multidetección fue crucial para el desarrollo y para aumentar laaceptación y el uso clínico de la TC. A través de la evolución de 4 -, 8 -, y ahora de 16 canales laTCMD ha logrado tiempos de exploración más cortos y un mayor volumen de cobertura, conadecuada resolución espacial y resolución temporal. Aunque estas características sonimportantes para muchas aplicaciones de la TC, incluida la caracterización de hígado, riñón ylesiones pancreáticas el mayor impacto ha sido para la ATC.La resolución espacial que da los multidetectores y la rapidez del escáner ha permitido porejemplo la sincronización cardiaca para la realización de ATC coronaria.La administración del medio de contraste
  19. 19. La óptima de inyección por vía intravenosa del medio de contraste sigue siendo crucial, pero unaspecto difícil de la TCMD. Con la introducción de las últimos sistemas de multidetección de 8 y16 canales, los tiempos de barrido son sustancialmente más cortos. Sin embargo, esta ventaja sepuede convertir en un problema, al ser los tiempos más cortos si las inyecciones no se adaptan alas características del escáner se puede perder completamente el bolo (por ejemplo, enmultidetección hepática) capabilities.Por ésta razón para el diseño de los protocolos de inyección óptima para ACT, es útil revisar losprincipios básicos de la dinámica del medio de contraste (MC).

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