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Agente CausalEl generoNeisseriafue nombrado por el Dr. Albert Neisser quien describió el microrganismocausante de la Gonor...
A principios de este nuevo siglo un cambio genético en una cepa hipervirulenta originalmenteperteneciente al serogrupo C p...
Integral II y Clínica La Altagracia y de ahí es referido al Hospital Robert Reíd Cabral dondefallece, y un niño de 4 años,...
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Características de la fiebre Presente en el 100% (n 148 casos de una investigación realizada por Benoit). Unas veces seman...
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Con respecto a la comparación con otros scores concluyeron que con el de PRISM, el cual esempleado extensamente en los pac...
las lesiones purpúricas y la mortalidad. Los niveles de plasminógeno están disminuidos, mientrasque son muy altos los nive...
Distribución por año de los pacientes ingresados a UCIP del Hospital   Dr. Sótero del Río, con diagnóstico de enfermedadme...
Recuento leucocitario (RL) en pacientes con Enfermedad Meningocóccica durante lasprimeras 24 horas de ingresados a la UCIP...
Diagnóstico       Muestras de sangre y líquido cefalorraquídeo.       Tinción de Gram.       Detección de antígenos polisa...
-   El tratamiento antibiótico empírico asegura cobertura para microorganismos               causantes de meningitis cuand...
El Cloranfenicol es una buena alternativa. Las cefalosporinas de tercera generación, como laCeftriaxona o la Cefotaxima, s...
Bibliografía1- ) Almeida-González L, Franco-Paredes C, Pérez LF, Santos-Preciado JI. Enfermedad pormeningococo, Neisseria ...
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062001000100003&lng=es.doi: 10.4067/S0370-41062001000100003...
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Meningococcemia

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Meningococcemia

  1. 1. MeningococcemiaExpositores: Ginel C. Mesa Contreras 09-0470 Arnold R. Quiroz Tejada 09-0550 Minerva S. Ramírez González 09-0552Asignatura: Patología Pediátrica InfecciosaDocente: Dra. Dania TorresSección: 01
  2. 2. IntroducciónHace casi 2 siglos desde su primera descripción por Vieusseux (Ginebra, 1805) comomeningitiscerebroespinal epidémica, la infección meningocócica, en su forma principal y mas frecuente demeningococemia y/o meningitis, continua siendo motivo de preocupación debido a su incidenciamundial en forma endémica o epidémica. Presenta una mortalidad que, en los mejores casos depráctica medica, no ha podido reducirse a menos del 5-10% y puede cursar de modo fulminantey causar la muerte en pocas horas.Solo la meningitis está presente en un 30-50% de los casos de enfermedad meningocócicainvasiva, 7-10% solo presentan septicemia y un 40% tiene meningitis + septicemia. La diferenciaclínica entre septicemia y meningitis es importante porque los pacientes que presentan shockllevan un tratamiento diferente a los que se presentan principalmente con un aumento de lapresión intracraneal.Neisseria meningitis es un diplococo Gram (-) encapsulado y es el agente causal de lameningococcemia. La adquisición del organismo resulta en colonización faríngea o enfermedadinvasiva. La diseminación del meningococo a la sangre se define comomeningococemia y es unaemergencia medica, hacer el diagnostico temprano de la enfermedad es esencial.Los pacientes con infección meningocócica aguda se pueden presentar clínicamente con uno detres síntomas: meningitis, meningitis meningococcemica o meningococemia sin meningitis.Antes del desarrollo de los antibióticos, casi todos los casos terminaban en muerte.La persistencia de N. meningitidis se debe al gran porcentaje de portadores y a la dinámica detransmisión de la bacteria. Aproximadamente 500 millones de personas en el mundo sonportadores de N. meningitidis en la nasofaringe. Si la bacteria matara a todas las personasinfectadas el microorganismo cometeria suicido, ya que no tiene otros huéspedes o reservorios enla naturaleza.
  3. 3. Agente CausalEl generoNeisseriafue nombrado por el Dr. Albert Neisser quien describió el microrganismocausante de la Gonorrea en 1879. El generoNeisseria contiene dos especies causantes deimportante enfermedad en el ser humano: Neisseriameningitidisy Neisseriagonorreae.Neisseriameningitidis, el agente causal más común de meningitis bacteriana en el mundooccidental y más específicamente de la meningococcemia, es un coco gramnegativo de menos de1μ de diámetro, oxidasa positivo y catalasa positivo, que acidifica la glucosa y la maltosa y queen las extensiones realizadas a partir de muestras clínicas y de cultivos recientes aparece enparejas, con sus superficies adyacentes aplanadas o ligeramente cóncavas, en forma de grano decafé por lo que es considerado un diplococo. Son organismos aerobios y anaerobios facultativospor lo que su hábitat natural y único es la faringe humana. Posee una gran tendencia auto-lítica yes muy frágil y vulnerable ante diversas sustancias y agentes físicos, como el frio y ladesecación. Necesita medios apropiados que contengan sangre o suero y determinadascondiciones ambientales de crecimiento, fundamentalmente una atmosfera húmeda, a 35-37°C,enriquecida con 5-10% de CO2. Neisseria meningitidis produce un polisacárido que leproporciona una capsula. Basándose en diferencias antigénicas entre los polisacáridos capsulares,los meningococos se clasifican en serogrupos. Se han identificado 13 serogrupos, siendo losprincipales: A, B, C, W-135 e Y. otros componentes estructurales del meningococo son tambiénimportantes en la patogenia de la enfermedad y en el tipado de sus cepas.EpidemiologiaLos primeros informes de esta enfermedad se dieron en 1805 por Vieusseux durante unaepidemia que azotó las afueras de Ginebra, Suiza. Sin embargo, el agente causal de laenfermedad no fue identificado sino hasta 1887 por Weichselbaum.Los serogrupos A, B y C producen la mayoría de los casos a escala mundial siendo losmeningococos de los grupos B y C los principales causantes en la actualidad de la enfermedad enEuropa, Canadá y Estados Unidos, mientras los serogrupos A y C predominan en Asia y África.Estos serogrupos causan el 85-90% de los casos de la enfermedad meningocócica en nuestromedio. Dentro de una zona endémica, el surgimiento de una epidemia puede asociarse a laproducción de clones o a cambios en el tipo de los meningococos que habitualmente estabanpresentes en esa población. Los meningococos del grupo B causan habitualmente enfermedadesporádica mientras que los del serogrupo C tienden a causar brotes epidémicos de pequeña omediana intensidad. Los meningococos del grupo A son típicamente epidémicos y afectan sobretodo a países en vías de desarrollo, siendo una causa importante de la enfermedad en Áfricasubsahariana.
  4. 4. A principios de este nuevo siglo un cambio genético en una cepa hipervirulenta originalmenteperteneciente al serogrupo C pero que ha adoptado la capsula del serogrupo W-135, haocasionado grandes epidemias en algunas zonas del cinturón africano de la meningitis (Burkinafaso, Chad, etc.). En nuestro medio, la enfermedad meningocócica ocasionada por el serogrupoA y la del serogrupo W-135 son muy frecuentes y hasta la fecha siempre han ocasionado casosesporádicos. La incidencia de la enfermedad es máxima en los lactantes de 3-12 meses de edad ycontinua siendo muy alta hasta los 3 años. Un segundo pico de incidencia ocurre en losadolescentes. A partir de los 20 años, la mayoría de la población esta inmunológicamente madurafrente a N. meningitidis y la incidencia disminuye notablemente, aunque la enfermedad ocurre enpacientes de todas edades. La incidencia de la enfermedad meningocócica varía según la estacióndel año y la situación epidemiológica de cada región. En los países de clima templado delhemisferio occidental la enfermedad muestra un patrón típicamente estacional con una onda quese extiende a lo largo de los meses de diciembre a marzo con su pico máximo en el mes de enero.No obstante, la enfermedad ocurre también durante los restantes meses del año.De acuerdo a casos reportados en el año 1996 en nuestro país, la tasa de afectados porenfermedad meningocócica fue menor de 1.8 por 100,000 habitantes, lo cual, según organismosinternacionales es considerado de baja endemicidad (la OMS considera países de bajaendemicidad aquellos con un numero inferior a 3 casos por cada 100,000 habitantes).En un estudio retrospectivo-comparativo realizado en 1998 en la Clínica Infantil Dr. Robert ReidCabral en el cual se estudia la incidencia de presentación de casos con enfermedadmeningocócica a los servicios de urgencia del hospital en el período 1996-1997 (N=130), seconcluyeron los siguientes puntos: - Para el año 1997 la mortalidad había aumentado con respecto al año 1996 siendo la Neisseria meningitidis del tipo C la que se aisló con mas frecuencia - No hubo un patrón estacional definido para la aparición de la enfermedad meningocócica y el sexo masculino estuvo más afectado (razón 2:1) - La presentación clínica más frecuente en estos pacientes fue meningitis en un 61% de los casos, en segundo lugar estuvo el cuadro de septicemia (26%) y en un 13% se presentaban con meningitis + septicemia.En el año 1997 en la República Dominicana se estableció una alerta epidemiológica ante unposible brote de enfermedad meningocócica, lo cual motivo la toma de medidas de prevención,vigilancia y control de la enfermedad en todo el país.En el boletín epidemiológico de la 12va semana del año 2012 emitido por el Sistema Nacional deVigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud Pública se reportan dos casos confirmadosdeNeisseria Meningitidis B, ambos residentes en Santo Domingo Este, provincia SantoDomingo, una defunción ocurrida el 19-03-2012, se trata de un niña de 3 años que iniciasíntomas el 18-03-2012 de fiebre, cefalea vómitos y convulsiones, demandó atención en los CM
  5. 5. Integral II y Clínica La Altagracia y de ahí es referido al Hospital Robert Reíd Cabral dondefallece, y un niño de 4 años, con inicio de síntomas el 20-3-2012 presentando: fiebre, cefalea,vómitos y signos meníngeos, hospitalizado en Robert Reíd Cabral. Durante el 2012 hasta lasemana 12 se han notificado siete casos probables de enfermedad Meningocócica, cuatro de ellasdefunciones.Mecanismos de transmisiónLa transmisión de N.meningitidis se realiza por contacto de persona a persona, o másfrecuentemente, por inhalación de gotas respiratorias o secreciones nasofaríngeas, las cualescontienen al meningococo. El contacto es usualmente de un enfermo o un portador asintomáticoque aloja a la bacteria en la nasofaringe sin padecer la enfermedad. Al no sobrevivir en elambiente y no tener un reservorio en animales, el hombre constituye su única posibilidad desobrevivir y propagarse.N. meningitidis es susceptible a cambios de temperatura y a la desecación, por lo que es difícilque se transmita por fómites. Los actos de toser o estornudar contribuyen al mecanismo detransmisión. Se considera que alrededor de 10-20% de la población general es portadorasintomático del meningococo, pero aumentando esta cifra mucho más cuando se trata deescuelas, internados o cuarteles militares, debido al mayor contacto que se tiene en esasinstituciones.Factores de virulenciaCápsula de Polisacáridos: el rol de las cápsulas en la virulencia de las bacterias es proteger a labacteria de la respuesta inflamatoria del hospedero, como la activación del complemento y lamuerte mediada por fagocitosis. En especial, para el serogrupo B, la cápsula formada por ácidosiálico es doblemente efectiva, ya que al simular moléculas del hospedero, el cuerpo humano nopuede desarrollar anticuerpos protectores (opzonizantes) contra ella y al no ser antigénica,tampoco se puede utilizar para la creación de vacunas. Dadas todas estas características, lacápsula ha sido uno de los principales factores de virulencia descritos tradicionalmente paraN.meningitidis, la cual contribuye, en gran medida, al paso de la bacteria a través del flujosanguíneo, evadiendo así la respuesta inmune.Pili tipo IV: son estructuras filamentosas que constan de subunidades de proteínas que seextienden desde la superficie de la bacteria. Su rol de promover la adhesión a las célulasendoteliales y epiteliales es esencial y ha sido bien establecido y se ha determinado como elprincipal mecanismo mediante el cual las bacterias encapsuladas se adhieren. La producción depili también se asocia a mecanismos de resistencia ante la destrucción mediada por neutrófilos,pero además se asocia con otro fenotipo que tiene un gran nivel de competencia para latransformación de ADN exógeno, autoaglutinación bacteriana y motilidad. La proteína
  6. 6. reguladora del complemento (CD46) ha sido recientemente reconocida como el receptor del pilien N.meningitidis.Proteínas de clase 5 (Opa) y las proteínas Opc: la función de estas proteínas es la de mediar lainteracción entre los meningococos no encapsulados y las células eucarióticas, en bacteriasencapsuladas no median ningún tipo de unión. Estas proteínas facilitan la interacción con lascélulas epiteliales, los polimorfonucleares y las células endoteliales. También se ha establecidoque las proteínas Opa se enlazan a miembros de la familia de las CD66, mediando la adhesión yla invasión a las células. Los proteoglicanos de superficie de células epiteliales se han observado,de manera reciente, como receptores de proteínas Opc; sin embargo, el mecanismo exacto pormedio del cual se da este procedimiento no ha sido elucidado.Porinas: representan un grupo de proteínas de membrana, utilizadas por la bacteria para permitirel paso de nutrientes y la salida de productos de desechos. Existen dos grupos, la PorA y PorB.Otras funciones importantes de estas proteínas son que facilitan la adhesión a las célulasepiteliales, inhiben la degranulación de los neutrófilos y confiere resistencia a la bacteria a ladestrucción mediada por el complemento.Otro grupo de proteínas son las proteínas Rmp, la cuales estimulan los anticuerpos que inhiben laactividad bactericida sérica en las cepas patógenas.Proteasa de IgA: tiene un papel crucial en la colonización de la mucosa y en los últimos tiemposse ha destacado su relevancia en el sobrevimiento intracelular.Componentes de la pared celular, LPS, ácido teicoico y fragmentos de peptidoglicano: la razónque explica cómo una meningococemia puede evolucionar tan rápidamente y llevar a la muerte.El mecanismo por el que actúa esta endotoxina es similar al descrito para la mayoría de bacteriasGram negativas (descrito más adelante), desencadenado un cuadro de sepsis seguido de shocktóxico, que puede concluir con un fallo multiorgánico y la muerte.Patogenia de la infección meningocóccicaLa puerta de entrada es usualmente la orofaringe. Raras veces es ocular, en cuyo caso se produceuna conjuntivitis purulenta, o, excepcionalmente, genital o rectal, ocurriendo una uretritis oproctitis, como ocurre en la infección gonocócica. El periodo de incubación medio es de 4 días,pero puede oscilar entre 2 y 10 días.El proceso patogénico de N. meningitidis, por su vía tradicional, continua con la adherencia de labacteria a la superficie de las microvellosidades del epitelio cilíndrico no-ciliado de lanasofaringe, en donde se multiplica. Los pili son las adhesinas que utilizan durante el contactoinicial con el receptor CD46, proteína presente como cofactor de la membrana. Las proteínasasociadas a la opacidad (Op), Opa y Opc, se unen al receptor CD66 y a los receptoresproteoglicanos como heparán sulfato, respectivamente. La adherencia estimula la entrada de labacteria a las células epiteliales, lo que le permite atravesar el epitelio mucoso mediante vacuolasfagocíticas. La producción de la cápsula se detiene a la entrada de la bacteria a las células
  7. 7. epiteliales. La sobrevivencia del meningococo en las células epiteliales se favorece por laproducción de proteasa de IgA y la proteína porB.Tras la adhesión de los microorganismos al epitelio y su paso al espacio submucoso, y desdeeste, a través de capilares y arteriolas, a la circulación general, la meningococemia es laconsecuencia de su supervivencia y multiplicación en el torrente sanguíneo. N. meningitidis tienela doble capacidad de multiplicarse rápidamente y de liberar, al mismo tiempo, grandescantidades de endotoxina desde su membrana externa. La endotoxina interacciona con losmacrófagos y otras células, que liberan citosinas, prostaglandinas y radicales libres, sustanciasque lesionan el epitelio vascular, con depósito de plaquetas y producción de una vasculitisgeneralizada, origen de las lesiones petequiales y equimoticas. La alteración del endotelio capilarse asocia a la liberación de factor tisular, la activación de la cascada de coagulación y unincremento de la actividad antifibrinolitica, con lo que se crea una actividad procoagulante quepodría conllevar a un síndrome de coagulación intravascular diseminada, con producción demicrotrombos y, en ocasiones, trombosis de grandes arterias de las extremidades. Este procesovasculítico afecta casi siempre a la piel, de modo que las lesiones cutáneas son la regla en lasepsis por meningococo, pero también afecta a múltiples órganos internos, lo que constituye unode los mecanismos fundamentales en la patogenia del shock.Existe una clara relación entre la cantidad de endotoxina liberada en el torrente sanguíneo y lagravedad de la meningococemia. Las formas fulminantes se han asociado con mayor frecuencia aalgunas cepas hipervirulentas.Patogenia de la meningitisLaN. meningitidis posee especial tropismo por el SNC, principalmente las leptomeninges,causando meningitis y, en ocasiones, formas meningoencefalíticas. En la mayoría de los casos, elmicroorganismo llega al SNC por vía hematógena, penetrando en el líquido cefalorraquídeo através de los plexos coroideos y del epéndimo, atravesando la barrera hematoencefalica (Se hademostrado la expresión de pilC, que es un pilus expresado in vivo, responsable de facilitar almeningococo el cruce de la misma). En algunos casos, accede al SNC directamente a través deuna fistula rinocraneal preexistente. Una vez en el LCR, se multiplica libremente, y liberaendotoxinas, que induce la liberación de citosinas, generándose en pocas horas la respuestainflamatoria. Al igual que ocurre en el plasma, existe una relación directa entre la cantidad deendotoxina liberada en el LCR y la intensidad de la inflamación meníngea.Únicamente las cepas virulentas que encuentren a un huésped susceptible lo enferman; estoexplica por qué existen relativamente pocos casos de enfermedad meningocóccica en relacióncon el vasto número de personas colonizadas. En una población determinada un incremento en laincidencia de casos de enfermedad meningocóccica refleja la introducción, transmisión yadquisición de una cepa virulenta de algún grupo clonal no existente en una poblaciónsusceptible, y su diseminación se favorece por factores como el contacto cercano con otras
  8. 8. personas, generalmente en áreas confinadas. Estas cepas bacterianas producen una cápsula queprovee protección para evadir la respuesta inmune del huésped, particularmente la activación delos mecanismos de lisis, mediados por complemento, dependientes de anticuerpos. De la mismamanera, contener Pili, y los factores de adquisición de nutrientes –principalmente losmecanismos para obtener hierro de moléculas humanas, como la transferrina o lactoferrina–incrementan su potencial patogénico. La liberación de vesículas de la membrana externa quecontienen lipooligosacárido, las proteínas de la membrana externa, fosfolípidos y polisacáridoscapsulares se asocian también a la patogenicidad de las cepas con potencial invasivo.Diversos investigadores han demostrado claramente que la ausencia de anticuerpos bactericidasen presencia de colonización nasofaríngea con N. meningitidis se asocia al desarrollo deenfermedad. Por lo anterior, aquellos individuos que están predispuestos a la enfermedadmeningocóccica incluyen personas en riesgo que han sido esplenectomizadas o con aspleniafuncional y del componente terminal de la cascada del complemento. Sin embargo, a pesar deque estas personas tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad por el meningocococonstituyen únicamente una pequeña proporción del total de casos. Se piensa que los individuosinfectados con el virus de la inmunodeficiencia humana probablemente también tengan un riesgoincrementado para la infección, pero no tan elevado como se ha visto en relación con otrosorganismos encapsulados. Colonización con cepas no patógenas de N. meningitidis, y N.lactamica provocan la creación de anticuerpos protectores. Asimismo han notado que laspersonas infectadas con Bacillus pumilus o E. coli con antígeno K1 pueden desarrollar respuestaprotectora humoral cruzada contra meningococo, debido a que estas bacterias contienenmoléculas inmunológica y químicamente similares a algunos antígenos capsulares delmeningococo.La exposición activa o pasiva al humo del cigarro se ha considerado como un importante factorde riesgo para la enfermedad, así como la presencia de infección viral del tracto respiratoriosuperior. Se considera que la presencia de brotes asociados a las épocas de sequía en Áfricapodría condicionar un desecamiento y daño de la mucosa respiratoria nasofaríngea que permitela entrada de la bacteria. La disminución de la integridad física de la mucosa respiratoria esfundamental en la invasividad del meningococo.Cuadro clínicoLa enfermedad meningocócica afecta con mayor frecuencia a personas inmunocompetentes ypreviamente sanas. En el 40-50 % de los casos esta precedido o se acompaña de un catarro. Másdel 30% de los enfermos han recibido algún tipo de antibioterapia cuando llegan al hospital. Sehan constatado que la mortalidad en estos pacientes es prácticamente nula.
  9. 9. Uno de los grandes retos del diagnóstico de la enfermedad meningocócica es que lasmanifestaciones clínicas son difíciles de distinguir de otras infecciones menos graves del tractorespiratorio superior.MeningococemiaEl hallazgo más característico son las lesiones hemorrágicas de la piel y las mucosas. Enalrededor del 5% de los casos son de tipo macular o maculopapular, especialmente en losprimeros momentos de la enfermedad, pero en la mayoría son de tipo petequial. En ocasiones(2%), las lesiones son palpables, dolorosas, contienen un material hematopurulento, como devasculitis séptica localizada, y raras veces son de tipo nodular parecidas a las del eritema nudoso.En el 15% de los casos aproximadamente, la hemorragia cutánea es extensa equimotica. Existeuna relación proporcional entre la extensión y tamaño de las lesiones y la gravedad de la sepsis;en los pacientes graves que sobreviven, las lesiones pueden evolucionar a zonas extensas denecrosis, que en ocasiones presentan un halo vesicular y que dejan cicatrices o perdidas desustancia que pueden requerir injertos cutáneos. Las oclusiones arteriales pueden acarrear laperdida de extremidades.Meningococemia BenignaSegún su evolución y gravedad, la meningococemia puede clasificarse en benigna, crónica,aguda y fulminante. La meningococemia benigna, denominada también bacteriemiainaparente o bacteriemia autolimitada, es poco frecuente (menos del 5% de los casos). Se hadescrito principalmente en niños pequeños y jóvenes reclutas y consisten un cuadro febril agudoy autolimitado en el que los hemocultivos resultan positivos para N. meningitidis.Meningococemia CrónicaEn ocasiones, estos cuadros recurren días o semanas más tarde, a veces durante meses, lo que seha descrito como meningococemia crónica, en la que puede producirse esplenomegalia,endocarditis o bien, en alguno de los brotes, una meningitis o sepsis grave.El estado general está habitualmente conservado (60%) hasta el punto de no hacer sospechar unasepticemia y esto comporta el riesgo de que se desarrollen complicaciones severas en cualquiermomento de la evolución.Se propone una tríada clásica: fiebre, erupción cutánea y artralgias. A estos tres elementos deasocia en la mayoría de los casos cefaleas (61%).
  10. 10. Características de la fiebre Presente en el 100% (n 148 casos de una investigación realizada por Benoit). Unas veces semanifiesta intermitentemente (61.9%) con períodos de apirexia de 2 a 10 días de duración, yotras de forma continua (38%). Con frecuencia se asocian escalofríos En ocasiones adopta unpatrón terciano o cuartano pero, a diferencia de la malaria, sin repetir un patrón horario.Características de la erupción cutáneaEstá presente en más del 90% de los casos considerándose que en su origen puede residir en eldepósito de Igs y C3 en las paredes vasculares. Es de curso fugaz y con frecuencia recurrente. Latendencia a aparecer en relación con la fiebre es la circunstancia más características del exantemade la MC. En los casos intermitentes un nuevo brote febril puede ocasionar la reaparición delexantema. Respecto al tipo de lesiones lo más común es que sea polimorfa pero se describenvarios patrones: Pápulas eritematosas (86% de los casos). Exantema maculopapular (47.6%). Purpúrico en la mitad de los casos y, a veces, petequial (11.9%) Nodular entre el 13 y el 32% Pustuloso: Pústulas asépticas (9%). Polimorfo propiamente dichoCaracterísticas de las artralgiasSon de naturaleza inflamatoria y origen inmunoalérgico y están presentes en la gran mayoría delos casos (70.3%).Característicamente son intermitentes y afectan a las grandes articulaciones acompañándose demialgias en la tercera parte de los casos.Causas
  11. 11. Se desconocen las causas de esta forma clínica. Inicialmente se lo había relacionado únicamentea factores del huésped; sin embargo, recientemente se ha demostrado menor liberación deendotoxinas y menor capacidad de inducir la producción de IL-6 in vitro por cepas de N.meningitidis aisladas de estos pacientes cuando se comparaban con cepas productoras demeningococcemia aguda. Nielsen et al investigaron la inmunidad humoral en 15 casos yencontraron una significativa reducción en las concentraciones plasmáticas de IgG, con IgA, IgMy subclases de IgG normales.La deficiencia de los componentes terminales del complemento (C5, C6, C7 y C8) se asocia conmayor frecuencia de infecciones sistémicas por N. meningitidis. Existiría deficiencia de laactividad del complemento en 15 a 18% de los pacientes que presentan un primer episodio deinfección sistémica por N. meningitis. La asociación de MC con déficit del complemento se haobservado ocasionalmente.Meningococcemia AgudaLo habitual es que la bacteriemia meningocócica cause una pronta colonización meníngea, o bienque, con o sin ella, dicha colonización aumente rápidamente de intensidad, traduciéndose en uncuadro séptico de progresiva gravedad. A este cuadro se refiere el termino meningococcemiaaguda. Su gravedad es variable, según su propia dinámica de desarrollo y el momento en que secomienza el tratamiento, pero casi siempre incluye síntomas constitucionales intensos y algunasde las lesiones cutáneas antes descritas. Entre los primeros se incluyen: profundoquebrantamiento del estado general, taquicardia, cefalea, escalofríos, fiebre alta, de alrededor de40 c o más (aunque puede faltar o haber hipotermia), mialgias intensas (especialmente en lasmeningococemia crónica pantorrillas o en la región lumbar), artralgias o artritis. Laspolialtralgias corresponden en ocasiones a una verdadera poliartritis aguda (7% de los casos) o auna tendosinovitis, que pueden revertir rápidamente con el tratamiento. Lo mismo puede ocurrircon la afección pericárdica (2% de los casos). Se considera que el mecanismo patogénico deestas artritis y pericarditis más tardías es inducido por depósito de inmunocomplejos.Scores de gravedad en meningococcemia agudaEl score de NESI (Neisseria sepsis index) fue definido empleando parámetros clínicos y delaboratorio. Con el objetivo de evaluar el rol pronóstico de gravedad la población pediátrica delHospital Dr. Sótero del Río y Área de Cuidados Críticos del Hospital Padre Hurtado conmeningococemia.
  12. 12. El 50% de los pacientes tuvieron NESI 2. Con un valor de corte en 3, se obtiene que lospacientes con valor NESI 3 ó más tienen casi 4 veces más riesgo de fallecer (RR = 4,95, p <0,01) con sensibilidad y valor predictivo negativo de 100%, ambos. Concluyeron que el score deNESI emplea pocos parámetros, disponibles en cualquier hospital, de fácil aplicación y utilidadpara el precoz reconocimiento de pacientes con enfermedad meningocócica que puedendesarrollar una evolución fatal.
  13. 13. Con respecto a la comparación con otros scores concluyeron que con el de PRISM, el cual esempleado extensamente en los pacientes pediátricos gravemente enfermos, sería un buenpredictor para el pronóstico del shock meningocócico, pero de poca utilidad, dado que se debecontar con un periodo de observación de 24 horas, siendo así un score de uso no inmediato. ElGMSPS tiene el inconveniente de requerir evaluación del compromiso de conciencia, lo que esdifícil en la edad donde esta patología es predominante, como son lactantes y niños pequeños.Además valora la existencia de meningismo, signo subjetivo y difícil de reconocer. Finalmentepara emplear el de Niklasson se requiere efectuar una punción lumbar lo que no siempre esposible en niños con EM según su gravedad inicial (inestabilidad hemodinámica franca,coagulopatía asociada, hipertensión endocraneana, etc.). Así como también que el score deNESI es de fácil e inmediata aplicabilidad; emplea datos objetivos y valores de 3 ó más sonpredictores de un pobre pronóstico con una evolución desfavorable, con riesgo vital. Por lo tanto,recomiendan su uso en los pacientes pediátricos con meningococcemia.Meningococcemia FulminanteEn el 8% de los casos se detecta en el momento de ingreso una hipotensión que reviertefácilmente con el tratamiento adecuado, pero en el 15% se desarrolla un shock que incluye unfracaso miocárdico temprano. En ocasiones este cuadro se acompaña de CID intensa Conextensas equimosis y necrosis hemorrágica de la glándula suprarrenal y otros órganos, queconduce a la muerte en pocas horas y constituye el cuadro denominado meningococemiafulminante o síndrome de Waterhouse-friederichsen.Los pacientes con meningococemia fulminante suelen tener niveles extremadamente altosdemediadores proinflamatorios, como el factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF),la interleucina (IL)-1, el interferón gamma y la IL-8, así como de mediadoresantiinflamatorios:antagonista del receptor de IL-1 (IL-1Ra), receptores solubles de IL-1,receptores solubles de TNF e IL-10. El plasma de los pacientes con choque meningocócicopuede disminuir las respuestas delos leucocitos normales a estímulos como el LOS, lo queimplica que avanzada la enfermedad en la sangre predominan factores antiinflamatorios y, mástarde, infección. En la sangre de los pacientes con meningococemia fulminante predominan lasfuerzasprocoagulantes y antifibrinolíticas (fig. 127-2). Los monocitos expresan grandescantidades defactor hístico. Los niveles de fibrinopéptido A y de trombina-antitrombina sonaltos, lo que reflejacoagulación activa, mientras que los de antitrombina y fibrinógeno son bajos.Aunque predomina la vía "extrínseca" de la coagulación, regulada por el factor hístico, tambiénestá activado el sistema de contacto (factores XII y XI, precalicreína, cininógeno de alto pesomolecular). Pueden darse llamativos déficit de antitrombina y de proteínas C y S; los estudioshan detectado una estrecha correlación negativa entre la actividad de la proteína C y el tamaño de
  14. 14. las lesiones purpúricas y la mortalidad. Los niveles de plasminógeno están disminuidos, mientrasque son muy altos los niveles de complejo plasmina-antiplasmina y de inhibidor del activador deplasminógeno 1 (lasminogenactivator inhibitor 1, PAI-1). Se han relacionado los niveles de PAI-1 con el riesgo de muerte.Síndrome de Waterhouse-FriderichsenEste síndrome raro pero catastrófico, se caracteriza por: Una infección bacteriana fulminante, clásicamente asociada a septicemia por Neisseria meningitidis, aunque en ocasiones producidas por otros microorganismos, como especies de Pseudomona, Neumococos, Haemophilus influenzae o Estafilococo. Una hipotensión progresiva que acaba en shock. Una coagulación intravascular diseminada con purpura generalizada, especialmente en la piel. Una insuficiencia cortico suprarrenal de rápido desarrollo secundaria a una hemorragia cortico suprarrenal masiva bilateral.El síndrome de Waterhouse-Friderichsen puede aparecer a cualquier edad, aunque es másfrecuente en niños. El mecanismo de la hemorragia suprarrenal es dudoso, pero podría atribuirsea la siembra bacteriana directa de los vasos de pequeño calibre de las glándulas, al desarrollo dela coagulación intravascular diseminada, a la vasculitis inducida por endotoxinas o a algunaforma de vasculitis por hipersensibilidad. Sea cual sea su causa, las suprarrenales se conviertenen sacos de sangre coagulada que prácticamente borra cualquier detalle subyacente. El estudiohistológico revela que la hemorragia se inicia en la medula, en los vasos venosos sinusoidales depared fina para, a continuación, extenderse periféricamente hacia la corteza, dejando a menudoislotes de células corticales reconocibles. Cuando se diagnostica pronto y se trata eficazmentecon antibióticos, el paciente tiene una posibilidad de recuperación, pero la evolución clínicasuele ser devastadora, brusca y, si no se diagnostica de inmediato y se trata de la forma adecuada,la muerte se produce en cuestión de horas o pocos días.En la siguiente tabla se muestra un estudio en chile en donde se revisaron las fichas clínicas detodos los pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Dr.Sótero del Río con el diagnóstico de enfermedad meningocócica entre diciembre de 1985 amarzo de 1998. De estos, se seleccionaron aquellos pacientes que fallecieron con diagnóstico depurpura fulminans o meningococcemia fulminante y que posteriormente fue corroborado por laanatomía patológica (síndrome de Waterhouse-Friderichsen).
  15. 15. Distribución por año de los pacientes ingresados a UCIP del Hospital Dr. Sótero del Río, con diagnóstico de enfermedadmeningocócica, fallecidos totales y pacientes con síndrome de Waterhouse FriderichsenAño Pacientes con EM Fallecidos SWF1985 09 1 11986 03 0 01988 07 1 01989 05 1 11990 18 0 01991 08 1 01992 18 0 01993 20 1 11994 40 2 21995 31 2 11996 35 6 51997 46 1 01998 05 1 1Total 2450 170 120 EM.: Enfermedad meningocócica SWF: Síndrome de Waterhouse Friderichsen Como pueden apreciar, la mortalidad asociada al SWF es muy alta, en donde la mayoría de los casos, las muertes ascendieron al 50%. La meningococemia habitualmente induce una leucocitosis neutrofílica. Un recuento leucocitario normal o una leucopenia constituyen signos de mal pronóstico. Una trombocitopenia inferior a 100,000 o un tiempo de protrombina menor del 50% solos o asociados a otras anomalías propias de las CID, indican también sepsis grave. La hipopotasemia es también frecuente en estos casos.
  16. 16. Recuento leucocitario (RL) en pacientes con Enfermedad Meningocóccica durante lasprimeras 24 horas de ingresados a la UCIP según la condición de egresoLa tabla anterior muestra un estudio realizado en chile con el objetivo de conocer el cursotemporal del recuento leucocitario (RL) dentro de las primeras 24 horas de evolución de laEnfermedad Meningocóccica (EM) y determinar el valor de la presencia de leucopenia, dentro dela primera hora de admisión, como indicador de gravedad con relación a mortalidad en pacientescon EM. Se analizaron 75 pacientes con un rango de edad entre 3 meses a 12 años, en quieneshubo confirmación bacteriológica en el 56%. La letalidad fue de un 6,7%; todos ellospresentaron Púrpura fulminans. Sus conclusiones fueron: El análisis exclusivo del RL durante elprimer día de estadía intra UCI permite identificar que casi un 20% de los pacientes sonleucopénicos en la primera hora, el nadir leucocitario ocurre en ese momento, y éste es sieteveces más bajo en los pacientes que fallecen. Asimismo la condición de leucopénico al menosduplica el riesgo de fallecer.MeningitisLa meningococemia se complica con meningitis en más del 80% de los casos. La expresividadde la meningitis varía desde los casos en los que la cito química del LCR es normal pero elcultivo es positivo hasta aquellas en la que el cuadro es el típico de una meningitis purulenta. Enaproximadamente el 15% de los casos de meningitis no hay signos clínicos ni biológicos demeningococemia (lesiones cutáneas ni alteraciones de las pruebas de coagulación), aunque loshemocultivos puedan resultar positivos. Una meningitis meningocócica sin meningococemiaocurre también en algunos pacientes afectos de una fístula rinocraneal. La meningitismeningocócica suele ser, en sí misma, menos grave que la causada por otras bacterias piógenas,especialmente Streptococcus pneumoniae, siendo su mortalidad inferior al 3%; el resto, del 3-más de 10%, fallecen como consecuencia de la meningococcemia. Alrededor del 10% de losadolescentes y adultos quedan con secuelas neurológicas. Las más frecuentes son trastornos delcarácter o de la conducta (-3%) o un grado variable de sordera (-2%).
  17. 17. Diagnóstico Muestras de sangre y líquido cefalorraquídeo. Tinción de Gram. Detección de antígenos polisacáridos capsulares. Nivel sérico de protrombina y fibrinógeno. PCR.Diagnóstico diferencial Sepsis Meningitis Tifus epidémico Vasculitis autoinmunitarias Púrpura trombocitopénica idiopática Síndrome hemolítico urémicoTratamientoEl cuidado medico de las infecciones meningocócicas debe estar dirigido al manejo comunitario,tratamiento antimicrobiano y al manejo de emergencia de la septicemia y meningitismeningocócica que puede incluir también tratamiento de shock y presión intracranealaumentada. Manejo comunitario: - Como la mortalidad puede verse reducida con el uso temprano de terapia antibiótica, pacientes con purpuras y demás deben recibir antibióticos vía endovenosa o intramuscular inmediatamente se sospeche el diagnostico. - Inyecciones intramusculares de antibióticos pueden ser menos efectivas en un paciente con shock y pobre perfusión tisular. Tratamiento antimicrobiano: - Una cefalosporina de tercera generación es el tratamiento empírico apropiado hasta que estén disponibles los resultados del cultivo. Aunque la infección meningocócica es la principal causa bacteriana de petequias, purpuras y meningitis, otros organismos como el H. influenzae tipo B pueden causar tal cuadro.
  18. 18. - El tratamiento antibiótico empírico asegura cobertura para microorganismos causantes de meningitis cuando no hay erupción cutánea, cuando la etiología es aun incierta y cuando no se puede hacer un diagnostico microbiano inmediato. Esta terapia puede ser modificada una vez de conozca a que antibióticos es mas sensible. El tratamiento antibiótico empírico de acuerdo a la edad es:  Neonatos: Ampicilina y Cefotaxima (o Ampicilina y Gentamicina)  Infantes de 1-3 meses: Ampicilina y Cefotaxima con o sin Vancomicina  Infantes mayores niños y adultos: Cefotaxima o Ceftriaxona con o sin VancomicinaEste tratamiento es de extrema urgencia por lo que es vital pensar en ella ante un cuadrocompatible. En la práctica se sospechará ante todo cuadro febril agudo que curse con lesionescutáneas de tipo petequial. La observación cuidadosa de todo el tegumento cutáneo es obligadaen todo paciente con fiebre. El médico que en un medio extra hospitalariovisite a un paciente confiebre, postración y purpura petequial debe establecer un diagnóstico preliminar de enfermedadmeningocócica y administrar inmediatamente una dosis de antibiótico efectivo (ej. Penicilina G,Cefaloxima o Ceftriaxona) preferiblemente por vía endovenosa o, en su defecto, intramuscular yenviarlo con prontitud al centro hospitalario más cercano. Si la primera visita se efectúa en elhospital, el tratamiento debe iniciarse rápidamente tras la obtención de uno o dos hemocultivos yla practica de una punción lumbar si hay signos de meningitis y el cuadro séptico no es grave. Sila hemorragia cutánea es extensa o el paciente está en situación de shock, el tratamientoantibiótico debe comenzarse de inmediato tras la obtención de un hemocultivo, sin punciónlumbar previa. Siempre que sea posible se tomará una muestra faríngea para cultivo en agarThayer-Martin o similar. El paciente con sepsis meningocócica grave debe ser hospitalizado enuna unidad de cuidados intensivos, principalmente para el tratamiento más adecuado del shock yde la coagulación intravascular diseminada (CID). En el shock que no revierte con las medidasiniciales habituales debe pensarse en la posibilidad de algún grado de insuficiencia suprarrenal yadministrarse hidrocortisona (1mg/kg cada 6 hrs). Si el cuadro clínico es de una meningitisaguda con nula o escasasepticemia se debe realizar una punción lumbar cuanto antes. Ante elhallazgo de un LCR turbio, se procederá a la administración inmediata de una dosis deDexametasona y, si procede de manitol.En fin que, el pilar fundamental del tratamiento es la administración de antibióticos víaendovenosalo más pronto posible luego de sospechado el diagnóstico. El Ab de elección es laCeftriaxona (100mg/kg/día cada 24 hrs) pero también se puede administrar Cefotaxima(200mg/kg/día cada 6-8 hrs), Cloranfenicol (100mg/kg/día cada 8 hrs) o Penicilina sódica(500,000U/kg/día cada 4-6 hrs).La penetración al líquido cefalorraquídeo y la susceptibilidad de la bacteria al antibiótico sonfundamentales. Existen, afortunadamente, niveles bajos de resistencia a la Penicilina, lo cualpermite continuar utilizándola, o a la ampicilina, para tratar la enfermedad por meningococo.
  19. 19. El Cloranfenicol es una buena alternativa. Las cefalosporinas de tercera generación, como laCeftriaxona o la Cefotaxima, son excelentes alternativas, pero su costo es más elevado. Sinembargo, en muchas ocasiones la Ceftriaxona se convierte en la alternativa ideal, debido a quepuede ser administrada una vez al día con periodos tan cortos como dos días, mientras que eltratamiento con penicilina o ampicilina requiere de por lo menos cinco días. El Trimetoprim-Sulfametoxazol no se recomienda a menos que el antibiograma de las cepas aisladas demuestresusceptibilidad. En general, en los aislamientos de N. meningitidis no se recomienda hacerantibiograma, a menos que la situación clínica lo amerite. La ruta de administración de elecciónes la intravenosa; no obstante, hay diversos estudios clínicos que han demostrado que lautilización de cloranfenicol intramuscular o de Ceftriaxona son alternativas aceptables si lascondiciones no permiten la utilización de la vía intravenosaProfilaxisSulfamidasRifampicina:10 mg/kg/12 hr en niños5 mg/kg/12 hr en recién nacidos por 48 horas.PrevenciónExisten dos tipos de vacunas: Dirigida contra polisacáridos capsulares específicos (MPSV4)Serogrupos A, C y W135.Mayores de 55 años. Conjugada (MCV4)Personas entre 2 y 55 años.
  20. 20. Bibliografía1- ) Almeida-González L, Franco-Paredes C, Pérez LF, Santos-Preciado JI. Enfermedad pormeningococo, Neisseria meningitidis: perspectiva epidemiológica, clínica y preventiva. SaludPublica Mex 2004;46:438-450.2) Ruiz, Vicente Ausina; Moreno, Guillén Santiago. Tratado Seimc de Enfermedades Infecciosasy MicrobiologiaClinica. Ed. Médica Panamericana, 20063) Donoso F. Alejandro, Valverde G. Cristián, Clavería R. Cristián, Frangini E. Patricia,Oberpaur W. Bernd, Rojas O. Gloria et al . Empleo del score de NESI (Neisseria sepsis index) enmeningococcemia aguda. Rev. chil. pediatr. [revista en la Internet]. 2001 Jul [citado 2012 Ago31]; 72(4): 301-307. Disponible en:http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062001000400004&lng=es.doi: 10.4067/S0370-41062001000400004.4) Donoso F Alejandro, León B José, Rojas A Gloria, Ramírez A Milena, Oberpaur W Bernd.Valor de la leucopenia durante la primera hora como marcador pronóstico en la enfermedadmeningococcica. Rev. chil. pediatr. [revista en la Internet]. 2004 Oct [citado 2012Ago 31];75(5): 441-447. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062004000500005&lng=es. doi: 10.4067/S0370-41062004000500005.5) Guerrero Vázquez J. Meningococcemia crónica por Neisseriameningitidis del serogrupo A.[Monografía en Internet]. Guerrero-Fdez J: Web PEDiátrica; 2010. Disponible en:http://www.webpediatrica.com/casosped/pdf/meningococcemia_cronica.pdf6) MEDICINA (Buenos Aires) 2008; 68: 298-300 MENINGOCOCCEMIA CRONICA. JORGEV. MARTINEZ, SERGIO C. VERBANAZ, ROSANA JORDAN, NATALIA ENRIQUEZ,ERNESTO D. EFRON Servicio de Infectología. Hospital Británico, Buenos Aires, Argentina.7) Kumar, Vinay; C. Aster, Jon; Fausto, Nelson; K. Abbas, Abul. Robbins y Cotran. Patologíaestructural y funcional. 8va edición. Elsevier España, 20118) Valverde G. Cristián, Clavería R. Cristián, Strassburger E. Tanya, Donoso F. Alejandro.Meningococcemia fulminante: un problema no resuelto en pediatría. Rev. chil. pediatr. [revistaen la Internet]. 2001 Ene [citado 2012 Ago 31] ; 72(1): 12-18. Disponible en:
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