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Academia de ciencias de la republica dominicana terminado para entrega final

Esta fue la conferencia que presente en el recien pasado evento sobre narcotrafico y lavado de activos en la Rep. Dominiana, en la academia de ciencias de la RD

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Academia de ciencias de la republica dominicana terminado para entrega final

  1. 1. TEMA: TENDENCIAS ACTUALES DE INTERVENCION EN LAS ADICCIONES SOCRATES CASTILLO FELIZ_ SANCHEZ, MD FAAAP FASAM MEDICO INTERNISTA/PSIQUIATRA /SUB ESPECIALISTA EN MEDICINA DE ADICCIONES CORNELL UNIVERSITY/ THE ALBERT EINSTEIN COLLEGE OF MEDICINE , NEW YORK, USA
  2. 2.  Breve Introducción  Antecedentes historicos del problema de las adicciones  Desarrollo de modelos de tratamiento de las adicciones antes de los avances de las tecnicas modernas de radioimagenes y de la identificacion del “ Circuito Cerebral de las Adicciones”( Amigdala/ Nucleus accumbems/ Estria terminalis y Area Ventral- Tegmental del Cerebro Medio)  Tendencias actuales de Intervencion: fracaso del modelo represivo ( penalizacion legal del adicto)/ reconocimiento de las adicciones como una enfermedad cerebral ( pero con Implicaciones psiquiatricas en un 70% de los casos: patologia Dual) / resurgimiento del modelo de “ Reduccion de la demanda a traves del MATRIX MODEL en los EUA / Los aun timidos, pero promisorios avances , del modelo oficial de tratamiento de adictos dominicanos  Imagenes importantes en medicina de adicciones
  3. 3.  El problema de la “ ENFERMEDAD DE LA ADICCION” es complejo, aunque se conoce desde que el ser humano adquirio la capacidad de sentir placer; es decir, de “ embarcarse” en actividades generadoras de placer y mediadas por la liberacion de importantes cantidades del neurotransmisor cerebral conocido como DOPAMINA; amina biogena que tambien es responsable de generar movimientos musculares delicados ( como el de la coordinacion muscular d un atleta o la pericia de las manos de un pianista) asi como tambien de mantener el estado de animo del individuo ( junto a la serotonina y la norepinefrina).  Como NO TODO EL QUE CONSUME SE CONVIERTE EN ADICTO ( por ej, solo el 10% de la poblacion mundial es alcoholica, sinembargo ingiere alcohol etilico), es importante consignar aqui que para que exista adiccion “ DEBE PERDERSE EL CONTROL DE LOS IMPULSOS EN EL LOBULO FRONTAL” , seguido por disrupcion del entorno social / familiar y laboral del afectado.  Es por lo anterior que apreciamos esta gentil invitacion de la prestigiosa ACADEMIA DE CIENCIAS DE LA RD, a disertar y aportar ( junto a otros distinguidos conferencistas reunidos aqui hoy) al debate sobre el serio problema que el trafico, abuso y dependencia a las drogas implica para la RD.  Esperamos que nuestra contribucion contribuya a enriquecer el debate cientifico alrespecto.
  4. 4.  La ingestion de “ substancias de abuso “ es antiquisima y hay reportes de que “ Noe: al cesar el diluvio universal, bajose del arca con su familia y sus animales, planto entonces un vinedo, fabricando luego vino y , al ingerirlo,cayo en un sueno profundo ( producto de su exceso al tomar acohol) “: esto es un pasaje del libro GENESIS del Viejo Testamento.  Los SUMERIOS ( 5,000 anos BC) conocian y usaban el CANNABIS ( hoy vulgarmente conocido como MARIHUANA) con fines medicinales para tratar los vomitos, induccion del parto en embarazadas, para suprimir el dolor, etc.  Se ha encontrado residuos de Marihuana y otras substancias de abuso en momias egipcias  En 1883 , un pequeno laboratorio aleman, (dedicado a elaborar tintes de pelo humano,) y casi al borde de la quiebra tuvo la fortuna de que uno de sus quimicos, DRESSER, descubriera ( buscando un remedio para la tos que fuera menos adicivo que la MORFINA, ya en uso desde el 1803 para esos fines) y descubrio una ‘ DROGA DE PROPIEDADES HEROICAS” , llamandola HEROINA, la que salvo la compania de la quiebra financiera. Ambos medicamentos, derivados de la planta Amapola ( PAPPAVER SOMMNIFERUM) de donde se extrae el OPIO natural y sus derivados MORFINA/ TEBAINA/ CODEINA se usaron libremente en EUA de manera legal hasta el ano 1914 , siendo prohibidos mediante el HARRISON ACT, al notar sus propiedades altamente adictogenas  Finalmente, el ALCOHOL ETILICO ( ETANOL) fue prohibido en los EUA el el ano 1919, generando esto un mercado ilegal de fabricacion de alcohol en los pantanos de Louisiana, para llevarlos en barricas aChicago, New York y otras grandes ciudades de los EUA. Esto trajo como consecuencia PERDIDAS ECONOMICAS ENORMES al gobierno federal y, peor aun, el incremento de la enfermedad del alcoholismo y sus consecuencias en los EUA y el nacimiento de GANGSTERS ( con figuras como CAPONE Y LUCIANO). En 1933, la medida fue derogada y el alcohol REGRESO con mas fuerza para convertirse en lo que hoy es : LA PEOR DROGA ADICTIVA CONOCIDA POR SUS CONSECUENCIAS NOCIVAS A LA SALUD HUMANA Y SU DISRUPCION AL ENTORNO SOCIAL DEL INDIVIDUO.  Como veremos mas adelante, los avances en neurociencias e imagenologia y los ingentes esfuerzos de un equipo de cientistas en el campo de las adicciones, encabezado por NORA M. VOLKOW ( Psiquiatra investigadora, nacida en Mexico, nieta de Leon Trovsky, pero educada en los EUA) y dePsicologos brillantes como Miller, Bandura, Ptotchaska y Di Clemente ( mas recientemente) , han cambiado positivamente el rumbo incierto que se tenia acerca del pronostico de los pacientes adictos y la inefable y antigua sentencia social de: NO HAY NADA QUE HACER AL RESPECTO’
  5. 5.  El tratamiento de las adicciones a substancias con potencial de causar abuso y/o dependencia ( psicologica o fisica) HA EVOLUCIONADO DE MANERA EXTRAORDINARIA Y DRAMATICA en los anos recientes; pero no fue hasta que la ciencia reconocio el problema de la adiccion a substancias “ COMO UNA ENFERMEDAD” Cerebral,( aunque con implicaciones psiquiatricas previas o concomitantes), en que el tratamiento “ HA TOMADO UN GIRO MODERNO”, de medicina basada en evidencia cientifica, de aproximacion NO CONFRONTACIONAL ( al menos al principio) y de modelo BIO PSICO SOCIAL y MULTIDISCIPLINARIO de trabajo en equipo ( Psiquiatra sub especialista en adicciones ( que lo encabeza y disena el modelo): seguido por Psiquiatra de planta/ Medico Internista o de atencion primaria/ Psicologo clinico / consejero terapeutico en adicciones/ Enfermera especializada en adicciones, Trabajador Social, Seguridad del centro clinico; entre otros)
  6. 6.  Hasta el ano 1960, los pacientes adictos eran vistos como “ ANTISOCIALES con alto potencial para la realizacion de actividades criminales( 60-70% segun estadisticas de paises que aun adolecen de manera efectiva de las mismas , como la RD, al menos en el area medica).  El gobierno federal norteamericano, preocupado por la situacion, reunio a un grupo de expertos en adiccion e iniciaron UN PROYECTO de tratamiento de adictos a HEROINA ( que estaban haciendo la vida imposible a los habitantes de grandes ciudades como New York y Chicago. El mismo se inicio en UNA CARCEL de MINNESOTA utilizando un farmaco menos adictivo que la heroina ( para tratar la adiccion al OPIO y sus derivados sinteticos y semisinteticos): asi nacio la PRIMERA CLINICA DE METADONA . Esto se extendio por todo EUA, bajo control de la DEA y del servicio de salud ( que debe ser la responsable directa del tratamiento de adictos en todas partes del mundo), se creo entonces , en una prision federal del estado de Minnesota, EUA, el PRIMER CENTRO de tratamiento de lo que hoy conocemos como “ CLINICAS DE METADONA”, ya no muy en boga y que estan siendo gradualmente reemplazadas por centros privados de tratamiento de adictos a derivados de OPIO , mediante el empleo de UN AGONISTA OPIOIDE semisintetico MAS EFECTIVO y MENOS PROCLIVE a causar muertes por sobresosis : SUBOXONE ( combinacion de Buprenprfina y el antidoto opiode cococido como NALOXONE)
  7. 7.  Al inicio del siglo XXI, el modelo de intervencion (en la aproximacion clinica al paciente adicto ) “ DIO UN PROMINENTE GIRO” ; en el sentido de que los avances increibles en las tecnicas modernas de investigacion en los campos de las neurociencias y Neuroimagenes han permitido integrar o combinar efectivamente tecnicas psicoterapeuticas de probada calidad cientifica y basadas en evidencia de investigacion por protocolos ( terapia Cognitivo-conductual/ terapia motivacional; por solo mencionar dos de ellas) con farmacos maravillosos que REDUCEN la euforia producida por drogas como el Alcohol etilico ( Naltrexone/ Nalmefene/ Acamprosato); sino tambien de otros que actuan “ REGULANDO” o llevando de nuevo a su nivel homeostatico o funcional al lobulo frontal humano ( Aripiprazole) corrigiendo su estado de HIPODOPAMINERGIA causado por las drogas de abuso y restaurando, por tanto , su funcion ejecutiva, previa y seriamente afectada por la droga de abuso.  El modelo de RE INSERSION SOCIAL Y FAMILIAR a traves de las llamadas CASAS DE TRANCISION ( Half way Houses) aun funciona en EUA y otros paises pero es costoso y, en nuestra opinion, poco practico; este viene siendo reemplazado por la reinsersion gradual supervisada por consejeros en adicciones.El modelo que lo antecede en la piramide de tratamiento ( Desintoxicacion ( si procede), rehabilitacion o re hab y casa de trancision) , es el llamado RE HAB o rehabilitacion, periodo en que el adicto APRENDE DE SU ENFERMEDAD y a vivir en un ambiente estructurado y a cercarse a su familia. En principio se extendia a 45 dias de duracion ( internamiento), luego disminuyo a 28 dias ; hasta llegar mas tarde a 21 dias: por razones de costos financieros ( no cubiertos por seguros privados) hoy se realiza de manera ambulatoria.
  8. 8.  A traves de los anos, los EUA implementaron un ambicioso plan ofensivo contra los grandes carteles de produccion y distribucion de drogas ilegales de abuso con el fin expreso de “ GANAR” la guerra sin cuartel contra las drogas de abuso.  Dicho plan tuvo su mayor exito a principios de los anos noventa cuando su agencia federal antidroga ( DEA) ayudo al llamado “ BLOQUE DE BUSQUEDA DE LA POLICIA COLOMBIANA” a ubicar fisicamente y a eliminar al mas peligroso y poderoso narcotraficante del mundo: Pablo Escobar Gaviria; habiendo sido este, por anos, el principal responsable de la entrada de toneladas de drogas ilegales al territorio conntinental norteamericano.  Por ultimo, la invasion de Irak en 1992 marco el inicio de la llamada “ SEGUNDA GUERRA CONTRA EL OPIO” ( la primera tuvo lugar en China en 1842-43, cuando Inglaterra invadio la principal productora de opio de alli ( ciudad de Canton). La guerra termino por el tratado de NANJIN.
  9. 9.  En tanto la DEA se dedicaba EXCLUSIVAMENTE a la represion contra los grandes proveedores del negocio del microtrafico, sus similares en todo el mundo se dedicaban a emular su conducta exclusivamente de penalizacion . Asi, las calles de las principales ciudades de EUA, Europa y Latino America comenzaban a llenarse de ENFERMOS ADICTOS, los que comenzaron a ser apresados , en lugar de ser reconocidos como enfermos; dando como resultado la SOBREPOBLACION CARCELARIA debido al incremento de la criminalidad.  Lo antes senalado trajo como consecuencia que los gobiernos se olvidasen de que , si bien es importante reprimir las actividades ilicitas que caracterizan la produccion y mercadeo de drogas ilicitas; no lo es menos trabajar con mas enfasis en la razon primordial que nos ha llevado al fracaso actual de la lucha contra las drogas : REDUCCION DE LA DEMANDA a las mismas y asi reducir el numero de adictos en las calles realizando actividades criminales para obtener la “ dosis del dia”
  10. 10.  Por suerte para nosotros en todo el mundo, y basado en los reportes de organismos tan reputados como la OEA-CICAC y ONU-DROGAS ( en sus informes mundiales anuales); asi como tambien en los reportes internos de la DEA y el NIDA ( Instituto Nacional de Abuso de Drogas de los EUA ) y el servicio federal de salud mental ( SAHMSA), el presidente Obama RECONOCIO el pasado ano el hecho de HABER FRACASADO en el modelo exclusivamente represivo de abordaje al problema de las adicciones.  Basado en lo anterior, para lo que resta de ano el gobierno federal AUMENTO EN CASI 2 BILLONES de dolares el presupupuesto para tratamiento de todo tipo de adicciones y, aun mas, promovio legislacion para que SEGUROS PRIVADOS EN EUA tengan que dar cobertura a problemas de adicciones ( si quieren apoyo federal).  Otras medidas para reducir la demanda en los EUA son las de aumentar el presupuesto estatal a las ONG”s , promover la educacion en adicciones en escuelas y universidades , tratar los heroinomanos en consultas privadas por medicos no Psiquiatras y, por ultimo, entrenar mas especialistas en adicciones y proveer programas de prevencion y tratamiento en las prisiones en base al modelo MATRIX
  11. 11.  En la RD, hasta el pasado ano, el problema MEDICO de la adicciones venia siendo manejado de una manera NO UNIFORME y carente de protocolos cientificos que pudieren avalar la efectividad de las normas de prevencion y tratamiento universalmente aceptadas.  Como en paises vecinos, el estado ( no ningun gobierno en particular) dominicano se empecinaba en dirigir todos sus esfuerzos hacia UNA EFECTIVA y magnifica politica represiva contra el trafico de drogas de abuso ( dejando a un lado el creciente problema de la gran cantidad de adictos con linitadas opciones de tratamiento, rondando las calles de nuestros campos y ciudades)  A partir del ano 2008, se comienza a reconocer que LA REDUCCION DE LA DEMANDA a traves de la prevencion y tratamiento , podria significar una via mediatica de abordaje efectivo del problema de las adicciones en el pais. Asi se inician esfuerzos , a traves del departamento de alcohol y drogas de la Direccion de Salud Mental del Ministerio de Salud Dominicano ( dirigido por el responsable principal del exito que empieza a mostrar el Ministerio de salud en materia de prevencion y tratamiento de adicciones: Psicologo Lic. Elias Read Pimentel), comenzo a dar pasos firmes, a fin de enfrentar el problema de una manera MULTIDISCIPLINARIA y con caracter bio psico social
  12. 12.  A nuestro regreso a RD , ano 2008, encontramos que existian recursos LIMITADOS a nivel de salud publica que pusiere ser de utilidad a las personas afectadas por la enfermedad cerebral de la adiccion y/o a sus co dependientes familiares.  Solo encontramos valientes y valiosas organizaciones no gubernamentales (ONG’S), realizando el trabajo que al estado le correspondia en materia de prevencion y tratamiento de adicciones.  Encontramos , ademas , una situacion de cooperacion parcial inter institucional entre quienes debian trabajar en favor de la recuperacion de los adictos.  Cada organizacion, oficial o no, manejaba sus propias estadisticas acerca de la efectividad de la recuperacion de enfermos adictos y trabajaba con metodos diferentes de tratamiento y prevencion
  13. 13.  Felizmente, la situacion empezo a cambiar cuando las universidades e iglesias se decidieron a debatir el tema de la posible “ LEGALIZACION DE LAS DROGAS DE ABUSO”: asi fuimos contratados por a Universidad Pedro H. Urena ( UNPHU) a fines de elaborar y coordinar un DIPLOMADO EN ADICCIONES con un perfil equivalente al famoso CASAC de los EUA. Hoy, 3 anos despues, hemos entregado al pais 142 especialistas en consejeria basica en adicciones y (quienes tienen la esperanza de ser contratados por el estado en un futuro inmediato).  El otro hecho trascendental lo constituyo el programa de entrenamiento a Psicologos / Psiquiatras en formacion o en pasantia y a Medicos de atencion primaria en todo el pais y la apertura del PRIMER CENTRO INTEGRAL DE TRATAMIENTO DE ADICCIONES, que funciona exitosamente en el Hospital Mososo Puello y es brillantemente dirigido por una de mis aventajadas alumnas del diplomado de la UNPHU: Psiquiatra Dra. Ruth Santana.  En breve tiempo se daran a conocer el contenido de las NORMAS OFICIALES DE PREVENCION Y TRATAMIENTO DE ADICCIONES EN RD, que deberan regir en centros publicos y privados de la RD a partir de su promulgacion.  Hace algunas semanas se anuncio un acuerdo entre OEA-CICAC y la Justicia Dominicana, con la finalidad de crear los tan esperados “ TRIBUNALES ESPECIALES PARA ADICTOS”, de tal manera que los adictos sorprendidos en plena posesion de cantidades apropiadas para el consumo puedan ser beneficiados con la opcion de “ TRATAMIENTO o PRISION: esto descongestionara las carceles pero primero exige modificacion de la ley 50-88  Finalmente, debemos mencionar que en RD , como dato negativo en materia de adicciones, el hecho de que no existen CENTROS NI PROTOCOLOS publicos de desintoxicacion a alcohol y drogas ( solo se hace de manera timida y sin seguir protocolos cientificos en algunos centros privados), y de que a pesar de ser la HEROINA una de las principales drogas de abuso entre nuestros jovenes, no contamos con el medicamento MUNDIALMENTE APROBADO AHORA para desintoxicar del mismo ( BUPRENORFINA, sola o combinada con NALOXONA), debido a que esta FUE PROSCRITA al ser aprobada la ley 50-88 ( 1988), y de manera inexplicable no ha sido reinstaurada su uso ( no mencionamos la METADONA debido a que su introduccion al pais seria mas complicado por su control federal norteamericano)
  14. 14. A continuacion, mostraremos imagenes relevantes para entender las adicciones como enfermedades del cerebro, con implicaciones Psicologico/Psiquiatricas
  15. 15.  scastillo@UNPHU.edu.do  http://www.socratesMDpsiquiatra.blogspot.com/  @DrsocratesCMD

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Esta fue la conferencia que presente en el recien pasado evento sobre narcotrafico y lavado de activos en la Rep. Dominiana, en la academia de ciencias de la RD

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