1.
Las dificultades de intervención en patología dual <ul><li>José A. Contreras Nieves </li></ul><ul><li>Psicólogo especialista en psicología Clínica </li></ul><ul><li>Director de la Fundación FISLEM </li></ul>4 al 8 de febrero 2008 Castillo de San Servando, Toledo, España X SEMINARIO IBEROAMERICANO SOBRE DROGAS Y COOPERACIÓN: Nuevos retos en prevención, asistencia e incorporación en el ámbito de las drogodependencias

2.
Epidemiología de la comorbilidad t. por drogas y psiquiátricos <ul><li>RR: 10 en población general (Regier y cols., 1990) </li></ul><ul><li>En dispositivos para drogodependientes la patología dual alcanza una prevalencia / vida del 45% al 80% de la población en programas de metadona (Raskin 1993, Hambrecht 1996) </li></ul><ul><li>Entre los pacientes psiquiátricos, el 44% tiene un trastorno de abuso actual. El 29% presenta consumo anterior y actualmente está abstinente (Safer 1987). </li></ul><ul><li>50% de problemas psiquiátricos activos en series clínicas de adictos (Carroll y cols., 2003) </li></ul><ul><li>75% de prevalencia – vida psiquiátrica en series clínicas de adictos (Compton y cols. 2000) </li></ul>

3.
El problema terapéutico de los pacientes duales - I <ul><li>El tratamiento de pacientes con trastornos psiquiátricos y por abuso de sustancias es muy controvertido. </li></ul><ul><li>La investigación rigurosa es muy escasa y no tiene mas de una década </li></ul><ul><li>Modelos terapéuticos habituales (Ridgely y cols., 1990; Weiss y Najavits, 1998): </li></ul><ul><ul><li>Secuencial (primero uno y luego el otro) </li></ul></ul><ul><ul><li>Paralelo (simultáneamente los dos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Integrado (tratamiento único) </li></ul></ul>

4.
El problema terapéutico de los pacientes duales - II <ul><li>Cada modelo tiene sus propios problemas </li></ul><ul><li>Ni los programas de salud mental ni los de drogodependencias están bien dotados para afrontar ambos problemas. </li></ul><ul><li>En el peor de los casos se omite la atención a lo que se desconoce (p.ej. la atención a los problemas psiquiátricos en los programas tipo 12 pasos y la atención a las drogodependencias en los programas psiquiátricos estrictos (McLellan y cols., 1983) </li></ul>

5.
El problema terapéutico de los pacientes duales - III <ul><li>Los síntomas de las 2 condiciones se solapan y con frecuencia se mimetizan y los tratamientos necesarios para uno de ellos pueden interaccionar y complicar el curso del otro (Denninson , 2003) </li></ul><ul><li>Necesidad de crear un lenguaje común para los proveedores (parece sencillo, pero no lo es por la diferente orientación de los profesionales) </li></ul>

6.
Diferencias en el lenguaje El tto. psiquiátrico es individualizado El tratamiento de la adicción es “estandar” Capacidad del paciente control frente al trastorno psiquiátrico Insuficiencia del paciente frente al trastorno adictivo Fomentar la toma de medicamentos Evitar la toma de drogas PSIQUIATRIA Atender (el paciente está “desorganizado”) DROGADICCIONES Motivar, facilitar y comprometer en el tto.

7.
Abstinencia frente a reducción de daño <ul><li>Ambos programas coinciden en el objetivo de la abstinencia de drogas </li></ul><ul><li>Un paciente puede ser rechazado-expulsado de un programa de drogodependencias y psiquiátrico ¡cuando mas los necesita! </li></ul><ul><li>La aceptación de la “reducción del daño” (PMM) en programas de adicciones y psiquiátricos, fué un avance. </li></ul>

8.
La integración del abordaje terapéutico en patología dual <ul><li>Intervenciones breves (por ej. en AP) </li></ul><ul><li>Grupos de autoayuda, 12 pasos “dual” </li></ul><ul><li>“ Network therapy” de Galanter </li></ul><ul><li>Comunidades terapéuticas </li></ul><ul><li>Programas de reducción de daño (p. ej PMM) </li></ul><ul><li>Programas de prevención de recaídas para pacientes duales </li></ul>

9.
Programa asistencial en patología dual <ul><li>Problemas del tratamiento en dispositivos independientes: </li></ul><ul><ul><li>Desconfianza </li></ul></ul><ul><ul><li>No comunicación entre los profesionales de las dos redes </li></ul></ul><ul><ul><li>Mensajes contradictorios </li></ul></ul><ul><ul><li>Sesgos teóricos de los diferentes profesionales </li></ul></ul><ul><li>El tratamiento integrado es el modelo defendido como más eficaz, (Kofoed et al. 1986, Osher et al. 1989, Rosenthal et al. 1992, Lehman et al. 1994, Drake et al. 1996, Ries et al. 1997): </li></ul><ul><ul><li>Optimiza la utilización de los servicios ambulatorios. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye la hospitalización </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye los problemas legales y de marginalidad. </li></ul></ul>

10.
Pasos en el tratamiento del paciente con patología comórbida <ul><li>Evaluación de los 2 problemas y su relación </li></ul><ul><li>Desintoxicación (si está indicada) </li></ul><ul><li>Estabilización del trastorno psiquiátrico </li></ul><ul><li>Motivación e implicación en el tratamiento </li></ul><ul><li>Mantenimiento de la abstinencia y establecimiento de objetivos terapéuticos </li></ul><ul><li>Clarificación a los pacientes de los “mitos” en relación con las sustancias de abuso </li></ul><ul><li>Establecimiento de un plan personal de prevención de recaídas y de tratamiento psiquiátrico (¿integrado?) </li></ul>

11.
Mitos habituales en relación con las drogas de abuso <ul><li>“ No soy alcohólico, solo bebo un poco de más ” </li></ul><ul><li>“ He perdido el control pero ya no mas “ </li></ul><ul><li>“ El alcohol no es una droga “ </li></ul><ul><li>“ El éxtasis no hace daño “ </li></ul><ul><li>“ Si controlas no eres alcohólico” </li></ul><ul><li>“ El alcohol me ayuda a dormir “ </li></ul><ul><li>“ El cannabis no es dañino “ </li></ul><ul><li>“ Esquizofrenia y trastorno bipolar se curan” </li></ul><ul><li>“ Dejar la medicación si bebes o tomas drogas” </li></ul>

12.
Esquizofrenia y abuso de drogas I <ul><li>El diagnóstico dual es frecuente en esquizofrenia </li></ul><ul><li>Consecuencias del abuso de drogas: </li></ul><ul><ul><li>Incremento de la tasa de hospitalización </li></ul></ul><ul><ul><li>Adelanto de la edad de debut de las psicosis </li></ul></ul><ul><ul><li>El alcohol empeora el pronóstico global </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificulta el diagnóstico funcional </li></ul></ul>

13.
Esquizofrenia y abuso de drogas II <ul><li>Nicotina: alta incidencia, alivia síntomas negativos, induce el metabolismo de los NL atípicos </li></ul><ul><li>Alcohol: empeora el pronóstico global, incrementa la tasa de suicidio, no buenos datos </li></ul><ul><li>Cannabis: efecto dependiente de dosis, “dosis altas” inducen psicosis, no buenos datos </li></ul><ul><li>Cocaína: empeora los síntomas +, “mejora” los síntomas -, induce psicosis, no buenos datos sobre pronostico global </li></ul>

14.
Trastorno bipolar y abuso de sustancias - I <ul><li>El trastorno bipolar tiene la mas alta comorbilidad con drogas de todos los trastornos psiquiátricos. </li></ul><ul><li>La comorbilidad es mayor en adolescentes y manía mixta. </li></ul><ul><li>Alcohol y estimulantes lo mas frecuente en estas poblaciones. </li></ul><ul><li>El consumo de alcohol y cocaína se asocia a incumplimiento y suicidio. </li></ul>

15.
Trastorno bipolar y abuso de sustancias - II <ul><li>Nicotina: doble consumo que en PG </li></ul><ul><li>Alcohol: 6 veces mas consumo que PG; se asocia a riesgo de suicidio </li></ul><ul><li>Cannabis: efecto no bien conocido sedante, psicosis. </li></ul><ul><li>Cocaína: induce manía. </li></ul><ul><li>Opioides: efecto equívoco ¿mejora de depresión y manía? </li></ul>

16.
Tratamiento de la depresión y el abuso de sustancias <ul><li>Pacientes en riesgo de suicidio </li></ul><ul><li>Revisión de los factores de riesgo </li></ul><ul><li>Con la edad se incrementa el riego del alcohol </li></ul><ul><li>La edad limita el uso de la desintoxicación ambulatoria </li></ul><ul><li>El dilema de la elección del antidepresivo </li></ul><ul><li>Aspectos específicos del tratamiento de la depresión asociada al cannabis, cocaína y opiáceos </li></ul>

17.
Trastornos de ansiedad y abuso de drogas <ul><li>La comorbilidad es alta y diferente en función de los diagnósticos específicos </li></ul><ul><li>Nicotina: efecto sedante paradógico </li></ul><ul><li>Alcohol: relación heterogénea </li></ul><ul><li>Cocaína y TEPT </li></ul><ul><li>Opiáceos: pánico en PMM </li></ul>

18.
Poblaciones especiales en pacientes con diagnóstico dual <ul><li>Ancianos </li></ul><ul><ul><li>Población creciente, datos muy escasos </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios metabólicos, drogas de prescripción médica </li></ul></ul><ul><li>Mujeres: </li></ul><ul><ul><li>Aspectos únicos, menos diagnósticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Menos opciones terapéuticas, mas barreras. </li></ul></ul><ul><ul><li>Drogas y ciclo vital de la mujer </li></ul></ul>

19.
Principios de intervención clínica en patología dual <ul><li>Tanto el trastorno psiquiátrico como el trastorno por consumo de sustancias tienen remisiones y exacerbaciones y se han de tratar ambos, idealmente de modo integrado. </li></ul><ul><li>El mero añadido de profesionales de salud mental a los programas de drogodependencias no parece satisfactorio (Ley y cols, 2000) </li></ul><ul><li>El clínico tiene que desarrollar una alianza diferente y encontrar un argumento claro inducir al tratamiento dual …¡y tiene que poder ofrecerlo! </li></ul>

20.
Guía para atender la patología dual <ul><ul><li>1. Identificar y clarificar lo que el paciente espera del tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Identificar las expectativas y las alternativas al consumo de drogas que tiene el paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Ayudar al paciente a detectar los síntomas de la enfermedad mental </li></ul></ul><ul><ul><li>4. Enseñar que hacer cuando los síntomas empeoran. </li></ul></ul><ul><ul><li>5. Educar sobre la medicación, sobre las drogas y la enfermedad mental. </li></ul></ul>