Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Russian Neurosurgical Journal; Vol 9, No 3

245 views

Published on

Russian Neurosurgical Journal; Vol 9, No 3

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Russian Neurosurgical Journal; Vol 9, No 3

  1. 1. Том IX, № 3, 2017 18+
  2. 2. Том IX, № 3, 2017 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук Санкт-Петербург 2017 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова – филиал СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова Ассоциация нейрохирургов России Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина Общественная организация «Человек и его здоровье»
  3. 3. Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г. Главный редактор – проф., д.м.н. Берснев В.П. Заместители главного редактора: проф., д.м.н. Иванова Н.Е., проф., д.м.н. Кондаков Е.Н. Ответственный секретарь – д.м.н. Иванов А.Ю. д.м.н. Гуляев Д.А. проф., д.м.н. Давыдов Е.А. проф., д.м.н. Кондратьев А.Н. проф., д.м.н. Мацко Д.Е. проф., д.м.н. Олюшин В.Е. к.м.н. Свистов Д.В. к.м.н. Себелев К.Н. д.м.н. Улитин А.Ю. МЕЖДУНАРОДНЫЙ РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ проф., д.м.н. Хачатрян В.А. проф., д.м.н. Шулев Ю.А. проф., д.м.н. Яковенко И.В. РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ © ФГУ «РНХИ им. Поленова», составление, 2017 © Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2017 © Коллектив авторов, 2017 ISSN 2071-2693 проф., д.м.н. Балязин В.А. (Ростов-на-Дону) д.м.н. Буров С.А. (Москва) акад. РАН, д.м.н. Гайдар Б.В. (Санкт-Петербург) д.м.н., проф. Гармашов Ю.А. (Санкт-Петербург) к.м.н. Гринев И.П. (Красноярск) проф., д.м.н. Громов С.А. (Санкт-Петербург) д.м.н. Гуща А.О. (Москва) проф., д.м.н. Данилов В.И. (Казань) проф., д.м.н. Дралюк М.Г. (Красноярск) проф., д.м.н. Древаль О.Н. (Москва) проф., д.м.н. Зозуля Ю.А. (Украина) проф., д.м.н. Иова А.С. (Санкт-Петербург) чл.-корр. РАН, д.м.н. Кривошапкин А.Л. (Новосибирск) проф., д.м.н. Колесов В.Н. (Саратов) проф., д.м.н. Лихтерман Л.Б. (Москва) проф., д.м.н. Луцик А.А. (Новокузнецк) проф., д.м.н. Метелкина Л.П. (Москва) проф., д.м.н. Можаев С.В. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Музлаев Г.Г. (Краснодар) чл.-корр. РАН, д.м.н. Одинак М.М. (Санкт-Петербург) Островский А.В. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Парфенов В.Е. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Петриков С.С. (Москва) проф., д.м.н. Петрищев Н.Н. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Саввина И.А. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Сафин Ш.М. (Уфа) проф., д.м.н. Ступак В.В. (Новосибирск) проф., д.м.н. Суфианов А.А. (Иркутск) проф., д.м.н. Трофимова Т.Н. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Фраерман А.П. (Н.Новгород) акад. РАН, д.м.н. Хилько В.А. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Черекаев В.А. (Москва) проф., д.м.н. Шагинян Г.Г. (Москва) чл.-корр. РАН, д.м.н. Щербук Ю.А. (Санкт-Петербург) проф. Takeshi Kawase (Япония) проф. Kintomo Takakura (Япония) проф. Tomokatsu Hori (Япония)
  4. 4. 3 Том IX, № 3, 2017 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Content original papers ASSOCIATION OF C-REACTIVE PROTEIN AND NLR LEVELS WITH HEADACHE IN PATIENTS WITH BRAIN GLIOMAS Auezova R.Zh., Ivanova N.E., Akshulakov S.K., Solntsev V.N. ......................................................... 7 Сomputed tomography (CT) and Magnetic resonance (MR) images anatomical foundation of the fronto-pterional-temporal approach to tumors of the middle cranial fossa skull base and sphenoid wing meningiomas Balyazin-Parfenov I.V., Balyazin V.A., Bushuev I.A., Delinskii I.S., Panova A.Yu. ............................................................. 14 Nonablative laser irradiation of the lumbar intervertebral discs after microdiscectomy as a method of recurrent disc herniation reduction Drakin I.A., Kuznetsov A.V., Dreval O.N., Baskov A.V., Baskov V.A. ................................................................. 20 NEUROPHYSIOLOGICAL AND MORPHOMETRIC SUBSTANTIATION OF ELECTROPULSE IMPACT ON REPARATIVE REGENERATIVE PROCESSES IN A SCIATIC NERVE OF RATS AFTER ITS TRANSECTION AND NEURORRHAPHIA Ninel V.G., Korshunova G.A., Puchin’yan D.M., Ivanov A.N., Shchanitsyn I.N., Matveeva O.V., Aitemirov Sh.M., Norkin I.A. ........................................................... 26 Содержание юбилей ДАВЫДОВ ЕВГЕНИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ К ЮБИЛЕЮ ....................................................................................... 5 оригинальные статьи АССОЦИАЦИЯ УРОВНЕЙ C-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА И СООТНОШЕНИЯ НЕЙТРОФИЛЫ/ЛИМФОЦИТЫ С ГОЛОВНОЙ БОЛЬЮ ПРИ ГЛИОМАХ ГОЛОВНОГО МОЗГА Ауэзова Р.Ж., Иванова Н.Е., Акшулаков С.К., Солнцев В.Н. ....................................................... 7 СКТ и МРТ-рентгенанатомическое обоснование арбалетного лобно-птерионально-височного доступа к опухолям основания средней черепной ямки, крыла основной кости Балязин-Парфенов И.В., Балязин В.А., Бушуев И.А., Делинский И.С., Панова А.Ю. ....................................................... 14 Использование неабляционного лазерного облучения межпозвонковых дисков после поясничной микродискэктомии с целью уменьшения вероятности рецидивов Дракин И.А., Кузнецов А.В., Древаль О.Н., Басков А.В., Басков В.А. ................................................................. 20 НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ И МОРФОМЕТРИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА РЕПАРАТИВНО-РЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ В СЕДАЛИЩНОМ НЕРВЕ КРЫС ПОСЛЕ ЕГО ПЕРЕСЕЧЕНИЯ И НЕЙРОРАФИИ Нинель В.Г., Коршунова Г.А., Пучиньян Д.М., Иванов А. Н., Щаницын И.Н., Матвеева О.В., Айтемиров Ш.М., Норкин И.А. ..................................................... 26
  5. 5. 4 Том IX, № 3, 2017содержание Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Влияние дозированного растяжения и мобилизации на структуры Лучевого нерва в области плеча Чуриков Л.И., Гайворонский А.И., Гайворонский И.В., Булыщенко Г.Г., Кветной И.М., Траль Т.Г. ................................... 33 случай из практики ГЕМАНГИОБЛАСТОМА НИЖНЕГРУДНОГО ОТДЕЛА СПИННОГО МОЗГА, ОСЛОЖНИВШАЯСЯ ОБШИРНОЙ СИРИНГОМИЕЛИЕЙ, НА ФОНЕ ШЕЙНОЙ МИЕЛОПАТИИ Говенько Ф.С., Бурак А.С. ............................................................... 41 СЛУЧАЙ СЕПСИС-ИНДУЦИРОВАННОГО ОСТРОГО РАБДОМИОЛИЗА У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО С КРАНИОФАРИНГИОМОЙ И ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ ПЕЧЕНИ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Саввина И.А., Рутковский Р.В., Забродская Ю.М., Мерцалов С.А., Крупко Т.А., Черебилло В.Ю., Сомин М.Ю., Малхозова А.М., Распутина Д.А., Зуева Ю.А., Новикова А.И. ............................................................ 45 обзор литературы Гидроцефалия нормального давления. Эффективность хирургического лечения. Обзор литературы Джафаров В.М., Денисова Н.П. ..................................................... 55 Интраоперационная микроскопия стимулированного комбинированного рассеяния (SRS) в хирургии глиом головного мозга. Обзор литературы Рында А.Ю., Олюшин В. Е., Забродская Ю.М. ............................ 64 НЕКРОЛОГ Мацко Дмитрий Евгеньевич .............................................74 ПАМЯТИ РомодановА СергеЯ АндреевичА ................................... 76 Правила для авторов ..........................................................78 INFLUENCE OF THE DOSED TREATMENT AND MOBILIZATION ON STRUCTURES OF THE RADIAL NERVE IN THE Region OF SHOULDER Churikov L.I., Gaivoronsky A.I., Gayvoronsky I.V., Bulyshchenko G.G., Kvetnoy I.M., Tral T.G. ................................... 33 PRACTICE HEMANGIOBLASTOMA LOWER SPINAL CORD COMPLICATED BY EXTENSIVE SYRINGOMYELIA IN THE BACKGROUND OF CERVICAL MYELOPATHY Govenko F.S., Burak A.S. ................................................................. 41 SEPSIS-INDUCED ACUTE RHABDOMYOLYSIS IN THE NEUROSURGICAL PATIENT WITH CRANIOPHARYNGIOMA AND LIVER TRANSPLANTATION (CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW) Savvina I.A., Rutkovskiy R.V., Zabrodskaya Yu.M., Mertsalov S.A., Krupko T.A., Cherebillo V.Yu., Somin M.Yu., Malhozova A.M., Rasputina D.A., Zueva Yu.A., Novikova A.I. ............................................................. 45 review Normal pressure hydrocephalus. Efficacy of surgical treatment. Review Jafarov V.M., Denisova N.P. ............................................................. 55 Intraoperative microscopy of stimulated Raman scattering (SRS) in brain gliomas surgery. Review of the literature Rynda A Yu., Olyushin V.E., Zabrodskaya Yu.M. .......................... 64
  6. 6. 5 Том IX, № 3, 2017 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова юбилей ДАВЫДОВ ЕВГЕНИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ К 70-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ 14 сентября 2017 года одному из ведущих ней- рохирургов-вертебрологов России, врачу высшей категории, доктору медицинских наук, профессору нейрохирургии Давыдову Евгению Александровичу исполнилось 70 лет. Евгений Александрович Давыдов родился на юге Западной Сибири, в г. Кемерово. После окончания в 1971 году Кемеровского Государственного медицинского института ра- ботал научным сотрудником - нейрохирургом в Кузбасском НИИ травматологии и реабилитации в г. Прокопьевске, где занимался лечением шахтеров Кузбасса с повреждениями головного и спинного мозга, периферических нервов. В 1975-77 годах Е.А. Давыдовым были предло- жены и научно обоснованы два оригинальных ме- тода лечения обширных черепно-мозговых ранений: метод приливно-отливного дренирования и метод длительного подлоскутного промывания с актив- ной аспирацией раневого содержимого. Эти методы в дальнейшем получили развитие и с успехом при- менялись для лечения раненых во время военных действий в Афганистане. В 1978 году Е.А. Давыдова пригласили на работу в Ленинградский Стационарный Реабилитационный Центр. В рамках программы реабилитации боль- ных Евгений Александрович сумел доказать эф- фективность хирургического лечения тракционных повреждений плечевого сплетения, им были разра- ботаны операции у этой категории больных, кото- рые ранее в России не применялись. С 1978 по 1990 годы, параллельно с практиче- ской лечебной работой, Е.А. Давыдов продолжал на- учные исследования. В 1983 году завершил анализ материала и защитил кандидатскую диссертацию. В 1990 году Евгений Александрович перешел на работу в Российский научно-исследовательский ней- рохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова и занялся разработкой методов лечения больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы. В 1999 году успешно защитил докторскую дис- сертацию по специальности нейрохирургия на тему: «Восстановительные операции при последствиях травм позвоночника и спинного мозга». Им разработаны и применены на практике ориги- нальные фиксаторы для позвоночника из никелида титана (нитинола), обладающего эффектами памяти формы, сверхэластичности и саморегулирующейся компрессии. Используя уникальные свойства нити- ноловых фиксаторов, Е.А. Давыдовым были усовер- шенствованы методики фиксации и стабилизации позвоночника. В настоящее время фиксаторы для позвоночника из никелида титана, обладающего эф- фектами памяти формы, сверхэластичности и само- регулирующейся компрессии широко используются в России, в Италии и в странах Юго-Восточной Азии и Латинской Америки, где они называются «фикса- торами Давыдова». В настоящее время Давыдов Е.А. продолжает усовершенствование данных металлоконструкций, разрабатывает и внедряет новые методики стабили- зации позвоночника.
  7. 7. 6 Том IX, № 3, 2017 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov юбилей Коллеги и друзья сердечно поздравляют Евгения Александровича с юбилеем и желают здоровья, благополучия и дальнейших творческих успехов Природная интеллигентность и порядочность, чут- кое отношение к пациентам, академичность в работе с учениками, четкое клиническое и научное мышление, всесторонняя образованность и нескончаемый инте- рес к жизни и работе делают Евгения Александровича эталоном настоящего врача, ученого и педагога. Нейрохирургии Е.А. Давыдов посвятил уже 46 лет. С 1991 года работал на должности старшего на- учного сотрудника, а с января 2000 года - главного научного сотрудника РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. Давыдовым Е.А. опубликовано более 230 науч- ных работ, в их числе 3 монографии, получено 22 патента на изобретения. Под руководством Давыдова Е.А. было успеш- но защищено 7 кандидатских диссертаций. В на- стоящий момент он является руководителем двух докторских диссертаций, планируемых к защите в 2017-2018 гг. Его научная и клиническая деятельность получила высокую оценку: в 2010 году Евгений Александрович стал лауреатом Премии «Призвание», а также награж- ден знаком «Отличник здравоохранения» в 2013 году. Конечно же, главным продолжателем дела врачева- ния для Е.А. Давыдова, его гордостью и опорой явля- ется сын – Денис Евгеньевич Давыдов, связавший свою судьбу с работой анестезиологом-реаниматологом.
  8. 8. 7 Том IX, № 3, 2017Ауэзова Р.Ж. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова АССОЦИАЦИЯ УРОВНЕЙ C-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА И СООТНОШЕНИЯ НЕЙТРОФИЛЫ/ЛИМФОЦИТЫ С ГОЛОВНОЙ БОЛЬЮ ПРИ ГЛИОМАХ ГОЛОВНОГО МОЗГА Ауэзова Р.Ж.1 , Иванова Н.Е.2 , Акшулаков С.К.1 , Солнцев В.Н.3 1 Национальный Центр Нейрохирургии, г. Астана, Казахстан, 2 РНХИ им. проф. А.Л. Поленова – филиал НМИЦ им. В.А. Алмазова, 3 Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова, Санкт-Петербург ASSOCIATION OF C-REACTIVE PROTEIN AND NLR LEVELS WITH HEADACHE IN PATIENTS WITH BRAIN GLIOMAS Auezova R.Zh.1 , Ivanova N.E.2 , Akshulakov S.K.1 , Solntsev V.N.3 1 National Centre for Neurosurgery, Astana, Kazakhstan, 2 RNSI n. a. Prof. A.L. Polenov at V.A. Almazov North-Western Medical Research Center, 3 Almazov National Medical Research Centre, Saint Petersburg, Russia РЕЗЮМЕ. АКТУАЛЬНОСТЬ. Головная боль (ГБ) является частым симптомом при опухолях головного мозга (ГМ). Несмотря на то, что роль воспаления в возникновении боли хорошо известна, связь между такими широко используемыми неспецифическими маркерами воспаления как С-реактивный белок (CRP) и соотношение ней- трофилы/лимфоциты (NLR) с выраженностью головной боли у пациентов с глиомами ГМ остается неизученной. ЦЕЛЬ. Целью исследования был поиск ассоциации предоперационных уровней CRP и NLR с ГБ у пациен- тов с глиомами ГМ. Кроме того, предполагалось проанализировать вклад в проявление ГБ таких клинических параметров, как возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), артериальная гипертензия (АГ), близость опухоли к функционально значимым зонам, функциональный статус Карновского (KPS), дислокация срединных структур ГМ, степень злокачественности опухоли, показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW) и уровень тромбоцитов. МЕТОДЫ. В исследование было включено 128 пациентов с глиомами ГМ, прооперированных в 2013-2016 гг. в НЦН, г. Астана, Казахстан. Анализ данных проведен с использованием статистического пакета STATISTICA 7.0 (StatSoft, Inc., USA, Tulsa, OK). РЕЗУЛЬТАТЫ. Статистически значимая ассоциация с ГБ была показана для CRP (p=0,002) и NLR (p=0,003), проанализированных как количественные показатели (однофакторный дисперсионный анализ ANOVA). Также, статистически значимый результат был получен для CRP, взятого как качественный показатель со стандартным пороговым значением 5мг/л (точный критерий Фишера: p<0,0001). Из качественных параметров статистически значимую связь с ГБ (таблицы сопряженности и точный критерий Фишера) показали два: близость опухоли к функционально значимым зонам, определяемая по шкале Sawaya (p=0,006) и KPS (p=0,004). Дискриминантный анализ количественных показателей при пошаговом исключении наименее информативных оставил CRP и NLR (р=0,01) с вероятностью правильной классификации 65,6%. Анализ же полного набора всех показателей (коли- чественных и качественных) оставил три показателя: CRP, Sawaya и KPS (р=0,0002) с вероятностью правильной классификации 64,1%. ВЫВОДЫ. Данное исследование показало значимую связь воспаления с проявлением ГБ у пациентов с гли- омами ГМ, что обосновывает необходимость дифференцированного подхода при выборе тактики лечения таких больных. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: головная боль, глиомы, воспаление, CRP, NLR, RDW, Sawaya, KPS. ABSTRACT. BACKGROUND. Headache is a frequent symptom in brain tumors. Despite the well-known role of inflammation in the promotion of pain, the association between C-reactive protein (CRP) and neutrophil / lymphocyte ratio (NLR), widely used non-specific marker of inflammation, and headache intensity in glioma patients has not been studied yet. OBJECTIVE. The association of preoperative levels of CRP and NLR with headache in patients with gliomas should be assessed. In addition, some clinical factors with potential impact on headache such as age, gender, body mass index (BMI), arterial hypertension, tumor proximity to functionally eloquent areas, Karnofsky performance score (KPS), dislocation of median brain structures, malignancy grade, red distribution width (RDW) and the level of platelets could be evaluated. METHODS. 128 patients with brain gliomas surgically treated in 2013-2016 at the Department of Pathology of the CNS of National Centre for Neurosurgery (Astana, Kazakhstan) were included in the study. Statistical analyses were performed using the STATISTICA 7.0 statistical software package (StatSoft, Inc., USA, Tulsa, OK).
  9. 9. 8 Том IX, № 3, 2017Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov RESULTS. A significant association with headache was found for CRP (p=0,002) and NLR (p=0,003), analyzed as continuous variable (one-way ANOVA). Also, a statistically significant result was obtained for CRP, taken as categorical variable with cutoff point of 5 mg / L (Fisher’s exact test: p<0.0001). A statistically significant association with headache (contingency tables and Fisher’s exact test) showed two: proximity of the tumor proximity to eloquent areas, based on the Sawaya scale (p=0.006) and KPS (p=0.004) and was obtained from the qualitative parameters. Discriminant analysis of quantitative indicators after stepwise exclusion of the least informative variables left CRP and NLR (p=0.01) with a probability of correct classification of 65.6%. Analysis of the full set of all indicators (quantitative and qualitative) left three indicators: CRP, Sawaya and KPS (p=0.0002) with the probability of correct classification of 64.1%. CONCLUSION. This study showed a significant association of inflammation with the headache in patients with gliomas, which justifies the need for a differentiated approach when choosing the tactics of treatment of such patients. KEY WORDS: headache, glioma, inflammation, CRP, NLR, RDW, Sawaya, KPS. Вступление. Наличие ГБ у пациентов с опухо- лями ГМ снижает качество их жизни. Оптимизация терапевтического ведения таких больных предпо- лагает изучение клинико-лабораторных факторов, связанных с развитием ГБ. Вместе с тем, в послед- нем (3-ем) издании международной классификации ГБ [1] недостаточно внимания уделено генезу ГБ при опухолях ГМ. Хорошо известна роль воспалительного процес- са в возникновении и развитии боли [2]. С другой стороны, к настоящему времени накоплено немало данных, свидетельствующих о связи хронического воспаления с различными патологиями, в том числе и с онкозаболеваниями [3-8]. В ряде исследований была выявлена связь между уровнем медиаторов воспаления и выраженностью боли при хрониче- ских патологиях и опухолях [9, 10]. Так, в недавнем обзоре Panis и Pavanelli [11] была показана ассоциа- ция уровня провоспалительных цитокинов с болью, а также со стадией развития рака молочной железы. CRP относится к наиболее изученным белкам системного воспалительного ответа и широко ис- пользуется как с диагностической/прогностической целью, так и для коррекции проводимой терапии [12- 18]. Основное количество публикаций, установив- ших связь CRP с болью, посвящено остеоартритам. Так например, Jin и соавт. в своем мета-анализе [19] пришли к заключению о статистически значимой ассоциации между уровнем CRP и интенсивностью боли при остеоартритах. Особый интерес в контек- сте нашего исследования представляют данные о значимой ассоциации содержания CRP с мигренью [13]. Однако, публикаций о связи CRP с выраженно- стью ГБ при опухолях ГМ нами не найдено. Также, насколько нам известно, подобные исследования не проводились по воспалительным маркерам NLR и RDW, показавшим высокую прогностическую цен- ность при различных опухолях, в том числе при глиомах [5, 20-22]. Отметим,что в ряде статей была установлена значимая ассоциация RDW с мигренью [23, 24]. Список сокращений: CRP - С-реактивный белок (непрерывное значение) СRP-1 - С-реактивный белок (категорийное значение) PLT - тромбоциты В данном исследовании ставилась задача ана- лиза роли CRP, NLR и RDW в проявлении ГБ у больных с глиальными опухолями. Также, мы про- анализировали вклад в ГБ ряда других потенциаль- ных клинических факторов, таких как PLT, близость опухоли к функционально значимым зонам (по шкале Sawaya), KPS, возраст, пол, ИМТ, АГ, нали- чие дислокации срединных структур ГМ и степень злокачественности. Материалы и методы. Проведен анализ дан- ных 128 пациентов с глиальными опухолями ГМ, прооперированных в период с 2013 по 2016 гг. В исследуемую группу были отобраны пациенты с установленным патоморфологическим диагнозом (классификация ВОЗ 2007 г.), отсутствием актив- ного воспалительного процесса, анемии, наличием полного предоперационного анализа крови и дан- ных МРТ. Данные пациентов были проанализирова- ны по следующим параметрам: возраст, пол, ИМТ, АГ, KPS, шкала Sawaya (опухоль в функционально значимой/близкой к ней либо в функционально «не- мой» зоне), наличие дислокации срединных струк- тур ГМ, ГБ (отсутствует/редкая либо умеренно выраженная/выраженная), CRP, NLR, RDW и PLT. Забор крови с последующим анализом производил- ся за 1-2 дня до оперативного лечения с помощью ге- манализатора (Abbott CD-1800; Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA). Возраст, ИMT, PLT анализи- ровались как непрерывные переменные; CRP, RDW, NLR ‒ как непрерывные и категорийные (пороговые значения 5мг/л, 14% и 4, соответственно); oстальные рассматривались как категорийные. Все пациенты подписали информированное со- гласие об участии в исследовании, одобренном Этическим Комитетом НЦН (IORG0008395). Статистический анализ проводился с исполь- зованием статистического пакета STATISTICA 7.0 (StatSoft, Inc., USA, Tulsa, OK). При первичном и разведочном анализах использовались вычисления числовых характеристик показателей и построение гистограмм, а также анализ главных компонент.
  10. 10. 9 Том IX, № 3, 2017Ауэзова Р.Ж. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова При анализе парных ассоциаций использовались: для количественных показателей – вычисление ко- эффициентов корреляции Пирсона и Спирмена, для качественных показателей – критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера, для ассоциации между количественным и качественным показателями ‒ однофакторный дисперсионный анализ ANOVA и непараметрические критерии Манна-Уитни и Вальда- Вольфовица. Для поиска наиболее информативного сочетания показателей использовался линейный дис- криминантный анализ с пошаговым отбором. Результаты. Характеристика исследуемой груп- пы пациентов представлена в табл. 1. В исследо- вание включено 128 пациентов в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст 43,8 года), в том числе 78 мужчин (от 18 до 64 лет, средний возраст 41,9 год) и 50 женщин (от 19 до 69 лет, средний возраст 46,7 лет). Статистически значимого различия по возра- сту между мужчинами и женщинами не выявлено (р=0,05). Слабо значимая ассоциация с полом вы- явлена по двум параметрам, АГ и NLR. У мужчин АГ встречалась в 20 случаях (25,6%), тогда как у женщин – в 24 случаях (48%) (р=0,01). Различие по NLR (р=0,03; критерий Манна-Уитни) составило: у мужчин медиана 2,17 (квартили: 1,48 и 3,5), а у жен- щин – 3,21 (квартили: 2,03 и 4,66). Эти результаты позволяют рассматривать исследуемую группу без различения по полу. У 14 больных в данной группе были диагности- рованы доброкачественные опухоли (GII) и у 114 – злокачественные (GIII-IV). Группа GII включа- ла: протоплазматические астроцитомы (4 случая), олигодендроглиомы (4), олигоастроцитомы (4), пи- ломиксоидные астроцитомы (1) и клеточные эпен- димомы (1). Группа GIII насчитывала 48 больных и включала следующие гистологические варианты: анапластические олигодендроглиомы (30), анапла- стические олигоастроцитомы (2), анапластические астроцитомы (8), анапластические эпендимомы (6) и анапластические ганглиоглиомы (2). Среди самых агрессивных глиом (GIV) насчитывалось 62 глио- бластомы и 4 глиосаркомы. Анализ распределения количественных пара- метров показал, что распределения показателей «возраст» и «ИМТ» симметричны и близки к нор- мальному, в то время как остальные четыре показа- теля (CRP, NLR, RDW и PLT) имеют распределения с положительной асимметрией. Поэтому для ис- пользования их в дискриминантном анализе и в анализе главных компонент они были симметризо- ваны с помощью логарифмирования (pCRP, pNLR, pRDW и pPLT). Соответственно, для возраста и ИМТ указаны среднее и стандартное отклонение, для остальных показателей ‒ медиана и квартили (табл. 2). На момент постановки диагноза 40 пациентов (31,3%) имели KPS≤60, т.е. нуждались в посторон- ней помощи. Большинство опухолей (80 случаев или 62,5%) были расположены в функционально значи- мых/близких к ним зонам ГМ. У 64 пациентов (50%) с глиомами ГМ имела место ГБ. При этом в группе GII-GIII 39,1% па- циентов страдали от ГБ, в то время как в груп- пе GIV число пациентов с ГБ увеличилось до 60,9%. Наши данные подтверждают результаты Valentinis и соавт. [25], показавших, что прогрес- сирующая ГБ чаще наблюдалась у пациентов с глиобластомaми по сравнению с менее злокаче- ственными глиомами. Отметим, что по литературным данным ГБ, как единственный симптом при опухолях ГМ, встреча- лась в 2%-10% случаев [27-29]. В нашем исследова- нии эта цифра составила 4.8%. Для проверки многомерной однородности вы- борки был проведен анализ главных компонент по количественным симметричным показателям (воз- раст, ИМТ, pPLT, pCRP, pRDW и pNLR). Первая главная компонента (ГК) вобрала в себя 28% всей информации, вторая – 18%, третья – 16%, что гово- рит о достаточной информативности всех показа- телей. Рассмотрение всей выборки в проекции на плоскость первых двух ГК показывает, что выборка достаточно однородна и отсутствуют выбросы или резко выделяющиеся наблюдения. Таблица 1. Характеристика пациентов Показатель Среднее и стандартное отклонение (интервал)/ Медиана (квартили) Количество пациентов (%) ИМТ 27,3±4,9 128 (100%) Дислокация* 58 (45,3%) СРБ <5 ≥5 1,75 (0,68; 4,16) 95 (79,8%) 24 (20,2%) PLT 224 (195; 275) NLR 2,53 (1,61; 4,0) RDW 12,9 (12,3; 13,6) * Дислокация срединных структур 3-13 мм
  11. 11. 10 Том IX, № 3, 2017Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Анализ парных ассоциаций между ГБ и коли- чественными показателями проводился с приме- нением однофакторного дисперсионного анализа ANOVA (табл. 2). Результаты, приведенные в табл. 2, показывают статистически значимую разницу меж- ду двумя группами пациентов, с ГБ и без ГБ, для CRP (p=0.002) и NLR (p=0.003). Связь CRP и NLR с наличием ГБ хорошо про- слеживается с помощью диаграмм Тьюки (рис. 1, рис. 2). Кроме того, как видно из рисунков, в группе больных с ГБ оба показателя имеют большую вариа- бельность распределения, чем в группе больных без ГБ. При этом вариабельность распределения CRP (рис. 1) выше, чем в случае NLR (рис. 2). Для проведения анализа ассоциации ГБ с ка- чественными показателями были построены та- блицы сопряжености с применением точного критерия Фишера (в бинарном случае) или критерия хи-квадрат (для показателя G). Результаты анализа приведены в табл. 3. Ассоциация с повышенной концентрацией CRP (5мг/л), как и следовало ожидать, статистически сильно значима (p<0,0001). Также статистически значимые парные ассоциации с ГБ получены для ло- кализации опухоли, определяемой по шкале Sawaya (p=0,006), и для KPS (p=0,004). Таблица 2. Связь количественных показателей* с головной болью Показатель Отсутствие ГБ Наличие ГБ P Возраст 41,6; 13,0 46,0; 13,6 0,07 ИМТ 27,6; 4,9 26,9; 4,9 0,40 PLT 224; (195; 265) 231; (196; 285) 0,58 CRP 1,13; (0,59; 2,42) 2,24; (1,24; 7,62) 0,002 RDW 12,7; (12,1; 13,4) 13,2; (12,5; 13,8) 0,03 NLR 2,05; (1,42; 3,15) 3,22; (2,02; 4,78) 0,003 * Для PLT, CRP, RDW и NLR использованы логарифмированные показатели, но в таблице приведены исходные значения (медиана и квартили) Рис. 1. Диаграмма Тьюки, показывающая распределение CRP в группах пациентов без ГБ (0) и с ГБ (1) Рис. 2. Диаграмма Тьюки, показывающая распределение NLR в группах пациентов без ГБ (0) и с ГБ (1) На следующем этапе был осуществлен по- иск ассоциации ГБ с совокупным набором по- казателей. Для этого мы применили пошаговый дискриминантный анализ с использованием лога- рифмированных значений pCRP, pNLR, pRDW и pPLT. Дискриминантный анализ по набору только количественных показателей дал статистически значимую дискриминацию (р=0,008) при невысо- кой вероятности правильной классификации 61,7%. Пошаговое исключение наименее информативных показателей оставило два показателя, pCRP и NLR (р=0,001), с вероятностью правильной классифика- ции 65,6%. В табл. 4 приведены результаты анали- за: представлены коэффициенты дискриминантной функции В и индивидуальные значимости показа- теля р. Дискриминантный анализ полного набора ко- личественных и качественных показателей дал статистически значимую процедуру (р=0,007) с вероятностью правильной классификации 70%. Пошаговое исключение наименее информативных показателей оставило три показателя, pCRP, Sawaya и KPS (р=0,0002), с вероятностью правильной клас- сификации 64,1%. Коэффициенты дискриминантной функции В и индивидуальные значимости показа- теля р приведены в табл. 5. Полученный результат,
  12. 12. 11 Том IX, № 3, 2017Ауэзова Р.Ж. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Таблица 3. Связь качественных показателей с головной болью Показатель Отсутствие ГБ Наличие ГБ P CRP ≥5 <5 2 (8,3%) 57 (60%) 22 (91,7%) 38 (40%) <0,0001 RDW <14 ≥14 50 (50,5%) 9 (42,9%) 49 (49,5%) 12 (57,1%) 0,64 NLR <4 ≥4 49 (53,9%) 11 (35,5%) 42 (46,1%) 20 (64,5%) 0,10 АГ Есть Нет 26 (42,6%) 38 (56,7%) 35 (57,4%) 29 (43,3%) 0,15 Дислокация Есть Нет 20 (44,4%) 33 (61,1%) 25 (55,6%) 21 (38,9%) 0,11 Sawaya 3 и/или 2 1 32 (40,0%) 32 (66,7%) 48 (60,0%) 16 (33,3%) 0,006 KPS ≤60 >60 12 (30,0%) 52 (59,1%) 28 (70,0%) 36 (40,9%) 0,004 G GII GIII GIV 9 (64,3%) 28 (58,3%) 27 (40,9%) 5 (35,7%) 20 (41,7%) 39 (59,1%) 0,11 Таблица 4. Результаты дискриминантного анализа для ГБ для только количественных показателей Показатель В P pCRP -1,325 0,01 pNLR -2,736 0,01 Константа 1,435 Таблица 5. Результаты дискриминантного анализа для ГБ для полного набора показателей Показатель В P Sawaya 1,102 0,03 KPS -1,122 0,04 pCRP 1,079 0,02 Константа -0,128 как видно, сопоставим с линейной дискриминант- ной функцией по двум показателям – pCRP и pNLR. Основная ценность этого результата состоит в том, что он показывает, что два бинарных показателя, Sawaya и KPS по информативности сравнимы с по- казателем NLR. Обсуждение. ГБ при опухолях ГМ, как следу- ет из результатов исследований разных авторов, не является специфичной [25-28]. Так, oописываемая в литературе “классическая” ГБ при опухолях ГМ, появляющаяся в утренние часы с тошнотой и рво- той, встречается по данным одних исследователей в 5,1%, других ‒ в 17% случаях [25, 29]. Nelson и со- авт. [12] в своем недавнем обзоре проанализировали характер ГБ при опухолях ГМ и пришли к заклю- чению, что наиболее часто она напоминает мигрень и ГБ напряжения. Таким образом, по характеру ГБ невозможно заподозрить наличие опухоли. С дру- гой стороны, известно, что воспаление играет цен- тральную роль в этиологии и патогенезе мигрени [31]. В последние годы были опубликованы десятки работ, продемонстрировавших значимую ассоциа- цию между мигренью и уровнем CRP [32-34]. Также, у больных, страдающих мигренью, выявлено увели- чение уровня провоспалительных цитокинов, таких как IL-6, IL-10, TNF-α [34]. Эти данные послужили предпосылкой для изучения в нашей работе роли СRP, NLR и RDW в проявлении ГБ при глиальных опухолях. Немаловажно отметить, что перечислен- ные маркеры воспаления являются общедоступны- ми в клинической практике. Oсновным результатом нашего исследования стало установление значимой ассоциации между СRP, NLR и ГБ при глиомах ГМ, что позволяет
  13. 13. 12 Том IX, № 3, 2017Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Литература предполагать ведущую роль воспаления при данной патологии. Наше исследование имеет несколько ограни- чений. Во-первых, основным ограничением яв- ляется относительно небольшой размер выборки. Во-вторых, в группе пациентов с ГБ не были собра- ны подробные данные о группе, дозе и длительно- сти принимаемых обезболивающих препаратов. И в-третьих, оценка коморбидного фона опухоли зна- чительно обогатила бы исследование. Заключение. Основным результатом нашей рабо- ты стало выявление значимой ассоциации уровней СRP и NLR с выраженностью ГБ у пациентов с гли- омами ГМ, что свидетельствует о роли воспаления в генезе ГБ при данной патологии. Соответственно, при выборе тактики терапевтического лечения осо- бое значение имеет формирование у врачей-кли- ницистов настороженности в отношении таких пациентов. 1. International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia ‒ 2013. ‒ 33(9) С. 629-808. 2. Vendrell I. Treatment of Cancer Pain by Targeting Cytokines / I.Vendrell, D.Macedo, I.Alho et al. // Mediators Inflamm. ‒ 2015. ‒ Article ID. 984570, 11pages. 3. Masson-Lecomte A. Inflammatory biomarkers and bladder cancer prognosis: a systematic review / A.Masson-Lecomte, M.Rava, F.X.Real et al. // Eur Urol. ‒ 2014. ‒ T. 66, №6. ‒ C. 1078-91. 4. Salazar-Ramiro A. Role of Redox Status in Development of Glioblastoma / A.Salazar-Ramiro, D.Ramirez-Ortega, V.Perez de la Cruz, N.Y.Hernandez-Pedro., D.F.Gonzalez-Esquivel, J.Sotelo, B. Pineda // Front Immunol. ‒ 2016. ‒ T. 7. ‒ C. 156. 5. Yeung Y. T. Interleukins in glioblastoma pathophysiology: implications for therapy / Y.T.Yeung, K.L.McDonald, T. Grewal, L. Munoz // Br J Pharmacol. ‒ 2013. ‒ T. 168, №3. ‒ C. 591-606. 6. Wasmer M. H. The Role of IL-33-Dependent Inflammation in the Tumor Microenvironment / M.H.Wasmer, P. Krebs // Front Immunol. ‒ 2016. ‒ T. 7. 7. Dalpiaz O. Critical evaluation of the potential prognostic value of the pretreatment-derived neutrophil-lymphocyte ratio under consideration of C-reactive protein levels in clear cell renal cell carcinoma / O.Dalpiaz, T.Luef, M.Seles et al. // Br J Cancer. ‒ 2016. ‒ T. 116, №1. ‒ C. 85-90. 8. Templeton A.J. Prognostic role of neutrophil-to-lymphocyte ratio in solid tumours: a systematic review and meta-analysis / A.J.Templeton, M.G. McNamara, B.Šeruga et al. // J Natl Cancer Inst. ‒ 2014. ‒ 106(6): dju124. 9. De Von H. A. The association of pain with protein inflammatory biomarkers: a review of the literature / H.A.DeVon, M.R.Piano, A.G.Rosenfeld, D.A. Hoppensteadt // Nurs Res. ‒ 2014. ‒ T. 63, №1. ‒ C. 51-62. 10. De Oliveira C. M. Cytokines and pain / C.M.De Oliveira, R.K.Sakata, A.М. Issy, L.R. Gerola, R. Salomao // Rev Bras Anestesiol. ‒ 2011. ‒ T. 61, №2. ‒ C. 255-9, 260-5, 137-42. 11. Panis C. Cytokines as Mediators of Pain-Related Process in Breast Cancer / C.Panis, W.R.Pavanelli // Mediators Inflamm. ‒ 2015. ‒ Article ID 129034.
  14. 14. 13 Том IX, № 3, 2017Ауэзова Р.Ж. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 12. Nelson K. B. Headache and biomarkers predictive of vascular disease in a representative sample of US children / K.B. Nelson, A.K.Richardson, J.He et al. // Arch Pediatr Adolesc Med. ‒ 2010. ‒ T. 164, №4. ‒ C. 358-62. 13. Vanmolkot F.H. Increased C-reactive protein in young adult patients with migraine / F. H.Vanmolkot, J.N.de Hoon // Cephalalgia. ‒ 2007. ‒ T. 27, №7. ‒ C. 843-6. 14. Dufour J. F. C-reactive protein, a prognostic marker in hepatocellular carcinoma / J. F. Dufour // Hepatology. ‒ 2013. ‒ T. 57, №6. ‒ C. 2103-05. 15. Shrotriya S. C-Reactive Protein Is an Important Biomarker for Prognosis Tumor Recurrence and Treatment Response in Adult Solid Tumors: A Systematic Review / S.Shrotriya, D.Walsh, N.Bennani-Baiti et al. // PLoS One. ‒ 2015. ‒ T. 10, №12. ‒ journal.pone. 0143080. 16. Fang H.Y. Refining the role of preoperative C-reactive protein by neutrophil/lymphocyte ratio in oral cavity squamous cell carcinoma / H.Y.Fang, X.Y. Huang, H.T. Chien et al. // Laryngoscope. ‒ 2013. ‒ T. 123, №11. ‒ C. 2690-9. 17. He S. C-Reactive Protein/Albumin Ratio (CAR) as a Prognostic Factor in Patients with Non-Metastatic Nasopharyngeal Carcinoma / S.He, Y.Wang, H.Chen et al // J Cancer. ‒ 2016. ‒ T. 7, №15. ‒ C. 2360-6. 18. Huang Y. Prognostic role of serum C-reactive protein in esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis / Y.Huang, J.Feng, J.S.Liu, Q.X.Chen // Ther Clin Risk Manag. ‒ 2015. ‒ T. 11. ‒ C. 89-94. 19. Jin X. Circulating C reactive protein in osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis / X.Jin, J. R. Beguerie, W.Zhang et al. // Ann Rheum Dis. ‒ 2015. ‒ T. 74, №4. ‒ C. 703-10. 20. Bambury R.M. The association of pre-treatment neutrophil to lymphocyte ratio with overall survival in patients with glioblastoma multiforme / R.M. Bambury, M.Y.Teo, D.G.Power et al. // J Neurooncol. ‒ 2013. ‒ 114:149–154. 21. Koma Y. Increased red blood cell distribution width associates with cancer stage and prognosis in patients with lung cancer / Y.Koma, A.Onishi, H. Matsuoka et al. // PLoS One ‒ 2013. ‒ 8(11):80240. 22. Auezova R. Association of preoperative levels of selected blood inflammatory markers with prognosis in gliomas / R. Auezova, N.Ryskeldiev, Doskaliyev et al. // OncoTargets and Therapy ‒ 2016. ‒ 9: 6111–6117. 23. Celikbilek A. Red cell distribution width in migraine / A.Celikbilek, G.Zararsiz, T.Atalay, N.Tanik // Int J Lab Hematol. ‒ 2013.‒35:620–8. 24. Lippi G. Migraine and erythrocyte biology: a review / Lippi, G.Cervellin, C.Mattiuzzi et al. // Lab Hematol. ‒  2014. ‒ 36(6):591-7. 25. Valentinis L. Headache attributed to intracranial tumors: A prospective cohort study / L.Valentinis, F.Tuniz, F.Valent // Cephalalgia ‒ 2010. ‒ 30:389-398. 26. Loghin M. Headache related to brain tumors / M.Loghin, V.A.Levin // Curr Treat Options Neurol. ‒2006.‒ 8:21-32. 27. Bioardi A. Headache in brain tumours: A symptom to reappraise critically / A.Bioardi, A.Salmaggi, M.Eoli et al. // Neurol Sci. ‒ 2004. ‒ 25:143-147. 28. Goffaux P. Brain tumor headaches: From bedside to bench / P.Goffaux, D.Fortin // Neurosurgery ‒ 2010.‒ 67:459-466. 29. Schankin C.J. Characteristics of brain tumour-associated headache / C.J.Schankin, U.Ferrari, V.Reinisch et al. // Cephalalgia ‒ 2007.‒ 27:904-911. 30. Peng Y.F. A relationship between absolute monocyte count and C-reactive protein in patients with migraine undergoing no pharmacological therapy / Y.F.Peng, Y.Wei, Y.H.Qin et al. // Clin. Chem. Lab. Med. ‒ 2016. ‒ Sep 1;54(9):e249-51 31. Spierings EL. Pathogenesis of the migraine attack / E.L.Spierings // Clin J Pain ‒ 2003. ‒ 19:255– 62 32. Lippi G. C-reactive protein and migraine. Facts or speculations? / G.Lippi, C. Mattiuzzi, G.Cervellin // Clin Chem Lab Med. ‒ 2014.‒ 52:1265–1272. 33. You-Fan Peng. Serum Bilirubin and Their Association With C-Reactive Protein in Patients With Migraine / P.You-Fan et all. // Journal of Clinical Laboratory Analysis ‒ 2016. ‒ 00: 1–4 34. Sarchielli P. Proinflammatory cytokines, adhesionmolecules, and lymphocyte integrin expression in the internal jugular blood of migraine patients without aura assessed ictally / P.Sarchielli, A.Alberti, A.Baldi et al. // Headache ‒ 2006.‒ 46:200–207. 35. Warwick R. Preoperative red cell distribution width in patients undergoing pulmonary resections for non-small-cell lung cancer / R.Warwick, N.Mediratta, M.Shackcloth et al. // Eur J Cardiothorac Surg. ‒ 2014. ‒ 45(1):108–113.
  15. 15. 14 Том IX, № 3, 2017Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov СКТ и МРТ-рентгенанатомическое обоснование арбалетного лобно-птерионально-височного доступа к опухолям основания средней черепной ямки, крыла основной кости Балязин-Парфенов И.В.1 , Балязин В.А.1 , Бушуев И.А.2 , Делинский И.С.3 , Панова А.Ю.4 1 РостГМУ, г. Ростов-на-Дону, 2 Онкодиспансер, г. Таганрог, 3 Керченская больница им. Н.И. Пирогова, г. Керчь, 4 ММЦ РДЛОЗ, г. Воронеж Сomputed tomography (CT) and Magnetic resonance (MR) images anatomical foundation of the fronto-pterional-temporal approach to tumors of the middle cranial fossa skull base and sphenoid wing meningiomas Balyazin-Parfenov I.V.1 , Balyazin V.A.1 , Bushuev I.A.2 , Delinskii I.S.3 , Panova A.Yu.4 1 Rostov state medical University, 2 Taganrog city oncology center, Taganrog city, 3 Kerch hospital N. I. Pirogov, Kerch, 4 Intertown Medical center diagnos and treatment oncological diseases, Voronezh РЕЗЮМЕ. Проведено изучение СКТ и МРТ-рентгенанатомических особенностей строения средней черепной ямки для индивидуального планирования максимально экономной резекционной краниотомии основания черепа при лобно-птерионально-височном доступе. Изучены 31 компьютерная томограмма пациентов возрасте от 18 до 72 лет (мужчин – 14, женщин – 17), не имевших патологии головного мозга и костей свода черепа. Также изучены особенности смещения артерий и вен в зависимости от формы средней черепной ямки у пациентов с менингиомами СЧЯ при помощи проекционного анализа СКТ-ангиограмм 17 и 17 МРТ и МР-ангиограмм. Анализ параметров костного дна средней черепной ямки, данных проекционного анализа компьютерных и магнитно-резонансных то- мограмм с использованием режима визуализации сосудов и синусов твердой мозговой оболочки позволил выявить индивидуальные особенности топографии средней черепной ямки в зависимости от локализации опухоли и ис­ пользовать их при выборе и планировании размера резекции основания средней черепной ямки. Это доказывает, что арбалетный лобно-птерионально-височный доступ является одним из оптимальных вариантов при удалении менингиом крыльев клиновидной кости, а планирование оперативного доступа с использованием индивидуаль- ной анатомической модели средней черепной ямки позволит повысить точность выбора трепанационного коридо- ра при резекции основания средней черепной ямки. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Рентгенанатомия средней черепной ямки, менингиомы крыла основной кости, менин- гиомы кавернозного синуса, лобно-височно-птериональный доступ, линейные и угловые параметры средней че- репной якми. SUMMARY. A study of CT and MRI features of the structure of the middle cranial fossa (MCF) to the individual planning the most economical resection craniotomy the base of the skull in the fronto-pterional-temporal access. 31 studied the computer tomograms of patients ages 18 to 72 years (men 14, women 17) had no pathology of the brain and skull bones. Also studied the characteristics of the displacement of arteries and veins, depending on the shape of the middle cranial fossa in patients with meningiomas middle cranial fossa through a projection analysis of CT-angiograms 17 and 17 MRI and MR-angiography. Analysis of parameters of bone bottom MCF, the projection data of analysis of computer and magnetic resonance tomograms using visualization of blood vessels and sinuses of the Dura mater allowed us to identify the individual characteristics of the topography of the middle cranial fossa, depending on the location of the tumor and use them in the selection and planning of resection of middle cranial fossa base. This proves that crossbow fronto-pterional-temporal access is one of the best options when removing meningiomas of the wings of the sphenoid bone, and planning surgical access using individual anatomical models of the middle cranial fossa will improve the accuracy of the selection of Burr corridor resection of a middle cranial fossa base.
  16. 16. 15 Том IX, № 3, 2017Балязин-Парфенов И.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Несмотря на нынешнее развитие нейрохирур- гии, оснащенность системами навигации, использо- ванием микрохирургической техники радикальное удаление опухолей основания средней черепной ямки с максимальным сохранением удовлетвори- тельного качества жизни пациента в послеопера- ционном периоде остается нерешенной проблемой. О планировании выбора хирургического доступа к менингиомам средней черепной ямки и границы резекции костей основания черепа в зависимости от характера распространенности процесса в литера- туре уже имеется достаточное количество работ [5]. С 1991 года проф. В.А. Балязиным для удаления гигантских менингиом крыльев клиновидной кости разработан арбалетный лобно-птерионально-височ- ный доступ к менингиомам основания средней че- репной ямки. За прошедшие годы в практическую нейрохирургию вошло использование безрамной навигации, краниотомов, микроскопов, ультразву- ковых деструкторов, что позволяет более бережно удалять опухоли основания средней черепной ямки. В случае применения арбалетного лобно-птерио- нально-височного доступа в современных условиях необходимо индивидуализировать минимальный объем резекционной краниотомии основания черепа при максимальной доступности зоны роста менин- гиомы и минимальной ретракции височной доли. Особенности доступа в литературе уже описаны [4]. Для уточнения перечислим основные его этапы: Линия кожного разреза напоминает арбалет: дугоо- бразная часть разреза начинается от середины над- бровной дуги на 2 см выше нее, поднимаясь вверх и кзади в проекции наружного слухового прохода, поворачивает вниз до ушной раковин. Вертикальная часть разреза проходит от середины скуловой дуги к вершине дугообразной части разреза. Мягкие тка- ни рассекаются до кости и отделяются от нее до ос- нования черепа и скуловой дуги. Образовавшиеся кожное мышечные лоскуты оттягиваются книзу и в латеральные стороны и фиксируются. Выполняется костно-пластическая трепанация максимально близ- ко к основанию черепа и скуловой дуге при неизме- ненной кости. При наличии внутрикостного роста опухоли костный лоскут выпиливается в границах неизмененной кости. Производится резекционная краниотомия основания черепа с целью обнажения твердой мозговой оболочки на всем протяжении ро- ста из нее опухоли. В случае внутрикостного роста, под контролем цитологической интраоперацион- ной экспресс-диагностики, удаляется вся изменен- ная кость вплоть до латерального края круглого и овального отверстий, а при прорастании опухо- лью и вместе с передним наклоненным отростком. Деваскуляризация опухоли (особенно растущей из латеральных отделов крыльев) осуществляется путем коагуляции средней оболочечной артерии у остистого отверстия. В случае внутрикостно- го роста менингиом, при отсутствии мягкоткано- го узла, кости основания черепа резецируются в пределах неизмененной ткани. При прорастании опухолью малого крыла, особенно его медиальных отделов, последние резецируются с вскрытием верх- ней стенки канала зрительного нерва. После удале- ния задне-медиального края верхней стенки канала зрительного нерва становится мобильным передний наклоненный отросток, который также удаляется. В литературе уже описан проведенный ана- лиз смещений мозговых структур при узловых опухолях задней черепной ямки в планировании оперативных доступов [6, 7], однако, для средней черепной ямки мы не встретили в литературе ра- бот по рентгенанатомическим особенностям СЧЯ в свете планирования резекционной краниотомии основания средней черепной ямки. Есть данные и об изменчивости топографии средней оболочечной артерии с учетом формы черепа [8], о предопера- ционном планировании доступов к основанию че- репа [9]. Патологические процессы, возникающие в средней черепной ямке, обычно доброкачествен- ные, поэтому хирургические подходы должны огра- ничивать возможные ятрогенные последствия как можно больше. Из-за этого в литературе имеются результаты определения анатомических взаимоот- ношений овального отверстия и нижнечелюстного нерва, расстояния от них до других важных ана- томических ориентиров, таких как крыловидного отростка [10] на трупном материале и СКТ. Многие считают, что профилактика интраоперационного кровотечения при хирургическом лечении пато- логических процессов средней черепной ямки мо- жет достигаться эндоваскулярной эмболизацией средней оболочечной артерии, что и успешно вы- полняется [11]. Однако в случае использования ар- балетного лобно-птерионально-височного доступа эмболизировать среднюю оболочечную артерию ни в одном случае не потребовалось, что также не повлияло на увеличение интраоперационной кровопотери. Целью работы является изучение рентгенанато- мических особенностей строения средней черепной ямки для индивидуального планирования макси- мально экономной резекционной краниотомии ос- нования черепа при лобно-птерионально-височном доступе, позволяющей минимизировать ретракцию височной доли и как следствие, сохранить удовлет- ворительное качество жизни пациента. Материалы и методы исследования. Проведен анализ 31 компьютерной томограммы пациентов возрасте от 18 до 72 лет (мужчин – 14, женщин – 17) не имевших патологии головного мозга и костей сво- да черепа. Изучены линейные и угловые параметры СЧЯ, обследованных на СКТ пациентов. Также изу- чены особенности смещения артерий и вен в зависи- мости от формы средней черепной ямки у пациентов с менингиомами СЧЯ при помощи проекционного анализа спиральных ком­пьютерных томограмм-ан- гиограмм 17 и 17 магнитно-резонансных томограмм и ангиограмм.
  17. 17. 16 Том IX, № 3, 2017Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov В литературе уже описаны краниометрические линейные размеры средней черепной ямки [1, 2, 3,]. Птериональная краниотомия обеспечивается широ- кие разнонаправленные доступы к передней и средней черепным ямкам, а также к структур межножковой ямки. Тем не менее, связанные с хирургической кори- дор длинный и узкий. Чтобы улучшить экспозицию без чрезмерной ретракции мозга, были разработаны различные расширения птерионального доступа, в том числе удаление латерального края орбиты и ску- ловой дуги. Авторами установлено, что частичная орбитальная резекция улучшает угол атаки по сравне- нию с птериональным доступом. Однако, в обоих этих исследований было показано, что наилучшего обзо- ра ни в области операции, ни углы атаки к передней трети-желудочковой области (позади хиазмы) не до- стигнуто. Вертикальный угол атаки измерялся между основанием черепа и лобной долей транспортиром и циркулем. Средняя точка каждого направления атаки была взята из вершины каждого угла. Доказано, что существенных изменений в измерении угла атаки до и после орбитотомии не получено [12]. Нами измерялись: - длина средней черепной ямки (ДСЧЯ) – расстоя- ние от середины малого крыла клиновидной кости до середины верхнего края пирамиды височной кости; - ширина средней черепной ямки (ШСЧЯ) – рас- стояние между наиболее удаленными точками на внутренней поверхности чешуи височных костей до борозд сонных артерий; - глубина ямки (ГСЧЯ) – расстояние от гори- зонтальной плоскости, проходящей через наиболее выступающую точку верхнего края пирамиды до наиболее глубокой точки дна ямки; - длина турецкого седла (ДТС) – расстояние между спинкой турецкого седла и его бугорком; - ширина турецкого седла (ШТС) – расстояние между бороздами сонных артерий. Авторами доказано, что параметры средней че- репной ямки всех краниотипов в разной степени коррелируют с линейными и угловыми размерами мозгового черепа. У флексибазилярного типа зна- чительная связь между длиной средней черепной ямки и длинно-широтными размерами свода чере- па, широтными и угловыми параметрами основания черепа, длиной турецкого седла и длиной передне- го и заднего отделов основания черепа; шириной турецкого седла и длиной и шириной свода черепа. У медиобазилярного типа разнонаправленная за- висимость этих параметров выражена слабо. Для платибазилярного краниотипа характерна тесная и разнонаправленная корреляция между длиной и глубиной средней черепной ямки с длиной передне- го и заднего отделов основания черепа и между дли- ной турецкого седла и шириной основания черепа. Учитывая уже описанные в литературе кранио- метрические показатели средней черепной ямки и поставленные задачи настоящего исследования, в основе которые лежит индивидуальность планиро- вания максимально экономной резекционной кра- ниотомии основания средней черепной ямки при использовании арбалетного лобно-птерионально- височного доступа были предложены и измерялись следующие линейные и угловые показатели: Длина средней черепной ямки (ДСЧЯ) (рис. 1), ширина средней черепной ямки (ШСЧЯ) (рис. 1). Глубина средней черепной ямки спереди (ГСЧЯП) – расстояние от переднего наклоненного отростка по малому крылу клиновидной кости до теменного края клиновидной кости (рис. 2). Глубина средней черепной ямки сзади (ГСЧЯЗ) - от заднего наклоненного отростка по борозде каме- нистого синуса и верхнему краю каменистой части до внутренней части височной поверхности височ- ной кости (рис. 2). Клиновидно-височный угол (КВУ) – между линией передней глубины и задней глубины СЧЯ (рис. 4). Рис. 1. Длина и ширина средней черепной ямки Рис. 2. Глубина средней черепной ямки спереди и глубина средней черепной ямки сзади
  18. 18. 17 Том IX, № 3, 2017Балязин-Парфенов И.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Ширина СЧЯ – расстояние от свободного края малого крыла до задней внутренней точки камени- сто-чешуйчатой щели (рис. 3). толщина чешуи кры- ла (ТЧК), толщина височной кости (ТВК) (рис. 5). На рис. 2- глубина средней черепной ямки спере- ди (ГСЧЯП) и глубина средней черепной ямки сзади (ГСЧЯЗ). Рис. 3. Ширина СЧЯ – расстояние от свободного края малого крыла до задней внутренней точки fissure petrosqamosa Рис. 4. Клиновидно-височный угол (КВУ) – между линией передней глубины и задней глубины СЧЯ Проф. В.А. Балязиным [4] предложена система разделения менингиом крыльев на медиальные и латеральные с помощью условной линии, проходя- щей между вершиной латерального угла верхней глазничной щели и остистым отверстием, отделя- ющие медиальные отделы крыльев от латеральных (рис. 6). Опухоли, исходным местом роста которых является твердая мозговая оболочка, медиальнее этой линии относятся к менингиомам медиальных отделов малого и большого крыльев клиновидной кости (рис. 6, обозначения 1, 3). Опухоли, расту- щие из твердой мозговой оболочки расположенной латерально от этой маркерной линии, являются менингиомами латеральных отделов большого и малого крыльев клиновидной кости (рис. 6, обозна- чения 2, 4). При этом следует отметить, что более 2/3 орби- тального отростка большого крыла располагаются медиальнее этой линии и, следовательно, опухоли, прорастающие этот отросток и через него в полость орбиты, мы относим к менингиомам медиальных отделов большого крыла. Следует заметить, что обозначенные точки маркерной линии могут быть легко идентифицированы во время операции. Это в равной мере относится как к вершине латерального угла верхней глазничной щели, так и к остистому отверстию, у которого обычно коагулируется сред- няя оболочечная артерия с целью деваскуляризации опухолевого узла. Поэтому для индивидуального планирования резекционной краниотомии основа- ния средней черепной ямки с минимальным трепа- национным окном и наибольшей эффективностью доступа к матриксу опухоли нами решено исследо- вать особенности смещения артерий и вен в зависи- мости от формы средней черепной ямки у пациентов с менингиомами СЧЯ при помощи проекционного анализа спиральных компьютерных томограмм- ангиограмм и магнитно-резонансных томограмми- ангиограмм с использованием предложенных нами параметров средней черепной ямки. Обследование проводили на спиральном компьютерном томографе «GE Optima CT660 64slice» и магнитно-резонансном томографе «Siemens Symphony 1.5t». Компьютерное Рис. 5. Толщина чешуи крыла (ТЧК) и толщина височной кости (ТВК) Рис. 6. Система разделения менингиом крыльев на медиальные и латеральные
  19. 19. 18 Том IX, № 3, 2017Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov 3D-моделирование доступов проводили с использо- ванием программы анализа компьютерных и маг- нитно-резонансных томограмм «eFilmWorkstation 3.1» (eFilmMedicalInc., Canada), «RadiAnt Dicom Viewer 3.9.3», дополнительно использовали систе- му компьютерной нейронавигации Stryker Intellect Cranial Navigation Version 1.0REF 6000-650-000. В качестве примера приведем случай пациентки N. При МРТ-3D получена качественная визуализа- ция менингиомы и артерий основания мозга (рис. 7), отчетливо видно вхождение менингеальной ар- терии в остистое отверстие, отчетливо виден ход косо и кпереди до малого крыла основной кости. Находка: по краю малого крыла основной кости видна оболочечная артерия, очевидно, из которой опухоль подпитывается. Таким образом, получе- на полная картина кровоснабжения менингиомы Рис. 7. МРТ-3D моделирование - менингиома малого крыла Таблица 1. № ДСЧЯ ШСЧЯ ГСЧЯП ГСЧЯЗ КВУ ТЧК ТВК 1 64 45 20 21 79º 3 мм 4 мм 2 67 45 13 23 78º 2 3 3 62 42 13 21 80º 5 7 4 63 42 18 21 74º 5 8 5 67 45 21 25 76º 4 мм 4 6 66 46 16 21 86º 5 7 7 65 46 20 22 77º 6 7 8 65 41 20 22 76º 3 5 9 68 44 17 24 84º 2 6 мм 10 69 47 20 25 73º 4 6 11 61 мм 42 19 23 74º 3 4 мм 12 69 50 18 22 71º 3 6 13 67 48 20 21 74º 3 5 14 71 51 24 28 77º 4 7 мм 15 59 47 18 20 72º 2 4 16 60 45 19 22 72º 2 3 17 65 45 14 18 71º 4 6 18 68 42 21 26 78º 2 3 19 70 46 21 23 73º 3 5 20 68 46 17 19 77º 3 6 21 64 47 22 24 77º 4 7 22 73 46 20 22 76º 5 6 23 62 47 16 21 72º 4 3 24 66 44 18 21 85º 4 5 25 62 44 15 18 77º 4 4 26 62 46 19 22 70º 4 8 27 69 44 23 27 80º 4 4 28 64 45 22 24 79º 4 7 29 68 46 17 20 80º 3 6 30 70 47 25 26 82º 5 6 31 71 45 22 25 77º 2 7 Ср 63,74 45,35 18,96 21,80 76,68º 3,58 5,45
  20. 20. 19 Том IX, № 3, 2017Балязин-Парфенов И.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Литература из оболочечной артерии, идущей по краю малого крыла основной кости. Это позволяет планировать резекционную краниотомию основания средней че- репной ямки для выхода на источники кровоснаб- жения матрикса менингиомы и более бескровного удаления, одновременно с минимальной ретракцией височной доли. Результаты и их обсуждение. Показатели 31 обследуемого пациента – СКТ приведены в табл. 1. Из полученных результатов видно, что средние значения изучаемых нами линейных и угловых пока- зателей средней черепной ямки находятся в пределах доступности из арбалетного лобно-птерионально- височного доступа, так как угол атаки опухоли при его выполнении - это площадь твердой мозговой обо- лочки, величина которой зависит от объема резекции кости основания черепа, и составляет около 180º. Выводы. 1. Анализ параметров костного дна средней черепной ямки, данных проекционного анализа компьютерных и магнитно-резонансных томограмм с использованием режима визуализации сосудов и синусов твердой мозговой оболочки по- зволяет выявить индивидуальные особенности то- пографии средней черепной ямки в зависимости от локализации опухоли и ис­пользовать их при выборе и планировании размера резекции основания сред- ней черепной ямки. 2. Арбалетный лобно-птерионально-височный доступ является одним из оптимальных вариантов при удалении менингиом крыльев клиновидной кости, так как угол атаки позволяет удалять ради- кально как латеральные, так и медиальные менин- гиомы крыльев клиновидной кости с минимальной малотравматичной ретракцией височной доли, дает возможность резецировать менингиомы стенки ка- вернозного синуса для последующего радиохирур- гического лечения. 3. Планирование оперативного доступа с исполь- зованием индивидуальной анатомической модели средней черепной ямки позволит повысить точность выбора трепанационного коридора, с дополнитель- ным снижением травматичности оперативного ар- балетного лобно-птерионально-височного доступа в хирургии менингиом средней черепной ямки, кры- льев клиновидной кости, стенки кавернозного синуса. 1. Алешкина О.Ю. Взаимосвязь параметров средней череп- ной ямки с размерными характеристиками мозгового че- репа человека у различных краниотипов./ Алешкина О.Ю., Анисимов А.Н., Букреева Е.Г., Хурчак Ю.А. // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т.7, №4. -757-760. 2. Анисимов А.Н. Морфо-топометрическая изменчивость средней черепной ямки у взрослых людей с различным ти- пом основания черепа. Автореф. канд.дисс. 2013. 25 с. 3. Доронина Г.А. Краниоскопическая характеристика вну- треннего основания черепа взрослого человека./Доронина Г.А. Гайворонский А.И., Щербук А.Ю.//СПб, 2003. С.149-152. 4. Балязин В.А. Диагностика и хирургия менингиом крыльев клиновидной кости./Балязин В.А., Столяров В.В.-Ростов - на- Дону, Изд. РГМУ , 1999.- 144 с. 5. Бекяшев А.Х. Клинико-морфологическая характеристика инфильтративных менингиом основания черепа с интра-, экстракраниальным распространением» Автореф. докт. дисс. 2009 г. 49 с. 6. Ишков С.В. Проекционный анализ смещений мозговых структур при узловых опухолях задней черепной ямки в планировании оперативных доступов» /С.В. Ишков, Л.И. Левошко //«Вестник новых медицинских технологий. – 2016.Т. 23, №1. – 85. 7. Ишков С.В. Клинико-анатомические критерии в индивиду- альном планировании и оптимизации оперативных доступов в хирургии опухолей задней черепной ямки./ Ишков С.В. // Вестник Северо-Западного Государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.- 2016.-Т.8, №2 – 69-76. 8. Kornieieva M. Variability of the Middle Meningeal Artery Subject to the Shape of Skull / Kornieieva M.,1Hadidy A.,2 Zhuravlova I.3 //J Neurol Surg B Skull Base. 2015. Dec; 76(6): 451-458. 9. Steffen K. Virtual Reality Augmentation in Skull Base Surgery / Steffen K. Rosahl, Alireza Gharabaghi, Ulrich Hubbe, Ramin Shahidi, Madjid Samii// Skull Base.  2006. May; 16(2): 59–66. 10. YoussefA.ClinicalCorrelatesoftheAnatomicalRelationships of the Foramen Ovale: A Radioanatomical Study /Ahmed Youssef ,1,2 Ricardo L. Carrau,1 Ahmed Tantawy,2 Ahmed Ali Ibrahim,2  Daniel M. Prevedello,3  Bradley A. Otto,1Arturo C. Solares,4 Leo F. S. Ditzel Filho,3 and Jason Rompaey4//J Neurol Surg B Skull Base. 2014. Dec; 75(6): 427-434. 11. Harthmann da Silva T. Morphometric Analysis of the Middle Meningeal Artery Organization in Humans-Embryological Considerations /Tales Harthmann da Silva,1 Joel Henrique Ellwanger,2,3 Helen Tais da Rosa Silva,2  Daniela Moraes,1 Anderson Cesar Dotto,1 Vinicius de Aguiar Viera,1 and Deivis de Campos1//J Neurol Surg B Skull Base. 2013. Apr; 74(2): 108-112. 12. Deep Banerjee А. When Is Posterolateral Orbitotomy Useful in a Pterional Craniotomy? A Morphometric Study/ Anirban Deep Banerjee, M.D.,1 Benjamin Brown, M.D.,1 Rishi Wadhwa, M.D.,1  Ali Nourbakhsh, M.D.,1  Gloria Caldito, Ph.D.,1  Anil Nanda, M.D., F.A.C.S.,1 and Bharat Guthikonda, M.D.// Skull Base. 2011. May; 21(3): 147–152.

×