Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Russian Neurosurgical Journal; Vol 7, No 1

1,271 views

Published on

Russian Neurosurgical Journal; Vol 7, No 1

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Russian Neurosurgical Journal; Vol 7, No 1

  1. 1. Том VII, № 1, 2015 18+
  2. 2. Том VII, № 1, 2015 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук Санкт-Петербург 2015 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова (филиал СЗФМИЦ) Ассоциация нейрохирургов России Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина Общественная организация «Человек и его здоровье»
  3. 3. Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г. Главный редактор – Берснев В.П. Заместители главного редактора: Иванова Н.Е., Кондаков Е.Н. Ответственный секретарь – Иванов А.Ю. Гуляев Д.А. Давыдов Е.А. Касумов Р.Д. Кондратьев А.Н. Мацко Д.Е. Олюшин В.Е. Свистов Д.В. Улитин А.Ю. Международный редакционный совет Балязин В.А. (Ростов-на-Дону) Буров С.А. (Москва) Гайдар Б.В. Гармашов Ю.А. Гринев И.П. (Красноярск) Громов С.А. Гуща А.О. (Москва) Данилов В.И. (Казань) Дралюк М.Г. (Красноярск) Древаль О.Н. (Москва) Зозуля Ю.А. (Украина) Иова А.С. Кривошапкин А.Л. (Новосибирск) Колесов В.Н. (Саратов) Лихтерман Л.Б. (Москва) Луцик А.А. (Новокузнецк) Медведев Ю.А. Метелкина Л.П. (Москва) Можаев С.В. Музлаев Г.Г. (Краснодар) Одинак М.М. Островский А.В. Парфенов В.Е. Петриков С.С. (Москва) Петрищев Н.Н. Саввина И.А. Хачатрян В.А. Шулев Ю.А. Яковенко И.В. Сафин Ш.М. (Уфа) Сакович В.П. (Екатеринбург) Ступак В.В. (Новосибирск) Суфианов А.А. (Иркутск) Трофимова Т.Н. Фраерман А.П. (Н.Новгород) Хилько В.А. Черекаев В.А. (Москва) Шагинян Г.Г. (Москва) Щербук Ю.А. Takeshi Kawase (Япония) Kintomo Takakura (Япония) Tomokatsu Hori (Япония) Редакционная коллегия © ФГУ «РНХИ им. Поленова», составление, 2015 © Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2015 © Коллектив авторов, 2015 ISSN 2071-2693
  4. 4. 3 Том VII, № 1, 2015 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Content original papers Puncture-dilatation tracheostomy in patients with severe brain injury: cricosternal distance as a predictor of contraindication Averyanov D.A., Dubinin A.A., Shatalov V.I., Shchyogolev A.V., Svistov D.V. ...........................................................5 Application of videoendoscopic assistance in posterior trans-articular fixation of C1-C2 vertebrae (practical experience) Lvov I.S., Nekrasov M.A., Grin A.A., Airapetyan A.A., Sytnik A.V. ............................................................10 HISTORY OF THE STUDY OF PROCOAGULANT AND FIBRINOLYTIC PROPERTIES OF CEREBROSPINAL FLUID Dryagina N.V. .....................................................................................15 Possibilities of stage radiosurgery for the treatment of large intracranial brain metastases Ivanov P.I., Zubatkina I.S., Andreev G.I. ..........................................20 THE ANATOMO-CLINICAL ASPECTS OF THE INDIVIDUAL PLANNING OF RETROSIGMOID APPROACH TO THE CEREBELLOPONTINE ANGLE TUMORS Ishkov S.V., Olyushin V.E. .................................................................25 Endoscopic single portal carpal tunnel release: operative technique and complication of complications Legzdain M.A., Hrapov U.V., Martynov B.V., Gaivoronsky A.I., Svistov D.V. ..........................................................30 Periarticular cysts of lumbar facet joints Mokhov N.V., Padiryakov V.N., Bulgakov E.P., Danilov V.I., Ibatullin M.M. ..............................................................34 The surgical treatment of the thoracic outlet syndrome Muin R., Magomedov R.K., Tsuladze I.I. .........................................38 ELECTRO-PHYSIOLOGICAL CORRELATES of PROTECTIVE ACTION OF ADENOSINETRIPHOSPHATE IN LOCAL SPINAL CORD COMPRESSION INJURY Sufianova G.Z., Sufianov A.A., Shapkin A.G., Reunov S.V., Masunov P.V., Ivanova N.E., Belosludtsev O.Yu., Nekrasov D. A., Vitik A.A. ................................................................46 Содержание оригинальные статьи Пункционно-дилатационная трахеостомия у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга: крикостернальная дистанция как предиктор формирования противопоказаний Аверьянов Д.А., Дубинин А.А., Шаталов В.И., Щеголев А.В., Свистов Д.В., .............................................................5 Применение видеоэндоскопической ассистенции при выполнении задней трансартикулярной фиксации С1-С2 позвонков (наблюдение из практики) Львов И.С., Некрасов М.А., Гринь А.А., Айрапетян А.А., Сытник А.В. ........................................................10 ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ПРОКОАГУЛЯНТНЫХ И ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ Дрягина Н.В. .....................................................................................15 Возможности стадийной радиохирургии в лечении внутричерепных метастазов большого объёма Иванов П.И., Зубаткина И.С., Андреев Г.И. .................................20 АНАТОМО-КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПЛАНИРОВАНИЯ РЕТРОСИГМОВИДНОГО ДОСТУПА К ОПУХОЛЯМ МОСТОМОЗЖЕЧКОВОГО УГЛА Ишков С.В., Олюшин В.Е. ...............................................................25 Эндоскопическая однопортальная декомпрессия срединного нерва при синдроме запястного канала: хирургическая техника и профилактика интраоперационных осложнений Легздайн М.А., Храпов Ю.В., Мартынов Б.В., Гайворонский А.И., Свистов Д.В. ..................................................30 ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ ФАСЕТОЧНЫХ СУСТАВОВ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Мохов Н.В., Падиряков В.Н., Булгаков Е.П., Данилов В.И., Ибатуллин М.М. .....................................................34 Методы хирургического лечения синдрома верхней грудной апертуры Муин Р., Магомедов Р.К., Цуладзе И.И. ........................................38 ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ ЗАЩИТНОГО ДЕЙСТВИЯ АДЕНОЗИНТРИФОСФАТА ПРИ ЛОКАЛЬНОМ КОМПРЕССИОННОМ ПОВРЕЖДЕНИИ СПИННОГО МОЗГА Суфианова Г.З., Суфианов А.А., Шапкин А.Г., Реунов С.В., Масунов П.В., Иванова Н.Е., Белослудцев О.Ю., Некрасов Д.А., Витик А.А. .............................................................46
  5. 5. 4 Том VII, № 1, 2015содержание Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov случай из практики Экстренный микрохирургический анастомоз у пациента с ангиоспазмом и ишемией головного мозга после разрыва аневризмы головного мозга Григорьева Е.В., Лукьянчиков В.А., Крылов В.В., Левченко О.В., Токарев А.С. ����������������������������������������������������������53 Клинический случай успешного комплексного лечения пациента с гигантской атипической менингиомой средней трети верхнего сагиттального синуса и фалькса с двухсторонним распространением Кабулаева С.К., Чиркин В.Ю., Яковенко И.В., Олюшин В.Е. ���������������������������������������������������������59 Менингиомы большого затылочного отверстия: обзор литературы и случай из практики Куканов К.К., Тастанбеков М.М., Олюшин В. Е., Пустовой С. В., Пряников М. В. ����������������������������������������������������62 организация здравоохранения Организация симуляционно-тренинговой лаборатории для обучения нейрохирургов Яковенко И.В., Кондаков Е.Н., Закондырин Д.Е.������������������������73 юбилей Кафедре нейрохирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова 80 лет Яковенко И.В., Рябуха Н.П., Берснев В.П., Верещако А.В., Мусихин В.Н. �������������������������������������������������������79 ВАЛЕРИй ЕВГЕНЬЕВИЧ ПАРФЕНОВ к 65-летию со дня рождения �������������������������������������������84 Правила для авторов ............................................................86 practice Performing emergency microsurgical bypass in a patient with vasospasm and cerebral ischemia after the rupture of cerebral aneurysm Grigorieva E.V., Luk’yanchikov V.A., Krylov V.V., Levchenko O.V., Tokarev A.S. ����������������������������������������������������������53 Clinical case of a comprehensive treatment of a patient with a giant atypical meningioma of the middle third of superior sagittal sinus and falx with bilateral spread Kabulaeva S.K, Olyushin V.E., Chirkin V.Y., Yakovenko I.V. ������������������������������������������������������������59 Meningiomas of the foramen magnum: literature review and case study Kukanov K.K., Tastanbekov M.M., Olyushin V.E., Pustovoy S.V., Pryanikov M.V. ���������������������������������������������������������62 organization of healthcare Setting-up simulation training lab for neurosurgical education Yakovenko I.V., Kondakov E.N., Zakondyrin D.E. ��������������������������73
  6. 6. 5 Том VII, № 1, 2015Аверьянов Д.А. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Для пациентов с повреждениями и заболевани- ями головного мозга тяжелой степени нарушение сознания, дыхательная недостаточность различно- го генеза, необходимость поддержания проходи- мости верхних дыхательных путей (ВДП) считают Пункционно-дилатационная трахеостомия у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга: крикостернальная дистанция как предиктор формирования противопоказаний Аверьянов Д.А., Дубинин А.А., Шаталов В.И., Щеголев А.В., Свистов Д.В., Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург Puncture-dilatation tracheostomy in patients with severe brain injury: cricosternal distance as a predictor of contraindication Averyanov D.A., Dubinin A.A., Shatalov V.I., Shchyogolev A.V., Svistov D.V. Military Medicasl Academy n.a. S.M. Kirov, Saint Petersburg РЕЗЮМЕ. Целью данного исследования было повышение безопасности пункционно-дилатационной трахео- стомии (ПДТ) у больных с тяжелым повреждением головного мозга. Частными задачами исследования считали: определение влияния запрокидывания головы на внутричерепное и церебральное перфузионное давление (ВЧД и ЦПД); объективизацию таких противопоказаний к выполнению ПДТ, как увеличенная в размере щитовидная железа, морбидное ожирение, непальпируемость трахеи или перстневидного хряща, короткая шея на основании антропометрических характеристик. МЕТОДЫ. Всего обследовано 50 пациентов с тяжелым острым повреждением головного мозга (уровень созна- ния по шкале комы Глазго 9 баллов). У 14 пациентов сравнивали ВЧД и ЦПД до и после запрокидывания головы. Всем пациентам выполняли измерение роста, веса, окружности шеи и толщины кожно-жировой складки и крико- стернальной дистанции (КСД). С помощью логистической регрессии и ROC-анализа проводили их анализ в каче- стве предикторов формирования двумя опытными врачами противопоказаний к выполнению ПДТ на основании визуального и пальпаторного обследования шеи в положении тела пациента без запрокидывания головы. РЕЗУЛЬТАТЫ И ВЫВОДЫ. Запрокидывание головы приводило к достоверному повышению ВЧД выше 25 мм рт.ст. и снижению ЦПД. Только показатель КСД оказался значим в качестве предиктора формирования противо- показаний к ПДТ. КСД менее 2,75 см свидетельствовал о высокой вероятности формирования противопоказаний с чувствительностью 96,3% и специфичностью 73,9%. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: дилатационная трахеостомия, крикостернальная дистанция, внутричерепное давление, церебральное перфузионное давление. ABSTRACT. The main purpose of the study was to enhance percutaneous dilational tracheostomy safety (PDT). That was made by determining the influence of extended neck position on intracranial and cerebral perfusion pressures (ICP and CPP) as well as by objectification the following contraindications for PDT in patients with severe neurosurgical disorders: enlarged thyroid gland, morbid obesity, cricoid cartilage or trachea not palpable, presence of brevicollis. Methods: 50 patients with severe (Glasgow Coma Scale 9) acute brain injury were included. ICP and CPP were recorded before and after neck extension in patients with intracranial probe (14 patients). Height, weight, thickness of skinfold, neck circumference and cricosternal distance (CSD) were measured in all patients. Logistic regression and ROC-analysis were held to evaluate them as predictors of contraindications for PDT appearance based on visual and palpation assessment by two experienced physician in patients with neck not extended. Results: Neck extension significantly increases ICP above 25 mmHg and reduces CPP. Only CSD appeared to be useful as a predictor of contraindications for PDT appearance. CSD below 2,75 cm was highly predictive with sensitivity of 96,3% and specificity of 73,9%. KEY WORDS: percutaneous dilational tracheostomy, cricosternal distance, intracranial pressure, cerebral perfusion pressure прямыми показаниями к респираторной поддержке различной длительности с помощью методов вспо- могательной и контролируемой искусственной вен- тиляции легких [2]. Для поддержания проходимости ВДП при прогнозировании относительно длитель-
  7. 7. 6 Том VII, № 1, 2015Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov ных (более 7 суток) расстройств жизнедеятельности вслед за интубацией трахеи накладывают трахео- стому. Существуют различные способы выполнения данной манипуляции [4]. Наиболее часто в настоя- щее время в России используют традиционную от- крытую трахеостомию. Тем не менее, все большее распространение получает менее инвазивный спо- соб вмешательства - пункционно-дилатационная трахеостомия (ПДТ). Она лишена многих недостат- ков свойственных открытой методике и более без- опасна для пациента [3, 5]. Повреждения и заболевания головного моз- га нередко сопровождаются развитием синдрома внутричерепной гипертензии (ВЧГ). Важным ме- тодом профилактики повышения внутричереп- ного давления (ВЧД) является положение тела пациента с приподнятым головным концом [7, 10]. Отклонения от данного положения у ряда пациен- тов могут приводить к росту ВЧД. С другой сто- роны, при трахеостомии оптимальной укладкой считают положение с запрокинутой головой [6]. Такая укладка способствует увеличению длины шейной части трахеи и облегчает выполнение ма- нипуляции. Запрокидывание головы может быть осуществлено и в положении тела с приподнятым головным концом кровати, но в остром периоде повреждения головного мозга это также может привести к значимому повышению ВЧД. Ряд ис- следователей рекомендуют воздерживаться от за- прокидывания головы, в связи с высоким риском повышения ВЧД [1]. При всех преимуществах ПДТ данный способ длительного поддержания проходимости ВДП име- ет ряд противопоказаний [8, 12]. Такие противопо- казания, как увеличенная в размере щитовидная железа, морбидное ожирение, «непальпируемость» трахеи или перстневидного хряща, короткая шея основаны, в основном, на пальпаторной и визуаль- ной оценке безопасности манипуляции (прежде всего этапов пункции и последующей дилатации) в предоперационном периоде. Эта оценка является в достаточной мере субъективной и частота отказов от использования ПДТ, в большей степени, зависит от опыта и предпочтений оператора. Объективных же критериев приведенных выше противопоказа- ний в настоящее время не предложено. К тому же у пациентов с риском развития ВЧГ отказ от реко- мендованной укладки с разгибанием головы будет создавать дополнительные трудности при опреде- лении точки безопасной пункции и последующей дилатации. Все выше упомянутое может привести к более высокой частоте формирования противопо- казаний к ПДТ. Целью данного исследования было повыше- ние безопасности ПДТ у больных с тяжелым по- вреждением головного мозга. Частными задачами исследования считали определение влияния запро- кидывания головы на ВЧД и церебральное перфу- зионное давление (ЦПД) и объективизацию ряда противопоказаний к выполнению ПДТ на основа- нии антропометрических характеристик у пациен- тов с тяжелым повреждением головного мозга. Материалы и методы. В исследование включа- ли пациентов, проходивших лечение в отделении нейрореанимации клиники нейрохирургии Военно- медицинской академии, в возрасте от 18 до 75 лет с тяжелым повреждением головного мозга. В об- щей сложности в исследование было включено 50 человек (24 женщины, 26 мужчин). Тяжесть по- вреждения головного мозга данных пациентов ха- рактеризовалась выраженным угнетением уровня сознания (по Шкале Комы Глазго 9 баллов) вслед- ствие различной внутричерепной патологии (табл. 1). У всех пациентов основное заболевание сопрово- ждалось развитием дыхательной недостаточности, требовавшей проведения длительной (более 7 дней) вспомогательной вентиляции легких, что явилось показанием к выполнению ПДТ. На момент включения в исследование у 14 паци- ентов был установлен датчик ВЧД (паренхиматоз- ный или вентрикулярный). Тяжелое повреждение головного мозга у них развилось вследствие следую- щей патологии: аневризматическое субарахноидаль- ное кровоизлияние (7 пациентов), гипертензивная внутримозговая гематома (5 пациентов) и череп- но-мозговая травма (2 пациента). У этих пациентов оценивали влияние укладки на ВЧД, среднее арте- риальное давление (САД) и ЦПД. Для этого в по- ложении с приподнятым головным концом кровати фиксировали данные показатели до и после запро- кидывания головы. Таблица 1 Характеристика первичного повреждения головного мозга пациентов (n=50) Патология Количество пациентов Геморрагический инсульт 15 Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние 14 Черепно-мозговая травма 9 Послеоперационная гематома 5 Ишемический инсульт 5 Диффузное аксональное повреждение 2
  8. 8. 7 Том VII, № 1, 2015Аверьянов Д.А. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Учитывая собственные предварительные неси- стематизированные наблюдения повышения ВЧД при запрокидывании головы у больных с острым тяжелым повреждением головного мозга и данные некоторых авторов [1], всем включенным в иссле- дование больным в независимости от наличия или отсутствия мониторинга ВЧД в положении для ПДТ с приподнятым головным концом запрокидывание головы не выполняли. До начала операции у всех пациентов были ис- ключены следующие известные противопоказания к ПДТ – неотложная трахеостомия, возраст менее 18 лет, стеноз верхних отделов респираторного тракта, свежие швы трахеи, некоррегируемая коагулопа- тия, нестабильность гемодинамики и др. В качестве количественных же показателей, способных вы- ступить объективными критериями таких противо- показаний к выполнению ПДТ, как увеличенная в размере щитовидная железа, морбидное ожирение, непальпируемость трахеи или перстневидного хря- ща и короткая шея выбрали следующие антропо- метрические характеристики пациента: рост, вес, окружность шеи, расстояние от яремной вырезки до перстневидного хряща (крикостернальная дис- танция) и толщина кожно-жировой складки шеи. После фиксации антропометрических показателей (табл. 2) два врача с опытом не менее 100 опера- ций ПДТ у пациентов с различной патологией, не знакомые с результатами измерений, визуально и пальпаторно оценивали возможность использова- ния методики ПДТ у пациента на основании данных противопоказаний. Отсутствие у них уверенности в безопасно- сти применения этой методики, потребовавшее в дальнейшем отход от общепринятых рекомен- даций по ее выполнению, будь то использование дополнительной визуализации (УЗИ шеи), ком- бинирование элементов открытой и пункционно- дилатационной методик или вовсе отказ от нее в соответствии с методикой считали противопока- занием для выполнения ПДТ. Объем выполнения 100 ПДТ считали достаточным для формирования у врача стереотипного подхода к оценке рисков периоперационных осложнений и пользы от при- менения именно этой методики трахеостомии. Консенсусный (на основе мнений двух опытных врачей) метод при выставлении противопоказаний был призван снизить межличностную вариабель- ность субъективизма. Для сравнения показателей ВЧД, САД и ЦПД до и после укладки использовали непараметрический критерий Уилкоксона. Различия считали досто- верными при p0,05. С помощью анализа логисти- ческой регрессии оценили влияние выбранных антропометрических данных на логит отношения шансов выставления противопоказаний к использо- ванию пункционно-дилатационной методики тра- хеостомии. Для определения пороговой величины значимого показателя использовали анализ таблицы графика ROC-кривой. Результаты. Сравнение параметров ВЧД, САД и ЦПД до и после запрокидывания головы выявило негативную динамику данных показателей (табл. 3). Так, увеличение медианы ВЧД после укладки составило около 9 мм рт.ст. и превышало порого- вый уровень 25 мм рт.ст. Закономерно снизилась медиана ЦПД с 78,5 до 73,5 мм рт.ст. Изменения обоих показателей были достоверными, несмо- тря на малую мощность выборки (T=0, z=-3,302, p=0,01 и T=1,5, z=-3,204, p=0,01 соответственно). САД также уменьшилось с 103 до 97 мм рт.ст., но снижение было статистически не достовер- ным (T=21,5, z=-1,952, p=0,51). Таким образом, было подтверждено, что запрокидывание голо- вы у больных с тяжелым повреждением голов- Таблица 2 Антропометрические показатели пациентов планируемых для наложения трахеостомы (среднее ± стандартное отклонение) Рост (см) 169±10 Вес (кг) 77,69±14,81 Окружность шеи (см) 40,21±4,4 Толщина кожно-жировой складки (см) 0,71±1,5 Крикостернальная дистанция (см) 3,92±1,9 Таблица 3 Показатели среднего артериального давления (САД), внутричерепного давления (ВЧД) и церебрального перфузионного давления (ЦПД) до и после запрокидывания головы в положении пациента с приподнятым головным концом кровати. Медиана (25% процентиль; 75% процентиль) Показатель До После САД (мм рт.ст) 97 (89,38;110,8) 103 (94,75;107,25) ВЧД (мм рт.ст) 18 (16; 19,25) 27 (26;28,25) ЦПД (мм рт.ст) 78,5(71,88;91,9) 73,5 (67,63;81,25)
  9. 9. 8 Том VII, № 1, 2015Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov ного мозга приводит к повышению ВЧД выше критического. В 46% случаев (23 пациента) у двух опытных врачей при визуальной и пальпаторной оценке шеи появились сомнения в безопасности использования ПДТ. Из них в 35% случаев (8 пациентов) они по- явились в связи с неуверенностью в возможности осуществить пункцию трахеи ниже первого хря- щевого полукольца (короткая шея). В 35% случа- ев (8 пациентов) не удалось четко пальпировать анатомические ориентиры, и не было уверенности в отсутствии перешейка щитовидной железы в месте возможной пункции. В 30% случаев (7 па- циентов) приведенные выше причины сомнений комбинировались. Анализ логистической регрессии методом включения (отношение правдоподобия) был про- веден для прогнозирования противопоказаний к применению ПДТ с использованием роста, веса, окружности шеи, крикостернальной дистанции и толщины кожно-жировой складки шеи в каче- стве предикторов. Получившаяся прогностиче- ская модель оказалась статистически значимой (chi square = 39,225, p 0,001 с df = 1). Модель объяснила 73,7% (Nagelkerke’s R2) дис- персии зависимой переменной (противопоказание к ПДТ), что указывает на отношения умеренной силы между прогнозом и предиктором. Общая точ- ность прогноза составила 87,8% (88,9% для группы, где затруднений не было и 86,4%, где они были). Критерий Вальда продемонстрировал, что толь- ко крикостернальная дистанция внесла значимый вклад в прогноз (р0,001). Рост, вес, окружность шеи и толщина кожно-жировой складки шеи оказа- лись незначимыми предикторами (p=0,738; 0,294; 0,276; 0,453 соответственно). Увеличение крико- стернальной дистанции уменьшало вероятность формирования противопоказаний. Для определения порогового значения кри- костернальной дистанции, свидетельствующего о высокой вероятности формирования противо- показаний к ПДТ двумя опытными специали- стами, строили ROC-кривую. Площадь кривой составила 0,951. Значимость площади (p0,05) свидетельствовала о пользе применения кри- костернальной дистанции для определения ве- роятности формирования противопоказаний к ПДТ. Из таблицы координат кривой выяснили, что пороговым значением с чувствительностью 96,3% и специфичностью 73,9% является вели- чина КСД 2,75 см. Обсуждение. В рамках исследования было продемонстриро- вано, что, несмотря на обеспечение во время ма- нипуляции рекомендуемого при повреждениях и заболеваниях головного мозга положения тела с приподнятым головным концом кровати, разгиба- ние головы, необходимое для трахеостомии, приво- дит к достоверному увеличению ВЧД и снижению ЦПД. Мы предполагаем, что это происходит вслед- ствие нарушения венозного оттока по внутренним яремным венам из-за позиционного уменьшения их диаметра и возрастанию сопротивления емкост- ных сосудов. Учитывая негативное влияние запрокидывания головы на ВЧД и ЦПД у больных с тяжелым по- вреждением головного мозга, по нашему мнению, данное положение при трахеостомии не следует ис- пользовать. Существуют, конечно, общеизвестные методы быстрой коррекции ВЧГ, такие как гипер- вентиляция, введение осмодиуретиков, высоких (до развития на ЭЭГ паттерна «вспышка-подавление») доз тиопентала натрия, но представляется, что от- носительная агрессивность этих приемов диктует неразумность их использования, когда коррекция ги- пертензии может быть достигнута лишь отказом от использования запрокидывания головы. Последнее нашло отражение в рекомендациях Савина И.А. и соавт. [1], хотя оценки прямого влияния запрокиды- вания головы на ВЧД и ЦПД в их работе проведено не было. Отказ от использования оптимального для тра- хеостомии положения приводит к высокой доле – до 46% (95%CI 32,1, 59,8) затруднений в локализации безопасного места пункции при ПДТ в рамках реко- мендуемой методики ее использования. Оказалось, что основным фактором, влияющим на появление затруднений, является крикостернальная дистан- ция, размер которой менее 2,75 см прогнозирует их появление у двух опытных врачей с высокой (96,3%) чувствительностью. Количественно крико- стернальная дистанция оценивалась в работе Tabee et al. [11], где было продемонстрировано отсут- ствие ее влияния на осложнения, связанные как с ПДТ, так и с открытой методиками трахеостомии. Настоящее исследование ставило целью не оценку частоты осложнений, а определение объективных противопоказаний к ПДТ на основе как крикостер- нальной дистанции, так и некоторых других ан- тропометрических показателей. Также, в среднем крикостернальная дистанция у пациентов в иссле- довании Tabee et al. составила 3,7 см в положении с запрокидыванием головы, что, не противоречит полученному в нашем исследовании пороговому значению 2,75 см. Ограничением нашего исследования можно считать дискутабельную методику уменьшения субъективизма, когда за достаточность опыта было принято количество выполненных трахеостомий 100 и снижение межличностной вариабельности за счет привлечения лишь 2 специалистов в исследо- вание. Надо сказать, что такой дизайн исследования был обусловлен, в том числе, научно-исследователь- ским ресурсом клиники нейрохирургии Военно- медицинской академии, где ПДТ прочно вошла в практику с 2010 года. Также недостаточным можно считать мощность выборки для проведения логи- стической регрессии с 5 предикторами [9], что не
  10. 10. 9 Том VII, № 1, 2015Аверьянов Д.А. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 1. Савин И.А., Горячев А.С., Горшков К.М., Щепетков А.П., Фокин М.С. Транскутанная дилатационная трахеостомия в остром периоде у больных с проникающей краниофациаль- ной травмой, осложненной внутричерепной гипертензией// Анестезиология и реаниматология. - 2006. - № 6. С. 65-69. 2. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная тера- пия черепно-мозговой травмы. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - C. 216-231 3. Delaney A., Bagshaw S. M., Nalos M. Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis // Crit Care. – 2006. – Vol.10, №2. – P.55. 4. Durbin C.G.Jr. Techniques for performing tracheostomy// Respir Care. – 2005. – Vol.50, №4. – p.488-96. 5. Gysin C., Dulguerov P., Guyot J., Perneger T.V., Abajo B., Chevrolet J. Percutaneous Versus Surgical Tracheostomy// Ann Surg. – 1999. – Vol. 230, №5. – P. 708. 6. Fagan J. Open access atlas of otolaryngology, head neck operative surgery. tracheostomy, 11 november 2014. URL: https:// vula.uct.ac.za/access/content/group/ba5fb1bd-be95-48e5-81be- 586fbaeba29d/TRACHEOSTOMY.pdf Литература 7. Kenning J.A., Toutant S.M., Saunders R.L. Upright patient positioning in the management of intracranial hypertension// Surg Neurol. – 1981. – №15. – P.148–152. 8. Hagberg C.A. Benumof and Hagberg’s Airway Management, 3rd edition// Elsevier. -2008. -P. 620 9. Hart R.A., Clark D.H. Does size matter? Exploring the small sample properties of maximum likelihood estimation, 18 november 2014, URL: http://www.polmeth.wustl.edu/media/ Paper/hart99.pdf 10. Schneider G.H., von Helden GH, Franke R., Lanksch W.R., Unterberg A. Influence of body position on jugular venous oxygen saturation, intracranial pressure and cerebral perfusion pressure// Acta Neurochir Suppl (Wien). – 1993. -№59. –P.107-12. 11. Tabaee A., Geng E., Lin J., Kakoullis S., McDonald B., Rodriguez H., Chong D. Impact of neck length on the safety of percutaneous and surgical tracheotomy: a prospective, randomized study// Laryngoscope. - 2005. – Vol.115, №9. –P.1685-90. 12. Warren W.H. Percutaneous dialatational tracheostomy: A note of caution// Crit Care Med. - 2000. - Vol.28, №5. - P.1664-5 позволяет с уверенностью исключить ошибку II рода в отношении не показавших статистическую значимость в регрессионной модели предикторов веса, роста, толщины подкожно-жировой клетчатки и окружности шеи. Выводы. 1. У пациентов с острым тяжелым повреждением головного мозга запрокидывание головы приводит к достоверному увеличению ВЧД. 2. Крикостернальная дистанция менее 2,75 см свидетельствует о высокой вероятности формирова- ния противопоказаний к использованию дилатаци- онной методики трахеостомии. Данный показатель перспективен в качестве объективного критерия для определения противопоказаний к ПДТ у ней- рохирургических пациентов с тяжелыми повреж- дениями головного мозга с приемлемым уровнем чувствительности и специфичности.
  11. 11. 10 Том VII, № 1, 2015Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Отправной точкой в хирургии повреждений верхнешейного отдела позвоночника является 1910 г., когда S.J. Mixter и R.B. Osgood осуществили пер- вую попытку фиксации С1-С2 позвонков за задние структуры, применив для этого шелковую нить [12]. В 1939 г. W.E. Gallie модифицировал операцию, бла- годаря чему была внедрена в практику концепция заднего атланто-аксиального спондилодеза с при- менением аутотрансплантата и имплантата (прово- локи) [6]. Этот вид хирургического вмешательства активно применяют и в наше время в различных модификациях, для фиксации применяют как раз- личные кабели, так и крючковые или винтовые системы. С конца 70-х годов XX века в хирургии верхнешейного уровня начинают активно приме- нять винтовые системы стабилизации: F. Magerl сообщает об успешной задней трансартикулярной фиксации С1-С2 позвонков [2, 14], A. Goel стал ис- пользовать аналог транспедикулярной фиксирую- щей системы с внедрением винтов в латеральные массы атланта и через ножки в тело С2 позвонка и применением минипластины [13]. Впоследствии J. Harms модифицировал метод A. Goel, применяя для стабилизации полиаксиальные винты и стерж- ни [7]. Данные винтовые методы стабилизации по- зволяют жестко зафиксировать атланто-аксиальный комплекс, надежно иммобилизируют область пере- лома, создавая при этом наиболее благоприятные условия для формирования костной мозоли [3, 4, 13]. Методы F. Magerl и J. Harms в настоящее время являются наиболее распространенными и хорошо зарекомендовавшими себя методами стабилизации С1-С2 позвонков. Материал и методы. В нейрохирургическом отделении НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период с 01.09.2013г по 30.06.2014г были оперированы 16 пациентов с пере- ломами С1-С2 позвонков, которым была выполнена задняя трансартикулярная фиксация канюлирован- ными винтами по методу F. Magerl. У двух больных с целью уменьшения операционной травмы применя- Применение видеоэндоскопической ассистенции при выполнении задней трансартикулярной фиксации С1-С2 позвонков (наблюдение из практики) Львов И.С., Некрасов М.А., Гринь А.А., Айрапетян А.А., Сытник А.В. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва Application of videoendoscopic assistance in posterior trans-articular fixation of C1-C2 vertebrae (practical experience) Lvov I.S., Nekrasov M.A., Grin A.A., Airapetyan A.A., Sytnik A.V. Scientific Research Institute of Emergency Care n.a. N.V. Sklifosovsky, Moscow ли тубулярный ретрактор и видеоэндоскопическую ассистенцию. В первом наблюдении (пациент Б., 46 лет) был диагностирован перелом С1 позвонка по типу «Джефферсона» II типа (рис. 1.). Расхождение латеральных масс атланта менее 8 мм, по МРТ при- знаков разрыва поперечной порции крестообразной связки не было. У второго пострадавшего (больной Ж., 26 лет) был верифицирован перелом зубовидно- го отростка II типа с формированием псевдоартро- за (рис. 2.). В связи с невозможностью проведения трансдентальной фиксации, методом выбора в дан- ном случае была жесткая минимально инвазивная винтовая стабилизация по методу F. Magerl. Рис. 1. Предоперационные КТ-граммы больного Б., 46 лет (и/б 15809, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2013 г.) в аксиальной проекции (а, б). Визуализирован перелом С1 позвонка II типа (указан стрелками) Рис. 2. Предоперационные КТ-граммы больного Ж., 26 лет (и/б 3302, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2014 г.) в саггитальной (а) и фронтальной (б) проекциях. Визуализирован перелом зубовидного отростка С2 позвонка II типа без смещения (указан стрелкой) с формированием псевдоартроза
  12. 12. 11 Том VII, № 1, 2015Львов И.С. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Техника проведения трансартикулярной фик- сации С1-С2 позвонков по методу F. Magerl с при- менением видео-эндоскопической ассистенции. Первым этапом под ЭТН выполняли Halo- коррекцию и иммобилизацию перелома позвонков краниовертебрального уровня. После восстановле- ния нормальных анатомических взаимоотношений верхнешейного отдела позвоночника больного пере- ворачивали на живот. Хирург располагался справа от пациента, ассистент - слева. В прямой зоне ви- димости хирурга устанавливали монитор С-дуги и эндоскопическую стойку (рис. 3.). Под двухплоскостным ЭОП-контролем с помощью спицы определяли точки введения портов для проведе- ния спиц и канюлированных винтов, а так же линию разреза кожи в проекции ножек С2 позвонка для уста- новки ретракторов с возможностью применения видео- эндоскопической ассистенции. Размер кожных разрезов при выполнении минимально инвазивной трансарти- кулярной фиксации у одного больного составил 2,5 см для ретрактора и 1,5 см - для канюлированного инстру- мента. У второго пациента, при использовании малого тубулярного ретрактора длина всех четырех разрезов кожи составила по 1,5 см. (рис. 4.). После рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки выполняли разрез апоневроза. Под двух- плоскостным ЭОП-контролем к фасеточным су- ставам С2-С3 позвонков устанавливали спицу, по которой после дилатации канала в мягких тканях заводили тубулярный ретрактор. В ретракторе фик- сировали эндоскоп (рис. 5.). Под видеоэндоскопическим контролем тщатель- но скелетировали смежные суставные отростки С2 и С3 позвонков, прилежащую часть дужки С2 по- звонка, визуализировали точку введения канюлиро- ванного винта (рис. 6.). После верификации точки введения винта, к ней подводили порт для использования канюлирован- ного инструмента. Далее под постоянным двухпло- скостным ЭОП-контролем через соответствующую ножку С2 позвонка в латеральную массу атлан- та с помощью направителя устанавливали спицу Киршнера (рис. 7.). Рис. 3. Интраоперационная фотография укладки больного и размещения нейровизуализационного оборудования в операционной при проведении минимально инвазивной трансартикулярной фиксации: а – установка C-дуги; б - мобильная станция С-дуги; в – эндоскопическая стойка Рис. 4. Разметка линий кожных разрезов при проведении малоинвазивной трансартикулярной фиксации: а – ЭОП-графия ШОП в боковой проекции, спица установлена в проекции сустава С2-С3; б - ЭОП-графия ШОП в трансоральной укладке, спица установлена по траектории установки канюлированного винта; в,г - разметка линии кожных разрезов для установки тубулярных ретракторов эндоскопической системы (указано красной стрелкой) и портов для установки канюлированных винтов (указано синей стрелкой) Рис. 5. Интраоперационная ЭОП-графия в боковой проекции (а,б) и трансоральной укладке (в); а – дилатация канала в мягких тканях для установки ретрактора; б,в – тубулярный ретрактор с камерой эндоскопа установлены в проекции сустава С2-С3, диссектор заведен к суставной щели
  13. 13. 12 Том VII, № 1, 2015Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Точность хода спицы Киршнера в задних струк- турах второго шейного позвонка проверяли на реформациях, построенных при проведении ЭОП- контроля в режиме 3D (рис. 8). Обсуждение Одной из основных тенденций современной хирур- гии позвоночника является выполнение максимально эффективных и радикальных хирургических вмеша- тельств на фоне минимально возможной инвазивности Рис. 6. Интраоперационная фотография с камеры эндоскопа. Скелетированы часть дужки и правый суставной отросток С2 позвонка, правый верхний суставной отросток С3 позвонка. Точка установки канюлированного винта указана стрелкой Рис. 7. Интраоперационные фотографии (а,б) и ЭОП-рентгенограммы в боковой (в) и трансоральной (г) укладках на этапе установки спицы Киршнера. Тубулярный ретрактор с эндоскопом (1) подведены к суставному отростку С2 позвонка, у точки внедрения спицы находится направитель спицы (2) Рис. 8. Интраоперационный ЭОП-контроль в режиме трехплоскостной реформации после проведения спицы Киршнера через ножку С2 позвонка в латеральную массу атланта. Пересечение основных линий указывает на положение спицы в задних структурах С2 позвонка Рис. 9. Интраоперационные фотографии (б,г) и ЭОП-рентгенограммы С1-С2 позвонков в боковой (а) и трансоральной (в) проекциях на этапе установки канюлированного винта Следующим этапом под двухплоскостным ЭОП- контролем выполняли рассверливание костного канала вдоль спицы Киршнера канюлированным сверлом. Далее по спице устанавливали канюлиро- ванный винт (рис. 9). и травматичности предстоящей операции. Это позволя- ет достичь не только оптимального косметического эф- фекта, но и значительно снизить экономические затраты государства на дальнейшие лечение и реабилитацию по- страдавших с позвоночно-спинномозговой травмой [1].
  14. 14. 13 Том VII, № 1, 2015Львов И.С. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Уменьшение травматичности в хирургии кра- ниовертебрального уровня, по данным литерату- ры, возможно за счет применения специальных тубулярных ретракторов, микроскопа, а так же 3D навигации. Так, в литературе есть описания мини- мально инвазивного исполнения метода J. Harms [8,10,11]. Авторами применяется задний билате- ральный межмышечный доступ с использованием тубулярного ретрактора для визуализации с помо- щью микроскопа ключевых точек введения винтов в латеральных массах атланта и дужке С2 позвон- ка. Основным преимуществом данной методики над традиционным задним срединным доступом является минимальное травмирование мышечного аппарата шейного отдела позвоночника, что в соче- тании с эффектом жесткой стабилизации позволяет существенно ускорить социально-трудовую адап- тацию пострадавших с переломами краниоверте- брального уровня. Минимально инвазивное исполнение метода F. Magerl на настоящий момент представлено в виде микрохирургического подхода к нужным струк- турам С2 позвонка из заднего срединного досту- па [5] и задней чрезкожной трансартикулярной фиксации С1-С2 позвонков [9,14]. В случае транс- кутанной операции с помощью навигационной установки осуществляют поиск точек внедрения винтов в дужке С2 позвонка, траекторию их уста- новки. К основным преимуществам чрезкожной фиксации по сравнению с открытым вмешатель- ством авторы относят сокращение времени опера- ции, меньшие нарушения биомеханики шейного отдела позвоночника за счет полного сохранения целостности мышечно-связочного аппарата, от- сутствие послеоперационного болевого синдрома. Существенным ограничением является невоз- можность проведения винтов в случае ригидной атланто-аксиальной дислокации, а так же необхо- димость оснащения операционной рентгеновской установкой типа O-arm совмещенной с навигаци- онной станцией, а так же довольно специфичного инструментария. В случае отсутствия в операционной навигаци- онной установки и инструментария, позволяющих оперировать пациентов с переломами С1-С2 позвон- ков транскутанно, минимизация операционной трав- мы возможна при помощи тубулярных ретракторов и видеоэндоскопической ассистенции. Основными условиями для ее осуществления являются: - Необходимость точного восстановления анато- мических взаимоотношений краниовертебрального перехода закрытым путем; - Отсутствие аномалии хода позвоночной арте- рии в задних структурах С2 позвонка и латеральных массах позвонка С1; - Наличие С-дуги, позволяющей с помощью ре- формации точно отследить ход спицы Киршнера в ножках С2 позвонка. Данный момент мы считаем принципиальным, поскольку при традиционном от- крытом вмешательстве миграцию спицы за пределы задних структур эпистрофея всегда можно исклю- чить с помощью визуального контроля; -Использование исключительно канюлированно- го инструмента; - Достаточный опыт у хирурга в проведении от- крытой трансартикулярной фиксации. Размеры послеоперационных кожных ран при использовании малых тубусов ретрактора состав- ляют 1,5 см. Минимально инвазивное исполнение, а так же достигнутый эффект жесткой фиксации краниовертебрального перехода позволят активизи- ровать пациента без жесткого головодержателя уже через 12 часов после операции и минимизировать послеоперационный болевой синдром. Заключение. Исполнение метода F.Magerl с применением видеоэндоскопической ассистенции является аль- тернативой традиционной открытой трансартику- лярной фиксации. Визуализация точки введения винта с последующим качественным двухплоскост- ным ЭОП-контролем при проведении винтов по- зволяют обойтись без применения навигационной установки в условиях стандартного оснащения ней- рохирургической операционной. 1. Гринь А.А. и др. Множественные и многоуровневые повреж- дения позвоночника (часть 1) / А.А. Гринь, Н.Н. Николаев, Е.Н. Горохова // Нейрохирургия.- 2008.- №3.- С. 47-56. 2. Львов И.С. Хирургическое лечение больных с переломами зубовидного отростка CII позвонка (обзор литературы). / И.С. Львов, М.А. Некрасов // Нейрохирургия. - 2011. - № 4. - С. 80-85. 3. Некрасов М.А. Хирургическое лечение больных с перелома- ми зубовидного отростка C2 позвонка в остром и подостром периодах травмы. / М.А. Некрасов, И.С. Львов, А.А. Гринь // Нейрохирургия. - 2012. - № 4. - С. 17-24. Литература 4. Некрасов М.А. Хирургическое лечение больных с перелома- ми зубовидного отростка C2 позвонка в промежуточном и позднем периодах травмы. / М.А. Некрасов, И.С. Львов, А.А. Гринь // Нейрохирургия. - 2013. - № 1. - С. 14-21. 5. ElSaghir H. et al. Mini-open approach combined percutaneous screw fixation for C1–C2 fusion. / H. ElSaghir, H. Boehm, R. Greiner-Perth // Neurosurg Rev. – 2005. - Vol. 28. - № 1. – P. 59-63. 6. Gallie W.E. Fractures and dislocations of the cervical spine // Am J Surg. – 1939. – Vol. 46. – P. 495–499. 7. Harms J. et al. Posterior C1-C2 Fusion with Polyaxial Screw and Rod Fixation. / J. Harms, P. Melcher // Spine. - 2001. – Vol. 26. – Issue 22. – P. 2467-2471.
  15. 15. 14 Том VII, № 1, 2015Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov 8. Holly L.T. et al. Minimally invasive atlantoaxial fusion / L.T. Holly, R.E. Isaacs, A.K. Frempong-Boadu // Neurosurgery. – 2010. –Vol. 66. - 3 Suppl. - S. 193-197. 9. Holly L.T. et al. Percutaneous Placement of Posterior Cervical Screws Using Three-Dimensional Fluoroscopy / L.T. Holly, K.T. Foley // Spine. - 2006. – Vol. 31. - Issue 5. – P 536-540.  10. Minimally invasive posterior atlantoaxial fusion: a cadaveric and clinical feasibility study / A. Taghva, F.J. Attenello, G. Zada, A.A. Khalessi, P.C. Hsieh // World Neurosurg. – 2013. – Vol. 80. - Issue 3. – P. 414-421. 11. Minimally Invasive Posterior Trans-muscular C1-C2 Screw Fixation Through an Anatomical Corridor to Preserve Occipitocervical Tension Band: Surgical Anatomy and Clinical Experience. / R. Díaz, M.E. Berbeo, L.M. Villalobos, M.F. Vergara, E. Osorio // Adv Tech Stand Neurosurg. – 2014. – Vol. 40. – P. 261-271. 12. Mixter S.J. et al. Traumatic Lesions of the Atlas and Axis / S.J. Mixter, R.B. Osgood // Ann Surg. – 1910. – Vol 51. - №2. – P. 193-207. 13. Mummaneni P.V. et al. Atlantoaxial fixation: overview of all techniques. / P.V. Mummaneni, R.W. Haid // Neurol India. - 2005. – Vol. 53. - № 4. – P. 408-415. 14. Percutaneous transarticular atlantoaxial screw fixation using a cannulated screw system and image guidance. / W. Börm, R.W. König, A. Albrecht, H.P. Richter, E. Kast // Minim Invasive Neurosurg. – 2004. - Vol. 47. - № 2. – P. 111-114.
  16. 16. 15 Том VII, № 1, 2015Дрягина Н.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) приобрело чрезвычайно важное значение в невроло- гии и нейрохирургии. Анализ ликвора вошел в кли- ническую практику и стал успешно использоваться при диагностике нервных болезней. Изучение мор- фологического и биохимического состава СМЖ дало возможность врачам использовать эти данные для дифференциальной диагностики, уточнения па- тогенеза или отдельных симптомов заболевания [1]. Многие ученые задавались вопросом, могут ли био- логически активные вещества, проникающие или образующиеся в СМЖ при различных патологиче- ских состояниях, влиять на течение болезни, воз- никновение осложнений и исход [2, 3, 4]. Одним из решений этого вопроса стало развитие направления, исследующего факторы свертывающей и фибрино- литической систем в СМЖ. Изучение прокоагулянтных и фибринолитиче- ских свойств СМЖ началось в 50-х годах ХХ века. Интерес к этой теме был вызван введением в ней- рохирургическую практику ликворошунтирующих операций с целью коррекции гидроцефального син- АКТУАЛЬНОСТЬ: изучение прокоагулянтных и фибринолитических свойств ликвора распространено зна- чительно менее, чем исследование его клеточного или биохимического состава. Однако, определение факторов свертывающей и фибринолитической систем в спинномозговой жидкости выявило их влияние на течение невро- логических заболеваний, связь уровней факторов с возникновением осложнений и прогнозом. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: проведен обзор 46 статей за период с 1935 по 2014 годы. РЕЗУЛЬТАТЫ: в обзоре литературы освещаются исторические этапы изучения прокоагулянтных и фибри- нолитических свойств спинномозговой жидкости, а также основные результаты этих исследований. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: спинномозговая жидкость, свертывающая система, фибринолиз. RELEVANCE: the study of procoagulant and fibrinolytic properties of the liquor is much less common than the study of its cellular or biochemical composition. However, testing of coagulation and fibrinolytic system factors in the cerebrospinal fluid revealed their influence on the course of neurological diseases and connection of the factors with the occurrence of complications and prognosis. MATERIALS AND METHODS: 46 papers published from 1935 to 2014 have been reviewed. RESULTS: this literature review highlights historical stages of the study of procoagulant and fibrinolytic properties of cerebrospinal fluid, as well as the main results of these studies. KEY WORDS: cerebrospinal fluid, coagulation system, fibrinolysis. ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ПРОКОАГУЛЯНТНЫХ И ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ Дрягина Н.В. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (филиал СЗФМИЦ), Санкт-Петербург HISTORY OF THE STUDY OF PROCOAGULANT AND FIBRINOLYTIC PROPERTIES OF CEREBROSPINAL FLUID Dryagina N.V. Russian Neurosurgery Institute n.a. A.L. Polenov, Saint-Petersburg, Russia дрома. Тогда с появлением клапанных шунтиру- ющих систем стало возможным отводить избыток СМЖ из желудочков мозга в полости, где она может всасываться. Широкое развитие в середине прошло- го века получила операция вентрикулоатриостомия, при которой ликвор отводится в полость право- го предсердия. Перед клиницистами встал вопрос, влияет ли СМЖ, попадающая в сосудистое русло при установке вентрикулоартериального шунта, на свертываемость крови in vivo, и может ли это при- вести к ограничению шунтирующих операций [5]. В те годы было известно, что ткани мозга богаты тромбопластическими веществами. Американский врач Armand J. Quick, предложивший в 1935 году тест для определения концентрации протромбина в плазме крови, использовал тромбопластин, получен- ный из мозга кроликов [6]. Исследования показали, что в организме человека головной мозг является са- мым богатым тканевым тромбопластином органом, у большинства лабораторных животных он находится на втором месте после легких [7]. Наиболее высокое содержание тромбопластически активных веществ
  17. 17. 16 Том VII, № 1, 2015Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov обнаружено в зрительных трактах, продолговатом мозге, эпифизе, гиппокампе и гипоталамусе [8]. При этом ткань мозга обладает низкой фибрино- литической активностью [7]. Высокое содержание факторов фибринолитической системы было об- наружено в мозговых оболочках и хориоидальных сплетениях, что объясняется их богатой васкуляри- зацией. В 1950 году J. Lewis и J. Ferguson показали, что мозговые оболочки собак обладают фибрино- литической активностью, обусловленной присут- ствием активатора плазминогена. В дальнейшем эти данные были подтверждены для оболочек мозга раз- личных животных [9] и человека [10, 11, 12, 13, 14]. Однако какие компоненты, обладающие тромбоген- ной и фибринолитической активностью, содержатся в СМЖ, еще предстояло выяснить. Присутствие факторов фибринолитической системы в нормальной СМЖ косвенно подтверж- далось тем, что она обладает литическими свой- ствами. Клинические наблюдения показывали, что СМЖ, содержащая даже большое количество кле- точных элементов, постепенно освобождается от них, что возможно только путем растворения кле- ток и удаления в растворенном виде за пределы су- барахноидального пространства. Сообщалось также о литических свойствах СМЖ по отношению к по- гибшей нервной ткани, которая, попадая в ликвор, растворяется в нем и удаляется за пределы ЦНС [15]. J.M. Porter, наблюдавший высокую частоту раство- рения субарахноидальных и субдуральных сгуст- ков без развития обструкционной гидроцефалии предположил, что СМЖ и менингеальные оболочки обладают достаточной фибринолитической актив- ностью. К такому же выводу пришел G.W. Shemm, сравнивавший скорость организации фибринового сгустка в разных тканях, когда обнаружил, что она минимальна в ликворном пространстве [10]. Самые ранние исследования прокоагулянтных и фибринолитических свойств СМЖ были выполне- ны с помощью метода «переноса проб» – смешива- ния образцов СМЖ с плазмой крови в определенном соотношении, далее изучение проводилось как для плазменных факторов, с помощью обычных клот- тинговых методов. Этим способом в 1955 году V. Kafka показал, что в СМЖ содержатся вещества, ускоряющие свертывание плазмы крови. Годом позже I. Persson обнаружил, что в СМЖ больных рассеянным склерозом и сифилисом мозга при- сутствуют факторы, вызывающие агглютинацию тромбоцитов. Последующие исследования показали противоречивые результаты – одни авторы (Kundu H.B., Chaterjea J.B., 1961) подтвердили наличие про- коагулянтных свойств СМЖ, другие (Albright S.D. c соавт., 1959; Nour-Eldin F., 1959) не нашли тромбо- пластической активности ни в нормальной СМЖ, ни в ликворе больных с заболеваниями ЦНС [5, 16], третьи (Gaertner H.A. с соавт., 1961) сообщали об антитромботической активности нормальной и па- тологической СМЖ [17]. Еще одним методом явилось смешивание СМЖ с плазмой людей с дефицитом плазменных факто- ров. Этим путем в СМЖ при различных неврологи- ческих заболеваниях была выявлена активность V, VII, VIII и IX факторов свертывания [16]. При ис- пользовании микроиммуноэлектрофореза обнару- жено, что СМЖ при различных поражениях ЦНС содержит фибриноген [18]. Были предприняты попытки исследовать вли- яние на свертывание крови образцов СМЖ после их сжигания и последующего разведения золы во- дой, длительного замораживания и диализа через полупроницаемую мембрану. Данные работы вы- явили как ускоряющий, так и замедляющий эффект разных образцов СМЖ на свертываемость крови. Поскольку ускоряющий эффект некоторых образцов СМЖ сохранялся даже после сжигания, было выска- зано предположение, что он связан с присутствием в ликворе неорганических компонентов, таких как ионы магния и кальция [5]. Следующим этапом в изучении свойств СМЖ стала модификация «fibrin-plate» метода, разрабо- танного T. Astrup и S. Mullertz в 1952 году [19]. Она заключалась в том, что на чашку Петри наслаивали бычий тромбин и фибриноген, затем в течение 15 минут нагревали до 80 ºС для инактивации плаз- миногена. После чего на чашку наносили исследу- емый образец СМЖ, инкубировали при 37 ºС и по размеру зоны лизиса судили о фибринолитической активности образца [10]. С помощью этого метода было обнаружено, что ключевой фермент гемоста- за – тромбин отсутствует как в нормальной, так и в патологической СМЖ. Плазмин, центральный фермент фибринолитической системы, появляется в СМЖ при различных патологических состояни- ях, таких как гнойный и туберкулезный менингиты, повреждение ткани мозга и увеличение проницае- мости мозговых оболочек [11]. В другом исследова- нии было показано, что СМЖ содержит неактивный активатор фибринолиза (проактиватор), который активируется под действием стрептокиназы или эу- глобулинов крови [10]. Более детальное изучение прокоагулянтных и фибринолитических свойств СМЖ и мозговой ткани стало возможным с появлением современ- ных методов исследования. Использование имму- ногистохимических методов позволило выявить экспрессию многих факторов системы гемостаза в нервных и глиальных клетках различных отделов ЦНС – тканевого фактора, протромбина, фактора Х, антитромбина, тромбомодулина, плазминогена, ингибитора активатора плазминогена PAI-1, тка- невого активатора плазминогена tPA [20, 21, 22]. Присутствие в ткани мозга этих факторов совместно с протеазными рецепторами указывает на их значи- мость в функционировании ЦНС [23, 24]. С развитием иммуноферментных тестов для оценки активации свертывания и фибринолиза в ликворном пространстве стали использовать новые
  18. 18. 17 Том VII, № 1, 2015Дрягина Н.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова маркеры. Было выявлено, что в нормальной СМЖ белки с высокой молекулярной массой (например, фибриноген или фактор V) не определяются, но присутствуют факторы с меньшей молекулярной массой: активаторы плазминогена, PAI-1, D-димеры, тромбин-антитромбин комплекс, фрагменты про- тромбина F1+2 [25, 26, 27, 28, 29, 30]. Также было по- казано, что концентрация тканевого фактора в СМЖ в норме приблизительно в 5 раз выше, чем в плазме [27, 29, 31, 32]. Физиологическое значение присутствия факто- ров свертывающей и фибринолитической систем в ликворе остается не выяснено. Возможно, они освобождаются из эндотелия мозговых сосудов при действии различных раздражающих факто- ров и выполняют функцию защиты тканей голов- ного мозга в физиологических условиях [26]. Тот факт, что в СМЖ здоровых людей обнаруживают- ся D-димеры, может свидетельствовать о балансе свертывания и фибринолиза в интратекальном пространстве [28]. При ряде патологических состояний компоненты свертывающей и фибринолитической систем обна- руживаются в ликворе, зачастую в десятки раз пре- вышая их уровень в крови. Их источниками может быть кровь и форменные элементы, эндотелий со- судов мозговых оболочек и хориоидального спле- тения, а также глиальные клетки. Не исключена возможность освобождения некоторых факторов из кровяного сгустка, лизирующегося в субарахнои- дальном пространстве [25, 29, 33, 34]. Продолжающийся интерес к изучению компо- нентов свертывающей и фибринолитической си- стем в СМЖ обусловлен вопросом об их влиянии на течение неврологических заболеваний, связью уровней факторов с возникновением осложнений и прогнозом. В большинстве работ, посвященных этой теме, изучались прокоагулянтные и фибринолитические свойства СМЖ после субарахноидального крово- излияния (САК) [29, 30, 31, 33, 35, 36, 37]. Была об- наружена значительная активация свертывающей системы в ликворном пространстве после кровоиз- лияния, что сопровождалось появлением в ликворе FPA в высокой концентрации. Хотя FPA не обладает собственной биологической активностью, он явля- ется маркером активности тромбина, биологическая роль которого чрезвычайно высока. Определение со- держания FPA в СМЖ позволяет оценить тромбино- вую активность в субархноидальном пространстве пациентов с САК, которая коррелирует с количе- ством излившейся крови и возникновением цере- брального инфаркта [30]. У пациентов после САК также была обнаружена корреляция между уровнем ингибитора фибринолиза PAI-1 и возникновением церебрального ангиоспазма. Этот факт может ука- зывать на то, что данное осложнение возникает на фоне подавления фибринолиза в субарахноидаль- ном пространстве [33]. Возможно, важную роль в повышении PAI-1 в СМЖ играет тромбин – увеличение уровней ком- плекса тромбин-антитромбин (маркера тромбино- вой активности) происходило в те же дни после САК, что и подъем PAI-1, а именно на 6-8-й день, когда обычно развивается церебральный вазоспазм [33]. В ряде других работ также было показано, что кон- центрация комплекса тромбин-антитромбин в СМЖ коррелирует с развитием вазоспазма после САК и превышает его концентрацию в крови в несколько раз [29, 31, 36]. Влияние тромбина на возникновение вазоспазма обусловлено его способностью осво- бождать из эндотелиальных клеток такие вазокон- стрикторы, как эндотелин, серотонин, фактор роста тромбоцитов [31]. Кроме того, тромбин обладает ря- дом эффектов, способствующих развитию вазоспаз- ма: сужение сосудов и усиление сосудистого тонуса, клеточная пролиферация сосудистой стенки, воспа- лительные реакции [29]. Определение D-димеров в СМЖ также под- твердило, что подавление фибринолиза в суба- рахноидальном пространстве может приводить к замедлению очищения от кровяного сгустка и воз- никновению вазоспазма, поскольку их концентра- ция у больных с данным осложнением была ниже, чем у больных без него. Концентрация D-димеров в СМЖ после САК достоверно выше, чем в крови, а динамика разнонаправлена – в крови она со време- нем повышалась, а в СМЖ снижалась. По мнению авторов, это свидетельствует, что проникновение D-димеров из крови маловероятно и активация фи- бринолиза происходит непосредственно в субарах- ноидальном пространстве [37]. В нейрохирургическом институте им. А.Л. Поленова в 80-е годы проводилось исследование коагулологических свойств ликвора у пациентов с аневризмами. Повышение фибринолитической ак- тивности СМЖ рассматривалось как высокий риск кровоизлияния и служило основанием для проведе- ния срочной операции [38]. Предметом многих исследований являлось со- стояние фибринолитической системы в СМЖ де- тей с внутрижелудочковым кровоизлиянием (ВЖК) [34, 39, 40, 41, 42]. Фибринолитическая активность в СМЖ появляется только на третьей неделе после ВЖК что, вероятно, служит защитным механизмом от повторных кровотечений [39]. В СМЖ после ВЖК определяются tPA, PAI-1, tPA-PAI-1, D-димеры, что указывает на активацию фибринолиза в ликворном пространстве, так как в СМЖ детей без невроло- гических нарушений факторы фибринолиза отсут- ствуют [34; 39, 40]. Особый интерес представляет определение PAI-1, поскольку его уровень в СМЖ является пре- диктором прогноза ВЖК и возникновения постге- моррагической гидроцефалии у детей [34, 40, 41, 42]. Кроме того, была обнаружена связь между высоким уровнем PAI-1 в СМЖ и неэффективностью назна- чения детям с ВЖК активаторов фибринолиза [40,

×