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Neurocirugía Marzo 2011 (Vol 19)

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Federacion Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugia

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Neurocirugía Marzo 2011 (Vol 19)

  1. 1. 1Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  2. 2. NEUROCIRUGIA–NEUROCIRURGIA Órgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC) EDITOR GERMAN POSADAS NARRO 2 Oficina Editorial: Jr. Camilo Carrillo 051-1 -225-602 Jesús María, Lima-PERU Correo electrónico: neurogw@gmail.com COMITE EDITORIALMADJID SAMII (Alemania) ERNESTO HERRERA (El Salvador)CARLOS GAGLIARDI (Argentina) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España)JACQUES BROTCHI (Bélgica) TETSUO KANO (Japón)MILTON SHIBATA (Brasil) ENRIQUE VEGA (Nicaragua)HILDO AZEVEDO (Brasil) FREDDY SIMON (Paraguay)LEONIDAS QUINTANA (Chile ) HUGO HEINICKE (Perú)REMBERTO BURGOS (Colombia) ALVARO CORDOVA (Uruguay)OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.) ALFONSO GUZMAN (Venezuela)EDWARD LAWS (EE.UU) JESUS VAQUERO (España)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  3. 3. FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC) 3 DIRECTORIO Presidente ROGELIO REVUELTA (México) Presidente Anterior MARCOS MASINI (Brasil) Vicepresidente ROBERTO SANTOS (Ecuador) Secretario General LUIS CARLOS DE ALENCASTRO (Brasil) Tesorero EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay) Editor de Publicaciones GERMAN POSADAS (Perú) Editor de Internet CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina) Historiador PATRICIO TAGLE (Chile) Parlamentario FERNANDO RUEDA (México) Secretario Ejecutivo BASILIO FERNANDEZ (México) Presidente CLANC JOSE LANDEIRO (Brasil) PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIAARGENTINA Platas Marcelo GUATEMALA Rafael de la RivaBOLIVIA Erwin Quintanilla HONDURAS Osly VasquezBRASIL-SOCIEDAD Marcus Rotta MEXICO Gerardo GuintoBRASIL-ACADEMIA José Luciano NICARAGUA Marvín F. SalgadoCHILE Melchor Lemp PANAMA Avelino GutiérrezCOLOMBIA Juan Oviedo PARAGUAY Ramón MigliosiriCOSTA RICA José Pérez PERU Marco Gonzales-PortilloCUBA Enrique de Jongh R. DOMINICANA Giancarlo HernándezECUADOR Enrique Guzmán URUGUAY Edgardo SpagnuoloEL SALVADOR Manuel Guandique VENEZUELA Jorge MantillaE. UNIDOS-CANADÁ Fernando Díaz PRESIDENTES HONORARIOSR. POBLETE (Chile) L. DITZEL (Brasil SBN)H. HINOJOSA (Perú) T. PERILLA (Colombia)P. MANGABEIRA (Brasil) H. GIOCOLI (Argentina)A. KRIVOY (Venezuela) U. ROCCA (Perú)A. BASSO (Argentina) M. MOLINA (Honduras)M. LOYO (México) N. RENZI (Argentina)J. MENDOZA (Colombia) L. QUINTANA (Chile)J. MÉNDEZ (Chile) R. BURGOS (Colombia)F. RUEDA (México) E. HERRERA (El Salvador)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  4. 4. FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC) 4 DELEGADOS ANTE WFNS Marcos Masini DELEGADO SENIOR Rogelio Revuelta SEGUNDO DELEGADO Claudio Yampolsky DELEGADO ALTERNO PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES Rafael de la Riva ASOCAN Leonidas Quintana CONO SUR PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES José Eiras Ajuria ESPAÑA Antonio Cerejo PORTUGAL Massimo Collice ITALIA Marc Sindou LENGUA FRANCESA COMITÉSEDUCACION ESTATUTOS FINANZASL. Quintana (Chile) Molina (Honduras) E. Spagnulo (Uruguay)A. Pedroza (Colombia) F. Rueda Franco (México) R. Revuelta (México)L. Aguiar (Brasil) L. Quintana (Chile)N. Nazar (Honduras) N. Renzy (Argentina)R. Ramos (México)CANDIDATURAS:M. Molina (Honduras) MEDALLASM. Gonzales Portillo (Perú) M. Molina (Honduras)E. Herrera (El Salvador) M. Masini (Brasil)A. Antunes (Brasil)O. Aponte (Colombia)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  5. 5. FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC) 5____________________________________________________________________________________________ CAPITULOSNEUROCIRUGIA VASCULAR COLUMNA VERTEBRAL NEUROCIRUGIA PEDIATRICAE. Spagnulo (Uruguay) J. Soriano (México) T. Herreda (México)R. Ramos (México) J. Shilton (Argentina) G. Aranda (Panamá)F. Papalini (Argentina) G. BrocNEUROCIRUGIA ONCOLOGICA NEUROCIRUGIA FUNCIONAL NERVIOS PERIFERICOSA Rabadán (Argentina) J. Espinoza (Colombia) J. Guedes (Brasil)G. Guinto (México) M. Baabor H. Giocolli (Argentina)M. Rotta (Brasil) F. Jimenez S. SacchetoniNEUROCIRUGIA BASE CRANEO NEUROTRAUMATOLOGIA,R. Ramina (Brasil) NEUROINTENSIVISMOM. Melgar (Perú) E. GuzmanP. Aguiar (Brasil) E. De Jongh (Cuba) J. Da Rocha (Brasil)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  6. 6. REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA Marzo, 2012. Volumen 19ContenidoEditorialDr. Jorge Mendez .................................................................................................................................. 7 6Página del Presidente:Génesis y Evolución de la Neurocirugía Pediátrica en MéxicoGenesis and Evolution of Pediatric Neurosurgery in MexicoDr. Fernando Rueda .............................................................................................................................. 9Artículo Original:Cervical Prolapsed Discs Treated by Ozone Therapy Experience with 90 casesDr.MarcoMasini……………………………………………………………………….…………………….13Miscelánea Neurociencias:Pincelada histórica sobre Jean Lhermitte y su SignoHistorical Touch on Jean Lhermitte and your signDr. Abraham Krivoy.……………………………………………………………………………………….25Programa de Formación en la Residencia de Neurocirugía – Quinto AñoTraining Program Neurosurgery Subspecializes – Five YearDr.GermánPosadas ……………………………………………………………………………………….34Ciencia y Arte:Poemas / PoemsDr.GermánPosadas………………………………………………………………………………………..53Semblanza:Profesor Ramiro Pereira RiverónDr. Enrique de Jongh …………………………………………………………………………………….54Reglamento de publicaciones ………………………………………………………………………….63Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  7. 7. Dr. Jorge Mendez Editorial Editorial Dr. Jorge Mendez Presidente Honorario de la FLANC 7L a neurocirugía es una compleja espacialidad de la medicina que ha desafiado el interés del hombre desde muy temprano, primero en intervenciones de patologías traumáticas de guerra y posteriormente i en otras patologías como la cefalea jaquecosa y los problemas de la columna vertebral y de losnervios periféricos. El gran avance hacia el interior del cerebro se gestó en Inglaterra,con MacEwe y Hoesley, con Begman , Wagner y Krause en Alemania y en Francia con DeMartel, Clovis Vincent y ,en Francesco Durante resecó en Italia (1890) un meningiomade la región olfatoria y estas dos intervenciones marcaron el comienzo de laneurocirugía electiva A comienzos del siglo XX Foerster y Tonnis tenían una escuelaalemana establecida como también Olivercrona en Suecia. En la etapa siguiente HarveyCushing al volver a Estados Unidos después de una estadía en Europa inició en laUniversidad de Harvard la neurocirugía moderna observando rigurosaente les normas deasepsia y hemostasis al diponer del nuevo electro coagulador (“Bovie”) aspiracióncontinua e instrumentos diseñados por el mismo y utilizados hasta la fecha por lo quedestacó rápidamente de sus contemporáneos. Formó 32vresidentes de Estados Unidosque llegaron a ser jefes de importantes departamentos de neurocirugía. Con lacolaboración de Percival Bayle y Louse Eisenhard inició la sistematizaciónhistopatológiaca de los tumores cerebrales e inició la investigación experimental yclínica de la hipertensión endocraneana. Su contemporáneo Walter Dandy aportó laneumo encefalografía y Wilder Penfield incorporó las técnicas histológicas de la EscuelaEspañola y la cirugía de la epilepsia completando el trio de los grandes iniciadores de laneurocirugía moderna.Mientras tanto en Latino América las intervenciones fueron realizadas por eximioscirujanos generales. En 1890 Juan Justo de Argentina realizó el primer colgajoosteoplástico y Llobet operó en 1931 pacientes con quiete hidatídico: David Benavente,Profesor de la Universidad de Chile presentó en 1883 un trabajo precursor “Sobrelocalizaciones cerebrales s y drenaje de la fosa posterior”. La tercera etapa del desarrollode la neurocirugía en Latino América comenzó en los años 30 y 40 con neurocirujanosentrenados en Europa y Estados Unidos y que desarrollaron residencias con médicosnacionales y de otros países latinoamericanos. Uno de los más fructíferos fue el InstitutoNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  8. 8. Dr. Jorge Mendez Editorialde neurocirugía de Santiago de Chile fundado en 1939 por Alfonso Asenjo que formódistinguidos neurocirujanos del continente que a su vez crearon escuelas en sus paísesLa neurocirugía es una especialidad difícil que requiere de una infraestructura complejacon elementos de diagnóstico, pabellones e instrumentos de alto costo .que hadificultado su desarrollo en nuestros países creándose una brecha con los másdesarrollados.Sin embargo a pesar de estas dificultades incluyendo las distancias que nos separan delresto del mundo la neurocirugía ha sido una especialidad en expansión progresiva y loscongresos de la región de la región tienen cada vez más convocatoria. 8El futuro estará apoyado por la tecnología virtual en el diagnóstico y en lasintervenciones de modo que los próximos neurocirujanos deberán manejar estastécnicas que ya se han insinuado en el resto del desarrollo humano. La técnica denavegación intravascular en el tratamiento de la patología aneurismática, estrella de laneurocirugía, es un claro ejemplo de esta dirección.La satisfacción de este autor es el de haberme agregado a las filas ascendiendo EL“ANAPURNA” especialidad que en ese momento de mis comienzos fuera consideradocomo de una naturaleza casi pintoresca.Dr. Jorge Mendez.Presidente Honorario FLANCNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  9. 9. Dr. Fernando Rueda Génesis y evoluciónPágina del PresidenteGénesis y Evolución de la NeurocirugíaPediátrica en MéxicoDr. Fernando Rueda Franco 9ETAPA FUNDACIONALN o obstante la existencia de reportes de cirugía neurológica en niños, previos a la puesta en funcionamiento del Hospital Infantil de México (HIM), no es sino hasta la inauguración del mismo el 30 de Abril de 1943, cuando el Dr. Clemente Robles inicia de manera académica y sistemática las intervencionesneuro-quirúrgicas en pacientes pediátricos. Sin embargo en el HIM no existía un Serviciode Neurocirugía Pediátrica. El Dr. Robles se retiró de ese hospital en 1952 a llegada almismo del Dr. Miguel Ramos Murguía, el cual se había adiestrado en el InstitutoNeurológico de Nueva York. En 1954 la dirección del HIM acuerda la creación del Serviciode Neurocirugía, siendo este el primer servicio de Neurocirugía Pediátrica creado enMéxico. En este servicio y bajo la guía del Dr. Ramos es que recibí mi adiestramientoneuroquirúrgico entre 1963 y 1968, completado con una pasantía de un año en elInstituto Neurológico de Nueva York en 1966. Por este lugar realizaban su rotación losresidentes de Neurocirugía del Hospital General de México. El servicio está en laactualidad bajo la jefatura del Dr. Fernando Chico Ponce de León.El segundo servicio de la especialidad fue creado en 1963 en el Hospital de Pediatría delCentro Médico Nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), por el Dr.Daniel González. Por este sitio rotan los residentes de Neurocirugía del Centro MédicoNacional. Su jefe el día de hoy es el Dr. Jaime Diegoperez.En el año de 1970 se inaugura el Hospital Infantil de la Institución Mexicana de Asistenciaa la Niñez (IMAN) y se me nombra como Jefe del Servicio de Neurocirugía, siendo así eltercer servicio de la especialidad en México. En 1977 el Instituto Nacional de Neurologíay Neurocirugía (INNN) decidió cerrar su sala de pediatría; a partir del 1 de marzo de eseaño sus residentes de neurocirugía de el INNN rotan en el servicio de neurocirugía delhoy Instituto Nacional de Pediatría (INP). El jefe del servicio es actualmente el Dr.Alfonso Marhx Bracho.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  10. 10. Dr. Fernando Rueda Génesis y evoluciónEn 1974 se inicia el servicio de neurocirugía pediátrica en el Centro Médico Nacional “LaRaza” del IMSS, habiendo sido el primer jefe del mismo el Dr. José María SánchezCabrera, por el rotan los residentes de neurocirugía de ese centro médico. El jefe delservicio en este momento el Dr. José Reyes de la Cruz MoralesExisten en el país varios servicios de neurocirugía pediátrica en los Hospitales Infantilesde Culiacán, Puebla, Villahermosa, Cuernavaca, solo por citar algunos, sin embargo ellosno cuentan con enseñanza o formación de residentes de la especialidad.DIFUSIÓN:Siendo Jefe del Servicio en el entonces Hospital Infantil de la IMAN, organicé seis 10Reuniones Internacionales de Neurocirugía Pediátrica en los años 1972,1973, 1974,1976, 1979 y 1981. Siendo estas reuniones las primeras en tocar temas exclusivamentepediátricos de la especialidad. Por otro lado, el Dr. Daniel González en el Hospital dePediatría del Centro Médico, organizó de 1970 a 1985 la Conferencia Anual “WilderPenfield”ENSEÑANZA:La residencia de Neurocirugía Pediátrica en el INP se inició con el Dr. Franklin Santillán(Ecuatoriano) egresado del INNN de 1978 a 1980, el diploma obtenido era únicamenteinstitucional; a partir de ese momento se siguieron formando neurocirujanos pediatrascon un plan de dos años, una vez terminada la residencia de 5 años en NeurocirugíaGeneral.En el año de 1995 la Facultad de Medicina de la UNAM convocó a los distintos serviciosde neurocirugía pediátrica a fin de elaborar el Plan Único de Especialización enNeurocirugía Pediátrica, con el objetivo de obtener el reconocimiento universitario parala especialidad. El documento elaborado en el Instituto Nacional de Pediatría fue eladoptado por la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina UNAM. Apartir de 1997 la Residencia de Neurocirugía Pediátrica tiene el reconocimiento de laUNAM. Esta residencia se ofrece en el Hospital Infantil de México, Hospital de Pediatríadel Centro Médico “Siglo XXI” IMSS, Instituto Nacional de Pediatría y Hospital dePediatría Centro Médico “La Raza” IMSS. El requisito para ingresar a esta residencia es elhaber terminado la residencia de 5 años en neurocirugía general, aprobar un examen deadmisión y aceptar los lineamientos del curso.Al momento de escribir esta semblanza el profesorado de esto centros es el siguiente: • Hospital Infantil de México: Profesor Titular Dr. Fernando Chico Ponce de León; Profesor Adjunto Dr. Luis Felipe Gordillo. • Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI: Profesor Titular Dr. Guillermo Quintana Roldán; Profesor Adjunto Dr. Jaime Diegopérez. • Instituto Nacional de Pediatría: Profesor Titular Dr. Fernando Rueda Franco; Profesor Adjunto Dr. Alfonso Marhx Bracho.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  11. 11. Dr. Fernando Rueda Génesis y evolución • Hospital de Pediatría Centro Médico “La Raza”: Profesor Titular Dr. José Manuel Muñoz Tagle; Profesor Adjunto Dr. José Reyes De La Cruz Morales.¿QUE ES EL PLAN ÚNICO DE ESPECIALIZACION EN NEUROCIRUGÍA PEDIÁTRICA?Este plan comprende cuatro grandes apartados, a saber: Trabajo de Atención Médica;Seminario de Atención Médica; Seminario de Investigación y Seminario de EducaciónTrabajo de Atención Médica: Se centra en la participación de los alumnos en laprestación de atención médica de alta calidad a los pacientes de la especialidad, siendosus propósitos didácticos el ejercitar al alumno en la aplicación de conocimientos y el 11desarrollo de los procedimientos profesionales, habilidades intelectuales y psicomotorasnecesarias. Habilitarlo en la organización y puesta en práctica de estrategias de atención.Seminario de Atención Médica: Busca el que se profundice en el conocimientomultidisciplinario –clínico, biomédico, etc.- del paciente. Consultar y recuperar lainformación bibliohemerográfica pertinentes a las necesidades del conocimiento yanalizar los criterios bioéticos que norman los servicios de salud.El Seminario de Investigación: su finalidad es aplicar los criterios de la metodologíacientífica en las decisiones médicas. El valorar la literatura médica de la especialidad.Aplicar los conceptos fundamentales del enfoque científico en la realización del proyectode investigación de su tesis final.Seminario de Educación: Propicia el interpretar con rigor el proceso de formaciónprofesional del especialista, se emplea para ello técnicas y estrategias pedagógicaseficaces para su educación permanente y superación profesional.Evaluación: La evaluación de los residentes de la especialidad se realiza de maneracotidiana en el pase de visita, la entrega de guardia, sus habilidades en el quirófano, suactitud ante los pacientes, sus familiares y los compañeros de trabajo. A más de ello,presentan en el sitio de adscripción exámenes trimestrales en los dos años, un ExamenDepartamental anual en la Universidad y se califica de manera muy puntual lo realizadoen los Seminarios, Trabajo de Atención Medica y la Tesis de fin de curso. La calificacióndel Seminario de Investigación la emiten los encargados de darlo, adscritos a la Direcciónde Investigación correspondiente.Resultados:Graduados en las cuatro sedes son como sigue: • Hospital Infantil de México: 3 en el periodo pre-reconocimiento universitario y 13 con reconocimiento. • Hospital de Pediatría Centro Médico Siglo XXI: 6 • Instituto Nacional de Pediatría: 13 en el período de pre-reconocimiento universitario y 28 con el reconocimiento universitario. • Hospital de Pediatría Centro Médico “La Raza” 4Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  12. 12. Dr. Fernando Rueda Génesis y evoluciónEn vista del auge de las distintas ramas de la Neurocirugía, la Sociedad Mexicana deCirugía Neurológica decidió en el año de 1999 el crear las denominadas Secciones; entreellas la de Neurocirugía Pediátrica, esta Sección es una de las más activas y haorganizado seis reuniones bienales de la especialidad con gran éxito.Contemplo con optimismo lo realizado hasta el momento principalmente por laformación de recursos humanos, los trabajos asistenciales y de investigación, lo cualredunda en bien de la atención de la niñez que está aquejada de problemas quirúrgicosdel Sistema Nervioso Central.Dr. Fernando Rueda Franco. 12Presidente FLANC 1996-1998.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  13. 13. Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed DiscsArtículo OriginalCervical Prolapsed Discs Treated by Ozone TherapyExperience with 90 casesMarcos Masini MD. Ph. D (1)Rogério Safatle MD (2)João Flávio G. Madureira MD (3)(1 ) Escola de Medicina - FAMEPLAC e Hospital Lago Sul de Brasília – DF - Brasil(2 ) Departamento de Neurocirurgia do Hospital Santa Maria de Goiânia – GO - Brasil(3) Hospital Lago Sul e Clínica Quéops Millennium de Brasília - DF - Brasil 13ABSTRACTPercutaneous techniques applied to treat spine and radicular pain due to disc pathology has became anexpanding research field in the last 10 years. Some studies show that pain may be due to biochemicalmechanisms of acid intoxication of the nerve root, which may be independent from the associatedmechanical compression. The authors review their experience with the use of ozone (O2|O3) therapy forthis condition.This retrospective 5 years (2005-2010) study evaluated the results of intra discal and periradicular use ofO3|O2 performed in 90 consecutive patients with cervicobrachialgias due to discal protrusion who failed toshow significant response to at least 6 weeks or longer of treatments that included anti inflammatory,analgesic drugs and physiotherapy.No complication was detected in this group of patients. Visual Analogic Scale (VAS) evaluationimmediately after the procedure resulted in 80% improvement. Final evaluation after 2 years resulted in90% improvement. Five patients had a second complementary procedure at the Out Patient Clinic forprobable associated muscle and fascia residual pain. Two patients were operated on after 2 and 3 month ofthe procedure and the lesion found was osteophytes (hard disc) compression.The mixture of Oxygen and Ozone has been used for spine pain in the last few years with no majorcomplication and surprisingly good results even in chronic cases. The success of oxygen ozone mixture totreat cervical brachial pain suggests that it may be a first line option for situations, such as; elder patients,severe diseased patients, patients who do not want an invasive surgery, patients with conflicting clinicaland/or imaging diagnoses and patients with previous surgical procedure.Key Words: Spine, Cervical Prolapsed Discs, Clinical Treatment, Minimal Invasive Procedure, OzoneTherapy, Integrative Medicine. Introduction root compression in the imaging studies. Would also explain cases of patientsPercutaneous techniques applied totreat spine and radicular pain due to discpathology has became an expandingresearch field in the last 10 years. Some where there is a pain relief but thestudies show that pain may be due to mechanical compression is still visible onbiochemical mechanisms of acid the image studies. In our daily practiceintoxication of the nerve root, which we have the impression that in mostmay be independent from the patients the biochemical mechanism isassociated mechanical compression. involved with or without the mechanical(26,28) This condition would be compression. This is also a good reasonexplained by the case of patients who to initially treat all patients for pain duehave incapacitating pain and no nerve to the biochemical mechanism as we use initially in almost all patientsNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  14. 14. Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discsanalgesics and anti inflammatory drugs. The mixture of oxygen and ozone gases(27,31) In fact, what we mostly do is to that we will call herein simply ozone hasgive the patients some days of been employed in medicine since theexpectancy so that his body is able to 30s for the treatment of pain andwash out all the biochemical substances dysfunction in patients affected byand relief the pain while the disc and thrombotic and ischemic diseases.other elements will heal. (4,5,6,7) Along these years, ozone has been recognized by many actions as: itUnder this concept, if someone´s body increases glicolisis and ATP, causes thecan not wash out the biochemical destruction of bacteria and virus 14substances causing the pain by his owns capsule, increase interferon, tumormeans, the next step to be taken is to factors and interleukin actions, it causeshelp the washing mechanism of the an inhibition of pain mediators, itbody. That would be also the case of stimulates the anti oxidative reactions,patients with chronic pain where the and cause dehidratation of tissues withbody is not able of wash out biochemical reduction of volume. After decades ofsubstances that cause pain. (21,32) Pain experience in these fields, observationscould be related to a scar isolation of of powerful and long lasting effects ofthe painful chemical substances caused the gas mixture injected in muscles forby local inflammatory reactions or due the treatment of pain and radicularto a surgical procedure . That is the dysfunction due to a discal-radicularreason why surgery should be done only conflict have led to detailed studies onwhen all the others mechanisms for the subject. The conclusion of manytreatment have been used and failed. researchers is that a brief, calculated,The obvious way to reach these oxidative stress, achieved by ozonebiochemical substances is to follow the administration, may correct alesion what means do an intra discal permanent imbalance caused byprocedure. If there is no space for the excessive or chronic oxidative injury. Aintra discal injection the space can be modest, repeated ozone treatmentcreated by Laser, Radiofrequency or increases the activity of superoxidemechanically with the advantage of dismutase, catalase and glutathionesimultaneous nucleus reduction and peroxidase inducing a state of oxidativedecompression. (12,29) Another way stress adaptation with pain therapeuticwould be to use the epidural space. We implication (1,3). Immediately, thehave to consider the anterior epidural mixture acts as a neurolitic agentspace as the other best way to reach the causing reduction of pain and musclesperiradicular area. (13,18) Saline fluids, spasm with consequent reduction of theanti inflammatory, anesthetics injections prolapses and pressure on the root. Inhave been used with some success. They few hours and days it induces overmechanically open the routs to ease the expression of antoxidants enzymes,clearing the biochemical substances that which neutralize excessive reactivecause the pain. (33) oxygen species (ROS) formation. (4) ItNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  15. 15. Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discsseems to reactivate the immune system rays in anterior posterior andresponse. After intra discal injection, lateral/oblique positions, Magneticozone can accelerate the degradation of Resonance and/or Computerizedproteoglycans in the degenerated Tomography (or both) of the cervicalnucleus pulposus, leading to it spine. As all patients had irradiating painabsorption and the dehidratation with all of them had positivethe consequent reduction of herniated electromyography study of the upperand extruded material responsible for extremities. Pain in pre and postnerve root compression (14,17,19,20) procedure evaluation was made using a Visual Analogical Scale (VAS) and graded 15 Our Experience - The Technique in percentage of improvementThis retrospective study evaluated the immediately, at 1, 3, 6, 12 and 24results of intra discal and periradicular months post procedure and then yearlyinjection of O3|O2 performed in 90 (34). The Microsoft Excel Statistical Packconsecutive patients with was used to analyze the data. The chartscervicobraquialgia due to discal of all patients were reviewed by a thirdprotrusion who failed to show person who was not involved in theirsignificant response to at least 6 weeks treatment and contacted them for resultor longer of treatments that included reevaluation purposes.anti inflammatory and analgesic drugs All procedures were performed underand physiotherapy. All patients treated light sedation given by anby this technique had image study anesthesiologist and in a conventionalshowing bulging discs, subligamental surgical theater and sterile operatingprotrusions, foraminal protrusions far room with monitoring systems. Thelateral protrusions or extruded discs. patients are positioned in supine andPatient that were not included for this the anterior cervical area prepared andtechnique had spinal cord disc draped as a sterile field. The way used tocompression, severe motor neurological reach the disc space was the same useddeficit due to spine or radicular during an anterior surgical procedure.compression, hard discs or calcified (Figure 1) The great cervical vessels arediscs, symptoms with more than six kept laterally and trachea andmonths of duration. The same esophagus kept medially. Using theindications and contraindications were radioscopy we can identify a line lateralused for thoracic and lumbar discs done to the esophagus to be respected duringin the same period of time. the disc punction. (Figure 3). LocalThese 90 procedures were performed anesthesia is accomplished with 3 cc ofduring the year of 2005 to 2010. Age, Lidocaine 0,5% withoutgender, time of onset, cause, duration of vasoconstrictors. For ozone injection wepain, history of previous surgical use a Spinal Needle of 25G. At this timeinterventions was collected. All patients you can repeat the lateral radioscopyhad image study analysis with plain x and see a gas discography. (Figure 4) If itNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  16. 16. Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discsis necessary to use pressure to inject the “Hidden Pain”. It is described by the3 cc of ozone you may chose to move patient as a different pain from theslightly the needle forward and initial complains.backward to create a cavity or initially to Figure 1 - Schematic positioning of theassociate Laser, Radio Frequency or needles for anterior cervical ozonemechanically open the cavity for the injectionozone injection. In these cases we use aTouhy18-gauge-90-mm needle whichallows the use of a Laser orRadiofrequency. The needle for 16Mechanical Decompression is widerthan those shown in the figures. Uponradiological confirmation in AnteroPosterior and Lateral views theprocedure is accomplished with theinjection of 3 cc of Ozone (O2/O3mixture) 10 micrograms per cc (Figure6). The needle near the root receives acomplementary injection of Ozone (10micrograms per cc) 3 cc, Marcaine 0,5%2 ml and Solumedrol (steroid) 2 ml(80mg).The patient stays in observation room Figure 2 Patient with a C4|C5 left discfor one hour then goes his apartment compressionwhere he is evaluated and oriented bythe physiotherapist and discharged 6hour later in the same day. The patientis maintained in antiinflammatory/analgesics for 10 days.Some patient with chronic pain will haveassociated antidepressant drugs for 2months or as long it is necessary andoriented to Spine School and/oradmitted for hydrotherapy from 10 to20 sections. Some authors use 8 or moresections of intra muscle injections ofozone before the intra discal andperiradicular procedure. We prefer todo only one section and include somemuscle injections in post procedure timefor selected cases where we detect aNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  17. 17. Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discs 17Figure 3 - Radioscopy in anterior-posterior and lateral view with evidenceof lateral esophagus line and gasdiscography. Figure 4 - Positioning of the needles in anterior posterior and lateral lateral view.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  18. 18. Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discs 18 Figure 6 – Ozone, as any other technology should be carefully handled. Surgeons should be adequately trained on its use. It has a special smell but cannot be seen. If in doubt, itsFigure 5 - Anterior cervical intradiscal neurolitic properties can be tested overinjection with radioscopic control your surgical gloves with 30 micrograms per ml concentration.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  19. 19. Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discs Our Experience and Results patients were operated on after 2 and 3 month of the procedure and we foundFrom 2005 to 2010 we have treated osteofites (Hard Disc) compression. Forover one thousand patients with ozone the whole group of patients 2.7% weretherapy for spinal pain due to discal and operated on with 2,5 years follow up.other degenerative disease. Amongthem, ninety patients had a cervicalprocedure. We followed the method Figure 7 - Genderdescribed before in this paper. Fifty onewere females and thirty nine were men. 19The age predominance was between 40and 49 years old in 22 patients. Theprocedure was performed in C5C6 in 32cases and C6|C7 in 31 cases. Tenpatients had two levels procedure in thefirst section. VAS evaluationimmediately after the procedureresulted in 80% improvement, after onemonth 78%, after three months 91%, Figure 8 - Ageafter six months 91% and after one year91% median improvement. Finalevaluation after 2 years resulted in 90%improvement. Five patients had asecond complementary procedure atthe Out Patient Clinic for probableassociated muscle and fascia residualpain. As there is a small anestheticamount injected near the root somepatient may complain of muscleweakness and numbness in certain areasof the arm for a few hours after the Figure 9 - Resultsprocedure. Some wide particle steroidsmay cause root irritation and musclecontraction a few minutes afterinjection what can be treated withdiazepam and avoided with the use ofsmall particle steroids. No othercomplication was detected in this groupof patients. This group of patients hadno Laser, Radiofrequency or MechanicalDisc Decompression associated withozone. During the follow up period, twoNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  20. 20. Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discs material from the nucleous pulposus may act as a chemical or immunologic Discussion irritant to the nerve and causeAll patients are informed about the inflammatory response. This triggeredModern Progressive Spine Treatment the idea of injecting the ozone (O2|O3Scale initially proposed by Bertangnholy mixture) in the disc and periradicular(32) and then modified, which organize area (1,5,9) as it was done successfullythe treatment decision based in in the muscle. The injection of a modestincreasing aggression, risks and volume of ozone stimulates antioxidantcollateral damage (Figure 10). Our defenses as well reactivate the immune 20decision is always to start down the system and expression of antioxidantscale and go progressively increasing the enzymes such as superoxide dismutase,aggressiveness of the treatment. Our catalase and other enzymes. After intradecision for the second step is to use discal injection, ozone can accelerateozone therapy which is considered the degradation of proteoglicans in theIntegrative Medicine. It can be applied herniated degenerated nucleousafter the use of Radiofrequency, Laser or pulposus leading to reabsorption andMechanical Decompression, when dehydration with the consequentnecessary. Small reduction in pressure reduction of herniated materialwill have a remarkable reduction of responsible for nerve root compressionpain. These step decisions should be (1,10). Pain is caused most frequentlybased in local resources and surgeon by metabolites coming from thetraining and skills. degenerative process inside de disc and from ischemia of the nerve root and ofFigure 10 - MODERN PROGRESSIVE the ganglion. Ozone acts as a powerfulSPINE TREATMENT SCALE stimulus to activation of antioxidant defense, neutralizes the acidosis, increases metabolism, reduction of edema causing oxygenation of the ganglion and dramatic and long lasting reduction of pain. Clinically, in the post procedure time the patient will have progressively reduction of the disestesia and return of the muscle strength by amelioration of nerve ischemia.Jacobs reported in 1982 (35) the Extruded cervical disc are perfectabsence of side effects of ozone therapy indication for ozone therapy as far asin sessions for different pathologies. The the injection of ozone intra discal willparavertebral intramuscular injections make it go direct to the extrude materialproduce pain relief and decongestion with the above mentioned results.resulting in increased mobility.Experimental models suggest thatNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  21. 21. Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed DiscsThis method is a rapidly effective way of to nucleus pulposus dehidratation. Isolving clinical pain problems. Our remember that It could occurexperience points out some concepts: 1- spontaneously but is speeded by the useThe indication on cervical procedure of Ozone (1).should be made after Computerized I would like to make some majorsTomography of the spine for bone advices for those interested in using thisvisualization. The result of this procedure: 1- Cervical proceduresprocedure in patients with bone should be done in Surgical Theater withcompression will have shorter duration. anesthesiologist supervision. There is aIf you have osteophytes pure 21 risk that the injection may temporarycompression you can do this procedure block the spinal and medulla functions.but inform the patient about the (1,9,14) That means the patient willprobable evolution for shorter need immediate and temporaryimprovement time. 2- Patients with intubation and ventilation. 2- If there ismore than one level involvement can be any vascular punction or suspectedtreated in more than one level by the injury the procedure should not besame technique. You can decide to do it continued and Ozone injection shouldin different times or at once. 3- If the be postponed. This explains why wesymptoms are associated to Miofacial should aspirate with the syringe beforeSyndrome you may associate some injecting. The injection should be verymuscle injections mainly in slow. 3- A modest concentration ofparavertebral and trapezium muscle. ozone (10 micrograms per cc) can beSome patients may have associated used with no harm and excellent results.Bursites which may also be (24,25) Ozone, as any other technologyconcomitantly injected. 4- As the patient should be carefully handled. Surgeonsgets pain free, he or she will suddenly should be adequately trained on its use.increases physical activities and lose de It has a special smell but cannot be seen.pain protection system. Some of them If in doubt, its neurolitic properties canmay increase neurological deficit be tested over your surgical gloves withwithout pain due to traumatic 30 micrograms per ml concentrationenlargement of the disc protrusion. This (Figure 6). 4- Time expectation foris an exceptional small group of patients resolution of the pains should bethat should be advised that it could considered for the patient so that youhappen and during the outpatient clinic can provide 85% immediate resolutionrevision post procedure this must be and with the open surgical procedureemphasized and daily activities should you can provide 99% immediatebe reduced to the same amount as for resolution. So, patients suffering for athe post surgical patients. 5- Immediate long period from excruciating painreduction of the disc bulging can be should be informed about the statisticalrelated to muscle relaxation due to resolution of the technique and haveneurolitic effect on its enervations. Disc the option of an more efficient initialreduction late in the process is relatedNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  22. 22. Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discsopen surgical procedure. 5 – Most School Back Pain Program. Doctor anddoctors want to use ozone alone. It can patient should agree that 95% of thebe done. As our first experience is to patients get better with clinicalinject anesthetics and steroids with treatment and only a few will proceedgood short term results, we think this to some kind of invasive treatment. (33)association will certainly guarantee a The human bio-psycho-social concept ofbetter short and a long lasting relief treatment should be pursued at all timethan we have observed with steroids when treating spine diseases.(10) It goesalone (8,16). 6- Periradicular injection beyond the body disease concept whichshould be associated as a routine mainly is used in most of the clinical 22in chronic cases where the ganglion approaches to these problems. Theplays a major role in maintaining the success of oxygen ozone mixture topain. (15). Patients should have this treat cervical braquial pain suggests thattechnique as an option to avoid open it may be a first line option for: eldersurgical procedure in respect to their patients, severe diseased patients,will. patients who do not want an invasive surgical procedure, patients with Conclusions conflicting clinical and/or imagingThe mixture of Oxygen and Ozone has diagnoses, patients with previousbeen used for spine pain in the last few surgical procedure and inconclusiveyears with no major complication and image study. It is a simple technique, asurprisingly good results even in chronic short time procedure with low level ofcases. (2,3,22,23,29,30) It is used always complications. Last but not least, theas part of an organized program that we inclusion of this technique will notcall Multimodal Treatment. It involves reduce the number of cases that you willnot only the treatment of the pain using operate on by the conventional orthe Modern Progressive Spine minima invasive approaches. On theTreatment Scale (32) and Integrative contrary it will attract and concentrateMedicine Concept but a sequence of more cases under your care and theorientation that will result in long lasting selection for other techniques willrelief and future prevention of improve as well the results. As werecurrence. The patients should learn receive the payment by pathologyfrom his doctor about all these steps treatment and not by the techniqueand the concept of chemical pain before implemented the inclusion of ozonethe beginning of treatment. They should therapy will not reduce financial income.have the previous information and By all means, this simple technique willagreement that will have to use help you in selecting your cases for themedication to complement the pain different many options of surgicaltreatment and follow physiotherapy and treatment that we have today.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  23. 23. Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed DiscsReferences 1- Alexandre A,Coró L, Azuelos A, Buric J, lumbar disc herniations. Apilot study Salgado H, Murga M, Marin F, Giocoli with 12 months follow up. Acta H: Intradiscal injection of oxygen-ozone Neurochir 92:93-97.2005. gas mixture for the treatment of 12- Das G, Ray S, Ishwarari S, Roy M, Ghosh cervical disc herniations. Acta P: Ozone nucleolysis for management Neurochir 92:79-82.2005. of pain and disability in prolapsed 2- Alvarado R, Jimenez J: Initial experience lumbar intervertebral disc. A of Oxigen-Ozone Tretment for Disc prospective cohort study. Interv Herniation in Bolivia. Revista Italiana de Neuroradiol. Sep;15(3):330-4. En pub Oxigeno-ozonoteraphy.5:17-20.2006. 2009 Nov 4, 2009. 3- Andreula C: Ernie discali lombosacrali: 13- Epter RS, Helm S 2nd, Hayek SM, 23 tecnica di chemiodiscolisi con Benyamin RM, Smith HS, Abdi S: nucleoptesi con 02-03 e infiltrazione Systematic review of percutaneous periradicolare e periganglionare sotto adhesiolysis and management of guida TC Rivista Italiana di Ossigeno- chronic low back pain in post lumbar Ozono Terapia 1: 79–85. 2002 surgery syndrome. Pain Physician. Mar- 4- Bocci V: Biological and clinical effects of Apr; 12(2):361-78. Review, 2009. ozone. Has ozone therapy a future in 14- Fandino Rivera J: Desaparición medicine. Br J Biomed Sci 56:270– espontanea de la hernia discal. 279.1999. Neurocirugia 11:419-424.2000. 5- Bocci V: Oxigen-ozone therapy: a 15- Fontana A.: L5|S1 Herniated Disc Cured critical evaluation. Kluwer Academic by CT Guided Intraforaminal Infiltration publishers. The Netherlands.2002. of Oxygen-ozone. Confirmed by MR 6- Bocci V.: The case for oxygen- follow-up one month after treatment. ozonotherapy. BJ Biomedical Science A case report. International Journal of 64(1):44-49.2007. Ozone Therapy 6:54-57.2007. 7- Bocci V: Ossigeno-Ozonoterapia. 16- X Gallucci M, Limburcci N, Zugaro L, Compressione dei meccanismi di azione Barile A, Stavroulis E, Ricci A, Galzio R, e possibilita` terapeutiche. In: Bocci V Masciocchi C: Sciatica treatment with (ed) Ossigeno-Ozonoterapia. Casa intradiscal and intraforaminal Injections editrice, Ambrosiana, pp 130–131.2000 of Steroid and Oxygen-Ozone Versus 8- Bonetti M, Fontana A, Cotticelli B, Volta Steroid Only. Radiology 243(3):907- GD, Guindani M, Leonardi M: Intra 913.2007 foraminal O2-O3 versus periradicular 17- Hiakis E. Valdakis V, Vynios DH: steroidal infiltrations in lower back Rationalization of the activity of pain: randomized controlled study. medical ozone in intervertebral disc: a AJNR Am J Neuroradiol. 2005 May; histological and biochemical study 26(5):996-1000,2005. (suppl) Rev Neuroradiol14:23-30.2001. 9- Bonetti M, Fontana A: MR follow-up 18- Jhonson BA: Therapeutic Periradicular three weeks after Cervical Disc Injections: It’s a Gas! Editorial Herniation (O2O3 injection): A Case AJNR26:987.2005. Report. International Journal of Ozone 19- Liptetz JS: Pathophysiology of Therapy 6:49-53.2007. inflammatory, degenerative and 10- Boos N, Rider R, Schade V, Spratt KF, compressive radiculopathies. Phys Semmer N, Aebi M: Volvo Award in Med. Rehabil clin N am. 13:339- clinical sciences. The diagnostic 349.2002. accuracy of magnetic resonance 20- McCarron RF, Wimpee MW, Hudkins imaging, work perception, and PG, Laros GS: The inflammatory effect psychosocial factors in identifying of nucleus pulposus. A possible symptomatic disc herniations. Spine element in the pathogenesis of low 15:2613–2625.1995. back pain. Spine 12:760-764.1987. 11- Buric J.Molino L.: Ozone 21- Mulleman D, Mammou S, Griffoul chemonucleolysis in non-contained I, Watier H, Goupille P: PathophysiologyNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  24. 24. Dr. Marco Masini Cervical Prolapsed Discs of disk-related sciatica. Evidence 28- Slipman CW, Isaac A, Lenrow DA, Chou supporting a chemical component. LH, Gilchrist RV, Vresilovic EJ: Clinical Joint Bone Spine 73:151-158.2006. Evidence of Chemical Radiculopathy. 22- Muto M, Ambrosanio G, Guarnieri G, Pain Physician. 5(3)260-265.2002. Capobianco E, Piccolo G, Annunziata G, 29- Staal JB, de Bie RA, de Vet HC, Rotondo A. Low back pain and sciatica: Hildebrandt J, Nelemans P. Injection treatment with intradiscal- therapy for subacute and chronic low intraforaminal O(2)-O (3) injection. Our back pain: an updated Cochrane experience. Radiol Med. 2008 Aug; review. Spine. Jan 1;34(1):49-59. 113(5):695-706, 2008. Review, 2009. 23- Paoloni M, Di Sante L, Cacchio A, 30- Steppan J, Meaders T, Muto M, Murphy Apuzzo D, Marotta S, Razzano M, KJ: A metaanalysis of the effectiveness Franzini M, Santilli V. Intramuscular and safety of ozone treatments for 24 oxygen-ozone therapy in the treatment herniated lumbar discs. J Vasc Interv of acute back pain with lumbar disc Radiol. 2010 Apr; 21(4):534-48. In pub herniation: a multicenter, randomized, Feb 25. Review, 2010. double-blind, clinical trial of active and 31- Masini M: Neck and Back Pain – Dor na simulated lumbar paravertebral Coluna in Tratamento das Doenças injection. Spine. Jun 1;34(13):1337- Neurológicas. Ed Sebastião Eurico de nd 44,2009. Mello Souza pp765-769. 2 Edition 24- Pomerantz SR,Hisch JA.: Intradiscal Guanabara Koogan 2008. Therapies for discogenic pain. Semin 32- Bertangnolly R: Modern Progressive Musculoskelet Radiol.10 (2):125- Treatment Scale. Spine Line 135.2006. November|Dicember Pub. Straubing 25- Richelmi P, Valdenassi L, Berte’ F: Germany 2004 Pharmacological principles underlaying 33- Masini M, Callaça A: Tratamento oxygen-ozone therapy. Riv Neuroradiol minimamente invasivo para dor lombar 14: 17–22.2001 refrataria por Epiduroscopia. Brazilian J. 26- Saal J, Saal J S, Herzog R: The natural Neurosurg 21(3)147-152, 2010. history of the lumbar intervertebral 34- Aitken, R. C. B.: Measurement of disc extrusion treated feelings using visual analogue scales. nonopertively.Spine:15:683-686.1990. Proceedings of the Royal Society of 27- Saal JS, Franson RC, Dobrow R, Saal Medicine. 62, 989 – 993.1969 JA, White AH, Goldthwaite N: High 35- Jacobs M T.: Untersuchung uber levels of inflammatory phospholipase zwishenfalle und typische A2 activity in lumbar disc herniation. konplikationen in der ozon-sauerstoff- Spine 15:674-678.1990. therapie. Ozonachrichten: 1-5.1982.For more information or questionsMarcos Masini, MD., Ph.DHead and Technical Director, Queops Clinic of Neurosurgery, Brazilmarcos.masini@uol.com.brMiscelánea en NeurocienciasNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  25. 25. Dr. Abraham Krivoy Pincelada históricaMiscelánea NeurocienciasPincelada histórica sobre JeanLhermitte y su Signo.Historical touch of Jean Lhermitte and your sing 25Dr. Abraham Krivoy, Jaime Krivoy y Mauricio KrivoyCentro Médico de Caracas. Cátedra de Neurocirugía.Hospital Universitario de Caracas.Resumen:Considerado síntoma, cuando el paciente lo describe y signo. Cuando el médico loreproduce con las maniobras adecuadas. La etiología es variada y en la esclerosismúltiple es frecuentemente mencionado junto con la neuralgia del trigémino. Seconsidera la consecuencia de impulsos ectópicos procedentes de la regióndesmielinizada de un nervio, entre otros mecanismos.Palabras claves: signo de Lhemitte, esclerosis múltiples, corrientes efáticas.Summary:Subjetive manifestación when the patient describe it. Is a sign when the physicianfind it. Variables causes are metioned, frecuent in multiple sclerosis and trigeminalneuralgia. Ectopic impulses in demielinated nerve is mentioned as one of its origin.Key Words:Lhermitte Sign, multiple sclerosis, ephatic impulses. Definición del signo de LhermitteSensación de calambre a lo largo de Introducción Biográficatoda la espalda, con sensación de Jena Lhermitte, médico francés quienparestesias en los brazos, provocada por nació en Mont-Saint-Père, 1877 y fallecela flexión voluntaria o pasiva del cuello. en París, 1959. Hijo de un artista, suSe puede observar en los distintos tipos educación inicial la realizó en Saintde lesión del cordón posterior de la Ettienne, en París. Se graduó demédula espinal, a nivel cervical.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  26. 26. Dr. Abraham Krivoy Pincelada históricaMédico en 1907. Jefe de Clínica para alucinaciones complejas, vívidas visualesenfermedades de sistema nervioso en o auditivas con contenido de1908. Fue el jefe del Laboratorio en personas, animales, plantas, paisajes a1910. Profesor agregado de Psiquiatría predominio vespertino y que no rarasen 1922. Trabajó en el Hospicio Paul veces perturbaban el sueño. LosBrousse, jefe de la Fundación Dejerine pacientes reconocían la irrealidad dey Director Clínico de la Salpêtriè. sus alucinaciones. Van Bogaert señaló alucinaciones en cualquier lesión delDurante la primera guerra mundial se tallo.dedicó al estudio de las lesiones 26medulares traumáticas y en También descritas en crisis epilépticas,neuropsiquiatría. Publicó su trabajo de occipitales, temporales y tallo cerebral.alucinaciones visuales en tres enfoque (2)distintos. La Sociedad Neurológica de París seFue un personaje dedicado a la reunió el 10 de enero de 1918. En esereligión y cuya profundización entre encuentro, Lhermitte comenta ateología y medicina permitió la Babinski y Dubois que el signo al querealización de los interesantes trabajos hacían referencia era debido a unasobre posesión demoníaca y irritación radicular, y que la observaciónestigmatización. que presentaban era similar a los casos de contusiones de la médula cervicalRealizó estudios anatomopatológicos, descritos por Pierre Marie.psiquiátricos y neurológicos. Identificó ydescribió el signo que lleva su nombre,positivo en la esclerosis en placas y enotras alteraciones medulares,consistente en una sensación decosquilleo a lo largo de toda la columnavertebral, hasta las piernas, al provocaruna flexión de la cabeza en el paciente.(1)Como recordatorio entre muchas de susrealizaciones señalamos la siguiente: Cronología de los hechos:Jean Lhermitte en 1922 tratando dealiviar severas coreas de un 02 de Diciembre de 1915: durante lahemicuerpo, le propuso a los pacientes sesión de la Sociedad de Neurología dela provocación de una hemiplejia por París, Pierre Marie durante la Primerasección de la calota peduncular que Guerra Mundial parece haberleaceptaban gustosamente, a las comentado a Lhermitte lasalternativas de amputación de manifestaciones clínicas de lasmiembros o no hacer nada lo cual parestesias cuando éste últimopreferían morir. La cirugía producíaNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  27. 27. Dr. Abraham Krivoy Pincelada históricatrabajaba como subalterno de Marie en hacían referencia era debido a unael Hospital de la Salpétrière. ( 3) irritación radicular, y que la observación que presentaban era similar a los casos01 de marzo de 1917 tuvo lugar otra de contusiones de la médula cervicalreunión en cuyas actas se recoge la descritos por Pierre Marie.primera descripción manuscrita delsigno. En ese encuentro, Marie yChatelin publicaron la observación dealgunos pacientes con traumatismosoccipitales que se quejaban de 27sensaciones transitorias de hormigueo oadormecimiento de sus miembrossuperiores cuando tosían oestornudaban junto con una sensaciónde corriente eléctrica que recorría susbrazos y sus piernas cuando flexionaban 1919: La siguiente referencia al signoel cuello o se ponían en cuclillas.(4) hay que buscarla en la tesis doctoral de Ribeton titulada Dolor en forma de10 de enero 1918 Babinski y Dubois descarga eléctrica secundaria aexponen los “dolores como descargas traumatismo en el cuello, dirigida poreléctricas en los traumas cervicales” Babinski y Lhermitte. Ribetón reconocióen la Sociedad Neurológica de París. en Dubois, del Servicio de Neurología deLhermitte comenta que el signo al que Babinski en el Hospital de la Pitié, suhacían referencia era debido a una ayuda hacia los pacientes, pero acreditóirritación radicular, y que la observación a Lhermitte (que le había proporcionadoque presentaban era similar a los casos dos casos) por sus ideas sobre lade contusiones de la médula cervical patogenia del síntoma (6).descritos por Pierre Marie. Dado queestos pacientes no tenían déficit 1920: Lhermitte publica su primerneurológico, los autores asumieron que artículo sobre el tema; atribuye ala patogenia del fenómeno se hallaba en Babinski y Dubois la primera descripciónla contusión a distancia de las raíces del mismo, no mencionó a Marie ynerviosas cervicales por contragolpe. Chatelin, que lo habían descrito alPor su parte, Babinski y Dubois menos un año antes siempreentendieron que el síntoma era causado refiriéndose hasta aquí a lospor una lesión intramedular ya que supaciente tenía una hemiplejía por unsíndrome de Brown-Séquard (5).La Sociedad Neurológica de París sereunió el 10 de enero de 1918. En eseencuentro, Lhermitte comenta aBabinski y Dubois que el signo al queNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  28. 28. Dr. Abraham Krivoy Pincelada históricasindromes conmocionales espinales (7). familiares de interés que días después de una enteritis aguda comenzó con hormigueos en los pies y en las rodillas. Un mes después la paciente experimentó un fenómeno que describió perfectamente: “Cada vez que yo quería bajar la cabeza, sentía una violenta sacudida en la nuca y un dolor parecido al que produce una corriente eléctrica me recorría todo el cuerpo, 281924: El Signo de Lhermitte en la desde la nuca hasta los pies, siguiendo laEsclerosis Múltiple. columna vertebral.” Nuevamente en este artículo Lhermitte señala que “esteEl primer caso de signo de Lhermitte en tipo tan curioso de dolor no es nuevo enla EM fue publicado por él mismo y por semiología neurológica, pues ha sidoBollack y Nicolas, presentado en la descrito por los señores Babinski ySociedad Neurológica de París el 3 de Dubois en las conmociones de lajulio (7,8). médula, y uno de nosotros (Lhermitte) ha publicado dos observacionesFigura 5: En la esclerosis múltiple (EM) suele insertadas en la excelente tesis de J.ser el signo inicial en el 5 % de los pacientespero se observa también en otras patologías Ribeton”. (9)neurológicas como la discartrosis espinal dondeel conflicto de la enfermedad discal y las 1928. En USA aparece la primeradeformaciones vertebrales participan, traumas referencia al síntoma en la bibliografíacervicales, aracnoiditis, tumores medulares, en un artículo de Archives of Neurologyraquiestenosis , mielitis y otras patologías y que el mismo Lhermittecervicales. criticara(10). En dicho artículo se presenta a un paciente diagnosticado por Lhermitte de EM, que había viajado a los EE.UU., que refería que cada vez que flexionaba el cuello para desencadenarse voluntariamente el signo, podía al mismo tiempo encender una lámpara sostenida en ese momento Figura 6 en su mano (11). Este hecho fue Figura 5 interpretado como de origen histérico y, quizá por ello, el signo de Lhermitte noFig. 6 “corrientazos” a lo largo de la columna volvió a ser referido en la bibliografíavertebral y miembros inferiores al flexionar elcuello. estadounidenseMadame M, era una cajera de 43 años, 23 de mayo de 1931, en la reuniónsin antecedentes personales ni anual de la Sociedad Neurológica deNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  29. 29. Dr. Abraham Krivoy Pincelada históricaChicago, Read utiliza por primera vez el Las más frecuentes y se hacen portérmino “signo de Lhermitte”, a liberación de sustancias especializadas.propósito de un paciente con EM que Las sinapsis de griego, "enlace", sonpresentaba dicho fenómeno( 12). Desde uniones especializadas a través de lasesa fecha, “signo de Lhermitte” cuales las células del sistema nerviosorecomienza a difundirse en USA. envían señales de unas a otras y a células no neuronales como las musculares o glandulares. Las sinapsis forman una red de circuitos 29 neuronales. Son cruciales para los procesos biológicos que subyacen bajo la percepción y el pensamiento, además conecta y controla todos los sistemas del cuerpo. El número de sinapsis alcanza los 1000 billones en niños. Este número disminuye con el paso de losFISIOPATOLOGÍA DEL SIGNO DE años, estabilizándose en la edad adulta.LHERMITTE Se estima que un adulto puede tener entre 100 y 500 billones de sinapsis.Exploración del signo de Lhermitte La palabra sinapsis la acuñó Sir Charles Scott Sherrington y colaboradores; viene de sinapteína, que formaron con las palabras griegas sin-, que significa "juntos", y hapteina, que significa "con firmeza".Fig 7. En forma muy suave se le ayuda a lapaciente a flexionar el cuello y al momentode presentarse el “corrientazo” que avise parafinalizar la flexión .Las conexiones sinápticas se clasificanen: • Químicas. • Eléctricas o Gap • Efáticas.En relación a las sinapsis químicas: Fig. 8: Esquema de una sinapsis química.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  30. 30. Dr. Abraham Krivoy Pincelada históricaLa sinapsis eléctrica o gap presentan las muscular y en el epitelial, aunque sesiguientes características: conexión reserva el término de sinapsis eléctrica afísica, contigua, hecha por las uniones interneuronales.macromoléculas. Una sinapsis eléctrica Las uniones en hendidura son regioneses una unión en la que la transmisión especializadas de membrana,entre la primera neurona y la segunda compuestas por agregados de canalesno se produce por la secreción de un transmembrana que conectanneurotransmisor, como en las sinapsis directamente el citoplasma de célulasquímicas, sino por el paso de iones de adyacentes. Cada canal intercelular estáuna célula a otra a través de uniones 30 formado por la conjunción de dosgap. Las uniones gap son pequeños hemicanales, denominados conexones,canales formados por el acoplamiento que están formados por el ensambladode complejos proteicos, basados en de seis proteínas llamadas conexinas.conexinas, en células estrechamente Las conexinas están codificadas por unaadheridas. Las sinapsis eléctricas son gran familia multigénica (se estima quemás rápidas que las sinapsis químicas existen en mamíferos unos 20 miembrospero menos plásticas. En vertebrados diferentes de esta familia). Cadason abundantes en la retina y en la conexón puede tener un solo tipo decorteza cerebral. conexina (homomérico) o múltiples conexinas (heteromérico). Se supone que la apertura del poro del canal se produce por el desplazamiento de unas conexinas con respecto a las otras, de manera semejante a como ocurre con el diafragma de una cámara fotográfica. Todo ello contrasta con la aparente simplicidad de las sinapsis eléctricas, donde los canales intercelulares parecen permitir el flujo bidireccional de iones y moléculas . 1. Mitocondria La mayoría de los canales comunicantes 2. Uniones gap formado por conexinas 3. Estímulo eléctrico se cierran como respuesta a una disminución del pH intracelular o a unaFig 9: Los componentes de las sinapsis elevación del calcio citoplasmático. Seeléctricas o gap. piensa que estas propiedades tienen unEste tipo de uniones se encuentra en cierto carácter protector desacoplando acasi todos los tejidos animales, siendo las células lesionadas de las otrasespecialmente notable en el tejido células, ya que en las primeras seNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  31. 31. Dr. Abraham Krivoy Pincelada históricaproducen incrementos importantes de Lo mismo puede decirse para los axonescalcio y protones citoplásmáticos que de los cordones posteriores de lapodrían afectar a las células adyacentes médula sometidos al estiramiento asi atravesaran los canales comunicantes. pesar de las tensiones crecientes que suelen producirse en la flexión cervicalConexión efática corresponde al tercer que actúa como un voladizo.tipo de contacto. Fig. 10: cambios anatómicos en la flexiónInteracción efática o efecto de cervicalcampo entre neuronas es aquella quese genera por proximidad física 31cuando una corriente de excitacióncelular fluye a través de lasmembranas próximas y estimula lasneuronas contiguas en ausencia deconexión de macromoléculas (gap) yde sinapsis químicas, que constituyela forma prevalente de la interacciónneuronal, donde sustancias químicasespecializadas realizan lainterconexión.Un ejemplo de la conexión efática seprueba en las células piramidales delhipocampo tanto in vivo como invitro. La extensión del espacioextracelular en esta área es muypequeño. A menor espacio mayorresistencia a la corriente extracelular.La fisiopatología del signo de Lhermittese mantiene en discusión. Smith yMcDonald demostraron que durante la Fig. 11: Viga en voladizo de sección cuadradaflexión de la nuca la longitud de la sometida a flexión recta simple, mediante una carga en el extremo libre. La animación muestracolumna vertebral cervical aumentaba una simulación mediante el método de losvarios centímetros y que la médula elementos finitos, donde se observan tensionescervical se estiraba en la misma crecientes cerca de la sección empotrada aproporción (12). Este estiramiento medida que se incrementa la carga que en elfisiológico no da lugar a ninguna caso humano, se exacerba al incrementar la flexión cervical.sensación, ya que los axones de losnervios periféricos y las raíces nerviosas En caso de desmielinización tanto denormalmente mielinizados no cordones posteriores como de losresponden a una estimulación mecánica. nervios periféricos responden con unaNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  32. 32. Dr. Abraham Krivoy Pincelada históricadescarga a las estimulaciones En términos de biología molecular, lasmecánicas; de hecho, en el gato en el lesiones de la mielina tienen comoque se ha desmielinizado la médula con consecuencia una modificación de lalisolecitina (la toxina de la difteria), una permeabilidad de las membranas y de lamínima elongación de los cordones repartición de los canales iónicos. Así, elposteriores de la médula (inferior a 1 potencial de membrana de las fibrasmm) provoca un aumento de los desmielinizadas está más cerca delpotenciales de acción de las fibras tanto umbral de disparo del potencial deespontáneamente activas como una acción que el de una fibra normal, yaacción mecánica; una capacidad de que está más despolarizada, por lo que 32autoexcitación que confiere a la una mínima variación, como lasdescarga un carácter repetitivo, o una corrientes extracelulares generadas entransmisión efática, donde los las fibras vecinas, es suficiente parapotenciales de acción en las fibras engendrar un potencial de acción. Undesmielinizadas excitarían a las fibras hecho clave que acontece en estosmielinizadas de la vecindad, junto a un procesos es la aparición de un pequeñofenómeno de cruce o cortocircuito entre número de canales de Na+ en la porciónlas fibras desmielinizadas. desmielinizada de la fibra nerviosa, lo que permite restaurar la conducción y,Este último explicaría la sensación de sobre todo, facilitar la propagación dedescarga descendente por la los impulsos ectópicos que se generansomatotopía de las fibras en los en la misma fibra desmielinizadacordones posteriores. De esta manera, responsables del signo de Lhermitte y dela flexión rutinaria del cuello, al alargar y otros signos positivos ( 15,16 y 17).deformar débilmente la médula cervical,provocaría una salva de actividadaberrante sincronizada en los axones CONCLUSIONESdesmielinizados de los cordonesposteriores (13). Por otra parte, Nordin Es justo decir que Jean Lhermitte enet al demostraron, sobre la base de ningún momento se atribuyó laregistros microneurográficos, que las paternidad del signo y jamás utilizó elparestesias que acompañaban a la término “signo de Lhermitte” al hablarflexión del cuello de un paciente con sobre él. Es en 1932 cuando aparecesigno de Lhermitte estaban asociadas como tal. A Babinski se le atribuye lacon una descarga antidrómica en los primera descripción como señalaaferentes primarios, tras registrar la Gutrecht, “la historia del signo deactivación de múltiples unidades en el Lhermitte es reminiscente de la historianeurograma del nervio mediano, que de otros bien conocidos síntomas,presumiblemente habrían de originarse signos y maniobras neurológicas, queen las fibras sensoriales activadas en los son ahora reconocidas por suscordones posteriores (14). epónimos. Al principio, son descritos, pero sólo después de que alguienNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  33. 33. Dr. Abraham Krivoy Pincelada históricaescribe sobre ellos, da una descripción de la fibra nerviosa desmielinizada, y encompleta, sugiere su patogenia e insiste particular el comportamiento de sussobre su importancia el signo o síntoma canales iónicos, permitirá en un futurocomienza a ser conocido por su desarrollar agentes terapéuticos másepónimo”. De esta manera, la historia efectivos para tratar el signo decasi siempre tiene la última palabra Lhermitte y otros síntomas positivos, sinacerca de las personas y sus hechos. El afectar a la propagación de los impulsosmejor conocimiento de la fisiopatología normales.REFERENCIAS: 331. Antel JP.Immunology of CNS plaques. Clinique et pathogénie. Presse demyelinating disease. American Med 1927;35:610-3. Aacademy of Neurology .Annual Course 9. García-Moreno JM. El paciente electricista .1987; 204:37-66 de Lhermitte. Neurología [en prensa].2. Krivoy A, Krivoy J, Krivoy M y Krivoy F. 10. Weschler IS. A case of multiple sclerosis Alucinaciones Pedunculares después de with an unusual symptom. Arch Neurol accidente cerebrovascular isquémico del 1928;19:364-5. cerebelo y tallo cerebral alto. 11. Read CF. Multiple sclerosis with Comunicación de un caso. Med.Crít. Lhermitte’s sign. Arch Neurol Venez.1995. 10(1): 15-17 1932;27:227-8.3. Lhermitte J. Syndrome de la calotte 12. Smith KJ, McDonald WI. Spontaneous and pédonculaire. Les troubles mechanically evoked activity due to psychosensoriels dans les lesions du central demyelinating lesion. Nature mesencepahle. 1980;286:154-5. Revue Neurologique, 1922, 38, 1359- 13. Koehler, P.J.; Bruyn, G.W.; Pearce, J. M.S. 1365. Neurological Eponyms.New York, Oxford4. Gutrecht JA. Lhermitte’s sign. From University Press, 2000. observation to Eponym. Arch Neurol 14. Nordin M, Nyström B, Wallin U, Hagbarth 1989;46:557-8. KE. Ectopic sensory discharges and5. Marie P, Chatelin C. Note sur certains paresthesiae in patients with disorders of symptômes vraisemblablement d’origine peripheral nerves, dorsal roots and dorsal radiculaires chez les blessés du crâne. Rev columns. Pain 1984;20:231-45. Neurol (Paris) 1917;24:143-4. 15. Waxman SG, Kocsis JD, Black JA.6. Lhermitte J. Les formes douloureuses de Pathophysiology of demielinated axons. la conmotion de la moelle épinière. Rev In: Waxman SG, Kocsis JD, Stys P, editors. Neurol (Paris) 1920;36:257-62. The axon, structure, function and7. Boyer, F. Modern Neuropsychology in pathophysiology. New York: Oxford France: Jean Lhermitte (1877-1959). University Press, 1995; p. 438-61. Cortex, 2005; 41(6): 740-741. Lhermitte J, 16. Clifford DB, Trotter JL. Pain in multiple Bollack J, Nicolas M. Les douleurs à type sclerosis. Arch Neurol 1984;41:1270-2. de décharge électrique consécutives à la flexion céphalic dans la sclérose en plaques. Un cas de forme sensitive de la sclérose multiple. Rev Neurol (Paris) 1924;39:56-62.8. Lhermitte J, Levy G, Nicolas M. Les sensations de décharge électrique: symptôme précoce de la sclérose enNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012
  34. 34. Dr. Germán Posadas Programa de formación…Miscelánea Neurociencias Programa de Formación en la Residencia de Neurocirugía – Quinto Año Training Program Neurosurgery Subspecializes – Five Year Dr. Germán Posadas Narro 34 METAS Y OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN Año Final. El residente pasa todo el año en el campus principal con rotaciones en las especialidades de neurocirugía: cerebrovascular, funcional, columna vertebral, epilepsia, neurocirugía pediátrica, y tumor cerebral. Estas rotaciones en la especialidad son la tercera y experiencia final en cada uno de los servicios en el campus principal. El jefe de residentes asume el papel como líder de dos servicios de cada uno y es el responsable de los residentes de primer año y su delegado del mismo año. Los jefes son responsables de la supervisión de los residentes de primer año. CIRUGÍA CEREBRO-VASCULAR BASADA EN LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES:OBJETIVOS DE LA ROTACIÓNDemostrar una comprensión de laanatomía, la fisiología, la fisiopatología y Habilidades clínicas:la presentación de las enfermedadescerebrovasculares, incluyendo las de 1. Formula y documenta de un adecuado diagnóstico diferencial yorigen isquémico y hemorrágico; un plan avanzado plan de manejo demalformaciones intracraneales y los complejos problemas de laextracraneal; y de la columna vertebral, neurocirugía cerebrovascular.y vascular. Demostrar la capacidad para 2. Establece y aplica un plan deformular y aplicar un diagnóstico y un atención eficaz a los pacientes de losplan de tratamiento para las problemas cerebrovasculares de rutina.enfermedades cerebrovasculares, 3. Asume el papel de líder en el equipoincluyendo manejo médico y quirúrgico. de salud en la atención cerebrovascular. 4. Elabora planes de atención de losOBJETIVOS DE LA COMPETENCIA pacientes al nivel de un neurocirujano independiente.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 19/2012

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