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Neurocirugía Hoy, Vol. 11, Numero 33

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Neurocirugía Hoy, Vol. 11, Numero 33

  1. 1. Vol. 11 Número 33 Año 11 (2018) HOY
  2. 2. Imágen de Portada: Little Face by Charito Gil Imágen de Contraportada: Greg Dunn El giro del cerebro del pensador como un laberinto de opciones en la ética biomédica. Dibujo de Scraperboard por Bill Sanderson, 1997. Drawing Dr. Regis Grailhe Imagen de distinción Neuronas humanas en cultivo de pacientes con Parkinson
  3. 3. Osler vindicado: glioma de la corteza cerebral con epilepsia Jacksoniana; remoción y cura con un seguimiento de 50 años. Pág. 4 Pág. 29 Neurocirugía Hoy, Año 11, No. 33, Agosto - Noviembre 2018, es una publicación trimestral octubre 2018 Pág. 6 Pág. 25 Pág. 21 Pág. 8 . 2 Pág. 10 Pág. 15 Pág. 12 Pág. 28 Pág. 19 Rodrigo Ramos-Zúñiga Los liderazgos en la neurocirugía que han trascendido en el tiempo, han sido determinados no sólo por el desarrollo de habilidades y destrezas técnicas y disciplinares en la materia. También, han sido marcados por la visión filosófica de su quehacer científico y por el toque particular de su interacción social con otros profesionales,conalumnosy conelpersonalasu cargo. La interacción histórica entre dos líderes con diferentes perfiles comportamentales enmarca esta visión de una relación respetuosa, elegante en su comunicación y determinante para definir las rutas de la profesionalización de la cirugíaenNorteamérica,condistintasinfluenciasenelrestodelmundo. El análisis de la comunicación epistolar que forma parte del acervo de la Biblioteca Osler en McGill University (W. Penfield), y la biblioteca de la Yale University, logró identificar 113 cartas y tres telegramas entre ambos, en el periodo de 1919 y 1939, lo que define una larga relación de comunicaciones epistolares. La últimaatansolo 20 díasdelamuertedeCushing. Si bien W. Penfield nunca fue alumno directo de Cushing, ya que representaba a una segunda generaciónde neurocirujanos;eravisto y tratadocomoun colega.Esto lo expresa Cushing en una carta en que lo postula al comité de rotaciones de Johns Hopkins Medical School de la siguiente manera: “tenemos también (la recomendación), aparte de Gilbert Horrax, a un gentil caballero llamado W.G Penfield del Rhodes Scholar… permítame saber lo que piensa de mi opinión…”) Por otra parte, PenfieldconsiderabayrespetabaaCushing comosu mentor. Descubrimiento de nueva neurona: Neurona Escaramujo Actualidades en la descompresión quirúrgica de la malformación de Chiari tipo IIen individuos con mielomeningocele. Pág. 5 Unidad neurovascular: imágenes básicas y clínicas con énfasis en las ventajas del Ferumoxytol La amígdalaLa amígdalaLa amígdala Factores determinantes para un Match exitoso en neurocirugía Biomecánica espinal:Biomecánica espinal:Biomecánica espinal: estabilidad e inestabilidad Gravedad de la lesión en trauma craneoencefálico mediante biomarcadores séricos Ilse Serrano Evaluación Neuropsicológica en Pacientes Epilépticos Pág. 23 Compresión arterial del nervio trigémino en la protuberancia en pacientes con neuralgia del trigémino Pág. 26 Penfield tuvo contacto con diferentes líderes europeos, entre ellos S. Ramón y Cajal, ante lo cual Cushing tenía especial interés en conocer lo que había encontrado en sus rotaciones con diferentes grupos y le manifestaba: “Así que le agradezco me haga saber cómo le fue en su estancia en Madrid, ya que identifico que Usted es el primer estudiante norteamericano que ha estado tan lejos… para conocereltrabajodeCajalysu grupo”. Tuvieron la oportunidad de discutir aspectos profesionales como la nominación entre neurocirujano y cirujano neurólogo (Neurological Surgeon), ante lo cual Cushing refería: “Neurosurgeon, I think is a little less of a mouthful than neurological surgeon… I am not at all sure we might not as well call ourselves 'Neurologists'”. Luego, W. Penfield contestaría: “I am not sure that the title 'Nervous El arte perdura, la vida es corta. La interacción profesional desde la relación Cushing/Penfield. El arte perdura, la vida es corta.
  4. 4. 4 Descubrimiento de nueva neurona: Neurona Escaramujo María Itzel Portillo Sosa El estudio del cerebro se ha llevado a cabo desde hace siglos. El deseo por comprender el funcionamiento del humano no es actual, desde la época de los griegos hay evidencia de procesos en los que se intentaba comprender un pocomáselfuncionamientocerebral. A diferencia de los estudios en otros órganos del cuerpo, el cerebro ha tenido una creciente presencia en el campo de la ciencia, la realidad es que el cerebro no ha dejado de ser un enigmaapesardelosinnumerablesestudiosquese han realizado. Esta curiosidad por saber un poco más sobre el funcionamiento del cerebro, así como de sus procesos mentales y cómo son llevados a cabo, ha alimentado muchas investigaciones de las cuales se derivan grandes descubrimientos. Tal es el caso de los investigadores que recientemente llevaron a cabo el descubrimiento de una nueva célula nerviosa nombrada por ellos como: neurona escaramujo(figura1). El modelo de estudio cerebral está centrado en el de los roedores, aunque el enigma de los procesos cerebrales humanos continúa. Para entender el cerebro humano se debe estructurar de forma celular para que sea más fácil identificar las propiedades especiales que guarda en comparación al de los roedores. En efecto, la metodología para el descubrimiento de las neuronas escaramujo se basó en dos cerebros humanos donados a la ciencia, en donde se aislaron núcleos neuronales. Por medio del agrupamiento de algoritmos se secuenció la cadena de RNA. Gracias a este medio se identificaron 16 diferentes nuevos tipos de células, de las cuales 10 eran neuronas inhibitorias. Entre ellas la neurona “rosa mosqueta”. La universidad Szeged en Hungría, junto con el Instituto Allen publicó el descubrimiento de una nueva neurona GABAergica: “Describimos la evidencia convergente transcriptómica, morfológica y fisiológica para un subtipo de neurona GABAérgica especializada en la corteza h u m a n a ” , s e ñ a l a n . M e d i a n t e l a inmunohistoquímica se definió que la neurona escaramujo empalma en una sola célula transcriptómica un marcador molecular específico no encontrado en ratones, lo que deja a los investigadores con más preguntas que respuestas, pues antes se pensaba que el cerebro humano era un modelo ampliado del cerebro de un ratón; sin embargo, hace falta realizar nuevas investigacionesenotrosanimalesparadecirquees exclusivamentehumana. Sin duda es un descubrimiento que amplía el camino de la investigación, este solo es el primer paso para la realización de nuevas investigaciones que generen nuevos resultados. A pesar de que ahora no se sabe qué es exactamente lo que hace esta neurona, se sabe que tiene una alta implicación en los procesos inhibitorios, lo cual puede llevar a alguna nueva explicación de las enfermedadesmentales. Figura 1. Imagen de microscopio de la neurona escaramujo conectada con una célula piramidal. Tamal, (2018) Universidad de Szeged. Fuentes bibliográfícas: -Cavada, C. (2017). Historia de la neurociencia. UniversidadAutónoma de M a d r i d . h t t p s : / / w w w . s e n c . e s / w p - content/uploads/2017/11/Historia_de_La_Neurociencia_CC.pdf -Hamilton, J. (2018). What Makes A Human Brain Unique? A Newly Discovered Neuron May Be A Clue. Heatlh News from NPR. https://www.npr.org/sections/health-shots/2018/08/27/642255886/a- new-discovery-may-explain-what-makes-the-human-brain-unique -Lein, E., et al. (2018) Transcriptomic and morphophysiological evidence for a specialized human cortical GABAergic cell type. Nature N e u r o s c i e n c e v o l . 2 1 , p . 1 1 8 5 – 1 1 9 5 . https://www.nature.com/articles/s41593-018-0205-2 3 Surgeon'…”, y finalmente, Penfield se postuló a sí mismo en Montreal como neurocirujano. El toque distinguido y elegante en su comunicación se extendió al plano familiar, tal cual queda definido en la comunicación en la que H. Cushing le da noticias acerca del egreso hospitalario de la hermana de W. Penfield, posterior a una segunda craneotomía por recidiva de un oligodendroglioma frontal derecho. El primer abordaje fue realizado por el mismo Penfield en 1928 y le solicitaba a Cushing su consejosobre si recomendabausar terapiaderayos X. Dicha relación se trasladó no solo al escenario científico sino también al campo de los congresos y asociaciones colegiadas, lo que determinó gran parte de su influencia para la neurocirugía en Norteamérica, a partir de la cual se generó un engranaje educativo formal de la especialidad como alumnos que postularon sus enseñanzas en otros horizontes. Fuente bibliográfica: Preul M, Feindel W. “The art is long and the life short”: the letters of Wilder Penfield and H a r v e y C u s h i n g . J N e u r o s u r g 2 0 0 1 ; 9 5 : 1 4 8 - 1 6 1 . D O I : https://doi.org/10.3171/jns.2001.95.1.0148
  5. 5. al manejo exclusivo de la hidrocefalia en los pacientes sintomáticos. De hecho, se ha concluido que en general, los pacientes que no mejoran con el exclusivo manejo de la hidrocefalia tampoco encontraran mejoría en la descompresiónquirúrgica. Actualidadesencomplicacionespost-quirurgicas En los reportes del National Spina Bifida Patient Registry, desde 2008, se analizaron 4,448 individuos con mielomeningocele, con promedio de edad de 13.9 años, 51.9% mujeres vs 48.1% de hombres, la ubicación más 65 as malformaciones de Chiari representan un grupo de diversas anormalidades anatómicas del Lrombencéfalo y defectos de la bóveda craneal (ver imagen 1). La tipo 1 se asocia a una herniación de las amígdalas cerebelares a través del agujero magno, pero en la tipo 2, el defecto es más pequeño, pero lo suficiente para presentar una herniación del vermis cerebelar y la parte caudal del mesencéfalo. Es importante destacar también que en hasta 90% de los casos hay compromiso del 4to. ventrículo, asociándose a hidrocefalia, la causante de la principal sintomatología de la malformación. Otro punto a destacar es que en casi 100% de los casos de Chiari tipo 2, presenta concomitantemente un mielomeningocele, sobre todo en zona lumbar. Clínicaymanejo La clínica resultante de la asociación del Chiari tipo II y el mielomeningocele es variable, siendo los síntomas máscomunesloscausadosporlaafecciónbulbar,comodisfagia,apneasydebilidadmuscular. El manejo para esta malformación ha cambiado a través de los años, siendo el tratamiento de elección la descompresión del rombencéfalo mediante un abordaje de fosa posterior, pero la tendencia va cada vez más Actualidades en la descompresión quirúrgica de la malformación de Chiari tipo IIen individuos con mielomeningocele. Luis Asdruval Zepeda Gutierrez Imagen 1. Conquer Chiari. What is Chiari malformation? Recuperada de: www.conquerchiari.org/index.html) frecuente de la malformación fue la zona lumbar media (29.8%). Del total de individuos, 407 individuos (9.15%) fueron sometidos a una descompresión quirúrgica, y como hallazgo de gran importancia, se reportó una asociación entre la cirugía y una lesión funcional postquirúrgica, sobre todo si la malformación era torácica (OR 4.22), de ahí le seguía la región lumbar alta (OR 3.01), la lumbar media (OR 1.78) y la lumbar baja (OR 1.21). Además, la cirugía por si misma se asoció a más prevalencia de traqueostomìa (11.9%) vs los que no la recibieron(0.7%). Conclusión La malformación de chiari tipo 2, cuando es sintomática, puede ser una entidad peligrosa que necesitara siempre intervención médica, pero, la descompresión quirúrgica al asociarse a un riesgo incrementado de lesiones funcionales post-quirurgicas, debe reservarse para casos especiales y no como manejo de primera instancia. Referencias -Cesmabasi A. The Chiari malformations: a review with emphasis on anatomical traits. Clin Anat. 2015 Mar; 28 (2): 184-94. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25065525 -Kim I. Decompression for Chiari malformation type II in individuals with myelomeningocele in the National Spina Bifida Patient Registry. J NeurosurgPediatr2018August24;1-7.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30141752 Unidad neurovascular: imágenes básicas y clínicas con énfasis en las ventajas del Ferumoxytol Figura1.A,Esquemadelaunidadneurovascular.B,laregulacióncoordinadade las funciones neurovasculares normales depende de las células vasculares (endotelioypericitos),neuronasyastrocitos. Jorge Alejandro Rochin Mozqueda Las células endoteliales y las estructuras de soporte son delgadas en comparación con las que se encuentran en otros órganos. Comprender la función y la estructura de la NVU es fundamental para todos los aspectos de la fisiología vascular normal del sistema nervioso central (SNC) y la patogénesis de muchasenfermedades. Esta revisión se centra en el uso de ferumoxytol, unananopartículadeóxidodehierro,comoagentedecontraste enestudiosimagenológicosderesonanciamagnética(MRI),útil paralaobtencióndeimágenesvascularestempranodespuésde la inyección y como un marcador biológico no invasivo de la respuestainflamatoriaenlosúltimosmomentos. Cienciaexperimental,básicaytraslacional La preparación in vitro de cortes de cerebro constituye un modelo completo para estudiar las comunicaciones de célula a célula, sin embargo, las funciones dinámicas de la NVU pueden serdifícilesoimposiblesdereproducir. Lamicroscopíainvivode2fotones(2PM)permitela visualización de cientos de micrómetros debajo de la superficie delacortezacerebral.La2PMpuedeescaneardinámicamentela corteza y los tejidos y permite capturar una amplia gama de eventos fisiológicos y fisiopatológicos a una resolución celular desdeprácticamentetodoellechovascularcortical. Durante la última década, los péptidos y los fragmentos de anticuerpos han expandido el campo de los agentes de imagenología molecular para indicaciones que incluyen tumores cerebrales, enfermedades neurodegenerativasyneuroinflamación. Cienciaclínica La evaluación de la NVU en pacientes a través de enfoques mínimamente invasivos es esencial para comprender la fisiopatología y los posibles tratamientos de la enfermedad cerebralinsitu. Permeabilidadyperfusión La MRI con mejora de contraste dinámico DCE-MRI se usa para cuantificar anomalías vasculares cerebrales en modelos animales de isquemia focal cerebral, uso de metanfetamina y tumores. La DCE-MRI también se usa en humanos, y se han estudiadolosefectosdelaisquemiafocal,laesclerosismúltiple y las malformaciones cavernosas cerebrales sobre la tasa de transferenciadelaBBB. La DSC-MRI puede caracterizar la hemodinámica paraladeterminacióndelgradodeltumor,predecirlarespuesta clínica y la transformación maligna, distinguir entre el tumor recurrenteylanecrosisporradiación,ydiferenciarlaprogresión tempranaverdaderadelapseudoprogresión. Las nanopartículas superparamagnéticas de óxido de hierro, como el ferumoxytol (Feraheme®), se han utilizado como agentes de contraste para MRI y proporcionan información similar o complementaria en comparación con la Launidadneurovascular(NVU)sedefinecomounaestructurafuncionalyanatómicacomplejacompuestaporcélulasendotelialesy su barrera hematoencefálica (BBB) que forma uniones estrechas, una lámina basal cubierta con pericitos y células musculares y neuronales lisas, incluidos astrocitos, neuronas, e interneuronas, y una matriz extracelular (ver ). La NVU es vital para lafigura 1 autorregulacióndelsuministrodeoxígenoynutrientesenelflujoneurovascular.
  6. 6. 87 Figura2.MRI-SSdealtaresolucióndeunpacienteconglioblastomamultiforme. A,MRI-GBCAT1.B,perfusióndecontrastedesusceptibilidaddinámicabasadaen gadolinio. C, el mapeo de estado estable de alta resolución basado en ferumoxytolmuestraeláreafocaldelaumentodelvolumendesangrecerebral relativo,fácilmentediferenciabledelacortezaylosvasosnormales. MRI mejorada con agentes de contraste a base de gadolinio (GBCA). El ferumoxytol demuestra una mejora intravascular inmediata con una semivida prolongada (14 h y 11 min) en la acumulación de sangre y aumenta progresivamente su acumulación(horasadías/semanasdespuésdelainyección)en macrófagos,médulaósea,hígado,bazoyganglioslinfáticos. Elaumentodelcontrasteincrementadoconunbajo volumendesangrecerebral(VBC)relativo(rCBV;<1.75)enlaIRM de perfusión sugiere pseudoprogresión (es decir, inflamación), mientrasqueunaltorCBV(>1.75)sugiereprogresióntumoral(es decir, hipervascularidad dentro del tumor). La imagen de perfusión basada en ferumoxytol de tumores cerebrales muestraunamayorreproducibilidadyconsistenciaquelaGBCA sinlanecesidaddedosisdeprecargavariablesyunsoftwarede posprocesamiento especializado, como la corrección de fugas. LosautorescreenquelarCBVdebeformarpartedeloscriterios de inscripción de pacientes en estudios experimentales, para seleccionar adecuadamente los pacientes que deban tratarse conmedidasantiangiogénicas. Se ha demostrado que el ferumoxytol es útil en la orientación de biopsias en tumores cerebrales en virtud de la identificación de áreas pequeñas de alto volumen de sangre, que sugieren la porción más maligna del tumor. Cuando la resección total está contraindicada y se debe elegir un objetivo específico para la biopsia, se debe identificar el área con el CBV másalto(verfigura2). Ferumoxytol está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamientodelaanemiaenpacientesadultosconenfermedad renal crónica y es un agente de contraste alternativo para MRI (ver figura 3). El realce tardío de ferumoxytol es útil en la evaluación primaria y secundaria de neoplasias del SNC, trastornoslinfoproliferativos,desmielinizaciónyenfermedades vasculares. Sus limitaciones incluyen la falta de reembolso, los datos de seguridad inadecuados a largo plazo, la necesidad frecuente de múltiples sesiones de imágenes y la mejora inusualmenteretrasadaquepuededarlugarainterpretaciones erróneas. Figura3.Agentedecontrasteanatómicoabasedegadolinio(GBCA)versusIRM potenciada con ferumoxytol, respectivamente, en 3 tipos de tumores. A y B, trastorno linfoproliferativo postrasplante. C y D, linfoma primario del sistema nerviosocentral.EyF,leiomiosarcoma. Se ha probado una sesión de imágenes de un agentedecontrastedual(ferumoxytolyGBCA)enniños,siendo factible, segura y aparentemente útil para evaluar las característicasdeperfusiónypermeabilidaddeltumorenniños. MRIfuncionalenestadodereposo La NVC es el principio básico de la fMRI, que mide la concentraciónrelativadehemoglobinaoxigenada(BOLD)enlos vasos sanguíneos y tejidos, midiendo indirectamente la actividadcerebralregional,quepuederompersedentrodeuna NVUpatológica. Mientras que la fMRI se usa para la detección de actividad durante una tarea, las mediciones en reposo también proporcionan información sobre la estructura y función de la NVU. El estado de reposo (rs)-fMRI también se basa en la NVC para determinar la actividad neuronal. Recientemente, se han propuesto alternativas a las imágenes funcionales basadas en BOLD,incluidoelrsfMRImejoradoconferumoxytol. Conclusión El conocimiento de la función y estructura normal de la NVU es esencialparacomprenderlasenfermedadesqueafectanalSNC. La creación de imágenes de la NVU ha sido objeto de ciencia básica y actividades de investigación traslacional desde hace algún tiempo, y los avances recientes y continuos ayudarán a incorporar varios de estos en la práctica clínica, donde sin duda influiránenlaatenciónalpaciente. Fuentebibliográfica: Netto JP, Iliff J, Stanimirovic D, Krohn KA, Hamilton B, Varallyay C, et al. NeurovascularUnit:BasicandClinicalImagingwithEmphasisonAdvantagesof Ferumoxytol. Neurosurgery 2018 Jun 1; 82(6):770-780. https://academic.oup.com/neurosurgery/article/82/6/770/3988111 La amígdalaLa amígdalaLa amígdala Luis Adrián Miranda García orma parte del sistema límbico, el cual incluye diversas estructuras corticales y Fsubcorticales localizadas principalmente en las regiones medial y ventral de los hemisferios cerebrales, estas estructuras tienen en común sus orígenes evolutivamente antiguos. El complejo nuclear amigdalino o simplemente amígdala (“almendra” en griego) fue descrito por primera vez por el médico alemán Burdach en el siglo XIX y sus funciones principales involucran a los circuitos emocional, autonómico y neuroendocrino del sistema límbico. Anatomía de la amígdala La amígdala es un conglomerado redondeado de sustancia gris localizado en el lóbulo temporal anteromedial debajo de la corteza del uncus, se sobrepone a la terminación anterior del hipocampo y es dorsal en relación a la punta del cuerno temporal del ventrículo lateral. Descriptivamente se divide en 3 núcleos: el corticomedial, el central (estos dos relativamente pequeños y más antiguos en términos filogenéticos, tienen conexiones con el bulbo olfatorio, el hipotálamo y el tallo cerebral) y el basolateral (más grande y reciente en su origen filogenético, tiene conexiones extensas con la corteza cerebral). Las dos amígdalas se conectan entre sí a través de la estría terminal y la comisura anterior (ver figura 1). Figura 1. Evolución de la amígdala a través de las especies. CeA: núcleo central y corticomedial. BLA: núcleo basolateral. Janak P, Tye K. From circuits to behaviour in the amígdala. Nature 2015 January 15. Vol. 517. Síndrome de Klüver-Bucy Este síndrome fue el parteaguas que dio inicio a un mayor conocimiento de las
  7. 7. 109 funciones de la amígdala y tiene lugar cuando hay una lesión bilateral de la amígdala, el hipocampo y estructuras neuronales adyacentes. Lo describieron por primera vez en 1939 Klüver y Bucy en monos después de realizarles una lobectomía temporal bilateral. En humanos la describieron Terzian y Dalle Ore en 1955 y Marlowe en 1975. Se manifiesta por los siguientes síntomas: ceguera psíquica o agnosia visual, hiperoralidad, hipersexualidad, docilidad, falta de respuesta emocional, apatía, aumento del apetito, bulimia y déficit de la memoria. Participación en la codificación de caras La amígdala tiene una función activa en la distinción de las diferentes expresiones emocionales de las caras (particularmente para la expresión facial de miedo), que es un punto principal para las interacciones sociales. Y esta función es independiente de las áreas visuales, ya que incluso en presencia de ceguera cortical la amígdala tiene respuesta (vista en RMN funcional) hacia los rostros que dirigen su mirada al observador, por esta independencia, el reconocimiento de la identidad facial no se ve alterado en lesiones bilaterales de la amígdala. Papel en las emociones Mediante un sistema de procesamiento, la amígdala es capaz de diferenciar la valencia (placentero o desagradable) y la intensidad de las emociones, incluso se ha demostrado que hay poblaciones neuronales selectivas para ambas valencias; además de intervenir en la motivación que se genera en respuesta a señales de recompensa. Adicionalmente a lo ya descrito por clínica, se ha visto por estudios de neuroimagen funcional que la amígdala es activada en situaciones paradigmáticas de miedo y su estimulación eléctrica puede ocasionar miedo y huida o una reacción defensiva y agresiva, si son estimulados respetivamente el núcleo basolateral o el corticomedial. También, la amígdala está involucrada en esa respuesta de congelamiento que se produce al estar frente a una situación amenazante, probablemente por conexiones hacia la formación reticular medular. Conclusión Los estudios iniciales en animales de experimentación establecieron el papel fundamental de la amígdala en la respuesta al miedo y proporcionaron importantes conocimientos sobre el aprendizaje asociativo, estudios más recientes han sugerido que la función principal de la amígdala consiste en darle una valencia emocional a los estímulos; los futuros conocimientos de las funciones más primitivas del cerebro irán en relación con el aclaramiento del circuito amigdalino y la gran cantidad de conexiones intrínsecas y extrínsecas que posee. Fuentes bibliográficas: -Benarroch E. The amígdala: Functional organization and involvement in neurologic disorders. Neurology 2015 January 20;84. http://n.neurology.org/content/84/3/313.long -Sistema límbico. En:AfifiA, autor. Neuroanatomía funcional: texto y atlas. McGraw-Hill Companies, Inc. 2005. p. 289-292, 299. Para aquellos aspirantes a una residencia de neurocirugía en Estados Unidos, en este artículo se destaca los factores considerados para ser aceptado en un programa de especialidad de acuerdo a los resultados de un estudio realizado por Leschke, et al. (2018). Durante los estudios de pregrado, es común escuchar de compañeros, profesores, residentes, especialistas, y páginas de internet sobre lo competido y difícil que es aplicar a esta honrada especialidad. Sin embargo, son más los rumores, anécdotas y experiencias personales que la información objetiva sobre los factores determinantes para hacer match en neurocirugía. El currículum, las calificaciones, las cartas de recomendación y las publicaciones son solo algunos de los muchos factores que pueden hacerle ganar a un candidato una plaza de residencia. ¿Sin embargo, cuáles son los factores determinantes más significativos? Para esto, es importante aclarar primero algunos términos: -Match: ser aceptado en un programa de residencia al que se aplicó. -USMLE: United States Medical Licensing Examination es el examen de licencia médica de los Estados Unidos que los médicos titulados deben presentar para poder ejercer y aplicar a una residencia médica. Consiste en 3 exámenes llamados Step 1, Step 2 y Step 3. La calificación máxima posible en el USMLE Step 1 es de 300, siendo 196 el puntaje mínimo aprobatorio. -Graduating seniors: estudiantes de medicina de cuarto año en Estados Unidos. - AA: Alfa Omega Alfa, son capítulos universitarios de la Sociedad Nacional Médica de Honor de Estados Unidos, conformada por los alumnos, profesores y residentes más destacados de cada generación. Datos importantes: en 2016, la calificación promedio en el USMLE Step 1 de todos los candidatos que hicieron match a alguna especialidad fue de 233 (DS=17.4) y realizaron en promedio 15.7 entrevistas. En el caso de neurocirugía, la calificación promedio fue de 249 en el USMLE Step 1 y de 251 en el USMLE Step 2. En promedio, los candidatos a neurocirugía que hicieron match habían participado durante su formación médica en 4.8 proyectos de investigación. Desde 2009, el National Residency Match Program (NRMP)/Associa oftion American Medical Colleges (AAMC) realiza aproximadamente cada 2 años una Roberto J. Alcazar-Felix AANS Medical Student Chapter-Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey Factores determinantes para un Match exitoso en neurocirugía
  8. 8. 1211 publicación sobre las características de los candidatos que hicieron match a una especialidad. De acuerdo a Lescke, et al., en el caso de candidatos a neurocirugía correspondiente a graduating seniors, los factores estadísticamente significativos (p<0.05) que aumentan la probabilidad de hacer match son: número de aplicaciones a programas de neurocirugía (p<0.00001), calificación en USMLE Step 1 y 2 (p<0.00001), número de proyectos de investigación en los que ha participado (p<0.041), ser miembro de AA (p<0.01) y ser egresado de una escuela de medicina del TOP 40 fondeada por National Institutes of Health (NIH) (p<0.01). El número de experiencias de voluntariado también puede ser relevante aunque no fue estadísticamente significativo (p<0.051). En el caso de estudiantes internacionales solo las calificaciones de USMLE Step 1 (p<0.021) y Step 2 (p<0.001) y el número de proyectos de investigación en los que han participado activamente (p<0.041) fueron estadísticamente significativos. Las publicaciones de investigación no fueron estadísticamente significativas en ninguno de los dos grupos. La misma Academia Americana de Cirujanos Neurológicos reitera que la neurocirugía busca tener a los mejores y más brillantes estudiantes de medicina. Las calificaciones de Step 1 y 2 han demostrado correlacionarse con las calificaciones durante la escuela de medicina. Cabe destacar la importancia de otros criterios de selección importantes para los directores de programas de especialidad como las calificaciones en las rotaciones respectivas de la especialidad a la que se aplica, calificaciones de rotaciones optativas y cartas de recomendación. Se desconoce el impacto de las rotaciones internacionales puesto que no es una variable medida por NRMP aunque podría tener relevancia. En la última parte del proceso de entrevista, factores determinantes son honestidad, organización, confianza, toma de decisiones, habilidades verbales, cooperación, empatía, pensamiento analítico, apariencia, habilidades sociales, simpatía, interés por investigación, agresividad, ansiedad y raport con residentes. En conclusión, el conocer datos objetivos sobre las características de los candidatos que aumentan la probabilidad de hacer match, los estudiantes de pregrado podrán tomar decisiones informadas a tiempo, que guíen sus acciones y aumenten su probabilidad de éxito de estudiar neurocirugía en Estados Unidos. Rol de la nicotina en el desarrollo de la ruptura de aneurismas cerebrales. (Roles of Nicotine in the Development of Intracranial Aneurysm Rupture). Yoshinobu Kamio, MD*; Takeshi Miyamoto, MD, PhD*; Tetsuro Kimura, MD, PhD; Kazuha Mitsui, MD; Hajime Furukawa, MD; Dingding Zhang, MD, PhD; Kimihiko Yokosuka, MD, PhD; Masaaki Korai, MD, PhD; Daisuke Kudo, MD, PhD; Ronald J. Lukas, PhD, Michael T. Lawton, MD; Tomoki Hashimoto, MD Departments of Neurosurgery and Neurobiology and Barrow Aneurysm and AVM Research, Barrow Neurological Institute, Phoenix; and Department of Anesthesia and Perioperative Care, University of California, San Francisco. Los aneurismas craneales no rotos se encuentran presentes en el 1 al 5% de la población. Aun con los avances actuales en su diagnostico y manejo la ruptura de los aneurismas cerebrales conlleva una alta morbilidad y mortalidad. Una de las relaciones especificas es el tabaquismo el cual aumenta tres veces el riesgo de ruptura en comparación a la población que no esta expuesta. En este estudio se demuestra el contenido de las subunidades α7*-nAChR en los receptores nicotínicos de acetilcolina (nAChRs) en las celulas vasculares incluidas células endoteliales y células de musculo liso, los cuales al tener interacción con la nicotina promueve inflamación y angiogénesis, lo cual es un proceso biológico fundamental para el desarrollo, crecimiento y ruptura de los aneurismas intracraneales. Por lo que se utiliza un modelo en rata para simular la exposición a la nicotina y el rol del receptor α7*-nAChR, al igual que se utilizo inyecciones de elastasa en el liquido cefalorraquídeo y para inducir hipertensión acetato de deoxicorticosterona, así obteniendo un aneurisma en la circulación de la rata. Al compararse los grupos expuestos a nicotina y los que no, se evidencio que las ratas expuestas incrementaron significativamente su ruptura (p<0.01). Se corrobora que la activación del α7*-nAChR promueve angiogénesis, inflamación por medio de la liberación de factores angiogenicos lo que conlleva a la ruptura aneurismática, esto mediado por el mRNA induce los factures antes mencionados al igual que citosinas inflamatorias (IL-6, IL-1β, TNF-α, MMP-9) en las arterias cerebrales, a su vez se comprueba el aumento en la expresión de los factores VEGF y PDGF-B. Se propone junto con estudios previamente publicados que al activar específicamente las células de musculo liso y la subnuidad de Acetilcolina (VSMC α7*-nAChR) incrementa significativamente el riesgo de ruptura, corroborado al inducirlo con agonistas. Stroke 2018;49:2445-2452. https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/str.48.suppl_1.147 Profilaxis quirúrgica utilizando vancomicina tópica en craneotomías abiertas: experiencia institucional (Topical vancomycin surgical prophylaxis in pediatric open craniotomies: an institutional experience). Ho AL Cannon JGD Mohole J Pendharkar AV Sussman ES Li G1 1 1 1 1 1 , , , , , , Edwards MSB Cheshier SH Grant GA1,2 1,2 1,2 , , . 1. Department of Neurosurgery, Stanford University School of Medicine; and. 2. Division of Pediatric Neurosurgery, Lucile Packard Children's Hospital Stanford, Stanford, California. Nuevo Hospital Civil de Guadalajara, Dr. Juan I. Menchaca, Guadalajara, Jal., México. Dr. Oscar Gutiérrez Ávila Fuente bibliográfica: Leschke JM, Hunt MA. ERAS Application Characteristics Associated with Successful Residency Matching in Neurosurgery 2009-2016. W o r l d N e u r o s u r g e r y 2 0 1 8 M a y ; 1 1 3 : e 5 2 9 - e 5 3 4 . https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1878-8750(18)30353- X
  9. 9. 1413 Se reconoce que las infecciones del sitio quirúrgico seguido de una craneotomía abierta representan una fuente de morbilidad hasta en un 5% y un costo de $14,126 dlls por caso. Por lo que este articulo propone que la vancomicina tópica durante el cierre logra una gran concentración en el sitio quirúrgico, minimizando la toxicidad sistémica, dada la importancia en el incremento y la prevalencia de Staphylococcus aureus meticilina resistente. Ya es conocido la utilización de vancomicina tópica en cirugías de columna como una estrategia para disminuir las infecciones en el sitio quirúrgico. Al igual que la utilización de la misma en adultos representando solo un 0%-1.3% de las infecciones de sitio quirúrgico. Se realizó de manera retrospectiva un análisis de craneotomías pediátricas del 05/2014 al 12/2016, un total de 466 craneotomías consecutivas fueron incluidas, 265 de ellas comprenden el grupo control y 201 el cual incluyeron la aplicación de vancomicina para irrigar el sitio quirúrgico. Se reporta una reducción significativa con una p=0.045, al igual que una reducción significativa en los costos (1gr de vancomicina con 10-20cc solución salina= $49.40dlls). Una de las preocupaciones es la toxicidad de la vancomicina, sin embargo es visto solo en la aplicación intravenosa y a niveles séricos >15–25 μg/ml ya que los reportes en cirugías de columna se estudian los niveles séricos y se encuentran indetectable. Otra cuestión debatible es la resistencia, por lo que hacen referencia al estudio realizado en 1,200 pacientes recibiendo vancomicina posterior a cirugía de columna en los cuales no se demuestra resistencia hacia la vancomicina. Las limitaciones del estudio son que es una sola institución y que posiblemente algunos pacientes pudieron haberse atendido en otro hospital posterior al manejo quirúrgico si es que resultaron con alguna infección del sitio quirúrgicos. Aun con las limitaciones del estudio se concluye que es seguro y disminuye de manera significativa las infecciones del sitio quirúrgico al igual que los costos con la utilización de vancomicina tópica. J N e u r o s u r g P e d i a t r 2 0 1 8 A u g 2 4 : 1 - 6 . [ E p u b a h e a d o f p r i n t ] D O I : https://doi.org/10.3171/2018.5.PEDS17719 Presión intraocular durante los procedimientos neuroquirurgicos en el contexto relacionado a la posición de la cabeza y la pérdida del líquido cefalorraquídeo (Intraocular pressure during neurosurgical procedures in context of head position and loss of cerebrospinal fluid). Czorlich P Krätzig T Kluge N Skevas C Knospe V Spitzer MS1 1 1 2 2 2 , , , , , , Dreimann M Mende KC Westphal M Eicker SO3 1 1 1 , , , . 1. Departments of 1 Neurosurgery. 2. Ophthalmology, and. 3. Trauma, Hand and Reconstructive Surgery, University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany. La Perdida visual perioperatoria temporal o permanente (POVL) es una complicación infrecuente pero un efecto adverso serio principalmente reportado en las cirugías de columna en la posición prono. Los rangos de POVL varían de un 0.03% a 0.028% dependiendo del procedimiento quirúrgico. Continúa siendo un debate su fisiopatología. La neuropatía isquémica óptica, referente en varios estudios se relaciona con el aporte sanguíneo, la presión de perfusión, resistencia en el flujo, presión intraocular y la presencia de una autorregulación. Varios autores describen cambios en la presión intraocular dependiendo la posición del paciente aumentando en prono o Trendelenburg, sobre todo cuando son cirugías prolongas. Otros factores adicionales a la posición prono son, obesidad, sexo masculino, utilización del marco Wilson, volumen sanguíneo, anemia, y el uso de grandes volúmenes de cristaloides intraoperatorios todos relacionados con POVL. Se toma en cuenta los aspectos fisiológicos al considerar que el aumento de la presión intraocular desencadena en disminuir la presión de perfusión ocular y subsecuente una neuropatía isquémica óptica por consiguiente perdida visual temporal o permanente, llegando a la hipótesis que la apertura dural mejora la presión de perfusión a nivel ocular, por lo que se evaluó un grupo de paciente con apertura dural y otros sin ella en cirugía de columna y la posición prono, al igual que la valoración por neuro-oftalmologo junto con mediciones de la presión intraocular, antes, durante y después de la cirugía. Se concluye que el estudio es el primero en demostrar que a la apertura dural con perdida de liquido cefalorraquídeo durante los procedimientos neuroquirurgicos, disminuyen la presión intraocular. Esto explicar por que POVL, ocurre predominantemente en cirugías de columna y raramente en cirugías de cráneo, esto ofreciendo nuevos avances en la fisiología para futuros estudios y tratamientos. J Neurosurg. 2 0 1 8 A u g 2 4 : 1 - 1 0 . [ E p u b a h e a d o f p r i n t ] D O I : https://doi.org/10.3171/2018.3.JNS173098 Mapeo y estimulación subcortical de vías motoras descendentes para gliomas perirolandicos: evaluación de la morbilidad y resultado funcional en 702 casos (Subcortical stimulation mapping of descending motor pathways for perirolandic gliomas: assessment of morbidity and functional outcome in 702 cases). Han SJ Morshed RA Troncon I Jordan KM Henry RG Hervey-1,2 1 3 4 4 , , , , , Jumper SL Berger MS1 1 , . 1. Department of Neurological Surgery, University of California, San Francisco, California. 2. Department of Neurological Surgery, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon. 3. Department of Neurological Surgery, Padua University Hospital, Padua, Italy; and. 4. Department of Neurology, University of California, San Francisco, California. Los tumores gliales que involucran la corteza motora o las fibras subcorticales descendentes representan un reto para el manejo. Ya que el objetivo es realizar la resección máxima con mínima morbilidad por lo que para el neurocirujano es crucial identificar de manera segura y preservar la corteza motora al igual que los tractos descendentes. La utilidad de la estimulación es para localizar, confirmar áreas elocuentes y minimizar la morbilidad neurológica durante la resección, lo cual ya es un protocolo en varios centros como un tratamiento estándar. El avance en imágenes perioperatorias son métodos adicionales para identificar áreas funcionales y su relación con el tumor. Aun así, existen susceptibilidades en los modelos de reconstrucción de los tractos debido a que hay cierto grado de edema y desplazamiento de la línea media. En medida que continúa siendo un gold estándar el mapeo con estimulación, se presenta el seguimiento y su análisis de mas de 700 casos, justificando que continúa siendo una técnica que reduce el daño a la corteza motora durante la exéresis de un glioma. Se incluyeron pacientes tratados entre 1997 y 2016, con una evaluación pre, peri y postoperatoria de al menos 3 meses, para identificar algún déficit a largo plazo. Con el protocolo ya establecido para exéresis de glioma perirolandico en paciente despierto se realizo la exéresis del mismo, respetando los limites que determinaba la estimulación. Los gliomas difusos por naturaleza invaden la sustancia blanca, por consiguiente, un daño a los tractos subcorticales, responsable de la alta morbilidad al resecar este tipo de tumores. Esta técnica de resección se remonta desde hace 20 años acuñada por Penfield, ya que al identificar durante la estimulación se puede evitar un nuevo déficit postoperatorio. En la experiencia de este estudio, 30% de los pacientes presentaron un nuevo déficit o empeoramiento del déficit que tenían en el preoperatorio, en el postoperatorio. Sin embargo, eran déficits transitorios. Cuando la resección se realizaba cerca de las fibras motores y la estimulación directa de las fibras descendentes, la tasa a largo plazo de un déficit motor fue del 12%. Si no se identificaba los tractos subcorticales, la incidencia de morbilidad motora a largo plazo fue del 3.2% (1.7% leve, 1.4% moderado/severo). Se concluye que las técnicas de mapeo y estimulación transoperatoria facilitan la resección de tumores perirolandicos con una aceptable morbilidad en pacientes de alto riesgo. J Neurosurg 2018 Aug 17:1-8. [Epub ahead of print] DOI: https://doi.org/10.3171/2018.3.JNS172494
  10. 10. 1615 Conceptos básicos · Generación de imagen: la tomografía computarizada (CT) es una técnica de imagen que crea imágenes transversales de la estructura interna de un objeto a partir de múltiples proyecciones de rayos X. CT utiliza una fuente giratoria de rayos X (120-140 KVp) acoplada con una matriz de detectores y un pórtico de mesa móvil. Los escáneres más modernos utilizan anillos jos de detectores. Conforme la fuente de rayos X progresa a través de cada rotación de 360°, los detectores registran la cantidad de radiación trasmitida a través del objeto escaneado en ángulos prescritos. La información registrada de cada corte plano se suma utilizando un algoritmo conocido como“proyecciónltrada”paraproducirlaimagennal. Ilustración de cómo el tubo de rayos X rodea el abdomen del paciente para producir una imagen (corte) como se muestra en B. B. Demostración de cómo un equipo de TC crea la imagen axial de un corte no del abdomen (echas) sinvalorarelrestodelmismo. · Visualización de imagen: las imágenes de CT se muestran en matrices bidimensionales en píxeles de escala de grises. A los píxeles se les asigna un coeciente de atenuación relativa o un número CT, (medido en unidades Hounseld, HU), que es directamente proporcional a los coecientes de atenuación lineal del tejido contenido dentro del volumen de cada pixel. El coeciente de atenuación relativa de un material dado (HU ) se calcula a partir de a siguientex ecuación,donde''eselcoecientedeatenuacióndeunasustanciadada:HUx=1000( - )/x agua agua · EjemplosdeHU -La intensidad de un pixel dado es proporcional al número de CT del tejido contenido en ese píxel. Debido a esto, los pixeles que contienen una alta intensidad de tejido (hueso, p.ej.), aparecen más brillantesqueaquellosquecontienenunabajadensidad(aguaomúsculo,p.ej.). · Ancho de ventana (W) y nivel (L) son parámetros que pueden ser ajustados para afectar el contraste y el brillo de las imágenes mostradas. Estos parámetros pueden modicarse por el usuario para enfocarse en un tipo de tejido especíco. Los parámetros comunes utilizados en neuroimagenincluyen: -Ventanascerebrales(W=80,L=40),queproveecontrasteentremateriagrisyblanca. -Ventanas intermedias o subdurales (W=250, L=70), que es útil para detectar densidades pequeñaseintermediasenhematomassubdurales. -Ventanas óseas (W=3500, L=700), que son útiles para demostrar patología ósea (fracturas, metástasisóseas,etc.). Tipos de escáner · Tomografíaaxialcomputarizadaconvencional -Cada rotación de 360° en el tubo de rayos X ocurre con la mesa de pórtico y el paciente estacionarios.Lamesasemueveincrementalmentedespuésdequecadacorteesregistrado. -ElgrosordecortesedenevariandolacolimacióndelhazderayosX. · TChelicoidal -El tubo de rayos X rota continuamente mientras la tabla se mueve a una velocidad constante. Debido a que el punto focal del rayo X se mueve con el movimiento del pórtico en CT helicoidal, cada rotación del tubo de 360° no dene una sola división de imagen como lo hace en la TC convencional. -Las imágenes para cada sector deben ser interpoladas (interpolación del eje z) para el uso de proyección retrospectiva ltrada. Las imágenes pueden reconstruirse a cualquier nivel y en cualquierincremento,perodebentenerungrosorigualalacolimaciónutilizada. -Este tipo de tomografía permite cubrir un volumen amplio en un solo respiro en comparación con CTconvencional. Equipo de TC helicoidal. El tubo de rayos X gira continuamente alrededor del paciente mientras la mesa radiológica se desplaza continuamente a través de la apertura de la carcasa del tubo de rayos X. · La TC multidetectora utiliza múltiples las paralelas de matrices de detectores para hacer uso deunaporciónmásampliadelhazderayosXdurantelaadquisicióndedatos. -El grosor de la sección es determinada por un detector a lo ancho en lugar de por colimación. Los escáneresmulticorteactualesutilizanhasta64seccionesenunarotaciónindividualde360°. -Una CT multicorte permite un escaneo más rápido y mejora la resolución comparada con una CT helicoidaldecanalúnico. Ventajas y desventajas de la TC · Ventajas: i) velocidad ii) disponibilidad generalizada iii) visualización mejorada de detalle Jorge Alejandro Rochin Mozqueda
  11. 11. 17 radiación de una CT simple de cráneo es 2 mSv (aproximadamente equivalente a la exposición acumulativa a la radiación de fondo normal de fuentes naturales durante 8 meses). La dosis de radiaciónpromediodeunaCTdecolumnaes10mSv. -Necesidad frecuente por contraste IV: reacciones adversas son observadas in 1-3% de inyecciones de contraste no iónico. Nefrotoxicidad puede ser causada por medios de contraste yodados en pacientes con insuciencia renal pre-existente o condiciones que predisponen a lesión renal como diabetesmellitus. -Artefactos de objetos de alta densidad (hueso, metal) pueden oscurecer estructuras vecinas. Esto puedeserparticularmenteproblemáticoenlafosaposteriorybasedecráneo. Angiotomografía (CTA) El advenimiento de las tecnologías de imagen en CT helicoidal han permitido crear imágenes selectivas de vasos sanguíneos en forma de CTA. Las técnicas incluyen administración de un bolo simple de contrasteyodado,seguidodeunaimagendeCThelicoidalatravésdeunvolumendeinterésespecíco. - La adquisición de la exploración está programada de forma tal que las imágenes de las arterias se encuentranenelpuntodemáximaopacicaciónintravascular. -La sincronización exacta del bolo se puede realizar de forma empírica, con el uso de un bolo de sincronización o con seguimiento computarizado del bolo. Con modernas técnicas de post- procesamiento,lasimágenessepuedenreconstruirvirtualmenteencualquierplano. -En adición, los datos pueden ser mostrados en forma de proyecciones de máxima intensidad (MIP) que permiteremovereltejidoblandosubyacenteyunavisualizaciónen3Ddelosvasos. Indicaciones de CTA · Detecciónycaracterizacióndeaneurismas -En paciente que se presentan con hemorragia subaracnoidea espontánea, la CTA tiene 94-98% de sensibilidaddetectandoaneurismas,encomparaciónconangiografíaporsubstraccióndigital(DSA). -Decualquiermodo,lasensibilidaddeCTAparaaneurismas<3mmsolamentetiene70%. -En la mayoría de los casos, la CTA provee información morfológica suciente para categorizar a los pacientesentrecliplajeocoiling. -En estudios recientes, la CTA fue suciente para determinar el tratamiento en 86-95.7% de los casos, perolaDSAcontinúasiendoelestándardeoroparalacaracterizacióndeaneurismas. · Enfermedadateroescleróticacarotídea -La CTA se ha convertido en una herramienta cada vez más popular para evaluar esta patología, pero su sensibilidad y especicidad continúan siendo inferiores a los de la DSA debido a su pobre resolución y susceptibilidadaefectosdelacalcicacióndelaplaca. -Pequeños estudios sugieren que la CTA es más certera que el ultrasonido para detectar oclusión completa. · Eventocerebralvascularagudo -La CTA puede ser realizada en el evento agudo para identicar el nivel de oclusión arterial, lo cual puedeinuirenlatomadedecisionesparatratamientoendovascular. · Trauma -La CTA puede ser realizada rápidamente para mostrar lesiones vasculares de la unión craneocervical (disección,pseudoaneurismas,transección)resultantesdetraumacontusoopenetrante. -La sensibilidad y especicidad de la CTA para detectar lesión cerebrovascular contusa es de 74% y 84%, respectivamente,comparadoconDSA. · Vasoespasmo -La CTA puede ser utilizada como un método no invasivo para evaluar el vasoespasmo después de una hemorragiasubaracnoidea,ypuedeserutilizadaparamonitorearefectosdelaterapia. -La sensibilidad y especicidad de la CTA para vasoespasmo angiográco son 75% y 95%, respectivamente,comparadoconDSA. · Ventajas: CTA es i) no invasiva y ii) provee información adicional sobre el cebero y tejidos blandos. · Limitaciones: i) requiere trasporte del paciente al escáner ii) requiere radiación ionizante y contraste yodado iii) la visualización del lumen puede ser obscurecido por hueso o calcicación y iv) tieneunamenoragudezaquelaDSA. TC de perfusión (CTP) Las imágenes de CTP proveen información funcional sobre el ujo sanguíneo cerebral. Las técnicas incluyen la administración de un bolo único de contraste yodado, seguido de una serie de imágenes de CT a través del cerebro durante el paso de contraste a través de la circulación cerebral. De los datos obtenidos, pueden crearse mapas cuantitativos del tiempo medio de tránsito (MTT), el tiempo hasta el pico(TTP),elujosanguíneocerebral(CBF),yelvolumensanguíneocerebral(CBV). Indicaciones · Enfermedad cerebrovascular oclusiva: La CTP es útil al evaluar el estado hemodinámico de pacientes con desórdenes oclusivos crónicos en arterias cerebrales grandes y pacientes con infarto cerebralesdeterritorioamplioparaevaluarelvolumenviableperoqueseencuentraenriesgo. · Vasoespamo -LaCTPhasidoutilizadaenlaevaluacióndevasoespasmodespuésdehemorragiasubaracnoideay se ha demostrado en estudios pequeños que tienen un mayor VPP y VPN para detectar vasoespasmoangiográcoquelaTCD. -En un estudio, un MTT >6.4 segundos fue el dato más preciso de CTP para vasoespasmo con un VPNde98.7%,perounVPPdesólo71.3%comparadoconDSA. Fuentes bibliográcas: -Computed tomography. En: Samandouras G, editor. The Neurosurgeon's Handbook.Oxford,ReinoUnido:OxfordUniversityPress;2010.p.75-79. -Radiografía, tomografía computarizada, resonancia magnética y ecografía: principios e indicaciones. En: Erkonen WE. Radiología 101. Philadelphia, EUA:LippincottWlliams&Wilkins;3ra.Ed. 2010. anatómico comparado con una radiografía simple o ultrasonido, y iv) las imágenes pueden ser reconstruidas encualquierplano · Desventajas -Exposición a radiación ionizante: la dosis efectiva de 18
  12. 12. 2019 Biomecánica espinal:Biomecánica espinal:Biomecánica espinal: estabilidad e inestabilidad Diego Armando Torres Torres D entro del abordaje quirúrgico de los pacientes con traumatismo vertebral es menester el conocimiento exacto de la biomecánica espinal, ya que resulta imprescindible determinar si una lesión es estable o inestable para decidir su tratamiento. · Estabilidad: capacidad de la columna vertebral para proteger la médula espinal de las fuerzas de estrés fisiológico. · Inestabilidad: pérdida de la capacidad de la columna vertebral, bajo cargas fisiológicas, para mantener su patrón de desplazamiento sin que haya un déficit neurológico. Existen varias clasificaciones que permiten sistematizar el tratamiento con base al tipo y mecanismo de lesión vertebral, apoyada de patrones imagenológicos. La primera fue propuesta por Boher (1929), la cual fue base en el desarrollo de las teorías más clásicas, por Holdsworth (1963) y Denis (1983). Teoría de Holdsworth y Denis Ø Teoría de Holdsworth: clasificación de la columna en dos porciones. Anterior: ligamento longitudinal anterior, cuerpo vertebral, disco intervertebral, anillo fibroso y ligamento longitudinal posterior; y Posterior: facetas, ligamento amarillo y ligamento interespinoso y supraespinoso. Ø Teoría de Denis: clasificación de la columna en tres porciones, donde la estabilidad depende, por lo menos, de dos columnas intactas. Se divide en anterior, media y posterior. Anterior: ligamento longitudinal anterior, mitad anterior del anillo fibroso y cuerpo vertebral; media: ligamento longitudinal posterior, mitad posterior del anillo fibroso y cuerpo vertebral; y Posterior: todas las estructuras posteriores al ligamento longitudinal posterior. Indicaciones para intervención ü Fracturas inestables ü Lesión parcial de la médula con deterioro neurológico ü Lesión incompleta de la médula ü Déficit neurológico compresivo por elementos óseos o hematomas Manejo Si la lesión compromete significativamente la estabilidad de la columna, debe ser compensada por una o más de las siguientes intervenciones: Ø Postural: tratamiento no quirúrgico, y se recomienda la inmovilización espinal; para permitir la cicatrización ósea y ligamentosa, disminuyendo la alteración de la integridad espinal. Ø Ventral: soporte vertebral o colocación de instrumentación. Ø Dorsal: colocación de instrumentación. Estabilidad espinal después de una descompresión Descompresión ventral Ø Ligamento longitudinal anterior: Proporciona efecto tipo banda de tensión, generando estabilidad debido a su posición ventral. Normalmente no ocasiona alteraciones debido al ancho de extensión del ligamento. Ø Ligamento longitudinal posterior: Resiste a la flexión, pero tiene mucha menos fuerza biomecánica por sus débiles propiedades intrínsecas. En la vertebrectomía con descompresión del saco tecal puede ocasionar lesión al LLP. Ø Anillo fibroso-cuerpo vertebral: Después de la corpectomía, la estabilidad está determinada por la porción vertebral, pero la resección de la porción ventral puede provocar inestabilidad. Descompresión dorsal Ø Faceta conjunta: En vértebras cervicales, aproximadamente de un tercio a la mitad, se puede resecar sin causar inestabilidad. En la disrupción de la cara lumbar, la inestabilidad es de tipo “glacial”, y no representa un riesgo significativo de deformidad. Ø Ligamento interespinoso: Es relativamente débil, en especial en L4-L5, pero tiene ventajas biomecánicas relacionadas con sus propiedades intrínsecas. Ø Articulaciones uncovertebrales: Tienen resistencia a la torsión, extensión y flexión lateral regular, pero la destrucción (especialmente de las posteriores) puede provocar la pérdida de las fuerzas de resistencia. Fuente bibliográfica: -Samandouras G, editor. The Neurosurgeon's Handbook. Oxford, Reino Unido: Oxford University Press; 2010. p. 254-257.
  13. 13. 2221 El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una de las causas más frecuentes de ingreso a los servicios de urgencias y uno de los principales productores de discapacidada nivelmundial,al menos una tercerapartede los sujetos presentan secuelas desde la fase aguda hasta convertirse en una limitación para la calidad de vida, lo que ha llevado al desarrollo de diversos protocolos de práctica clínica como lo son los biomarcadores, para la identificación temprana de severidad de la lesión, con la intención de mejorar el pronóstico del paciente, disminuir factores de riesgo, y costos sanitarios. Clasificación del TCE El TCE se ha sido conceptualizado como una lesión en el cerebro resultado de una fuerza mecánica externa que puede producir daño transitorio o permanente y que implica morbilidad y mortalidad significativa (5). A nivel mundial ha sido aceptada la Escala de Coma de Glasgow, desarrollada por Teasdale y Jennet en 1974 (11), que divide el TCE en leve, moderado y severo, evaluando el estado de consciencia del paciente. Además de tomar en cuenta la severidad mediante el estado de consciencia, debemos tomar en cuenta el mecanismo de la lesión, que nos conllevará a una lesión abierta o cerrada, si la lesión ha desencadenado daño focal o difuso y al mismo tiempo la posiblerespuestafisiológicaquepuedeconllevaradañocelular. Biomarcadoresentraumatismo craneoencefálico Los marcadores en sangre han sido propuestos como una medición temprana en pacientes con TCE para determinar la gravedad y su probable pronóstico (4). Se ha estudiado una amplia gama de biomarcadores en sangre (12), de los cuales hemos de destacar la proteína glial acídica fibrilar (GFAP) descrita como haces de filamentos del citoesqueleto en las células astrogliales (2), la ubiquitina C-terminal hidrolasa L-1 (UCH-L1), componente importante del sistema ubiquitina-proteasoma, su principal función es mantener la degradación de proteínas y la proteína ligadora de calcio(3) (S100b) que es una proteína de células gliales implicada en la regulación intracelular (4). Sensibilidad yespecificidadde biomarcadores:S100b, UCH-L1 yGFAP Los niveles de S100b se han correlacionado con la evidencia en tomografía computarizada (TC) (13), sin embargo, en otros estudios esto no ha sido concluyente y se han encontrado elevados sus niveles en pacientes con lesiones extracraneales, lo que demuestra que no es una proteína específica del sistema nervioso central (7, 10). En un 1. Diaz-Arrastia, R., Wang, K., Papa, L., Sorani, M. D., Yue, J. K., Puccio, A. M., McMahon, P. J., Inoue, T., Yuh, E. L., Lingsma, H. F., Maas, A., Valadka, A., Okonkwo, D. O. y Manley, G. T. Acute biomarkers of traumatic brain injury: Relationship between plasma levels of ubiquitin C-terminal hydrolase-L1 and glial fibrillary acidic protein. Journal of neurotrauma. 2014; 31, 19-25. 2. Eng, L. F., Vanderhaeghen, J. J., Bignami, A. y Gerstl, B.An acidic protein isolated from fibrous astrocytes. Brain research. 1971; 28, 351 - 354. 3. Gong, B., & Leznik, E. The role of ubiquitin C-terminal hydrolase L1 in neurodegenerative disorders. Drug News Perspect. 2007; 20(6), 365-370. 4. Kleindienst, A., y Bullock, M. R. A critical analysis of the role of the neurotrophic protein S100b in acute brain injury. Journal of neurotrauma. 2006; 1185-1200 5. McGee, J., Alekseeva, N., Chernyshev, O. y Minagar, A. Traumatic brain injury and behavior: a practical aproach. Neurologic clinics. 2016; 34, 55 - 68. 6. McMahon, P. J., Panczykowski, D. M., Yue, J. K., Puccio, A. M., Inoue, T., Sorani, M. D., Lingsma, H. F., Maas, A., Valadka, A. B., Yuh, E. L., Mukherjee, P., Manley, G. T. y Okonkwo, D. O. Measurement of the GFAP-BDP biomarker for the detection of traumatic brain injury compared to CT and MRI. Journal of neurotrauma. 2014; 1-34. 7. Metting, Z., Wilczak, N., Rodiger, L. A., Schaaf, J. M. y van der Naalt, J. GFAP and S100b in the acute phase of mild traumatic brain injury. Neurology. 2012; 78, 1428-1433. estudio (9), compararon los niveles séricos de UCH-L1 entre pacientes con TCE y controles, asociándolo con medidas de gravedad y evidencia de lesión en TC, en otros estudios (1, 9, 13) también se ha relacionado con la evidencia de lesión en neuroimagen. Por otro lado, GFAP ha demostrado buena capacidad para predecir la gravedad de las lesiones y, la existencia de lesión intracraneal (6), en estudios donde han comparado GFAP y S100b (8, 10), se ha concluido que GFAP es más específica del SNC y tiene mayor sensibilidad que S100b para predecir lesiones intracraneales.Aunque UCH-L1 a mostrado al igual que GFAP correlación con evidencia de lesión, se ha concluido que GFAP tiene mayor sensibilidad y especificidad ante el TCE, y, de los tres biomarcadores es el único que aumenta de manera temporal cuando existe evidencia de lesión(1,13). Conclusiones A pesar de que han sido muchos los esfuerzos por hacer investigación sobre los biomarcadores en TCE, estos aún no son suficientes ni concluyentes para la aplicación en la práctica clínica. Los datos sugieren que, aunque los tres biomarcadores han demostrado cierta sensibilidad y especificidad ante el TCE, GFAPha superado a S100b en su especificidad y sensibilidad, y a UCH-L1 en temporalidad, ya que esta última puede estar limitada durante las primeras horas después de la lesión. Definitivamente se necesitan más estudios por esta misma línea, comparando las medidas séricas de los biomarcadores y haciendo hincapié en la sensibilidad y especificidad que tienen para determinarlagravedaddelalesiónyelposiblepronósticodelospacientes Referencias bibliográficas: 8. Papa L., Mittal M. K., Ramirez J. et al. In children and youth with mild and moderate traumatic brain injury, glial fibrillary acidic protein out-performs S100β in detecting traumatic intracranial lesions on computed tomography. J Neurotrauma. 2016; 33 (1):58-64. 9. Papa, L., Lewis, L. M., Silvestri, S., Falk, J. L., Giordano, P., Brophy, G. M., ... & Schmid, K. Serum levels of ubiquitin C-terminal hydrolase distinguish mild traumatic brain injury from trauma controls and are elevated in mild and moderate traumatic brain injury patients with intracranial lesions and neurosurgical intervention. JTrauma. 2011; 72(5), 1335. 10. Papa, L., Silvestri,S., Brophy, G. M., Giordano, P., Falk, J. L., Braga, C. F., Tan, C. N., Ameli, N. J., Demery, J. A., Dixit, N. K., Mendes, M. E., Hayes, R. L., Wang, K. y Robertson, C. S. GFAP out-performs S100b in detecting traumatic intracranial lesions on computed tomography in trauma patients with mild traumatic brain injury and those with extracranial lesions. Journal of neurotrauma. 2014; 31, 1815-1822. 11. Teasdale, G. y Jennett, B. Assessment of coma and impaired consciousness. The lancet. 1974; 81 - 83. 12. van Geel, W. J. A., de Reus, H., Nijzing, H., Verbeek, M. M., Vos, P. E. y Lamers K. Measurement of glial fibrillary acidic protein in blood: an analytical method. Clinica chimica acta. 2002; 326, 151 - 154. 13. Welch, R. D., Ellis, M., Lewis, L. M., Ayaz, S. I., Mika, V. H., Millis, S. y Papa, L. Modeling the kinetics of serum glial fibrillary acidic protein, ubiquitin carboxyl-terminal hydrolase-L1, and S100b concentrations in patients with traumatic brain injury. Journal of neurotrauma. 2016; 1-45. Gravedad de la lesión en trauma craneoencefálico mediante biomarcadores séricos Ilse Serrano
  14. 14. 23 La Neuropsicología emplea distintas técnicas de evaluación para explicar las relaciones entre el cerebro y la conducta. La evaluación neuropsicológica consiste en una evaluación integral del funcionamiento cognitivo, motor y emocional del individuo. Las funciones cognitivas muestreadas incluyen atención, habilidades lingüísticas, capacidades visoespaciales, habilidadesejecutivasyotrashabilidadesasociadasconlafuncióndellóbulofrontalyelaprendizajeylamemoria.Porlotanto, lasmuestrasdeevaluaciónvaríanampliamenteentreunavariedaddefunciones,proporcionandounaimagencompletadelas fortalezasydebilidadesdeunindividuo.Elpatrónresultanteapuntaalsitioprobabledelfocoepiléptico. Actualmente, la evaluación neuropsicológica es considerada como la mejor aproximación para caracterizar y cuantificar la naturaleza y grado de disfunción cognitiva que surge de la epilepsia. En una revisión reciente, se indica cómo la evaluaciónneuropsicológicaformapartedelprotocolodecirugíadelaepilepsiaenequiposdecirugíadelaepilepsiaenmásdel 85% de los centros encuestados, no obstante, desafortunadamente ésta no es empleada en casos de pacientes que no van a someterseacirugía.Estehechodeberíamodificarseparapodermejoraratravésdetécnicasderehabilitaciónaquellasfunciones cognitivasqueesténdeprimidasenpacientesepilépticos,seanonocandidatosacirugíadelaepilepsia. ALTERACIÓNDELASFUNCIONESCOGNITIVASENLAEPILEPSIA BrendaMilner(Manchester,1918),consideradaunadelaspioneraseneldesarrollodelaneuropsicologíadelaepilepsia,fuede las primeras psicólogas en utilizar pruebas estandarizadas para evaluar los efectos de las crisis sobre las funciones cognitivas. Uno de los casos más paradigmáticos que registró fue el del paciente H.M. Desde entonces el papel de la neuropsicología en la evaluaciónyeltratamientodepersonasconepilepsiaaevolucionadoconstantementeenrespuestaanuevasclasificacionesdel trastorno, avances en neuroimagen y técnicas genéticas, desarrollo de nuevos tratamientos y una mejor comprensión de la naturaleza,eltiempoylascausasdelosproblemascognitivosasociados. Siendo la memoria la alteración cognitiva más frecuente en las epilepsias, otras funciones como la atención, el lenguajeolasfuncionesejecutivastambiénparecenestaralteradas,siempreenfuncióndelasáreascerebralesimplicadas.Los estudiosdeatenciónenlaepilepsiahanreveladodatosdegraninterés.Yaenladécadadelos60,LansdellyMirskyindicabanque los pacientes con crisis generalizadas presentaban más déficit en tareas de atención sostenida que los pacientes con crisis parciales,aunqueestosúltimosmostrabanmásdéficitenlacapacidaddeatenciónselectiva.Engeneral,estosdéficitspueden debersealosfármacosantiepilépticosenmuchoscasos.Enellenguaje,ademásdelaafasiaadquiridaquecursaconelsíndrome deLandau-Kleffner,sehandescritootrasalteracioneslingüísticascomolaanomiaolahipergrafía. Estudios más recientes revelan que, respecto a un grupo control, los pacientes con focos en el lóbulo temporal dominante para el lenguaje muestran más dificultades en la realización de pruebas neuropsicológicas de lenguaje, contaminandolosresultadosdelaspruebasdememoria.Losestudiossobrefuncionesejecutivasrevelanquelospacientescon focalidad prefrontal muestran alteraciones en la planificación, inhibición y flexibilidad de la conducta, que influyen en la ejecucióndelactomotor.Porúltimo,lamemoriahasidounadelasfuncionesmásinvestigadasyaqueeslaquejamásfrecuente de los pacientes epilépticos. Las lesiones de las áreas mesiales del lóbulo temporal se han relacionado con déficit de memoria declarativadetipoepisódicoylaslesionesprefrontales,conalteracionesdeladenominadamemoriadetrabajo.Lospacientes con epilepsias temporales muestran déficit de memoria básicamente en tareas de recuerdo libre; para material verbal, relacionada con el lóbulo temporal dominante para el lenguaje, y para material visuoespacial para el lóbulo temporal no Evaluación Neuropsicológica en Pacientes Epilépticos Dra. Isabel María Martín Monzón Laboratorio de Psicobiología, Facultad de Psicología, Universidad de Sevilla, España. isabelmartin@us.es dominante(imagen1).Lospacientesenlosquelascrisissehanmantenidoduranteperíodosprolongadospresentandéficitsde memoriamásgravesqueaquellosconmenostiempodeevolución.Lasepilepsiasfrontalesmuestrandéficitdelacapacidadde memoriadetrabajoyflexibilidaddelaconducta. NEUROPSICOLOGÍAYCIRUGÍADELAEPILEPSIA El tratamiento quirúrgico de la epilepsia es una de las posibilidades terapéuticas más eficaces para los pacientes farmacorresistentes, que tienen el origen de sus crisis en el lóbulo temporal, la cual es el tipo de epilepsia farmacorresistente más frecuente en humanos. La evaluación completa del aprendizaje y la memoria, así como del lenguaje es particularmente importante en este contexto. Para ello, a pesar de los avances en neuroimagen, continúa siendo de especial relevancia el empleo del procedimiento de propofol/amobarbital intracarotídeo. La caracterización de la lateralización del lenguaje y de la memoriaenpacientesconsospechadeafectacióndedichasfuncionestraslaresecciónquirúrgicaesfundamentalparapoder predecirelriesgodedeteriorocognitivoposquirúrgicoomejoríacognitiva. Es interesante resaltar el conocimiento alcanzado por la neuropsicología en la cirugía de la epilepsia, de tal manera que se ha logrado describir el perfil del paciente epiléptico que presentará más riesgo o beneficio cognitivo postoperatorio. Así, un sujeto en edad adulta, con alto nivel intelectual, con las funciones mnésicas preservadas y complejo lesivoepileptógenoenellóbulotemporaldominanteseráelpacienteconmásriesgo,siempreenfuncióndelaextensióndela resección. Por otro lado, un paciente joven con déficit cognitivo moderado (alteración de memoria en la modalidad verbal y visuoespacial) y con reducción posquirúrgica significativa del número de crisis o libre de crisis, será el que presentará mayor beneficio cognitivo postoperatorio. La neuropsicología en una Unidad de Cirugía de la Epilepsia cobra, por tanto, un papel importante. Colabora en la localización del complejo lesivo epileptógeno y describe el estado cognitivo del paciente, las funciones preservadas y las alteradas, además de señalar los efectos (positivos/negativos) de la cirugía sobre las funciones superiores. Fuentesbibliográficas -Helmstaedter, C., and Witt, J.A. How neuropsychology can improve the care of individual patients with epilepsy. Looking back and into the future. Seizure 2017, 44; 113-120. doi: 10.1016/j.seizure.2016.09.010. Epub2016Oct13.Review. -Jones-Gotman, M.,Smith,M.L.,Risse,G.L.,Westerveld, M.,Swanson,S.J.,Giovagnoli, A.R.,Lee,T.,Mader-Joaquim, M.J.,andPiazziniA.Thecontribution ofneuropsychology todiagnostic assessment inepilepsy. EpilepsyandBehavior2010,18;3-12.doi:10.1016/j.yebeh.2010.02.019. Epub2010May14.Review. -LeeG.Neuropsychological assessment inepilepsysurgery.En:Neuropsychology ofEpilepsyandEpilepsySurgery(1ra),Oxford,2010.pp.165-173. -Loring,DW,Meador,KJ,Lee,GP,andKing,DW.Amobarbital effectsandlateralized brainfunction. En:TheWadatest.NewYork:SpringerVerlag, 1992. -Wilson, S.J., Baxendale, S., Barr, W., Hamed, S., Langfitt, J., Samson, S., Watanabe, M., Baker, G.A., Helmstaedter, C., Hermann, B.P., and Smith, M.L. Indications and expectations for neuropsychological assessment in routine epilepsy care: Report of the ILAE Neuropsychology Task Force, Diagnostic Methods Commission, 2013–2017. Epilepsia 2015, 56; 674–681. doi: 10.1111/epi.12962. Epub2015Mar16. Imagen1.RMpreypostquirúrgicasdepacienteconepilepsia dellóbulotemporalizquierdo. A.Esclerosistemporalmedial izquierda.Seobservagliosisenhipocampoizquierdo(flecha azul) y atrofia (flecha amarilla). B. Resultado postquirúrgico trasamigdalo-hipocampectomíaizquierda. 24
  15. 15. 26 L a neuralgia del trigémino o tic douloureux es un dolor facial paroxístico, lancinante, descrito como una descarga eléctrica que usualmente dura segundos, desencadenado por un estímulo sensorial en zonas de la cara específicas (zonas gatillo) y distribuido por el territorio de inervación de una o más ramas del nervio trigémino. Fue descrito por primera vez por el Dr. JamesFothergillenelsigloXVIII. Con base en estadísticas, se ha observado que las ramas 2ª y 3ª del trigémino, en conjunto,sonlasqueusualmenteestáninvolucradasconun40%,seguidasporla2ªramaafectada aisladamente con un 20%, este hecho se podría explicar por el trayecto anatómico del que disponen y la cercanía que hay entre la 2ª y 3ª rama. El ganglio de Gasser contiene los cuerpos neuronales de las fibras aferentes de las tres ramas del trigémino. Este se encuentra situado en una excavación del ápex del peñasco y detrás de él se encuentra la cisterna trigeminal. Cabe destacar que está posicionado en sentido medial-lateral y, por lo tanto, las neuronas de la rama oftálmica se sitúan anteromedialmente, las de la rama mandibular posterolateralmente y las de la ramamaxilarenmedio. Aún sin conocer por completo la patogénesis de la neuralgia del trigémino, se realizaban abordajes terapéuticos con el objetivo de abolir el dolor, estos se enfocaban en distintos procedimientos neuroablativos periféricos. Carnochan realizó la primera cirugía exitosa en 1856 extirpando el ganglio de Gasser vía transantral, seguido por Horsley en 1890 vía subtemporal y Hartley & Krause quienes describieron un enfoque extradural de ganglionectomía gasserina en el mismo año. Con base en su experiencia quirúrgica, Dandy fue el primero en describir la alta incidenciadelacompresiónvasculardelsegmentocisternaldelnerviotrigémino.En1960,Gardner siguió esta teoría y publico resultados exitosos mediante la descompresión de la raíz del nervio en unagrancantidaddepacientes. Con el advenimiento del microscopio quirúrgico, en 1967, Jannetta solidifico la teoría de la compresión vascular como etiología de la neuralgia del trigémino y demostró una técnica segura yexitosadedescompresiónmicrovascular,revolucionandolastécnicaspreviamenteutilizadas. Consecutivamente, aparecieron nuevas técnicas como: la técnica percutánea de inyección de glicerol descrita por Harris en 1910, la técnica de rizotomía por radiofrecuencia descrita por Sweet, la técnica de compresión de balón descrita por Mullan, así como la técnica de radiocirugía estereotáctica descrita por Leksell en 1950. En conjunto, estas técnicas actualmente siguensiendoelarmamentodelosneurocirujanosparatratarlaneuralgiadeltrigémino. Una hipótesis importante sobre la patogenia de esta patología se le atribuye a la desmielinización de las fibras sensitivas del trigémino a causa de la compresión arterial, o con menor frecuencia por compresión venosa, esclerosis múltiple o compresión por lesiones en la fosa posterior. Compresión arterial del nervio trigémino en la protuberancia en pacientes con neuralgia del trigémino Nelmy Lourdes Pérez Elizondo 25 ¿Qué tipos de sensación están afectadas en la esclerosis amiotróficalateral? Ninguna,lasensaciónestáintacta. ¿Qué grupo de músculos debe ser examinado en miembros inferiores con el objetivo de diferenciar la caída de pie causada por radiculopatía de la caída de pie de por parálisis delnerviodelperoneo? Evaluar la inversión del pie, movimiento controlado por los músculos tibial anterior y posterior. En la neuropatía peronea pura, la inversión se encuentra intacta. Notar que el glúteo medio (rotación interna sobre la cadera flexionada) está respetado en la parálisisdelnervioperoneo. ¿Cuál es la presentación más frecuente del atrapamiento del nerviointeróseoanterior? Dolor localizado en la región proximal del antebrazo que incrementa con el ejercicio y cede en reposo; el 85 % de los pacientespresentanestaforma. ¿Cuáles son los músculos involucrados en el atrapamiento delnerviointeróseoanterior? Flexor profundo de los dedos 1 y 2, flexor largo del pulgar y el pronadorcuadrado. ¿Qué síntomas pueden estar presentes en la radiculopatía T1 causada por un tumor de Pancoast en la pleura apical del pulmón? IrritaciónenlazonamedialdelbrazoysíndromedeHorner. ¿Cuáles son los estudios de laboratorio estándar para neuropatíaperiférica? Perfil tiroideo, perfiles de reumatología, vitamina B12, ácido fólico, hemoglobina A1C, tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR), metales pesados e inmunoelectroforesis de proteínas séricas. ¿QuéeselsignodeFroment? Causado por parálisis del aductor del dedo pulgar: cuando se toma una hoja de papel entre el dedo pulgar y el dedo índice, el flexor del dedo pulgar se flexiona (resulta en una flexión de la articulación interfalángica) debido a que el aductor del pulgar no funciona. ¿Cuáleselsignodela“O”odelpellizco? Para evaluar la parálisis del nervio interóseo anterior, el pulgar y el dedo índice son incapaces de formar una “O”; resultando en el contacto de las yemas del pulgar e índice. Lo anterior como consecuencia de una debilidad en la flexión de las falanges distales. ¿Cómo se puede diferenciar entre una lesión proximal o distal del nervio cubital si no hay signos externos de lesión enelantebrazo? Si la lesión es distal se produce una garra cubital (el cuarto y quinto dedo se encuentran hiperextendidos en la unión metacarpofalángica por los extensores largos, y flexionados en Sistema nervioso periférico Jesús Oswaldo Vega Gastelum las uniones interfalángicas), esta postura también es llamada “mano de predicador”. Si la lesión es proximal, el pinzamiento de los dedos del lado cubital puede no ocurrir en los músculos extrínsecos que producen la flexión interfalángica si estos están denervados. ¿Cómolalesióndelplexoinferiorresultaenunagarra? Laslesionesdelplexobraquialinferiorusualmentesoncausadas por una abducción excesiva del brazo como resultado de alguien agarrado de un objeto mientras cae desde su altura. FrecuentementeelnervioT1seencuentrarasgado.Lasfibrasde este segmento contribuyen a los nervios cubital y mediano; los músculos pequeños de la mano (interóseos y lumbricales) está afectados y la mano se encuentra en garra. El músculo extensor se encuentra sin oposición de los lumbricales y extendido a nivel de la unión metacarpofalángica. Debido a la falta de oposición de los músculos superficiales y profundos de los dedos se forma la garra. También hay pérdida de la sensibilidad en zona medial del antebrazo. Otras causas menos frecuentes pueden ser metástasis provenientes de los pulmones en los nódulos linfoidescervicalesinferioresprofundos. Un golfista se queja de dolor palmar del lado cubital que se agrava al tomar el palo de golf; ¿cuál es el diagnóstico principal? Fractura del gancho del hueso ganchoso. El gancho del ganchoso forma el borde lateral (radial) del túnel de Guyon (que transportaelnervioyarteriacubital). ¿Qué rama del nervio cubital gira abruptamente a nivel del ganchodelhuesoganchoso? Laramaprofunda. ¿En neuropatías qué músculos de extremidades superiores usualmente en inicio se fatigan? ¿Y en extremidades inferiores? El primer dorsal interóseo y el extensor corto de los dedos, respectivamente. ¿Cuál es la tasa de regeneración axonal en lesiones periféricas? Enlesionesdenerviosperiféricos,elaxónprogresaaunatasade 1mm por día. La tasa es mayor a más cercanía con sistema nerviosocentral(2a3mmpordía)yviceversa(0.5mmpordía). ¿Cuál es la importancia de un signo de Tinel positivo en el establecimientodeunaregeneracióndenervioperiférico? Indicaquelasfibrasdepequeñocalibrehanalcanzadoeláreade estimulación. Si el nervio está regenerado el paciente referirá parestesias en la distribución del nervio estimulado. La ausencia del signo de Tinel después de varios meses de la lesión puede serindicativodeexploraciónquirúrgica. Fuentebibliográfica -Peripheral nerves: General. En: Shaya MR, Nader R, Citow JS, Farhat HI, Sabbagh AJ. Neurosurgery Rounds: Questions and Answers. Estados Unidos de América: Thieme.2011.p.358-361.
  16. 16. Osler vindicado: glioma de la corteza cerebral con epilepsia Jacksoniana; remoción y cura con un seguimiento de 50 años. n trabajo publicado en The Boston Medical and Surgical Journal en enero de 1885, refería un caso reportado por UWilliam Osler sobre la hija adolescente de un médico, quien sufría epilepsia Jacksoniana intermitente desde hace 14 años. Los ataques iniciaban en su mano y se propagaban hacia su pierna y su cara. Durante el último año de su enfermedad,sufrióepisodiosrecurrentes,quefinalmenteculminaronenunestadoepiléptico,elcomaylamuerte. El 8 de noviembre de 1883, el padre de la paciente donó el cerebro de su hija a William Osler, en ese entonces patólogo del Hospital General de Montreal. Cuando realizó la disección del ejemplar, Osler encontró un glioma del tamaño deunaalmendrajustodebajodelacortezamotoraderecha,exactamente2cmpordelantedelacisuradeRolando. En su reporte publicado en 1885, Osler ponía a discusión las observaciones realizadas por Hughlings Jackson y David Ferrier sobre las pistas que puede brindar la marcha jacksoniana en las crisis focales para dar un indicio de la ubicación de la lesión cortical. Además, en ese mismo año, fue del conocimiento de Osler la incursión pionera de Bennet y Godleeenlaeliminacióndeungliomadelacortezamotora,quefuediagnosticadoylocalizadoconbaseenlasconvulsiones focalesylahemiparesiaprogresiva.Respectoaesto,Oslerescribióestareflexiónsobresucaso:“Estefueuncasoenelque laoperaciónhabríasidojustificableyposiblementehabríasidoelmedioparasalvarlavida”. Tiempo después, en octubre de 1953 otro paciente con una condición similar a la que Osler fue testigo fue referido al Dr. Wilder Penfield en el Instituto Neurológico de Montreal. Se trataba de un hombre de 26 años que había comenzado a experimentar crisis convulsivas con patrón Jacksoniano, las cuales iniciaban con flexión del pie derecho, un doloroso calambre en la pantorrilla y sacudidas mioclónicas de la pierna derecha que finalmente culminaban en convulsiones generalizadas. No hubo hallazgos anormales tanto en la exploración neurológica como en la angiografía cerebral, sin embargo, el electroencefalograma detectó la presencia de ondas delta de bajo voltaje sobre la región central izquierdacercadelalíneamediayespigasepilépticasenlaregiónparietal. Se procedió a realizar la cirugía exploratoria con el paciente despierto usando anestesia local, y se encontró una masa redonda de 3 cm de diámetro que sobresalía del extremo superior de la cisura central. Las circunvoluciones motora y sensorial fueron identificadas por estimulación eléctrica monopolar (figura 1). Al estimular la corteza aledaña al tumor, el paciente refirió sentir “alfileres y agujas” desde la cadera hasta la planta del pie, así como contracción de la pantorrilla de la pierna derecha que asemejaba la presentación inicial de sus convulsiones. Posteriormente, el tumor fue removido y la biopsiaevidencióungliomadebajogrado. Aexcepción de una crisis aislada el segundo día después de la operación, el paciente se ha mantenido libre de convulsionespormásde50añosysinelusodefármacosanticonvulsivosenlosúltimos40años. Los 2 reportes de casos expuestos previamente ilustran el valor que tiene el patrón de convulsiones Jacksonianas en la localización del tumor en la corteza sensorial y motora, también, resalta la ventaja del mapeo cortical para permitir una máxima área de resección con el menor déficit neurológico, principalmente en el tratamiento de lesiones epileptógenas, pero también para gliomas, tumores metastásicos y malformaciones arteriovenosas que involucran la corteza contigua a áreas elocuentes, como la corteza motora, sensorial y del habla; además, el uso de esta técnica contribuyóextensamentealacaracterizacióndelaanatomíafuncionaldelacortezacerebralhumana. Figura 1. Fotografía del campo operatorio después de mapear la corteza cerebral por medio de estimulación eléctrica para identificar las áreas sensoriales(4,5y7)ymotora(8)delapierna. Fuentebibliográfica: Feindel W. Osler vindicated: glioma of the leg center with Jacksonian epilepsy;removalandcure,witha50-yearfollow-up.JNeuros Antolín Ernesto Serrano Farías En la actualidad, la primera línea de manejo terapéutico es el uso de medicamentos antiepilépticos como Oxcarbazepina o Carbamazepina, pero alrededor del 50% de los pacientes eventualmente se tornan refractarios a los medicamentos y requieren de intervenciones quirúrgicasparaabolireldolor. Hay tres cirugías principales para el tratamiento de la neuralgia del trigémino: radiocirugía estereotáctica, rizotomía percutánea y descompresión microvascular. La rizotomía percutáneapuederealizarsemediantetermoablaciónporradiofrecuencia,compresióndebalóno rizólisisconglicerol. Por otra parte, se tiene la descompresión microvascular, descrita por Jannetta (figura 1), que tiene como objetivo eliminar la compresión neurovascular manteniendo la función del nervio trigémino mediante una craneotomía retrosigmoidea. Se identifica el trigémino, se inspecciona circunferencialmente observando la región de la zona de entrada de raíz cerca de su unión con el puente y se sigue hasta su entrada a la cueva de Meckel. Los vasos que entran en contacto con el nervio se disecan cuidadosamente y se usan pequeños pedazos de teflón Politetrafluoroetilenoyseenrollaparareforzarlaarteriafueradelnervio. En general, la descompresión microvascular desde 1967 ha sido una alternativa viable porque es unprocedimientomuybientoleradoqueofreceunatasaderespuestaexcelenteyproporcionaun controlmásduraderoenpacientesconneuralgiadeltrigémino. Fuentes bibliográficas: -Boto G. Neuralgia del trigémino. Neurocirugía 2010; 21: 3 6 1 - 3 7 2 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1130147 310700865 -Dubey A., Yadav N., Ratre S. Full Endoscopic Vascular Decompression in Trigeminal Neuralgia: Experience of 230 patients. World Neurosurgery 113, Mayo 2018; 612-617 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1878875 018303814 -Jannetta P. Arterial compression of the Trigeminal Nerve at the Pons in Patients with Trigeminal Neuralgia. J Neurosurg 1 7 , 1 9 6 7 ; 1 5 9 - 1 8 0 http://thejns.org/doi/10.3171/jns.1967.26.1part2.0159 -Trigeminal Neuralgia. En: Ellenbogen R., Abdulrauf S., Sekhar L, editor. Principles of Neurological Surgery. Pensilvania, Estados Unidos: Elsevier; 2012. P. 745-752. Figura 2. Diagrama de descompresión quirúrgica microvascular. Ellenbogen R., Trigeminal Neuralgia, Principles of Neurosurgery 27 28
  17. 17. 30 https://www.eans.org/events/event-1308/ SNO 2019 November 20 — November 24 Phoenix, AZ, USA 3rd Mapping Course November 20 — November 23 Barcelona, Spain The 3rd Annual London Neuromonitoring & Mapping International Course November 23 — November 24 London, UK New Generation Neuroendoscopy Hands-on Dissection Course November 25 — November 28 Berlin, Germany Neurology and Neurosurgery: On the Wards and On Call November 29 London, UK London Navigated TMS workshop November 30 — December 1 London, UK Advanced Neurology 2018 - World Conference on Neurology and Therapeutics December 3 — December 4 Madrid, Spain EANS Advanced Skull Base HandsOn Course December 3 — December 4 Geneva, Switzerland The Pittsburgh Course: Comprehensive Endoscopic Endonasal Surgery of the Skull Base December 5 — December 8 Pittsburgh, PA, USA Frontiers in Connectivity: Exploring and Dissecting the Cerebral White Matter December 5 — December 6 Tours, France EANS White Matter Dissection Course December 6 — December 7 Tours, France 7. Gemeinsame Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation e. V. und der Deutschen Gesellschaft für Neurotraumatologie und Klinische Neurorehabilitation e. V. December 6 — December 8 Erlangen, Germany The first EANS Trauma & Critical Care Update Meeting December 13 — December 14 Lund, Sweden British Neurosurgical Training Course (SPINE) January 7, 2019 — January 9, 2019 Cambridge, UK Brainstorm on Brainstem January 9, 2019 — January 11, 2019 Zurich, Switzerland EANS Spinal Step II Course January 10, 2019 — January 11, 2019 Lyon, France EANS Lyon Hands-On Course January 14, 2019 — January 18, 2019 Lyon, France Brainstem Anatomy for Neurosurgeons January 14, 2019 — January 15, 2019 Zurich, Switzerland The impact of White Matter Anatomy for Brain tumor and Epilepsy surgery January 16, 2019 — January 18, 2019 Zurich. Switzerland 7th Geneva Spine Course January 18, 2019 — January 19, 2019 Geneva, Switzerland 7th London Pain Forum "Advances in Pain Medicine" International Winter Symposium January 20, 2019 — January 25, 2019 Tignes Le Lac, France EANS Basic Brain Surgery Course January 21, 2019 — January 25, 2019 Milan, Italy and Geneva, Switzerland 360 degree Skull Base Course January 22, 2019 — January 25, 2019 Strasbourg, France Invitación a la presentación del libro: El cerebro efímero En el marco de la: XXXII Feria Internacional del Libro de Guadalajara 2018 Orden del día: -Presentación - 3 minutos Intervenciones: -Mtra. y Artista plástica Margarita Pointelín - 5 minutos Miembro de la Benemérita Sociedad de Geografía y Estadística del Estado de Jalisco -Dr. Miguel Ángel Macías Islas - 15 minutos Coordinador del Doctorado en Farmacología, CUCS, Universidad de Guadalajara -Dr. Ariel Pablos Méndez - 15 minutos MPH. Prof. Columbia University & Past Coordinator for Global Health at USAID Comentarios del autor: -Dr. Rodrigo Ramos Zúñiga - 5 minutos -Firma de libros El día lunes 26 de noviembre de 2018, de 10:00 a 11:00 hrs en Expo Guadalajara - Salón José Luis Martínez (planta alta) 29 Están invitados a pertenecer al capítulo médico estudiantil-AANS UdeG y las sesiones mensuales que llevamos a cabo. Información en: https://www.facebook.com/aansudg/ https://www.twitter.com/aansudg/ https://www.instagram.com/aansudg/
  18. 18. 3231 AANS Medical Student Chapter UdG. Curso de Neuroanatomía descriptiva, con enfoque clínico y neuroquirúrgico. De la fobia a la neurofilia. Registro: https://goo.gl/Xg5aSw El boletín "Neurocirugía Hoy " es un órgano informativo de divulgación científica en neurocirugía, cuya versión digital fue la primera en insertarse en español en Surgical Neurology International: http://surgicalneurologyint.c om/category/societies/public ations/neurocirugia-hoy- publications/

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