Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Russian Neurosurgical Journal; Vol 7, No 2

1,362 views

Published on

Russian Neurosurgical Journal; Vol 7, No 2

Published in: Healthcare
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Russian Neurosurgical Journal; Vol 7, No 2

  1. 1. Том VII, № 2, 2015 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук Санкт-Петербург 2015 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова (филиал СЗФМИЦ) Ассоциация нейрохирургов России Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина Общественная организация «Человек и его здоровье»
  2. 2. Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г. Главный редактор – проф., д.м.н. Берснев В.П. Заместители главного редактора: проф., д.м.н. Иванова Н.Е., проф., д.м.н. Кондаков Е.Н. Ответственный секретарь – д.м.н. Иванов А.Ю. д.м.н. Гуляев Д.А. проф., д.м.н. Давыдов Е.А. проф., д.м.н. Касумов Р.Д. проф., д.м.н. Кондратьев А.Н. проф., д.м.н. Мацко Д.Е. проф., д.м.н. Олюшин В.Е. доц. Свистов Д.В. д.м.н. Улитин А.Ю. МЕЖДУНАРОДНЫЙ РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ проф., д.м.н. Хачатрян В.А. проф., д.м.н. Шулев Ю.А. проф., д.м.н. Яковенко И.В. РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ © ФГУ «РНХИ им. Поленова», составление, 2015 © Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2015 © Коллектив авторов, 2015 ISSN 2071-2693 XV Юбилейная научно-практическая конференция «ПОЛЕНОВСКИЕ ЧТЕНИЯ», посвященная 90-летию Российского научно-исследовательский нейрохи- рургического института имени профессора А.Л. Поленова 20-22 апреля 2016 г. Санкт-Петербург, Отель «Парк Инн By Radisson Прибалтийская» (ул. Кораблестроителей, д.14, ст. метро «Приморская») В ПРОГРАММЕ КОНФЕРЕНЦИИ: Образовательный курс Всемирной Федерации Нейрохирургических Обществ (WFNS) Научные заседания, симпозиумы, круглые столы, мастер-классы Пленум Правления Ассоциации нейрохирургов России Конференция молодых ученых д.м.н., проф. Балязин В.А. (Ростов-на-Дону) д.м.н., проф. Буров С.А. (Москва) акад. РАН Гайдар Б.В. (Санкт-Петербург) д.м.н., проф. Гармашов Ю.А. (Санкт-Петербург) к.м.н.Гринев И.П. (Красноярск) д.м.н., проф. Громов С.А. (Санкт-Петербург) проф. Гуща А.О. (Москва) д.м.н., проф. Данилов В.И. (Казань) д.м.н., проф. Дралюк М.Г. (Красноярск) д.м.н., проф. Древаль О.Н. (Москва) акад. АМН Украины Зозуля Ю.А. (Украина) д.м.н., проф. Иова А.С. (Санкт-Петербург) акад. РАН Кривошапкин А.Л. (Новосибирск) д.м.н., проф. Колесов В.Н. (Саратов) д.м.н., проф. Лихтерман Л.Б. (Москва) д.м.н., проф. Луцик А.А. (Новокузнецк) д.м.н., проф. Медведев Ю.А. (Санкт-Петербург) д.м.н., проф. Метелкина Л.П. (Москва) д.м.н., проф. Можаев С.В. (Санкт-Петербург) д.м.н., проф. Музлаев Г.Г. (Краснодар) акад. РАН Одинак М.М. (Санкт-Петербург) Островский А.В. (Санкт-Петербург) д.м.н., проф. Парфенов В.Е. (Санкт-Петербург) д.м.н., проф. Петриков С.С. (Москва) д.м.н., проф. Петрищев Н.Н. (Санкт-Петербург) д.м.н., проф. Саввина И.А. (Санкт-Петербург) д.м.н., проф. Сафин Ш.М. (Уфа) д.м.н., проф. Сакович В.П. (Екатеринбург) д.м.н., проф. Ступак В.В. (Новосибирск) д.м.н., проф. Суфианов А.А. (Иркутск) д.м.н., проф. Трофимова Т.Н. (Санкт-Петербург) д.м.н., проф. Фраерман А.П. (Н.Новгород) акад. РАН Хилько В.А. (Санкт-Петербург) д.м.н., проф. Черекаев В.А. (Москва) д.м.н., проф. Шагинян Г.Г. (Москва) акад. РАН Щербук Ю.А. (Санкт-Петербург) проф. Takeshi Kawase (Япония) проф. Kintomo Takakura (Япония) проф. Tomokatsu Hori (Япония)
  3. 3. 3 Том VII, № 2, 2015 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Content original papers INTRACRANIAL HEMORRHAGE FROM ARTERIOVENOUS MALFORMATIOS IN PREGNANT WOMEN, WOMEN IN CHILDBIRTH AND POSTPARUM Burshinov A.O., Poroshnichenko A.I., Belokurova N.V., Berbenev S.V., Devyatova I.N., Zhadnov V.A., Markov A.I., Mikityuk E.N. ................................................................5 COMPREHENSIVE APPROACH TO SURGICAL TREATMENT OF NASAL CEREBROSPINAL FLUID AND ASSOCIATED HEALTH CONDITIONS OF THE NASAL CAVITY AND PARANASAL SINUSES Voronov A.V., Gofman V.R., Isachenko V.S. ....................................14 Preservation of functions of an acoustical nerve during operations on removal the Petroclival meningiomas Kim A.A., Gulyaev D.A., Kondratyev S.A. ......................................20 Radiological study of anatomical variations of vertebral and occipital arteries Lepshokov M.K., Tkachev V.V., Usachev A.A., Mukhtarov Sh.D., Muzlaev G.G. .......................................................26 Surgical treatment of lumbar spinal stenosis using implantable devices Bersnev V.P., Dragun V.M., Mikailov S.Yu., Shakurov A.L., Dragun R.V. .............................................................. 31 Principles of evaluation and surgical treatment of patients with constrictive atherosclerotic lesions of cerebral arteries in neurosurgical department of Interregional Clinical Diagnostic Center (Kazan) Nemirovsky A.M., Bulgakov E.P., Volodyukhin M.,Yu., Danilov V.I., AlexeevA.G., Ibatullin M.M., Nemirovskaya T.A. ............................................................................38 SOME ASPECTS OF EPIDEMIOLOGY OF PRIMARY BRAIN TUMORS IN THE ASTRAKHAN REGION Nozdrin V.M., Ulitin A.Y. ..................................................................43 Surgery of olfactory fossa meningiomas Stupak V.V., Pendyurin I.V., Busunov A.B., Struz S.G. ....................50 LONG TERM RESULTS OF AN EARLY UNDIFFERENTIATED TREATMENT STRATEGY EMPLOYMENT IN PATIENTS WITH ANEURISMATIC INTRACRANIAL HEMORRAGE Tkachiov V.V., Shagal L.V., Oranskaya V.K., Maslova P.D., Muzlaev G.G. ..............................................................57 RESULTS OF SURGICAL TREATMENT CEREBELLOPONTINE ANGLE EPIDERMOID CYSTS Tryshin P.V., Ulitin A.U., Lavrovskiy P.V., Shakurov A.L. .........................................................62 Содержание оригинальные статьи ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ ИЗ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ У БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ Буршинов А.О., Порошниченко А.И., Белокурова Н.В., Бербенёв С.В., Девятова И.Н., Жаднов В.А., Марков А.И., Микитюк Е.Н. .............................................................5 КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ Воронов А.В., Гофман В.Р., Исаченко В.С. ....................................14 Сохранение функций слухового нерва в ходе операций по удалению петрокливальных менингиом Ким А.А., Гуляев Д.А., Кондратьев С.А. ......................................20 Варианты развития позвоночной и затылочной артерий по данным рентгенологического исследования Лепшоков М.Х.,Ткачев В.В., Усачев А.А., Мухтаров Ш.Д., Музлаев Г.Г. ..........................................................26 Применение имплантирующих устройств при хирургическом лечении поясничного спинального стеноза Берснев В.П., Драгун В.М., Микаилов С.Ю., Шакуров А.Л. Драгун Р.В. .............................................................. 31 Принципы диагностики и хирургического лечения больных со стеноокклюзирующими атеросклеротическими поражениями артерий головного мозга в нейрохирургической клинике МКДЦ (г. Казань) Немировский А.М., Булгаков Е.П., Володюхин М.Ю., Данилов В.И.,Алексеев А.Г., Ибатуллин М.М., Немировская Т.А. .............................................................................38 НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ Ноздрин В.М., Улитин А.Ю. ...........................................................43 Хирургия менингиом ольфакторной ямки Ступак В.В., Пендюрин И.В., Бузунов А.В., Струц С.Г. .............50 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТРАТЕГИИ РАННЕГО НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИМИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ Ткачев В.В., Шагал Л.В., Оранская В.К., Маслова П.Д., Музлаев Г.Г. .............................................................57 РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭПИДЕРМОИДНЫХ КИСТ МОСТО-МОЗЖЕЧКОВОГО УГЛА Трушин П.В., Улитин А.Ю., Лавровский П.В., Шакуров А.Л. ....................................................62
  4. 4. 4 Том VII, № 2, 2015содержание Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov случай из практики Реалии ранней диагностики неврином конского хвоста. Заметки из практики Мирсадыков Д.А., Абдумажитова М.М. ��������������������������������������68 Редкий случай дисфункции шунтирующий системы в результате кальцификации подкожного катетера: клиническое наблюдение и обзор литературы Шагинян Г.Г., Гюльзатян А.А., Пачев М.В., Папоян С.А., Древаль О.Н., Покидкин А.В., Герасимова Н.А. ������������������������������������������������������������������������������74 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Хирургическое лечение паралича лицевого нерва. Обзор литературы Зотов А.В., Чернов С.В., Дмитриев А.Б., Мойсак Г.И. �����������������������������������������������������������78 ОТЧЕТ О ПРОВЕДЕНИИ XIV ВсероссийскАЯ научно-практическАЯ конференциЯ «Поленовские чтения» ������������������������84 юбилей Берснев Валерий Павлович К 50-летию научной, врачебной и учебной деятельности ���������������������������88 ХИЛЬКО ВИТАЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ к 85-летию со дня рождения �������������������������������������������89 Правила для авторов ............................................................91 practice Reality of early diagnosis of cauda equina neurinoma. Practical notes Mirsadykov D.A., Abdumazhitova M.M. ����������������������������������������68 A rare case of a CSF shunt dysfunction as a result of calcification of the subcutaneous catheter: case report and review of the literature Shahinian G.G., Gulzatyan A.A., Pachev M.V., Papoyan S.A., Dreval O.N., Pokidkin A.V., Gerasimova N.A. �������������������������������������������������������������������������������74 REVIEW Surgical treatment of facial paralysis. Literature review Zotov A.V., Chernov S.V., Dmitriev A. B., Moisac G.I. ��������������������������������������������������������������78
  5. 5. 5 Том VII, № 2, 2015Буршинов А.О. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Введение. В женскую консультацию или поликлинику пе- ринатального центра может обратиться женщина с артериовенозной мальформацией (АВМ) голов- ного мозга в связи с наступившей беременностью, или ещё на этапе планирования беременности. Следует отметить, что на сегодняшний день чётких ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ ИЗ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ У БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ Буршинов А.О.¹, Порошниченко А.И.², Белокурова Н.В.¹, Бербенёв С.В.³, Девятова И.Н.², Жаднов В.А.¹, Марков А.И.³, Микитюк Е.Н.² ¹ Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, ² Областной клинический перинатальный центр, ³ Областная клиническая больница, г. Рязань INTRACRANIAL HEMORRHAGE FROM ARTERIOVENOUS MALFORMATIOS IN PREGNANT WOMEN, WOMEN IN CHILDBIRTH AND POSTPARUM Burshinov A.O.¹, Poroshnichenko A.I.², Belokurova N.V.¹, Berbenev S.V.³, Devyatova I.N.², Zhadnov V.A.¹, Markov A.I.³, Mikityuk E.N.² ¹ Ryazan State Medical University, Ryazan ² Ryazan Regional Perinatal Center, Ryazan ³ Ryazan Regional Clinical Hospital, Ryazan РЕЗЮМЕ. Разрыв артериовенозной мальформации (АВМ) во время беременности является редким, но опасным состо- янием, приводящим к высокой перинатальной смертности. В статье приведен обзор литературы, в котором об- суждаются вопросы влияния беременности на риск разрыва АВМ, представлены основные подходы к лечебной и акушерской тактике. Разрыв АВМ во время беременности в большинстве случаев требует немедленного хирур- гического лечения, родоразрешения путем кесарева сечения или прерывания беременности. При неразорвавшей- ся АВМ многие авторы рекомендуют консервативное ведение беременности, родоразрешение через естественный родовой путь с укорочением потужного периода. Авторы статьи приводят анализ 18 собственных наблюдений бе- ременности у пациенток с АВМ, и описание 2 клинических случаев. Большая часть разрывов АВМ произошли в первой половине беременности. Клиника кровоизлияния в мозг у беременных отличалась полиморфизмом начала, разнообразием неврологических симптомов и общим тяжелым состоянием. Летальность при разрыве АВМ при беременности составила 16,7%. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: артериовенозная мальформация, беременность, внутричерепное кровоизлияние, ге- моррагический инсульт, хирургическая резекция, эндоваскулярная эмболизация, кесарево сечение, эпидуральная анестезия. ABSTRACT The rupture of arteriovenous malformation (AVM) during pregnancy is a rare but dangerous event associated with a high perinatal mortality. This article presents a review of the literature, which discusses the influence of pregnancy on the AVM rupture and the main principles of treatment and obstetric strategy. The AVM rupture during pregnancy in most cases requires immediate surgery, cesarean delivery or abortion. Concerning the unruptured AVMs, many authors recommend conservative management of pregnancy, vaginal delivery with shortening second stage of labor. Authors of this article analyzed of 18 observations of pregnancy in patients with AVM, and described two clinical cases. Most of the AVM ruptures occurred in the first half of pregnancy. Clinic brain hemorrhage in pregnant women differed polymorphism beginning, variety of neurological symptoms and severe general condition. Mortality in AVM rupture during pregnancy was 16.7%. KEY WORDS: arteriovenous malformation, pregnancy, intracranial hemorrhage, hemorrhagic stroke, surgical resection, endovascular embolization, cesarean section, epidural anesthesia. рекомендаций о тактике по отношению к насту- пившей беременности ранних сроков нет. Вопрос сохранения беременности решается индивидуаль- но. Беременность может наступить у женщины, ко- торая уже лечилась по поводу АВМ (оперативным путём, радиохирургически или другими методами). Поэтому решение должно приниматься коллеги-
  6. 6. 6 Том VII, № 2, 2015Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov ально неврологом перинатального центра в тесном сотрудничестве с нейрохирургом, которые учи- тывают риск вероятного кровоизлияния из АВМ, акушером. Женщина и её ближайшие родственни- ки должны быть проинформированы о вероятной угрозе для жизни. Иногда женщина, имея на руках заключение от нейрохирурга о том, что беремен- ность противопоказана, решает, во что бы то ни стало, родить ребёнка, настаивает на пролонгирова- нии наступившей беременности. По законодатель- ству РФ (федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21 ноября 2011 года, ст. 56 «Искусственное прерывание беременности»): «Каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве». Консилиум врачей перинатально- го центра устанавливает медицинские показания для прерывания беременности и убеждает беремен- ную и ближайших родственников в необходимости прерывания беременности. В случае экстренного оказания помощи (при кровоизлиянии из АВМ) бе- ременная госпитализируется в нейрохирургическое или реанимационное отделение многопрофильной больницы, где нейрохирургом, неврологом, анесте- зиологом, радиологом, акушером, неонатологом ре- шается вопрос о спасении жизни больной и плода, вырабатывается тактика ведения беременности. Авторы выражают надежду, что настоящая ста- тья, содержащая краткий обзор литературы по этой проблеме и описание 18 собственных наблюдений, окажется полезной врачам, принимающим непро- стые решения в подобной ситуации. Обзор литературы. Причины геморрагического инсульта у женщин при беременности различны. Помимо гипертониче- ской болезни, симптоматической артериальной ги- перензии, позднего гестоза, мешотчатых аневризм, васкулитов, микотических аневризм при сепсисе, болезни моя-моя, гематологических нарушений, роль этиологического фактора нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных, ро- жениц и родильниц могут играть артериовенозные мальформации (АВМ). Частота церебральных АВМ составляет 19 на 100000 человек в год [1]. АВМ обусловливают 10% всех субарахноидальных кровоизлияний в популя- ции [2]. Причиной субарахноидальных кровоизли- яний, которые происходят во время беременности, в 50% случаев является разрыв АВМ [3]. Внезапное начало с бурным нарастанием общемозговой сим- птоматики требует неотложных действий по диа- гностике, лечебной и акушерской тактике у таких больных. Соотношение аневризматических крово- излияний к кровоизлияниям из АВМ, встречаю- щихся у женщин в связи с беременностью и родами, составляет 3,3:1. Кровоизлияния из аневризм и АВМ обусловливают от 5 до 14% случаев всей материн- ской смертности [4, 5]. В настоящее время кажется оправданным подход отдельного изучения проблемы кровоизлияний из АВМ при беременности, не рассматривая их вместе с аневризматическими кровоизлияниями, посколь- ку это позволяет детальнее оценить влияние бере- менности на их течение [6 - 8]. Сопоставление кровоизлияний из АВМ и анев- ризм даёт представление об особенностях их про- явлений в связи с беременностью и родами. Так, кровоизлияния из АВМ чаще случаются во время первой беременности и у беременных более молодо- го возраста (в возрасте 20-25 лет), в отличие от крово- излияний из аневризм (в 30-35 лет). Кровоизлияния из АВМ развиваются обычно в ранние сроки бере- менности (в 15-20 недель) и в послеродовом перио- де [9, 10]. Хотя есть и другие данные. Так, Liu X.J. с соавт. сообщают о 12 беременных, из которых у 6 кровоизлияние произошло во втором триместре беременности, у 5 – в третьем, у 1 – в послеродовом периоде [8]. Кровоизлияния при разрыве аневризм встречаются преимущественно во второй половине беременности (от 30 до 40 недель) [10]. Вопрос о том, можно ли рассматривать беремен- ность как фактор риска кровоизлияния из АВМ, не решён. Существует мнение [11-13], что беремен- ность повышает риск разрыва АВМ. Вместе с тем Liu X.J. с соавт., сравнив риски развития кровоизли- яний у женщин одного возраста вне беременности и во время беременности и послеродового периода, не отметили повышенного риска кровотечений из АВМ головного мозга во время беременности и в послеродовом периоде [8]. В единичных работах сравнивается частота крово- излияний при разрыве АВМ у беременных и у небере- менных женщин. По данным Horton J.C. с соавт. [14], риск кровоизлияния при беременности у женщин, не имевших в анамнезе кровоизлияния, составил 3,5%, что существенно не отличается от частоты кровоиз- лияний у небеременных женщин (от 2% до 4%). В проспективном и популяционном исследова- нии, Bateman B.T. с соавт. обнаружили, что во время беременности не увеличивается риск кровотечения из АВМ, но риск внутричерепного кровоизлияния в послеродовом периоде был увеличен [15]. Couldwell S.M. с соавт. [16] указывают на особое значение действующих при беременности гормо- нальных факторов в динамике роста и разрыва АВМ. Высокий уровень прогестерона, расслабляя глад- кую мускулатуру стенок сосудов, может приводить к расширению артериовенозных мальформаций и их разрыву [17]. Вероятное влияние беременности на разрыв АВМ также связывают с гестационной гипертонией [11, 18]. Trivedi R.A., Krikpatrick P.J. [11] подчёркивают роль таких факторов, связанных с беременностью, как увеличение сердечного выброса и повышение в крови уровня эстрагенов. Авторы придерживаются консер- вативной тактики при сочетании АВМ, из которой не было кровоизлияния, с беременностью. Наиболее опасным осложнением после разрыва АВМ во время беременности является повторное кровоизлияние.
  7. 7. 7 Том VII, № 2, 2015Буршинов А.О. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Lynch J.C. с соавт. отмечают, что тактика веде- ния беременных с АВМ не разработана [19]. Исходя из того, что частота кровоизлияний при разрыве АВМ вне беременности и при беременности суще- ственно не отличается, большинство авторов при неразорвавшихся АВМ во время беременности ре- комендуют наблюдение и профилактические меры, направленные на предупреждение кровоизлияния (контроль АД, профилактику гестозов) [11, 14, 20]. При АВМ V или VI класса по Spetzler-Martin [21] оперативное лечение не показано из-за высокого риска угрожающих жизни осложнений и высокой смертности. Если случается кровоизлияние из АВМ I и II степени по Spetzler-Martin, то выполняется операция для предотвращения повторного кровоте- чения. Liu X.J. с соавт. считают [8], что пациентов с АВМ V или VI степени по критериям Spetzler-Мartin следует лечить консервативно, а больным с АВМ I – IV степени показано срочное хирургическое удале- ние гематомы и резекция АВМ, если есть признаки дислокации. Эндоваскулярная эмболизация может быть ре- комендована перед рассмотрением возможности хи- рургического иссечения. Появляются сообщения об успешном использовании эндоваскулярной эмболи- зации для лечения разрыва АВМ у беременных [22, 23]. Piotin М. с соавт. [24] считают, что не следует выставлять показания для лечения разрыва АВМ методом эндоваскулярной эмболизации до двенад- цатой недели беременности из-за потенциального риска влияния радиации на зародыш. У женщин с высоким операционным риском или при неопера- бельных АВМ, во время беременности должно про- водиться консервативное лечение с последующей стереотаксической радиохирургией или эмболиза- цией, которые осуществляются уже после родов. Если происходит разрыв АВМ во время бере- менности, то в первую очередь рассматривается вопрос о возможности нейрохирургического вмеша- тельства. Оперативное лечение в данной ситуации является оправданным, поскольку риск повторного кровотечения во время беременности и послеродо- вого периода больше (27-30%), чем риск повторного кровотечения у небеременных женщин в течение одного года после первоначального кровотечения (6%). Повторные кровоизлияния из АВМ у беремен- ных в 10% - 40% случаев приводят к гибели жен- щины и плода [10, 25]. Показатели материнской и фетальной смертности при резекции АВМ более низкие по сравнению с исходами консервативного лечения [10, 26]. Тесное сотрудничество неврологов, нейрохи- рургов, акушеров, радиологов и анестезиологов яв- ляется обязательным [27]. Вопросы оперативного лечения и акушерской тактики нередко приходится решать параллельно. Оперативное лечение в зави- симости от обстоятельств может проводиться в два этапа [6, 7]. Так, в случае Арустамян Р.Р. с соавт., [6] в 25 недель беременности при разрыве АВМ правого полушария мозжечка был установлен вентрикуляр- ный дренаж, а после кесарева сечения (в 30 недель беременности) больная для удаления АВМ была пе- реведена в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Могут встречаться ситуации, когда при кровоизлия- нии в поздние сроки (после 32 недель), беременность заканчивается кесаревым сечением, а потом выпол- няется операция по удалению АВМ [28]. Определённых рекомендаций по ведению бере- менности у женщин с внутричерепными сосуди- стыми мальформациями нет из-за редкости данной патологии [29]. Акушерская тактика индивидуаль- на. Она зависит от многих факторов: от срока бере- менности, при котором происходит кровоизлияние из АВМ, от степени операбильности мальформации по Spetzler-Martin, от общего состояния беременной, от характера кровоизлияния (субарахноидальное, паренхиматозное, вентрикулярное), от возникаю- щих осложнений кровоизлияния (тампонада желу- дочков мозга), от течения беременности (наличие тяжёлого гестоза), от лечения и обследований, кото- рые проводились женщине и др. Fukuda K. с соавт. [7] сообщили о 9 женщинах с внутричерепными АВМ, у которых имелась бере- менность. У 3 пациенток с АВМ, не проявлявшихся кровоизлиянием, диагноз был поставлен перед бе- ременностью. Двум из них было проведено радио- хирургическое лечение, и у них, в последующем, наступила беременность. Из шести пациенток с вну- тримозговым кровоизлиянием из АВМ, случившим- ся в течение беременности, трём было проведено оперативное лечение. Одной пациентке выполнена экстренная краниотомия для удаления гематомы с масс-эффектом и две пациентки с АВМ I и II сте- пени по Spetzler-Martin, подверглись избирательной хирургической операции для предотвращения по- вторного кровотечения. Двум женщинам был сделан аборт, после чего выполнено хирургическое лечение с последующей радиохирургией. У одной пациент- ки после родов проводилось многократное радиохи- рургическое лечение АВМ. Кесарево сечение было выполнено пяти женщинам. Liu XJ, с соавт. [8] сообщили о 12 женщинах, у которых кровоизлияние из АВМ произошло во время беременности или послеродового периода. Девять пациенток были прооперированы: экстрен- ное удаление гематомы и резекция АВМ (у 6 паци- енток), декомпрессивная трепанация черепа (у 1), гамма-нож (у 1), отсроченная резекция АВМ через 3 месяца после кесарева сечения (у 1). У 4 больных из-за вероятного негативного влияния рентгенов- ского излучения на плод был сделан аборт, 4 были родоразрешены путём операции кесарево сечение (3 в срок 32-36 недель и одна – в 31 неделю беремен- ности). Три пациентки велись консервативно, две – с АВМ V и VI класса по Spetzler-Martin, одна с АВМ III класса и небольшим стабильным внутричереп- ным кровоизлиянием. Из тех, кого вели консерва- тивно, был один случай материнской смерти.
  8. 8. 8 Том VII, № 2, 2015Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Чем следует руководствоваться, выбирая способ родоразрешения беременной с АВМ головного моз- га? У тех больных, у которых риск кровоизлияния небольшой, операция (гистеротомия) может увели- чить риск неблагоприятного исхода лечения. При этом возможны роды через естественные родовые пути с использованием эпидуральной анестезии, с наложением акушерских щипцов или вакуум-экс- трактора во втором периоде родов. Кесарево сечение показано во всех случаях, когда риск внутричереп- ного кровоизлияния высокий [11]. Предпочтение кесареву сечению отдают, если было кровотечение из АВМ в течение беременности [28, 30, 34, 35]. Это позволит избежать повторного кровоизлияния при повышении артериального давления во время по- тужного периода родов. Однако, по мнению ряда авторов [2, 36, 37], риск кровоизлияния из АВМ во время родов является низким, особенно при ис- пользовании эпидурального обезболивания и со- кращении потужного периода. Существует взгляд [4], что для перенесших кровоизлияние пациенток, которым не выполнялось хирургическое лечение, кесарево сечение не имело преимуществ для матери или плода перед естественными родами. Встречаются сообщения о выполнении кесарева сечения сразу вслед за нейрохирургической опера- цией [31, 32]. Le L.T., Wendling A. считают [33], что проведение в первую очередь кесарева сечения при разрыве АВМ в поздние сроки беременности позво- ляет избежать негативного влияния на плод нейро- хирургического вмешательства (гипервентиляция, введение маннита, барбитуратов, вероятных гипер- тонии или гипотонии). Анестезия, проводимая для операции кесарева сечения у больных с АВМ, должна обеспечивать стабильность гемодинамики, поскольку повышение артериального давления угрожает внутричереп- ным кровоизлиянием, а его снижение - гипоксией плода. Для того чтобы избежать гемодинамическо- го стресса, связанного с ларингоскопией, интуба- цией и экстубацией во время наркоза ряд авторов [34, 35] предлагают оперировать под эпидуральной анестезией. Наши наблюдения. За 20-летний период изучения неврологических осложнений беременности и родов кафедрой не- врологии, нейрохирурги и медицинской генетики ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России в г. Рязани и области под нашим наблюдением находилось 18 бе- ременных, имевших АВМ. Первобеременных было 12, повторнобеременных - 6. Диагноз подтверждался данными обследования в клинике (каротидная ангиография, магнитно-резо- нансная томография (МРТ), магнитно-резонансная ангиография (МРА), рентгеновская компьютерная томография (РКТ)), а также на операции и данны- ми аутопсии. Симптомы заболевания появлялись в различные сроки беременности и в послеродовом периоде. Сведения о времени развития внутричерепного кровоизлияния из АВМ у наших больных представ- лены в таблице 1. Полученные данные указывают на то, что 75 % всех кровоизлияний из мальформаций во время бе- ременности происходит в первые два триместра. Из 18 женщин у 12 течение беременности было физиологическим, у одной больной паренхима- тозное кровоизлияние из АВМ возникло на фоне преэклампсии. Из 12 женщин, у которых геморрагический инсульт развился во время беременности или в послеродовом периоде, у 8 был первый эпизод кро- воизлияния, а у 4 - повторный. Геморрагический инсульт, вследствие разрыва АВМ, у беременных и родильниц развивался внезапно. Отмечались резкая головная боль, рвота, потеря сознания, эпилептиче- ские припадки. При обследовании больных выяви- лись менингеальные и очаговые неврологические симптомы, ликвор с примесью крови. У больных с АВМ преобладали паренхиматозно- субарахноидальные и паренхиматозно - вентрику- лярные геморрагии. Пятерым женщинам было проведено оператив- ное лечение по поводу АВМ. Оперативное вмеша- тельство производилось на фоне продолжавшейся беременности – у 1 больной, после искусственного прерывания беременности в ранние сроки – у 2, по- сле кесарева сечения - у 1, у 1 женщины оперативное лечение было проведено до беременности. Из 12 больных, у которых кровоизлияние из АВМ развилось во время беременности и послеро- довом периоде, умерли 2 (16,7%), из них 1 женщина, Таблица 1 Время развития внутричерепного кровоизлияния из АВМ у 18 женщин Время развития внутричерепного кровоизлияния Количество пациентов До беременности 6 1 триместр 6 2 триместр 3 3 триместр - Роды и послеродовый период 3 Всего 18
  9. 9. 9 Том VII, № 2, 2015Буршинов А.О. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова заболела в 1 триместре, у второй пациентки леталь- ный разрыв АВМ случился в послеродовом периоде. Приводим пример относительно благополучного разрешения ситуации сочетания кровоизлияния из АВМ и беременности. Больная И., 27 лет, госпитализирована в нейро- хирургическое отделение 13.04.2012 по направле- нию из перинатального центра, куда обратилась с жалобами на головную боль с рвотой, головокру- жение. Окулист обнаружил начальные проявления застойного диска зрительного нерва (ДЗН) справа. Состояла на учёте в женской консультации по беременности. С детства часто болела голова. На МР- томограммах головного мозга от 15.03.2010г. в задней черепной ямке в проекции 4-го желудоч- ка и червя мозжечка визуализируется конгломерат патологических изменённых сосудов (рис. 1). На МР-ангиограммах визуализируется АВМ – расши- ренные извитые мозжечковые и задние мозговые артерии с обеих сторон (рис.2). Отмечается расши- рение вены Галена, прямого и поперечного синусов (венозный сток), а также отсутствие кровотока в су- праклиноидном отделе левой внутренней сонной ар- терии на протяжении 0,3 см. Срединные структуры головного мозга не смещены, желудочки головного мозга, субарахноидальное пространство расшире- ны. Заключение: МР картина АВМ задней черепной ямки. Стеноз супраклиноидного отдела левой вну- тренней сонной артерии. Внутренняя и наружная гидроцефалия. В январе 2011 г. пациентка консультирована в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко: АВМ боль- ших размеров, расположенная в функционально важной области (червь мозжечка и 4-ый желудочек). В клинической картине лёгкие вестибулярные рас- стройства и головные боли. Хирургический риск крайне высокий. В настоящее время показаний к хирургическому лечению нет. При совместном об- суждении с радиологами НИИ было принято реше- ние: учитывая объём АВМ, отсутствие в анамнезе кровоизлияний и очаговой неврологической сим- птоматики, проведение стереотаксического облу- чения в настоящее время нецелесообразно. Больной было рекомендовано воздержаться от беременно- стей. Несмотря на рекомендации врачей, женщина не предохранялась от наступления беременности и желала иметь ребёнка. За время наступившей бере- менности отмечала повышение АД до 140/90 мм.рт. ст. Антигипертензивные препараты не принимала. При поступлении состояние удовлетворитель- ное. Кожные покровы без особенностей. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в мин., Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, ЧСС 85 в мин., АД 140/80 мм.рт.ст. Осмотр гинеколога: жалоб не предъявляет. Матка в нормальном тону- се, безболезненная. Выделения слизистые. На УЗИ органов малого таза: маточная беременность 16-17 недель, краевое предлежание плаценты. Диагноз: Беременность 2-я желанная, 16-17 недель. Первая беременность закончилась выкидышем при сроке 5 недель. А Б В Рис. 1. МРТ головного мозга в аксиальной (а), сагиттальной (б) и коронарной (в) плоскостях. В проекции червя мозжечка и 4-го желудочка определяется массивная АВМ Рис. 2. МР-ангиография. Визуализируются расширенные извитые мозжечковые и задние мозговые артерии с обеих сторон, расширенные вена Галена, прямой и поперечный синусы
  10. 10. 10 Том VII, № 2, 2015Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov На третий день госпитализации отмети- ла сильную головную боль, теряла сознание. Объективно: состояние средней тяжести, лежит на боку, стонет от боли, глаза закрыты. Сознание яс- ное. Менингеальный синдром. Дыхание спонтан- ное. ЧДД 11 в мин., SpО2 97%, ЧСС 64 в мин, АД 110/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание по катетеру. Осмотр окулиста (16.04.2012): зрачки равные, нистагм вправо, движения глазных яблок в полном объёме. ДЗН справа розовый, носовая граница сма- зана. Слева ДЗН бледный, монотонный, границы чёткие. Артерии извиты, вены полнокровны, изви- ты. Заключение: отёк ДЗН справа, деколорация ДЗН слева. Ангиопатия сетчатки. На РКТ головного моз- га в боковых, 3 и 4 желудочках определяется кровь (рис. 3). Желудочки расширены, борозды сглажены. Внутренние структуры не смещены. Признаки АВМ задней черепной ямки. Заключение: вентрикуляр- ное кровоизлияние. Внутренняя гидроцефалия. Консилиум врачей (нейрохирург, невролог, аку- шер-гинеколог, реаниматолог) приняли решение об активно-выжидательной тактике динамического на- блюдения и консервативной симптоматической те- рапии. Состояние больной оставалось стабильным. Несмотря на наличие крови в желудочковой системе мозга, напряженной окклюзионной гидроцефалии не было. Нейрохирурги были готовы при возник- новении тампонады желудочков провести шун- тирующую разгрузочную операцию. Постоянное наблюдение гинекологом и данные повторных УЗИ свидетельствовали о прогрессировании беремен- ности, нормальном тонусе матки и отсутствии на- рушений плацентарного кровотока. Размеры плода увеличивались соответственно сроку беременности. Осмотр окулиста (4.05.2012): крупноразмаши- стый горизонтальный нистагм и при взгляде вверх. ДЗН серо-розовые, границы стушёваны, больше справа, проминируют. Артерии извиты, вены полно- кровны, извиты. Заключение: Нистагм. Застойные ДЗН обоих глаз (больше справа). Ангиопатия сетчатки. Осмотр окулиста (11.05.2012): жалобы на двое- ние в глазах. Объективно: нистагм вправо и вверх. ДЗН сероваты, границы справа стушёваны, слева смазаны с носовой стороны. Артерии узкие, вены полнокровны. Заключение: нистагм. Застойный ДЗН справа, отёчность ДЗН слева (в динамике – улучшение). На МРТ головного мозга (14.05.2012) в заднече- репной ямке – парасагиттально, проекции гемисфер мозжечка, червя, цистерны вены Галена, задних от- делах ствола мозга (который смещён кпереди), 4-м желудочке выявляется зона неоднородного сиг- нала за счёт расширенных сосудов, диаметром до 0,8 см. Срединные структуры головного мозга не смещены. Боковые и 3-й желудочки головного моз- га расширены. Субарахноидальное пространство без особенностей. Гипофиз – без особенностей. Заключение: Обширная АВМ в задней черепной ямке. Внутренняя гидроцефалия (рис. 4). Состояние оставалось удовлетворительным. Больная соблюдала постельный режим. Жаловалась на головную боль, общую слабость, «мелькание му- шек перед глазами». УЗИ от 28.08.2012: в полости матки имеет- ся один живой плод в головном предлежании. Предполагаемый вес плода 2950 г. Предполагаемый срок родов 17.09.2012. Заключение: Плод соответ- ствует акушерскому сроку беременности 37 недель. 4.09.2012 больная была переведена в гинекологи- ческое отделение областной клинической больницы для планового родоразрешения путём операции ке- сарево сечение. Учитывая тяжёлую соматическую патологию в дальнейшем беременность противопо- казана. С беременной и родственниками проведена Рис. 3. РКТ головного мозга. Кровь в боковых и 3-м желудочках
  11. 11. 11 Том VII, № 2, 2015Буршинов А.О. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова беседа о необходимости стерилизации после кесаре- ва сечения. Получено согласие на операцию кесаре- во сечение с перевязкой маточных труб. Во время операции применялась спиналь- ная анестезия с нейролептическими средствами. Извлечен живой плод женского пола, массой 3440 г, длиной 53 см. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Послеоперационное течение без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки, заживление первичным натя- жением. Лечение: допегит, прозерин, цефтриаксон, окситоцин. УЗИ малого таза от 12.09.2012: матка 99х72х85 мм. Рубец в нижнем сегменте - без особен- ностей. Признаков наличия плацентарной ткани не выявлено. Выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано: физический и половой покой; на- блюдение врача женской консультации, невролога. Катамнез. Спустя два года: самочувствие удов- летворительное. Иногда беспокоит головная боль, бывает покачивание при вставании из положения сидя. Ребёнок развивается нормально. Резюме: Ведение беременности при кровоиз- лиянии из АВМ требует мультидисциплинарного подхода и динамического наблюдения, что возмож- но только в условиях крупной многопрофильной больницы. Стабилизация состояния больной и по- стоянный врачебный контроль позволили довести беременность до сроков, когда стало возможным родоразрешение путём кесарева сечения. Примером, иллюстрирующим исключение из правила, что кровоизлияние из АВМ случается во время первой беременности, может служить следу- ющее наблюдение. Больная Н., 28 лет, находилась под наблюдением невролога Рязанского областного перинатального центра с момента постановки на учёт по поводу пя- той беременности, до выписки из стационара после планового родоразрешения путём кесарева сечения. Считает себя больной с 15-летнего возраста, когда стала беспокоить головная боль в лобной области давящего характера. Наблюдалась у невролога с диагнозом: вегетососудистая дистония. 14.08.2011 г. (в возрасте 25 лет) внезапно возникла сильная го- ловная боль, тошнота, многократная рвота, потеря сознания. Бригадой СМП доставлена в Рязанскую областную клиническую больницу, госпитализиро- вана в отделение реанимации для больных с острым нарушением мозгового кровообращения, затем пе- реведена в нейрохирургическое отделение. На РКТ головного мозга от 14.08.2011 выявлена АВМ червя мозжечка, аневризма ветви мозжечковой артерии слева, трифуркация правой задней мозговой арте- рии, кровоизлияние в мозжечок с прорывом в желу- дочковую систему. Проведен курс консервативного лечения. Для дальнейшего лечения направлена в НМХЦ им. Н.И.Пирогова. Проводилась многоэтап- ная эндоваскулярная эмболизация афферентов АВМ клеевым композитом. Всего выполнено 6 оператив- ных эндоваскулярных вмешательств (06.09.2011, 14.02.2012, 10.05.2012, 10.07.2012, 10.09.2012 и 12.12.2012). Состояние с положительной динами- кой: головная боль не беспокоит. В неврологическом статусе легкий пирамидно-мозжечковый синдром. Была признана инвалидом 3 группы. Менструации с 12 лет регулярные по 7 дней, через 28 дней. Начало половой жизни с 18 лет. Беременность 1 в 2004 г. - роды, срочные, нормаль- ные, вес ребенка 3500 г, здоров. Беременность 2 в 2005 г. - неразвивающаяся беременность на сро- ке 4 - 5 недель. Беременность 3 в 2008 г - роды, срочные, нормальные, вес ребенка 3900 г, здоров. Беременность 4 в 2012 г – самопроизвольный аборт. Настоящая беременность 5, желанная, протекала с угрозой прерывания на сроке 7-9 недель, (стацио- нарное лечение), признаками хронической фето-пла- центарной недостаточности, выявляемой по данным Рис. 4. МРТ головного мозга через месяц после кровоизлияния. Определяется АВМ в задней черепной ямке, постгеморрагическая внутренняя гидроцефалия
  12. 12. 12 Том VII, № 2, 2015Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov УЗИ. К поздним срокам беременности появилась небольшая пастозность голеней. Артериальной ги- пертензии, протеинурии не было. Прибавка веса со- ставила 10 кг. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, хро- нический пиелонефрит, ОРВИ. Аллергии на лекар- ственные средства не отмечает. Наследственность не отягощена. За время беременности со стороны внутренних органов патологии не отмечалось. В неврологическом статусе выявлялась неболь- шая девиация языка вправо, асимметрия сухожиль- ных рефлексов с их оживлением с правой стороны, легкая динамическая атаксия в левых конечностях. С 35-й недели настоящей беременности при офталь- москопии отмечалась стушеванность границ дисков зрительных нервов без нарастания отрицательной динамики. Учитывая риск повторного кровоизлияния во время родов, желание женщины в дальнейшем не иметь детей, консилиум врачей (невролог, нейро- хирург, акушер-гинеколог) принял решение о ро- доразрешении путём кесарева сечения с перевязкой маточных труб. 17.01.2014 выполнено кесарево сечение под спи- нальной анестезией. Извлечён плод мужского пола, вес 3540 г, рост 54 см, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Послеоперационный период протекал глад- ко. Выписана с ребенком на 6 сутки после опера- ции. Диагноз при выписке: Беременность пятая, 39 недель. Роды третьи, срочные, патологические. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Стерилизация. Резюме. Кровоизлияние из АВМ случилось у женщины, выносившей две беременности и дважды родившей. На фоне оперативных эндоваскулярных вмешательств для эмболизации афферентов АВМ в бассейне правой нижней мозжечковой артерии кле- евым композитом женщина не предохранялась от беременности. Временной интервал от момента по- следней эмболизации до очередных родов составил один год и один месяц. На выбор способа родоразре- шения путём кесарева сечения со стерилизацией по- мимо анамнеза повлияло желание женщины больше не иметь детей. Заключение По нашим данным подъем артериального дав- ления не может рассматриваться как главный и единственный, связанный с беременностью фак- тор, приводящий к кровотечению из аневризм и со- судистых мальформаций у беременных, поскольку кровоизлияния часто происходили в ранние сроки беременности на фоне нормального или даже пони- женного артериального давления. Течение внутричерепных кровоизлияний из артериовенозных мальформаций характеризуется наклонностью к рецидивам, бурным нарастанием общемозговых и очаговых симптомов. Летальность при этой форме сосудистой патологии при беремен- ности в наших случаях составила 16,7%. При беременности возникают изменения в жен- ском организме, способные сыграть провоциру- ющую роль в развитии кровоизлияния из АВМ. Патогенетические факторы, действующие при бе- ременности на сосудистые аномалии, представлены не только повышением артериального давления, но и изменениями самой, порочно сформированной сосудистой стенки, в результате обменных и иных влияний, связанных с гиперпродукцией эстрогенов и прогестерона. Кровоизлияние из АВМ может раз- виваться в любой срок беременности, во время ро- дов и в послеродовом периоде. По нашим данным, оно чаще возникало в первой половине беремен- ности. Обычно это осложнение беременности про- текает тяжело, однако, темп нарастания очаговой симптоматики может быть различным. Клиника кровоизлияния в мозг у наших больных отличалась полиморфизмом начала, разнообразием динамики симптомов и общим тяжелым состоянием. Литература 1. Brown, R.D.Jr. Incidence and prevalence of intracranial vascular malformations in Olmsted County, Minnesota, 1965 to 1992 / R.D.Jr. Brown, D.O. Wiebers, J.C. Torner, W.M. O’Fallon // Neurology. – 1996. – Vol. 46, № 4. – P. 949-952. 2. Viscomi, C.M. Anesthetic management of a parturient with an incompletely resected cerebral arteriovenous malformation / C.M. Viscomi, J. Wilson, I. Bernstein // Reg. Anesth. – 1997. – Vol. 22, №2. – P. 192–197. 3. Carvalho, C.S. Anesthetic approach of pregnant woman with cerebral arteriovenous malformation and subarachnoid haemorrhage during pregnancy: Case report / C.S. Carvalho, F. Resende, M.J. Centeno [et al.] // Rev. Bras. Anestesiol. – 2013. – Vol. 63, №2. – P.223-226. 4. Dias, M.S. Intracranial hemorrhage from aneurysms and arteriovenous malformations during pregnancy and the puerperium / M.S. Dias, L.N. Sekhar // Neurosurgery. – 1990. – Vol. 27, №6. – P. 855-866. 5. Vega-Basulto, S.D. Intracranial hemorrhage due to aneurysms and arteriovenous malformations during pregnancy and puerperium / S.D. Vega-Basulto, E. Lafontaine-Terry, F.G. Gutie Rrez-Muñoz [et. al.] // Neurocirugia (Astur). – 2008. – Vol. 19, №1. – P. 25-34. 6. Арустамян, Р.Р. Разрыв артериовенозной мальформации во время беременности и в послеродовом периоде / Р.Р. Арустамян, Е.С. Ляшко, Е.М. Шифман [и др.] // Российский медицинский журнал. – 2014. – №1. – С. 54-56. 7. Fukuda, K. Pregnancy and delivery management in patients with cerebral arteriovenous malformation: a single-center experience / K. Fukuda, E. Hamano, N. Nakajima [et al.] // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). – 2013. – Vol. 53, №8. – P. 565-570. 8. Liu, X.J. Risk of cerebral arteriovenous malformation rupture during pregnancy and puerperium / X.J. Liu, S. Wang, Y.L. Zhao [et al.] // Neurology. – 2014. – Vol. 82, №20. – P. 1798-1803. 9. Jaigobin, C. Stroke and pregnancy / C. Jaigobin, F.L. Silver // Stroke. – 2000. – Vol. 31, №12. – P. 2948–2951.
  13. 13. 13 Том VII, № 2, 2015Буршинов А.О. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 10. Robinson, J.L. Arteriovenous malformations, aneurysms, and pregnancy / J.L. Robinson, C.S. Hall, C.B. Sedzimir // J. Neurosurg. – 1974. – Vol. 41, №1. – P. 63–70. 11. Trivedi, R.A. Arteriovenous malformations of the cerebral circulation that rupture in pregnancy / R.A. Trivedi, P.J. Kirkpatrick // J. Obstet. Gynaecol. – 2003. – Vol. 23, № 5. – P. 484–489. 12. Bateman, B.T. Peripartum subarachnoid hemorrhage: nationwide data and institutional experience / B.T. Bateman, V.A. Olbrecht, M.F. Berman [et al.] // Anesthesiology. – 2012. – Vol. 116, № 2. – P. 324-333. 13. Gross, D.A. Hemorrhage from arteriovenous malformations during pregnancy / D.A. Gross, R. Du // Neurosurgery. – 2012. – Vol. 71, № 2. – P. 349-355. 14. Horton, J.C. Pregnancy and the risk of hemorrhage from cerebral arteriovenous malformations / J.C. Horton, W.A. Chambers, S.L. Lyons [et al.] // Neurosurgery. – 1990. – Vol. 27, № 6. – P. 867-872. 15. Bateman, B.T. Intracerebral hemorrhage in pregnancy: frequency, risk factors, and outcome / B.T. Bateman, H.C. Schumacher, C.D. Bushnell [et al.] // Neurology. – 2006. – Vol. 67, № 3. – P. 424–429. 16. Couldwell, S.M. Regression of cerebral arteriovenous malformation in the puerperium / S.M. Couldwell, K.L. Kraus, W.T. Couldwell // Acta Neurochir. (Wien). – 2011. – Vol. 153, № 2. – P. 359-362. 17. Макацария, А.Д. Особенности течения беременности и ро- доразрешения у больных с мезенхимальными дисплазиями (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера) / А.Д. Макацария, Л.С. Юдаева // Гинекология. – 2006. – №4. – С. 22-28. 18. Barrow, D.L. Natural history of intracranial aneurysms and vascular malformations / D.L. Barrow, A. Reisner // Clin. Neurosurg. – 1993. – Vol. 40. – P. 3–39. 19. Lynch, J.C. Hemorragia Intracraniana na gravidez e puerpério: experiência com quinze casos / J.C. Lynch, R. Andrade, C. Pereira // Arq. Neuropsiquiatr. – 2002. – Vol. 60, № 2-A. – P. 264–268. 20. Ogilvy, C.S. AHA Scientific Statement: Recommendations for the management of intracranial arteriovenous malformations: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Stroke Association / C.S. Ogilvy, P.E. Stieg, I. Awad [et al.] // Stroke. – 2001. – Vol. 32, № 6. – P. 1458-1471. 21. Spetzler, R.F. A proposed grading system for arteriovenous malformations / R.F. Spetzler, N.A. Martin // J. Neurosurg. – 1986. – Vol. 65, №4. – P. 476-483. 22. Jermakowicz, W.J. Use of endovascular embolization to treat a ruptured arteriovenous malformation in a pregnant woman: a case report / W.J. Jermakowicz, L.D. Tomycz, M. Ghiassi, R.J. Singer // J. Med. Case Rep. – 2012. – Vol. 6. – P. 113. 23. Salvati, A. Endovascular treatment of brain arteriovenous malformations ruptured during pregnancy – a report of two cases / A. Salvati, C. Ferrari, L. Chiumarulo [et al.] // J. Neurol. Sci. – 2011. – Vol. 308, № 1-2. – P. 158-161. 24. Piotin, M. Cerebral arteriovenous malformations and pregnancy: management of a dilemma / M. Piotin, C. Mounayer, L. Spelle, J. Moret // J. Neuroradiol. – 2004. – Vol. 31, № 5. – P. 376-378. 25. Sadasivan,  B. Vascular malformations and pregnancy / B. Sadasivan, G.M. Malik, C. Lee, J.I. Ausman // Surg. Neurol. – 1990. – Vol. 33, № 5. – P. 305–313. 26. Schwartz, J. Pregnancy complicated by subarachnoid hemorrhage / J. Schwartz, N.Y. Lynbrook // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1951. – Vol. 62, № 3. – P. 539-547. 27. Lanzino, G. Arteriovenous malformations that rupture during pregnancy: a management dilemma / G. Lanzino, M.E. Jensen, B. Cappelletto, N.F. Kassell // Acta Neurochir. (Wien). – 1994. – Vol. 126, № 2-4. – P. 102-106. 28. Kawasaki, N. Conservative management of cerebellar hemorrhage in pregnancy / N. Kawasaki, T. Uchida, M. Yamada [et al.] // Int. J. Gynaecol. Obstet. – 1990. – Vol. 31, № 4. – P. 365-369. 29. Piotin, M. Endovascular treatment of acutely ruptured intracranial aneurysms in pregnancy / M. Piotin, C.B. de Souza Filho, R. Kothimbakam, J. Moret // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2001. – Vol. 185, № 5. – P. 1261–1262. 30. Hatsukari, I. The anesthetic management for elective or emergent cesarean section in patients with intracranial arteriovenous malformation / I. Hatsukari, H. Nagasaka, M. Tsuchiya, M. Taguchi // Masui. – 2000. – Vol. 49, № 1. – P. 33-36. 31. Perquin, D.A. Intracranial arteriovenous malformations in pregnant women / D.A. Perquin, A. Kloet, J.T. Tans [et al.] // Ned. Tijdschr. Geneeskd. – 1999. – Vol. 143, № 10. – P. 497-500. 32. Nagamine, N. Anesthetic managements for emergency cesarean section and craniotomy in patients with intracranial hemorrhage due to ruptured cerebral aneurysm and arteriovenous malformation / N. Nagamine, N. Shintani, A. Furuya [et al.] // Masui. – 2007. – Vol. 56, № 9. – P. 1081-1084. 33. Le, L.T. Anesthetic management of cesarean section in a patient with rupture of a cerebellar arteriovenous malformation / L.T. Le, A. Wendling // J. Clin. Anesth. – 2009. – Vol. 21, № 2. – P. 143–148. 34. Laidler, J.A. The management of Caesarean section in a patient with an intracranial arteriovenous malformation / J.A. Laidler, I.J. Jackson, N. Redfern // Anaesthesia. – 1989. – Vol. 44, № 6. – P. 490–491. 35. Yih, P.S. Anaesthesia for Caesarean section in a patient with an intracranial arteriovenous malformation / P.S. Yih, K.F. Cheong // Anaesth. Intensive Care. – 1999. – Vol. 27, № 1. – P. 66–68. 36. Forster, D.M. Risk of cerebral bleeding from arteriovenous malformations in pregnancy: the Sheffield experience / D.M. Forster, I.H. Kunkler, P. Hartland // Stereotact. Funct. Neurosurg. – 1993. – Vol. 61, Suppl. 1. – P. 20–22. 37. Finnerty, J.J. Cerebral arteriovenous malformation in pregnancy: presentation and neurologic, obstetric, and ethical significance / J.J. Finnerty, C.A. Chisholm, H. Chapple [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1999. – Vol. 181, № 2. – P. 296–303.
  14. 14. 14 Том VII, № 2, 2015Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ Воронов А.В., Гофман В.Р., Исаченко В.С. ВМедА им. С.М. Кирова, Санкт – Петербург COMPREHENSIVE APPROACH TO SURGICAL TREATMENT OF NASAL CEREBROSPINAL FLUID AND ASSOCIATED HEALTH CONDITIONS OF THE NASAL CAVITY AND PARANASAL SINUSES Voronov A.V., Gofman V.R., Isachenko V.S. Federal State institution of the High professional education Military Medical Academy of S.М. Kirov, St.-Petersburg РЕЗЮМЕ АКТУАЛЬНОСТЬ. На сегодняшний день развитие ринологии, внедрение в клиническую практику новых высоких технологий, современного диагностического и лечебного оборудования, усовершенствование эндови- деоскопии и микрохирургии позволило добиться существенного улучшения качества лечения больных с на- зальной ликвореей. Приоритетным направлением в научных разработках является, прежде всего, повышение эффективности диагностики, лечения, снижение рисков осложнений, сроков госпитализации и реабилитации, а также улучшение качества жизни в ближайшем послеоперационном периоде. ЦЕЛЬ. Повышение эффективности и качества лечения пациентов с назальной ликвореей, имеющих сопут- ствующую патологию полости носа и околоносовых пазух. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проанализированы результаты клинического обследования и хирургического лечения 70 пациентов с назальной ликвореей. Во всех случаях пациентам выполнялась фистулопластика транс- назальным эндоскопическим доступом. Были разработаны показания и противопоказания для этого вида вме- шательств. В группу сравнения вошли 33 пациента, которые проходили периоперационное лечение назальной ликвореи и сопутствующей хронической патологии полости носа и околоносовых пазух. Остальным 37 пациен- там, контрольной группы, была выполнена только эндоскопическая трансназальная фистулопластика. Рецидив назальной ликвореи наблюдался в 5 (6,3 %) случаях, от общего количества больных, но повторное оперативное вмешательство выполнялось только у двух пациентов, одно в группе сравнения и одно в контрольной группе. РЕЗУЛЬТАТЫ. Сопоставительный анализ традиционной эндоскопической эндоназальной пластики ликвор- ной фистулы и предложенной методики периоперационного лечения полости носа и околоносовых пазух совмест- но с фистулопластикой, показали явные статистически достоверные преимущества комбинированного метода (все клинические показатели в послеоперационном периоде, и в отдалённом периодах, асимметрии носового со- противления, показатели суммарного коэффициента носового сопротивления, суммарного объемного потока,). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Усановлено, что использование методики периоперационного пособия для хирургического лечения назальной ликвореи и патологии полости носа позволяет ускорить реабилитацию и улучшить качество жизни пациентов в позднем послеоперационном периоде. Применение этого способа позволило во всех случаях нормализовать анатомию полости носа у больных с назальной ликвореей, что имеет не мало важное значение для качества жизни пациентов и скорого восстановления дыхательной функции носа в послеоперационном периоде. При использовании разработанной методики периоперационного лечения пациентов с назальной ликвореей и патологией полости носа и околоносовых пазух требуется выполнение комплекса мероприятий на предопера- ционном, интраоперационном и послеоперационном этапах. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: назальная ликворея, ликворная фистула, трансназальная хирургия, функциональ- ная эндоскопическая хирургия, хирургия основания черепа. ABSTRACT TOPICALITY.To date, the development of rhinology, introduction into clinical practice of new high-tech, modern diagnostic and treatment equipment, improvement endovideoskopii and microsurgery has resulted in a significant improvement in the quality of care of patients with nasal liquorrhea. Priority in scientific research is, above all, improving the efficiency of diagnosis, treatment, risk of complications, length of hospitalization and rehabilitation, as well as improving the quality of life in the immediate postoperative period. THE AIM. Improving the efficiency and quality of care of patients with nasal liquorrhea with comorbidities of the nasal cavity and paranasal sinuses.
  15. 15. 15 Том VII, № 2, 2015Воронов А.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова На сегодняшний день развитие ринологии, вне- дрение в клиническую практику новых высоких технологий, современного диагностического и ле- чебного оборудования, усовершенствование эндо- видеоскопии и микрохирургии позволило добиться существенного улучшения качества лечения боль- ных с назальной ликвореей. Однако, несмотря на достигнутые успехи, эта проблема и в настоящее время остаётся актуальной. Связано это, во- первых, с высокой частотой этого осложнения, встречаю- щегося в 1,5 - 6,8% случаев всех черепно-мозговых травм, и характеризующегося стойким сообщением ликворных пространств полости черепа с наружной средой и истечением ликвора из полости носа [1, 2, 4, 8, 10]. Во-вторых, вследствие инфицирования ликворных пространств, неизбежно развиваются гнойные внутричерепные осложнения, которые ве- дут к стойкой и тяжелой инвалидизации больных и даже к летальному исходу [3, 7]. В настоящее время эта проблема приобретает еще большую актуальность, в связи с ростом количества черепно - мозговых травм вследствие огнестрельных ранений [4, 8], автодорожных, бытовых травм и др. [7, 14], развитием хирургии основания черепа и перед- ней черепной ямки при краниобазальных опухолях, располагающихся в области околоносовых пазух, турецкого седла и, как следствие, с повышение веро- ятности интраоперационных осложнений в виде лик- вореи, а также формирования в послеоперационном периоде ликворного свища [9, 11, 12, 13]. Сегодня приоритетным направлением в научных разработках является, прежде всего, повышение эффективности диагностики, лечения, снижение рисков осложнений, сроков госпитализации и ре- абилитации, а также улучшение качества жизни в ближайшем послеоперационном периоде. Исследования А.А. Потапова (2005), В.Р. Гофмана (1994), показали, что практически у всех пациен- MATERIALS AND METHODS. The results of the clinical examination and surgical treatment of 70 patients with nasal liquorrhea. In all cases, patients underwent endoscopic transnasal fistuloplastika access. Were developed indications and contraindications for this type of intervention. A comparison group comprised 33 patients who had perioperative treatment of nasal liquorrhea and concomitant chronic diseases of the nasal cavity and paranasal sinuses. The rest of the 37 patients in the control group , was performed only endoscopic transnasal fistuloplastika . Recurrence was observed in nasal liquorrhea 5 (6.3 %) cases, the total number of patients, but repeated surgery to be performed only in two patients , one control group and one control group. Therefore, differences in postoperative liquorrhea data are unreliable. RESULTS. Comparative analysis of conventional endoscopic endonasal plastics CSF fistula and the proposed method of perioperative treatment of the nasal cavity and paranasal sinuses together with fistuloplastikoy showed clear statistically significant benefits of the combined method (all clinical parameters in the postoperative period , and in the distant periods , asymmetry of nasal resistance , total fertility rates of nasal resistance , the total volumetric flow). CONCLUSION. Studies have shown that the use of methods of perioperative benefits for surgical treatment of nasal liquorrhea and pathology of the nasal cavity to accelerate recovery and improve the quality of life of patients in the late postoperative period. Application of this method has allowed in all cases to normalize the anatomy of the nasal cavity in patients with nasal liquorrhea that is not enough importance to the quality of life of patients and a quick recovery of the respiratory function of the nose in the postoperative period. When using the developed technique of perioperative management of patients with nasal liquorrhea and pathology of the nasal cavity and paranasal sinuses required to perform a set of measures on the preoperative, intraoperative and postoperative phases. KEY WORDS: nasal liquorrhea, cerebrospinal fluid fistula, transnasal surgery, FESS, scull base surgery. тов с назоликвореей, при проведении тщательного эндоскопического исследования определяется со- путствующая патология полости носа, хронические изменения слизистой оболочки верхних дыхатель- ных путей [6, 10]. Вместе с тем, воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух — одна из наиболее актуальных проблем практической ото- риноларингологии. Как показывают исследования многих авторов, Х.Т. Абдулкиримова (2006), В.А. Андроненкова (1999), ранние проявления назаль- ной ликвореи начинаются с жалоб, маскирующих- ся именно под заболевания слизистой оболочки верхних дыхательных путей [1, 2]. В связи с этим актуальность вопроса ранней дифференциальной диагностики и в настоящее время остается акту- альным. По утверждению В.Ю. Черебилло, В.Р. Гофмана (2001), даже несмотря на частое развитие назальной ликвореи при черепно-мозговых травмах, проблемы точной локализации ликворного свища не полностью решены [12]. В настоящее время имеются все основания для проведения комбинированного лечения пациентов не только в отношении основного заболевания, то есть назальной ликвореи, но и патологии полости носа и околоносовых пазух. Кроме того, многие этапы выполнения фистуло- пластики, технически возможно cовмещать с опера- циями на внутриносовых структурах, при условии проведения предоперационной подготовки и соблю- дения правил реабилитации и послеоперационного ведения больных. Однако, в настоящее время работ, касающихся одномоментного хирургического лече- ния пациентов с назальной ликвореей и патологией полости носа и околоносовых пазух, в литературе нет. Цель работы – повышение эффективности и ка- чества лечения пациентов с назальной ликвореей, имеющих сопутствующую патологию полости носа и околоносовых пазух.

×