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Brazilian Neurosurgery - Vol 32, No 1

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Brazilian Neurosurgery - Vol 32, No 1

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Brazilian Neurosurgery - Vol 32, No 1

  1. 1. ISSN 0103-5355 brazilian neurosurgery Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa Volume 32 | Número 1 | 2013
  2. 2. ISSN 0103-5355 brazilian neurosurgery Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa Presidente do Conselho Editorial Editor Executivo Editores Eméritos Manoel Jacobsen Teixeira Eberval Gadelha Figueiredo Milton Shibata Gilberto Machado de Almeida Albedi Bastos João Cândido Araújo Marcos Barbosa Arnaldo Arruda João Paulo Farias Marcos Masini Atos Alves de Sousa Jorge Luiz Kraemer Mário Gilberto Siqueira Benedicto Oscar Colli José Alberto Gonçalves Nelson Pires Ferreira Carlos Telles José Alberto Landeiro Carlos Umberto Pereira José Carlos Esteves Veiga Eduardo Vellutini José Carlos Lynch Araújo Ernesto Carvalho José Marcus Rotta Evandro de Oliveira José Perez Rial Fernando Menezes Braga Jose Weber V. de Faria Francisco Carlos de Andrade Luis Alencar Biurrum Borba Hélio Rubens Machado Manoel Jacobsen Teixeira Hildo Azevedo Marco Antonio Zanini Conselho Editorial Belém, PA Fortaleza, CE Belo Horizonte, MG Ribeirão Preto, SP Rio de Janeiro, RJ Aracaju, SE São Paulo, SP Porto, Portugal São Paulo, SP São Paulo, SP Sorocaba, SP Ribeirão Preto, SP Recife, PE Curitiba, PR Lisboa, Portugal Porto Alegre, RS João Pessoa, PB Rio de Janeiro, RJ São Paulo, SP Rio de Janeiro, RJ São Paulo, SP São Paulo, SP Uberlândia, MG Curitiba, PR Coimbra, Portugal Brasília, DF São Paulo, SP Porto Alegre, RS Pedro Garcia Lopes Londrina, PR Ricardo Vieira Botelho São Paulo, SP Roberto Gabarra Botucatu, SP Sebastião Gusmão Belo Horizonte, MG Sérgio Cavalheiro São Paulo, SP Sergio Pinheiro Ottoni Vitória, ES Waldemar Marques Lisboa, Portugal São Paulo, SP Botucatu, SP Editorial Board André G. Machado Kumar Kakarla Ricardo Hanel Antonio de Salles Michael Lawton Robert F. Spetzler Beatriz Lopes Nobuo Hashimoto Rungsak Siwanuwatn Clement Hamani Oliver Bozinov Volker Sonntag Daniel Prevedello Paolo Cappabianca Yasunori Fujimoto Felipe Albuquerque Peter Black Jorge Mura Peter Nakaji USA USA USA USA USA USA Chile USA USA Japan Switerzeland Italy USA USA USA USA Tailand USA Japan
  3. 3. sociedade Brasileira de Neurocirurgia Diretoria (2012-2014) Presidente Diretor de Formação Neurocirúrgica Sebastião Nataniel Silva Gusmão Benedicto Oscar Colli Vice-Presidente Diretor de Relações Institucionais Jair Leopoldo Raso Cid Célio Jayme Carvalhaes Secretário-Geral Diretor de Políticas Aluizio Augusto Arantes Jr. Luiz Carlos de Alencastro Tesoureira Diretor de Divulgação de Projetos Marise A. Fernandes Audi Eduardo de Arnaldo Silva Vellutini Primeiro Secretário Diretor de Recursos Financeiros Carlos Batista A. de Souza Filho Jânio Nogueira Secretário Executivo Diretor de Departamentos Sérgio Listik José Fernando Guedes Corrêa Conselho Deliberativo Diretor de Patrimônio Paulo Henrique Pires de Aguiar Presidente Cid Célio J. Carvalhaes Secretário Osmar Moraes Conselheiros Albert Vicente B. Brasil Aluízio Augusto Arantes Jr. Atos Alves de Sousa Benjamim Pessoa Vale Cid Célio J. Carvalhaes Carlos R. Telles Ribeiro Djacir Gurgel de Figueiredo Evandro P. L. de Oliveira Jânio Nogueira José Carlos Saleme Jorge L. Kraemer Kúnio Suzuki Luis Alencar B. Borba Luis Renato G. de Oliveira Mello Osmar Moraes Paulo Andrade de Mello Diretor de Representantes Regionais Paulo Ronaldo Jubé Ribeiro Diretor de Diretrizes Ricardo Vieira Botelho Diretor de Formação Neurocirúrgica Online Fernando Campos Gomes Pinto Presidente Anterior José Marcus Rotta Presidente Eleito 2014-2016 Modesto Cerioni Jr. Presidente do Congresso de 2014 Luis Alencar B. Borba Presidente Eleito - Congresso 2016 Kúnio Suzuki Secretaria Permanente Rua Abílio Soares, 233 – cj. 143 – Paraíso 04005-001 – São Paulo – SP Telefax: (11) 3051-6075 Home page: www.sbn.com.br E-mail: arquivosbrasileiros@sbn.com.br
  4. 4. Instruções para os autores Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, publicação científica oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa, destina-se a publicar trabalhos científicos na área de neurocirurgia e ciências afins, inéditos e exclusivos. Serão publicados trabalhos redigidos em português, com resumo em inglês, ou redigidos em inglês, com resumo em português. Os artigos submetidos serão classificados em uma das categorias abaixo: • Artigos originais: resultantes de pesquisa clínica, epidemiológica ou experimental. Resumos de teses e dissertações. • Artigos de revisão: sínteses de revisão e atualização sobre temas específicos, com análise crítica e conclusões. As bases de dados e o período abrangido na revisão deverão ser especificados. • Relatos de caso: apresentação, análise e discussão de casos que apresentem interesse relevante. • Notas técnicas: notas sobre técnica operatória e/ou instrumental cirúrgico. • Artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos relacionados à história da neurocirurgia, ao exercício profissional, à ética médica e outros julgados pertinentes aos objetivos da revista. • Cartas ao editor: críticas e comentários, apresentados de forma resumida, ética e educativa, sobre matérias publicadas nesta revista. O direito à réplica é assegurado aos autores da matéria em questão. As cartas, quando consideradas como aceitáveis e pertinentes, serão publicadas com a réplica dos autores.  Normas gerais para publicação • Os artigos para publicação deverão ser enviados ao Editor, no endereço eletrônico arquivosbrasileiros@sbn.com.br. • Todos os artigos serão submetidos à avaliação de, pelo menos, dois membros do Corpo Editorial. • Serão aceitos apenas os artigos não publicados previamente. Os artigos, ou parte deles, submetidos à publicação em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia não deverão ser submetidos, concomitantemente, a outra publicação científica. • Compete ao Corpo Editorial recusar artigos e sugerir ou adotar modificações para melhorar a clareza e a estrutura do texto e manter a uniformidade conforme o estilo da revista. • Os direitos autorais de artigos publicados nesta revista pertencerão exclusivamente a Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. É interditada a reprodução de artigos ou ilustrações publicadas nesta revista sem o consentimento prévio do Editor.  Normas para submeter os artigos à publicação Os autores devem enviar os seguintes arquivos: 1. Carta ao Editor (Word – Microsoft Office) explicitando que o artigo não foi previamente publicado no todo ou em parte ou submetido concomitantemente a outro periódico. 2. Manuscrito (Word – Microsoft Office). 3. Figuras (Tiff), enviadas em arquivos individuais para cada ilustração. 4. Tabelas, quadros e gráficos (Word – Microsoft Office), enviados em arquivos individuais. Normas para a estrutura dos artigos  Os artigos devem ser estruturados com todos os itens relacionados a seguir e paginados na sequência apresentada: 1. Página-título: título do artigo em português e em inglês; nome completo de todos os autores; títulos universitários ou profissionais dos autores principais (máximo de dois títulos por autor); nomes das instituições onde o trabalho foi realizado; título abreviado do artigo, para ser utilizado no rodapé das páginas; nome, endereço completo, e-mail e telefone do autor responsável pelas correspondências com o Editor. 2. Resumo: para artigos originais, deverá ser estruturado, utilizando cerca de 250 palavras, descrevendo objetivo, métodos, principais resultados e conclusões; para Revisões, Atualizações, Notas Técnicas e Relato de Caso o resumo não deverá ser estruturado; abaixo do resumo, indicar até seis palavras-chave, com base no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicado pela Bireme e disponível em http://decs.bvs.br. 3. Abstract: título do trabalho em inglês; versão correta do resumo para o inglês; indicar key-words compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico anteriormente mencionado. 4. Texto principal: introdução; casuística ou material e métodos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos. 5. Referências: numerar as referências de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, utilizando-se números arábicos sobrescritos. Utilizar o padrão de Vancouver; listar todos os nomes até seis autores, utilizando “et al.” após o sexto; as referências relacionadas devem, obrigatoriamente, ter os respectivos números de chamada indicados de forma sobrescrita, em local apropriado do texto principal; no texto, quando houver citação de nomes de autores, utilizar “et al.” para mais de dois autores; dados não publicados ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no texto e não devem ser relacionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo Index Medicus para os nomes das revistas; siga os exemplos de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a sequência dos dados, o uso de maiúsculas e o espaçamento): Artigo de revista Agner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI. Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir. 1997;16(1):77-85. Capítulo de livro Peerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In: Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical techniques. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 1071-86. Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos) Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc Publishers; 1973.
  5. 5. Tese e dissertação Pimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacionados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1995. Anais e outras publicações de congressos Corrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF, Pimenta CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7º Congresso Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 1922; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20. Artigo disponível em formato eletrônico International Committee of Medial Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Writing and editing for biomedical publication. Updated October 2007. Disponível em: http://www.icmje.org. Acessado em: 2008 (Jun 12). 6. Endereço para correspondência: colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores. 7. Tabelas e quadros: devem estar numerados em algarismos arábicos na sequência de aparecimento no texto; devem estar editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para cada tabela ou quadro; o título deve ser colocado centrado e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresentar apenas tabelas e quadros essenciais; tabelas e quadros editados em programas de computador deverão ser incluídos no disquete, em arquivo independente do texto, indicando o nome e a versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada. 8. Figuras: elaboradas no formato TIF; a resolução mínima aceitável é de 300 dpi (largura de 7,5 ou 15 cm). 9. Legendas das figuras: numerar as figuras, em algarismos arábicos, na sequência de aparecimento no texto; editar as respectivas legendas, em espaço duplo, utilizando folha separada; identificar, na legenda, a figura e os eventuais símbolos (setas, letras etc.) assinalados; legendas de fotomicrografias devem, obrigatoriamente, conter dados de magnificação e coloração; reprodução de ilustração já publicada deve ser acompanhada da autorização, por escrito, dos autores e dos editores da publicação original e esse fato deve ser assinalado na legenda. 10. Outras informações: provas da edição serão enviadas aos autores, em casos especiais ou quando solicitadas, e, nessas circunstâncias, devem ser devolvidas, no máximo, em cinco dias; exceto para unidades de medida, abreviaturas devem ser evitadas; abreviatura utilizada pela primeira vez no texto principal deve ser expressa entre parênteses e precedida pela forma extensa que vai representar; evite utilizar nomes comerciais de medicamentos; os artigos não poderão apresentar dados ou ilustrações que possam identificar um doente; estudo realizado em seres humanos deve obedecer aos padrões éticos, ter o consentimento dos pacientes e a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizado; os autores serão os únicos responsáveis pelas opiniões e conceitos contidos nos artigos publicados, bem como pela exatidão das referências bibliográficas apresentadas; quando apropriados, ao final do artigo publicado, serão acrescentados comentários sobre a matéria. Esses comentários serão redigidos por alguém indicado pela Junta Editorial.
  6. 6. Volume 32 | Número 1 | 2013 1 Risk factors for infection in external ventricular drains Fatores de risco para infecção em derivações ventriculares externas Audrey Beatriz Santos Araujo, Sebastião Gusmão, Marcelo Magaldi, Alander Sobreira Vanderlei, Marina Brugnolli Ribeiro Cambraia 7 A mulher na neurocirurgia The women in neurosurgery Catarina Couras Lins, Rodrigo Antonio Rocha da Cruz Adry, Marcio Cesar de Mello Brandão 11 Análise morfométrica do acesso temporal lateral para amígdalo-hipocampectomia baseada em imagens de ressonância e tomografia Lateral approach for amigdalo-hippocampectomy: morphometric data based on MRI and CT scans Tais Siqueira Olmo, Juan Antonio Castro Flores, Carlos Eduardo Roelke, Homero José de Farias e Melo 15 Traumatismo cranioencefálico em um hospital de referência no estado do Pará, Brasil: prevalência das vítimas quanto a gênero, faixa etária, mecanismos de trauma, e óbito Traumatic brain injury in a reference hospital in Para, Brazil: prevalence of victims about gender, age group, mechanisms of trauma, and death Maria Luana Carvalho Viégas, Edmundo Luís Rodrigues Pereira, Amanda Amaral Targino, Viviane Gonçalves Furtado, Daniella Brito Rodrigues 19 Perfil epidemiológico dos pacientes com fraturas torácicas e lombares tratadas cirurgicamente no Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal (Brasília-Brasil) Epidemiological profile of patients with thoracic and lumbar fractures surgically treated in Neurosurgery Service at Hospital de Base do Distrito Federal (Brasília, Brazil) Cléciton Braga Tavares, Emerson Brandão Sousa, Igor Brenno Campbell Borges, Amauri Araújo Godinho Júnior, Nelson Geraldo Freire Neto 26 Spontaneous intracerebral hemorrhage treated by neuroendoscopy – Technical note Hematoma intracerebral espontâneo tratado por neuroendoscopia – Nota técnica Flávio Ramalho Romero, Marco Antôno Zanini, Luiz Gustavo Ducatti, Roberto Colichio Gabarra 31 Brainstem cavernous malformation Cavernomas de tronco cerebral Ariel Roberto Estramiana, Diana Lara Pinto de Santana, Eberval Gadelha Figueiredo, Manoel Jacobsen Teixeira 37 Anomalias venosas nos cavernomas Venous anomalies in cavernomas Williams Escalante, Diana Lara Pinto de Santana, Eberval Gadelha Figueiredo, José Guilherme P. Caldas, Manoel Jacobsen Teixeira 40 Impacted cisterna magna without syringomyelia associated or not with basilar impression and/or Chiari malformation Cisterna magna impactada sem siringomielia associada ou não à impressão basilar e/ou malformação de Chiari José Alberto Gonçalves da Silva, Adailton Arcanjo dos Santos Júnior, José Demir Rodrigues 48 Paralisia do nervo oculomotor como manifestação inicial de hematoma subdural crônico – Relato de caso Oculomotor nerve palsy as initial manifestation of chronic subdural hematoma – Case report Carlos Umberto Pereira, José Anísio Santos Júnior, Ana Cristina Lima Santos 51 Pseudoaneurisma traumático da artéria meníngea média tratado por via endovascular Traumatic pseudoaneurysm of the middle meningeal artery treated by endovascular intervention Daniel Gomes Gonçalves Neto, Guilherme Brasileiro de Aguiar, José Carlos Esteves Veiga, Márcio Alexandre Teixeira da Costa, Maurício Jory, Nelson Saade, Mário Luiz Marques Conti 57 Erratas
  7. 7. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Rua Abílio Soares, 233 – cj. 143 – 04005-006 – São Paulo – SP Telefax: (11) 3051-6075 Este periódico está catalogado no ISDS sob o o n- ISSN – 0103-5355 e indexado na Base de Dados Lilacs. É publicado, trimestralmente, nos meses de março, junho, setembro e dezembro. São interditadas a republicação de trabalhos e a reprodução de ilustrações publicadas em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, a não ser quando autorizadas pelo Editor, devendo, nesses casos, ser acompanhadas da indicação de origem. Pedidos de assinaturas ou de anúncios devem ser dirigidos à Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Assinatura para o exterior: US$ 35,00.
  8. 8. Arq Bras Neurocir 32(1): 1-6, 2013 Risk factors for infection in external ventricular drains Audrey Beatriz Santos Araujo¹, Sebastião Gusmão², Marcelo Magaldi2, Alander Sobreira Vanderlei3, Marina Brugnolli Ribeiro Cambraia3 Department of Surgery, Federal University of Minas Gerais and Hospital Odilon Behrens, Belo Horizonte, MG, Brazil. ABSTRACT Objective: The present study aims to define the main risk factors for infection in EVD implants performed in a public tertiary hospital in Belo Horizonte, Brazil. Method: The present study performed a retrospective review of 137 cases of EVD implants in 107 patients from January 2006 to December 2008. Of these cases, 25 patients had to be re-operated, totally 141 implanted shunts. Results: Forty-eight (45%) patients were male and 59 (55%) were female. The age ranged from 6 to 86 years of age (52.12 ± 15.51 years). The incidence of EVD-related infection was 32.7%, while the device permanence varied from 2 to 54 days (mean of 10 days). The EVDs that were maintained for more than 9.5 days, as well as the device changes proved to be statistically significant factors for cerebrospinal fluid (CSF) infection (p < 0.001). Antibiotic prophylaxis did not change the infection rate (p = 0.395). Conclusions: Risk factors for EVD infection included a continuing EVD permanence that lasted for more than 9.5 days and device changes. The present study concluded that there is no advantage for antibiotic prophylaxis regarding CSF infection with EVD implants. KEYWORDS Infection, cerebral ventriculitis, risk factors, antibiotic prophylaxis, hydrocephalus. RESUMO Fatores de risco para infecção em derivações ventriculares externas Objetivo: Este estudo objetiva avaliar os fatores de risco para infecção em pacientes submetidos a derivações externas em um hospital público terciário de Belo Horizonte. Método: Revisados retrospectivamente 137 prontuários e selecionados 107 pacientes, dos quais 25 foram submetidos a mais de uma DVE, totalizando 141 DVE instaladas no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2008. Resultados: Dos 107 pacientes selecionados, 48 (45%) eram do gênero masculino e 59 (55%), do feminino. A idade variou de 6 a 86 anos (média de 52,12 e desvio-padrão de 15,51 anos). Ocorreu infecção em 32,7% dos pacientes (24,8% das DVE – 35 casos). O número total de dias de DVE variou de 2 a 54 (média de 10 dias) e demonstrou-se que o uso por período maior que 9,5 dias e a troca do sistema apresentaram significância estatística para o desenvolvimento de infecção (p < 0,001). O uso de antibióticos não apresentou efeito protetor (p = 0,395). Conclusões: A troca do sistema e o tempo de permanência da DVE determinaram a ocorrência de infecções, com aumento do risco após o 10º dia de uso e nos pacientes submetidos a duas ou mais DVE. O uso de antibióticos profiláticos não foi significativo para redução de infecção. PALAVRAS-CHAVE Infecção, ventriculite cerebral, fatores de risco, antibioticoprofilaxia, hidrocefalia. 1 MD, medical assistant, Department of Neurosurgery, Hospital Odilon Behrens, Belo Horizonte, MG, Brazil. 2 MD, medical assistant, Department of Surgery, Federal University of Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brazil. 3 MD, medical resident, Department of Surgery, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brazil.
  9. 9. Arq Bras Neurocir 32(1): 1-6, 2013 Introduction External ventricular drains (EVDs) are life-saving procedures, frequently used to treat acute hydrocephalus due to intracranial hemorrhage, traumatic brain injury, infections or tumors.1-7 The installation technique is quite simple, it is affordable for most health systems, and it represents the best option to monitor intracranial pressure (ICP). In addition, EVDs allow for cerebrospinal fluid (CSF) drainage, aiding in the control of intracranial hypertension (ICH).3,5-10 One of EVD’s main complications is the CSF infection, which can lead to prolonged hospitalization due to antibiotic administration, repeated surgeries, and increased morbidity.2,3,5-7,11-14 All these factors increase health care costs.15 Ratilal et al.16 have described that infection results in elevated mortality, seizure disorders and decreased intellectual performance after recovery. The overall infection rate commonly ranges from 0% to 45% with a mean of 10% to 17%.3,4,6,7,9,11-13,15,16,18-20 Several factors have proven to lead to EVD infection, the most reported of which is the amount of time that the draining device remains in the patient.5,13,15 Other contributing factors include the frequency with which the device is changed, the lenght of subcutaneous device traject, associated hemorrhage, skull fracture with CSF leak, and sistemic infections.3,5-7,14,18,21,22 To the best of our knowledge, only two others reports of EVD risk factors are currently available in Latin American medical data.23,24 Therefore the present work aimed to report the EVD infection rates as well as identify the risk factors related to EVD procedures within a Brazilian hospital. Methods All patients had previously received an EVD implant at the Odilon Behrens Hospital in Belo Horizonte, from January 2006 to December 2008, and their medical records were reviewed. A total of 137 charts were analyzed, with 107 patients selected for this study. Twenty-five patients underwent more than one surgical procedure to replace the EVD implant, totaling 141 EVD shunts. Thirty patients were excluded (47 EVDs) due to infections diagnosed prior to the EVD implant (ventriculitis or systemic infection), children of less than 2 years of age, previous antibiotic usage, death, or hospital transfer less than 24 hours after hospitalization and surgery. All EVDs were implanted in an operating room, none of them were installed in the intensive care unit. No EVD implanted with antibiotics or silver impregnated devices were used. During the three years of study, the only EVD catheter used was the Codman EVD system. 2 In 68 patients one dose of Cephalotin was prescribed 30 minutes before EVD implantation, while 39 patients received no antibiotic prophylaxis. In the presence of systemic infectious clinical signs (fever, meningism, obnubilation) and CSF analysis with infectious evidence (more than 15 cels/mm3, elevated CSF protein, and low glucose), the ventriculitis diagnosis was made and therapeutic antibiotics were administered. The patient data register consisted of patient name, hospital chart number, age, birth date, medical records of the cause of hydrocephalus, date of EVD implant, antibiotic prophylaxis, EVD exchanges, amount of time the EVD was maintained within the patient, previous systemic diseases, systemic infections, signs and symptons of infections, follow up, and discharge date. The Fisher’s and Chi-square tests were used in the statistical analysis to determine the categorical variables, whereas the Student’s t test was used to compare the averages, using the SPSS 17.0 program. This study presents no conflicts of interest and has been approved by the ethics committee of Odilon Behrens Hospital. From the total sample of 107 patients, 48 were male (45%) and 59 female (55%). The ages varied from 6 to 86 years, with a mean of 52.12 years (standard deviation of 15.51). Four patients were under 12 years of age. Twenty-five cases (23.4%) required EVD revision/ reinsertion, due to the prolonged amount of time that the device remained implanted within the patient (more than 15 days), device dysfunction, or system breakdown. The number of EVD changes varied from 1 to 3, the majority of which changed only once (17 of 25 total changes). Results A total of 107 patients, who had undergone 124 EVD procedures were included in the analysis. Overall infection was reported in 35 cases, with an infection incidence of 32.7% and 24.8% per procedure. Prophylactic antibiotic usage offered no protection from infection. Of the 68 patients (63.4%) who received the antibiotic prophylaxis, 20 were diagnosed with ventriculitis (29.4%). By contrast, of the 39 patients (36.4%) who received no antibiotic prophylaxis, 15 were diagnosed with ventriculitis (38,4%), at a significance level of p = 0.394. The prophylaxis consisted of one dose of Cephalotin prescribed 30 minutes before implantation. The main hydrocephalus cause was hemorrhage (Table 1), with 47 patients (43.9%) presenting subarachnoid hemorrhage upon hospitalization and 36 (33.6%) presenting hypertensive brain hemorrhage with Risk factors for infection in external ventricular drains Araujo ABS et al.
  10. 10. Arq Bras Neurocir 32(1): 1-6, 2013 ventricular hematoma. Other causes included tumors, neurocysticercosis, and cerebellar hemorrhage found in a total of 24 patients (22.4%). However, hydrocephalus cause proved not be significant enough to cause infection (p = 0.095). EVD exchanges, as well as the frequency of exchange, were statistically significant in contracting ventriculitis (p < 0.001), as can be seen in table 2. Infection complications were strongly associated with new surgical procedures, and could be identified in all patients who had undergone two or more EVD exchanges. Table 1 – Hydrocephalus causes in 107 EVD procedures at Odilon Behrens hospital from 2006 to 2008 Etiology Patient numbers % Subarachnoid hemorrhage 47 43.9 Supratentorial hemorrhagic stroke 36 33.6 Infratentorial stroke 10 9.3 Tumor 9 8.4 Neurocysticercosis 2 2.0 Others 3 2.8 107 Total Discussion 100 Intraventricular bleeding was present in 82 patients, but proved not be significant enough to cause infection (p = 0.257). The presence of associated diseases were also not significant enough to cause infection (p = 0.459), of which, hypertension proved to be the most frequent, whether alone or in association with other diseases, such as diabetes. Other infection complications could also be observed, the most important of which was pneumonia, which was identified in 37 of the cases. The length of stay in the hospital after the first EVD varied from 1 to 104 days (mean of 31.1 ± 19.8 days in EVD patients that were infected and 12.9 ± 17.3 in patients without EVD infection complications). The amount of time in which the EVD remained implanted within the patient varied from 1 to 54 days (mean of 10 days), and proved to be significant in shunt infections, presenting an increased risk after the 10th day of EVD implant (p < 0.001) (Figure 1). Infection Category Yes No Total ≤ 9.5 days Category Yes No Total % 8.3 91.7 56.1 % 32.7 67.3 100 n 35 72 107 Time of EVD in patient >9.5 days n 5 55 60 Category Yes No Total % 63.8 36.2 43.9 n 30 17 47 Figure 1 – CART tree to time of EVD use and infection. Risk factors for infection in external ventricular drains Araujo ABS et al. Despite the technical simplicity of the implant, EVD surgery does present some risks, including bleeding along the catheter path, dislodging from the ventricle, and the system’s overall dysfunction may require a replacement of the shunt or a reoperation (5,6% of cases).22 Infections (ventriculitis or meningitis) are frequent causes of complication, reported in 0 to 45% of the procedures, depending on the surgical technique used.3,4,6,7,9,11-13,15,16,18-20 The most frequent hypothesis related to CSF infection is surgical installation contamination, or posterior contamination, with a retrograde migration of infectious agents into the catheter. Previous (pre-operative) infection of the central nervous system is also another reported cause.3,5,6,9,22,25 Previous studies have shown a wide range of definitions and methodologies concerning both EVD-related infections and this difficult comparative analysis.23,25 In 1984, Mayhall et al.15 published a prospective study with 172 consecutive patients who had undergone 213 ventriculostomies, in which infection rates of 11%, and a time period in which the ventricular catheter was maintained in the patient of more than 5 days were both described as risk factors for infection. These authors suggested that the device should be removed and be replaced by a new implant after this time period, when needed. Paramore and Turner retrospectively analyzed 161 patients who had undergone 253 EVD implants and reported an infection rate of 4%. After six days with the device is in the patient, the infection rate increased to 10.3%.22 In 2000, Alleyne et al.26 analyzed 308 patients who had EVD implants for 3 or more days and reported ventriculitis in 3.9% of the cases, with no risk factors found in their analyzes. Their conclusion was that the antibiotics did not in fact reduce the rate of ventriculitis and could potentially select resistent microrganisms. Lyke et al.6 performed a prospective study with 157 adult neurosurgical patients, detecting 11 infections (5.6%) and reported the amount of time the EVD was maintained within the patient (8.5 days for infection as compared to 5.1 days for non-infected patients, p = 0.007) and CSF drainage out of the catheter (p = 0.003) as risk factors. 3
  11. 11. Arq Bras Neurocir 32(1): 1-6, 2013 Table 2 – Analysis of risk factors for infection in EVD procedures at Odilon Behrens Hospital, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil, from 2006 to 2008 Variables Non-infected patients (n = 72) Infected patients (n = 35) p value 32 16 0.532 Male Female 40 19 52.85 (15.88) 50.63 (14.83) Subarachnoid hemorrhage 35 11 Supratentorial hemorrhagic stroke 22 14 Infratentorial stroke 7 4 Tumor 6 3 Neurocysticercosis 0 2 Others 2 1 Mean age (standard deviation), years 0.490 Hydrocephalus cause 0.095 Intaventricular bleeding Yes 57 25 No 15 10 0.257 Associated diseases Yes 45 23 No 27 12 7.2 ± 5.7 17.6 ± 9.8 < 0.0001 Yes 7 18 < 0.0001 No 65 17 0 65 17 1 7 10 2 0 1 3 0 1 Time of EVD in patients, days 0.459 EVD Exchange Number of EVD exchanges < 0.0001 Use of antibiotic prophylaxis Yes 24 15 No 48 20 12.9 ± 17.3 31.1 ± 19.8 Time of hospitalization, days 0.394 Associated complications No complications 38 11 Pneumonia 12 9 5 Pneumonia + other 11 HE disturbance 1 2 Others 10 8 We only find two Brazilian descriptions of EVD risk factors: Larsen studied 110 patients with EVD implants and found an infection rate of 29,09% and the risk factors were emergency procedures, days in intensive care unit, time of drainage, intracranial bleeding and concurrent infection.24 Camacho et al.23, reports 119 patients datas (130 EVDs), with an infection rate of 18,3% (22,4% per 1000 cateter-day) and the time of drainage was a risk factor for EVD infection. In a metanalyses that included 17 randomized or almost randomized studies, with 2134 patients, the use 4 0.196 of prophylactic antibiotics in EVD was compared with the use of placebos. Ratilal et al.16 found no statistically significant difference in the antibiotic-impregnated catheters and the use of no antibiotic-impregnated catheters. The 24-hour prophylactic systemic use of antibiotics demonstrated benefits against infectious complications and they found no relation to age or kind of shunt used. In 2008 Lozier25 published a critical review, demonstrating that in retrospective studies the exchange of EVD does not necessarily modify the risk of late infections. Risk factors for infection in external ventricular drains Araujo ABS et al.
  12. 12. Arq Bras Neurocir 32(1): 1-6, 2013 The literature presents descriptions of successful prophylactic exchanges of EVD external parts (catheters are not exchanged), asseptic, under 48 hours19 or of the entire shunt, as a preventive measure within 5 or 6 days after device’s implantation.3,15,19 However, the literature presents no overall consensus. In fact, many authors are against EVD exchanges for preventive measures.5,7,9,14,19,21,25,27,28 Likewise, there is also no evidence that can support the use of antibiotics to reduce infections during ventriculostomies. Moreover, antibiotics have proven to select more resistant agents in ventriculitis.6,9,26,29 Other risk factors of infections stemming from this procedure include age, intraventricular bleeding, opened traumatic lesions, CSF fistulas, and previous neurosurgery.6,7,13-15,20,25 The length of the subcutaneous tunnel has also been point out as a predisposing factor.14 Khanna et al.2 described a new ventriculostomy technique with a subcutaneous tunnel for the ventricular catheter reaching a final point in the inferior thoracic region or superior abdominal region. In 100 consecutive cases, using only perioperative prophylactic antibiotics, these authors found a 4% infection rate, no infection during the first 16 days of shunt implantation (average of 18.3 days – 5 to 40 days) and a ventriculitis incidence of 2.37/1000 shunting days. Of the patients in the present study, 63.4% received antibiotic prophylaxis 30 minutes prior to the EVD insertion procedure; however, its use proved not to be significant enough to prevent ventriculitis (p = 0.394). Therefore the use of prophylactic antibiotics to prevent drain-associated infection remains an unresolved issue.17,23 No conclusive evidence has been reported that can support the use of prophylactic antibiotics, nor the period of administration.17,26 Some studies have suggested that only a peri-procedure antibiotic use would be sufficient enough to prevent infections, whereas others suggest antibiotic use for 24 hours or for prolonged periods of administration.9,13,17,23,25,26,30-32 Prospective randomized studies are required to define the proper use of antibiotics in EVD procedures. In the present study, hydrocephalus and intraventricular bleeding were not statistically significant enough to cause infection. The time of drainage was relevant when demonstrating the occurrence of infection. This study found no difference in CSF drainages from 1 to 10 days; however, an elevated risk of infection after the 10th EVD day could be observed (p < 0.001). Another risk factor that could be identified was exchange of shunts, presenting more infections in patients who had undergone new surgical procedures, as well as infections in all cases in which the EVD was exchanged two or more times. This suggests that preventive exchanges should not performed routinely and that Risk factors for infection in external ventricular drains Araujo ABS et al. the shunt should be discontinued as soon as possible (before the 10th EVD day). This study detected infection in 35 EVDs, which represents 32.7% of the patients or 24.8% of the EVD procedures. This rate is in accordance with rates described in the literature (0 to 45%). All efforts should be directed toward reducing infection rates as a whole. As such, neurosurgeons should be aware of the risk factors and take measures to avoid them, such as intensifying aseptic techniques, reducing system manipulation, avoiding daily routine CSF collections for routine exams, managing of the shunt only by trained personnel (nurses, neurosurgeons, fellows, ICU doctors); and trying to avoid shunt exchanges or their maintenance for more than 10 days. In conclusion, the rates of EVD-related infections proved to be high in the studied hospital. Shunt exchanges and the maintenance of the system within the patient represented independent risk factors for ventriculitis, presenting an increased infection risk after 9.5 days of EVD. Thus, it was impossible to prove any reduction in infection risks through the use of prophylactic antibiotics. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Friedman WA, Vries JK. Percutaneous tunnel ventricu­ lostomy. Summary of 100 procedures. J Neurosurg. 1980;53(5):662-5. Khanna RK, Rosenblum ML, Rock JP, Malik GM. 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  13. 13. Arq Bras Neurocir 32(1): 1-6, 2013 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 6 Youmans JR. Infections of cerebrospinal shunts. In: Youmans JR, editor. Youmans neurological surgery: a comprehensive reference guide to the diagnosis and management of neurosurgical problems. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2006. p. 956. Beer R, Pfausler B, Schmutzhard E. Infectious intracranial complications in the neuro-ICU patient population. Curr Opin Crit Care. 2010;16(2):117-22. Prabhu VC, Kaufman HH, Voelker JL, Aronoff SC, Niewiadomska-Bugaj M, Mascaro S, et al. Prophylactic antibiotics with intracranial pressure monitors and external ventricular drains: a review of the evidence. Surg Neurol. 1999;52(3):226-36. Rebuck JA, Murry KR, Rhoney DH, Michael DB, Coplin WM. Infection related to intracranial pressure monitors in adults: analysis of risk factors and antibiotic prophylaxis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;69(3):381-4. Wong GK, Poon WW. External ventricular drain infection. J Neurosurg. 2007;107(1):248-9. Mayhall CG, Archer NH, Lamb VA, Spadora AC, Baggett JW, Ward JD, et al. Ventriculostomy-related infections. A prospective epidemiologic study. N Engl J Med. 1984;310(9):553-9. Ratilal B, Costa J, Sampaio C. Antibiotic prophylaxis for surgical introduction of intracranial ventricular shunts: a systematic review. J Neurosurg Pediatr. 2008;1(1):48-56. McCarthy PJ, Patil S, Conrad SA, Scott LK. International and specialty trends in the use of prophylactic antibiotics to prevent infectious complications after insertion of external ventricular drainage devices. Neurocrit Care. 2010;12(2):220-4. Bogdahn U, Lau W, Hassel W, Gunreben G, Mertens HG, Brawanski A. Continuous-pressure controlled, external ventricular drainage for treatment of acute hydrocephalus-evaluation of risk factors. Neurosurgery. 1992;31(5):898903. Pfisterer W, Mühlbauer M, Czech T, Reinprecht A. Early diagnosis of external ventricular drainage infection: results of a prospective study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74(7):929-32. Scheithauer S, Bürgel U, Ryang YM, Haase G, Schiefer J, Koch S, et al. Prospective surveillance of drain associated meningitis/ventriculitis in a neurosurgery and neurological intensive care unit. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80(12):1381-5. Holloway KL, Barnes T, Choi S, Bullock R, Marshall LF, Eisenberg HM, et al. Ventriculostomy infections: the effect of monitoring duration and catheter exchange in 584 patients. J Neurosurg. 1996;85(3):419-24. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. Paramore CG, Turner DA. Relative risks of ventriculostomy infection and morbidity. Acta Neurochir (Wien). 1994;127(12):79-84. Camacho EF, Boszczowski I, Basso M, Jeng BC, Freire MP, Guimarães T, et al. Infection rate and risk factors associated with infections related to external ventricular drain. Infection. 2011;39(1):47-51. Larsen IC. Avaliação dos fatores de risco para infecção liquórica na drenagem ventricular externa [dissertação]. Curitiba: Universidade Federal do Paraná; 2008. Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES Jr. Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Neurosurgery. 2008;62(Suppl 2):688-700. Alleyne CH Jr, Hassan M, Zabramski JM. The efficacy and cost of prophylactic and perioprocedural antibiotics in patients with external ventricular drains. Neurosurgery. 2000;47(5):1124-7. Schultz M, Moore K, Foote AW. Bacterial ventriculitis and duration of ventriculostomy catheter insertion. J Neurosci Nurs. 1993;25(3):158-64. Wong GK, Poon WS, Wai S, Yu LM, Lyon D, Lam JM. Failure of regular external ventricular drain exchange to reduce cerebrospinal fluid infection: result of a randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;73(6):759-61. Poon WS, Ng S, Wai S. CSF antibiotic prophylaxis for neurosurgical patients with ventriculostomy: a randomised study. Acta Neurochir Suppl. 1998;71:146-8. Lucey MA, Myburgh JA. Antibiotic prophylaxis for external ventricular drains in neurosurgical patients: an audit of compliance with a clinical management protocol. Crit Care Resusc. 2003;5(3):182-5. Sonabend AM, Korenfeld Y, Crisman C, Badjatia N, Mayer SA, Connolly ES Jr. Prevention of ventriculostomy-related infections with prophylactic antibiotics and antibioticcoated external ventricular drains: a systematic review. Neurosurgery. 2011;68(4):996-1005. Wong GK, Poon WS, Lyon D, Wai S. Cefepime vs. ampicillin/ sulbactam and aztreonam as antibiotic prophylaxis in neurosurgical patients with external ventricular drain: result of a prospective randomized controlled clinical trial. J Clin Pharm Ther. 2006;31(3):231-5. Correspondence address Audrey Beatriz Santos Araujo Av. Bernardo Vasconcelos, 2600/304, Ipiranga 31160-440 – Belo Horizonte, MG, Brasil Telefone: (31) 3344-4838 E-mail: franciscoaudrey@uol.com.br. Risk factors for infection in external ventricular drains Araujo ABS et al.
  14. 14. Arq Bras Neurocir 32(1): 7-10, 2013 A mulher na neurocirurgia Catarina Couras Lins1, Rodrigo Antonio Rocha da Cruz Adry2, Marcio Cesar de Mello Brandão3 Hospital de Base de São José do Rio Preto, SP, Brasil; Hospital Geral do Estado da Bahia e Hospital Geral Roberto Santos, Salvador, BA, Brasil. RESUMO Objetivo: Neste estudo, buscou-se analisar o crescimento da participação feminina na área neurocirúrgica. Métodos: Trata-se de uma série temporal, realizada a partir do banco de dados da Secretaria da Sociedade Brasileira de Medicina, que forneceu os gêneros dos residentes de neurocirurgia registrados entre o período de 2006 e 2011. Foram utilizados também os dados dos números de membros efetivos e seus respectivos gêneros na Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN), na Academia Brasileira de Neurocirurgia (ABNc), na American Association of Neurological Surgeons (AANS) e na American Board of Neurological Surgery (ABNS). Resultados: Ao se analisar o número de membros inscritos da AANS (2008), SBN (2010) e ABNc (2010), verificou-se que o sexo masculino é maioria, com 95,34% na AANS, 94,54% na SBN e 94,80% na ABNc. Conclusão: A participação feminina tem aumentado nos últimos anos na neurocirurgia, apesar de ainda existir preconceito e sobrecarga nas atividades das mulheres que escolhem a neurocirurgia como carreira. PALAVRAS-CHAVE Mulheres, neurocirurgia, preconceito. ABSTRACT The women in neurosurgery Objective: This study aims to analyze the growth of female participation in the neurosurgical field. Methods: A prospective study was conducted from the database of the Department of Medicine of the Brazilian Society of Medicine, which provided the genres of neurosurgery residents registered between the period 2006 to 2011. We also used the data of the numbers of members and their respective genres in Brazilian Society of Neurosurgery, the Brazilian Academy of Neurosurgery, the American Association of Neurological Surgeons and the American Board of Neurological Surgery (ABNS). Results: By analyzing the number of registered members of the AANS (2008), SBN (2010) and ABNc (2010), we found that most males is 95.34% with the AANS, 94.54% in SBN, 94.80% in ABNc. Conclusion: The female participation has increased in recent years in neurosurgery despite the presence of prejudice and overhead activities of women who choose neurosurgery as a career. KEYWORDS Women, neurosurgery, prejudice. 1 Graduada em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Salvador, BA, Brasil. 2 Médico-residente em Neurocirurgia do Hospital de Base de São José do Rio Preto, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), São José do Rio Preto, SP, Brasil. 3 Médico do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Geral do Estado da Bahia e Hospital Geral Roberto Santos, Salvador, BA, Brasil. 4 Coordenador do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Geral do Estado da Bahia e Hospital Geral Roberto Santos, Salvador, BA, Brasil.
  15. 15. Arq Bras Neurocir 32(1): 7-10, 2013 Introdução Apesar dos avanços na igualdade entre os gêneros, ainda há uma barreira na hora de admitir uma mulher na neurocirurgia.1 Ainda que nos últimos anos tenha ocorrido aumento do número de mulheres entre os formandos de medicina, na neurocirurgia elas ainda são minoria. Os números de novos médicos inscritos no Conselho Regional de Medicina (CRM) do Estado de São Paulo2 evidenciam essa mudança: dentre os 3.029 formandos em Medicina que se inscreveram em 2009, 1.645 (54%) são mulheres e 1.384 (46%) são homens. Em 1980, os homens representavam 66,43% das novas inscrições. No Brasil, assim como nos Estados Unidos da América, as mulheres representam um pouco mais que 5% dos neurocirurgiões. No entanto, de acordo com o banco de dados da secretaria da Academia Brasileira de Neurocirurgia, em fevereiro de 2010, dos 808 membros titulares, 42 eram do sexo feminino.3 Com o crescimento da participação feminina na área neurocirúrgica, uma série de discussões tem surgido sobre o tema, principalmente o porquê de as mulheres atuarem tão pouco nessa área. Muitos pontos são levantados, como o mito da falta de força física, a pressão familiar (marido e filhos) e a pressão dos homens com relação ao fato de que a maioria das mulheres realiza outras atividades no lar.4 Neste estudo buscou-se analisar o crescimento da participação feminina na área neurocirúrgica. Materiais e métodos O estudo consiste em uma série temporal, realizada a partir do banco de dados da secretaria da Sociedade Brasileira de Medicina, que forneceu os gêneros dos residentes de neurocirurgia registrados entre o período de 2006 e 2011. Foram utilizados também os dados dos números de membros efetivos e seus respectivos gêneros na Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN), na Academia Brasileira de Neurocirurgia, na American Association of Neurological Surgeons (AANS) e na American Board of Neurological Surgery. 95,52% em 2007. Os residentes do sexo feminino em sua minoria variaram de 5,12% em 2011 a 14,52% em 2010 (Tabela 1 e Figura 1)*. Ao se analisar o número de membros inscritos da AANS (2008), SBN (2010) e ABNc (2010), verificou-se que o sexo masculino é maioria, com 95,34% na AANS, 94,54% na SBN e 94,80% na ABNc (Tabela 2)*. A participação das mulheres vem aumentando quando se avaliam os neurocirurgiões certificados nos Estados Unidos da América pelo American Board of Neurological Surgery, como mostra a figura 2. Tabela 1 – Número de residentes do sexo masculino e feminino inscritos na Sociedade Brasileira de Neurocirurgia Ano Feminino Masculino Total 2006 4 60 64 2007 3 67 70 2008 4 63 67 2009 8 57 65 2010 9 53 62 2011 4 74 78 Número de residentes inscritos na SBN 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% 2006 2007 2008 Feminino 2009 Masculino 2010 2011 Figura 1* – Porcentagem dos residentes inscritos na Sociedade Brasileira de Neurocirurgia conforme o gênero. Tabela 2 – Comparação entre os gêneros dos membros inscritos na AANS, SBN e ABNc Feminino Masculino Total N (%) N (%) N (%) AANS 165 (4,66%) 3380 (95,34%) 3545 SBN 98 (5,46%) 1698 (94,54%) 1796 (100%) ABNc 42 (5,20%) 766 (94,80%) 808 (100%) 250 200 Resultados Do número de residentes inscritos na Sociedade Brasileira de Neurocirurgia de 2006 a 2011, a maioria é do sexo masculino, variando de 85,48% em 2010 a * Dados fornecidos pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, Secretaria. Eletronic communication in May 2012. 8 150 100 50 0 Mulheres 1960-1969 1970-1979 1980-1989 1990-1999 2000-2009 2010- Figura 2 – Mulheres certificadas como neurocirurgiãs pela American Board of Neurological Surgery nas últimas décadas. A mulher na neurocirurgia Lins CC et al.
  16. 16. Arq Bras Neurocir 32(1): 7-10, 2013 Discussão O preconceito sobre as atividades laborais das mulheres em determinadas áreas existe há muitos séculos, na área médica a mulher foi proibida de estudar em uma escola de medicina até 1879, sendo a primeira médica do Brasil a ser formada na Faculdade de Medicina da Bahia, em 1887. Na última década, a participação feminina na medicina tem aumentado, embora a maioria dos médicos seja do sexo masculino (33% dos médicos são mulheres e 67% são homens: dados do CFM 1995), a cada ano mais mulheres entram nos cursos de medicina. Em algumas faculdades, as turmas têm porcentagem maior do sexo feminino que do masculino. Apesar dessa grande mudança na área médica em geral, na neurocirurgia a situação mudou pouco nas últimas décadas, mesmo com o crescimento da participação feminina. Como se pode ver na tabela 1, o número de residentes do sexo masculino equivale a mais de 90% dos residentes registrados, assim como membros titulares da SBN e ABNc; número semelhante se encontra também na AANS. No Brasil, apenas em 1976 a primeira mulher virou membro da SBN, apesar de a sociedade existir há 20 anos nessa época.5 A decisão para fazer neurocirurgia pode advir de diversos fatores como: pessoal, profissional e encanto pela área de atuação. Hoje se discute muito a humanização do trabalho médico, assim como a qualidade de vida. Entretanto, nesse aspecto a neurocirurgia começa a ser uma especialização a ser repensada no momento de se escolher a residência médica, em virtude da alta carga horária e do nível de estresse a que os residentes são submetidos. Essa situação leva muitas vezes as mulheres a repensarem na sua escolha, por causa do desgaste físico e emocional que terão durante a residência. Outro fator que contribui para a dificuldade do ingresso da mulher na neurocirurgia é o número de anos necessários para se formar e entrar oficialmente no mercado de trabalho. No Brasil são no mínimo cinco anos de residência médica, ou seja, o neurocirurgião formado tem geralmente mais de 28 anos de idade, tendo que depois se subespecializar e se fixar no mercado de trabalho. Esses anos todos são vistos como um empecilho para as mulheres que desejam ser mãe, optando, assim, por não seguir a especialidade neurocirúrgica, visto que as mulheres, quando constituem família, acumulam múltiplas funções como ser médica, dona de casa e mãe, sobrecarregando-se física e emocionalmente. Além dos problemas inerentes ao longo tempo de formação e acúmulo de atividades, as mulheres precisam enfrentar o preconceito ainda existente no meio neurocirúrgico. E isso ocorre já na tentativa do ingresso na residência médica. As mulheres que prestam concursos para residência médica em neurocirurgia podem até obter ótimos resultados nas provas teóricas, ficando até mesmo A mulher na neurocirurgia Lins CC et al. em excelentes colocações, no entanto, por motivação pessoal e falta de credibilidade em sua capacidade, em muitos casos as candidatas são reprovadas durante a entrevista. Muitas vezes, há medo de as mulheres não suportarem a carga de trabalho e desistirem, deixando vagas vazias no serviço e desestruturando-o. Há também receio de gravidez durante a residência, fazendo com que a equipe fique desfalcada. E esse preconceito não vem apenas da preceptoria, mas também dos colegas residentes. Após o desafio de entrar e passar pela residência médica, vem o desafio de entrar no mercado de trabalho. Nos serviços públicos as chances são maiores, mas nos privados é menor, fazendo-as muitas vezes optar por áreas afins da neurologia.4 Além de encontrarem o mesmo preconceito para ser aceitas em uma equipe já em atuação, ainda há o preconceito do paciente. Muitos pacientes ou familiares de pacientes preferem neurocirurgiões para realizar cirurgias por causa da grande tradição do homem nas especialidades cirúrgicas. E é nesse período que geralmente surgem os compromissos de ser dona de casa e mãe, podendo ser um grande encargo para a mulher. Essas dificuldades foram temas de diversas palestras em congressos e em revistas de neurocirurgia e de medicina em geral, como os artigos escritos por Nelci Zalnon para Child’s Nervous System e reportagem no boletim da SBN. O crescimento da participação feminina na neurocirurgia é visível, mas ainda está longe de haver igualdade numérica com os homens. Nos Estados Unidos da América existe até mesmo a Women in Neurosurgery, organização para dar suporte às mulheres neurocirurgiãs.6 No entanto, essa maior participação demonstra que as barreiras contra o preconceito estão sendo paulatinamente quebradas e que está ocorrendo aceitação maior pela sociedade em geral. Conclusão A participação feminina tem aumentado nos últimos anos na neurocirurgia, apesar de ainda existir preconceito e sobrecarga nas atividades das mulheres que escolhem a neurocirurgia. Esse aumento do número de mulheres mostra que, aos poucos, estamos caminhando para uma equidade entres sexos na área neurocirúrgica. Referências 1. Spetzler RF. Progress of women in neurosurgery. Asian J Neurosurg. 2011;6(1):6-12. 9
  17. 17. Arq Bras Neurocir 32(1): 7-10, 2013 2. 3. 4. 5. 10 CREMESP. Registra expressivo aumento de mulheres médicas nas últimas décadas. [acesso em 26 set. 2012]. Disponível em: <http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=S aladeImprensa&acao=crm_midia&id=517>. Ivamoto HS. Women in Brazilian neurosurgery. Arq Bras Neurocir. 2010;29(3):87-90. Machado ALO. Uma especialidade masculina? SBN Bol. 2008:12-3. Zanon N. Women in neurosurgery: a challenge to change history – Brazil, São Paulo. Childs Nerv Syst. 2011;27(3):337-40. 6. Strides made in recruiting women to neurosurgery – more than 20 percent of neurosurgical residents now female. [accesso em 26 set. 2012). JSNMA. 2010. Disponível em: <http://jsnma.org/2010/11>. Endereço para correspondência Catarina Couras Lins Rua Corretor João de Freitas Feitosa, 513, Bairro dos Estados 58030-250 – João Pessoa, PB, Brasil Telefone: (11) 98656-4539 E-mail: catarinacouras@hotmail.com A mulher na neurocirurgia Lins CC et al.
  18. 18. Arq Bras Neurocir 32(1): 11-4, 2013 Análise morfométrica do acesso temporal lateral para amígdalo-hipocampectomia baseada em imagens de ressonância e tomografia Tais Siqueira Olmo1, Juan Antonio Castro Flores2, Carlos Eduardo Roelke3, Homero José de Farias e Melo4 Hospital São Camilo Santana, São Paulo, SP, Brasil. RESUMO Objetivo: Análise morfométrica do acesso lateral para amígdalo-hipocampectomia, com ênfase na localização do “ponto hipocampal”. Métodos: Análise de 22 exames de ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC) com o sistema AIMNAV (Micromar Inst), para determinação do ponto hipocampal, e o Advantage Workstation AW 4.3 (GE Medical Systems), para mensuração do corredor cirúrgico. Resultados: O “ponto hipocampal” se localiza a 31,9 mm do canal auditivo. Conclusão: Os dados morfométricos obtidos neste estudo têm utilidade prática na tática da abordagem lateral para amígdalo-hipocampectomia. PALAVRAS-CHAVE Hipocampo/cirurgia, epilepsia do lobo temporal, craniotomia, imagem por ressonância magnética, tomografia. ABSTRACT Lateral approach for amigdalo-hippocampectomy: morphometric data based on MRI and CT scans Objective: Morphometric analysis of lateral access to amygdalo-hippocampectomy, with emphasis on the location of “hippocampal point”. Methods: Analysis of 22 magnetic resonance imaging (MRI) and computed tomography (CT) system with AIMNAV (Micromar Inst) to determine hippocampal point, and the Advantage Workstation AW 4.3 (GE Medical Systems) for measurement of the surgical corridor. Results: The “hippocampal point” is located at 31,9 mm from the ear canal. Conclusion: The morphometric data obtained in this study have practical utility of the tactical approach to lateral amygdalo-hippocampectomy. KEYWORDS Hippocampus/surgery, epilepsy temporal lobe, craniotomy, magnetic resonance imaging, tomography. 1 Pós-graduanda em Ressonância Magnética da Faculdade Redentor/Instituto Cimas de Ensino, São Paulo, SP, Brasil. 2 Neurocirurgião Hospital São Camilo Santana, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP), Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE), São Paulo, SP, Brasil. 3 Neurocirurgião do Hospital São Camilo Santana, IAMSPE, São Paulo, SP, Brasil. 4 Coordenador do Curso de Pós-graduação em Ressonância Magnética da Faculdade Redentor/Instituto Cimas de Ensino, São Paulo, SP, Brasil.
  19. 19. Arq Bras Neurocir 32(1): 11-4, 2013 Introdução Materiais e métodos A epilepsia temporal constitui a forma clínica mais frequente de epilepsia refratária a tratamento medicamentoso. O substrato anatomopatológico é a atrofia do corpo amigdaloide e hipocampo (esclerose mesial temporal EMT). O tratamento cirúrgico constitui a primeira linha de tratamento e objetiva a remoção dessas estruturas (amígdalo-hipocampectomia).1,2 Existem várias vias de abordagem (temporal lateral, subtemporal, trans-silviana, cisternal). Em todas é necessária a corticectomia para acesso ao corno temporal do ventrículo lateral. O mais utilizado é o acesso temporal lateral. A principal complicação dessa via é a quadrantopsia homônima superior por lesão da radiação óptica na parede lateral do ventrículo.3,4 Essa complicação pode ser evitada ou minimizada quando a abertura da parede lateral do ventrículo é realizada em sua porção mais anterior e inferior.5-7 Na tática cirúrgica, é importante localizar a projeção topográfica do hipocampo na superfície cutânea e óssea, para planejamento adequado da craniotomia e corticectomia, evitando ou minimizando a lesão da radiação óptica (“acesso seguro”).7 Nessa etapa, o auxílio dos recursos de imagem é importante. Podem-se realizar mensurações, dissecações, reconstruções em três dimensões de cada estrutura cerebral e manipulações eletrônicas com riqueza de detalhes e alta resolução, facilitando o planejamento da via de abordagem, com a vantagem adicional de se utilizarem imagens de ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC) do próprio paciente, representando a situação in vivo e individualizada.8 Este estudo objetiva realizar análise morfométrica do acesso lateral para a amígdalo-hipocampectomia, baseada em imagens de RM e TC, para localizar a projeção topográfica da cabeça do hipocampo na superfície cutânea e óssea da região temporal (“ponto hipocampal”), e realizar a mensuração do corredor cirúrgico. O trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética Médica do Hospital São Camilo Santana em 23 de março de 2012. Foram selecionados do banco de imagens do nosso Serviço exames RM e TC de encéfalo, de 22 pacientes sem patologia neurológica. O grupo inclui 15 mulheres e sete homens. A média de idade foi de 30 anos (mínimo 11-máximo 88 anos). Foi seguido protocolo de adquisições de ressonância no plano axial [TR 12,5, TE 5,3, TI 300, Flip Angle 20, FOV 21X21, THK 0,8 mm, Matriz 256 x 256, 252 imagens e tempo 5:56 min. GE 1.5 T (SIGNA HDX) Release 16.0 bobina: dedicada crânio HNS de oito canais]. As imagens foram convertidas ao formato 3D e armazenadas no sistema AIMNAV (Micromar Inst.), permitindo a visualização volumétrica, com fusão de imagens de TC e marcação de pontos e regiões de interesse com precisão. Utilizou-se o programa Target (Micromar Inst.) para obter a projeção topográfica da cabeça do hipocampo na superfície cutânea e na escama do osso temporal. A seguir, foi mensurada a distância desse ponto com o canal auditivo externo, determinando a localização do “ponto hipocampal” (Figura 1 A-B). Posteriormente, mensurou-se o corredor cirúrgico utilizando o Advantage Workstation AW 4.3 (GE Medical Systems), nas sequências M3D/BRAVO (Brain Volume Imaging), técnica escolhida por proporcionar volume isotrópico do cérebro, com alta resolução; utiliza a técnica ASSET, que diminui o tempo de varredura. Foi realizado corte coronal na cabeça do hipocampo e desenhado o corredor cirúrgico em formato de triângulo, delimitado pelos seguintes pontos anatômicos: – A: ponto lateral basal do lobo temporal (representado pela curvatura lateral inferior do lobo temporal); – B: ponto medial superior (sulco ponto-mesencefálico); A B Figura 1 (A-B) – Imagens de RM ilustrando os cortes utilizados no plano axial e coronal para localizar o “ponto". 12 Morfometria do acesso lateral para amígdalo-hipocampectomia Olmo TS et al.
  20. 20. Arq Bras Neurocir 32(1): 11-4, 2013 – C: ponto medial inferior (borda superior do tronco); – D: ponto basal (ponto inferior da convexidade temporal basal) (Figura 2). Foram mensuradas as distâncias entre estes pontos: 1, 2, 3 (Figura 2). A B Figura 2 – Corte coronal na topografia da cabeça do hipocampo, ilustrando a mensuração do corredor cirúrgico. (A): ponto lateral basal; (B): ponto medial superior; (C): ponto medial inferior; D: ponto basal. Resultados A distância média (a) canal auditivo-ponto hipocampal foi de 31,9 mm [mínimo (c) 24,7 – máximo (b) 39,6 mm] (Figura 3 A-B). A distância média ponto lateral basal-ponto medial superior 1 foi de 40,9 mm (mínimo 36,3 – máximo 45,1 mm) (Figura 2). A distância média ponto lateral basal-ponto medial inferior 2 foi de 45,8 mm (mínimo 36,8 – máximo 53,4 mm) (Figura 2). A distância média do ponto basal 3 foi de 7,4 mm (mínimo 4,1 – máximo 10,1 mm) (Figura 2). Essa última medida representa a profundidade da convexidade temporal basal. Com base nessa medida, foram identificados dois formatos: tipo I – 4,0-8,0 mm (13 pacientes: 59%) e tipo II – 8,1-10,1 mm (9 pacientes: 40%) (Figuras 4 e 5). Figura 3 – (A) Localização do “ponto hipocampal” na superfície cutânea e (B) na superfície óssea. Figura 4 – Convexidade temporal basal tipo 1 (59%). Discussão Por causa da localização mesial do corpo amigdaloide e hipocampo, as vias de acesso incluem a corticectomia. Algumas complicações resultam dessa primeira etapa. No acesso lateral, a lesão da radiação óptica é frequente. Morfometria do acesso lateral para amígdalo-hipocampectomia Olmo TS et al. Figura 5 – Convexidade temporal basal tipo II (40%). 13
  21. 21. Arq Bras Neurocir 32(1): 11-4, 2013 É possível evitar ou minimizar a lesão da radiação óptica abordando a parede lateral do ventrículo em sua porção mais anterior e inferior (“área livre” de fibras da radiação óptica). O ponto crucial no planejamento do corredor cirúrgico é a localização da área de projeção da cabeça do hipocampo na superfície cutânea e óssea da região temporal. Neste estudo, identificou-se esse ponto craniométrico (ponto hipocampal), localizado em média a 31,9 mm do canal auditivo externo (Figura 3A e B). O corredor cirúrgico foi delimitado com três pontos anatômicos (Figura 2). O vértice lateral desse triângulo representa o local da corticectomia. Na base estão as estruturas-alvo (corpo amigdaloide e hipocampo). Esse planejamento permite orientar o acesso ao ventrículo através da porção anteroinferior da parede lateral (“área livre”), evitando a lesão da radiação óptica (Figura 2). A profundidade da convexidade temporal basal é variável. Foram identificados dois formatos (tipo I e II) (Figuras 4 e 5). É relevante considerar essa classificação no posicionamento cirúrgico da cabeça. No tipo II é recomendada maior deflexão lateral para obter melhor ângulo de acesso (Figuras 4 e 5). Conclusão Os dados morfométricos obtidos neste estudo têm utilidade prática na tática da abordagem lateral para amígdalo-hipocampectomia. Agradecimentos Agradecemos, por sua importante colaboração, ao Sr. Fernando R. Sant’Ana, especialista de Aplicação, 14 Navegação e Planejamento Cirúrgico Micromar Ind. Com. Ltda. Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, Eliasziw M. Effectiveness and Efficiency of Surgery for Temporal Lobe Epilepsy Study Group. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med. 2001;345(5):311-8. Schramm J, Clusmann H. The surgery of epilepsy. Neurosurgery. 2008;62(Suppl 2):463-81. Pujari VB, Jimbo H, Dange N, Shah A, Singh S, Goel A. Fiber dissection of the visual pathways: analysis of the relationship of optic radiations to lateral ventricle: a cadaveric study. Neurol India. 2008;56(2):133-7. Egan RA, Shults WT, So N, Burchiel K, Kellogg JX, Salinsky M. Visual field deficits in conventional anterior temporal lobectomy versus amygdalohippocampectomy. Neurology. 2000;55(12):1818-22. Ebeling U, Reulen HJ. Neurosurgical topography of the optic radiation in the temporal lobe. Acta Neurochir (Wien). 1988;92(1-4):29-36. Peuskens D, Van Loon J, Van Calenbergh F, Van den Bergh R, Goffin J, Plets C. Anatomy of the anterior temporal lobe and the frontotemporal region demonstrated by fiber dissection. Neurosurgery. 2004;55(5):1174-84. Silva RC, Flores JAC, Barros MD, Veiga JCE. Estudo anatômico das fibras da radiação óptica no lobo temporal: base para definição de acesso seguro na amigdalohipocampectomia transtemporal. JBNC. 2011;22(1):90. Ardeshiri A, Ardeshiri A, Wenger E, Holtmannspötter M, Winkler PA. Subtemporal approach to the tentorial incisura: normative morphometric data based on magnetic resonance imaging scans. Neurosurgery. 2006;58(Suppl1):ONS22-8. Endereço para correspondência Juan Antonio Castro Flores Rua Prof. Carolina Ribeiro 30, ap. 91, Chácara Klabin 04116-020 – São Paulo, SP, Brasil Telefone: (11) 2157-7423 E-mail: castroja@me.com Morfometria do acesso lateral para amígdalo-hipocampectomia Olmo TS et al.
  22. 22. Arq Bras Neurocir 32(1): 15-8, 2013 Traumatismo cranioencefálico em um hospital de referência no estado do Pará, Brasil: prevalência das vítimas quanto a gênero, faixa etária, mecanismos de trauma, e óbito Maria Luana Carvalho Viégas1, Edmundo Luís Rodrigues Pereira2, Amanda Amaral Targino1, Viviane Gonçalves Furtado1, Daniella Brito Rodrigues3 Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência (HMUE), Ananindeua, PA, Brasil. RESUMO Objetivo: O objetivo deste estudo foi analisar pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico (TCE) atendidos em hospital de referência em traumatologia do Pará, Brasil, com descrição da prevalência de aspectos clínico-epidemiológicos como gênero, idade, faixa etária, mecanismo de trauma e óbito. Método: Estudo epidemiológico, transversal, observacional, descritivo e individual, baseado na análise de 250 prontuários de vítimas de TCE internadas no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência (HMUE), Ananindeua, PA, no período de janeiro de 2007 a março de 2008. Resultados: Predominou o gênero masculino (88%), na faixa etária dos 20-30 anos de idade (32,4%); o principal mecanismo de trauma foram os acidentes de tráfego (36,4%), com os motociclísticos representando 44% deles; o óbito ocorreu em 22% dos casos. Conclusão: A maior parte das vítimas foi de adultos jovens, do gênero masculino, mais suscetível aos acidentes e à violência; as lesões ocorreram predominantemente por acidentes de tráfego, apontando para a maior necessidade de fiscalização e conscientização da população sobre a importância das medidas preventivas para se evitar a mortalidade por TCE, que neste estudo foi de 22%. PALAVRAS-CHAVE Traumatismos craniocerebrais, acidentes de trânsito, epidemiologia. ABSTRACT Traumatic brain injury in a reference hospital in Para, Brazil: prevalence of victims about gender, age group, mechanisms of trauma, and death Objective: Analyze traumatic brain injury patients treated in a reference hospital in traumatology in Para, Brazil, describing the prevalence of clinical and epidemiological aspects as gender, age, mechanism of injury and death. Method: This study was cross-sectional and observational, based on analysis of 250 medical records of victims of head injury admitted to Urgency and Emergency Metropolitan Hospital (HMUE), Ananindeua, PA, from January 2007 to March 2008. Results: Males predominated (88%), aged 20-30 years (32.4%), the main mechanism of injury were traffic accidents (36.4%), with the motorcycle representing 44% of them, death occurred in 22% of cases. Conclusion: Most victims were young adults, males more susceptible to accidents and violence, injuries occurred predominantly by traffic accidents, pointing to the need for greater surveillance and public awareness of the importance of preventive measures to avoid mortality from TCE, which in this study was 22%. KEYWORDS Craniocerebral trauma, accidents traffic, epidemiology.  1 Discente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará (UFPA), Belém, PA, Brasil. 2 Mestre em Neurociências, neurocirurgião no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, docente da UFPA, Belém, PA, Brasil. 3 Discente de Medicina da Universidade do Estado do Pará (UEPA), Belém, PA, Brasil.
  23. 23. Arq Bras Neurocir 32(1): 15-8, 2013 Introdução O traumatismo cranioencefálico (TCE) é qualquer agressão capaz de lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo.1 Ocorre por lesão direta ao parênquima encefálico (arma branca ou de fogo) ou forças de impacto e inércia sobre o crânio e o encéfalo, gerando deformação, aceleração ou desaceleração, consequentemente comprimindo e destruindo estruturas vasculares e neuronais.2 Nos Estados Unidos, os traumas mecânicos são a quarta causa de morte, considerada a principal entre a faixa etária de 1 a 45 anos de idade, sendo 40% desses óbitos ocorridos por TCE.3 Neste país, em 2009, foi estimado que chegue a 500 mil por ano o número de novos casos de TCE. Desses, 50 mil vão a óbito antes de chegar ao hospital, de 15 a 20 mil morrem após o atendimento hospitalar e, dos 430 mil restantes, 50 mil apresentaram sequelas neurológicas de maior ou menor severidade.2 No Brasil, nos últimos 10 anos, constatou-se que traumas mecânicos deixaram inválidos mais de 1 milhão de pessoas, com destaque para os acidentes de trânsito.3 Além disso, segundo o Manual Merck, o traumatismo cranioencefálico, em comparação com qualquer outra lesão neurológica, é a principal causa de morte e invalidez entre os indivíduos com menos de 50 anos de idade.4 Apesar do predomínio de adultos jovens como vítimas de TCE, há também outros dois picos de incidência relevantes quanto à faixa etária, localizados nos dois extremos: as vítimas na primeira década de vida e os com mais de 60 anos de idade.3 Os principais mecanismos de trauma são os acidentes automobilísticos, os atropelamentos, os acidentes ciclísticos (ou outros veículos não motorizados) e motociclísticos, as agressões físicas, as quedas, as lesões por arma de fogo, entre outros.5,6 de prontuários de uma população inicial de 394 pacientes que se enquadram como vítimas de traumatismo cranioencefálico internados no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência (HMUE), Ananindeua, PA, no período de janeiro de 2007 a março de 2008. Desses, foram selecionados aleatoriamente 250. A coleta de dados foi realizada nos meses de janeiro a março de 2010, no arquivo do HMUE, mediante autorização do departamento de pesquisa do hospital. Os dados foram obtidos por meio de um protocolo-padrão de pesquisa elaborado pelos autores deste estudo. Para inferências estatísticas e confecção de tabelas, utilizou-se o programa Microsoft Excel (versão 2007). Resultados A análise quanto ao perfil epidemiológico dos pacientes permitiu a constatação de que a maior parte das vítimas era de homens, 88% (220/250), jovens entre 20-30 anos (32,4%). O principal mecanismo de trauma se relacionou aos acidentes de trânsito, incluindo os motociclísticos, por atropelamento e os automobilísticos (36,4%, 91/250) (Tabela 1). Tabela 1 – Perfil pessoal dos pacientes vítimas de TCE atendidos no HMUE-PA, no período de janeiro de 2007 a março de 2008 Perfil pessoal n % Gênero Feminino 30 12 Masculino 220 88 < 20 60 24 20-30 81 32,4 30-40 41 16,4 40-50 25 10 Objetivo 50-60 21 8,4 > 60 20 8 Analisar pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico atendidos em um hospital de referência em traumatologia do Pará, Brasil, com descrição da prevalência de aspectos clínico-epidemiológicos como gênero, idade, faixa etária, mecanismo de trauma e óbito. Não informado 2 0,8 Método Estudo epidemiológico, transversal, observacional, descritivo e individual, baseado na análise 16 Idade (anos) Os traumas cranianos estudados foram causados principalmente pelos acidentes motociclísticos, sendo a taxa de mortalidade geral da amostra igual a 22% (55/250); 12% (30/250) das vítimas evoluíram para morte encefálica apesar da intervenção cirúrgica; 4% (10/250) morreram durante o atendimento inicial no hospital; e os demais (6%, 15/250) decorreram de complicações sistêmicas e/ou infecciosas nosocomiais (Tabela 2 e Figura 1). Traumatismo craniencefálico no estado do Pará Viégas MLC et al.
  24. 24. Arq Bras Neurocir 32(1): 15-8, 2013 Tabela 2 – Prevalência dos mecanismos de trauma dos pacientes vítimas de TCE atendidos no HMUE-PA, no período de janeiro de 2007 a março de 2008 Mecanismo de trauma n % Motociclismo 40 16 PAF* 36 14,4 Atropelamento 35 14 Agressão física 28 11,2 FAB** 27 10,8 Altura 26 10,4 Trauma direto 22 8,8 Automobilismo 16 6,4 Outros 20 8 Total 250 100 * Ferimento por arma de fogo (PAF); ** Ferimento por arma branca (FAB). Fonte: Banco de dados da pesquisa. Mortalidade ME** 12% MI*** 4% OMO**** 6% S* 78% Figura 1 – Análise da evolução para a mortalidade dos pacientes vítimas de TCE atendidos no HMUE-PA, no período de janeiro de 2007 a março de 2008. * Sobrevida (S); ** Morte encefálica (ME); *** Morte imediata (MI); **** Outros mecanismos de óbito (OMO). Fonte: Banco de dados da pesquisa. Discussão Em estudo realizado em 2004, a partir da análise de 555 prontuários de pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico em hospital de referência da Bahia, detectou-se predomínio do gênero masculino em 83% dos casos, estando a maior parte dos pacientes na faixa etária compreendida entre 21 e 30 anos (23,2%).3 No hospital da presente pesquisa, 88% (n = 30) das vítimas eram de indivíduos do gênero masculino, contra um percentual inferior de mulheres (12%/n = 230). Predominaram indivíduos entre os 20 e 30 anos de idade, com prevalência de 32,4% (n = 81), seguida por jovens com idade inferior Traumatismo craniencefálico no estado do Pará Viégas MLC et al. a 20 anos, indicando o TCE ser um dos principais fatores de morbimortalidade por causas externas na faixa etária mais nova da população. Tal distribuição também foi analisada em outro estudo7 realizado em São Paulo, em 2008, em que houve predomínio da faixa etária entre os 16 e os 30 anos, o adulto jovem, entre as vítimas de TCE, sendo a inexperiência e a imprudência prováveis justificativas de tal envolvimento. Nos Estados Unidos8 trabalhos que analisam os aspectos epidemiológicos e as complicações cirúrgicas do traumatismo cranioencefálico apontam média de idade igual a 45 anos, embora os homens continuem sendo os mais acometidos (80% dos casos). Essa diferença de faixa etária predominante com relação ao presente estudo (maioria de 20-30 anos) pode decorrer das diferenças entre as leis de tráfego e a organização/ fiscalização do Brasil, em relação aos Estados Unidos, uma vez que lá os jovens começam a dirigir mais tardiamente, aliado a maior punição e incorruptibilidade das forças de fiscalização. Cardoso et al.1 afirmam que, dentre todas as causas, o principal responsável por traumas cranianos é o acidente de tráfego, sendo apontado como preponderante (36,4%/n = 91) no mecanismo de trauma do presente estudo. Estão entre os mais comuns acidentes os motociclísticos (16%/n = 40), por atropelamento (14%/n = 35) e automobilísticos (6,4%/n = 16). Esse fato se deve à alta velocidade, à falta de atenção, ao alcoolismo, ao não uso de equipamentos de proteção e à falta de fiscalização e mau planejamento das vias de tráfego, fatores verificados por estudo em grandes cidades brasileiras, como São Paulo e Brasília, onde houve destaque primeiramente para a colisão entre veículos, seguida dos atropelamentos.3 Esse mecanismo de agressão deve ser analisado com atenção, pois acidentes automobilísticos são as causas mais graves de lesões no crânio e na face, gerando elevada incapacidade/mortalidade dos pacientes. Provavelmente, isso ocorre em virtude de os equipamentos de segurança para a proteção individual, como o cinto e o airbag, não serem totalmente seguros, ou ainda por não serem utilizados pela maioria da população.7 Violência urbana e agressões físicas são causas crescentes de trauma mecânico em grandes metrópoles.3 Foi verificado na presente pesquisa que 14,4% (n = 36) das internações por TCE ocorreram por ferimentos com armas de fogo e, ainda, 11,2% (n = 28) foram ocasionados por agressão física direta, evidenciando a importância da violência urbana como causa de traumatismo cranioencefálico. Na região amazônica, deve-se dar atenção para os casos de quedas de alturas ocorridos em 10,4% (n = 26), em sua maioria relacionados à atividade de extrativismo vegetal desenvolvida no interior do estado do Pará. Outros estudos analisados3 demonstram que a 17
  25. 25. Arq Bras Neurocir 32(1): 15-8, 2013 frequência dessas quedas depende essencialmente do meio e da população estudados, vinculados também ao nível socioeconômico e ocupacional da população. Uma dessas pesquisas9 investigou a evolução de pacientes vítimas de TCE grave atendidos em hospital de referência de Campinas no ano de 2004, tendo encontrado 75 falecimentos (36,40%), 38 (18,45%) receberam alta sem responder a comandos verbais simples e 48 (23,30%) saíram do hospital respondendo normalmente aos comandos verbais. As vítimas de TCE atendidas no hospital do presente estudo apresentaram taxa de mortalidade igual a 22%, sendo 12% por morte encefálica e 10% por outros mecanismos de falecimento. As diferenças entre as taxas de morte observadas podem ser atribuídas ao fato de a pesquisa de Campinas ter selecionado previamente pacientes com TCE grave e, portanto, com mau prognóstico, enquanto o presente estudo não fez essa seleção. Em inquérito epidemiológico sobre a morbimortalidade por TCE na cidade de São Paulo em 2000,10 ocorreram 10,2% de óbitos entre a população analisada, a qual não estava estratificada pela gravidade das lesões. Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Conclusão A maior parte das vítimas de TCE se constitui de adultos jovens e do gênero masculino, mais suscetível à violência, à imprudência e aos acidentes de trabalho. Dentre as causas do trauma, destacam-se os acidentes com veículos por causa da alta velocidade e da falta de atenção. Os dados revelam a necessidade de programas voltados à faixa etária entre os 20-30 anos que aborde a necessidade da prevenção pessoal diante do perigo de morbimortalidade das lesões traumáticas. Sendo assim, conclui-se que é de grande importância a elaboração de políticas de prevenção mais direcionadas e um atendimento mais eficaz ao paciente traumatizado, priorizando-se as medidas de conscientização e fiscalização do trânsito, a fim de reduzir os acidentes por tráfego. 18 9. 10. Cardoso OB, Franco MM, Gusmão SNS. Traumatismo cranioencefálico no adulto. In: Pires MTB, Starling SV. Manual de urgências em pronto-socorro. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p. 323-5. Andrade AF, Marino RJR, Brock RS, Rodrigues JC, Masini M. Diagnóstico e conduta no paciente com traumatismo cranioencefálico moderado e grave por ferimento por projétil de arma de fogo. São Paulo: Associação Médica Brasileira e Conselho Regional de Medicina; 2004. p. 15. Melo JR, Silva RA, Moreira ED Jr. Characteristics of patients with head injury at Salvador City (Bahia, Brazil). Arq Neuropsiquiatr. 2004;62(3A):711-4. Berkow R, Beers MH. Manual Merck de medicina: diagnóstico e tratamento. 17ª ed. São Paulo: Roca; 2001. Bruns J Jr, Hauser WA. The epidemiology of traumatic brain injury: a review. Epilepsia. 2003;44(Suppl 10):2-10. Maldaun MV, Zambelli HJ, Dantas VP, Fabiani RM, Martins AM, Brandão MB, et al. Analysis of 52 patients with head trauma assisted at pediatric. Intensive Care Unit: considerations about intracranial pressure monitoring. Arq Neuropsiquiatr. 2002;60(4):967-70. Nascimento EN, Gimeniz-Paschoal SR. The human accidents and their implications for functional communication: opinions of teachers and students about higher education. Ciênc Saúde Coletiva. 2008;13(Suppl 2):2289-98. Tallon JM, Ackroyd-Stolarz S, Karim SA, Clarke DB. The epidemiology of surgically treated acute subdural and epidural hematomas in patients with head injuries: a population-based study. Can J Surg. 2008;51(5):339-45. Dantas Filho VP, Falcão AL, Sardinha LA, Facure JJ, Araújo S, Terzi RG. Relevant factors influencing the evolution of 206 patients with severe head injury. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62(2A):313-8. De Sousa RM, Regis FC, Koizumi MS. Traumatic brain injury: differences among pedestrians and motor vehicle occupants. Rev Saude Publica. 1999;33(1):85-94. Endereço para correspondência Maria Luana Carvalho Viégas Av. José Bonifácio 2464, casa 5, Guamá 66065-362 – Belém, PA, Brasil E-mail: mluanaviegas@gmail.com Traumatismo craniencefálico no estado do Pará Viégas MLC et al.
  26. 26. Arq Bras Neurocir 32(1): 19-25, 2013 Perfil epidemiológico dos pacientes com fraturas torácicas e lombares tratadas cirurgicamente no Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal (Brasília-Brasil) Cléciton Braga Tavares¹, Emerson Brandão Sousa¹, Igor Brenno Campbell Borges¹, Amauri Araújo Godinho Júnior², Nelson Geraldo Freire Neto3 Unidade de Neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil. RESUMO Objetivos: Apresentar o perfil epidemiológico e os fatores de risco para déficit neurológico de 52 pacientes com fratura traumática da coluna torácica e lombar tratados cirurgicamente no Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal. Métodos: Trata-se de trabalho retrospectivo de pacientes com fratura da coluna torácica e lombar tratados cirurgicamente no período de julho de 2007 a julho de 2012. Resultados: Predomínio do sexo masculino (78,8%); faixa etária mais comum é 20-40 anos (57,6%); segmento fraturado: T1-T10 (19,2%), T11-L2 (61,5%), L3-L5 (19,3%); 48% dos indivíduos tinham déficit neurológico; fratura tipo A é mais comum (42,3%); mecanismo do trauma: acidente automobilístico (23%), queda de altura (42,3%), motociclístico (26,9%); predomínio da fratura tipo C no segmento torácico 45,4% e tipo A no lombar 63,3% (p < 0,01); déficit neurológico: torácico 81,8%, lombar 23,3% (p < 0,05); déficit neurológico toracolombar: tipo A 31,8%, tipo B 47,3%, tipo C 81,8% (p = 0,02). Conclusão: A maioria dos pacientes era do sexo masculino e adulto jovem. Cerca de 48% apresentavam déficit à admissão hospitalar e tinham a junção T11-L2 como principal local de ocorrência. A fratura tipo A da AO foi mais encontrada entre as lesões lombares e a tipo C entre as torácicas. O principal mecanismo do trauma foram os acidentes de trânsito. As fraturas torácicas e as lesões do tipo C são fatores de risco para lesão neurológica. PALAVRAS-CHAVE Coluna vertebral, fraturas da coluna vertebral/epidemiologia, vértebras torácicas/lesões, vértebras lombares/lesões, traumatismo da coluna vertebral/epidemiologia. ABSTRACT Epidemiological profile of patients with thoracic and lumbar fractures surgically treated in Neurosurgery Service at Hospital de Base do Distrito Federal (Brasília, Brazil) Objective: We present the epidemiological and risk factors for neurological deficit of 52 patients with traumatic fracture of the thoracic and lumbar spine were surgically treated in the neurosurgery service at the Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília-Brazil. Methods: This was a retrospective study of patients with fractures of the thoracic and lumbar spine treated surgically in the period July 2007 to July 2012. Results: Predominantly male (78.8%) is the most common age group 20-40 years (57.6%); fractured segment: T1-T10 (19.2%), T11-L2 (61.5% ) L3-L5 (19.3%), 48% of subjects had neurologic deficit; fracture type A is the most common (42.3%), mechanism of injury: motor vehicle accidents (23%), falls (42.3%), motorcycle (26.9%); predominance of type C fractures in the thoracic segment (45.4%) inin lumbar type A (63.3%) (p < 0.01); neurological deficit: 81.8% thoracic, lumbar 23.3% (p < 0.05); neurologic deficit thoracolumbar: 31.8% type A, type B 47.3% and 81.8% type C (p = 0.02). Conclusion: Most patients were male and young adult. About 48% had deficits on admission and had the junction T11-L2 as the main place of occurrence. The fracture of AO type A was more frequently found among back injury and type C between chest. The main mechanism of injury were traffic accidents. Chest injuries and type C fractures are risk factors for neurological injury. 1 Médico-residente de Neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil. 2 Médico neurocirurgião e preceptor do Programa de Residência Médica em Neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil. 3 Médico neurocirurgião, preceptor do Programa de Residência Médica e chefe da Unidade de Neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil.
  27. 27. Arq Bras Neurocir 32(1): 19-25, 2013 KEYWORDS Spine, spinal fractures/epidemiology, thoracic vertebrae/injuries, lumbar vertebrae/injuries, spinal injuries/epidemiology. Introdução Material e métodos As fraturas da coluna torácica e lombar são as mais frequentes do esqueleto axial e correspondem a cerca de 89% das fraturas da coluna vertebral, segundo alguns autores.1 Dois terços dessas fraturas ocorrem na junção toracolombar, entre T11-L2 (50% das fraturas da coluna torácica no nível T12 e 60% das fraturas da coluna lombar no nível L1). A coluna torácica entre T1-T10 corresponde a um segmento relativamente mais rígido entre dois móveis que são a coluna cervical e lombossacra.1,2 A coluna torácica apresenta cifose no plano sagital e possui maior rigidez pela configuração de suas estruturas anatômicas e também pela estabilidade adicional proporcionada pela articulação com as costelas e o esterno, e isso quadriplica a sua resistência à compressão, aumenta sua resistência à extensão em 70%, enquanto a resistência à flexão e a rotação são menos significativas. Nos últimos anos vem se observando um aumento no número de pacientes vítimas de lesão na coluna torácica e lombar, sendo elevado o índice de morbidade e mortalidade.3 Estudos mostram que 40,1 habitantes dos Estados Unidos, em cada grupo de 1 milhão, sofrem trauma da coluna torácica ou lombar a cada ano. Cunha et al.4 apresentaram uma incidência de 11,8 lesões traumáticas nessa topografia por milhão de habitantes na região metropolitana de Belo Horizonte. Essas fraturas possuem grande impacto na vida do paciente e de suas famílias. Acarretam elevado custo ao sistema de saúde pública, incluindo internações, cirurgias e reabilitação, associadas à perda da produtividade do indivíduo, algumas vezes definitivamente.5 Apresentamos neste trabalho o perfil epidemiológico e os fatores de risco para déficit neurológico de 52 (cinquenta e dois) pacientes com fratura traumática da coluna torácica e lombar tratados cirurgicamente no Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal. É um serviço de referência, da capital federal e do centro-oeste brasileiro, no tratamento do traumatismo raquimedular, com realização média de 100 cirurgias/ano para correção de fraturas vertebrais. Os dados levantados são importantes do ponto de vista de saúde pública e gestão de recursos. Trata-se de um trabalho retrospectivo, baseado na revisão de prontuários médicos, de pacientes com fratura da coluna torácica e lombar tratados cirurgicamente no Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília-Brasil, no período de julho de 2007 a julho de 2012. Nesse intervalo de tempo foram operados no hospital 515 pacientes com fratura vertebral, sendo 200 cervicais (31%) e 315 torácicas e lombares (69%). Os dados levantados foram: faixa etária, sexo, mecanismo de trauma, vértebras fraturadas, tipo de fratura (baseado na classificação da Magerl/AO) e déficit neurológico (baseado na classificação ASIA/Frankel). Os prontuários que não apresentavam todos esses dados no relatório de alta hospitalar foram excluídos do trabalho; ao todo, 263 indivíduos. Os pacientes foram agrupados quanto à idade em cinco faixas etárias: 0-10 anos, 10-20 anos, 20-40 anos, 40-60 anos e acima de 60 anos. Os mecanismos do trauma foram divididos em 10 grupos: acidentes automobilísticos, acidentes motociclísticos, queda de altura, queda da própria altura, lesão por arma de fogo, mergulho em águas rasas, acidentes ciclísticos, acidente com máquina agrícola, agressão física e queda de material pesado sobre o corpo. A classificação das fraturas utilizada foi a de Magerl et al.,6 adotada pelo grupo AO, que agrupa as fraturas em três grandes tipos: A – lesões por compressão do corpo vertebral; B – lesões por distração dos elementos anterior e/ou posterior; e C – lesões tipo A ou B com rotação e luxações complexas. Cada tipo, por sua vez, é subdividido em três subtipos: 1, 2 e 3. E cada subtipo é dividido em três subgrupos: 1, 2 e 3. No presente estudo, optou-se por restringir a classificação aos tipos. A avaliação da deficiência neurológica foi baseada na escala de Frankel et al.,7 que foi modificada pela ASIA (American Spine Injury Association) e consiste em cinco graus de incapacidade: (A) Lesão completa, não existe função motora ou sensitiva nos segmentos sacrais S4-S5; (B) Lesão incompleta, preservação da sensibilidade e perda total da força motora abaixo do nível neurológico, estendendo-se até os segmentos sacrais S4-S5; (C) Lesão incompleta, função motora é preservada abaixo do nível 20 Fraturas torácicas e lombares tratadas Tavares CB et al.
  28. 28. Arq Bras Neurocir 32(1): 19-25, 2013 Discussão Idade 60 40 20 0 Feminino Sexo do paciente Idade média: geral 33,4 anos (8-62 anos). Masculino: 34,2 anos. Feminino: 30,7 anos (p = 0,447 teste T). Masculino Figura 2 – Distribuição segundo o sexo e a idade das fraturas toracolombares tratadas cirurgicamente no Serviço de Neurocirurgia do HBDF entre julho de 2007 e julho de 2012. Fonte: Serviço de Arquivo Médico do Hospital de Base do Distrito Federal (Brasília/Brasil). 30 30 Número de pacientes neurológico, e a maioria dos músculos-chave possuem força grau 1 ou 2; (D) Lesão incompleta, função motora é preservada abaixo do nível neurológico, e a maioria dos músculos-chave possuem força grau 3 ou 4; e (E) Normal, sensibilidade e motricidade normais, grau 5. A gradação da força muscular foi realizada de acordo com o método do Medical Research Council. Grau 0: Paralisia total; Grau 1: Contração fracamente detectável; Grau 2: Força insuficiente para atuar contra gravidade; Grau 3: Força suficiente para atuar contra a gravidade; Grau 4: Força presente, porém ainda não é normal; Grau 5: Força normal.8 As informações foram compiladas em uma planilha do programa Excel-Windows, perfazendo um total de cinquenta e dois indivíduos (n = 52). Todos os dados foram analisados pelo software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 18.0. As associações foram avaliadas com teste do qui-quadrado e com o teste t para comparação de médias aritméticas. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. 20 11 10 7 3 1 0 A maioria dos pacientes deste estudo foi do sexo masculino (3,7:1), com predomínio na faixa etária de 20-40 anos de idade. A média de idade entre as mulheres com fratura vertebral (30,7 anos) foi menor que a dos homens (34,2 anos), no entanto a diferença não foi estatisticamente significativa, segundo o teste T para comparação entre médias aritméticas (Figuras 1, 2 e 3). Dados condizentes com a literatura vigente e explicados pelo fato de os homens jovens se exporem mais às atividades laborativas e recreativas de risco e serem os principais envolvidos em comportamentos violentos.1,9-11 Masculino Feminino 11-20 21-40 41-60 Maior que 60 Faixa etária Figura 3 – Distribuição segundo a faixa etária das fraturas toracolombares tratadas cirurgicamente no Serviço de Neurocirurgia do HBDF entre julho de 2007 e julho de 2012. Fonte: Serviço de Arquivo Médico do Hospital de Base do Distrito Federal (Brasília/Brasil). Cerca de 48,1% dos pacientes deste trabalho apresentaram algum déficit neurológico à admissão hospitalar, de acordo com a classificação de ASIA/Frankel (Figura 4), valor muito elevado quando comparado aos dados da literatura. Wyndaele e Wyndaele12 apresentaram 35% dos pacientes com algum grau de comprometimento. Pereira et al.3 encontraram incidência de 4,28%. Rodrigues et al.5 evidenciaram 11%. De modo geral, a literatura demonstra incidência que varia de 15% a 40% de pacientes com fratura da coluna torácica e lombar com lesão neurológica associada.13-15 11 ASIA A, B, C, D ASIA E 41 27 Figura 1 – Distribuição segundo o sexo das fraturas toracolombares tratadas cirurgicamente no Serviço de Neurocirurgia do HBDF entre julho de 2007 e julho de 2012. Fonte: Serviço de Arquivo Médico do Hospital de Base do Distrito Federal (Brasília/Brasil). Fraturas torácicas e lombares tratadas Tavares CB et al. 25 Figura 4 – Distribuição segundo o déficit neurológico das fraturas toracolombares tratadas cirurgicamente no Serviço de Neurocirurgia do HBDF entre julho de 2007 e julho de 2012. Fonte: Serviço de Arquivo Médico do Hospital de Base do Distrito Federal (Brasília/Brasil). 21

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