Brazilian Neurosurgery - Vol 32, No 4

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Brazilian Neurosurgery - Vol 32, No 4

  1. 1. ISSN 0103-5355 brazilian neurosurgery Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa Volume 32 | Número 4 | 2013
  2. 2. Rápido de preparar, simples de usar. Sistema Selante Dural para Cirurgia Craniana DuraSeal™ O único Selante Dural Aprovado pela FDA Mais fácil e mais rápido do que o fechamento Dural Tradicional1 DuraSeal™ (n=120) Controle (n=117) 100% 96,6% 85,7% 75% 66,4% 66,1% 50% p=<0,001 p=<0,001 25% O sistema selante dural DuraSeal™ foi desenvolvido como um adjunto ao reparo dural na cirurgia craniana para oferecer o fechamento impermeável. Como ele pode aumenta de tamanho em até 50%, os selantes DuraSeal™ não devem ser aplicados em estruturas ósseas restritas, onde os nervos podem estar presentes e podem ser comprimidos. Em um estudo clínico não randomizado envolvendo 111 pacientes, o sistema DuraSeal™ demonstrou uma taxa de sucesso de 98,2% no intraoperatório e de 95,5% no pós-operatório na manutenção do selo impermeável. Não existem eventos adversos relacionados ao sistema selante dural DuraSeal. Tel.: 11 - 2187.6200 Fax: 11 - 2187.6375 0% Tempo Prep Total <5 min Tempo de Aplicação Total <1 min Em um recente estudo clínico com 237 pacientes, o selante dural DuraSeal demonstrou tempos de preparação e aplicação significativamente mais rápidos quando comparado com o grupo controle, que consistiu de suturas, enxertos de tecido e uso de cola de fibrina. 1 Osbun J, Ellenbogen R, e outros. A multicenter, prospective randomized trial to evaluate the safety and efficacy of a polyethylene glycolhydrogel (Duraseal sealant) as a dural sealant in cranial surgery. Presented at the American Academy of Neurological Surgeons; 2010- 2-5 de maio; Philadelphia, PA. Abstract 1188. atendimento.brasil@covidien.com www.covidien.com COVIDIEN e COVIDIEN com o logo são marcas comerciais registradas nos EUA e/ou internacionalmente da Covidien AG. Todas as outras marcas são marcas comerciais de uma empresa da Covidien. © 2013 Covidien. Reg. M.S.: 10349000282 M. Luz 10/2013.
  3. 3. ISSN 0103-5355 brazilian neurosurgery Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa Presidente do Conselho Editorial Editor Executivo Editores Eméritos Manoel Jacobsen Teixeira Eberval Gadelha Figueiredo Milton Shibata Gilberto Machado de Almeida Albedi Bastos João Cândido Araújo Marcos Barbosa Arnaldo Arruda João Paulo Farias Marcos Masini Atos Alves de Sousa Jorge Luiz Kraemer Mário Gilberto Siqueira Benedicto Oscar Colli José Alberto Gonçalves Nelson Pires Ferreira Carlos Telles José Alberto Landeiro Carlos Umberto Pereira José Carlos Esteves Veiga Eduardo Vellutini José Carlos Lynch Araújo Ernesto Carvalho José Marcus Rotta Evandro de Oliveira José Perez Rial Fernando Menezes Braga Jose Weber V. de Faria Francisco Carlos de Andrade Luis Alencar Biurrum Borba Hélio Rubens Machado Manoel Jacobsen Teixeira Hildo Azevedo Marco Antonio Zanini Conselho Editorial Belém, PA Fortaleza, CE Belo Horizonte, MG Ribeirão Preto, SP Rio de Janeiro, RJ Aracaju, SE São Paulo, SP Porto, Portugal São Paulo, SP São Paulo, SP Sorocaba, SP Ribeirão Preto, SP Recife, PE Curitiba, PR Lisboa, Portugal Porto Alegre, RS João Pessoa, PB Rio de Janeiro, RJ São Paulo, SP Rio de Janeiro, RJ São Paulo, SP São Paulo, SP Uberlândia, MG Curitiba, PR Coimbra, Portugal Brasília, DF São Paulo, SP Porto Alegre, RS Pedro Garcia Lopes Londrina, PR Ricardo Vieira Botelho São Paulo, SP Roberto Gabarra Botucatu, SP Sebastião Gusmão Belo Horizonte, MG Sérgio Cavalheiro São Paulo, SP Sergio Pinheiro Ottoni Vitória, ES Waldemar Marques Lisboa, Portugal São Paulo, SP Botucatu, SP Editorial Board André G. Machado Kumar Kakarla Peter Nakaji Antonio de Salles Michael Lawton Ricardo Hanel Beatriz Lopes Nobuo Hashimoto Robert F. Spetzler Clement Hamani Oliver Bozinov Rungsak Siwanuwatn Daniel Prevedello Pablo Rubino Volker Sonntag Felipe Albuquerque Paolo Cappabianca Yasunori Fujimoto Jorge Mura Peter Black USA USA USA USA USA USA Chile USA USA Japan Switerzeland Argentina Italy USA USA USA USA Tailand USA Japan
  4. 4. sociedade Brasileira de Neurocirurgia Diretoria (2012-2014) Presidente Diretor de Formação Neurocirúrgica Sebastião Nataniel Silva Gusmão Benedicto Oscar Colli Vice-Presidente Diretor de Relações Institucionais Jair Leopoldo Raso Cid Célio Jayme Carvalhaes Secretário-Geral Diretor de Políticas Aluizio Augusto Arantes Jr. Luiz Carlos de Alencastro Tesoureira Diretor de Divulgação de Projetos Marise A. Fernandes Audi Eduardo de Arnaldo Silva Vellutini Primeiro Secretário Diretor de Recursos Financeiros Carlos Batista A. de Souza Filho Jânio Nogueira Secretário Executivo Diretor de Departamentos Sérgio Listik José Fernando Guedes Corrêa Conselho Deliberativo Diretor de Patrimônio Paulo Henrique Pires de Aguiar Presidente Cid Célio J. Carvalhaes Secretário Osmar Moraes Conselheiros Albert Vicente B. Brasil Aluízio Augusto Arantes Jr. Atos Alves de Sousa Benjamim Pessoa Vale Cid Célio J. Carvalhaes Carlos R. Telles Ribeiro Djacir Gurgel de Figueiredo Evandro P. L. de Oliveira Jânio Nogueira José Carlos Saleme Jorge L. Kraemer Kúnio Suzuki Luis Alencar B. Borba Luis Renato G. de Oliveira Mello Osmar Moraes Paulo Andrade de Mello Diretor de Representantes Regionais Paulo Ronaldo Jubé Ribeiro Diretor de Diretrizes Ricardo Vieira Botelho Diretor de Formação Neurocirúrgica Online Fernando Campos Gomes Pinto Presidente Anterior José Marcus Rotta Presidente Eleito 2014-2016 Modesto Cerioni Jr. Presidente do Congresso de 2014 Luis Alencar B. Borba Presidente Eleito - Congresso 2016 Kúnio Suzuki Secretaria Permanente Rua Abílio Soares, 233 – cj. 143 – Paraíso 04005-001 – São Paulo – SP Telefax: (11) 3051-6075 Home page: www.sbn.com.br E-mail: arquivosbrasileiros@sbn.com.br
  5. 5. Instruções para os autores Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, publicação científica oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa, destina-se a publicar trabalhos científicos na área de neurocirurgia e ciências afins, inéditos e exclusivos. Serão publicados trabalhos redigidos em português, com resumo em inglês, ou redigidos em inglês, com resumo em português. Os artigos submetidos serão classificados em uma das categorias abaixo: • Artigos originais: resultantes de pesquisa clínica, epidemiológica ou experimental. Resumos de teses e dissertações. • Artigos de revisão: sínteses de revisão e atualização sobre temas específicos, com análise crítica e conclusões. As bases de dados e o período abrangido na revisão deverão ser especificados. • Relatos de caso: apresentação, análise e discussão de casos que apresentem interesse relevante. • Notas técnicas: notas sobre técnica operatória e/ou instrumental cirúrgico. • Artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos relacionados à história da neurocirurgia, ao exercício profissional, à ética médica e outros julgados pertinentes aos objetivos da revista. • Cartas ao editor: críticas e comentários, apresentados de forma resumida, ética e educativa, sobre matérias publicadas nesta revista. O direito à réplica é assegurado aos autores da matéria em questão. As cartas, quando consideradas como aceitáveis e pertinentes, serão publicadas com a réplica dos autores.  Normas gerais para publicação • Os artigos para publicação deverão ser enviados ao Editor, no endereço eletrônico arquivosbrasileiros@sbn.com.br. • Todos os artigos serão submetidos à avaliação de, pelo menos, dois membros do Corpo Editorial. • Serão aceitos apenas os artigos não publicados previamente. Os artigos, ou parte deles, submetidos à publicação em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia não deverão ser submetidos, concomitantemente, a outra publicação científica. • Compete ao Corpo Editorial recusar artigos e sugerir ou adotar modificações para melhorar a clareza e a estrutura do texto e manter a uniformidade conforme o estilo da revista. • Os direitos autorais de artigos publicados nesta revista pertencerão exclusivamente a Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. É interditada a reprodução de artigos ou ilustrações publicadas nesta revista sem o consentimento prévio do Editor.  Normas para submeter os artigos à publicação Os autores devem enviar os seguintes arquivos: 1. Carta ao Editor (Word – Microsoft Office) explicitando que o artigo não foi previamente publicado no todo ou em parte ou submetido concomitantemente a outro periódico. 2. Manuscrito (Word – Microsoft Office). 3. Figuras (Tiff), enviadas em arquivos individuais para cada ilustração. 4. Tabelas, quadros e gráficos (Word – Microsoft Office), enviados em arquivos individuais. Normas para a estrutura dos artigos  Os artigos devem ser estruturados com todos os itens relacionados a seguir e paginados na sequência apresentada: 1. Página-título: título do artigo em português e em inglês; nome completo de todos os autores; títulos universitários ou profissionais dos autores principais (máximo de dois títulos por autor); nomes das instituições onde o trabalho foi realizado; título abreviado do artigo, para ser utilizado no rodapé das páginas; nome, endereço completo, e-mail e telefone do autor responsável pelas correspondências com o Editor. 2. Resumo: para artigos originais, deverá ser estruturado, utilizando cerca de 250 palavras, descrevendo objetivo, métodos, principais resultados e conclusões; para Revisões, Atualizações, Notas Técnicas e Relato de Caso o resumo não deverá ser estruturado; abaixo do resumo, indicar até seis palavras-chave, com base no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicado pela Bireme e disponível em http://decs.bvs.br. 3. Abstract: título do trabalho em inglês; versão correta do resumo para o inglês; indicar key-words compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico anteriormente mencionado. 4. Texto principal: introdução; casuística ou material e métodos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos. 5. Referências: numerar as referências de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, utilizando-se números arábicos sobrescritos. Utilizar o padrão de Vancouver; listar todos os nomes até seis autores, utilizando “et al.” após o sexto; as referências relacionadas devem, obrigatoriamente, ter os respectivos números de chamada indicados de forma sobrescrita, em local apropriado do texto principal; no texto, quando houver citação de nomes de autores, utilizar “et al.” para mais de dois autores; dados não publicados ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no texto e não devem ser relacionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo Index Medicus para os nomes das revistas; siga os exemplos de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a sequência dos dados, o uso de maiúsculas e o espaçamento): Artigo de revista Agner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI. Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir. 1997;16(1):77-85. Capítulo de livro Peerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In: Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical techniques. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 1071-86. Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos) Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc Publishers; 1973.
  6. 6. Tese e dissertação Pimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacionados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1995. Anais e outras publicações de congressos Corrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF, Pimenta CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7º Congresso Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 1922; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20. Artigo disponível em formato eletrônico International Committee of Medial Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Writing and editing for biomedical publication. Updated October 2007. Disponível em: http://www.icmje.org. Acessado em: 2008 (Jun 12). 6. Endereço para correspondência: colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores. 7. Tabelas e quadros: devem estar numerados em algarismos arábicos na sequência de aparecimento no texto; devem estar editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para cada tabela ou quadro; o título deve ser colocado centrado e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresentar apenas tabelas e quadros essenciais; tabelas e quadros editados em programas de computador deverão ser incluídos no disquete, em arquivo independente do texto, indicando o nome e a versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada. 8. Figuras: elaboradas no formato TIF; a resolução mínima aceitável é de 300 dpi (largura de 7,5 ou 15 cm). 9. Legendas das figuras: numerar as figuras, em algarismos arábicos, na sequência de aparecimento no texto; editar as respectivas legendas, em espaço duplo, utilizando folha separada; identificar, na legenda, a figura e os eventuais símbolos (setas, letras etc.) assinalados; legendas de fotomicrografias devem, obrigatoriamente, conter dados de magnificação e coloração; reprodução de ilustração já publicada deve ser acompanhada da autorização, por escrito, dos autores e dos editores da publicação original e esse fato deve ser assinalado na legenda. 10. Outras informações: provas da edição serão enviadas aos autores, em casos especiais ou quando solicitadas, e, nessas circunstâncias, devem ser devolvidas, no máximo, em cinco dias; exceto para unidades de medida, abreviaturas devem ser evitadas; abreviatura utilizada pela primeira vez no texto principal deve ser expressa entre parênteses e precedida pela forma extensa que vai representar; evite utilizar nomes comerciais de medicamentos; os artigos não poderão apresentar dados ou ilustrações que possam identificar um doente; estudo realizado em seres humanos deve obedecer aos padrões éticos, ter o consentimento dos pacientes e a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizado; os autores serão os únicos responsáveis pelas opiniões e conceitos contidos nos artigos publicados, bem como pela exatidão das referências bibliográficas apresentadas; quando apropriados, ao final do artigo publicado, serão acrescentados comentários sobre a matéria. Esses comentários serão redigidos por alguém indicado pela Junta Editorial.
  7. 7. Volume 32 | Número 4 | 2013 211 Realidade virtual e estereoscopia no ensino da neuroanatomia e neurocirurgia Virtual reality and stereoscopy for neuroanatomy and neurosurgery teaching Mauro Augusto Tostes Ferreira, Sebastião Nataniel Silva Gusmão, Robert Frederich Spetzler 221 Postoperative structural complications after microscopic transsphenoidal surgery of GH secreting pituitary adenomas Complicações estruturais pós-operatórias após microcirurgia transesfenoidal de adenomas pituitários produtores de GH Marcelo Lemos Vieira da Cunha, Ana Luiza Brunelli Pletz, Luis Alencar Biurrum Borba, Cesar Luiz Boguszewski 225 Blood blister-like aneurysms of the internal carotid artery Aneurismas das porções não ramificadas da artéria carótida interna Mildred Arteaga Soto, Eberval Gadelha Figueiredo, Maria Luana Carvalho Viegas, Manoel Jacobsen Teixeira 230 Espondilodiscite: revisão de literatura Spondylodiscitis: literature review João Welberthon Matos Queiroz, Paula Camila Alves de Assis Pereira, Eberval Gadelha Figueiredo 237 Hematoma extradural de clivus – Relato de casos Clivus extradural hematoma – Cases report Rodrigo Moreira Faleiro, Luanna Rocha Vieira Martins, Geraldo Vítor Cardoso Bicalho 241 Tratamento cirúrgico para automatismos sexuais em crises parciais complexas: relato de caso e revisão da literatura Surgical treatment for sexual automatisms in complex partial seizures: case report and literature review Luiz Eduardo Ribeiro Wanderley Filho, Lucas Chaves Lelis, Caio Sander Andrade Portella Junior, Yuri Andrade Souza, Vitor Andrade Souza 245 Spinal intramedullary cysticercosis: a case report and literature review Cisticercose intramedular: relato de caso e revisão da literatura Audrey Beatriz Santos Araujo, Marina Brugnoli Ribeiro Cambraia, Ricardo Azevedo Moraes Motta Filho, Gláucia Lara Rezende, Alander Sobreira Vanderlei 250 Craniotomia descompressiva: análise crítica baseada em relatos de caso Decompressive cranotomy: critical analysis based on case reports Marco Antônio Rocha Júnior, Camila Maria Alves Fernandes, Érica Antunes Naves, Gustavo Alberto Rodrigues Costa 255 Hemangioma cavernoso: relato de caso Cavernous hemangioma: case report Eduardo Queirós Miranda, José Edison da Silva Cavalcante, Zacarias Calil, Giordano Queirós Miranda 259 Low back pain and fever as the first symptoms of AIDS: case report Dor lombar e febre como primeiros sintomas de SIDA: relato de caso Carlos Umberto Pereira, Alyne Andrade Lima, Stephanie Chagas Feitosa
  8. 8. 262 Neurocisticercose em tronco cerebral: relato de caso e revisão da literatura Brainstem cysticercosis: case report and literature review Luiz Eduardo Ribeiro Wanderley Filho, Lucas Chaves Lelis, Caio Sander Junior, Everton Barbosa, Wilson Faglione Junior, Carlos Antônio Guimarães Bastos 265 Lumbar pseudomeningocele following blunt trauma without spinal fractures Pseudomeningocele lombar após trauma fechado sem fraturas vertebrais José Alberto Gonçalves da Silva, Adailton Arcanjo dos Santos Junior 268 Sequestered lumbar disc herniation mimicking spinal tumor Hérnia de disco lombar sequestrada simulando tumor espinhal Pedro Radalle Biasi, Adroaldo Baseggio Mallmann, Paulo Sérgio Crusius, Cláudio Albano Seibert, Marcelo Ughini Crusius, Cassiano Ughini Crusius, Rafael Augusto Espanhol, Matheus Pintos Brunet, Charles André Carazzo 271 Neurofibroma plexiforme gigante da região lombar com transformação hemorrágica – Relato de caso Giant plexiform neurofibroma of the lumbar region with hemorrhagic transformation – Case report Mayara Dalila Cardoso de Lima, Washington Luiz de Oliveira, Carlos Elizeu Barcelos, Sergio Luiz Sprengel, João Cândido Araújo
  9. 9. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Rua Abílio Soares, 233 – cj. 143 – 04005-006 – São Paulo – SP Telefax: (11) 3051-6075 Este periódico está catalogado no ISDS sob o o n- ISSN – 0103-5355 e indexado na Base de Dados Lilacs. É publicado, trimestralmente, nos meses de março, junho, setembro e dezembro. São interditadas a republicação de trabalhos e a reprodução de ilustrações publicadas em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, a não ser quando autorizadas pelo Editor, devendo, nesses casos, ser acompanhadas da indicação de origem. Pedidos de assinaturas ou de anúncios devem ser dirigidos à Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Assinatura para o exterior: US$ 35,00.
  10. 10. Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 • www.segmentofarma.com.br • segmentofarma@segmentofarma.com.br Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Comunicações médicas: Cristiana Bravo Gerentes de negócios: Luciene Cervantes e Philipp Santos Coordenadora comercial: Andrea Figueiro Gerente editorial: Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Sandra Regina Santana Assistente editorial: Camila Mesquita Designer: Flávio Santana Revisoras: Glair Picolo Coimbra e Sandra Gasques Produtor gráfico: Fabio Rangel Cód. da publicação: 14891.12.13
  11. 11. Arq Bras Neurocir 32(4): 211-20, 2013 Realidade virtual e estereoscopia no ensino da neuroanatomia e neurocirurgia Mauro Augusto Tostes Ferreira1, Sebastião Nataniel Silva Gusmão2, Robert Frederich Spetzler3 Hospital Unimed, Belo Horizonte, MG, Brasil e Instituto Neurológico Barrow, Phoenix, AZ, Estados Unidos. RESUMO Objetivo: Por motivos diversos, o ensino da neuroanatomia durante a graduação médica e na residência de neurocirurgia é deficitário. Apresentamos a realidade virtual e a estereoscopia como eventuais métodos complementares de ensino à neuroanatomia e neurocirurgia. Método: Diversa gama de conteúdo digital interativo e estereoscópico foi produzida utilizando esterogramas de dissecações anatômicas. Resultados: A realidade virtual tenta melhor elaborar o ensino da neuroanatomia e neurocirurgia. Embora o trabalho verse sobre neuroanatomia e neurocirurgia, esses recursos podem ser empregados em qualquer área médica. Conteúdo anatômico de excelência foi adquirido e armazenado de modo que pôde ser manipulado por programa de realidade virtual e estereoscopia. Conclusão: A realidade virtual e a estereoscopia são ferramentas úteis no ensino e na aprendizagem da neuroanatomia e da neurocirurgia. PALAVRAS-CHAVE Neuroanatomia, neurocirurgia, tecnologia biomédica, educação médica. ABSTRACT Virtual reality and stereoscopy for neuroanatomy and neurosurgery teaching Objective: Because of numerous factors, neuroanatomy and microneurosurgical anatomy knowledge are insufficient during medical school and medical residency in neurosurgery. We present virtual reality and stereoscopy as eventual complementary teaching tools of neuroanatomy and neurosurgery. Method: A vast array of digital interactive and stereoscopic material has been created based on stereograms of real anatomical dissections. Results: The purpose of virtual reality is try to offer a better and more elaborate means for teaching neuroanatomy and neurosurgery. Although this paper has focused virtual reality and stereoscopy on neuroanatomy and neurosurgery, these tools can be applied to virtually all fields of medicine. An excellent anatomical content has been collected and included in the virtual reality program, using stereoscopy. Conclusion: The virtual reality and stereoscopy are useful learning and teaching tools for neuroanatomy and neurosurgery. KEYWORDS Neuroanatomy, neurosurgery, biomedical technology, medical education. 1 Doutor em Cirurgia pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Neurocirurgião do Hospital Unimed, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2 Professor titular de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil. 3 Diretor, Instituto Neurológico Barrow, Phoenix, AZ, Estados Unidos. Professor-Chefe, Universidade do Arizona, Tucson, AZ, Estados Unidos.
  12. 12. Arq Bras Neurocir 32(4): 211-20, 2013 Introdução A neuroanatomia é matéria complexa e ensinada de forma deficiente na graduação. A falta de laboratórios de anatomia, a dificuldade de se obter espécimes, bem como o desinteresse sobre o tema perpetuam essa deficiência até a residência de neurocirurgia. Isso é grave, pois o conhecimento profundo da disposição espacial das estruturas do sistema nervoso constitui a base da neurocirurgia. A percepção visual e a construção da memória humana são estereoscópicas. Assim, a percepção primária das estruturas anatômicas deveria ser estereoscópica. A informática permite transformar dissecações de cadáveres em realidade virtual (RV) estereoscópica que constituem ferramentas úteis complementares de ensino. O objetivo deste trabalho é descrever métodos de RV e estereoscopia, baseados em registros anatômicos como potenciais ferramentas de ensino da neuroanatomia e neurocirurgia. Materiais e métodos Preparo, manipulação, cuidados e dissecação das peças Dez segmentos cefálicos cadavéricos foram preparados para dissecação, sendo esta realizada no laboratório de microneuroanatomia do Barrow Neurological Institute®” (BNI®), em Phoenix, AZ, EUA, e no Laboratório de Anatomia Neurocirúrgica da Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG. Os espécimes “frescos” (até 48 horas post-mortem) tiveram as artérias carótidas internas ou comuns, as artérias vertebrais e as veias jugulares internas identificadas e dissecadas na base do pescoço. Tubos plásticos flexíveis foram introduzidos no interior dos vasos e fixados por meio de fio de sutura. Os vasos foram irrigados com solução desodorante e desinfetante (HEXAPhENE MA-37, Party-Boy, S Calton Road, EastLyme, CT, EUA). A seguir, efetuou-se irrigação copiosa com água corrente para remoção de coágulos vasculares. Após esse passo, silicone colorido em vermelho foi injetado na árvore arterial e silicone azul, no sistema venoso. Os espécimes foram deixados submersos em solução embalsamante por dois meses. Fotogramas estereoscópicos analógicos e digitais Fotogramas estereoscópicos consistem em par de imagens do mesmo objeto com ângulos de vista dife212 rentes. No início, utilizou-se câmera analógica Nikon F2M (Nikon, Japão), com filme Velvia® 35 milímetros e ISO/ASA 100 (Fujifilm, Japan), colocada em tripé de precisão (Manfrotto® Tripod, by Bogen, Itália), de modo a assegurar perfeito posicionamento horizontal ou vertical da câmera. Utilizou-se objetiva Nikon 105 milímetros 1:2.8 D (Nikon, Japão). Posteriormente, câmeras digitais Canon D30 (Canon D30 EOS, Canon Inc., Japão) e Canon D60 (Canon D60 EOS, Canon Inc., Japão) com lente Canon 18-55 milímetros EF-S e Canon Ultrasonic EF (100 mílímetros f/2.8 Macro USM) foram utilizadas. Os fotogramas de imagens múltiplas destinadas à montagem iconográfica do programa RV foram sempre adquiridos a partir das câmeras digitais (duas) acopladas ao microscópio robótico MKM. As câmeras foram cuidadosamente alinhadas para obtenção de estereogramas. Vídeo digital estereoscópico Utilizou-se vídeo digital estereoscópico para demonstrar acessos operatórios e as relações tridimensionais das estruturas envolvidas. Uma câmera filmadora, semelhante às câmeras filmadoras convencionais, foi acoplada entre a objetiva e a extrativa do microscópio (câmera 3D Carl Zeiss, Inc, Alemanha; microscópio OPMICS™, Carl Zeiss, Alemanha). Óculos especiais (MedLive®, Carl Zeiss, Alemanha) foram utilizados para verificar o prosseguimento das dissecações. Modelos estereoscópicos e programa de realidade virtual Todo material registrado em foto ou vídeo foi transferido ao Setor de Publicações do BNI®, onde especialistas em computação gráfica produziram modelos anatômicos, assim como os manipularam e criaram efeitos especiais como interação com o conteúdo anatômico. Os modelos estereoscópicos foram criados por programa de computador denominado Maya® (Maya 6.0 Unlimited; Alias System, Tokyo, Japão). Ele permitiu que se criasse qualquer tipo de objeto a partir de formas elementares simples. O Maya® utiliza os três planos ortogonais de modo a se criar modelos tridimensionais, estereoscópicos ou não. Pode-se, ainda, criar camadas superpostas de imagens, de modo a fornecer percepção de transparência ou semitransparência, muito útil quando do estudo de estruturas ósseas, como o osso temporal, particularmente o osso petroso que abriga estruturas importantes. É possível inserir fotogramas, sequências de exames de RM ou de TC, vídeos, sons, entre outros, o que permite realizar e criar gama infinita de situações e simulações por meio de tecnologia digital. RV e 3D: neuroanatomia e neurocirurgia Ferreira MAT et al.
  13. 13. Arq Bras Neurocir 32(4): 211-20, 2013 Além disso, o programa permite criar animações com sequências em que o modelo segue padrão de movimentos preestabelecidos. O programa realidade virtual (RV), tecnicamente denominado VRML (“Virtual Reality Modeling Language”), é um tipo de formato criado para confeccionar e manipular objetos tridimensionais. Sua interface com o programa Director® possibilitou a “fusão” de imagens de dissecações e aplicação de comandos de mudanças de ângulos de vista via QuickTime®. Animações obtidas no Maya® podem ser trabalhadas no Director®. O Director® determina o fator tempo a qualquer sequência de eventos que seguem determinada linha temporal. A “fusão” de diversas imagens forma uma “camada” ou “continuum” convexo de imagens. O tamanho da camada é variável e as imagens que as compõem seguem relação de vizinhança com imagens adjacentes seguindo os princípios das fotos estereoscópicas (Figura 1). Essa camada convexa, também conhecida como grid (composta de fileiras e colunas), foi planificada pelo programador de computador. Foi possível desenvolver modelos nos quais, por meio de comandos específicos, os diferentes planos anatômicos puderam ser vistos através de graus variados de transparência, ou a partir de camadas superficiais se obteve acesso a camadas mais profundas, por meio dos diferentes “grids” superpostos. O programa RV foi inserido no Adobe Director® (Adobe Director MS, 2004) que possui esse nome devido ao fato de possibilitar, a quem o manuseia, sensação de poder “dirigir” ou “manipular” a sequência de ações desejada. O Adobe Director®, o Maya® e o Adobe AfterEffects® possibilitam que objetos 3D sejam introduzidos, manipulados e mostrados de diferentes maneiras. A combinação dos programas QuickTime® e RV criou a interface QTVR (“Adobe QuickTime Virtual Reality®”) onde se pode inserir conteúdo multimídia, de modo a se criar ambiente digital virtual que possibilita interação entre diversos tipos de mídia. Utilizou-se o Apple QuickTime® para “ativar” os comandos predeterminados pelo Maya®, Director® e AfterEffects®. As animações estereoscópicas foram produzidas por meio do programa Adobe AfterEffects®. O conteúdo digital entrelaçado é o método de eleição para produzir conteúdo estereoscópico, pois preserva cores, mas anáglifos vermelhos e cianos ou amarelo-âmbar e azuis também foram empregados devido à possibilidade de impressão de figuras em papel. Imagens entrelaçadas não podem ser impressas. Utilizaram-se dois computadores de mesa para confecção de modelos, animações e RV. Resultados A técnica de embalsamento se mostrou eficaz. Foram preparados encéfalos rígidos, propícios a secções anatômicas e tecidos extracranianos maleáveis, passíveis de retração. Quando se requereu retração encefálica, ela ocorreu de modo lento e gradual (Figura 2A e B). Fotos estereoscópicas analógicas e digitais Figura 1 – “Grids” ou camadas de imagens de número variável de fotogramas relacionadas entre si e que permitem visibilização do objeto sob vários ângulos de vista. Acima camada de 9 imagens. Abaixo camada de 35 imagens. RV e 3D: neuroanatomia e neurocirurgia Ferreira MAT et al. Foram obtidos aproximadamente sete mil pares estereoscópicos. Observou-se nítida curva de aprendizado em relação às técnicas de fotografia. Os estereogramas constituíram a base do banco de dados para confecção de animações, simulações, assim como para a composição de modelos de realidade virtual (RV). Mesmo estereogramas simples de crânio proporcionaram imagens “atrativas” (Figura 3A e B). 213
  14. 14. Arq Bras Neurocir 32(4): 211-20, 2013 A B Raramente se utilizou microscópio para obter imagens analógicas, pois utilizou-se teleconversor. No entanto, o microscópio foi utilizado de modo frequente para fotos digitais. Duas câmeras foram acopladas ao microscópio, precisamente niveladas em relação ao eixo horizontal. As séries de fotos que compuseram as “camadas de fotos” (ou “grids”) para o projeto RV foram sempre obtidas a partir de duas câmeras acopladas ao microscópio robótico MKM. Foram obtidas imagens estereoscópicas utilizando anáglifos vermelhos e cianos, âmbar-amarelado e azuis, e imagens entrelaçadas. Os estereogramas entrelaçados forneceram as melhores imagens, pois não subtraem cor. No entanto, não é possível imprimir estereogramas entrelaçados. Já anáglifos podem ser facilmente impressos. Há, no entanto, distorção de cores quando se imprimem anáglifos. O monitor do computador utiliza o sistema RGB (vermelho, verde, azul). Já as impressoras utilizam sistema CMYK (ciano, magenta, amarelo, preto). Esses padrões são universais. Vídeo estereoscópico Figura 2 (A e B) – Esposição das estruturas anatômicas no ângulo ponto-cerebelar. Devido à rigidez dos encéfalos, a retração tecidual se deu de modo lento e gradual. A Inúmeros vídeos estereoscópicos de dissecações cadavéricas foram adquiridos. De modo simultâneo, vídeos estereoscópicos foram obtidos no centro operatório (Figura 4). Animações estereoscópicas e não estereoscópicas Grande número de animações foi criado. Algumas animações, mais longas, não foram geradas com estereoscopia, o que aumentaria em demasia o volume do conteúdo digital. Outras, essencialmente autoexplicativas, também foram concebidas em duas dimensões. Todas as demais, principalmente as que demonstraram acidentes anatômicos e técnica operatória, foram concebidas com técnica estereoscópica (Figura 5). B Realidade virtual estereoscópica interativa Figura 3 – Estereogramas anáglifos vermelhos-ciano. (A) Vista superolateral esquerda da base do crânio com câmera analógica. (B) Vista de dissecção da fossa média, infratemporal e espaço para-faríngeo anterior esquerdo com câmera digital. 214 Obtiveram-se ótimos exemplos do programa RV, criados de modo a permitir interação com o expectador, configurando, assim, a RV interativa, ou QTVR (“QuickTime Virtual Reality”). Obtiveram-se registros de várias áreas do cérebro e base do crânio. Utilizou-se camada, na maioria das vezes, contendo 16 imagens para vista microscópica e camada de extensão variada para vista macroscópica. Estereoscopia foi aplicada a todos os QTVR. Por meio de comandos específicos, o expectador pôde interagir com a anatomia exposta de modo a mimetizar o movimento do microscópio RV e 3D: neuroanatomia e neurocirurgia Ferreira MAT et al.
  15. 15. Arq Bras Neurocir 32(4): 211-20, 2013 Figura 4 – Fotogramas estereoscópicos anáglifos vermelhos-ciano obtidos a partir de vídeo estereoscópico com demonstração do acesso translabiríntico ao ângulo ponto-cerebelar. Figura 5 – Sequência de fotos estereoscópicas anáglifas vermelhas-ciano obtidas a partir de animação digital que demonstra os diferentes passos de uma das técnicas de fixação C1-C2. operatório. Todos os ângulos de interesse de uma determinada exposição operatória puderam ser vistos (Figuras 6 e 7). Obtiveram-se sempre vista panorâmica e microscópica da mesma região. Modelo semitransparente estereoscópico interativo contendo as estruturas neurovasculares das três superfícies do osso temporal foi criado, mas é exemplificado por meio de imagens planas. Por motivo desconhecido, sua impressão em papel não fez gerar imagem estereoscópica. RV e 3D: neuroanatomia e neurocirurgia Ferreira MAT et al. Às imagens virtuais estereoscópicas, associaram-se vídeos estereoscópicos, animações estereoscópicas e estereogramas, de modo que os diferentes métodos de estereoscopia forneceram rico material de ensino de anatomia e técnica neurocirúrgica. Utilizou-se ainda conteúdo multimídia (ilustrações esquemáticas, narrações e textos sobre os temas), de maneira que o usuário pudesse escolher o modo e a sequência do método de aprendizado a ele oferecido. 215
  16. 16. Arq Bras Neurocir 32(4): 211-20, 2013 Figura 6 – Quatro fotos estereoscópicas anáglifas vermelho-ciano de sequência QTVR mostrando as diferentes estruturas do ângulo ponto-cerebelar sob diferentes ângulos de vista. A sequência de 16 imagens pode ser “manipulada” utilizando “comandos” específicos. Figura 7 – Estruturas do osso temporal. Sequência de fotogramas que mostra o osso temporal e seu interior. Este modelo permite que o osso se torne semitransparente ou transparente e que as várias estruturas sejam vistas sob diferentes ângulos. O expectador interage com o modelo e estuda, de várias maneiras, as relações anatômicas tridimensionais. Este modelo com vista estereoscópica também foi criado. 216 RV e 3D: neuroanatomia e neurocirurgia Ferreira MAT et al.
  17. 17. Arq Bras Neurocir 32(4): 211-20, 2013 Discussão Início e evolução do conhecimento da neuroanatomia e utilização da estereoscopia A evolução do conhecimento se deveu à melhor representação visual do que se observava. Vários trabalhos verificados na literatura utilizaram a estereoscopia com múltiplos propósitos: de ensino1-8; treinamento9-15; planejamento operatório16-21; tratamento22-27 e documentação.28-30 Considerou-se, neste trabalho, a estereoscopia como componente essencial dos ambientes de realidade virtual (RV). Vesalius, há cinco séculos, observou, dissecou, compreendeu e realizou registros pictóricos da anatomia. Esse método não é utilizado hoje na maioria das faculdades de medicina, e a anatomia macroscópica por ele descrita é desconhecida da maior parte dos estudantes.31,32 Neste trabalho, procurou-se ilustar a anatomia por meio de estereogramas de dissecações detalhadas. Aproximadamente sete mil pares estereoscópicos foram obtidos, o que serviu de base para a compreensão tridimensional das estruturas anatômicas e posteriormente para utilização em programas de computador. Cinco estudos se basearam em dissecações cadavéricas para criar modelos anatômicos. Três deles relataram modelos interativos estereoscópicos baseados em registro anatômico estereoscópico.1,2,5 Outro estudo registrou, por meio de estereogramas, áreas anatômicas expostas durante operação.3 O quinto estudo, realizado na Universidade da Flórida33, baseou-se em dissecações precisas para gerar modelo tridimensional interativo não estereoscópico. O pilar do presente estudo é o trabalho publicado por Henn et al.1 Diferiu dos demais por aplicar estereoscopia a grande quantidade de fotogramas, animações, modelos interativos, vídeos de dissecações e de operações, e em programas de RV. Modelos estereoscópicos com camadas semitransparentes se mostraram úteis em auxiliar compreensão visual de estruturas complexas como o tronco encefálico e o osso petroso. Não encontramos, na literatura, confecção de tal tipo de modelo e acreditamos termos sido os primeiros a desenvolvê-los e apresentá-los. Ensino atual da neuroanatomia Leciona-se neuroanatomia em curto período de tempo. A dissecação foi praticamente abandonada. Esse processo se deve a: progressiva escassez de espécimes anatômicos; tempo reduzido para se dedicar a assunto RV e 3D: neuroanatomia e neurocirurgia Ferreira MAT et al. assaz complexo; depreciação da anatomia como matéria fundamental em medicina; desenvolvimento de outras áreas da medicina; falsa percepção da não necessidade de conhecimento anatômico devido ao desenvolvimento de técnicas sofisticadas de obtenção de imagens; progressiva falta de instrutores qualificados.31 Entre esses, considera-se grave e irreversível escassez de espécimes e de tempo para se dedicar ao estudo da anatomia. Início da residência médica em neurocirurgia e seu ensino atual O conhecimento insuficiente da neuroanatomia perdura até a residência médica de neurocirurgia. Importante método de aprendizado envolve livros-texto da matéria. Apesar de importantes fontes de informação e referência, livros não se constituem em ferramentas de aquisição de habilidade operatória ou de extrapolação mental tridimensional. O laboratório de microneuroanatomia cirúrgica é o local mais apropriado para treinamento e aprendizado, porém há poucos laboratórios bem equipados disponíveis no mundo. Realidade virtual: início e emprego em neuroanatomia e neurocirurgia O termo realidade virtual (RV) foi introduzido na década de 1960, com intuito de criar simulação de situações perigosas sem risco para o indivíduo ou para os que o circundam. A indústria bélica foi a primeira a utilizar simuladores de voo e, em seguida, simuladores de aviação comercial foram introduzidos.34 A telemedicina surgiu devido à necessidade de operação de soldados em campos de batalha a partir de local seguro, assim como resolução de problemas de saúde de astronautas situados na órbita do planeta.35 A RV tem despertado crescente interesse em medicina principalmente nas diversas áreas da cirurgia. Na medicina atual, em que a tolerância a erro é cada vez mais baixa, treinamento de situações de risco em ambientes virtuais ou de simulação é necessidade premente. A necessidade de complementação do método halstediano é clara e a RV pode fornecer valiosa contribuição.36 Um estudo relatou que, antes do advento da restrição de horas de trabalho na residência médica, o residente de neurocirurgia inglês dedicava 30 mil horas ao aprendizado e hoje dedica 15 mil horas. Astronauta da National Aeronautics and Space Administration (NASA) dedica 10 mil horas a treinamento específico e piloto comercial dedica 5 mil horas para que possa conduzir avião.37 Em 2003, Kelly38 fez críticas incisivas em relação à precária situação da RV em neurocirurgia. Embora o neurocirurgião manipule a matéria mais elaborada do 217
  18. 18. Arq Bras Neurocir 32(4): 211-20, 2013 universo – o cérebro humano –, pouca contribuição se observou para criação de ambientes virtuais de treinamento, ao passo que milhões de dólares são gastos em simulação aeronáutica, bélica e aeroespacial, pois nesses casos acidentes causam “catástrofes”. Em operações, ocasionam morte ou “apenas sequela”.38 A RV despertou real interesse em medicina nas duas últimas décadas. O número de publicações aumentou exponencialmente após o regime de restrição de horas nos programas de residência médica nos Estados Unidos e na Europa, mas pode-se inferir que o desenvolvimento exponencial da informática também pode explicar, em parte, essa observação. O conceito de RV em neurocirurgia é impreciso. Análise da literatura mostrou que se enquadram nesse conceito modelos tridimensionais estereoscópicos ou não, manipuláveis ou não. Vários graus de imersão e interação sensorial com retorno háptico, auditivo e vestibular foram propostos. Em toda a revisão da literatura, encontrou-se apenas um estudo que tenta definir a RV em neurocirurgia, porém há nítida sobreposição com componentes de inteligência artificial.34 Esses autores, do grupo da Universidade do Sul da Califórnia, consideraram toda gama possível de interação sensorial com o ambiente criado por computador como indispensável para se caracterizar RV.34 Assim, a proposição de utilização de aparelhos complexos foi descrita.9 De acordo com a classificação dos autores, a grande maioria dos estudos, incluindo o que aqui se apresenta, enquadraria-se no conceito de “RV simplificada”. Esses autores propõem utilização de modelos complexos, caros e, no mais das vezes, de caráter experimental. Enfatizam a necessidade de retorno háptico preciso, o que, como se mostra no presente, irreal. De modo paradoxal, os mesmos autores publicam estudo que corrobora essa opinião.34 Há esboço de RV como método de treinamento de ventriculostomias.11,12,39,40 A RV também já é citada como uma ferramenta no processo de planejamento operatório.13,16-21,24,41-45 A planificação de ato operatório por cirurgião experiente e a compreensão do que se fará, por parte do aprendiz, utilizando-se métodos visuais atrativos, principalmente se aliados à estereoscopia, podem fornecer meio preciso e rápido de aprendizado. A RV se presta a planificar operações de modo a utilizar melhores ângulos de vista com menor risco para o paciente. Destaca-se o estudo de Rosahl et al.46 que propõe uso de modelos tridimensionais estereoscópicos semitransparentes, gerados a partir de exames de RM do paciente, que demonstra características anatômicas individuais e as relações de estruturas normais e a afecção. Pelo fato de as imagens conterem fiduciais, esse modelo se mostrou mais útil que as imagens triplanares convencionais do neuro218 navegador. A possibilidade de ensino e extrapolação tridimensional a partir de exames de imagens de RM pode ser ferramenta útil ao aprendiz. A RV interativa como fonte de ensino já é citada como ferramenta útil. Modelos precisos do encéfalo e da base do crânio, e especialmente aqueles baseados em imagens de dissecações reais, mostraram-se úteis.1,2,5,33 A RV forneceu ainda ambientes de simulação.2,9,39,47-53 O presente estudo teve como objetivo criar método de RV com intuito didático. Não se utilizou retorno háptico, pois acredita-se que essa modalidade de interação sensorial ainda esteja longe de ser alcançada. Possibilitou-se, no entanto, oportunidade de interação com o conteúdo digital gerado. Os movimentos do microscópio operatório puderam ser mimetizados quando o aluno interagiu com camadas de imagens que proporcionaram vista estereoscópica panorâmica de várias regiões anatômicas. Foram utilizados programas de computador comercializados e de fácil aquisição (Maya®, Adobe Director®, Adobe AfterEffects®, QuickTime Virtual Reality®), em contraste com outros autores que descreveram “softwares” personalizados e complexos. Assinala-se, no entanto, a necessidade de “experts” em computação gráfica para manuseio dos programas.54 Todo o material aqui criado pode ser enviado a qualquer outro computador munido de programas básicos de reprodução gráfica digital. Quanto a RV com retorno háptico, espera-se que possa se constituir em ferramenta útil para auxiliar o treinamento da neurocirurgia em algum tempo futuro. Perspectivas futuras Estudo que defina de modo preciso a RV e seus componentes é necessário para que possa haver homogeneidade de nomenclatura e comparação de resultados. Espera-se que, em futuro próximo, sua validação como método complementar de ensino da neuroanatomia e neurocirurgia e de planificação em neurocirurgia seja alcançado. A validação como método de treinamento deverá ocorrer em futuro mais distante. Conclusão As técnicas de realidade virtual e estereoscopia baseadas em imagens de dissecações de peças anatômicas podem ser ferramentas complementares úteis no ensino da neuroanatomia e neurocirurgia. RV e 3D: neuroanatomia e neurocirurgia Ferreira MAT et al.
  19. 19. Arq Bras Neurocir 32(4): 211-20, 2013 Agradecimento Os autores agradecem a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig) pelo apoio financeiro dado a esta pesquisa. Conflito de interesses Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Henn JS, Lemole GM Jr, Ferreira MA, Gonzalez LF, Schornak M, Preul MC, et al. Interactive stereoscopic virtual reality: a new tool for neurosurgical education. Technical note. J Neurosurg. 2002;96(1):144-9. Bernardo A, Preul MC, Zabramski JM, Spetzler RF. A three-dimensional interactive virtual dissection model to simulate transpetrous surgical avenues. Neurosurgery. 2003;52(3):499-505. Balogh A, Preul MC, Schornak M, Hickman M, Spetzler RF. Intraoperative stereoscopic QuickTime Virtual Reality. J Neurosurg. 2004;100(4):591-6. Rubino PA, Rhoton AL Jr, Tong X, Oliveira Ed. 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  20. 20. Arq Bras Neurocir 32(4): 211-20, 2013 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 220 Cottam WW. Adequacy of medical school gross anatomy education as perceived by certain postgraduate residency programs and anatomy course directors. Clin Anat. 1999;12(1):55-65. McCuskey RS, Carmichael SW, Kirch DG. The importance of anatomy in health professions education and the shortage of qualified educators. Acad Med. 2005;80(4):349-51. Kakizawa Y, Hongo K, Rhoton AL Jr. Construction of a three-dimensional interactive model of the skull base and cranial nerves. Neurosurgery. 2007;60(5):901-10. Spicer MA, Apuzzo ML. Virtual reality surgery: neurosurgery and the contemporary landscape. Neurosurgery. 2003;52(3):489-97. Tronnier VM, Staubert A, Bonsanto MM, Wirtz CR, Kunze S. [Virtual reality in neurosurgery]. Radiologe. 2000;40(3):211-7. Rehrig ST, Powers K, Jones DB. Integrating simulation in surgery as a teaching tool and credentialing standard. J Gastrointest Surg. 2008;12(2):222-33. Vloeberghs M, Glover A, Benford S, Jones A, Wang P, Becker A. Virtual neurosurgery, training for the future. Br J Neurosurg. 2007;21(3):262-7. Kelly PJ. Comment. Neurosurgery. 2003;52:496. Phillips NI, John NW. Web-based surgical simulation for ventricular catheterization. Neurosurgery. 2000;46(4):933-6. Lee CK, Tay LL, Ng WH, Ng I, Ang BT. Optimization of ventricular catheter placement via posterior approaches: a virtual reality simulation study. Surg Neurol. 2008;70(3):274-7. Clayman RV. Virtual endoscopy for planning and simulation of minimally invasive neurosurgery. J Urol. 1999;162(5):1875-6. Kawamata T, Iseki H, Shibasaki T, Hori T. Endoscopic augmented reality navigation system for endonasal transsphenoidal surgery to treat pituitary tumors: technical note. Neurosurgery. 2002;50(6):1393-7. Cusimano MD. Virtual reality surgery: neurosurgery and the contemporary landscape a three-dimensional interactive virtual dissection model to simulate transpetrous surgical avenues. Neurosurgery. 2003;53(4):1010-1. Raabe A, Beck J, Rohde S, Berkefeld J, Seifert V. Threedimensional rotational angiography guidance for aneurysm surgery. J Neurosurg. 2006;105(3):406-11. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. D’Ambrosio AL, Mocco J, Hankinson TC, Bruce JN, van Loveren HR. Quantification of the frontotemporal orbitozygomatic approach using a three-dimensional visualization and modeling application. Neurosurgery. 2008;62(3 Suppl 1):251-60. Rosahl SK, Gharabaghi A, Hubbe U, Shahidi R, Samii M. Virtual reality augmentation in skull base surgery. Skull Base. 2006;16(2):59-66. Zamorano L, Jiang Z, Kadi AM. Computer-assisted neurosurgery system: Wayne State University hardware and software configuration. Comput Med Imaging Graph. 1994;18(4):257-71. Wagner A, Ploder O, Enislidis G, Truppe M, Ewers R. Virtual image guided navigation in tumor surgery--technical innovation. J Craniomaxillofac Surg. 1995;23(5):217-3. Riegel T, Alberti O, Retsch R, Shiratori V, Hellwig D, Bertalanffy H. Relationships of virtual reality neuroendoscopic simulations to actual imaging. Minim Invasive Neurosurg. 2000;43(4):176-80. Agus M, Giachetti A, Gobbetti E, Zanetti G, Zorcolo A, John NW, et al. Mastoidectomy simulation with combined visual and haptic feedback. Stud Health Technol Inform. 2002;85:17-23. Li Y, Brodlie K, Phillips N. Web-based VR training simulator for percutaneous rhizotomy. Stud Health Technol Inform. 2000;70:175-81. Acosta E, Muniz G, Armonda R, Bowyer M, Liu A. Collaborative voxel-based surgical virtual environments. Stud Health Technol Inform. 2008;132:1-3. Solyar A, Cuellar H, Sadoughi B, Olson TR, Fried MP. Endoscopic Sinus Surgery Simulator as a teaching tool for anatomy education. Am J Surg. 2008;196(1):120-4. Berndt C, Gheorghian P, Harrington J, Harris A, Mcginnis J. Learning Maya 6. Alias Systems, Toronto, Canada; 2004. Endereço para correspondência: Sebastião Nathaniel Silva Gusmão Rua Padre Rolim, 921-21 Bairro Santa Efigênia 30130-090 – Belo Horizonte, MG, Brasil E-mail: sebastiaogusmao@gmail.com RV e 3D: neuroanatomia e neurocirurgia Ferreira MAT et al.
  21. 21. Arq Bras Neurocir 32(4): 221-4, 2013 Postoperative structural complications after microscopic transsphenoidal surgery of GH secreting pituitary adenomas Marcelo Lemos Vieira da Cunha¹, Ana Luiza Brunelli Pletz², Luis Alencar Biurrum Borba³, Cesar Luiz Boguszewski4 Departamento de Neurocirurgia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brazil. ABSTRACT Objective: Analyzing the rate of structural complications after transsphenoidal surgery for removal of growth hormone (GH) secreting pituitary adenomas. Methods: Retrospective study of 58 patients who underwent microscopic transsphenoidal neurosurgery for GH secreting pituitary adenomas exeresis in Curitiba, Parana state, Brazil, between 1998 and 2011 by the same neurosurgeon. The Criteria for diagnosis of complications were clinical. Results: Five (8,6%) of the 58 patients who underwent transsphenoidal surgery developed postoperative anatomical complications, which was due to sixth cranial nerve palsy (3,4%), surgical wound infection (1,7%) and CSF fistula (3,4%). Conclusion: The rate of postoperative complications observed in the present study is likely the literature review. There is a drop in the rate of complications with increasing experience of the neurosurgeon. KEYWORDS Acromegaly, growth hormone, growth hormone-secreting pituitary adenoma, postoperative complications, microsurgery. RESUMO Complicações estruturais pós-operatórias após microcirurgia transesfenoidal de adenomas pituitários produtores de GH Objetivo: Analisar a taxa de complicações anatômicas após cirurgia transesfenoidal para remoção de adenoma hipofisário produtor de hormônio do crescimento (GH). Métodos: Estudo retrospectivo de 58 pacientes operados por microcirurgia transesfenoidal para exérese de adenomas pituitários produtores de GH em Curitiba, Paraná, Brasil, entre 1998 e 2011, realizados pelo mesmo neurocirurgião. Diagnóstico das complicações foi clínico. Resultados: Dos 58 pacientes submetidos à cirurgia transesfenoidal, 5 (8,6%) desenvolveram complicações anatômicas, 3,4% foram em decorrência de paresia temporária do sexto nervo craniano, 1,7%, de infecção da ferida operatória, e 3,4%, de fístula liquórica. Conclusão: A taxa de complicações pós-operatórias observada no presente estudo está semelhante à da revisão literária. Há uma queda no índice de complicações conforme aumenta a experiência do neurocirurgião. PALAVRAS-CHAVE Acromegalia, hormônio do crescimento, adenoma hipofisário secretor de hormônio do crescimento, complicações pós-operatórias, microcirurgia. 1 2 3 4 Neurosurgeon of Hospital Regional do Oeste, member of the Brazilian Society of Neurosurgery Chapecó, SC, Brazil. Medical student of Federal University of Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brazil. Surgery PhD, Head of Neurosurgery Departament of Evangelic University Hospital from Curitiba, PR, Brazil. Endocrinology PhD and Head of Endocrinology and Metabolism, Hospital de Clínicas, UFPR, Curitiba, PR, Brazil.
  22. 22. Arq Bras Neurocir 32(4): 221-4, 2013 Introduction Acromegaly is a rare disorder caused by overpro­ duction of growth hormone, most commonly due to pituitary adenomas, with an estimated prevalence of 40 to 125 per million, and incidence of 3 to 4 new cases per million.1 Clinical manifestations include somatic enlargement, jaw overgrowth, sleep apnea syndrome, cardiomyopathy, visual field loss, osteoarthropathy, diabetes mellitus, menstrual irregularities and sexual dysfunction. The insidious onset of acromegaly frequently leads to a delay in diagnosis, and patients with this disorder have an increased mortality risk. Therapy goals are: to control biochemical indices of disease and tumor size; to prevent local mass effects; to reduce signs and symptoms; and to prevent medical comorbidities and early mortality. Neurosurgery is considered the first-line option for treatment of acromegaly. It is recommended as primary therapy for all patients with microadenomas, and for patients with macroadenomas and mass effects, or with a high predicted chance for cure.1 Approximately 40-60% of macroadenomas are unlikely to be controlled with surgery alone.2 Medical therapy and radiotherapy also have a role, usually as adjuvant treatment. Contraindications to surgery include general debility, advanced age, patient refusal, and severe cardiomyopathy or respiratory disease.2,3 Transsphenoidal neurosurgery remains the primary therapy for most patients. It is a safe and effective procedure. The rate of postoperative complications is low and inversely proportional to the surgeon’s experience.1-5 Complications include pituitar y dysfunction, meningitis, cerebrospinal fluid fistulas, carotid artery injury, neurological and nasal complications. The aim of this article is to analyze the incidence of postoperative structural complications after microscopic transsphenoidal neurosurgery and to compare the rates observed in our series with those recently reported in the literature. Methods The present study concerned patients with GH secreting pituitary adenomas. All patients underwent microscopic transsphenoidal neurosurgery between July 1998 and June 2011, by the senior neurosurgeon Luis Alencar Biurrum Borba. The series consisted of 58 patients (23 female and 35 male), whose age ranged from 10 to 70 years, with a mean age of 42,5 ± 12,4 years (Figure 1). Four patients (6,9%) were diagnosed with pituitary microadenoma, while 54 (93,1%), with macroadenoma. The criteria for diagnosing acromegaly were: elevated serum concentration of insulin-like growth factor- 1 (IGF-1) according to age and sex, basal serum growth hormone (GH) levels > 2,5 ng/ml and/or GH value > 1 ng/ml after oral glucose tolerance test (OGTT), and magnetic resonance imaging (MRI) scan of the pituitary gland. Tumors measuring 10 mm or less in diameter were considered to be microadenomas, and those which exceeded 10 mm, macroadenomas. Most frequent postoperative complications were recorded. Structural complications included cranial nerve impairment, cerebrospinal fluid (CSF) fistula, sinonasal complications (epistaxis, sinusitis) and surgical wound infection. Criteria for diagnosis were clinical: divergent squint for sixth cranial nerve palsy, rhinorrhea for CSF fistula and drainage of purulent nasal secretion. 70 a 79 60 a 69 Age 50 a 59 Female 40 a 49 Male 30 a 39 20 a 29 10 a 19 0 2 4 6 8 10 12 Number of patients Figure 1 – Age of 58 patients diagnosed with GH secreting pituitary adenomas. 222 Complications transsphenoidal microneurosurgery Cunha MLV et al.
  23. 23. Arq Bras Neurocir 32(4): 221-4, 2013 Results Among the 58 patients with GH secreting adenomas (23 female and 35 male), a lower rate of microadenoma was recorded (4/58, 6,9%). No complications were observed in this group. Fifty-four (93,1%) patients were diagnosed with macroadenoma, of which 5 (8,6%) presented postoperative complications. We registered a 29,3% (17/58) rate of invasion of the cavernous sinus. Ten patients (17,2%) presented bone invasion at MRI examination and four patients (4/58; 6,89%) presented with both invasion (cavernous sinus and bone invasion). The incidence of GH secreting adenoma was 1,5 times greater in male patients in our series. Age of patients diagnosed with pituitary adenomas ranged from 10 to 70 years, with a mean age of 43 ± 12 years: 44 ± 19 years for microadenomas, and 42 ± 12 years for macroadenomas (Figure 1). The age of patients who presented complications ranged from 18 to 62 years, with a mean age of 41 ± 14 years. The 17 patients with macroadenomas which caused cavernous sinus invasion had a mean age of 45 ± 11 years; the 10 cases that macroadenoma caused bone invasion, obtained a mean age of 43 ± 10 years. The four cases which had both bone and cavernous sinus invasion, reached a mean age of 36 ± 12 years. Unilateral transient sixth cranial nerve paresis occurred in two (3,4%) macroadenoma patients with cavernous sinus invasion. One (1,7%) patient developed surgical wound infection: drainage of purulent nasal secretion, which was treated with antibiotics and left no sequel. Two cases (3,4%) of cerebrospinal fluid fistula were observed in the studied group. In our study, meningitis, carotid artery lesion, epistaxis and death were not reported. Of five patients who had postoperative complications, four (80%) were recorded in the first five years of this series, when approximately one third of the neurosurgeries were performed. In the next eight years, only one case of temporary paresis of the left sixth nerve in 2010 was recorded. Even though transsphenoidal surgery is considered a safe treatment, complications may occur. It is well established that the more experienced the surgeon is, lower the rates of complications are. In our series, all procedures were performed by the same neurosurgeon, Luis Alencar Biurrum Borba. Out of the 58 patients treated with GH secreting pituitary adenoma, 5 (8,6%) presented postoperative complications. In the first five years, 20 transsphenoidal microsurgeries were performed, and 80% of the structural complications registered in this study happened during this period (4/5). In the next eight years of our study, 38 surgeries were performed, and one case of structural complication was found. This fact corroborates that, in experienced hands, complication rates are low. Four studies concerning pituitary adenomas in general – not only related to GH – were reviewed: Marić et al.7, Armengot et al.3, Santos et al.2 and Tamasauskas et al. 8 Except for the last one, in which patients underwent microsurgery, all studies present results from endoscopic surgery. Macroadenomas were found in 54% of patients in Marić et al.7 series, 97% in Armengot et al.3 and 77% in both Santos et al.2 and Tamasauskas et al.8 The rates of CSF fistula reported were the following: 0,8% in Marić et al.7; 2,7% in Armengot et al.3; 16,7% in Santos et al.2; and 1,1% in Tamasauskas et al.8 and Marić et al.7 also recorded 0,8% of sixth cranial nerve palsy. The present study concerns GH secreting pituitary adenomas only, as does Yamada et al.9, Minniti et al.10, Abosch et al.11 and Gondim et al.12 In all of these series, patients underwent microsurgery, except for Gondim et al.,12 in which endoscopic technique was chosen. In our study, 93% of patients presented macroadenomas, similar to the results reported by Abosch et al.11 Yamada et al.9, Minniti et al.10 and Gondim et al.12 registered lower rates: 80%, 83% and 79%, respectively. Invasion of the cavernous sinus occurred in 29% of patients in our series, in comparison to 20% in Yamada et al.9, Minniti et al.10 and 17% in Abosch et al.11 Even though the majority of our patients presented macroadenomas, with a high rate of invasion of surrounding structures, postoperative complications in our studied group is likely the literature review (Table 1). Discussion Transsphenoidal surgery usually is the first choice for treatment of pituitary adenomas. According to Marquez et al.,6 it provides long-term remission in 7080% of patients with microadenomas and 50-61% of patients with macroadenomas, and overall morbidity rates remain extremely low in general. Mortality has been reported in less than 0,5% of patients treated in high-volume centers.6 Complications transsphenoidal microneurosurgery Cunha MLV et al. Table 1 – Comparison among GH secreting pituitary adenoma series Borba Nº cases Yamada Minniti Abosch Gondim 58 44 92 254 67 93% 80% 83% 93% 79% Micro 7% 20% 17% 7% 21% CS inv. 29% 20% 25% 17% NM Macro Macro: macroadenoma; micro: microadenoma; CS inv: cavernous sinus invasion; NM: not mentioned. 223
  24. 24. Arq Bras Neurocir 32(4): 221-4, 2013 Based on Marquez et al.,6 CSF leakage is the second most common complication of transsphenoidal procedures, the first one being sinonasal complications, such as sinusitis and epistaxis. According to Romero et al.,13 postoperative CSF fistula rates after microscopic or endoscopic transsphenoidal methods range between 0,5 to 15%. In accordance, Yamada et al.9, Minniti et al.10 and 17% in Abosch et al.11, Gondim et al.12 and ours registered, respectively, the following CSF fistula rates: 2,3%, 4,4%, 2%, 0% and 3,4%. According to Romero et al.13, and Tamasauskas et al.8, there is an increase of postoperative CSF fistula in GH-secreting adenomas. However, such an increase was not observed in our series nor in any of the reviewed ones. Potential morbidities associated with CSF fistula after transsphenoidal surgery includes prolonged hospitalization, reintervention, bacterial meningitis, abscess, subdural hematoma, and hypertensive pneumoencephalus.13 Unilateral transient sixth cranial nerve paresis occurred in 3,4% of patients in our series, all related to invasion of the cavernous sinus. Similar results were recorded in Yamada et al.9 study (4,5%), also related to invading tumors compromising the cavernous sinus. Meningitis was reported in two studies: Abosch et al.11 (2,0%) and Minniti et al.10 (1,1%). Other complications reported included seizure (1,5% in Gondim et al.12 study) and epistaxis (6% in Gondim’s). No carotid artery lesions or deaths were reported by these studies (Table 2). Table 2 – Postoperative complications after transsphenoidal surgery in different GH secreting pituitary adenoma serie in % Borba Yamada Minniti Abosch Gondim 6th CNP 3,4 4,5 NM NM 3,4 2,3 4,4 2 0 Epistaxis 0 NM NM NM 6 Seizure 0 NM NM NM 0 NM 1,1 2 0 0 0 0 0 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 0 Death References 1,5 Mening The authors declare no conflict of interest. NM CSF f Competing interests NM: not mentioned; 6 CNP: sixth cranial nerve palsy; CSF f: cerebralspinal fluid fistula: mening: meningitis. th Conclusion Transsphenoidal surgery is a safe and effective treatment for acromegaly, although it is not free of complications. Rates of complications are inversely proportional to the experience of the neurosurgeon and directly proportional to the size and invasiveness of tumor. Hence the need for reference centers for the treatment of sellar pathology. The rate of postoperative complications in our series is contained within the literature. 224 10. 11. 12. 13. 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Correspondence address Marcelo Lemos Vieira da Cunha Rua Rui Barbosa, 93 E, ap. 501 89801-040 – Chapecó, SC, Brazil E-mail: marcelolvc@yahoo.com.br Complications transsphenoidal microneurosurgery Cunha MLV et al.
  25. 25. Arq Bras Neurocir 32(4): 225-9, 2013 Blood blister-like aneurysms of the internal carotid artery Mildred Arteaga Soto1, Eberval Gadelha Figueiredo2, Maria Luana Carvalho Viegas3, Manoel Jacobsen Teixeira4 ABSTRACT Blood blister-like aneurysms (BBA) originate at non-branching sites of the internal carotid artery (ICA), these vascular lesions are rare and constitute approximately 1% of all intracranial aneurysms. They are small, with extremely fragile walls and a poorly defined broad-based neck. BBA tend to have a precipitous clinical course, enlarging rapidly, these have been associated with significant morbidity and mortality including rebleeding, regrowth, and ischemic complications; therefore their diagnosis is essential for proper management and depends of its high suspicion and careful evaluation of computed tomography angiogram (CTA) and digital substraction angiography (DSA). Various surgical and endovascular strategies have been attempted for these lesions, but the definitive treatment is controversial even. This paper attempts to describe the clinicopathological features as well as elements important for diagnosis and treatment. KEYWORDS Intracranial aneurysm, carotid artery diseases, subarachnoid hemorrhage, therapeutic. RESUMO Aneurismas das porções não ramificadas da artéria carótida interna Os aneurismas das porções não ramificadas da artéria carótida interna (BBA, da sigla em inglês) são lesões vasculares raras e constituem cerca de 1% de todos os aneurismas intracranianos. Eles são pequenos, com paredes extremamente frágeis e um colo mal definido com base ampla. Os BBA tendem a ter curso clínico rápido e têm sido associados com morbidade e mortalidade significativas, incluindo ressangramento e complicações isquêmicas, por isso seu diagnóstico é essencial para o bom tratamento e depende de elevada suspeição e cuidadosa análise da angiografia por tomografia computadorizada e por subtração digital. Várias estratégias cirúrgicas e endovasculares têm sido tentadas para essas lesões, mas o tratamento definitivo é controverso. Este artigo tenta descrever as características clinicopatológicas, bem como elementos importantes para o diagnóstico e tratamento dessa entidade patológica. PALAVRAS-CHAVE Aneurisma intracraniano, doenças das artérias carótidas, hemorragia subaracnóidea, terapêutica. 1 Resident Honorio Delgado Hospital, National University of San Agustin, Arequipa Peru. 2 Head of Neurovascular Group and Supervisor of Division of Neurosurgery of Hospital das Clínicas, University of São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brazil. 3 Medical student, Federal University of Pará (UFPA), Belém, PA, Brazil. 4 Chairman, Division of Neurosurgery Hospital das Clínicas, USP, São Paulo, SP, Brazil.
  26. 26. Arq Bras Neurocir 32(4): 225-9, 2013 Introduction Cerebral aneur ysms causing subarachnoid hemorrhage (SAH) usually occur at arterial bifurcations or branching sites. However 0.3% to 1% of all intracranial aneurysms or 0.9% to 6.5% of aneurysm of the internal carotida internal (ICA) arise at non-branching sites.1 These aneurysms have been classified into two groups according to shape and the texture of the walls and neck: one is “blister type” a small (≤ 6 mm)2 hemispherical bulge with fragile walls, and the other is a saccular type aneurysm. Even though that they occur within the same anatomical regions these two lesion types are distinct.3 These aneurysms called blister-like aneurysms (BBA) have unique characteristics: (1) high mortality and morbidity because of a high risk of intraoperative and postoperative rupture; (2) they have extremely fragile walls, making ordinary clipping difficult and hazardous while preserving the parent artery and (3) morphologically, it is small with a broad base and is thus difficult to place coils in the cavity.3-5 The clinical features include right-side dominance, female dominance, high incidence in younger patients with SAH, although also BBAs have been described in the pediatric population;6 they are associated hypertension, arteriosclerosis or dissection of the ICA. 2-4,7,8 The aneurysms are generally located anteromedially on the ICA, but several aneurysms arise from other surfaces, such as the anterior, anterolateral walls, medial, posteromedial, and lateral walls of the ICA.3,9 In addition, case reports have described BBA from other arteries of the anterior circulation including the anterior communicating artery (AcoA)10,11 and of the vertebral artery or of the posteroinferior cerebellar artery (PICA) have been described previously in the literature.12 Etiopathogenesis This type of aneurysm does not arise at the arterial divisions and, therefore, an unusual pathogenesis of the aneurysmal formation has been suspected.13 Formation of BBA is assumed to be the result of a break in the equilibrium between hemodynamic stress and the condition of the internal elastic lamina (IEL) and intima. Hemodynamic stress is presumed to be the primary factor causing remodeling, degeneration, and loss of IEL.14 A report provides a mechanistic explanation for the development of blisters at a specific area; these data demonstrate that BBA are formed within the areas of low shear magnitude and high shear gradient, and suggest that the low shear-associated endothelial dysfunction may trigger the progression of cerebral aneurysms, 226 blister formation results from local weakness of the aneurysm wall and is strongly related to aneurysm rupture.15 These findings, in conjunction with ulceration resulting from arteriosclerosis,13 and others factors that weaken the structure of IEL, such as inflammation, infection, trauma, congenital factors etc., could be associated with the etiology of BBA.14 The histological characteristics of blood blister-like aneurysms include focal wall defects covered with clot and fibrous tissue.13 The walls of blood blister-like aneurysms are composed of only normal adventitia, in an abrupt transformation from the sclerotic ICA wall. Disection of the ICA has also been associated for BBA.3,13 Diagnostic Most cases present with acute SAH and severe clinical conditions. In terms of the imaging modalities, recent advances in computed tomography angiogram (CTA) and digital subtraction angiography (DSA) enable the identification of tiny intracranial aneurysms. CTA and DSA angiography are still the gold standards to evaluate BBA16 and MR imaging might give additional information for the diagnosis of these lesions.8 BBA appear upon angiography as an aneurysm at a nonbranching site of the supraclinoid ICA in which a rupture is suspected according to the distribution of subarachnoid hemorrhage upon computed tomography (CT) and/or angiographic findings, small hemispheric appearance < 6 mm of thin aneurysmal wall without a neck with no or minimum pathological findings in the adjacent ICA wall BBAs or signs of dissecting aneurysm.5 BBAs are characterized by negative angiographic findings, because of this a meticulous technique and a high index of suspicion are often both necessary to make this diagnosis.3,16 The location and small size of the BBA mean that anteroposterior- and lateralview angiography studies provide less complete visualization of these lesions; therefore is recommended performing rotational angiography in cases of suspected BBA. Special attention is required in oblique-view angiography studies, to avoid missing these lesions.4 If angiography studies reveal a lesion that might be a BBA, it is preferable to confirm collateral flow from the posterior circulation and the contralateral side via the posterior communicating artery (PCoA) and ACoA.17 This strategy will allow to determine whether the lesion can be trapped if it cannot be clipped because of a possible laceration of the neck. If trapping is considered, it may be useful to perform preoperatively Internal carotid artery Soto MA et al.
  27. 27. Arq Bras Neurocir 32(4): 225-9, 2013 a balloon occlusion test for collateral flow. In addition, the external carotid artery should be examined in case it is necessary to perform bypass surgery. Furthermore, the location of the aneurysm in relation to the PCoA and anterior choroidal artery should be determined, because wrapping the full circumference of the ICA or applying an encircling clip may difficult if these arteries are located on either side of the aneurysm.4 If initial finding angiographics are negative for a bleeding source a repeat DSA within 2 weeks after the ictus have to be performed,10 because of BBAs also exhibit rapid change in size and morphology in follow up angiograms.3,4,17 Is extremely difficult in preoperative DSA to determine whether these aneurysms are either saccular or blister-like; thus, angiographic findings did not always correlate with the intraoperative features. Therefore, intraoperative findings are required for the final diagnosis.3,5,7 Treatment Treatment of BBA remains challenging because of their small size, broad base morphology, and fragile wall. The available treatment options for BBAs are surgical or endovascular treatment.3 Surgical treatment Surgical decision for BBA should be individual with alternative plans in case the initial treatment strategy fails. Over the years, different treatment strategies have been developed to deal with BBA. Surgical treatment has the advantage of allowing for direct observation of the vascular lesion. Direct surgical approaches include clipping, wrapping, clipping on various wrapping material, suturing, trapping with or without bypass.3,7 Clipping, wrapping or trapping alone are associated with inferior outcomes.3 Direct clipping of a BBA is reputed to be hazardous due to the high reported incidence of intra and postoperative bleeding.3-5,18 Moreover, if clip blades do not catch the wall of the parent artery, rebleeding and aneurysm regrowth will occur. To avoid this result, clipping combined with ICA stenosis has been performed. However, applying a clip that intentionally narrows the ICA reportedly results in severe ischemic complications.3,4 Intraoperative rupture has been reported to occur during dissection, while arteries are manipulated,9 clip closure when ligation is performed at the thin aneurysm’s neck, and following slipping-off Internal carotid artery Soto MA et al. of the clip.2,3 Such tears have been managed in various ways including trapping, clipping on wrapping material7 suturing the tear9,19 (8-0 nylon sutures) clipping with encircling clip.9 Postoperative rebleeding might result of torsion or slipping-off of the clip, incomplete clipping or rebleeding from a regrowth due to insufficient inclusion of the adjacent wall of the parent vessel between the clip blades. Some authors have suggested that the best treatment for ruptured BBA is clipping on wrapping material, making sure that the blades are applied parallel to the ICA and they catch the arterial wall beyond the lesion. 3,5,18 Various wrapping material have been used including gauze, cotton patties, muscle, fascia, transparent silicone sheet19 and Gore-Tex.3,9 Clipping the bulge on wrapping material does not necessarily completely occlude the aneurysm as the border of the lesions may be difficult to identify through the wrapping material and therefore, may not prevent rebleeding and regrowth of BBA.18,20 Cerebral angiography is mandatory because the clip reinforcement technique can cause stenosis of the parent artery or a remnant aneurysm may be present.19 Other groups have proposed trapping the involved segment and revascularization if necessary as the most definite treatment method5,20,21 If trapping is contemplated, either endovascularly or surgically, careful assessment of the PcoA and its adjacent perforators must be warranted. Surgical trapping has been recommended if BBA extend very close to the origin of the PcoA and adjacent perforators as this option has the best chance of maintaining their patency.5 In any case, occlusion of a major vessel during the acute phase of a SAH is associated with a poorer prognosis related to the potential occurrence of cerebral ischemia due to vasospasm.2,5,17 For this reason, some have recommended upfront combined EC-IC bypass followed by trapping.20,21 Although several surgical strategies are available to treat BBA, the safest treatment modality is still a matter of conjecture. Endovascular treatment Various endovascular strategies have been developed, including coiling with or without assistance of stent or balloon, endovascular trapping, stent-with-stent technique or flow diversion stents. Given the proposed pathogenesis of BBA, endovascular coiling of the hemispheric tiny bleb is potentially hazardous, with an elevated risk of procedural rupture (75%) given the fragility of its wall.17 Indeed, despite using softer coils, shaping the microcatheter tip22 appropriately or using stent or 227
  28. 28. Arq Bras Neurocir 32(4): 225-9, 2013 balloon assisted techniques,23 endovascular coiling has not provided, in general, satisfactory results.17 Packing is often incomplete due to BBA’s configuration and results in most instances in persistent flow and residual neck.17,24 Because of its inherent technical drawbacks, coiling does not prevent regrowth or rebleed in most instances.17 Although coiling does not cure the lesion, it is believed to offer temporarily some protection allowing the ICA to heal overtime.25,26 Endovascular trapping has been used for patients who tolerated the BTO.17 However, as already mentioned, BTO may be difficult to evaluate in the setting of acute SAH.2,21,25 The development of severe vasospasm may compromise collateral circulation resulting in large infarct, even in cases when spontaneous cross flow was present on initial angiography.2 Furthermore, trapping, either by surgical trapping or endovascular occlusion, may interfere with endovascular access for delayed vasospasm treatment. Endovascular techniques using either stents assist coiling (SAC) or stent with stent (SWS) have been attempted. Some authors have tried coiling with SAC technique.11,23 Stent placement across the neck of the aneurysm both protects the parent vessel from the herniating coils and potentially permits tighter packing of the aneurysm. However, when using stent protection, safe navigation of the microcatheter through the stent interstices in the lesion may be difficult and is associated with a high risk of aneurysm rupture either during catheterization or subsequent coil placement.11 Regrowth and rebleeding is a potential risk, enhanced by the need for perioperative anticoagution/antiplatelet therapy required by the stent.12,24,26 The SWS technique attempts to diminish the flow into the aneurysm and decreases the hemodynamic stresses placed upon the lesions through flow diversion.24 SWS may double the strut density and thickness of the stent, thus reinforcing blood flow remodeling and arterial wall support. These effects may help reconstruct the fragile neck of the BBA and prevent its regrowth24 and also because of this measure would accelerate aneurysm thrombosis and healing.27 Advantageously, it allows for parent artery preservation with reduction on the risk of subsequent stroke development. This technique is challenging as the second stent may become inadvertently entrapped in the cells of the first, preventing proper deployment of the second stent and poor apposition to the wall of the vessel. Very early angiographic follow-up is recommended to assess for any regrowth and complementary aneurismal treatment.16 Some have proposed the use of covered stents (stent-grafts) to treat a focal weakness of the arterial wall.11 Such devices are however stiff and difficult to 228 navigate to the appropriate location along the ICA bend, resulting in failure of the aneurysm sealing27 Current experience with such stents is limited.24 Placement of a covered stent may not be feasible if normal PcoA and anterior choroidal artery are arising from the diseased arterial segment. It is expected the development of new stent technology that promotes vascular neointima formation and generates less platelet activation and aggregation25 Novel Silk flow-diverting (SFD) 28,29 and Pipeline embolization device (PED),12 have been used in the treatment of BBA successfully; these devices form a scaffold upon which endothelial regrowth can occur, leading to the full coverage of the implant and the aneurysm neck. However, other reports have indicated that its use in the context of acute subarachnoid hemorrhage (SAH) should be cautioned because of a relatively high rate of rebleeding.30 Flow-diverting devices represent an important advancement in the treatment of BBA, so that larger studies and long-terms results are necessary.28,29 Conclusion BBA of ICA are rare vascular lesions, preoperative recognition is essential for proper management, because of they are associated with a high morbidity and mortality rate. Unfortunately, there is currently no solid evidence supporting one treatment strategy over another, therefore decision of treatment for BBA should be individual with alternative plans in case the initial treatment strategy fails to obtain the best outcome for the patient. References 1. 2. 3. 4. 5. Yasargil MG. Microneurosurgery: clinical considerations, surgery of the intracranial aneurysms and results. Stuttgart: Georg Thieme; 1984. Meling TR, Sorteberg A, Bakke SJ, Slettebø H, Hernesniemi J, Sorteberg W. Blood blister-like aneurysms of the internal carotid artery trunk causing subarachnoid hemorrhage: treatment and outcome. J Neurosurg. 2008;108(4):662-71. Ogawa A, Suzuki M, Ogasawara K. Aneurysms at nonbranching sites in the surpaclinoid portion of the internal carotid artery: internal carotid artery trunk aneurysms. Neurosurgery. 2000;47(3):578-83. Sim SY, Shin YS, Cho KG, Kim SY, Kim SH, Ahn YH, et al. 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