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Brazilian Neurosurgery — Vol 33, No 4

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Brazilian Neurosurgery — Vol 33, No 4

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Brazilian Neurosurgery — Vol 33, No 4

  1. 1. Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa ISSN 0103-5355 Volume 33 | Número 4 | 2014 brazilian neurosurgery
  2. 2. Único fabricante da América Latina Fone: +55 17 2138 9555 Av. Francisco Chagas de Oliveira, 1100 - Jardim Morumbi São José do Rio Preto/SPwww.venturabiomedica.com.br Cateter Micro Pic de Monitoração Excelente Custo-benefício; Excelente estabilidade e linearidade dos valores; Compatível com vários monitores multiparamêtrico; Emulador de Zero para fácil substituição do monitor sem perda dos parâmetros. Cateter radiopaco. Ponta de cerâmica. 25a n o s comemorando Só podia ser a VenturaSó podia ser a Ventura
  3. 3. Presidente do Conselho Editorial Manoel Jacobsen Teixeira Editor Executivo Eberval Gadelha Figueiredo Editores Eméritos Milton Shibata Gilberto Machado de Almeida Conselho Editorial André G. Machado USA Antonio de Salles USA Beatriz Lopes USA Clement Hamani USA Daniel Prevedello USA Felipe Albuquerque USA Jorge Mura Chile Kumar Kakarla USA Michael Lawton USA Nobuo Hashimoto Japan Oliver Bozinov Switerzeland Pablo Rubino Argentina Paolo Cappabianca Italy Peter Black USA Peter Nakaji USA Ricardo Hanel USA Robert F. Spetzler USA Rungsak Siwanuwatn Tailand Volker Sonntag USA Yasunori Fujimoto Japan Albedi Bastos Belém, PA Arnaldo Arruda Fortaleza, CE Benedicto Oscar Colli Ribeirão Preto, SP Carlos Telles Rio de Janeiro, RJ Carlos Umberto Pereira Aracaju, SE Eduardo Vellutini São Paulo, SP Ernesto Carvalho Porto, Portugal Evandro de Oliveira São Paulo, SP Fernando Menezes Braga São Paulo, SP Francisco Carlos de Andrade Sorocaba, SP Hélio Rubens Machado Ribeirão Preto, SP Hildo Azevedo Recife, PE João Cândido Araújo Curitiba, PR João Paulo Farias Lisboa, Portugal Jorge Luiz Kraemer Porto Alegre, RS José Alberto Gonçalves João Pessoa, PB José Alberto Landeiro Rio de Janeiro, RJ José Carlos Esteves Veiga São Paulo, SP José Carlos Lynch Araújo Rio de Janeiro, RJ José Marcus Rotta São Paulo, SP José Perez Rial São Paulo, SP Jose Weber V. de Faria Uberlândia, MG Luis Alencar Biurrum Borba Curitiba, PR Manoel Jacobsen Teixeira São Paulo, SP Marco Antonio Zanini Botucatu, SP Marcos Barbosa Coimbra, Portugal Marcos Masini Brasília, DF Mário Gilberto Siqueira São Paulo, SP Nelson Pires Ferreira Porto Alegre, RS Pedro Garcia Lopes Londrina, PR Ricardo Vieira Botelho São Paulo, SP Roberto Gabarra Botucatu, SP Sebastião Gusmão Belo Horizonte, MG Sérgio Cavalheiro São Paulo, SP Sergio Pinheiro Ottoni Vitória, ES Waldemar Marques Lisboa, Portugal Editorial Board Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa ISSN 0103-5355 Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA brazilian neurosurgery
  4. 4. Presidente Modesto Cerioni Junior Vice-Presidente Clemente Augusto de Brito Pereira Secretário-Geral Marco Túlio França Tesoureira Marise Augusto Fernandes Audi Primeiro Secretário Roberto Sérgio Martins Secretário Executivo Ítalo Caprano Suriano Conselho Deliberativo Presidente Jorge Luiz Kraemer Secretário Benjamim Pessoa Vale Conselheiros Aluízio Augusto Arantes Jr. Benjamim Pessoa Vale Jânio Nogueira José Marcus Rotta Jorge Luiz Kraemer Luis Alencar B. Borba Luis Renato G. de Oliveira Mello José Carlos Saleme Luiz Carlos de Alencastro Marcos Masini Osmar Moraes Geraldo de Sá Carneiro Jair Leopoldo Raso José Fernando Guedes Correa Orival Alves Ricardo Vieira Botelho Diretoria (2014-2016) Secretaria Permanente Rua Abílio Soares, 233 – cj. 143 – Paraíso 04005-001 – São Paulo – SP Telefax: (11) 3051-6075 Home page: www.sbn.com.br E-mail: arquivosbrasileiros@sbn.com.br Presidente Anterior Sebastião Nataniel Silva Gusmão Presidente Eleito 2016-2018 Ronald de Lucena Farias Presidente do Congresso 2016 Marcio Vinhal de Carvalho Presidente do Congresso 2018 Marcelo Paglioli Ferreira Diretor de Departamentos José Marcus Rotta Diretor de Políticas Clemente Augusto de Brito Pereira Diretor de Formação Neurocirúrgica Benedicto Oscar Colli Diretor de Honorários José Carlos Esteves Veiga Diretor de Parlamentário Marcos Masini Diretor de Patrimônio Samuel Tau Zymberg Diretor de Diretrizes e Protocolos Ricardo Vieira Botelho Diretor de Relações Internacionais José Marcus Rotta Diretor de Relações Institucionais Cid Célio Jayme Carvalhaes Diretor de Representantes Regionais Paulo Ronaldo Jubé Ribeiro Diretor de Publicações Eberval Gadelha Figueiredo sociedade Brasileira de Neurocirurgia
  5. 5. Instruções para os autores Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, publicação científica oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa, destina-se a publicar trabalhos científicos na área de neurocirurgia e ciências afins, inéditos e exclusivos. Serão publicados trabalhos redigidos em português, com resumo em inglês, ou redigidos em inglês, com resumo em português. Os artigos submetidos serão classificados em uma das categorias abaixo: • Artigosoriginais:resultantesdepesquisaclínica,epidemiológica ou experimental. Resumos de teses e dissertações. • Artigos de revisão: sínteses de revisão e atualização sobre temas específicos, com análise crítica e conclusões. As bases de dados e o período abrangido na revisão deverão ser especificados. • Relatos de caso: apresentação, análise e discussão de casos que apresentem interesse relevante. • Notas técnicas: notas sobre técnica operatória e/ou instrumental cirúrgico. • Artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos relacionados à história da neurocirurgia, ao exercício profissional, à ética médica e outros julgados pertinentes aos objetivos da revista. • Cartas ao editor: críticas e comentários, apresentados de forma resumida, ética e educativa, sobre matérias publicadas nesta revista. O direito à réplica é assegurado aos autores da matéria em questão. As cartas, quando consideradas como aceitáveis e pertinentes, serão publicadas com a réplica dos autores.  Normas gerais para publicação • Os artigos para publicação deverão ser enviados ao Editor, no endereço eletrônico arquivosbrasileiros@sbn.com.br. • Todos os artigos serão submetidos à avaliação de, pelo menos, dois membros do Corpo Editorial. • Serão aceitos apenas os artigos não publicados previamente. Os artigos, ou parte deles, submetidos à publicação em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia não deverão ser submetidos, concomitantemente, a outra publicação científica. • Compete ao Corpo Editorial recusar artigos e sugerir ou adotar modificações para melhorar a clareza e a estrutura do texto e manter a uniformidade conforme o estilo da revista. • Os direitos autorais de artigos publicados nesta revista pertencerão exclusivamente a Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. É interditada a reprodução de artigos ou ilustrações publicadas nesta revista sem o consentimento prévio do Editor.  Normas para submeter os artigos à publicação Os autores devem enviar os seguintes arquivos: 1. Carta ao Editor (Word – Microsoft Office) explicitando que o artigo não foi previamente publicado no todo ou em parte ou submetido concomitantemente a outro periódico. 2. Manuscrito (Word – Microsoft Office). 3. Figuras (Tiff), enviadas em arquivos individuais para cada ilustração. 4. Tabelas, quadros e gráficos (Word – Microsoft Office), enviados em arquivos individuais.  Normas para a estrutura dos artigos Os artigos devem ser estruturados com todos os itens relacionados a seguir e paginados na sequência apresentada: 1. Página-título: título do artigo em português e em inglês; nome completo de todos os autores; títulos universitários ou profissionais dos autores principais (máximo de dois títulos por autor); nomes das instituições onde o trabalho foi realizado; título abreviado do artigo, para ser utilizado no rodapé das páginas; nome, endereço completo, e-mail e telefone do autor responsável pelas correspondências com o Editor. 2. Resumo: para artigos originais, deverá ser estruturado, utilizando cerca de 250 palavras, descrevendo objetivo, métodos, principais resultados e conclusões; para Revisões, Atualizações, Notas Técnicas e Relato de Caso o resumo não deverá ser estruturado; abaixo do resumo, indicar até seis palavras-chave, com base no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicado pela Bireme e disponível em http://decs.bvs.br. 3. Abstract: título do trabalho em inglês; versão correta do resumo para o inglês; indicar key-words compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico anteriormente mencionado. 4. Texto principal: introdução; casuística ou material e métodos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos. 5. Referências: numerar as referências de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, utilizando-se números arábicos sobrescritos. Utilizar o padrão de Vancouver; listar todos os nomes até seis autores, utilizando “et al.” após o sexto; as referências relacionadas devem, obrigatoriamente, ter os respectivos números de chamada indicados de forma sobrescrita, em local apropriado do texto principal; no texto, quando houver citação de nomes de autores, utilizar “et al.” para mais de dois autores; dados não publicados ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no texto e não devem ser relacionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo Index Medicus para os nomes das revistas; siga os exemplos de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a sequência dos dados, o uso de maiúsculas e o espaçamento): Artigo de revista Agner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI. Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir. 1997;16(1):77-85. Capítulo de livro Peerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In: Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical techniques. 3rd ed. Philadelphia:WB Saunders; 1995. p. 1071-86. Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos) Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc Publishers; 1973.
  6. 6. Tese e dissertação Pimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacionados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1995. Anais e outras publicações de congressos Corrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF, Pimenta CAM, Shibata MK, editores.Arquivos do 7º Congresso Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 19- 22; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20. Artigo disponível em formato eletrônico International Committee of Medial Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Writing and editing for biomedical publication. Updated October 2007. Disponível em: http://www.icmje.org.Acessado em: 2008 (Jun 12). 6. Endereço para correspondência: colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores. 7. Tabelas e quadros: devem estar numerados em algarismos arábicos na sequência de aparecimento no texto; devem estar editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para cada tabela ou quadro; o título deve ser colocado centrado e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresentar apenas tabelas e quadros essenciais; tabelas e quadros editados em programas de computador deverão ser incluídos no disquete, em arquivo independente do texto, indicando o nome e a versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada. 8. Figuras: elaboradas no formato TIF; a resolução mínima aceitável é de 300 dpi (largura de 7,5 ou 15 cm). 9. Legendas das figuras: numerar as figuras, em algarismos arábicos, na sequência de aparecimento no texto; editar as respectivas legendas, em espaço duplo, utilizando folha separada; identificar, na legenda, a figura e os eventuais símbolos (setas, letras etc.) assinalados; legendas de fotomicrografias devem, obrigatoriamente, conter dados de magnificação e coloração; reprodução de ilustração já publicada deve ser acompanhada da autorização, por escrito, dos autores e dos editores da publicação original e esse fato deve ser assinalado na legenda. 10. Outras informações: provas da edição serão enviadas aos autores, em casos especiais ou quando solicitadas, e, nessas circunstâncias, devem ser devolvidas, no máximo, em cinco dias; exceto para unidades de medida, abreviaturas devem ser evitadas; abreviatura utilizada pela primeira vez no texto principal deve ser expressa entre parênteses e precedida pela forma extensa que vai representar; evite utilizar nomes comerciaisdemedicamentos;osartigosnãopoderãoapresentar dados ou ilustrações que possam identificar um doente; estudo realizado em seres humanos deve obedecer aos padrões éticos, ter o consentimento dos pacientes e a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizado; os autoresserãoosúnicosresponsáveispelasopiniõeseconceitos contidos nos artigos publicados, bem como pela exatidão das referências bibliográficas apresentadas; quando apropriados, ao final do artigo publicado, serão acrescentados comentários sobre a matéria. Esses comentários serão redigidos por alguém indicado pela Junta Editorial. Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 • www.segmentofarma.com.br • segmentofarma@segmentofarma.com.br Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Comunicações médicas: Cristiana Bravo Coordenadora comercial: Izabela Teodoro Gerente editorial: Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Sandra Regina Santana Revisora: Glair Picolo Coimbra Produtor gráfico: Fabio Rangel Cód. da publicação: 16101.11.14
  7. 7. 273 In memoriam 275 Análise comparativa da avaliação da lordose lombar aferida na radiografia em ortostase e na ressonância magnética Comparative analysis of assessment in computed radiography lumbar lordosis measured while standing and magnetic resonance imaging Cristina Saade Jaques, Lara Maria Miranda de Gouvêa, José Lucas Batista Júnior, Charbel Jacob Junior, Igor Machado Cardoso, Adroaldo Nobrega Fonseca, Rafael Burgomeister Lourenço, Rodrigo Rezende 279 Epidemiologia de uma série de tumores primários do sistema nervoso central Epidemiology of a series of primary central nervous system tumors Graziella Alebrant Mendes, Bárbara Roberta Ongaratti, Júlia Fernanda Semmelmann Pereira-Lima 284 Coagulação endoscópica do plexo coroide no tratamento primário da hidranencefalia e da hidrocefalia extrema Endoscopic coagulation of the choroid plexus in the primary treatment of extreme hydrocephalus and hydranencephaly Leandro Custódio do Amaral, Sérgio Lemos, Thales Eduardo, Hugo Abi-Saber Rodrigues Pedrosa, Sandro Pedroso Lemos, Liz Custódio Souza Seabra 289 Perfil epidemiológico de malformações arteriovenosas encefálicas em uma série monocêntrica Epidemiologic profile of brain arteriovenous malformation in a monocentric series Danilo Marques Nogueira, Aron Athaide Diniz, Renato de Amorin Motta Deusdará, Iruena Moraes Kessler, Nelson Geraldo Freire Neto 295 Análise do equilíbrio espinopélvico em pacientes com espondilolistese degenerativa L4-L5 Analysis of spinopelvic balance in patients with L4-L5 degenerative spondylolisthesis Elton Luiz Batista Cavalcante, Lucas Almeida Campagnaro, José Lucas Batista Junior, Charbel Jacob Júnior, Igor Machado Cardoso 300 Considerações sobre o modelo experimental de hipertensão intracraniana e avaliação do sistema de microchip para monitoração de pressão epidural Experimental model of intracranial hypertension and evaluation of the microchip system for epidural pressure monitoring of epidural pressure Wellingson Silva Paiva, Almir Ferreira de Andrade, Alessandro Rodrigo Belon, Edson Bor-Seng-Shu, Marcelo de Lima Oliveira, Robson Luis Amorim, Matheus Schmidt Soares, Jose Pinhata Otoch, Manoel Jacobsen Teixeira 306 Internações por traumatismo cranioencefálico em Sergipe, de 2000 a 2011 Hospitalization for traumatic brain injury in Sergipe, of 2000 to 2011 Natália de Jesus Viana, Anna Klara Bohland, Carlos Umberto Pereira 318 Protótipo para realização de cranioplastia de baixo custo Prototype for cranioplasty low cost in postoperative decompressive craniotomy Jair Pimentel Alvim, Leandro Ururahy de Carvalho, Claudio Russio de Oliveira, Carlos Kossak, Paolo Souto Maior, Gustavo Teles, Igor Saint Clair 323 Disfunções cardiovasculares em traumatismo raquimedular Cardiovascular dysfunction in spinal cord trauma Liani Patrícia Andrade Santos, Eldon Bezerra da Silva Junior, Enaldo Vieira de Melo, Carlos Umberto Pereira Volume 33 | Número 4 | 2014
  8. 8. 329 Classificação AO e conceito de Dennis na indicação cirúrgica dos traumatismos raquidianos e raquimedulares. Todas as situações são contempladas? Spinal trauma and spinal cord injury: The AO classification. The Denis concept. The surgical indication. Are all situations addressed? Jefferson Rosi Junior, Manoel Jacobsen Teixeira, Lin Tchia Yeng, Willian Gêmnio Jacobsen Teixeira, Daniel Ciampi de Andrade, Eberval Gadelha de Figueiredo 333 As opções terapêuticas para os aneurismas fusiformes The terapeutic options for fusiform aneurysms Maria Luana Carvalho Viegas, Daniella Brito Rodrigues, Saulo Araújo Teixeira, Eberval Gadelha Figueiredo, José Guilherme Caldas, Manoel Jacobsen Teixeira 340 Neuronavegação em neurocirurgia Neuronavigation in neurosurgery Edmundo Luis Rodrigues Pereira, Daniella Brito Rodrigues, Alzira Leite Gomes, Lorena Oliveira Lima, Maria Luana Carvalho Viegas 347 Current management of brain metastases Manejo atual de metástases cerebrais Pedro Tadao Hamamoto Filho, Vitor César Machado, Flávio Ramalho Romero, Luis Gustavo Ducati, Marco Antônio Zanini, Roberto Colichio Gabarra 352 Cavernomas da fossa posterior do crânio – Relato de série de seis casos Posterior fossae cavernomas – Study series of six cases Rodrigo Moreira Faleiro, Luanna Rocha Vieira Martins 357 Associação de mielomeningocele e mielocistocele. Relato de caso Association of myelomeningocele and myelocystocele. Case report Maurus Marques de Almeida Holanda, Christian Diniz Ferreira, Renan Cabral Mota, Rayan Haquim Pinheiro Santos 361 Angina cervical: relato de caso Cervical angina: report of case Geraldo Ávila Reis, Carlos Umberto Pereira, Rodrigo Oliveira Passos, Ana Cristina Lima Santos, José Anísio Santos Júnior 365 Hérnia discal cervical não traumática e Síndrome de Brown-Séquard. Relato de caso e revisão da literatura Nontraumatic cervical discal herniation and Brown-Séquard’s Syndrome. Case report and literature review Cléciton Braga Tavares, Emerson Brandão Sousa, Igor Brenno Campbell Borges, Baldomero Pinto Soares, Nelson Geraldo Freire Neto 368 Unusual case of isolated frontal sinus mycosis after several years of frontal sinus fracture: case report Caso incomum de micose isolada do seio frontal depois de vários anos da fratura do seio frontal: relato de caso Demian Manzano Lopez Gonzalez, Pablo Rubino 375 Potencial evocado somatossensitivo transoperatório na malformação de Chiari. Relato de caso e argumentação Somatosensory evoked potential intraoperatively in malformation Chiari. Case report and discussion Jefferson Rosi Junior, Manoel Jacobsen Teixeira, Lin Tchia Yeng, Juliana Gozzo Sékula, Carlos Daniel Christ, Daniel Ciampi de Andrade, Antônio Carlos Montanaro, Paulo Geraldo Dorsa de Oliveira, Eberval Gadelha Figueiredo 380 Errata
  9. 9. Reg.ANVISAnº10064010131 Para maiores informações, conte também com nossa equipe interna, será um prazer atendê-lo(a). Fone: + 55 11 2764.2411 | www.leica-microsystems.com Leica M720 OH5 com Exclusiva Ótica Horizontal
  10. 10. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Rua Abílio Soares, 233 – cj. 143 – 04005-006 – São Paulo – SP Telefax: (11) 3051-6075 Este periódico está catalogado no ISDS sob o no - ISSN – 0103-5355 e indexado na Base de Dados Lilacs. É publicado, trimestralmente, nos meses de março, junho, setembro e dezembro. São interditadas a republicação de trabalhos e a reprodução de ilustrações publicadas em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, a não ser quando autorizadas pelo Editor, devendo, nesses casos, ser acompanhadas da indicação de origem. Pedidos de assinaturas ou de anúncios devem ser dirigidos à Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Assinatura para o exterior: US$ 70,00.
  11. 11. Arq Bras Neurocir 33(4): 273-4, 2014 In memoriam No dia 18 de março de 1938, quando a Paraíba era governada por Argemiro de Figueiredo – ex-interventor e depois governador eleito – e João Pessoa era cidade de apenas 94.333 habi- tantes, D. Maria das Dores Gonçalves da Silva deu à luz mais um que comporia sua respeitável prole de nove filhos. O recém-nascido viria a ser nosso amigo e irmão de coração – o neurocirurgião José Al- berto Gonçalves da Silva, símbolo da coragem e obstinação nordestinas, um dos fundadores da Sociedade Nordestina de Neurocirurgia e introdutor da neurocirurgia no Estado paraibano. Seu pai, o cabo Carlos Pereira da Silva, à custa de disciplina, de comportamento ético invejável e de absoluto mérito militar, chegou ao oficialato do Exército Brasileiro. Pai e mãe sendo extremamente religiosos, criaram os filhos norteando-os no respeito para com as virtudes cristãs e sob rígida disciplina militar. Assim encaminharam o pequeno Zé Alberto para aprender as primeiras letras em escola administrada por freiras, tendo completado o curso primário em outro colégio, também diri- gido por religiosos, desta feita por frades franciscanos, na sua grande maioria de origem alemã. O vetusto colégio dos frades franciscanos ocupava área do bairro Viradouro, banhado pelo rio Sanhauá, por onde se iniciou o desenvolvimento da capital paraibana. Ouvindo ainda como criança, diariamente, por dois anos consecutivos, os frades se comu- nicarem em alemão, com certa rapidez passou a falar a gutural língua do imortal poeta Johann Wolfgang von Goethe. Como era costume no Brasil da primeira metade do século vinte e, mormente no nor- deste brasileiro, as famílias se esforçarem para terem em seu seio um padre ou um militar, de 1952 a 1956 José Alberto acalenta o sonho de sua genitora de ter um filho dedicado ao sacerdócio e estuda por todo esse período, no seminário de Ipuarana, também dirigido por frades alemães. Ali aprimorou e aprofundou seus conhecimentos da língua alemã e fortaleceu a fé católica. Como na tragédia de Goethe, Zé Alberto imitava o Dr. Fausto e afirmava: “Feliz quem guarda intacta a fé no seio, De sacrifício algum há de sentir a prema”. No seminário criou o hábito do estudo sistemático dos Livros Sagrados, fato que o acompa- nharia pelo resto de sua vida, burilou sua conduta ética e adquiriu também a disposição duradora de ir, sempre que podia, à missa. José Alberto Gonçalves da Silva possuía a obsessão de cumprir normas, dentro de uma rígida visão ética. Certa feita, ao cumprir sua obrigação de seminarista fazendo a limpeza do claustro, viu seu trabalho perdido quando Frei Hipólito, ariano de quase dois metros de envergadura, maculou com suas sandálias sujas de barro o piso, até bem pouco tempo de uma limpeza ímpar. Diz o próprio Zé Alberto que Frei Hipólito insta-o a limpar novamente o chão do claustro ao que ele se nega, desafiando a autoridade eclesiástica e o que é mais grave, retrucando que, se quisesse ver o chão tão limpo quanto antes, o próprio Frei Hipólito o limpasse. Isso lhe valeu a expulsão do velho seminário de Ipuarana, onde passara os melhores anos de sua vida (sic), encerrando sua fase de quase sete anos de convivência com religiosos alemães. Foi em Ipuarana que José Alberto cristalizou no cadinho do trabalho, da disciplina e da ética uma estrutura psíquica rígida, mas profundamente revestida de magnanimidade e altruísmo. Sua filantropia objetivou-se no cuidado que dispensou a seus pacientes, a grande maioria constituída dos menos validos, em hospitais beneficentes ou por meio do atual Serviço Único de Saúde – SUS. Quando termina o curso de Medicina na Universidade Federal da Paraíba, procura o Serviço do Prof. Manuel Escobar Caetano de Barros, em Recife, onde fica por pouco tempo. Intempestivamente, procura o serviço do Prof. Rolando Tenuto no Hospital das Clínicas do Estado de São Paulo. O primeiro contato com o Dr. Osvaldo Lange foi constrangedor, pois não marcara entrevista e se apresentava como típico nordestino – camisa por fora das calças e um pente desnecessariamente adornando-lhe o bolso da camisa. Rapidamente, contudo, pela
  12. 12. 274 insistência em trabalhar e fazer as coisas corretamente, ganha a confiança do Prof. Spina França e completa sua residência em Neurocirurgia. Mas o espírito irrequieto e a necessidade de fazer as coisas com perfeição e ética levaram-no, em junho de 1966, também inopinadamente, a Mainz, onde teve uma primeira entrevista com o Prof. Kurt Schuermann, que chegou a chamar seu assistente e Prof. Hermann Dietz para providenciar a volta imediata daquele impertinente nordestino para seu país de origem. A clarividência do então assistente Dietz mostrou ao professor que aquele que se apresentava ao Serviço, sem credenciais, sponte sua, tinha uma coisa diferente – dominava a língua alemã melhor que os nativos de um modo geral... Dietz devia conhecer a afirmação de Carlos V (1500-1558): Vales por tantos homens quantas línguas falas. A observação sensibilizou o Dr. Schulman, que per- mitiu que o aspirante a assistente de neurocirurgia da famosa clínica de neurocirurgia de Mainz ficasse num quarto que servia de depósito. Com tenacidade, movido por uma vontade ingente de aprender uma excelente neurocirurgia para aplicá- -la quando de sua volta ao Brasil, José Alberto foi ga- nhando posições e finalmente recebeu o diploma de especialista em neurocirurgia pela Sociedade Alemã de Neurocirurgia. Mas impõe-se dizer a verdade. Por trás da ascen- são contínua de José Alberto como neurocirurgião e cidadão, encontrava-se um anjo que conquistara o coração do solitário brasileiro em Mainz, prendera-o definitivamente pelos laços do matrimônio nutrido por um puro amor, fiel e magnânimo, controlara suas intempestividades, coroara-lhe a vida com três filhos (Bárbara, Andreas e Stephanie), passando a viver mais nordestinamente que os autóctones paraibanos e que outra não é senão sua companheira por mais de qua- renta anos, a ex-enfermeira do setor de Neurocirurgia do Hospital de Mainz, a Sra. Annegret Wilkes. Nos últimos 30 anos de sua existência, tinha como hobby a leitura sobre religião, o cuidado do pastor alemão (exigência da Annegret) e o aprendizado de línguas, assim como o cultivo das rosas de seu jardim. Foi vencedor também na vida acadêmica, tanto que defende tese de doutoramento na USP, em 28 de abril de 1972, faz cinco anos depois Livre-Docência pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB) e chega à invejável posição de Professor Titular em maio de 1989, também na UFPB. Publicou oitenta e quatro trabalhos de excelente nível, em revistas nacionais e internacionais, bem como três livros, dos quais o último – Malformações Occipi- tocervicais – objeto maior de suas pesquisas, foi aceito pela comunidade neurocirúrgica brasileira. No dia 19 de julho de 2014, José Alberto Gonçalves da Silva volta ao Pai, deixando conosco a lembrança de seu sorriso franco e a inexcedível qualidade de batalha- dor, de homem probo e fiel a seus amigos. Francisco Flávio Leitão de Carvalho Clemente Augusto de Brito Pereira Arq Bras Neurocir 33(4): 273-4, 2014 In memoriam Carvalho FFL
  13. 13. Análise comparativa da avaliação da lordose lombar aferida na radiografia em ortostase e na ressonância magnética Cristina Saade Jaques1 , Lara Maria Miranda de Gouvêa1 , José Lucas Batista Júnior2 , Charbel Jacob Junior2 , Igor Machado Cardoso2 , Adroaldo Nobrega Fonseca³, Rafael Burgomeister Lourenço4 , Rodrigo Rezende5 Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (Emescam), Vitória, ES, Brasil e Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI), Vitória, ES, Brasil. RESUMO Objetivo: Comparar os ângulos encontrados na radiografia em ortostase e na ressonância magnética (RM) em decúbito dorsal com coxim sobre os membros inferiores. Métodos: Estudo prospectivo, de caráter descritivo, no qual se avaliou uma amostra de 100 pacientes, sendo 51 do sexo masculino, em que o grau de lordose lombar foi aferido por três examinadores independentes por meio da radiografia em ortostase e da RM em decúbito, com coxim, nos níveis de L1 a L5, de acordo com o método de Cobb. Resultados: A média dos valores encontrados na radiografia e na RM com coxim de L1 a L5 foi de 42,2º e 31,5º, respectivamente (p < 0,001), demonstrando que a angulação da lordose lombar aferida na RM subdimensiona a verdadeira angulação em 25%. Conclusão: A RM é insuficiente para a avaliação da lordose lombar, sendo de extrema importância a avaliação radiológica para avaliar a verdadeira angulação da lordose lombar. PALAVRAS-CHAVE Lordose, espectroscopia de ressonância magnética, radiografia. ABSTRACT Comparative analysis of assessment in computed radiography lumbar lordosis measured while standing and magnetic resonance imaging Objective: To compare the angles found in radiography and magnetic resonance imaging (MRI) orthostatic supine with a pad on the lower limbs. Methods: Measurement of lumbar lordosis angles from 100 patients referred to MRI and computed radiography studies, using Cobb’s method (with L1 and L5 plateaus as reference). Measurements were done by three independent observers with different skills, and interobserver agreement was evaluated. The lumbar lordosis angle obtained in computed radiography and MRI were compared using statistical analysis with paired t-test. Results: The mean lordosis angles measured in computed radiography and MRI were respectively 42.2º and 31.5º (p < 0.001). Conclusion: There was good interobserver agreement. There was a statistically significant difference between the angles of lumbar lordosis in computed radiography and MRI. The data suggest that MRI is not reliable in the evaluation of the lumbar lordosis when used alone. KEYWORDS Lordosis, magnetic resonance spectroscopy, radiography. 1 Acadêmica do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia (Emescam), Vitória, ES, Brasil. 2 Médico-assistente do Grupo de Coluna Vertebral do Hospital Santa Casa de Misericórdia, Vitória, ES, Brasil. 3 Diretor Médico do Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI), Vitória, ES, Brasil. 4 Radiologista do Centro de Diagnóstico por Imagem, Vitória, ES, Brasil. 5 Chefe do Grupo de Coluna Vertebral do Hospital Santa Casa de Misericórdia, Vitória, ES, Brasil. Arq Bras Neurocir 33(4): 275-8, 2014
  14. 14. 276 Introdução A curvatura da coluna lombar apresenta relação com diversos fatores, como a curvatura torácica, a idade, o sexo e a inclinação pélvica, entre outros.1 Sua importância relaciona-se com o alinhamento vertebral, na medida em que esse é concebido como o resultado de um posicionamento lordótico ideal da vértebra, acima de uma pelve corretamente orientada.2 A lordose lombar consiste na curvatura fisiológica côncava posterior, localizada na região do segmento lombar da coluna vertebral, que termina no ângulo lombossacral formado na junção da vértebra L5 com o sacro.3 Ela é mantida basicamente por diferenças de espessura entre as partes anterior e posterior dos discos intervertebrais. As alterações no alinhamento sagital podem con- duzir a alterações da cinemática da coluna lombar. Isso pode posteriormente influenciar no suporte de carga e na distribuição de degeneração de disco intervertebral em cada nível da coluna, visto que o equilíbrio sagital lombar, as degenerações discais e a mobilidade segmentar têm influência recíproca um sobre o outro.4 A lordose lombar é avaliada ao exame físico como uma anteversão da pelve e desvio anterior da coluna no plano sagital, com ação dos músculos lombares e abdo- minais e eventuais desvios fisiológicos ou patológicos. No entanto, são necessários exames mais precisos da curvatura lombar para o diagnóstico correto do grau de lordose lombar. O ângulo de lordose normal pode variar de 35º até 50º, de acordo com a literatura5-8 . O método de Cobb frequentemente é utilizado para medir o ângulo da cur- va lordótica por meio de radiografia simples de coluna com o paciente em ortostase, mas também é usualmente empregado na ressonância magnética (RM) da mesma forma para avaliação da lordose lombar. Deve-se considerar, entretanto, que para o exame da curvatura lombar por meio da RM o paciente deve permanecer em decúbito dorsal e frequentemente com os membros inferiores fletidos sobre um coxim, visando a maior conforto para o paciente e redução da possibilidade de artefatos de mobilização. Essa posição implica extensão da coluna vertebral, com visível retificação da curvatura lombar. Portanto, a descrição pelo radiologista da angulação da lordose lombar aferida na RM pode criar um falso valor quan- do comparado às medidas realizadas na radiografia conforme descrito por Cobb. Realizou-se o presente estudo no intuito de com- parar os valores angulares da lordose lombar obtidos por meio de RM e das radiografias de coluna vertebral em ortostase. Casuística e métodos Estudoprospectivo,realizadoapósaprovaçãodoCo- mitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Santa Casa de Mise- ricórdia deVitória sob onúmero12231813.6.0000.5065, no qual foram avaliados 100 pacientes. Os exames de imagem foram feitos no serviço do Centro de Diag- nóstico por Imagem (CDI), por técnicos habilitados e laudados por radiologista especialista em doenças musculoesqueléticas do mesmo estabelecimento. Utilizaram-se como critérios de inclusão pacientes portadores de lombalgia crônica que foram realizar exa- mes de radiografia e ressonância magnética de coluna lombar sob prescrição médica. Foram adotados como critérios de exclusão pa- cientes com menos de 20 anos de idade, grávidas, em período pós-operatório de cirurgia de coluna, com diagnóstico prévio de patologias vertebrais como espondilolistese, escoliose grave ou alterações congênitas, como vértebra de transição lombossa- cral. Também não foram avaliados pacientes cujos exames de imagem apresentaram platôs de L1 ou L5 não identificados. A amostra obtida foi submetida à baixa radiação necessária para o exame de radiografia em posição ortostática e perfil. Em seguida, assumiu-se posição de decúbito dorsal com os membros inferiores em flexão sobre um coxim para a realização da RM. O método padrão-ouro na literatura9 para obter a medida do ângulo da curvatura lordótica necessária para o diagnóstico preciso é o estudo radiográfico pelo método de Cobb, caracterizado por ter a mais alta confiabilidade intra- e interobservador.10 O método supracitado consiste na medida da curva de lordose na incidência de perfil da coluna lombar, entre as vértebras L1 e L5.11 Os ângulos foram obtidos por imagens digitais por meiodousodesoftwaredevisualizaçãoclínica(OSIRIX, versão 5.5, Piximeo, Suíça), sendo realizados por três examinadores diferentes (dois com experiência inferior a um ano e um com experiência maior que um ano). As medidas foram realizadas de forma independente entre os examinadores, obedecendo a critérios previa- mente estabelecidos. Quando as medidas obtidas em determinado exame de imagem de um mesmo paciente variavam a partir de dez graus entre os examinadores, cada pesquisador realizou novo cálculo. Foi utilizada como parâmetro a superfície plana dos platôs vertebrais, excluindo-se eventuais espículas ou osteófitos anteriores e posteriores.12 Todos os dados avaliados apresentaram variáveis contínuas de distribuição normal, portanto, foram apre- sentados por meio da média, mediana, desvio-padrão, valor máximo e valor mínimo. Arq Bras Neurocir 33(4): 275-8, 2014 Lordose lombar na radiografia e na ressonância magnética Jaques CS et al.
  15. 15. 277 Aplicou-se um teste de normalidade para avaliação das variáveis de cada paciente por pesquisador, sendo utilizado o teste de Shapiro-Wilk para verificar se os dados teriam uma distribuição normal Gaussiana. Para avaliação da concordância entre os três pesqui- sadores, utilizou-se, para cada dois deles, o Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC) para a mensuração do grau de concordância ou confiabilidade das medidas realizadas entre dois observadores. Seu uso é indicado para amostra univariada e quando existem mais de dois grupos. Como as medidas realizadas foram pareadas, por terem sido feitas nos mesmos indivíduos por métodos diferentes, justificou-se a utilização de testes pareados. Em decorrência da distribuição normal, aplicou-se o teste paramétrico de t student pareado para se compa- rar as médias encontradas. Consideramos o valor de p significativo quando este era menor que 0,050 entre as médias testadas. Resultados Dos 111 pacientes avaliados, 11 se enquadraram nos critérios de exclusão. Com isso, obteve-se uma amostra de 100 pacientes, sendo 51 do sexo masculino. A idade variou entre 20 e 76 anos em ambos os sexos, sendo a média de 46 anos. Para avaliar a concordância entre os três pes- quisadores, utilizou-se, para cada dois deles, o ICC, que demonstrou fidedignidade aceitável conforme tabela 1. De acordo com o maior tempo de experiência, foi escolhido o pesquisador 3 como sendo a referência padrão-ouro para a análise final dos resultados. Assim, a média dos valores angulares encontrados na radio- grafia e na RM com coxim de L1 a L5 foi de 42,2 e 31,5, respectivamente, conforme a tabela 2. Ao se analisar a correlação estatística entre as médias angulares da lordose lombar aferida na radiografia em ortostase e na RM lombar em decúbito, houve correla- ção estatisticamente diferente entre os valores conforme a tabela 3. Os resultados demonstraram que a medida da angu- lação da lordose lombar quando aferida na radiografia em ortostase é cerca de 25% maior que a medida aferida na RM lombar em decúbito dorsal com coxim. Discussão A lombalgia é uma condição com incidência e pre- valência relativamente altas. Na maioria dos indivíduos acometidos, a dor lombar associada à incapacidade persiste por meses. Além disso, um pequeno percen- tual dos pacientes permanece com disfunção severa. Para aqueles em que a dor se resolve completamente, a recorrência em um ano não é incomum.13 Tudo isso contribui para a elevação do absenteísmo no trabalho e acarreta gastos com medicações, reabilitação e, em alguns casos, com tratamento cirúrgico. Sabe-se que a dor lombar crônica é uma condição persistente e de origem multifatorial14 e que o equilíbrio sagital adequado pode, em muito, contribuir para uma vida saudável sem dor lombar, portanto é imprescindível que o médico, durante a investigação diagnóstica de um paciente com lombalgia, solicite e avalie as curvaturas fisiológicas da coluna vertebral. Acontece que recentemente têm sido observadas aferições da angulação da lordose lombar realizada por meio da RM Tabela 1 – Resultados do Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC) entre os pesquisadores Variáveis Pesquisador 1 x 2 Pesquisador 1 x 3 Pesquisador 2 x 3 RX L1-L5 0,981 0,975 0,975 RM L1-L5 0,979 0,979 0,974 Tabela 2 – Medidas das radiografias lombares L1-L5 x RM lombar com coxim L1-L5 Pesquisador Variáveis n Menor valor Maior valor Mediana Média Desvio-padrão Pesquisador 3 RX L1-L5 100 8,50 72,90 42,20 42,23 11,60 RM L1-L5 100 5,40 64,60 32,40 31,56 11,34 Tabela 3 – Resultados dos testes de comparação dos valores angulares Número de pacientes Média angular no RX L1-L5 Média angular na RM L1-L5 p-valor 100 42,23 31,56 < 0,001 Arq Bras Neurocir 33(4): 275-8, 2014 Lordose lombar na radiografia e na ressonância magnética Jaques CS et al.
  16. 16. 278 lombar em decúbito dorsal com utilização de coxins com objetivo de maior comodidade do paciente e de diminuir artefatos de posição. Não foi encontrado na literatura nenhum trabalho que comparasse a angulação da lordose lombar aferida na radiografia em ortostase com a RM lombar. No presente estudo, observou-se maior valor angular nas radiografias do que na RM. Esta subdimensionou a angulação da lordose lombar em 25%. Conclusão A radiografia lombar consiste no melhor método e o mais fidedigno exame a ser realizado na inves- tigação diagnóstica das doenças degenerativas da coluna vertebral, pois, apesar de nos últimos tempos ter ocorrido grande avanço nos exames de imagem, não se pode diminuir a importância das radiografias e sim acrescentá-las no arsenal de exames complemen- tares a ser realizado para um adequado diagnóstico e tratamento. Agradecimentos Sinceros agradecimentos em primeiro lugar a Deus e a todos aqueles que, de alguma forma, doaram um pouco de si para que a conclusão deste trabalho se tornasse possível. A toda a equipe do Grupo de Coluna do Hos- pital Santa Casa de Misericórdia de Vitória e toda a equipe do Centro de Diagnóstico por Imagem de Vitória que nos acompanharam na concretização deste projeto. Em especial aos doutores Rodrigo Rezende, in memoriam, e ao Rafael Lourenço, por todo auxílio, apoio e incentivo, sem os quais não teria sido possível a realização deste trabalho. Conflitos de interesse Os autores declaram não haver conflitos de inte- resse. Referências 1. Damasceno LHF, Catarin SRG, Campos AD, Defino HLA. Lordose lombar: estudo dos valores angulares e da participação dos corpos vertebrais e discos intervertebrais. Acta Ortop Bras São Paulo. 2006;14(4):193-8. 2. Henneman AS, Antoneli PHL, Oliveira GC. Incidência pélvica: um parâmetro fundamental para definição do equilíbrio sagital da coluna vertebral. Coluna/Columna. 2012;11(3):237-9. 3. Moore KL, Dalley AF. Anatomia orientada para a clínica. 5ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. 4. Keorochana G, Taghavi CE, Lee KB, Yoo JH, Liao JC, Fei Z, et al. Effect of sagittal alignment on kinematic changes and degree of disc degeneration in the lumbar spine: an analysis using positional MRI. Spine (Phila Pa 1976). 2011;36(11):893-8. 5. AbdelMP,BodemerWS,AndersonPA.Supinethoracolumbar sagittal spine alignment: comparing computerized tomography and plain radiographs. Spine (Phila Pa 1976). 2012;37(4):340-5. 6. Chen YL. Vertebral centroid measurement of lumbar lordosis compared with the Cobb technique. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(17):1786-90. 7. Fernand R, Fox DE. Evaluation of lumbar lordosis. A prospective and retrospective study. Spine (Phila Pa 1976). 1985;10(9):799-803. 8. Polly DW Jr, Kilkelly FX, McHale KA, Asplund LM, Mulligan M, Chang AS. Measurement of lumbar lordosis. Evaluation of intraobserver, interobserver, and technique variability. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21(13):1530-5. 9. Harrison DE, Harrison DD, Cailliet R, Janik TJ, Holland B. Radiographic analysis of lumbar lordosis: centroid, Cobb, TRALL, and Harrison posterior tangent methods. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(11):E235-42. 10. Kuklo TR, Polly DW, Owens BD, Zeidman SM, Chang AS, Klemme WR. Measurement of thoracic and lumbar fracture kyphosis: evaluation of intraobserver, interobserver, and technique variability. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(1):61-5. 11. Hebert S, Xavier R, Pardini Junior AG, Filho TEPB. Ortopedia e traumatologia. 3ª edição. São Paulo: Artmed; 2003. 12. Keynan O, Fisher CG, Vaccaro A, Fehlings MG, Oner FC, Dietz J, et al. Radiographic measurement parameters in thoracolumbar fractures: a systematic review and consensus statement of the spine trauma study group. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(5):E156-65. 13. Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010;19(12):2075-94. 14. Caby I, Olivier N, Mendelek F, Bou Kheir R, Vanvelcenaher J, Pelayo P. Functional restoration of the spine: effect of initial pain level on the performance of subjects with chronic low back pain. Pain Res Manag. 2014;19(5):E133-8. Endereço para correspondência Charbel Jacob Junior Rua Desembargador Augusto Botelho, 33, ap. 203B 29101-110 – Vila Velha, ES, Brasil E-mail: jcharbel@gmail.com Arq Bras Neurocir 33(4): 275-8, 2014 Lordose lombar na radiografia e na ressonância magnética Jaques CS et al.
  17. 17. Epidemiologia de uma série de tumores primários do sistema nervoso central Graziella Alebrant Mendes1 , Bárbara Roberta Ongaratti2 , Júlia Fernanda Semmelmann Pereira-Lima3 Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brasil. RESUMO Objetivo: Realizar um levantamento de dados descritivos em uma série de tumores primários do sistema nervoso central. Métodos: Foram avaliados 106 casos de tumores primários do sistema nervoso central, descrevendo a idade média, os sintomas apresentados, os tipos de tumores mais frequentes e sua localização. Resultados: A idade média foi de 47 anos e 71 casos (67%) foram do sexo feminino. Observaram-se 39 tipos de tumores primários do sistema nervoso central, sendo os mais frequentes os meningiomas (51 casos, 48%), seguidos por glioblastomas (19 casos, 18%). Quanto à localização, 51 casos (48%) apresentaram-se nas meninges. Cefaleia ocorreu em 52% dos casos. Conclusões: A faixa etária da amostra é similar a de outros estudos. Observou-se predominância de meningiomas em associação à predominância do sexo feminino, no qual este tumor prevalece. Os sintomas apresentados corroboram com os descritos na literatura. PALAVRAS-CHAVE Epidemiologia, neoplasias do sistema nervoso central, sistema nervoso central. ABSTRACT Epidemiology of a series of primary central nervous system tumors Objective: To conduct a survey of data descriptive in a series of primary central nervous system tumors. Methods: One hundred and six cases of primary central nervous system tumors were evaluated, describing the mean age, associated symptoms, the most frequent subtype of tumors and their location. Results: The mean age was 47 years and 71 cases (67%) were female. Thirty nine subtypes of primary central nervous system tumors were observed, and the most frequent subtype was meningioma (51 cases, 48%), followed by glioblastoma (19 cases, 18%). Regarding location, 51 cases (48%) were in the meninges. Headache occurred in 52% of cases. Conclusions: The mean age of the sample is similar to other studies. Meningiomas prevailed in association with female predominance, where this tumor is prevalent. The symptoms corroborate those described in the literature. KEYWORDS Epidemiology, central nervous system neoplasms, central nervous system. 1 Biomédica. Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Patologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brasil. 2 Biomédica, mestranda do Programa de Pós-graduação em Patologia da UFCSPA, Porto Alegre, RS, Brasil. 3 Médica endocrinologista, doutora em Patologia pela UFCSPA, Porto Alegre, RS, Brasil. Arq Bras Neurocir 33(4): 279-83, 2014
  18. 18. 280 Introdução Os tumores primários do sistema nervoso central (SNC) são um grupo heterogêneo de condições neo- plásicas que acometem todas as faixas etárias e podem ocorrer em qualquer ponto anatômico cerebral ou medular.1 São considerados a segunda causa mais im- portante de morte relacionada a doenças neurológicas, sendo superados apenas pelos acidentes vasculares cerebrais.2 Nas últimas décadas, observou-se consi- derável aumento na incidência de tumores do SNC, principalmente em faixas etárias mais avançadas. Isso se deve, em partes, à melhoria nas técnicas de imagem para diagnóstico, como a ressonância magnética, a tomo- grafia computadorizada, entre outros.3 A Organização MundialdaSaúde(OMS)propõeumaclassificaçãopara esses tumores, de grau I até grau IV, sendo feita a partir da histologia e padrão arquitetural das lesões primárias. Além desse tipo de avaliação, técnicas de imuno-histo- química, citogenética e biologia molecular também são empregadas para subclassificar esses tumores.4 Segundo um levantamento realizado pelo Registro Central de Tumores Cerebrais dos Estados Unidos, entre 2005 e 2009, e que totalizou 311.202 registros, os meningiomas representam o tumor primário de SNC mais frequente (35,5%), seguido pelo glioblastoma (15,8%). Os sítios mais comuns são as meninges (35,2%) e a hipófise (15,3%). Os meningiomas representam o tumor de SNC mais comum, comprometendo principalmente adultos acima de 65 anos, sendo incomuns em crian- ças, e duas vezes mais frequentes no sexo feminino. Os glioblastomas são o segundo tumor mais frequente, representando cerca de 16% e, da mesma forma que os meningiomas, são mais prevalentes em adultos acima dos 65 anos e raros em crianças. Glioblastomas são 1,6 vez mais comuns em homens.5 O objetivo do estudo foi realizar um levantamento de dados descritivos em uma série de tumores primários do SNC, incluindo a idade, o sexo, o tipo de tumor mais frequente, a localização do tumor e os sintomas apresentados. Métodos Trata-se de um estudo transversal observacional. Foram incluídos os casos de tumores primários do SNC de pacientes submetidos à neurocirurgia no Hospital São José do Complexo Hospitalar Santa Casa de Mise- ricórdia de Porto Alegre entre fevereiro de 2007 e julho de 2010. Foram excluídos pacientes que apresentavam como resultado do exame anatomopatológico tumores hipofisários ou tumores metastáticos de SNC. Os pron- tuários foram revisados a fim de buscar dados como sexo, idade, localização tumoral, diagnóstico anatomo- patológico e sintomas apresentados. A idade foi descrita por média e desvio-padrão e demais variáveis foram avaliadas por frequência e porcentagem. O estudo está condicionado ao cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Complexo Hospi- talar Santa Casa de Misericórdia, parecer 263/09. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Resultados Foram incluídos no estudo 106 casos, cuja idade média foi de 47 anos (DP 15,97), sendo 71 casos (67%) do sexo feminino. Observaram-se 39 tipos de tumores primários do SNC, sendo os mais frequentes os menin- giomas (51 casos, 48%), entre os quais predominou o tipo meningioma transicional (22 casos, 21%), seguido por glioblastomas (19 casos, 18%), schwannomas (10 casos, 9%), astrocitomas (5 casos, 5%) e outros (21 casos, 20%). Quanto à localização, 51 casos (48%) apresentaram-se nas meninges, 41 casos (39%) foram supratentoriais, 12 casos (11%), infratentoriais e dois casos(2%)localizaram-senamedulaespinhal(Tabela1). Cefaleia ocorreu em 52% dos casos, alterações senso- riais, predominantemente visuais, ocorreram em 38% dos casos e crises convulsivas e náuseas e/ou vômitos ocorreram em 10% e 13% dos casos, respectivamente. Discussão A incidência de tumores primários do SNC é de 20,59 para cada 100.000 habitantes.5 Segundo estudo epidemiológico descritivo realizado na França, o sítio mais comum dos tumores primários de SNC é a região supratentorial representando 43,62% dos casos, seguido por inespecífico (27,43%), meninges (16,52%), intra- cranial e intraespinhal (5,75%), infratentorial (4,76%) e ventricular (1,92%).6 Esses dados não corroboram com os encontrados em nosso estudo em que o sítio mais comum foram as meninges (48%), supratentorial (39%), infratentorial (11%) e medula espinhal (2%). Isso pode se dever ao fato de que, no estudo citado, os autores incluíram maior número de pacientes menores de 14 anos, em que os tumores mais frequentes, como os astrocitomas pilocíticos, encontram-se comumente na região supratentorial.5 Além disso, obtivemos maior número de meningiomas e, consequentemente, a loca- lização tumoral que predominou foram as meninges. Arq Bras Neurocir 33(4): 279-83, 2014 Epidemiologia de tumores do sistema nervoso central Mendes GA et al.
  19. 19. 281 A média de idade foi de 47 anos, mostrando igual- dade com outro estudo realizado em Porto Alegre.7 Em estudo de Ostrom et al.,8 a prevalência do sexo feminino tambémfoiconstatada,eaobservaçãodaprevalênciafe- mininapodeserassociadaaoshormôniosenvolvidosno desenvolvimento e no crescimento de tumores cerebrais em mulheres, principalmente os meningiomas, pois estudos mostram que existe a presença de receptores de progesterona nas células desse tipo tumoral.9 Em estudo realizado nos Estados Unidos, dois terços dos tumores relatadoseramgliomasoumeningiomas(66,2%),10 dado que coincide com o encontrado no presente estudo, em que gliomas e meningiomas somam 66% dos casos. Pacientes diagnosticados com tumores cerebrais geralmente apresentam sintomas neurológicos como cefaleias, convulsões e alterações cognitivas.11 Tipica- mente a cefaleia é difusa, mas pode indicar o hemisfério cerebral em que se encontra o tumor, geralmente é mais intensa e perceptível pela manhã, podendo ocasional- mente ser unilateral e latejante, confundindo-se dessa forma com um quadro de enxaqueca.12,13 Em estudo que analisou 111 casos de tumores cerebrais, foi verificado que 48% dos pacientes apresentavam cefaleia,12 dado similar ao nosso estudo. Dados de literatura mostram que as convulsões atingem aproximadamente 50% dos pacientes com tumores cerebrais,14 entretanto, em nossa amostra, apenas 10% dos casos tiveram crises convulsi- vas. Normalmente as crises convulsivas são focais, mas podem causar perda total de consciência.15 Segundo Mukand et al.,16 o déficit mais comum encontrado em 51 casos de pacientes com tumores cerebrais foi a perda cognitiva que ocorreu em 80% dos casos, seguida por fraqueza (78%) e alterações visuais (53%). Náuseas e vô- mitos, com um exame de imagem anormal ou alteração significativa anterior no padrão de cefaleia, podem ser consequências de um tumor.12 Meningiomas Meningiomas são tumores que, em sua maioria, possuem caráter benigno e, entre os tumores primários intracranianos, representam cerca de 30%. Podem ser encontrados por toda a superfície externa do cérebro, bem como no interior do sistema ventricular. Possuem crescimento lento e os sintomas neurológicos, como dores de cabeça e convulsões, são causados devido à compressãodeestruturasadjacentes.17,18 Sãoclassificados segundo a OMS de grau I a grau III, sendo o grau I o que inclui os benignos, o II compreende os atípicos e o grau III,osanaplásicosemalignos.4 Possuemincidênciaanual de 7.22 casos a cada 100.000 habitantes.5 Entretanto, a incidência pode ser maior, levando em conta que alguns meningiomas podem ser assintomáticos.19 A exposição à radiação ionizante é um fator de risco bem estabele- Tabela 1 – Tumores primários do sistema nervoso central, conforme tipo histológico, número de casos e localização tumoral Tipo histológico Número de casos (n) Localização tumoral (n) Meningiomas Transicional 22 (20,75%) Meninges (22) Meningotelial 8 (7,54) Meninges (8) Fibroso 4 (3,77%) Meninges (4) Fibroblástico 3 (2,83%) Meninges (3) Secretor 3 (2,83%) Meninges (3) Atípico 3 (2,83%) Meninges (3) Psamomatoso 2 (1,88%) Meninges (2) Não classificado 2 (1,88%) Meninges (2) Rabdoide 1 (0,94%) Meninges (1) Anaplásico 1 (0,94%) Meninges (1) Angiomatoso 1 (0,94%) Meninges (1) Microcístico 1 (0,94%) Meninges (1) Gliomas Glioblastoma 17 (16,03%) Supratentorial (17) Astrocitoma pilocítico 3 (2,83%) Supratentorial (2) Astrocitoma anaplásico 2 (1,88%) Supratentorial (2) Oligodendroglioma anaplásico 2 (1,88%) Supratentorial (2) Oligoastrocitoma 2 (1,88%) Supratentorial (2) Ependimoma anaplásico 1 (0,94%) Supratentorial (1) Glioblastoma de células gigantes 1 (0,94%) Supratentorial (1) Glioblastoma multiforme 1 (0,94%) Supratentorial (1) Ganglioma 1 (0,94%) Supratentorial (1) Glioma maligno/ não classificado 1 (0,94%) Supratentorial (1) Gangliocitoma 1 (0,94%) Supratentorial (1) Craniofaringiomas Adamantinomatoso 2 (1,88%) Supratentorial (2) Papilar 1 (0,94%) Supratentorial (1) Outros Schwannoma 10 (9,43%) Infratentorial (8) Neurinoma de Verocay 3 (2,83%) Infratentorial (2) Cordoma 2 (1,88%) Medula espinhal (1) Cordoma condroide 1 (0,94%) Supratentorial (1) Germinoma 1 (0,94%) Supratentorial (1) Hemangioma cavernoso 1 (0,94%) Infratentorial (1) Paraganglioma gangliocítico 1 (0,94%) Supratentorial (1) Papiloma do plexo coroide 1 (0,94%) Supratentorial (1) Arq Bras Neurocir 33(4): 279-83, 2014 Epidemiologia de tumores do sistema nervoso central Mendes GA et al.
  20. 20. 282 cido, com intervalo de tempo para o desenvolvimento do tumor de aproximadamente 10 anos.20,21 Quanto ao tipo histológico, os dados encontrados corroboram par- cialmente com os de Backer-Grøndahl et al.,22 em que o transicionalfoiosubtipomaisprevalentecom39,8%dos 196 casos de meningiomas, seguido por atípico (29,1%), meningotelial(17,3%),fibroblástico(7,1%),angiomatoso (1,5%), microcístico, clear cells e anaplásico (1% cada) e psamomatoso e secretor (0,5% cada). As variantes en- contradasnopresenteestudoforammeningiomatransi- cional (20,75%), meningotelial (23,8%), fibroso (3,77%), fibroblástico (2,83%), secretor (2,83%), atípico (2,83%), psamomatoso (1,88%), rabdoide (0,94%), anaplásico (0,94%), angiomatoso (0,94%), microcístico (0,94%). Glioblastomas O glioblastoma é o tipo mais comum de tumor ma- ligno do SNC, com uma média de sobrevivência de 15 meses.23 Possui prevalência de 3,19 casos a cada 100.000 habitantes da população em geral e, como a maioria dos tumorais cerebrais, a incidência de glioblastomas cresce conforme a idade da população: de 65 a 74 anos, a incidência é de 13,21 a cada 100.000 habitantes, e de 14,64 a cada 100.000 para a faixa de 75 a 84 anos.5 Os glioblastomas são classificados segundo a OMS como grau IV dos gliomas, sendo considerados malignos, com crescimento rápido e alta capacidade de se alastrar pelo tecido cerebral normal, além de serem geralmente resistentes à quimioterapia, sendo letais dentro de 9 a 12 meses.4,24 Segundo dados apresentados por Yuile et al.25 , os principais sintomas evidenciados em pacientes com glioblastomas multiforme são: cefaleia (30,1%), fraqueza (20,3%), perda de memória (15%), déficit vi- sual (7,5%), déficit de fala (6%) e perda da consciência (3,8%). O tratamento escolhido comumente é a cirurgia de ressecção e quimioterapia adjuvante.26 Schwannoma Os schwannomas, também conhecidos como neuri- nomas, são tumores originados das bainhas (células de Schwann) de qualquer nervo, são benignos e possuem crescimentolento.27 Aincidênciadessetipotumoral éde 1,7 para cada 100.000.5 Entre 25-45% dos schwannomas se encontram na cabeça ou pescoço.28 Segundo a OMS, os schwannomas são considerados grau I. Os sintomas neurológicos relacionados com schwannomas depen- dem da localização e da origem do tumor, incluindo do- res de cabeça, paralisia de nervos cranianos, zumbidos, perda de audição e síndrome de Horner.29 O tratamento para esse tipo tumoral é a ressecção cirúrgica, e várias modalidades vêm sendo introduzidas para preservar a função neurológica dos pacientes.30 Astrocitomas Os astrocitomas são gliomas que se formam a partir dos astrócitos, células que atuam na sustentação das células nervosas. É o glioma mais comum na infância e representa cerca de 75% dos gliomas, variando de baixo grau (grau I e II) a alto grau (grau III e IV).31 Entre a faixa etária de 0 a 14 anos, possui incidência de 1,66 para cada 100.000.5 A distribuição entre os sexos é igual e a localização mais comum é no lobo frontal, seguido por parietal.32 Os sintomas causados dependem da localiza- ção, da agressividade biológica do tumor e da idade do paciente. Esses sintomas inespecíficos são associados à compressão exercida pelo tumor e incluem dores de cabeça, náuseas e vômitos. Algumas das mudanças comportamentais em crianças incluem alterações de personalidade, irritabilidade, alteração da função psi- comotora, apatia e declínio do desempenho escolar.30 Conclusão Apesar de os resultados deste estudo serem simila- res a de outros citados na literatura, é de fundamental importância identificar dados epidemiológicos visando ao melhor conhecimento da patologia na população brasileira e, sobretudo, em termos de saúde pública, contribuir para a definição de estratégias de prevenção e diagnóstico eficazes. Conflitos de interesse Osautoresdeclaramnãohaver conflitosdeinteresse. Referências 1. Burger PC, Scheithauer BW. Tumors of the nervous system. Atlas of tumor pathology. 4th edition. Washington: American Registry of Pathology; 2007. 2. Preston-Martin S, Mack WJ. Neoplasms of the nervous system. In: Schottenfeld D, Fraumeni JF. Cancer epidemiology and prevention. 2nd edition. New York: Oxford University Press; 1996. p. 1231-81. 3. Fisher JL, Schwartzbaum JA, Wrensch M, Wiemels JL. Epidemiology of brain tumors. Neurol Clin. 2007;25(4):867- 90. 4. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A, et al. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol. 2007;114(2):97-109. Arq Bras Neurocir 33(4): 279-83, 2014 Epidemiologia de tumores do sistema nervoso central Mendes GA et al.
  21. 21. 283 5. Dolecek TA, Propp JM, Stroup NE, Kruchko C. CBTRUS statistical report: primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2005-2009. Neuro Oncol. 2012;14(Suppl 5):1-49. 6. Baldi I, Gruber A, Alioum A, Berteaud E, Lebailly P, Huchet A, et al. Descriptive epidemiology of CNS tumors in France: results from the Gironde Registry for the period 2000-2007. Neuro Oncol. 2011;13(12):1370-8. 7. Cambruzzi E, Zettler CG, Pêgas KL, Wanderlei ABS, Junior DK, Duarte MR, et al. Perfil e prevalência dos tumores primários do sistema nervoso central no Grupo Hospitalar Conceição, de Porto Alegre, RS. Rev AMRIGS. 2010;54(1):7-12. 8. Ostrom QT, McCulloh C, Chen Y, Devine K, Wolinsky Y, Davitkov P, et al. Family history of cancer in benign brain tumor subtypes versus gliomas. Front Oncol. 2012;2:19. 9. Wigertz A, Lönn S, Mathiesen T, Ahlbom A, Hall P, Feychting M; Swedish Interphone Study Group. Risk of brain tumors associated with exposure to exogenous female sex hormones. Am J Epidemiol. 2006;164(7):629-36. 10. Porter KR, McCarthy BJ, Freels S, Kim Y, Davis FG. Prevalence estimates for primary brain tumors in the United States by age, gender, behavior, and histology. Neuro Oncol. 2010;12(6):520-7. 11. Armstrong TS, Gilbert MR. Glial neoplasms: classification, treatment, and pathways for the future. Oncol Nurs Forum. 1996;23(4):615-25. 12. Forsyth PA, Posner JB. Headaches in patients with brain tumors: a study of 111 patients. Neurology. 1993;43(9):1678-83. 13. DeAngelis LM, Payne R. Lymphomatous meningitis presenting as atypical cluster headache. Pain. 1987;30(2):211-6. 14. Schaller B, Rüegg SJ. Brain tumor and seizures: pathophysiology and its implications for treatment revisited. Epilepsia. 2003;44(9):1223-32. 15. DeAngelis LM. Brain tumors. N Engl J Med. 2001;344(2):114- 23. 16. Mukand JA, Blackinton DD, Crincoli MG, Lee JJ, Santos BB. Incidence of neurologic deficits and rehabilitation of patients with brain tumors. Am J Phys Med Rehabil. 2001;80(5):346-50. 17. Claus EB, Bondy ML, Schildkraut JM, Wiemels JL, Wrensch M, Black PM. Epidemiology of intracranial meningioma. Neurosurgery. 2005;57(6):1088-95. 18. Cea-Soriano L, Wallander MA, García Rodríguez LA. Epidemiology of meningioma in the United Kingdom. Neuroepidemiology. 2012;39(1):27-34. 19. Lusis E, Gutmann DH. Meningioma: an update. Curr Opin Neurol. 2004;17(6):687-92. 20. Wiemels J, Wrensch M, Claus EB. Epidemiology and etiology of meningioma. J Neurooncol. 2010;99(3):307-14. 21. Braganza MZ, Kitahara CM, Berrington de González A, Inskip PD, Johnson KJ, Rajaraman P. Ionizing radiation and the risk of brain and central nervous system tumors: a systematic review. Neuro Oncol. 2012;14(11):1316-24. 22. Backer-GrøndahlT,MoenBH,TorpSH.Thehistopathological spectrum of human meningiomas. Int J Clin Exp Pathol. 2012;5(3):231-42. 23. Perry J, Okamoto M, Guiou M, Shirai K, Errett A, Chakravarti A. Novel therapies in glioblastoma. Neurol Res Int. 2012;2012:1-4. 24. Louis DN. Molecular pathology of malignant gliomas. Annu Rev Pathol. 2006;1:97-117. 25. Yuile P, Dent O, Cook R, Biggs M, Little N. Survival of glioblastoma patients related to presenting symptoms, brain site and treatment variables. J Clin Neurosci. 2006;13(7):747-51. 26. Scott JN, Rewcastle NB, Brasher PM, Fulton D, MacKinnon JA, Hamilton M, et al. Which glioblastoma multiforme patient will become a long-term survivor? A population- based study. Ann Neurol. 1999;46(2):183-8. 27. Lin CS, Hsu HS, Tsai CH, Li WY, Huang MH. Gastric schwannoma. J Chin Med Assoc. 2004;67(11):583-6. 28. Yang SW, Lin CY. Schwannoma of the upper lip: case report and literature review. Am J Otolaryngol. 2003;24(5):351-4. 29. Kang GC, Soo KC, Lim DT. Extracranial non-vestibular head and neck schwannomas: a ten-year experience. Ann Acad Med Singapore. 2007;36(4):233-8. 30. Kim SH, Kim NH, Kim KR, Lee JH, Choi HS. Schwannoma in head and neck: preoperative imaging study and intracapsular enucleation for functional nerve preservation. Yonsei Med J. 2010;51(6):938-42. 31. Gupta N, Banerjee A, Haas-Kogan D. Pediatric CNS tumors. 2nd edition. California: Springer; 2010. 32. Grossman SA, Osman M, Hruban R, Piantadosi S. Central nervous system cancers in first-degree relatives and spouses. Cancer Invest. 1999;17(5):299-308. Endereço para correspondência Graziella Alebrant Mendes Centro de Ciências da Saúde Campus Universitário Dr. Ulysses Guimarães Rodovia Municipal Jacob Della Méa, km 5.6, Parada Benito 98020-290 – Cruz Alta, RS, Brasil Arq Bras Neurocir 33(4): 279-83, 2014 Epidemiologia de tumores do sistema nervoso central Mendes GA et al.
  22. 22. Arq Bras Neurocir 33(4): 284-8, 2014 Coagulação endoscópica do plexo coroide no tratamento primário da hidranencefalia e da hidrocefalia extrema Leandro Custódio do Amaral1 , Sérgio Lemos2 , Thales Eduardo1 , Hugo Abi-Saber Rodrigues Pedrosa3 , Sandro Pedroso Lemos3 , Liz Custódio Souza Seabra4 Fundação Benjamin Guimarães, Hospital da Baleia, Belo Horizonte, MG, Brasil. RESUMO Objetivos: Descrever a técnica de coagulação neuroendoscópica do plexo coroide e divulgá-la como opção de tratamento primário da hidranencefalia e da hidrocefalia extrema. Mostrar a casuística de coagulação endoscópica de plexo coroide do Serviço de Neurocirurgia do Hospital da Baleia em Belo Horizonte, MG, Brasil. Métodos: Imagens tomográficas foram avaliadas por um neurocirurgião, sendo selecionadas crianças portadoras de hidranencefalia e hidrocefalia extrema com cavidade ventricular única. Os pacientes foram acompanhados por até três anos no pós-operatório. Resultados: Foram tratadas seis crianças com hidranencefalia e seis com hidrocefalia extrema. Um paciente faleceu na primeira semana de pós-operatório em função de choque hipovolêmico e hipernatremia graves e outro cursou com aumento progressivo do perímetro cefálico e necessidade de derivação ventriculoperitoneal. Um terceiro paciente apresentou óbito tardio não relacionado à cirurgia endoscópica. Os demais apresentaram evolução adequada no pós-operatório. Conclusão: A coagulação endoscópica do plexo coroide mostrou-se alternativa eficaz no tratamento da hidranencefalia e da hidrocefalia extrema. PALAVRAS-CHAVE Hidranencefalia, hidrocefalia, plexo coroide. ABSTRACT Endoscopic coagulation of the choroid plexus in the primary treatment of extreme hydrocephalus and hydranencephaly Objectives: Describing the neuroendoscopic technique for coagulation of the choroid plexus and publicize it as an option for the primary treatment of extreme hydrocephalus and hydranencephaly. Display the series of endoscopic coagulation of the choroid plexus of the Neurosurgery Department of the Hospital da Baleia in Belo Horizonte, MG, Brazil. Methods: Tomographic images were used to select children with hydranencephaly and extreme hydrocephalus with single ventricular cavity. Patients were followed for up to three years postoperatively. Results: Six children with hydranencephaly and six with extreme hydrocephalus were treated. One patient died in the first week postoperatively due to hypovolemic shock and severe hypernatremia and another developed progressive increase in head circumference and the need for ventriculoperitoneal shunt. A third patient had late death unrelated to endoscopic surgery. The others had adequate postoperative evolution. Conclusion: The endoscopic coagulation of the choroid plexus is an effective alternative in the treatment of extreme hydrocephalus and hydranencephaly. KEYWORDS Hydranencephaly, hydrocephalus, choroud plexus. 1 Residente de Neurocirurgia da Fundação Benjamin Guimarães, Hospital da Baleia, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2 Neurocirurgião, chefe do Serviço de Neurocirurgia da Fundação Benjamin Guimarães, Hospital da Baleia, Belo Horizonte, MG, Brasil. 3 Neurocirurgião e preceptor da residência de Neurocirurgia da Fundação Benjamin Guimarães, Hospital da Baleia, Belo Horizonte, MG, Brasil. 4 ResidentedeGastroenterologiaPediátricadoHospitaldasClínicasdaUniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil.
  23. 23. 285 Introdução A hidranencefalia e a hidrocefalia extrema são patologias extremamente graves e complexas do ponto de vista médico e socioeconômico. Os pacientes com essas patologias são frequentemente submetidos a derivações ventriculares com inúmeras complicações (fístula liquórica, infecções do sistema nervoso central, disfunções do sistema de derivação e escaras sobre os reservatórios das derivações ventriculoperitoneais). Essas complicações levam à necessidade de múltiplas cirurgias para revisões e/ou trocas dos sistemas de de- rivações e antibioticoterapias por períodos prolongados com custos bastante elevados para o sistema de saúde.1,2 Além disso, a refratariedade a esses tratamentos pode levar ao crescimento exagerado do perímetro cefálico com consequências neurológicas e estéticas desastrosas. Descrever a técnica de coagulação neuroendoscó- pica do plexo coroide e divulgá-la como uma opção de tratamento primário da hidranencefalia e da hidroce- falia extrema. Mostrar a casuística dos 12 casos operados no Serviço de Neurocirurgia do Hospital da Baleia até o momento. Materiais e métodos Foram selecionadas, por meio de imagens tomo- gráficas, crianças portadoras de hidranencefalia ou hidrocefaliaextremacomcavidadeventricularúnica.Os pacientes foram acompanhados no pós-operatório com avaliações clínicas e medidas do perímetro periódicas por período de até três anos (Tabela 1). Resultados Foi realizada a coagulação endoscópica do plexo coroide em seis crianças com hidranencefalia e seis com hidrocefalia extrema. Um paciente faleceu na primeira semanadepós-operatórioemfunçãodechoquehipovo- lêmico e hipernatremia graves e refratários às medidas clínicas. Outro paciente cursou com aumento progressi- vo do perímetro cefálico com necessidade de derivação ventriculoperitoneal dois meses após o procedimento endoscópico para coagulação do plexo coroide. Todos os outros pacientes apresentaram adequada evolução pós-operatória, sem necessidade de qualquer outro tratamento cirúrgico, complicações graves relacionadas ao procedimento ou aumento progressivo do perímetro cefálico (Tabela 2). Tabela 1 – Perfil dos pacientes submetidos à coagulação de plexo coroide Diagnóstico tomográfico Hidranencefalia Hidrocefalia extrema Pacientes 6 6 Sexo Masculino 5 5 Feminino 1 1 Idade média na cirurgia (dias) 97,3 89,4 Perímetro cefálico médio (cm) 43,7 50,9 Tabela 2 – Resultados e complicações da coagulação de plexo coroide Resultados e complicações Pacientes Porcentagem Controle satisfatório do perímetro cefálico 9/10 90,0% Distúrbios hidroeletrolíticos 2/12 16% Infecção do sistema nervoso central 1/12 8,3% Crises convulsivas pós-operatórias 5/12 41,6% Óbito relacionado ao procedimento 1/12 8,3% Óbito tardio e não relacionado ao procedimento 1/12 8,3% Discussão A diferenciação de hidranencefalia e hidrocefalia extrema nem sempre é fácil e é objeto de discussão. A hidranencefalia é uma rara e grave malformação ence- fálica que ocorre na fase pós-neurulação. Pode ter causa vascular, devido a infartos bilaterais nos territórios das artérias carótidas internas, com consequente ausência de tecido cerebral nos territórios das artérias cerebrais anteriores e médias e preservação nos territórios das artérias cerebrais posteriores. Além disso, a hidranen- cefalia pode estar associada a infecções como herpes congênito ou neonatal e toxoplasmose, fatores genéticos e/ou exposição às substâncias tóxicas.2 A ausência das estruturas supratentoriais perfundidas pelas artérias carótidas permite aumento da porção da cavidade cra- niana preenchida por liquor. Apresenta-se por déficit cognitivo grave, tetraparesia espástica e macrocrania progressiva com sinais de hipertensão intracraniana. O prognóstico é pobre e a maioria dessas crianças falece na primeira infância (Figura 1). Hidrocefalia extrema é definida como o aumento muito acentuado de todo o sistema ventricular e assim com a hidranencefalia apresenta cavidade ventricular única supratentorial com ausência de septo pelúcido, mas com um fino manto cortical (Figura 2). Coagulação endoscópica do plexo coroide Amaral LC et al. Arq Bras Neurocir 33(4): 284-8, 2014
  24. 24. 286 Figura 1 – Tomografia evidenciando a ausência das estruturas supratentoriais em lactente com hidranencefalia com manutenção apenas do diencéfalo e dos núcleos da base. Visão endoscópica intraoperatória dos plexos coroides antes e após a coagulação, apontados respectivamente pelas setas e pelo asterisco. Figura 2 – À esquerda, tomografias de lactente com hidrocefalia extrema mostrando córtex frontal e terceiro ventrículo. À direita, visão endoscópica intraoperatória antes e após a coagulação do plexo coroide. Coagulação endoscópica do plexo coroide Amaral LC et al. Arq Bras Neurocir 33(4): 284-8, 2014
  25. 25. 287 A manutenção apenas de pequena quantidade de parênquima cerebral occipital associada à ausência de atividade eletroencefalográfica fala a favor de hidra- nencefalia. Já a presença de fino manto cortical frontal associado a um traço eletroencefalográfico de base, mesmo que anormal, sugere hidrocefalia extrema.3 Ambas as condições necessitam de tratamento em decorrência de aumento progressivo e acentuado do perímetro cefálico e sinais de hipertensão intracraniana. Classicamente, pacientes com essas patologias têm sido submetidos a implantes de sistemas de derivações ven- triculoperitoneais visando à expansão do manto cortical nos pacientes com hidrocefalia extrema e ao controle do perímetro cefálico em ambos os casos. Contudo, a coa- gulação endoscópica dos plexos coroides tem sido cada vez mais utilizada na tentativa de atingir esses objetivos com índices de morbimortalidade mais reduzidos.1,4,5 A técnica para realização da coagulação de plexo coroide consiste em, com paciente sob anestesia geral e em posição supina neutra, realizar incisão semicircular nabordaposteriordafontanelaanterioraoníveldalinha pupilar média e abrir pequena janela óssea seguida pela abertura longitudinal da dura-máter e introdução do neuroendoscópiorígidodezerograu.Posteriormente,são realizados o reconhecimento das estruturas cerebrais e a identificação do plexo coroide bilateralmente, utilizando como solução de irrigação o ringer simples. Em uso do cateterbipolar,osplexoscoroidessãoamplamentecoagu- lados no sentido do forame de Monro até a face inferior do tálamo (de proximal para distal), sendo iniciada a coagulaçãopeloladodireito.Noscasosemqueépossível penetrar no terceiro ventrículo e identificar as estruturas do assoalho deste, é realizada a terceiroventriculocister- nostomia(cincocasosdehidrocefaliaextrema)e,aofinal do procedimento, a cavidade ventricular é preenchida com solução de ringer a fim de evitar pneumoencéfalo excessivoeo“desabamento”docrânionopós-operatório imediato. Por fim, a dura-máter é suturada hermetica- mente com enxerto de pericrânio, a janela óssea fixada no periósteo e a pele fechada em dois planos. O tempo médio de cirurgia é de aproximadamente 60 minutos. Osaltosíndicesdecontrolesatisfatóriodoperímetro cefálico, perfazendo 90% dos casos, associados à relativa baixa mortalidade (16,6%), são fatores que falam a favor do uso da coagulação endoscópica do plexo coroide como tratamento da hidranencefalia e da hidrocefalia extrema. Vale descartar que um desses óbitos ocorreu em paciente grave que foi submetido ao procedimento endoscópico após os seis meses de vida. Além disso, grandepartedascomplicaçõesrelacionadasàcoagulação endoscópica do plexo coroide, como crises convulsivas pós-operatórias (41,6%), infecções do sistema nervoso central (8,3%) e parte dos distúrbios hidroeletrolíticos (16,6%), pôde ser completamente revertida com trata- mento clínico. Um paciente faleceu em decorrência de distúrbio hidroeletrolítico grave (Figura 3). Figura 3 – Tomografia pré- e pós-operatória tardia (sete meses) de criança com hidrocefalia extrema submetida à coagulação dos plexos coroides e à terceiroventriculostomia que evidencia melhora acentuada da hidrocefalia com expansão do manto cerebral. Coagulação endoscópica do plexo coroide Amaral LC et al. Arq Bras Neurocir 33(4): 284-8, 2014
  26. 26. 288 Conclusão A coagulação endoscópica do plexo coroide, apesar de passível de complicações, é uma alternativa viável e eficaz no controle do crescimento do perímetro cefálico e evita várias complicações associadas aos sistemas de derivações ventriculares, reduzindo consideravelmen- te o número de internações e cirurgias para troca de próteses e, por consequência, os custos do sistema de saúde. Porém, para atingir resultados satisfatórios, é essencial que haja treinamento especializado, além de uma seleção criteriosa dos pacientes e bom suporte clínico pós-operatório. Ainda são necessários novos estudos com casuís- ticas e períodos de acompanhamento dos pacientes maiores. Conflitos de interesse Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse. Referências 1. Malheiros JA, Trivelato FP, Oliveira MM, Gusmão S, Cochrane DD, Steinbok P. Endoscopic choroid plexus cauterization versus ventriculoperitoneal shunt for hydranencephaly and near hydranencephaly: a prospective study. Neurosurgery. 2010;66(3):459-64. 2. Albright L. Percutaneous choroid plexus coagulation in hydranencephaly. Childs Brain. 1981;8(2):134-7. 3. Iinuma K, Handa I, Kojima A, Hayamizu S, Karahashi M. Hydranencephaly and maximal hydrocephalus: usefulness of electrophysiological studies for their differentiation. J Child Neurol. 1989;4(2):114-7. 4. Shitsama S, Wittayanakorn N, Okechi H, Albright AL. Choroid plexus coagulation in infants with estreme hydrocephalus and hydranenecephaly. J Neurosurg Pediatr. 2014;14(1):55-7. 5. Sandberg DI, Chamiraju P, Zoeller G, Bhatia S, Ragheb J. Endoscopic choroid plexus coagulation in infants with hydranencephaly or hydrocephalus with a minimal cortical mantle. Pediatr Neurosurg. 2012;48 (1):6-12. Endereço para correspondência Leandro Custódio do Amaral Rua Grão Pará, 638, ap. 600 Bairro Santa Efigênia 30150-341 – Belo Horizonte, MG, Brasil E-mail: leandroamaral_ns@hotmail.com Coagulação endoscópica do plexo coroide Amaral LC et al. Arq Bras Neurocir 33(4): 284-8, 2014
  27. 27. Perfil epidemiológico de malformações arteriovenosas encefálicas em uma série monocêntrica Danilo Marques Nogueira1 , Aron Athaide Diniz1 , Renato de Amorin Motta Deusdará1 , Iruena Moraes Kessler2 , Nelson Geraldo Freire Neto3 Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil e Hospital Universitário de Brasília, Brasília, DF, Brasil. RESUMO Objetivo: Avaliar o perfil epidemiológico dos pacientes atendidos na Unidade de Neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), unidade de referência de doenças cerebrovasculares no Distrito Federal, bem como os métodos multidisciplinares de tratamento utilizados e a evolução clínica. Métodos: Realizou-se a análise retrospectiva de 42 pacientes portadores de malformações arteriovenosas (MAV) encefálicas admitidos no Serviço de Neurocirurgia do HBDF entre agosto de 2007 e janeiro de 2012, tratados conservadoramente ou submetidos a algum tipo de intervenção: microcirurgia intracraniana, embolização, técnica combinada ou radiocirurgia. Resultados: A distribuição por gênero perfez uma relação de 1,1:1,0 (masculino:feminino). Houve predomínio da localização supratentorial (85%, 36/42). Conforme a Escala de Spetzler-Martin (ESM), evidenciou-se predomínio de graus intermediários (graus II, III e IV), totalizando 96% (40/42). Dez pacientes (24%, 10/42) foram submetidos a tratamento cirúrgico convencional, 22 pacientes (52%, 22/42) à embolização (tratamento endovascular), 1 paciente (2,38%, 1/42) a tratamento combinado (endovascular e cirurgia), 1 (2,38%, 1/42) à radiocirurgia e 8 pacientes (19,05%, 8/42) foram tratados conservadoramente. A evolução clínica caracterizada pela Escala Modificada de Rankin (EMR) mostrou semelhança estatística em relação aos diversos tratamentos estabelecidos. Conclusão: As MAVs são lesões congênitas que, apesar de baixa prevalência, são alvo importante de estudo, por acometer principalmente adultos jovens e em idade produtiva. Este estudo, realizado em um centro de referência do Distrito Federal, evidencia características demográficas peculiares dessas lesões, que são compatíveis com dados prévios da literatura e mostra que a abordagem terapêutica multidisciplinar é essencial para seu correto tratamento. PALAVRAS-CHAVE Malformações arteriovenosas, hemorragia cerebral, neurocirurgia, embolização terapêutica, radiocirurgia. ABSTRACT Epidemiologic profile of brain arteriovenous malformation in a monocentric series Objective: To assess the epidemiological profile of patients treated in the Neurosurgery Unit of the Hospital de Base of the Federal District (HBDF) reference unit of cerebrovascular diseases in the Federal District, as well as multidisciplinary treatment methods used and the clinical outcome. Methods: We performed a retrospective analysis of 42 patients with arteriovenous malformations (AVMs) in the brain admitted at Neurosurgery Service of HBDF between August 2007 and January 2012, treated conservatively or undergoing some type of intervention: intracranial microsurgery, embolization, combined technique or radiosurgery. Results: The gender distribution amounted a ratio of 1.1:1.0 (male:female). Predominated supratentorial localization (85%, 36/42). According to the Spetzler-Martin Scale (ESM), we observed a predominance of intermediate grades (grades II, III and IV) totaling 96% (40/42). Ten patients (24%, 10/42) were subjected to conventional surgical treatment, 22 patients (52%, 22/42) to embolization (endovascular treatment), 1 patient (2.38%, 1/42) the combined treatment (endovascular and surgery), 1 (2.38%, 1/42) radiosurgery and 8 patients (19.05% 8/42) were treated conservatively. The clinical evolution characterized by the modified Rankin Scale (EMR) showed statistical similarity with respect to several established treatments. Conclusion: The AVMs are congenital lesions that despite low prevalence are important target of study, since it affects mostly young adults and working age. This study, conducted in a referral center in the Federal District, shows peculiar demographic characteristics of these lesions, which are consistent with previous literature data and shows that the multidisciplinary therapeutic approach is essential for its proper treatment. KEYWORDS Arteriovenous malformations, cerebral hemorrhage, neurosurgery, embolization therapeutic, radiosurgery. 1 Médico-residente em Neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil. 2 Professora adjunta, chefe da Unidade de Neurocirurgia do Hospital Universitário de Brasília, Brasília, DF, Brasil. 3 Neurocirurgião e supervisor do Programa de Residência Médica de Neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil. Arq Bras Neurocir 33(4): 289-94, 2014
  28. 28. 290 Introdução Malformações arteriovenosas (MAV) são lesões congênitas decorrentes do desenvolvimento anômalo vascular da circulação fetal, ocorrendo a persistência de vasos primitivos com ausência de capilares perfazendo uma comunicação direta entre artérias e veias.1 Desde sua primeira descrição, há mais de um século, as malformações arteriovenosas (MAV) do encéfalo são conhecidas causas de morbimortalidade.2  Essas são lesões vasculares raras com incidência de aproxima- damente um caso por 100.000 pessoas-ano.3,4  Porém, a incidência de lesões não rotas e assintomáticas vem crescendo gradualmente em decorrência da facilidade e disponibilidade de exames de imagem de melhor qualidade.3 Quando sintomáticas, as formas de apresentação mais comuns ainda são os acidentes vasculares en- cefálicos hemorrágicos (AVEH), seguidos por crises epilépticas, cefaleia e déficits neurológicos focais.3,5 Como opções de tratamento existem a microci- rurgia, a embolização, a radiocirurgia estereotáxica e a combinação dos métodos.6  Há, ainda, a opção de tratamento conservador, porém é importante lembrar que o risco de ruptura da MAV não tratada é de 2% a 4% ao ano de acordo com suas características citadas anteriormente.3,6-8 O tratamento deve ser definido a partir de caracte- rísticas da MAV, como tamanho, localização e configu- ração da drenagem venosa, que se classificam na escala de Spetzler e Martin,9  além de associação com aneu- rismas de fluxo e alta pressão sanguínea intranidal.5,6 O Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF) é o centro de referência para doenças neurocirúrgicas no Distrito Federal. No entanto, não há relatos sobre as características demográficas de MAVs encefálicas atendidas neste serviço. Este estudo tem como obje- tivo traçar um perfil epidemiológico da população de pacientes portadores de MAV encefálicas atendidas no HBDF entre agosto de 2007 e janeiro de 2012, visando identificar variáveis de risco para sangramento e pe- culiaridades que possam aperfeiçoar o manejo dessa enfermidade. Material e métodos Amostra demográfica e apresentação clínica Entre agosto de 2007 e janeiro de 2012, foram admi- tidos 5.724 pacientes no Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF). Quarenta e dois (42) pacientes eram portadores de malformações arteriovenosas (MAV) encefálicas (42/5.754, preva- lência 0,76%). Esses 42 pacientes foram analisados retrospectivamente após aprovação do comitê de ética do HBDF, utilizando-se dados do prontuário médico. Foram 22 homens e 20 mulheres com idade média en- tre 28 anos e 35 anos (média de 31 anos). Em 29 (69%, 29/42) os sintomas foram causados por hemorragia intracraniana e as manifestações clínicas mais preva- lentes foram cefaleia (86%, 36/42), sendo aguda em 30 (71%, 30/42) e crônica em seis (14%, 6/42), vômitos em 10 (24%, 10/42), confusão mental em três (7%, 3/42), crises convulsivas em 13 (31%, 13/42), ataxia em dois (5%, 2/42), déficit focal em um (2%, 1/42) e diminuição do nível de consciência em 13 casos (31%, 13/42). Classificação e localização das MAVs As 42 MAVs foram classificadas conforme a escala de Spetzler e Martin9  (SM), sendo um caso grau I (2%, 1/42), 12 grau II (28%, 12/42), 18 grau III (42%, 18/42), 10 grau IV (23%, 10/42) e um caso grau V (2%, 1/42). As MAVs estavam em localização supratentorial em 36 casos (85%, 36/42), infratentorial em cinco (11%, 5/42) e nos dois sítios em um (2%, 1/42). Estratégias de tratamento O Serviço de Neurocirurgia do HBDF tem como primeira opção no tratamento de MAVs a cirurgia con- vencional para as MAVs Spetzler-Martin I e II. Os casos III, IV e V são considerados para tratamento endovas- cular ou conservador. O tempo de tratamento cirúrgico eradeterminadoconformeaapresentaçãoclínica.Casos que necessitavam de craniotomia descompressiva de urgência pela presença de hematoma intraparenqui- matoso ou intraventricular eram tratados agudamente. A embolização ou o tratamento endovascular (TEV) eram definidos após 21 dias a três meses (média 56 dias) após o diagnóstico e reabsorção do hematoma. Todos os pacientes realizaram tomografia computadorizada de crânio à admissão e angiografia cerebral digital.  Seguimento clínico – Follow up O seguimento clínico foi precoce e documentado no momento da alta hospitalar utilizando-se a Escala Modificada de Rankin10  (EMR).  Análise estatística Para fins de mapeamento epidemiológico foram utilizadas variáveis como sexo, presença ou ausência de Arq Bras Neurocir 33(4): 289-94, 2014 Epidemiologia de MAV em série monocêntrica Nogueira DM et al.
  29. 29. 291 sangramento, localização da malformação vascular en- cefálica, manifestações clínicas à admissão e tratamento proposto (cirúrgico, embolização, técnica combinada, radiocirurgia ou tratamento conservador). Os dados obtidos foram analisados utilizando- -se do programa “Software R” (http://www.r-project. org/)11  para avaliar a relação entre as diversas variáveis de interesse relacionadas e a associação destas com as escalas e graduações referidas anteriormente (Spetzler- -Martin e Rankin). Os testes utilizados pelo programa “Software R” se restringiram no teste Qui-Quadrado, na comparação de médias, no teste de Mann-Whitney e no teste de Kruskal-Wallis.11 Resultados Risco de sangramento Gênero Dos 42 pacientes, 22 eram do sexo masculino e 20, do sexo feminino, perfazendo uma relação de 1,1:1,0. Não houve correlação entre gênero masculino ou fe- minino e o risco de sangramento (p = 0,58; p > 0,05) (Tabela 1). Escala de Spetzler-Martin (ESM) Conforme a Classificação de Spetzler-Martin, foram evidenciados um caso grau I (2%, 1/42), 12 casos grau II (28%, 12/42), 18 casos grau III (42%, 18/42), 10 ca- sos grau IV (23%, 10/42) e um caso grau V (2%, 1/42) (Tabela 3 e Figura 1). Tabela 1 – Risco de sangramento e gênero masculino ou feminino Gênero Sangramento Total Sim Não Masculino 16 (38,1%) 6 (14,29%) 22 Feminino 13 (30,95%) 7 (16,67%) 20 Total 29 13 42 Localização Houve predomínio de localização supratentorial evidenciada em 31 casos (85%, 36/42), sendo infraten- torial em cinco casos (11%, 5/42) e um (2%, 1/42) nos dois sítios. Quando comparado o risco de sangramento, a localização supratentorial mostrou-se com risco sig- nificativamente maior (p < 0,05) (Tabela 2). Tabela 2 – Correlação entre presença de sangramento e localização Localização Sangramento Total Sim Não Supratentorial 27 (64,2%) 9 (21,4%) 36 Infratentorial 2 (4,7%) 3 (7,1%) 5 Supra e infra 0 1 (2,3%) 1 Total 29 13 42 Tabela 3 – Correlação entre sangramento e Spetzler-Martin à admissão Variáveis Sangramento Total Sim Não Spetzler I 1 (2,38%) 0 1 II 10 (23,81%) 2 (4,76%) 12 III 10 (23,81%) 8 (19,05%) 18 IV 7 (16,67%) 3 (7,14%) 10 V 1 (2,38%) 0 1 Figura 1 – Distribuição de Spetzler-Martin em relação à presença de sangramento. 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 Sim I II III IV V Não % Tratamento Dez pacientes (24%, 10/42) foram submetidos a tratamento cirúrgico convencional, 22 pacientes (52%, 22/42) a tratamento endovascular (embolização), um paciente (2,38%, 1/42) a tratamento combinado (endo- vascular e cirurgia), um (2,38%, 1/42) a radioterapia e oito (19,05%, 8/42) foram tratados conservadoramente. Houve predomínio significativo de casos com ESM II para tratamento cirúrgico, oito casos (80%, 8/10) e ESM III e IV para TEV com 19 casos (86%, 19/22) (p < 0,05) (Tabela 4). Evolução clínica A mortalidade total foi de 2% (1/42), Rankin 6, em um paciente tratado conservadoramente. Dos 10 pacientes tratados com cirurgia, cinco (50%, 5/10) evoluíram com EMR de 0, quatro (40%, 4/10) com EMR de 1, e um (10%, 1/10) com EMR de 2 (10%, 1/10). Entre os 22 pacientes tratados com TEV, treze Arq Bras Neurocir 33(4): 289-94, 2014 Epidemiologia de MAV em série monocêntrica Nogueira DM et al.
  30. 30. 292 (59%,13/22) evoluíram com EMR de 0, sete (32%, 7/22) com EMR de 1, um (4,5%, 1/22) com EMR de 2 e um (4,5%, 1/22) com EMR de 5. Dos oito (19%, 8/42) pacientes do grupo tratado conservadoramente, cinco (62,5%, 5/8) evoluíram com EMR de 0, dois (25%, 2/8) com EMR de 1 e um (12,5%, 1/8) com EMR de 6. Um caso tratado com técnica combinada (cirurgia e TEV) evoluiu com EMR de 4. Não houve diferença estatística entre os grupos (p > 0,05) (Tabela 5). O paciente submetido à radiocirurgia não foi acom- panhado em nosso serviço, porém sua graduação na EMR era de 2 quando foi encaminhado para realização deste procedimento em outro centro.  Complicações Entre as complicações relatadas na admissão e du- rante a internação hospitalar, evidenciaram-se presença desangramentointraventricularem16%(7/42),sangra- mento intraparenquimatoso em 2% (1/42), hematoma subdural agudo após TEV em 2% (1/42), sangramento da MAV durante o TEV em 2% (1/42), infecção urinária em 2% (1/42) em um paciente submetido à cirurgia e hidrocefalia em 4% (2/42), sendo que um desses evoluiu com infecção do sistema ventricular cerebral (ventriculite). Tabela 4 – Correlação entre Spetzler-Martin (SM) e tratamento realizado Variáveis Spetzler Total I II III IV V Procedimento Cirurgia 1 (2,38%) 8 (19,05%) 1 (2,38%) 0 0 10 Conservador 0 1 (2,38%) 5 (11,9%) 2 (4,76%) 0 8 Embolização 0 2 (4,76%) 12 (28,57%) 7 (16,66%) 1 (2,38%) 22 Embolização + Cirurgia 0 1 (2,38%) 0 0 1 Radiocirurgia 0 0 0 1 (2,38%) 0 1 Tabela 5 – Correlação entre tratamento realizado e evolução clínica baseada na EMR Variáveis Rankin Total 1 2 3 4 5 6 Procedimento Cirurgia 5 (11,9%) 4 (9,5%) 1 (2,4%) 0 0 0 10 Conservador 5 (11,9%) 2 (4,7%) 0 0 0 1 (2,4%) 8 Embolização 13 (30,9%) 7 (16,6%) 1 (2,4%) 0 1 (2,4%) 0 22 Embolização + Cirurgia 0 0 0 1 (2,4%) 0 0 1 Radiocirurgia 0 1 (2,4%) 0 0 0 0 1 Discussão Malformações arteriovenosas (MAV) são lesões congênitas decorrentes do desenvolvimento anômalo vascular da circulação fetal, ocorrendo a persistência de vasos primitivos com ausência de capilares perfazendo uma comunicação direta entre artérias e veias.1 As MAV são lesões infrequentes.3  O presente estu- do está em consonância com esse dado da literatura, considerando prevalência de 0,76% nos quatro anos estudados em relação à população geral atendida no Serviço de Neurocirurgia do HBDF, centro de referência no DF. No entanto, esse número tende a crescer com a melhoriadosmétodosdediagnósticoeacessoaoserviço médico terciário. Quanto aos aspectos demográficos, as MAVs podem apresentar peculiaridades, como descritas por van Beij­ num et al.6 , em que o sexo masculino estaria associado a baixo risco de sangramento e morbimortalidade. No entanto, o presente estudo não mostrou correlação significativa entre sexo e risco de hemorragia (p = 0,58; p > 0,05) (Tabela 1). De acordo com a classificação de Spetzler-Martin, mostrou-se predominância de graduações interme- diárias (grau II, III e IV), e esses graus intermediários tiveram maior risco de ruptura conforme visualizado na figura 1. As associações sexo e sangramento, Spet- Arq Bras Neurocir 33(4): 289-94, 2014 Epidemiologia de MAV em série monocêntrica Nogueira DM et al.

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