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Brazilian Neurosurgery — Vol 33, No 3

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Brazilian Neurosurgery — Vol 33, No 3

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Brazilian Neurosurgery — Vol 33, No 3

  1. 1. Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa ISSN 0103-5355 Volume 33 | Número 3 | 2014 brazilian neurosurgery
  2. 2. Presidente do Conselho Editorial Manoel Jacobsen Teixeira Editor Executivo Eberval Gadelha Figueiredo Editores Eméritos Milton Shibata Gilberto Machado de Almeida Conselho Editorial André G. Machado USA Antonio de Salles USA Beatriz Lopes USA Clement Hamani USA Daniel Prevedello USA Felipe Albuquerque USA Jorge Mura Chile Kumar Kakarla USA Michael Lawton USA Nobuo Hashimoto Japan Oliver Bozinov Switerzeland Pablo Rubino Argentina Paolo Cappabianca Italy Peter Black USA Peter Nakaji USA Ricardo Hanel USA Robert F. Spetzler USA Rungsak Siwanuwatn Tailand Volker Sonntag USA Yasunori Fujimoto Japan Albedi Bastos Belém, PA Arnaldo Arruda Fortaleza, CE Benedicto Oscar Colli Ribeirão Preto, SP Carlos Telles Rio de Janeiro, RJ Carlos Umberto Pereira Aracaju, SE Eduardo Vellutini São Paulo, SP Ernesto Carvalho Porto, Portugal Evandro de Oliveira São Paulo, SP Fernando Menezes Braga São Paulo, SP Francisco Carlos de Andrade Sorocaba, SP Hélio Rubens Machado Ribeirão Preto, SP Hildo Azevedo Recife, PE João Cândido Araújo Curitiba, PR João Paulo Farias Lisboa, Portugal Jorge Luiz Kraemer Porto Alegre, RS José Alberto Gonçalves João Pessoa, PB José Alberto Landeiro Rio de Janeiro, RJ José Carlos Esteves Veiga São Paulo, SP José Carlos Lynch Araújo Rio de Janeiro, RJ José Marcus Rotta São Paulo, SP José Perez Rial São Paulo, SP Jose Weber V. de Faria Uberlândia, MG Luis Alencar Biurrum Borba Curitiba, PR Manoel Jacobsen Teixeira São Paulo, SP Marco Antonio Zanini Botucatu, SP Marcos Barbosa Coimbra, Portugal Marcos Masini Brasília, DF Mário Gilberto Siqueira São Paulo, SP Nelson Pires Ferreira Porto Alegre, RS Pedro Garcia Lopes Londrina, PR Ricardo Vieira Botelho São Paulo, SP Roberto Gabarra Botucatu, SP Sebastião Gusmão Belo Horizonte, MG Sérgio Cavalheiro São Paulo, SP Sergio Pinheiro Ottoni Vitória, ES Waldemar Marques Lisboa, Portugal Editorial Board Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa ISSN 0103-5355 Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA brazilian neurosurgery
  3. 3. Presidente Sebastião Nataniel Silva Gusmão Vice-Presidente Jair Leopoldo Raso Secretário-Geral Aluizio Augusto Arantes Jr. Tesoureira Marise A. Fernandes Audi Primeiro Secretário Carlos Batista A. de Souza Filho Secretário Executivo José Carlos Esteves Veiga Conselho Deliberativo Presidente Cid Célio J. Carvalhaes Secretário Osmar Moraes Conselheiros Albert Vicente B. Brasil Aluízio Augusto Arantes Jr. Benjamim Pessoa Vale Cid Célio J. Carvalhaes Carlos R. Telles Ribeiro Djacir Gurgel de Figueiredo Evandro P. L. de Oliveira Francisco Ricardo Borges Ribeiro Jânio Nogueira José Carlos Saleme Jorge L. Kraemer Luis Alencar B. Borba Luis Renato G. de Oliveira Mello Miguel Giudicissi Filho Osmar Moraes Paulo Andrade de Mello Diretoria (2012-2014) Secretaria Permanente Rua Abílio Soares, 233 – cj. 143 – Paraíso 04005-001 – São Paulo – SP Telefax: (11) 3051-6075 Home page: www.sbn.com.br E-mail: arquivosbrasileiros@sbn.com.br Diretor de Formação Neurocirúrgica Benedicto Oscar Colli Diretor de Relações Institucionais Cid Célio Jayme Carvalhaes Diretor de Políticas Luiz Carlos de Alencastro Diretor de Divulgação de Projetos Eduardo de Arnaldo Silva Vellutini Diretor de Recursos Financeiros Jânio Nogueira Diretor de Departamentos José Fernando Guedes Corrêa Diretor de Patrimônio Paulo Henrique Pires de Aguiar Diretor de Representantes Regionais Paulo Ronaldo Jubé Ribeiro Diretor de Diretrizes Ricardo Vieira Botelho Diretor de Formação Neurocirúrgica Online Fernando Campos Gomes Pinto Presidente Anterior José Marcus Rotta Presidente Eleito 2014-2016 Modesto Cerioni Jr. Presidente do Congresso de 2014 Luis Alencar B. Borba Presidente Eleito - Congresso 2016 Márcio Vinhal de Carvalho sociedade Brasileira de Neurocirurgia
  4. 4. Instruções para os autores Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, publicação científica oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa, destina-se a publicar trabalhos científicos na área de neurocirurgia e ciências afins, inéditos e exclusivos. Serão publicados trabalhos redigidos em português, com resumo em inglês, ou redigidos em inglês, com resumo em português. Os artigos submetidos serão classificados em uma das categorias abaixo: • Artigosoriginais:resultantesdepesquisaclínica,epidemiológica ou experimental. Resumos de teses e dissertações. • Artigos de revisão: sínteses de revisão e atualização sobre temas específicos, com análise crítica e conclusões. As bases de dados e o período abrangido na revisão deverão ser especificados. • Relatos de caso: apresentação, análise e discussão de casos que apresentem interesse relevante. • Notas técnicas: notas sobre técnica operatória e/ou instrumental cirúrgico. • Artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos relacionados à história da neurocirurgia, ao exercício profissional, à ética médica e outros julgados pertinentes aos objetivos da revista. • Cartas ao editor: críticas e comentários, apresentados de forma resumida, ética e educativa, sobre matérias publicadas nesta revista. O direito à réplica é assegurado aos autores da matéria em questão. As cartas, quando consideradas como aceitáveis e pertinentes, serão publicadas com a réplica dos autores.  Normas gerais para publicação • Os artigos para publicação deverão ser enviados ao Editor, no endereço eletrônico arquivosbrasileiros@sbn.com.br. • Todos os artigos serão submetidos à avaliação de, pelo menos, dois membros do Corpo Editorial. • Serão aceitos apenas os artigos não publicados previamente. Os artigos, ou parte deles, submetidos à publicação em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia não deverão ser submetidos, concomitantemente, a outra publicação científica. • Compete ao Corpo Editorial recusar artigos e sugerir ou adotar modificações para melhorar a clareza e a estrutura do texto e manter a uniformidade conforme o estilo da revista. • Os direitos autorais de artigos publicados nesta revista pertencerão exclusivamente a Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. É interditada a reprodução de artigos ou ilustrações publicadas nesta revista sem o consentimento prévio do Editor.  Normas para submeter os artigos à publicação Os autores devem enviar os seguintes arquivos: 1. Carta ao Editor (Word – Microsoft Office) explicitando que o artigo não foi previamente publicado no todo ou em parte ou submetido concomitantemente a outro periódico. 2. Manuscrito (Word – Microsoft Office). 3. Figuras (Tiff), enviadas em arquivos individuais para cada ilustração. 4. Tabelas, quadros e gráficos (Word – Microsoft Office), enviados em arquivos individuais.  Normas para a estrutura dos artigos Os artigos devem ser estruturados com todos os itens relacionados a seguir e paginados na sequência apresentada: 1. Página-título: título do artigo em português e em inglês; nome completo de todos os autores; títulos universitários ou profissionais dos autores principais (máximo de dois títulos por autor); nomes das instituições onde o trabalho foi realizado; título abreviado do artigo, para ser utilizado no rodapé das páginas; nome, endereço completo, e-mail e telefone do autor responsável pelas correspondências com o Editor. 2. Resumo: para artigos originais, deverá ser estruturado, utilizando cerca de 250 palavras, descrevendo objetivo, métodos, principais resultados e conclusões; para Revisões, Atualizações, Notas Técnicas e Relato de Caso o resumo não deverá ser estruturado; abaixo do resumo, indicar até seis palavras-chave, com base no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicado pela Bireme e disponível em http://decs.bvs.br. 3. Abstract: título do trabalho em inglês; versão correta do resumo para o inglês; indicar key-words compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico anteriormente mencionado. 4. Texto principal: introdução; casuística ou material e métodos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos. 5. Referências: numerar as referências de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, utilizando-se números arábicos sobrescritos. Utilizar o padrão de Vancouver; listar todos os nomes até seis autores, utilizando “et al.” após o sexto; as referências relacionadas devem, obrigatoriamente, ter os respectivos números de chamada indicados de forma sobrescrita, em local apropriado do texto principal; no texto, quando houver citação de nomes de autores, utilizar “et al.” para mais de dois autores; dados não publicados ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no texto e não devem ser relacionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo Index Medicus para os nomes das revistas; siga os exemplos de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a sequência dos dados, o uso de maiúsculas e o espaçamento): Artigo de revista Agner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI. Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir. 1997;16(1):77-85. Capítulo de livro Peerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In: Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical techniques. 3rd ed. Philadelphia:WB Saunders; 1995. p. 1071-86. Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos) Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc Publishers; 1973.
  5. 5. Tese e dissertação Pimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacionados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1995. Anais e outras publicações de congressos Corrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF, Pimenta CAM, Shibata MK, editores.Arquivos do 7º Congresso Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 19- 22; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20. Artigo disponível em formato eletrônico International Committee of Medial Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Writing and editing for biomedical publication. Updated October 2007. Disponível em: http://www.icmje.org.Acessado em: 2008 (Jun 12). 6. Endereço para correspondência: colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores. 7. Tabelas e quadros: devem estar numerados em algarismos arábicos na sequência de aparecimento no texto; devem estar editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para cada tabela ou quadro; o título deve ser colocado centrado e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresentar apenas tabelas e quadros essenciais; tabelas e quadros editados em programas de computador deverão ser incluídos no disquete, em arquivo independente do texto, indicando o nome e a versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada. 8. Figuras: elaboradas no formato TIF; a resolução mínima aceitável é de 300 dpi (largura de 7,5 ou 15 cm). 9. Legendas das figuras: numerar as figuras, em algarismos arábicos, na sequência de aparecimento no texto; editar as respectivas legendas, em espaço duplo, utilizando folha separada; identificar, na legenda, a figura e os eventuais símbolos (setas, letras etc.) assinalados; legendas de fotomicrografias devem, obrigatoriamente, conter dados de magnificação e coloração; reprodução de ilustração já publicada deve ser acompanhada da autorização, por escrito, dos autores e dos editores da publicação original e esse fato deve ser assinalado na legenda. 10. Outras informações: provas da edição serão enviadas aos autores, em casos especiais ou quando solicitadas, e, nessas circunstâncias, devem ser devolvidas, no máximo, em cinco dias; exceto para unidades de medida, abreviaturas devem ser evitadas; abreviatura utilizada pela primeira vez no texto principal deve ser expressa entre parênteses e precedida pela forma extensa que vai representar; evite utilizar nomes comerciaisdemedicamentos;osartigosnãopoderãoapresentar dados ou ilustrações que possam identificar um doente; estudo realizado em seres humanos deve obedecer aos padrões éticos, ter o consentimento dos pacientes e a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizado; os autoresserãoosúnicosresponsáveispelasopiniõeseconceitos contidos nos artigos publicados, bem como pela exatidão das referências bibliográficas apresentadas; quando apropriados, ao final do artigo publicado, serão acrescentados comentários sobre a matéria. Esses comentários serão redigidos por alguém indicado pela Junta Editorial.
  6. 6. 165 Fatores relacionados ao prognóstico de vítimas de traumatismo cranioencefálico: uma revisão bibliográfica Factors associated with prognosis of traumatic brain injury: a literature review Aline Silva Jerônimo, Sheila Cristiane Evangelista Creôncio, Denise Cavalcanti, José Carlos de Moura, Ricardo Argenton Ramos,Alcieros Martins da Paz 170 Rizotomia dorsal seletiva (RDS) para espasticidade: técnica minimamente invasiva no cone medular Selective dorsal rhizotomy (SDR) for spasticity: minimally invasive technique at conus medullaris Andre Kiss, Tamara Rodrigues Pato Salles, Haydee Cristina Freitas de Morais, Julio Aguiar Junior, Rafael Morais Kiss 176 Hemorrhagic intracranial distal (cortical) dissections: five cases and a literature review Dissecções hemorrágicas intracranianas distais (corticais): cinco casos e revisão da literatura Carlos Michel Albuquerque Peres, Rene Anxionnat, Serge Bracard 186 O custo da neurocirurgia no Sistema Único de Saúde no Hospital de Base de São José do Rio Preto The cost of neurosurgery in Public Health System in Hospital Base of São Jose do Rio Preto Gustavo Botelho Sampaio, Dionei Freitas de Moraes, Lucas Crociati Meguins, Rodrigo Antônio Rocha da Cruz Adry, Pabula Verusca Campos Sampaio 192 Three years with a knife stuck in the brain Três anos com uma faca cravada no encéfalo Luiz Coutinho Dias Filho, Alex Caetano de Barros, Marina Félix da Mota 197 Carcinoma de osso temporal sem foco metastático primário: relato de caso e revisão de literatura Carcinoma temporal bone unfocused metastatic primary: case report and literature review Marcelo Lemos Vieira da Cunha, Clézio Alex Onuki Castro, Matheus Lemos Vieira da Cunha, Daiana Paola Perin 202 Descrição da técnica cirúrgica minimamente invasiva vídeo totalmente endoscópica interlaminar para tratamento de hérnia de disco lombar Description of minimally invasive surgical techniques full-videoendoscopic interlaminar for treatment of herniation lumbar disc Marco Aurélio Moscatelli Alvarenga, Antônio Augusto Roth Vargas, Marcelo Senna Xavier de Lima, Paulo Roland Kaleff 207 Parkinsonism-hyperpyrexia syndrome after bilateral deep brain stimulation surgery: case report in a Brazilian man Síndrome de hiperpirexia associada ao parkinsonismo após cirurgia de estimulação cerebral profunda: relato de caso em um homem brasileiro Carlos Eduardo Dall’aglio Rocha, Fábio de Nazaré Oliveira, Sebastião Carlos da Silva Junior, Lucas Crociati Meguins 210 Spinous process fractures after chiropractic massage in a previously healthy subject Fratura de processo espinhoso após terapia quiroprática em um indivíduo previamente saudável Ricardo Vieira Botelho, Matheus Fernandes de Oliveira, Ulysses Oliveira Sousa, José Marcus Rotta Volume 33 | Número 3 | 2014
  7. 7. 213 Devemos monitorar a pressão intracraniana de pacientes com TCE grave Marshall II? Should we monitor ICP in severe brain trauma injury Marshall II patients? Bernardo Drummond Braga, João Batista Rezende-Neto, Marcelo Magaldi Oliveira, Geraldo Vitor Cardoso Bicalho, Gustavo Zola Santiago, Ariana Costa Cadurin, Diego José Fernandes, Oliver Vilela Gomes, Rodrigo Moreira Faleiro 219 Hemorragia intracerebral supratentorial espontânea: aspectos determinantes para melhor prognóstico funcional Spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage: determining aspects for better functional prognosis João Flávio Daniel Zullo, Yvens Barbosa Fernandes 225 Pacientes com traumatismo cranioencefálico tratados cirurgicamente no serviço de neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal (Brasília-Brasil) Patients with brain injury surgically treated in neurosurgery service at Hospital de Base do Distrito Federal (Brasilia, Brazil) Cléciton Braga Tavares, Emerson Brandão Sousa, Igor Brenno Campbell Borges, Francisca das Chagas Sheyla Almeida Gomes Braga 233 Característica clínica e topográfica do glioma maligno em adolescente – Influência do tratamento intranasal com álcool perílico Clinical and topographic characteristics of primary glioma in youth – Influence the response to perillyl alcohol treatment Caroline Mafra de Carvalho Marques, Davi da Silva Santos, Roberto Fabri Ferreira, Júlio Thomé Silva, Jose Alberto Landeiro, Clóvis Orlando da Fonseca, Thereza Quirico-Santos 240 Amyloidosis presenting as multiple vertebral fractures Apresentação de amiloidose com múltiplas fraturas vertebrais Ricardo Vieira Botelho, Matheus Fernandes de Oliveira, José Marcus Rotta 244 Erythropoietin in vasospasm. From bench to bedside? Eritropoietina no vasoespasmo. Da bancada do laboratório para a beira do leito? Leonardo Christiaan Welling, Mariana Schumacher Welling, Eberval Gadelha Figueiredo, Manoel Jacobsen Teixeira 250 Fratura de côndilos occipitais Occipital condyles fractures Daniella Brito Rodrigues, Alzira Leite Gomes, Karlyne Palhares Brum, Márcia Priscila de Oliveira Barbosa, Bruno Tiago Barbosa Maia, Eberval Gadelha Figueiredo, Manoel Jacobsen Teixeira 258 Fraturas osteoporóticas da coluna vertebral Osteoporotic fractures spine João Welberthon Matos Queiroz, Paula Camila Alves de Assis Pereira, Eberval Gadelha Figueiredo 266 Revascularização cerebral na doença de moyamoya Cerebral revascularization in moyamoya disease Carlos Rafael Silva, Juan Antonio Castro-Flores, Carlos Eduardo Roelke, Milton Hikaru Toita, Rodrigo Becco Souza, Ulisses Prado Aguiar, Vítor Barbosa, Guilherme Brasileiro Aguiar, Mario Conti, José Carlos Veiga
  8. 8. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Rua Abílio Soares, 233 – cj. 143 – 04005-006 – São Paulo – SP Telefax: (11) 3051-6075 Este periódico está catalogado no ISDS sob o no - ISSN – 0103-5355 e indexado na Base de Dados Lilacs. É publicado, trimestralmente, nos meses de março, junho, setembro e dezembro. São interditadas a republicação de trabalhos e a reprodução de ilustrações publicadas em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, a não ser quando autorizadas pelo Editor, devendo, nesses casos, ser acompanhadas da indicação de origem. Pedidos de assinaturas ou de anúncios devem ser dirigidos à Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Assinatura para o exterior: US$ 35,00.
  9. 9. Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 • www.segmentofarma.com.br • segmentofarma@segmentofarma.com.br Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Comunicações médicas: Cristiana Bravo Coordenadora comercial: Izabela Teodoro Gerente editorial: Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Sandra Regina Santana Revisoras: Glair Picolo Coimbra e Sandra Gasques Produtor gráfico: Fabio Rangel Cód. da publicação: 16100.8.14
  10. 10. Arq Bras Neurocir 33(3): 165-9, 2014 Fatores relacionados ao prognóstico de vítimas de traumatismo cranioencefálico: uma revisão bibliográfica Aline Silva Jerônimo1 , Sheila Cristiane Evangelista Creôncio2 , Denise Cavalcanti3 , José Carlos de Moura4 , Ricardo Argenton Ramos4 , Alcieros Martins da Paz5 Universidade Federal do Vale do Francisco, Petrolina, PE, Brasil. RESUMO O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma agressão traumática ao cérebro, em consequência de um trauma externo, resultando em alterações cerebrais momentâneas ou permanentes e comprometimento das habilidades cognitivas ou físicas. O presente artigo tem como objetivo apresentar uma revisão bibliográfica sobre os fatores relacionados ao prognóstico de vítimas de TCE. O estudo compreende um levantamento bibliográfico para o conhecimento e melhor abordagem sobre o tema, possibilitando uma reflexão sobre esses fatores. Com base na literatura e análise dos estudos, evidenciou-se que a baixa pontuação na Escala de Coma de Glasgow tem sido um forte indicador de mau prognóstico das vítimas de TCE. Além disso, a influência de fatores como gravidade das lesões, tipo de lesão intracraniana, idade, hipóxia e hipotensão arterial também se apresentou como determinante sobre a evolução dos pacientes e esteve relacionada ao prognóstico de vítimas de TCE. Podemos observar que nos últimos anos se têm aprofundado os estudos no intuito de se buscar os fatores prognósticos para o TCE, e a identificação desses indicadores tem representado um grande avanço na busca de alternativas para orientar o tratamento do paciente e se estimar o resultado final. PALAVRAS-CHAVE Traumatismos craniocerebrais, prognóstico, morbidade. ABSTRACT Factors associated with prognosis of traumatic brain injury: a literature review Traumatic brain injury is an injury to the brain trauma as a result of external trauma, resulting in momentary or permanent brain changes and impairment of cognitive abilities or physical functioning. This article aims at reviewing the literature on the factors related to the prognosis of traumatic brain injury. The study comprises a literature to the best knowledge and approach to the subject, providing a reflection on these factors. Based on the literature and analysis of the studies showed that the low score on the Glasgow Coma Scale has been a strong indicator of poor prognosis of traumatic brain injury. Furthermore, the influence of factors such as brain injury, severity of injury, type of intracranial injury, age, hypoxia and hypotension were also presented as determinants of the evolution of patients and were related to the prognosis of traumatic brain injury. We observed that in recent years has deepened the studies in order to seek the prognostic factors for traumatic brain injury, where the identification of these indicators has represented a major breakthrough in the search for alternatives to guide patient treatment and to estimate the end result. KEYWORDS Craniocerebral trauma, prognosis, morbidity. 1 Enfermeira, especialista em Gestão em Saúde, mestranda em Ciências da Saúde e Biológicas pela Universidade Federal do Vale do São Francisco (Univasf), Petrolina, PE, Brasil. 2 Enfermeira especialista em Urgência, mestranda em Ciências da Saúde e Biológicas pela Univasf, Petrolina, PE, Brasil. 3 Terapeuta ocupacional, mestranda em Ciências da Saúde e Biológicas pela Univasf, Petrolina, PE, Brasil. 4 Professor adjunto da Univasf, Petrolina, PE, Brasil. 5 Cirurgiã-dentista, mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.
  11. 11. 166 Introdução A elevação gradual dos índices de mortalidade por causadeacidenteseviolênciatornou-seumgraveesério problema de saúde da população dos países industria- lizados. O aumento progressivo de vítimas de traumas mecânicos vem determinando o crescimento dessas mortes. Os traumas mecânicos atualmente vêm sendo classificados como a principal causa de óbito e sequelas na população abaixo de 45 anos de idade.1 Entre os traumas mecânicos, o traumatismo cra- nioencefálico (TCE) é o principal determinante de óbitos e sequelas em politraumatizados.2 Traumatismo cranioencefálico é qualquer agressão traumática ao cérebro que tenha como consequência lesão anatômica como fratura de crânio ou lesão do couro cabeludo, comprometimento funcional das meninges, encéfalo e seus vasos ou alterações cerebrais momentâneas ou permanentes, de natureza cognitiva ou de funciona- mento físico.3 Mais de 1 milhão de pessoas ficaram inválidas em decorrênciadetraumasmecânicosnoBrasilnosúltimos 10 anos, sendo os principais responsáveis por essas taxas os acidentes de trânsito. Dependendo da instituição analisada, o internamento por trauma mecânico pode chegar a atingir índices acima de 40%, sendo, por isso, considerado um problema de saúde pública.2-4 No que diz respeito principalmente à sua gravidade, o TCE pode ocasionar incapacidade ou óbito, mudar permanentemente as habilidades e suas perspectivas e modificar a vida de seus familiares, além de deixar sequelas, despesas indiretas, perdas de anos de vida e de produtividade, reabilitação, custos das perdas materiais, entre outros. Entre as principais causas de TCE, podem- se citar acidentes automobilísticos, atropelamentos, acidentes ciclísticos e motociclísticos, agressões físicas, quedas, lesões por arma de fogo, entre outras menos frequentes.5 A mortalidade dos pacientes vítimas de TCE é bem expressiva, representando um percentual em torno de 40%; e esse elevado índice não se limita apenas aos paí- ses desenvolvidos, estando presente em todo o mundo. No Brasil, em 2008, as regiões Sudeste e Nordeste tive- ramosmaioresíndicesdemortalidadeporessascausas.4 O sexo mais frequentemente acometido pelo TCE é o masculino, o que pode ser justificado pelas diferenças nas situações de riscos aos quais ambos estão envolvi- dos. Um estudo realizado por Moura et al.,2 no ano de 2011, que compara homens com mulheres, refere uma proporção de 6,21:1. Relativamente à alta mortalidade ocasionada pelo TCE, pode-se verificar um número maior de mortos entre os sujeitos mais velhos. No públi- co infantil, verifica-se como a principal causa de morte o TCE, no entanto crianças apresentam mortalidade menor do que adultos.6 É indispensável destacar que nos últimos anos o Brasilvemapresentandoumcrescimentoexacerbadona frotademotocicletas,oquevemresultandoemaumento crescente no número de acidentes envolvendo esse tipo de veículo. Em determinadas regiões do país, esse fator chega a ser a principal etiologia desse evento estudado.2 Revisão de literatura Nos últimos anos temos visto um crescente avanço nos estudos relacionados às causas e consequências dos traumatismos cranioencefálicos. Diversificações para categorizar a gravidade de um TCE podem ser eviden- ciadas com frequência na literatura. Apesar de vários es- tudos publicados acerca do tema, ainda são insuficientes osestudosrelacionadosaoprognósticodessasvítimas.7-8 Na literatura, vários fatores são relacionados a pior prognóstico em pacientes vítimas de TCE, e os mais citados são: pontuação igual ou menor que 8 na Escala de Coma de Glasgow (ECG) na admissão; idade acima dos 60 anos; alterações tomográficas evidenciando lesão axonal difusa ou edema cerebral; pupilas com reflexos fotomotor abolidos; hipotensão arterial na admissão; hipertermia e sexo masculino.1 Muñoz-Céspedes et al.,7 em estudo sobre os fatores relacionados com o prognóstico de vítimas de TCE, afirmam que a determinação de um prognóstico após um TCE constitui uma questão importante do ponto de vista tanto clínico quanto do paciente e da família. A busca de indicadores relacionados ao prognóstico de vítimas de TCE é dificultada por causa do grande númerodevariáveisqueinfluenciamarecuperaçãopós- -trauma desses pacientes.8 Fatores como consequências pós-trauma, índices de gravidade, indicadores neuro- lógicos, fatores pré-mórbidos, observações clínicas, medidas fisiológicas e dados radiológicos e laboratoriais são elementos de investigação para se estabelecerem in- dicadores seguros que permitam chegar ao prognóstico em médio e longo prazo de uma vítima de trauma.7-8 Para Oliveira et al.,9 a predição do prognóstico é um dos principais problemas associados ao TCE grave. Cambier et al.10 afirmam que o prognóstico do paciente vítima de TCE depende dos aspectos anatomoclínicos e evolutivos do trauma, dentre os quais podemos destacar as concussões cerebrais, as contusões cerebrais e os hematomas intracranianos, subdivididos em hematoma extradural, hematoma subdural e hematoma intracere- bral. Esses autores afirmam, ainda, que as sequelas se apresentam com mais frequência após traumatismos graves, definidos por um escore inferior a 8 na Escala de Coma de Glasgow, amnésia pós-traumática de mais de 24 horas, déficits neurológicos, alterações psíquicas, Arq Bras Neurocir 33(3): 165-9, 2014 Fatores relacionados ao prognóstico de vítimas de TCE Jerônimo AS et al.
  12. 12. 167 epilepsia pós-traumática, alterações vasculares, cefa- leias, vertigens e distúrbios do sono. Muñoz-Céspedes et al.7 também citam que a natu- reza, a intensidade, a duração do tratamento e o manejo desses pacientes são condicionados em grande parte pelo prognóstico dessas vítimas. Esses estudos afirmam, ainda, que um dos principais fatores que determinam a evolução desses pacientes são as alterações neuropsico- lógicas pós-traumáticas, pois condicionam tanto o grau de independência funcional como o estabelecimento de relações familiares e sociais satisfatórias.7 Também em relação aos fatores relacionados com a mortalidade de crianças com TCE grave, a literatura evidencia a relação de alguns fatores com maior morta- lidade, tais como hipertensão intracraniana, hipotensão arterial, hipóxia, hipercapnia, lesões intracranianas e traumatismos associados ao TCE, servindo como base paraaprediçãodoprognósticodessasvítimas.11 Ahiper- tensão intracraniana, a hiperglicemia, os distúrbios de coagulação sanguínea e algumas lesões intracranianas também estiveram relacionados com um pior prognós- tico de crianças com TCE grave.11 Métodos Para alcançar os objetivos propostos neste estudo, realizou-se levantamento bibliográfico on-line nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Lite­ratura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Scientific Electronic Library Online (SciELO). Foram utilizados, para busca dos artigos, os seguin­ tes descritores e suas combinações nas línguas portu­ guesa e inglesa: “trauma craniano”, “prognóstico” e “morbidade”. Os critérios de inclusão definidos para a seleção dos artigos foram: artigos publicados em português, artigos na íntegra que retratassem a temática re­ferente aotemaabordadoequeametodologiaconsentisseobter evidências sobre a associação dos descritores utilizados, independentemente do método de pesquisa utilizado, e artigos publicados e indexa­dos nos referidos bancos de dados nos últimos dez anos, ou seja, entre os anos de 2002 e 2012. Artigos de anos anteriores foram citados na medida de sua importância para o tema em questão. Em seguida, foram selecionadas, criteriosamente, todas as bibliografias consideradas relevantes e perti- nentes ao objetivo da pesquisa, que, juntas, somaram informações necessárias para o desenvolvimento do tema proposto neste estudo. A análise dos estudos selecionados, em relação ao delineamento de pesquisa, possibilitou observar, des- crever e classificar os dados, com o intuito de reunir o conhecimento produzido so­bre o tema explorado na revisão. Após leitura atenta e minuciosa de cada material, as informações colhidas foram analisadas e discutidas no trabalho. Resultados Após análise e revisão da literatura sobre os fatores que influenciaram a evolução de pacientes com TCE, foi demonstrado nos estudos abordados que a gravidade clínico-neurológica inicial, medida por meio da ECG, tem a maior influência significativa na evolução dos pa- cientes, evidenciando que a manifestação clínica inicial aponta a gravidade das lesões primárias e secundárias associadas ao TCE.4 Assim como a ECG, diversos outros fatores como a suscetibilidade do cérebro à lesão, extensão e gravidade das lesões, presença de lesões globais ou focais, lesões associadas e resposta inicial ao tratamento também foram citados como úteis para determinar a evolução dos casos de vítimas de TCE.3,7-9,11-14 As sequelas neurológicas graves nos pacientes que se recuperam de um TCE também podem determinar uma qualidade de vida muito prejudicada. Em estudo de Dantas Filho et al.,12 a presença de hipóxia nos pacientes na sua admissão também exerceu influência bastante significativa, pois foi indicativa de mau prognóstico, visto que 40% desses pacientes evoluíram a óbito. Os episódios de hipóxia e hipotensão, quando verificados na admissão hospitalar, também foram fatores que se inseriram na tentativa de determinar mais precisamente o prognóstico de pacientes vítimas de TCE.1,9,12 Os fatores relacionados à idade também foram um tema abordado na literatura com frequência. Apesar de a idade avançada ser descrita como variável indepen- dente associada a um pior prognóstico e da tradicional expectativa de melhor evolução entre os mais jovens e de pior evolução entre os mais velhos, estudos ainda são discordantes em relação à influência desse fator no prognóstico de pacientes vítimas de TCE.1,4,7,8,12 Por outro lado, as observações de Melo et al.1 corro- boram as de Dantas Filho et al.,12 quando estes últimos relatam em seu estudo o fato de pacientes com maior faixa etária não sobreviverem tempo suficiente para receber atendimento médico, sendo atendidos apenas os pacientes com TCE sobreviventes. A presença de febre durante a internação hospitalar também foi citada como relacionada a pior prognósti- co.1 Nesses casos, a febre apresentou significado maior como fator preditivo de morbidade e letalidade entre os pacientes.1 Arq Bras Neurocir 33(3): 165-9, 2014 Fatores relacionados ao prognóstico de vítimas de TCE Jerônimo AS et al.
  13. 13. 168 Outros fatores também foram citados nos estudos analisados como relacionados a pior prognóstico nas ví- timas de TCE e a maiores taxas de letalidade. No estudo de Melo et al.1 e Carvalho et al.,11 achados tomográficos evidenciando lesão axonal difusa ou edema cerebral, pupilas sem reflexo fotomotor, pacientes do sexo mas- culino e acidentes que envolvem meios de transporte foram fatores que puderam auxiliar na compreensão de fatores determinantes para o prognóstico dos pacientes vítimas de TCE. Outros estudos também citam fatores como comor- bidades médicas prévias e o tempo das intervenções clínicas e cirúrgicas como relacionados à determinação e à evolução dos casos de TCE.7,13,14 Discussão Vários estudos têm demonstrado que a gravidade do TCE de acordo com a ECG tem sido usada como um dos mais importantes preditores no desfecho dessas vítimas, e a baixa pontuação na ECG foi o principal fator relacionado com pior prognóstico dos pacientes vítimas de TCE.1,4,7,9,12 No estudo de Melo et al.,1 realizado por meio da revisão de prontuários médicos de vítimas de TCE, foi verificado que pontuação ≤ 8 na ECG na admissão hospitalar exerceu influência negativa no prognóstico desses pacientes. Em uma análise com 63 vítimas de TCE em seguimento ambulatorial entre seis meses e três anos após o evento traumático, vários estudos têm demonstradoquegruposdevítimascompontuação8na ECG apresentam piores consequências pós-traumáticas quando comparados aos demais.8 Esses resultados confirmam as afirmações de três outros autores. Em estudo de Sousa8 e Muñoz-Céspedes et al.,7 os autores afirmam que a recuperação das víti- mas de TCE tem como fator determinante principal a gravidade do trauma e das lesões cranianas associadas, e a avaliação das sequelas tem demonstrado que os pacientes que tiveram danos encefálicos apresentaram pior prognóstico tanto em relação à mortalidade quanto à morbidade. No estudo de Dantas Filho et al.,12 no qual se investigou a influência de vários fatores sobre a evolução de pacientes vítimas de TCE, o tipo de lesão intracranianateveinfluênciaexpressivasobreaevolução desses pacientes. Para Macedo3 e Carvalho et al.,11 em estudo com crianças e adolescentes vítimas de TCE leve e grave, respectivamente, foi demonstrado que as lesões in- tracranianas (LIC) são as verdadeiras responsáveis pelo prognóstico dos pacientes com TCE. O estudo de Macedo3 também mostra que a maior importância da ocorrência de sinais e sintomas nas crianças com TCE leve está em sua possível associação com fratura de crânio ou LIC, e estas últimas são as verdadeiras responsáveis pela morbidade e mortalidade resultantes desse tipo de trauma. Nesse estudo, o autor sugere que as criançascomfraturadecrânioetomografiacomputado- rizada de crânio (TCC) inicial sem lesão intracraniana podem ser acompanhadas no domicílio, sem prejuízo ao prognóstico. Esse resultado corrobora os de outros autoresqueconsideramquecriançaseadolescentescom pontuação na ECG igual a 15, sem déficit neurológico focal e ausência de LIC na TCC inicial, não precisam ser internados, ou seja, sem detrimento quanto ao prognóstico.3,11 No estudo de Dantas Filho et al.,12 a pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg e a associação de hipóxia e hipotensão arterial, quando presentes no momento da admissão, tiveram influência negativa sobre os pacien- tes, assim como no estudo de Carvalho et al.,11 em que a hipóxiaeahipotensãotambémseassociavamaessefato. Em estudo de Morgado e Rossi4 com pacientes vítimas de TCE atendidos nas primeiras 12 horas, observou-se que, com o aumento da idade, também houve aumento da gravidade do TCE, o que leva a pior prognóstico dessas vítimas. Esse estudo corrobora o de outros autores, tais como Muñoz-Céspedes et al.7 e Melo et al.,1 que também afirmam que a maior idade (pacientesacimade60anos)éumfatorrelacionadocom pior prognóstico em vítimas de TCE. Sousa8 também refere que no processo de recuperação após o TCE a idade exerce efeito deletério. Por outro lado, no estudo de Dantas Filho et al.,12 a idade e os politraumatismos isoladamente não exerceram maior risco de agravamen- to no quadro clínico dos pacientes analisados. Nesse estudo, a gravidade foi desproporcionalmente menor entre os mais velhos, e esse fato não exerceu influência negativa da idade sobre o resultado. Esse autor afirma, ainda, que a desproporcionalidade entre as faixas etárias e a distribuição da gravidade têm como provável fator relacionado a grande incidência de traumas graves, in- cluindo o TCE, entre a população jovem mais exposta.12 Considerações finais Nos últimos anos, têm-se aprofundado os estudos no intuito de se buscarem os fatores prognósticos para o TCE. A identificação desses indicadores tem repre- sentado um grande avanço na busca de alternativas para orientar o tratamento do paciente e estimar o resultado final. Com base na literatura analisada, foi evidenciado que a gravidade inicial medida pela ECG tem sido o Fatores relacionados ao prognóstico de vítimas de TCE Jerônimo AS et al. Arq Bras Neurocir 33(3): 165-9, 2014
  14. 14. 169 instrumento mais usado para avaliação do prognóstico funcional após o TCE, e uma menor pontuação nessa escala está relacionada a maior gravidade dos trauma- tismos cranioencefálicos e, consequentemente, é um dos principais fatores relacionados a pior prognóstico. Ainda assim, a presença de lesões cerebrais, a gravidade das lesões, o tipo de lesão intracraniana, sequelas neurológicas, tempo de intervenções clínicas e cirúrgicas, comorbidades médicas, presença de febre, hipóxia, hipotensão arterial e a associação de hipóxia e hipotensão arterial também foram fatores determi- nantes sobre a evolução dos pacientes. Por outro lado, o politraumatismo não expressou significativamente a evolução desses pacientes. A faixa etária das vítimas e sua relação com pior prognóstico foram discordantes em alguns estudos, e a presença ou ausência de influên- cia significativa da idade sobre a evolução dos pacientes vítimas de traumatismo craniano levanta uma impor- tante e ampla discussão sobre esses casos. Podemos ressaltar também que o TCE sem sido um dos principais motivos de procura por atendimento médico de urgência tanto de adultos quanto de crianças e adolescentes, podendo levar também a lesões de alta morbimortalidade. Em relação aos acidentes que envolvem meios de transporte, é cada vez mais evidente a imprudência por parte dos motoristas, a má conservação das rodovias e também a falta de cuidado por parte dos pedestres, fatores esses que, somados, implicam uma maior preva- lência no número de acidentes de trânsito e, consequen- temente, a prevalência do alto índice de vítimas de TCE. Assim, esforços maiores devem ser empreendidos para a prevenção e assistência em todos os níveis de atendimento, visando minimizar essa problemática, visto que um prognóstico confiável reflete em benefí- cios, além de orientação apropriada para o tratamento e a reabilitação do paciente. Referências 1. Melo JRT, Oliveira Filho J, Silva RA, Moreira Júnior ED. Fatores preditivos do prognóstico em vítimas de trauma cranioencefálico. Arq Neuropsiquiatr. 2005;63(4):1054-7. 2. Moura JC, Rangel BLR, Creôncio SCE, Pernambuco JRB. Perfil clínico-epidemiológico de traumatismo cranioencefálico do Hospital de Urgências e Traumas no município de Petrolina, estado de Pernambuco. Arq Bras Neurocir. 2011;30(3):99-104. 3. Macedo KC. Características clínicas e epidemiológicas de crianças e adolescentes com traumatismo cranioencefálico leve e análise de fatores associados à fratura de crânio e lesão intracraniana [dissertação]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2006. 4. Morgado FL, Rossi LA. Correlação entre a escala de coma de Glasgow e os achados de imagem de tomografia computadorizada em pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico. Radiol Bras. 2011;44(1):35-41. 5. Andrade AF, Paiva WS, Amorim RLO, Figueiredo EG, Neto ER, Teixeira MJ. Mecanismos de lesão cerebral no traumatismo cranioencefálico. Rev Assoc Med Bras. 2009;55(1):75-81. 6. Pereira CU, Duarte GC, Santos EAS. Avaliação epidemiológica do traumatismo cranioencefálico no interior do estado de Sergipe. Arq Bras Neurocir. 2006;25(1):8-16. 7. Muñoz-Céspedes JM, Lapedriza NP, Valero CP, Ustarroz JT. Factores de pronóstico en los traumatismos craneoencefálicos. Rev Neurol. 2001;32(4)351-64. 8. Sousa RMC. Fatores de risco para dependência após trauma cranioencefálico. Acta Paul Enferm. 2005;18(4):354- 60. 9. Oliveira CO, Ikuta N, Regner A. Biomarcadores prognósticos no traumatismo cranioencefálico grave. Rev Bras Ter Intensiva. 2008;20(4):411-21. 10. Cambier J, Masson M, Dehen H. Neurologia. 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. 11. Carvalho LFA, Affonseca CA, Guerra D, Ferreira AR, Goulart EMA. Traumatismo cranioencefálico grave em crianças e adolescentes. Rev Bras Ter Intensiva. 2007;19(1):98-106. 12. Dantas Filho VP, Falcão ALB, Sardinha LAC, Facure JJ, Araújo S, Terzi RGG. Fatores que influenciaram a evolução de 206 pacientes com traumatismo cranioencefálico grave. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62(2-A):313-8. 13. Jones Júnior HR. Neurologia de Netter. Porto Alegre: Artmed; 2006. 14. Alcalde TF, Regner A, Rodrigues Filho EM, Silveira PC, Grossi GG, Simon D. Ausência de associação entre polimorfismo do gene da interleucina-1 beta e o prognóstico de pacientes com traumatismo cranioencefálico grave. Rev Bras Ter Intensiva. 2009;21(4):343-8. Endereço para correspondência José Carlos de Moura Rua Joaquim Nabuco, 798, Centro 56304-040 – Petrolina, PE, Brasil E-mail: jcdemoura@uol.com.br Fatores relacionados ao prognóstico de vítimas de TCE Jerônimo AS et al. Arq Bras Neurocir 33(3): 165-9, 2014
  15. 15. Rizotomia dorsal seletiva (RDS) para espasticidade: técnica minimamente invasiva no cone medular Andre Kiss1 , Tamara Rodrigues Pato Salles2 , Haydee Cristina Freitas de Morais3 , Julio Aguiar Junior4 , Rafael Morais Kiss5 Clínica Neurológica de Joinville, SC, Brasil. Hospital Materno Infantil Dr. Jeser Amarante Faria, Joinville, SC, Brasil. Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD), Joinville, SC, Brasil. RESUMO A rizotomia dorsal seletiva é um procedimento cirúrgico bem aceito no manejo da espasticidade e tem como objetivo o alívio desse sintoma em pacientes cuidadosamente selecionados. Neste estudo, apresentamos o método que utilizamos em nosso serviço para indicação de pacientes, bem como a técnica cirúrgica e o método de monitorização neurofisiológica intraoperatória utilizado para otimizar os resultados. Realizamos também uma revisão bibliográfica utilizando os sites de busca da PubMed/ MedLine e Lilacs, com artigos publicados entre os anos de 1965 e 2013. Os descritores utilizados foram: “rizotomia”, “espasticidade”, “paralisia cerebral” e “monitorização intraoperatória”. Foram selecionados 17 artigos para este estudo. PALAVRAS-CHAVE Rizotomia, espasticidade muscular, paralisia cerebral, monitorização intraoperatória. ABSTRACT Selective dorsal rhizotomy (SDR) for spasticity: minimally invasive technique at conus medullaris Selective dorsal rhizotomy is a well-accepted cirurgic procedure utilized for relieving spasticity in carefully selected patients. In this work, we present the method we use to indicate the patients, the operative technique, and the intraoperative monitoring technique used in order to obtain the best results. We also reviewed the literature through the online databases PubMed/MedLine and Lilacs, with published papers from 1965 to 2013, descriptors included “rhizotomy”, “spasticity”, “cerebral palsy” and “intraoperative monitoring”. We selected 17 articles for this study. KEYWORDS Rhizotomy, muscle spasticity, cerebral palsy, monitoring intraoperative. 1 Neurocirurgião da Clínica Neurológica e Neurocirúrgica de Joinville, do Hospital Materno Infantil Dr. Jeser Amarante Faria e da Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD), Joinville, SC, Brasil. 2 Médica fisiatra responsável pela Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD), Joinville, SC, Brasil. 3 Médica neurofisiologista da Clínica Neurológica de Joinville e do Neurocentro, Joinville, SC, Brasil. 4 Neurocirurgião do Hospital Municipal São José, Joinville, SC, Brasil. 5 Acadêmico de Medicina da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), RS, Brasil. Arq Bras Neurocir 33(3): 170-5, 2014
  16. 16. 171 Introdução A espasticidade é um dos distúrbios motores mais frequentes e incapacitantes observados em indivíduos com lesão do neurônio motor superior ao longo da via corticoespinhal. Muitos pacientes, especialmente as criançascomparalisiacerebral,têmumgrauimportante de espasticidade, que interfere na função motora e nas atividades de vida diária. Seu quadro clínico é caracterizado pelo aumento do tônus muscular velocidade-dependente e pela exa- cerbação dos reflexos tendinosos profundos. É impor- tante lembrar que a espasticidade pode ser agravada por vários fatores como infecções urinárias, úlceras de pressão,distensãovisceral,imobilidade,lesõesungueais, alterações climáticas e fatores emocionais. Existem, porém, fatores positivos relacionados à espasticidade como a compensação emocional da per- da dos movimentos e a prevenção da atrofia muscular exagerada e da perda de massa óssea. Dessa forma, o tratamento da espasticidade, quando necessário, deve ser multifatorial e interdisciplinar, pois necessita do controle de todos os fatores agravantes e da colaboração de vários profissionais como médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, entre outros. Uma variedade de opções de tratamento para redu- zir a espasticidade disfuncional tem sido desenvolvida, e encontrar o tratamento certo e no tempo certo para determinado paciente geralmente é um desafio.1 Uma opção bastante eficaz para a redução per- manente da espasticidade em membros inferiores é a rizotomia dorsal seletiva (RDS). A RDS é um procedimento cirúrgico definitivo, que secciona as raízes dorsais na região do cone me- dular, em determinados segmentos, visando diminuir a espasticidade. Como todo procedimento cirúrgico, é muito importante considerar os custos e os benefícios, em conjunto com o paciente e a família, de preferência com apoio psicológico, para procurar garantir uma expectativa adequada do conjunto familiar e a aderência aos cuidados e à reabilitação pós-operatória. Lembra- mos que é de suma importância que o paciente esteja inserido num ambiente de reabilitação. Ao se avaliar o paciente para indicar o tratamento adequado, podemos utilizar várias escalas de avaliação. As mais utilizadas são: • Escala Modificada de Ashworth;2 • Escala de Tardieu;3 • Escala de Avaliação de Automatismos Medu- lares de Lyon Université;4 • Escala de Reflexos Tendinosos;5 • Escalas de Funcionalidade: – Índice de Barthel;6,7 – Medida de Independência Funcional.8 Seleção de pacientes e indicação O objetivo funcional da RDS é a redução da hiper- tonia, proporcionando, assim, condições para melhora da força muscular e da função motora. Revisões extensas sobre resultados da RDS mostram que vários resultados funcionais (mobilidade articular, força, marcha, posicionamento ao sentar) permanecem estáveis após vários anos.9 Também se verificam estabi- lização da subluxação do quadril e redução de procedi- mentosortopédicosedeaplicaçõesdetoxinabotulínica.10 Para obter o resultado desejado com a cirurgia, o grande foco de atenção do cirurgião deve ser a seleção dos pacientes.11 Um bom exame físico deve incluir os seguintes pontos: • Observação da postura e posicionamento do paciente. Este dado, usualmente, traz consigo informações sobre o potencial motor do pa- ciente. Deve-se atentar para controle cervical e de tronco e interação com o meio. • Avaliação estática e dinâmica do tônus mus- cular e das amplitudes de movimento articu- lar: observar a presença de encurtamentos, retrações musculares, deformidades ósseas, força muscular, espasticidade, distonia, atetose, coreia, tremores ou outras discinesias. • Observação do desempenho em transferências e trocas posturais (deitar, rolar, sentar e ficar de pé). Apenas observando, é possível extrair importantes informações sobre os controles cervicais e de tronco, movimentações involun- tárias, tônus muscular dinâmico, entre outros. • Observação da marcha: solicitar ao paciente que caminhe com as órteses e meios auxiliares que utiliza e também sem esses equipamentos. Muitas vezes, a marcha desencadeia padrões espásticos específicos como a adução de coxas e pés equinos. • Conversar com o paciente e também com o seu responsável. Isso ajudará a estimar um poten- cial cognitivo e de colaboração na reabilitação pós-cirúrgica,alémdeobterinformaçõessobre de que forma a espasticidade está prejudicando seu desempenho em determinada função, o que lhe ajudará a estabelecer os objetivos da cirurgia. Nesse contexto, é muito valioso dispor de uma equipe interdisciplinar, o que dará maior segurança à indicação cirúrgica. O neurocirurgião, o fisiatra, o ortopedista, o neuropediatra, o fisioterapeuta, o psicó- logo e o assistente social são alguns profissionais-chave nesse processo. Rizotomia dorsal seletiva (RDS) para espasticidade Kiss A et al. Arq Bras Neurocir 33(3): 170-5, 2014
  17. 17. 172 Os objetivos da cirurgia são individualizados, e o ideal é que sejam traçados em equipe. Os mais comuns são: • Melhorar desempenho de marcha. Atenção especial deve ser voltada a esse objetivo, pois é muito comum que o paciente ou cuidador criem expectativa exagerada em relação à marcha, visando à cura da doença de base. É de suma importância que o cirurgião seja claro e explique seus objetivos para não haver frus- tação. Quando necessário, o psicólogo pode ajudar nas orientações pré-cirúrgicas. • Minimizar riscos de deformidades ortopédicas futuras. Existem vários estudos que demons- tram que a RDS diminui o número de cirurgias ortopédicas corretivas no futuro, bem como as torna menos invasivas quando ainda são necessárias. • Facilitarusodeórtesesdeposicionamentopara membros inferiores e superiores. A redução da espasticidade facilita o encaixe do membro às órteses,evitandolesõeseauxiliandoaindepen- dência do paciente para colocá-las e retirá-las. • Facilitar ao cuidador a realização de higiene perineal e vestuário do paciente. Este item reflete de forma intensamente positiva na qualidade de vida do paciente e do cuidador, pois essas tarefas são realizadas várias vezes num mesmo dia. • Melhorar o posicionamento do paciente na ca- deira de rodas. Com isso, espera-se melhorar o conforto e diminuir a dor e o risco de escoliose e as complicações respiratórias associadas a ela. A revisão da literatura aponta que os grupos que mais se beneficiam da RDS são pacientes com diparesia espástica, com bom controle cervical e de tronco e que apresentam potencial de marcha. Nesses pacientes citados anteriormente, é possível visualizareaferirmelhorosbenefícios,poisestesserefle- tem claramente na melhora do desempenho de marcha. Existe também outro grupo, com indicação mais controversa. Nele se encontram os pacientes com te- traparesia sem potencial de marcha. Apesar de esses pacientes não apresentarem evolução para marcha, eles têm bons resultados quanto à melhora do posicio- namento, do conforto, da higienização e do manuseio deles por seus cuidadores, o que é difícil de ser medido de forma fidedigna. O grupo de pacientes com hemiparesia espástica também pode ser beneficiado com a rizotomia unila- teral, objetivando-se a melhora da marcha. Por não se descreverem bons resultados, recomen- da-se excluir os pacientes com: • Componente predominantemente distônico e atetótico; • Doenças progressivas ou degenerativas. O candidato ideal para a RDS, ou seja, aquele que mais pode se beneficiar com a cirurgia, é uma criança, com diparesia espástica, entre 4 e 6 anos de idade, que anda de forma independente, mas com padrão de marcha anormal.11 Ou seja, quanto melhor o nível de função motora pré-operatória, maiores serão os ganhos funcionais pós-operatórios.12 As complicações ocorrem em pequena porcentagem dos casos operados.13 As mais frequentemente relata- das na literatura são: broncoespasmo intraoperatório, pneumonia aspirativa, retenção urinária transitória, constipação, dores e disestesias em membros inferio- res, também transitórias. Alguns pacientes podem apresentar também déficit sensitivo mais intenso (dor, temperatura e propriocepção), que tende a desaparecer nos meses seguintes. Procedimento cirúrgico A cirurgia tradicional é extensa e, em geral, envolve laminotomiaosteoplásticadeL1aL5comlaminectomia de S1 e S2 como proposta por Peacock et al.14 Figura 1 – Representação gráfica da incisão de aproximadamente 5 cm para o acesso ao cone medular. Rizotomia dorsal seletiva (RDS) para espasticidade Kiss A et al. Arq Bras Neurocir 33(3): 170-5, 2014
  18. 18. 173 O procedimento cirúrgico que adotamos consiste em uma abordagem minimamente invasiva que envolve apenasaexposiçãodoconemedularedoiníciodacauda equina (Figura 1), como descrito por Park e Johnston.15 Para essa abordagem mínima, é necessária a loca- lização precisa do cone medular. Para isso realizamos, no pré-operatório, ressonância magnética (RM) da região toracolombar, embora alguns autores utilizem ultrassonografia transoperatória para esse fim. O paciente é colocado em decúbito ventral após a colocação dos eletrodos na musculatura dos membros inferiores e esfíncter anal. É realizada a localização radioscópica do corpo vertebral correspondente ao final do cone medular (previamente visualizado pela RM) e do forame neural de L1. A incisão, em geral de 5 centímetros, é então feita nesse nível. Para exposição adequada do cone, fazemos a remo- ção completa de uma lâmina (geralmente L1) e de parte das lâminas superior e inferior, conforme a necessidade para boa exposição do cone. Após a abertura dural e da aracnoide, não usamos irrigação com soro fisiológico para não interferir no registro neurofisiológico. Também evitamos ao máximo a coagulação de qualquer artéria adjacente às raízes ou ao cone. Identificamos, então, a raiz L1 no seu forame corres- pondente. Em seguida, identificamos o final do cone, o filum terminal e as finas raízes sacrais (S3 a S5), que são deixadas intactas. Lateralmente a elas, temos S2, que é mais volumosa. Com uma leve angulação lateral do microscópio, conseguimos visualizar facilmente a zona de entrada das raízes dorsais e sua separação em relação às raízes ventrais. Após dissecção cuidadosa, inserimos pequena tira feita de luva com 5 milímetros de largura separando as raízes ventrais das dorsais de S2 a L2. Para confirma- ção de que não incluímos nenhuma raiz ventral, nesse passo realizamos estímulo mecânico com o dissector (tap test), ou utilizamos estimulação elétrica de baixa intensidade, e observamos se ocorre resposta muscular pela eletromiografia (EMG). Em seguida, realizamos a separação individual das raízes usando alguns reparos anatômicos e dissecção meticulosa: L2 dirigindo-se para o seu forame vertebral, S2 como fascículo único, lateralmente às finas raízes de S3-S5. A separação precisa das raízes às vezes não é possível, porém isso não é crítico para a realização da RDS por esse método, já que nesses pacientes a inerva- ção motora provém de vários segmentos. Cada raiz é subdividida, então, em três a cinco par- tes, que são suspensas por eletrodos (Figura 2) e testadas separadamente: as radículas com respostas anormais (graus 3 e 4) são seccionadas, tentando se preservar ao menos 1/3 de cada raiz posterior. O processo é realiza- do dessa forma de L2 a S2 bilateralmente. Em seguida, realizamos a secção de 50% da raiz dorsal de L1, sem o estudo eletromiográfico, para redução da hipertonia nos flexores do quadril.15 Avaliação neurofisiológica intraoperatória O objetivo da avaliação neurofisiológica durante a cirurgia é propiciar a seleção das radículas sensitivas com as respostas mais anormais para secção cirúrgica. A rizotomia dorsal seletiva (RDS), baseada em critérios neurofisiológicos, vem sendo cada vez mais utilizada, com resultados bastante favoráveis. Durante o procedimento intraoperatório, são reali- zadas estimulações das divisões das raízes posteriores, e as respostas são avaliadas e graduadas. Essa avaliação permite ao neurocirurgião seccionar as divisões radiculares mais envolvidas na espasticida- de, otimizando o resultado da cirurgia, com melhora da função e mínimas alterações sensitivas e motoras.16 A seleção das subdivisões das raízes é baseada na resposta eletromiográfica à estimulação elétrica (ele- tromiografia estimulada), seguindo-se critérios que serão mais bem descritos posteriormente. Os registros são realizados por meio de eletrodos de agulha de 2,5 cm, colocados em pares, no esfíncter anal e em mais cinco grupos musculares dos membros inferiores, a seguir: adutores do quadril, quadríceps, tibial anterior, isquiotibiais e gastrocnêmio.17 Durante a estimulação, dois eletrodos especialmente desenhados para rizotomia (com terminações em for- ma de gancho, para permitir o isolamento da divisão radicular que se deseja estimular) são posicionados com uma distância de 5 a 10 mm entre eles. A intensidade do estímulo vai variando durante o procedimento, mas Figura 2 – Elevação de raiz dorsal com eletrodos em “L”. Rizotomia dorsal seletiva (RDS) para espasticidade Kiss A et al. Arq Bras Neurocir 33(3): 170-5, 2014
  19. 19. 174 tipicamente são necessários entre 10 e 100 mV, com duração de 0,1 ms. O primeiro passo da avaliação é determinar o li- miar (threshold) do músculo inervado pela subdivisão (rootlet) a ser avaliada. Apósoneurocirurgiãodividircadaraizposteriorem três a quatro subdivisões, estas são estimuladas sepa- radamente, com pulsos isolados (0,5 Hz). As respostas são captadas pelos eletrodos localizados nos diversos músculos e registradas na tela do equipamento. Gradualmente, a intensidade do estímulo é aumen- tada, até o limiar ser atingido (menor nível de corrente elétrica necessária para produzir uma resposta no músculo). Em seguida, estimulação tetânica (train), com frequência de 50 Hz, com a mesma intensidade do limiar que foi estabelecido previamente, é aplicada durante 1 segundo na mesma subdivisão. A tela de registro é configurada com uma varredura de 4 ms/divisão para obtenção do limiar e, depois, de 200 ms/divisão para a estimulação tetânica (50 Hz). A sensibilidade (amplitude) é mantida em 200 uV/divisão durante ambas as estimulações. Diversos tipos de respostas têm sido vistos durante essas estimulações tetânicas, entre eles respostas qua- dradas, em decremento, em incremento e sustentada. As respostas são interpretadas de acordo com a dis- tribuição delas nos vários grupos musculares e, ainda, se estão presentes unilateral ou bilateralmente. A tabela 1 demonstra as graduações das respostas tetânicas. As divisões que produzem uma resposta “0” são deixadas intactas. As que produzem respostas 3+ e 4+ são seccionadas e aquelas com respostas 1+ e 2+ são geralmente poupadas. Se durante a avaliação apenas as respostas 1+ e 2+ são detectadas, escolhemos entre Figura 3 – No sentido horário, exemplos de respostas grau 1+, grau 2+ e grau 4+ (traçados da metade inferior correspondem ao lado direito e da metade superior, ao lado esquerdo). Tabela 1 – Critérios para graduar as respostas eletromiográficas em RDS Grau Resposta EMG 0 Não sustentada ou resposta simples após estimulação tetânica. Resposta normal 1+ Resposta sustentada em músculos inervados por meio dos segmentos estimulados na extremidade ipsilateral 2+ Resposta sustentada em músculos inervados por meio dos segmentos estimulados e em músculos de segmentos imediatamente adjacentes 3+ Resposta sustentada em músculos inervados por meio dos segmentos estimulados, assim como em músculos inervados por segmentos mais distantes do estimulado 4+ Resposta sustentada em múltiplos segmentos do membro ipsilateral, atingindo também músculos do membro contralateral Rizotomia dorsal seletiva (RDS) para espasticidade Kiss A et al. Arq Bras Neurocir 33(3): 170-5, 2014
  20. 20. 175 essas respostas as divisões com as respostas mais ativas para serem seccionadas (Figura 3). Em geral, entre 25% e 50% das divisões das raízes são seccionadas (17). A nível sacral, particularmente em S2, qualquer atividade a nível do esfíncter anal é uma contraindicação à secção dessa raiz, mesmo se houver respostas anormais nas extremidades. Durante a rizotomia dorsal seletiva, a decisão de seccionar ou poupar as divisões das raízes posteriores é baseada primariamente no padrão das respostas eletromiográficas após a estimulação tetânica, porém alguns aspectos clínicos também devem ser considera- dos (distribuição e severidade da espasticidade), assim como o grau funcional do paciente. Considerações finais A RDS é uma ferramenta importante para redução da espasticidade e melhora da função motora em crian- ças, principalmente quando secundária à paralisia ce- rebral. Deve ser o passo inicial no tratamento cirúrgico desses pacientes, seguido de um programa abrangente de reabilitação e procedimentos ortopédicos. A equipe interdisciplinar é um grande diferencial na condução dos casos, facilitando a seleção dos pacien- tes para as cirurgias, o delineamento dos objetivos, o preparo pré-operatório e o tratamento pós-operatório. A cirurgia minimamente invasiva no cone elimina as desvantagens da cirurgia tradicional (laminectomia ou laminotomia osteoplástica de L1 a S1), tais como incisão longa, extensa dissecção muscular, secção de múltiplas lâminas, risco de lesão das raízes ventrais durante a dissecção das raízes dorsais, dor pós-opera- tória significativa. Evolutivamente, observa-se menor incidência de dor lombar e deformidades espinhais com a cirurgia no nível do cone medular. Conflito de interesses Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses. Referências 1. Nordmark E, Josenby AL, Lagergren J, Andersson G, Strömblad LG, Westbom L. Long-term outcomes five years after selective dorsal rhizotomy. BMC Pediatr. 2008;8:54. 2. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther. 1987;67(2):206-7. 3. Graham HK. Botulinum toxin type a management of spasticity in the context of orthopaedic surgery for children with spastic cerebral palsy. Eur J Neurol. 2001;8(Suppl 5):30-9. 4. Millet MF, Mortamais J, Sindou M, Eyssette M, Boisson D, Bourret J. Neurochirurgie dans le paraolegic spastiques. Resultats a moyen treme de la radicellotomie posterieure selective. In: Simon L. Actualites en reeducation fonctionnelle et readaption. Paris: Masson; 1981. p. 76-85. 5. Meythaler JM. Concept of spastic hypertonia. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2001;12(4):725-32. 6. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation. The Barthel Index. Md State Med J. 1965;14:61-5. 7. Lianza S, Koda LC. Avaliação clínica da incapacidade. In: Lianza S. Medicina de reabilitação. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p. 11-21. 8. Lianza S, Koda LC. Avaliação da capacidade. In: Lianza S. Medicina de reabilitação. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p. 296. 9. Mittal S, Farmer JP, Al-Atassi B, Gibis J, Kennedy E, Galli C, et al. Long-term functional outcome after selective posterior rhizotomy. J Neurosurg. 2002;97(2):315-25. 10. Hurvitz EA, Marciniak CM, Daunter AK, Haapala HJ, Stibb SM, McCormick SF, et al. Functional outcomes of childhood dorsal rhizotomy in adults and adolescents with cerebral palsy. J Neurosurg Pediatr. 2013;11(4):380-8. 11. Drazin D, Auguste K. Contemporary dorsal rhizotomy surgery for the treatment of spasticity in childhood. In: Quinones-Hinojosa A, editor. Schmidek & Sweet operative neurosurgical techniques: indications, methods and results. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2012. p. 753-8. 12. Farmer JP, Sabbagh AJ. Selective dorsal rhizotomies in the treatment of spasticity related to cerebral palsy. Childs Nerv Syst. 2007;23(9):991-1002. 13. Abbott R. Complications with selective posterior rhizotomy. Pediatr Neurosurg. 1992;18(1):43-7. 14. Peacock WJ, Arens LJ, Berman B. Cerebral palsy spasticity. Selective posterior rhizotomy. Pediatr Neurosci. 1987;13(2):61-6. 15. Park TS, Johnston JM. Surgical techniques of selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy. Technical note. Neurosurg Focus. 2006;21(2):e7. 16. Steinbok P, Keyes R, Langill L, Cochrane DD. The validity of electrophysiological criteria used in selective functional posterior rhizotomy for treatment of spastic cerebral palsy. J Neurosurg. 1994;81(3):354-61. 17. Zakhary R, Smyth M, Peacock WJ. Dorsal rhizotomy for spasticity. In: Gandhi CD, Schulder M, editors. Handbook of stereotactic and functional neurosurgery. New York: CRC Press; 2003. p. 487-500. Endereço para correspondência Andre Kiss Rua Ex-Combatentes, 125, Saguacu 89221-103 – Joinville, SC, Brasil Telefone: (47) 9974-6487 E-mail: andrekiss@uol.com.br Rizotomia dorsal seletiva (RDS) para espasticidade Kiss A et al. Arq Bras Neurocir 33(3): 170-5, 2014
  21. 21. Hemorrhagic intracranial distal (cortical) dissections: five cases and a literature review Carlos Michel Albuquerque Peres1 , Rene Anxionnat2 , Serge Bracard3 Serviço de Neurorradiologia Diagnóstica e Terapêutica, Université Lorraine, Nancy, França. Hospital Santa Júlia, Manaus, AM, Brasil. ABSTRACT Objective: To describe and analyze five cases of symptomatic intracranial spontaneous cortical dissections and a review of the literature relating to this disorder. Method: Retrospective analysis of patients undergoing investigation for intracranial hemorrhage. Data were compiled from the medical file and PACS of the Nancy University Hospital. Results: Of 350 patients who underwent investigation for spontaneous intracranial hemorrhage, five patients (four women) harbored intracranial distal dissections, with no evidence of infection, trauma, arterial hypertension, vasculitis. The patients age ranged from 35 to 77 years (mean age 50.8 years). No patient presented with a poor grade SAH (Hunt and Hess grade IV or V). All patients presented with headache. The localization of the vessel abnormality was equally distributed between the anterior and posterior circulation. All patients, except one, harbored an aneurysmal sac angiographically detectable. Conclusion: Dissecting aneurysms of the intracranial distal/cortical arteries are exceedingly rare vascular lesions that produce neurologic symptoms related to their topography and hemorrhagic or ischemic nature. In the aneurysmal forms, the treatment in an urgent fashion may be considered if we consider the risk of re-hemorrhage. The first-choice treatment is coil occlusion of the involved artery at the level of the dissection. KEYWORDS Aneurysm dissecting, intracranial hemorrhages, endovascular procedures, embolization therapeutic. RESUMO Dissecções hemorrágicas intracranianas distais (corticais): cinco casos e revisão da literatura Objetivo: Descrever e analisar cinco casos de dissecção intracraniana de artérias distais espontâneas sintomáticas, com revisão da literatura. Método: Análise retrospectiva dos prontuários e imagens de tomografia, ressonância e angiografia. Os dados foram compilados do arquivo de imagens eletrônicas em formato DICOM por meio do sistema PACS do Hospital Universitário de Nancy, França. Resultados: De 350 pacientes investigados por hemorragia intracraniana espontânea, foram identificados cinco pacientes (quatro do sexo feminino) com aneurismas intracranianos distais, sendo descartadas as etiologias habituais (infecção, trauma, hipertensão arterial, vasculite). A média de idade foi de 50,8 anos, com mínima de 35 e máxima de 77 anos. Nenhum paciente estava com hemorragia de alto grau (Hunt- Hess grau 4 ou 5). Todos tiveram cefaleia súbita como sintoma inicial. A localização da anormalidade vascular foi igualmente distribuída entre a circulação anterior e posterior. Todos os pacientes, exceto um, apresentavam aneurisma angiograficamente detectável. Conclusão: Pequenas hemorragias intracranianas em vasos corticais são frequentemente encontradas, mas raramente investigadas. Aneurismas dissecantes das artérias distais/corticais são lesões extremamente raras que produzem sintomas relacionados a sua topografia e natureza isquêmica ou hemorrágica. A história natural dessas lesões é pouco conhecida ou documentada. Aneurismas devem ser ocluídos preferencialmente com micromolas, evitando ressangramento. PALAVRAS-CHAVE Aneurisma dissecante, hemorragias intracranianas, procedimentos endovasculares, embolização terapêutica. Arq Bras Neurocir 33(3): 176-85, 2014 1 Neurocirurgião e neurorradiologista terapêutico do Hospital Santa Júlia, Manaus, AM, Brasil. 2 Neurorradiologista do Serviço de Neurorradiologia do Centro Hospitalar Universitário de Nancy, França. 3 Chefe do Serviço de Neurorradiologia Diagnóstica e Terapêutica do Centro Hospitalar Universitário de Nancy, França.
  22. 22. 177 Introduction Between the causes of cortical hemorrhage, the distal aneurysms appear as a rare eventuality. When these aneurysms are encountered, the most common etio­logy is infection due to mycotic emboli with secon­ dary aneurysm formation. The aneurysm etiology can be also traumatic or spontaneous dissections, neoplastic emboli (notably involving atrial myxoma and chorio- carcinoma). Conceptually, there is still confusion as to the etiology, clinical, radiological features and treat- ment of aneurysms arising from one artery unrelated to branching zones. Intracranial arteries dissections can cause brain ischemia and hemorrhage. Arterial dissection consists of mural tears with subsequent intramural hematoma formation. They may occur either spontaneously or as a consequence of traumatism. The treatment is usually clinical, but in some instances, intervention is indicated. The endovascular approach is an important tool, allow- ing specific treatment of the lesion in some cases, but sacrificing the artery in most cases. Aneurysms secondary to dissection of the intracra- nial cerebral arteries tend to occur more proximally, including within the internal carotid artery, basilar artery, middle cerebral artery and posterior cerebral artery. More distal lesions (cortical arteries) have not been studied separately, to our knowledge. With the aim of analyzing the clinical and techni- cal aspects of the endovascular treatment, we studied retrospectively five patients with highly suggesting dissecting lesions. Methods Patient population Between 2002 and 2005, the systematical review of 350 cases of intracranial hemorrhage (subarachnoid or intraparenchimal) treated in the University Central Hospital of Nancy, France, explored with 2D and 3D angiography, depicted five cortical dissection compa­ tible cases. The records of these five patients were reviewed. The factors assessed included clinical history, presentation, presence of SAH and its severity, aneurysm location, type of endovascular therapy, radiographically docu- mented success of therapy, and clinical outcome. The Research and Ethics Committee of the Pole of Neurosciences of the University Henri Poincare (Nancy I) approved the study. Results Case reports Case 1 This 35-year-old 3-month pregnant woman, with antecedents of multiple sclerosis (stable), presented an abrupt onset of excruciating headache. The neurological findings were of meningeal irritation and somnolence, but no focal deficit. The CT scan showed left fronto-pa- rietal intraparenchimal and subarachnoid hemorrhage. Four-vessels angiography showed an aneurysm of the right angular artery. Clinical and laboratorial investiga- tion excluded the hypothesis of a mycotic aneurysm. After stabilization of the medical condition, the patient was treated by occlusion with coils of the aneurysm sac. The angiographic control showed the exclusion of the aneurysm and of the distal angular artery. The patient madeacompleterecovery,withoutspeechabnormalities or any other neurological alteration (Figures 1A-D). Case 2 This 35-year-old man had an abrupt onset of excru- ciating headache when he raised his 2-year-old nephew. The neurological findings were only neck stiffness. Figure 1 – Patient 1. (A) CT scan shows SAH with hematome. (B) DSA and 3D (C) angiography with a fusiform aneurysm of the distal left angular artery. Note the stenose of the insular segment of this artery. (D) Angiographic control after coil occlusion at the aneurysm level. A B C D Hemorrhagic intracranial distal (cortical) dissections Peres CMA et al. Arq Bras Neurocir 33(3): 176-85, 2014
  23. 23. 178 The CT scan revealed ambiens cistern blood. Injec- tion through the left vertebral artery, during 4-vessels angiography, showed a small sacular dilatation of the P2/P3 junction of the left posterior cerebral artery. The patient was treated conservatively; follow-up angiogra- phies showed persistence of the occlusion of P3, without evolution of the little sacular dilatation (Figures 2A-E). Case 3 This 44-year-old woman presented two episodes headache with right central facial palsy, with sponta­ neous resolution. The CT scan showed a centimetric left frontal hyperdense lesion. The MRI revealed a small cortical frontal lobe hematome. Four-vessel angiogra- phy showed stenosis of the left precentral artery. The patient was treated conservatively, and an angiographic control after one week and after eight months showed persistence of the occlusion of the precentral artery, without aneurysmal evolution, with vascularization of the affected territory by the cortico-pial anastomosis (Figures 3A-E). Case 4 This 77-year-old woman sustained a massive sub- arachnoid hemorrhage and a cerebellar hematome caused by an aneurysm of the right postero-inferior cerebellar artery (PICA). The clinical findings were initially of an excruciating headache with loss of con- sciousness and nuchal rigidity. Angiography revealed a Figure 2 – Patient 2. (A) First day MRI with a tectal/cisternal left hematome with (B) correspondent occlusion of the P3 segment of the left posterior cerebral artery (3D-TOF MRI). The angiography made in the same day (C) confirms the occlusion. Follow-up angiography in the 18th day (D) depicts a discreet repermeabilization over a short segment of P3. 3D-TOF MRI after 3 months (E) shows persistence of the P3 occlusion, without aneurysmal development. A A C B D E C B D E Figure 3 – Patient 3. (A) First day MRI with a little cortical frontal hematome. Left carotid oblique view DSA (B) and 3D DSA (C) in the same day shows a fusiform dilatation preceded by a zone of stenosis of the left precentral artery. Follow-up angiography after 8 months shows occlusion of the artery (D,E). Hemorrhagic intracranial distal (cortical) dissections Peres CMA et al. Arq Bras Neurocir 33(3): 176-85, 2014
  24. 24. 179 distal PICA aneurysm. The treatment was made in an urgent fashion, with coil occlusion of the aneurysm with preservation of the distal PICA. The post-embolization course was uneventful, and the patient was discharged with mild right dysmetry (Figures 4A-D). A C C B B A D D Figure 4 – Patient 4. (A) First day CT scan with SAH and right cerebellar hematome. (B,C) Right vertebral DSA and 3D angiography: fusiform aneurysm of the distal (cortical segment) right postero-inferior cerebellar artery. (D) Parent vessel occlusion at the aneurysm level, on the first day. Case 5 This 63-year-old woman presented with sudden headache and confusion with agitation. The initial CT scan showed subarachnoid hemorrhage with a frontal interhemispheric hematome. An urgent angiogram de- picted an aneurysm of the left pericalosal artery. In face of the importance of that artery, and the absence of an aneurysm neck, the surgical approach was considered first with the aim of preservation of the distal irrigation (Figure 5A-D). As shown in table 1, the patients included four women and one man. The patients’ age ranged from 35 to 77 years (mean age 50.8 years). No patient presented with a poor grade SAH (Hunt and Hess grade IV or V). All patients presented with headache. The localization of the vessel abnormality was equally distributed between the anterior and posterior circulation. All patients, except case nº 3, harbored an aneurysmal sac angiographically detectable. Figure 5 – Patient 5. First-day CT scan (A) with SAH and inter- hemispheric frontal hematome (B,C) Same day right carotid DSA with 3D reconstruction: irregular stenosis followed by a fusiform aneurysm of the right pericalosal artery. (D) 3D DSA post- surgical control. Table 1 – Clinical characteristics and lesion topography of 5 patients Case nº Age (Yrs) Sex Type and site of lesion Clinical presentation Hunt and Hess grade Associated factors/risk factors (?) 1 35 F SAH/left parietal hematome Aneurysm. Artery angular Headache. Drowsiness. Meningeal irritation III Pregnancy (3 months) Multiple sclerosis 2 35 M Hematome (left perimesence- phalic cistern) Aneurysm. P2/P3 Headache II Discreet physical effort 3 44 F Frontal left hematome Stenosis and dilatation. Left precentral artery Headache. Right central facial paralysis I Smoking 4 77 F Right cerebellar hematome. SAH Aneurysm. PICA distal Headache, loss of cons- ciousness, meningeal irritation III No 5 63 F Interhemisphe- ric hemato- me. SAH Aneurysm. Pe- ricallosal artery Headache. Meningeal irritation. Confusion and agitation III No PICA: postero-inferior cerebellar artery; P2/P3: between the second and the third segment of the posterior cerebral artery. Hemorrhagic intracranial distal (cortical) dissections Peres CMA et al. Arq Bras Neurocir 33(3): 176-85, 2014
  25. 25. 180 Endovascular procedures As shown in table 2, standard endovascular methods of parent artery coil occlusion and aneurysm coil oc- clusion were used. due to a connective tissue disorder has often been pre- sumed.9 Brandt et al.10 studied the skin of 25 patients with proven nontraumatic intracranial dissections, and found ultrastructural abnormalities in 17 (68%) patients,resemblinginsomecasestheaberrationsfound in Ehlers-Danlos syndrome type II or III. A disorder that may well be confused with cra- nial dissecting aneurysm is fibromuscular dysplasia. Mizutani et al.11 suggests that the several case reports of intracranial fibromuscular dysplasia published in the 70’s with the diagnosis based solely on the “string of beads” sign in the affected cerebral arteries seen on angiography, were probably arterial dissections. Nowa- days is acceptable that fibromuscular dysplasia typically involves the extracranial portion of the ICA, and spares intracranial arteries. The literature on fusiform aneurysms is complicated by the confusing nomenclature consisting of numerous terms, some of which are descriptive, and some of which are based on a pathogenesis that is unproven.12,13 Based on the spectrum of clinical, pathological, neuroimaging and intraoperative findings in 102 cases of spontaneous fusiform middle cerebral artery aneurysms, Day raises the proposition that dissection is the underlying cause of these lesions.14 The diagnosis of mycotic aneurysm relies on the positivity of blood cultures and/or endocarditis.15 Older series do not expressly show these fundamental diag- nostic criteria, and we can raise the question if many related mycotic aneurysms were dissecting ones. In our series of five patients, we have not been able to identify any predisposing or risk factor. No patient had arterial hypertension, and the careful revision of the angiographic series didn’t show any sign of dysplasic blood vessels. Epidemiology The intracranial dissections with SAH published in the literature3,6,7,16,17 in a total of 63 cases, the age ranged from 25 to 77 years (mean age of 54,5 years). A male predominance (5:2) is noticed. Spontaneous intracranial dissections (with or with- out SAH), were found in just two cases (0.04%) in a series of 4,531 cerebral angiograms.18 In our series of five patients, we have noticed female predominance. Pathology Dissection without hemorrhage (ischemic cases, asymp­tomatic cases) – The cases with cerebral ischemia are characterized by a subintimal plane of dissection (between the internal elastic lamina and the media), Table 2 – Location of the dissection, treatment options and outcome in 5 patients Case nº Location Treatment GOS score 1 Aneurysm. Artery angular Parent artery coil occlusion 5 2 Aneurysm. P2/P3 Conservative 5 3 Stenosis and dilatation. Left precentral artery Conservative 5 4 Aneurysm. PICA distal Aneurysmal coil occlusion 4 5 Aneurysm. Pericallosal artery Surgery (clipping) 4 GOS: Glasgow Outcome Scale (5 = good recovery; 4 = moderate disability; 3 = severe disability; 2 = vegetative state; 1 = death). Discussion The term “arterial dissection” was first used1 by René Laennecin1819althoughMorgagnihadalreadymadethe firstdescriptionofanarterialdissectionin1769.Turnbull2 apparently first described the notion of the evolution possibilityofadissectionintoapseudoaneurysmin1915 (apud Friedman and Drake3 ); this author described a syphilitic arteritis-related dissecting middle cerebral an- eurysm. In 1972, Ojeman et al.4 named “string sign” the area of stenosis in the internal carotid artery in a surgical and pathologically confirmed case of dissection. Kunze andSchiefer5 haddescribedamorespecificangiographic appearance of cerebral dissecting aneurysm in 1971: the visualisation of flow in both true and false lumens. Yonas et al.6 , in 1977, made perhaps the first descrip- tion of an angiographic diagnostic of an intracranial dissection (dissecting aneurysm of the vertebral artery) followed by surgical treatment. During the decade of 1980 and 1990, the commonest site of cranio-cervical dissecting aneurysms, the vertebral artery, has been extensively studied.7 Etiology The spontaneous arterial dissections occur more frequently in patients with migraine, Ehlers-Danlos and Marfan syndrome, type 1 neurofibromatosis (arteriovenous fistule and dissections of the vertebral cervical artery).8 The cause of spontaneous cervicocerebral artery dissections is unknown. An underlying arteriopathy Hemorrhagic intracranial distal (cortical) dissections Peres CMA et al. Arq Bras Neurocir 33(3): 176-85, 2014
  26. 26. 181 causing a hematome that compress the true arterial lumen. The dissection may extend to the more distal branches.11,19 Dissecting aneurysms in the anterior cir- culation rarely manifest as hemorrhage, and thus their natural history after hemorrhage is unclear.20 Dissection of more distal arteries do not always end in aneurysmal formation, but it’s necessary however to repeat DSA or MRA to detect any aneurysmal change in the dissect- ing artery.21 Dissections with SAH – The substantial mechanism of the classic dissecting aneurysm presenting with SAH is an acute disruption of the internal elastic lamina (IEL). The rebleeding incidence varies in the different series in the literature, with more than 70% in the series of Mizutani et al.17 True aneurysms are saccular or fusiform outpouch- ings of all layers of a vessel wall. False aneurysms are characterized by incomplete or complete disruption of the wall, with formation of a secondary lumen which can be contained by a layer of the wall or organized hematoma. They include mycotic, traumatic and dis- secting aneurysms. In the last form, there is a plane of dissection between the internal elastic lamina (IEL) and the media with rare extension into the adventitia (the latter may result in subarachnoid hemorrhage). The strength of a normal vessel wall has been at- tributed to the IEL: this layer includes abundant elastin and collagen fibers, vital to the strength of arterial wall. The damage to the IEL is probably the main factor in aneurysm formation.16,22 The commonly observed pathological features in a dissecting aneurysm are widespread disruption of the IEL without intimal thickening and the presence of a pseudolumen. In the area of disrupted IEL, the aneu- rysm wall comprised fragile adventitia or connective tis- sue. Lack of intimal thickening confirms that dissecting aneurysms are formed in an acute process.13 In a series of 58 autopsies in patients with fatal SAH caused by vertebral artery dissections, pathological evidence of a previous healed dissection with an associated internal elastic lamina disruption was found in 43% of cases.23 Rupture of vasa vasorum or rupture of new vessels formed in response to medial ischemia and necrosis would be responsible in dissections with SAH without lumen communication. Although vasa vasorum are not present in all intradural arteries (they are found in the vertebrobasilar system and ICA), associated atheroma- tous diseases increases their presence.6 Dissections occur in the portions of the extracranial vertebral arteries that are most freely movable. These are the third portion of the vertebral artery that extends around the upper cervical vertebrae and the first portion of the vertebral artery between its origin and its entrance into the intervertebral foramina.24 Contributing factors may be the presence of a relatively major change in structure of the vertebral artery as it enters the skull: diminution in thickness of the adventitia and media and a very gross reduction or loss of elastic fibers in the media and external lamina.25 In one case9 of dissecting aneurysm of the posterior inferior cerebellar artery (PICA) uninvolved with the vertebral artery, histopathological findings showed the segmental mediolytic arteriopathy probably involved in the pathogenesis. Diagnostic In our series of five patients, the inclusion criteria16,26 were: 1. CT scan with HSA or intraparenchimal hemor- rhage; 2. Cortical artery involvement on angiography, with aneurysmal dilatation (fusiform or saccular with large neck), with or without stagnation of the contrast media; 3. Segmentar stenose with irregular arterial wall. The exclusion criteria were: 1. Absence of a localized abnormality in a single vessel (as occurs in atherosclerotic disease, vas- culitis and vasospasm); 2. Proximal artery involvement; 3. Major trauma, recent infection. Clinical criteria: Sudden onset of ischemic or hemorrhagic symptoms. The most common symptom of vertebrobasilar dissection before onset of brain-stem dysfunction is headache (with pain usually in the oc- cipital and posterior cervical regions, and intensified immediately before clinical deterioration). In our cases of cortical dissection, the onset was variable, with headache in 100% of the patients, but with a moderate intensity (except for the PICA distal case). We had meningeal irritation in the cases with SAH. The other symptoms were topography-depending (contralateral facial paralysis in case 3 and confusion with psycomotor agitation in case 5). Angiographic criteria: for spontaneous dissec- tions: The angiographic criteria of intracranial dissections are classically: • The double-lumen sign with intimal flap; • The “pearl-and-string” sign; • The evolutive (changing) aspect of the lesions over the time on different angiographies. Adissectinganeurysmappearsasasacculardilatation, frequently with a large neck, or a more fusiform appear- ance,6 withirregularlimits,associatedwithanarrowingof thearteriallumen.Stagnationofcontrastintheaneurysm pouch may be observed. The question “is an aneurysm or a pseudoaneurysm?” cannot be answered exclusively Hemorrhagic intracranial distal (cortical) dissections Peres CMA et al. Arq Bras Neurocir 33(3): 176-85, 2014
  27. 27. 182 byangiographiccriteria,sincethatdifferenceisanatomo- pathological. The former harbours the three parts of the arterialwall(althoughinabnormalproportions),andthe latterthewallisincomplete.Eventhoughthatdistinction, the terms are used seldom in the literature. The double-lumen sign (the visualization of both true and false arterial lumen) and the presence of a visible intimal flap are the only pathognomonic angio- graphic features, but rarely observed. We had no case in our series. This may be caused by the size of the involved vessels and the resolution of angiography. An important detail is that the narrowing distal to the ectasia, regard- less of its appearance, is to be considered the very end of the dissected portion.27 Stenosis with dilatation (the “pearl and string sign”) was noted in the case of PICA distal dissection (case 4), and in a form less characteristic in the pericalosal case (nº 5). However, in cases of stenosis without dilatation (the “string sign”, which represents a narrow, tapered lumen secondary to the subintimal hematoma) and of stenosis with dilatation without pseudoaneurysm, since cerebral vasculitis or idiopathic reversible diffuse angiopathy can show similar abnormalities its necessary to confirm dissection28 with double lumen or intimal flap on angio­ graphy and retention of contrast material into the late venous phase, the discoloration of the affected artery (due to the intramural hematoma) seen on operation, or high signal on the vessel wall on MRI. The finding of stenosis with a dilatation may be considered as a sign of dissection because of the topography correspondence with a hematoma, and absence of other area of abnor- malities in the totality of angiographic examination. Because dissection is a dynamic process,26 we rely in the changing aspect on follow-up angiography in patients as the case 3 (involving the left precentral artery) was considered a distal dissection in the absence of other possibility and in face of the evolution (resolution of the stenosis was seen on follow-up angiography). MRI criteria: Highsignalaroundtheluminalsignal void on T1- weighted images is an indication of the intramural hematoma. The mural hematoma was not seen in any of our cases, probably because of the small calibre of the affected arteries. However, high-resolution IRMmaywelldemonstratethehematoma,evenindistal arteries.29 Although MRI cannot reliably distinguish an intramuralhematomafromanintraluminalthrombus,30 it can be useful in cases of subadventitial dissection without narrowing of the arterial lumen or when the dissecting aneurysm is thrombosed. In these two cases, the accuracy of catheter angiography is limited. In contrast MR, enhancement of the dissecting aneurysm with gadolinium is seen in 95% of cases; ring-like or railroad-like enhancement (includes the entire vessel wall with a central or eccentric signal flow void) may be seen. This enhancement disappears when the dissecting aneurysm disappears on the angiogram. MRI in smaller arteries may not indicate whether the thrombus is intra or extra-luminal.31,32 Even in greater vessels, this finding cannot substitute angiography.18 Treatment options: There is no randomized trial data determining the optimal management strategy for patients with intracranial dissections. In the cases of dissections with ischemic symptoms, surgery (inclu­ ding bypass) or endovascular treatment does not seem to be effective, since it cannot improve flow through the perforating lenticulostriate arteries obstructed by the dissection itself.19 The patients with unrupted dissec­ ting aneurysms (without expansive effect) have a high frequency of spontaneous resolution; so the treatment is indicated only if the control angiography shows persis- tenceorincreasinginsizeofthelesion.Althoughantico- agulation is advocated in extracranial dissections, its use in intracranial dissections has not been promoted due to the risk of mural hemorrhage, rupture or extension of the lesion.16,31 Antiplatelet therapy is an alternative to anticoagulation that may provide antithrombotic protection with a lower risk of hemorrhage.33 In the cases of dissections with SAH: early interven- tion (in acute stage) is strongly recommendend.34 The recurrence of SAH is frequent: Mizutani11 , in a series of 42 patients with untreated ruptured vertebrobasilar dissecting aneurysm, had 30 patients (71.4%) with rebleeding. Of these, 14 patients died (46.7%). The rebleeding during the first 24 hours occurred in 17 of the 30 patients (56.7%) showing that intracranial dis- sections are dynamic lesions, with a significant risk or hemorrhage. The risk of rebleeding seems to be greater than that for saccular aneurysms.17,35 Unlike saccular aneurysms, there are few established treatment modes for the management of dissecting aneurysms. The methods of treatment may be surgical or endovascular. In ruptured dissecting aneurysms both methods seems to offer significant benefit; in a series of ruptured vertebrobasilar dissecting aneurysms, the mortality rate in the treated group was 20%, whereas that in the untreated group was 50%.36 The techniques used in both methods may be di- vided in deconstructive and reconstructive. The former are based in interrupting the arterial flux before (and sometimesalsoafter)theaneurysm,andthelatterintry- ing to fix the arterial lumen with its preservation, while isolating the sick segment of the systemic circulation. a) Deconstructive methods Surgery: Hunter first introduced his method in 1839 (apud Friedman and Drake3 ). The rationale for the “hunterian ligation” use is that the interruption of the Hemorrhagic intracranial distal (cortical) dissections Peres CMA et al. Arq Bras Neurocir 33(3): 176-85, 2014

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