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Brazilian Neurosurgery — Vol 33, No 2

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Brazilian Neurosurgery — Vol 33, No 2

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Brazilian Neurosurgery — Vol 33, No 2

  1. 1. Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa ISSN 0103-5355 Volume 33 | Número 2 | 2014 brazilian neurosurgery
  2. 2. Presidente do Conselho Editorial Manoel Jacobsen Teixeira Editor Executivo Eberval Gadelha Figueiredo Editores Eméritos Milton Shibata Gilberto Machado de Almeida Conselho Editorial André G. Machado USA Antonio de Salles USA Beatriz Lopes USA Clement Hamani USA Daniel Prevedello USA Felipe Albuquerque USA Jorge Mura Chile Kumar Kakarla USA Michael Lawton USA Nobuo Hashimoto Japan Oliver Bozinov Switerzeland Pablo Rubino Argentina Paolo Cappabianca Italy Peter Black USA Peter Nakaji USA Ricardo Hanel USA Robert F. Spetzler USA Rungsak Siwanuwatn Tailand Volker Sonntag USA Yasunori Fujimoto Japan Albedi Bastos Belém, PA Arnaldo Arruda Fortaleza, CE Benedicto Oscar Colli Ribeirão Preto, SP Carlos Telles Rio de Janeiro, RJ Carlos Umberto Pereira Aracaju, SE Eduardo Vellutini São Paulo, SP Ernesto Carvalho Porto, Portugal Evandro de Oliveira São Paulo, SP Fernando Menezes Braga São Paulo, SP Francisco Carlos de Andrade Sorocaba, SP Hélio Rubens Machado Ribeirão Preto, SP Hildo Azevedo Recife, PE João Cândido Araújo Curitiba, PR João Paulo Farias Lisboa, Portugal Jorge Luiz Kraemer Porto Alegre, RS José Alberto Gonçalves João Pessoa, PB José Alberto Landeiro Rio de Janeiro, RJ José Carlos Esteves Veiga São Paulo, SP José Carlos Lynch Araújo Rio de Janeiro, RJ José Marcus Rotta São Paulo, SP José Perez Rial São Paulo, SP Jose Weber V. de Faria Uberlândia, MG Luis Alencar Biurrum Borba Curitiba, PR Manoel Jacobsen Teixeira São Paulo, SP Marco Antonio Zanini Botucatu, SP Marcos Barbosa Coimbra, Portugal Marcos Masini Brasília, DF Mário Gilberto Siqueira São Paulo, SP Nelson Pires Ferreira Porto Alegre, RS Pedro Garcia Lopes Londrina, PR Ricardo Vieira Botelho São Paulo, SP Roberto Gabarra Botucatu, SP Sebastião Gusmão Belo Horizonte, MG Sérgio Cavalheiro São Paulo, SP Sergio Pinheiro Ottoni Vitória, ES Waldemar Marques Lisboa, Portugal Editorial Board Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa ISSN 0103-5355 Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA brazilian neurosurgery
  3. 3. Presidente Sebastião Nataniel Silva Gusmão Vice-Presidente Jair Leopoldo Raso Secretário-Geral Aluizio Augusto Arantes Jr. Tesoureira Marise A. Fernandes Audi Primeiro Secretário Carlos Batista A. de Souza Filho Secretário Executivo José Carlos Esteves Veiga Conselho Deliberativo Presidente Cid Célio J. Carvalhaes Secretário Osmar Moraes Conselheiros Albert Vicente B. Brasil Aluízio Augusto Arantes Jr. Benjamim Pessoa Vale Cid Célio J. Carvalhaes Carlos R. Telles Ribeiro Djacir Gurgel de Figueiredo Evandro P. L. de Oliveira Francisco Ricardo Borges Ribeiro Jânio Nogueira José Carlos Saleme Jorge L. Kraemer Luis Alencar B. Borba Luis Renato G. de Oliveira Mello Miguel Giudicissi Filho Osmar Moraes Paulo Andrade de Mello Diretoria (2012-2014) Secretaria Permanente Rua Abílio Soares, 233 – cj. 143 – Paraíso 04005-001 – São Paulo – SP Telefax: (11) 3051-6075 Home page: www.sbn.com.br E-mail: arquivosbrasileiros@sbn.com.br Diretor de Formação Neurocirúrgica Benedicto Oscar Colli Diretor de Relações Institucionais Cid Célio Jayme Carvalhaes Diretor de Políticas Luiz Carlos de Alencastro Diretor de Divulgação de Projetos Eduardo de Arnaldo Silva Vellutini Diretor de Recursos Financeiros Jânio Nogueira Diretor de Departamentos José Fernando Guedes Corrêa Diretor de Patrimônio Paulo Henrique Pires de Aguiar Diretor de Representantes Regionais Paulo Ronaldo Jubé Ribeiro Diretor de Diretrizes Ricardo Vieira Botelho Diretor de Formação Neurocirúrgica Online Fernando Campos Gomes Pinto Presidente Anterior José Marcus Rotta Presidente Eleito 2014-2016 Modesto Cerioni Jr. Presidente do Congresso de 2014 Luis Alencar B. Borba Presidente Eleito - Congresso 2016 Márcio Vinhal de Carvalho sociedade Brasileira de Neurocirurgia
  4. 4. Instruções para os autores Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, publicação científica oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa, destina-se a publicar trabalhos científicos na área de neurocirurgia e ciências afins, inéditos e exclusivos. Serão publicados trabalhos redigidos em português, com resumo em inglês, ou redigidos em inglês, com resumo em português. Os artigos submetidos serão classificados em uma das categorias abaixo: • Artigosoriginais:resultantesdepesquisaclínica,epidemiológica ou experimental. Resumos de teses e dissertações. • Artigos de revisão: sínteses de revisão e atualização sobre temas específicos, com análise crítica e conclusões. As bases de dados e o período abrangido na revisão deverão ser especificados. • Relatos de caso: apresentação, análise e discussão de casos que apresentem interesse relevante. • Notas técnicas: notas sobre técnica operatória e/ou instrumental cirúrgico. • Artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos relacionados à história da neurocirurgia, ao exercício profissional, à ética médica e outros julgados pertinentes aos objetivos da revista. • Cartas ao editor: críticas e comentários, apresentados de forma resumida, ética e educativa, sobre matérias publicadas nesta revista. O direito à réplica é assegurado aos autores da matéria em questão. As cartas, quando consideradas como aceitáveis e pertinentes, serão publicadas com a réplica dos autores.  Normas gerais para publicação • Os artigos para publicação deverão ser enviados ao Editor, no endereço eletrônico arquivosbrasileiros@sbn.com.br. • Todos os artigos serão submetidos à avaliação de, pelo menos, dois membros do Corpo Editorial. • Serão aceitos apenas os artigos não publicados previamente. Os artigos, ou parte deles, submetidos à publicação em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia não deverão ser submetidos, concomitantemente, a outra publicação científica. • Compete ao Corpo Editorial recusar artigos e sugerir ou adotar modificações para melhorar a clareza e a estrutura do texto e manter a uniformidade conforme o estilo da revista. • Os direitos autorais de artigos publicados nesta revista pertencerão exclusivamente a Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. É interditada a reprodução de artigos ou ilustrações publicadas nesta revista sem o consentimento prévio do Editor.  Normas para submeter os artigos à publicação Os autores devem enviar os seguintes arquivos: 1. Carta ao Editor (Word – Microsoft Office) explicitando que o artigo não foi previamente publicado no todo ou em parte ou submetido concomitantemente a outro periódico. 2. Manuscrito (Word – Microsoft Office). 3. Figuras (Tiff), enviadas em arquivos individuais para cada ilustração. 4. Tabelas, quadros e gráficos (Word – Microsoft Office), enviados em arquivos individuais.  Normas para a estrutura dos artigos Os artigos devem ser estruturados com todos os itens relacionados a seguir e paginados na sequência apresentada: 1. Página-título: título do artigo em português e em inglês; nome completo de todos os autores; títulos universitários ou profissionais dos autores principais (máximo de dois títulos por autor); nomes das instituições onde o trabalho foi realizado; título abreviado do artigo, para ser utilizado no rodapé das páginas; nome, endereço completo, e-mail e telefone do autor responsável pelas correspondências com o Editor. 2. Resumo: para artigos originais, deverá ser estruturado, utilizando cerca de 250 palavras, descrevendo objetivo, métodos, principais resultados e conclusões; para Revisões, Atualizações, Notas Técnicas e Relato de Caso o resumo não deverá ser estruturado; abaixo do resumo, indicar até seis palavras-chave, com base no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicado pela Bireme e disponível em http://decs.bvs.br. 3. Abstract: título do trabalho em inglês; versão correta do resumo para o inglês; indicar key-words compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico anteriormente mencionado. 4. Texto principal: introdução; casuística ou material e métodos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos. 5. Referências: numerar as referências de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, utilizando-se números arábicos sobrescritos. Utilizar o padrão de Vancouver; listar todos os nomes até seis autores, utilizando “et al.” após o sexto; as referências relacionadas devem, obrigatoriamente, ter os respectivos números de chamada indicados de forma sobrescrita, em local apropriado do texto principal; no texto, quando houver citação de nomes de autores, utilizar “et al.” para mais de dois autores; dados não publicados ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no texto e não devem ser relacionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo Index Medicus para os nomes das revistas; siga os exemplos de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a sequência dos dados, o uso de maiúsculas e o espaçamento): Artigo de revista Agner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI. Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir. 1997;16(1):77-85. Capítulo de livro Peerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In: Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical techniques. 3rd ed. Philadelphia:WB Saunders; 1995. p. 1071-86. Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos) Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc Publishers; 1973.
  5. 5. Tese e dissertação Pimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacionados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1995. Anais e outras publicações de congressos Corrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF, Pimenta CAM, Shibata MK, editores.Arquivos do 7º Congresso Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 19- 22; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20. Artigo disponível em formato eletrônico International Committee of Medial Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Writing and editing for biomedical publication. Updated October 2007. Disponível em: http://www.icmje.org.Acessado em: 2008 (Jun 12). 6. Endereço para correspondência: colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores. 7. Tabelas e quadros: devem estar numerados em algarismos arábicos na sequência de aparecimento no texto; devem estar editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para cada tabela ou quadro; o título deve ser colocado centrado e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresentar apenas tabelas e quadros essenciais; tabelas e quadros editados em programas de computador deverão ser incluídos no disquete, em arquivo independente do texto, indicando o nome e a versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada. 8. Figuras: elaboradas no formato TIF; a resolução mínima aceitável é de 300 dpi (largura de 7,5 ou 15 cm). 9. Legendas das figuras: numerar as figuras, em algarismos arábicos, na sequência de aparecimento no texto; editar as respectivas legendas, em espaço duplo, utilizando folha separada; identificar, na legenda, a figura e os eventuais símbolos (setas, letras etc.) assinalados; legendas de fotomicrografias devem, obrigatoriamente, conter dados de magnificação e coloração; reprodução de ilustração já publicada deve ser acompanhada da autorização, por escrito, dos autores e dos editores da publicação original e esse fato deve ser assinalado na legenda. 10. Outras informações: provas da edição serão enviadas aos autores, em casos especiais ou quando solicitadas, e, nessas circunstâncias, devem ser devolvidas, no máximo, em cinco dias; exceto para unidades de medida, abreviaturas devem ser evitadas; abreviatura utilizada pela primeira vez no texto principal deve ser expressa entre parênteses e precedida pela forma extensa que vai representar; evite utilizar nomes comerciaisdemedicamentos;osartigosnãopoderãoapresentar dados ou ilustrações que possam identificar um doente; estudo realizado em seres humanos deve obedecer aos padrões éticos, ter o consentimento dos pacientes e a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizado; os autoresserãoosúnicosresponsáveispelasopiniõeseconceitos contidos nos artigos publicados, bem como pela exatidão das referências bibliográficas apresentadas; quando apropriados, ao final do artigo publicado, serão acrescentados comentários sobre a matéria. Esses comentários serão redigidos por alguém indicado pela Junta Editorial.
  6. 6. 89 Microcirurgia para aneurismas intracranianos múltiplos: série de 29 casos Microsurgery for multiple intracranial aneurysms: a review of 29 cases Pablo Rodrigues de Carvalho, Marcelo Nery Silva, José Carlos Rodrigues Júnior, Bernardo Alves Barbosa, Eduardo Monteiro de Oliveira, Breno Ner, Bruna Nayana Ribeiro Barbosa, Ricardo Marques Lopes de Araújo 95 Avaliação da migração do espaçador intersomático (cage) em pacientes submetidos à artrodese lombar pela técnica TLIF Migration assessment of interbody spacer in patients undergoing lumbar arthrodesis by technique of TLIF Rodrigo Rezende, Fernando Junqueira de Faria, Igor Pellucci Pinto, José Lucas Batista Júnior, Chárbel Jacob Júnior, Igor Machado Cardoso 100 Epidemiology of traumatic spinal injuries in Brazil: systematic review Epidemiologia do trauma raquimedular no Brasil: revisão sistemática Ricardo Vieira Botelho, Luciana Dini Gianini Albuquerque, Rafael Bastianello Junior, Aluízio Augusto Arantes Júnior 107 Avaliação do tempo de dreno de sucção em pacientes submetidos à artrodese lombar: estudo prospectivo randomizado Evaluation of the suction drain time in patients undergoing lumbar arthrodesis: prospective randomized study Ana Carolina Xavier Milagre, Antonio Haddad Tápias Filho, Charbel Jacob Júnior, Deborah Frigini Scardua, Igor Machado Cardoso, José Lucas Batista Júnior, Rodrigo Rezende 112 Tratamento cirúrgico da epilepsia refratária: análise de 34 casos atendidos no Hospital das Clínicas da UFMG Surgical treatment of refractory epilepsy: analysis of 34 cases from the Hospital das Clínicas, Federal University of Minas Gerais Leandro Custódio do Amaral, Eduardo Jardel Portela, Marcelo Magaldi Ribeiro de Oliveira, Marilis Tissot Lara, Sílvio Roberto de Sousa-Pereira, Liz Custódio Souza Seabra, Marcelo Gomes de Almeida, Guilherme Marques Miranda de Menezes 115 Revisão de literatura e relato de caso de fístula arteriovenosa craniana cutânea pós-traumática Post traumatic cutaneous cranial fístula: case report and literature review Jefferson Rosi Junior, Eberval Gadelha de Figueiredo, Lin Tchia Yeng, Manoel Jacobsen Teixeira 119 Importância da neuroestimulação medular no tratamento da síndrome do insucesso da cirurgia espinal Importance of spinal cord stimulation for the treatment of failed back surgery syndrome Isabela Palmeira Gomes, Otaviano Ottoni da Silva Netto, Rodrigo Almeida Matos, Ledismar José da Silva 125 Tratamento cirúrgico das lesões traumáticas do plexo braquial Surgical treatment of traumatic brachial plexus injuries Daniella Brito Rodrigues, Maria Luana Carvalho Viegas, Juvenal de Souza Rogério, Edmundo Luis Rodrigues Pereira 132 Embolia gordurosa encefálica Cerebral fat embolism Djalma Felipe da Silva Menéndez, Leonardo de Moura Sousa Júnior, Iuri Santana Neville, Wellingson Silva Paiva, Almir Ferreira de Andrade, Manoel Jacobsen Teixeira Volume 33 | Número 2 | 2014
  7. 7. 139 Chronic subdural hematoma treatment with adjustment of programmable valve in idiopathic normal pressure hydrocephalus patient: a case report Tratamento de hematoma subdural em paciente com hidrocefalia de pressão normal idiopática com ajuste da válvula programável: relato de caso Matheus Fernandes de Oliveira, Rodolfo Casimiro Reis, Fernando Campos Gomes Pinto, José Marcus Rotta 142 Intratumoral hemorrhage and deadly upward transtentorial herniation after endoscopic third ventriculostomy in the management of posterior fossa tumor-related hydrocephalus – Case report and literature review Hemorragia tumoral e herniação transtentorial ascendente fatal após terceiro- -ventriculostomia endoscópica para tratamento de hidrocefalia secundária a tumor de fossa posterior – Relato de caso e revisão de literatura Johnathan de Sousa Parreira, Adelmo Ferreira, Adriano Torres Antonucci, Natally Marques Santiago, Roberto Parente Neto, Bruno de Azevedo Oliveira, Luiz Henrique Garcia Lopes, Pedro Garcia Lopes 147 Intramedullary non-dysraphic cervical spine lipoma – Case report Lipoma intramedular da coluna cervical não disráfica – Relato de caso Halisson Yoshinari Ferreira da Cruz, Dhiego Bastos, Andrei Fernandes Joaquim, Enrico Ghizoni, Helder Tedeschi 151 Intraventricular hemorrhage secondary to AVM of the septum pellucidum Hemorragia intraventricular secundária a MAV de septum pellucidum Luana Antunes Maranha Gatto, Renata de Angeli Corredato, Simone Cristina Zanine, João Cândido Araújo, Fernando Gustavo Diaz 155 Vertebrobasilar insufficiency caused by cervical aneurysmal bone cyst – Case report Insuficiência vertebrobasilar causada por cisto ósseo aneurismático cervical – Relato de caso Benjamim Pessoa Vale, Eduardo Leitão de Almeida Lima, Ana Clara Mourão Barreto, Luciano Arruda Macedo 160 XI cranial nerve cervical schwannoma – Case report Schwannoma do nervo acessório cervical – Relato de caso Roger Schmidt Brock, Marcelo Viana da Silva Barroso, Iuri Santana Neville, Marcos Queiroz Teles Gomes, Alberto Capel Cardoso, Mario Augusto Taricco, Manoel Jacobsen Teixeira 164 Errata
  8. 8. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Rua Abílio Soares, 233 – cj. 143 – 04005-006 – São Paulo – SP Telefax: (11) 3051-6075 Este periódico está catalogado no ISDS sob o no - ISSN – 0103-5355 e indexado na Base de Dados Lilacs. É publicado, trimestralmente, nos meses de março, junho, setembro e dezembro. São interditadas a republicação de trabalhos e a reprodução de ilustrações publicadas em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, a não ser quando autorizadas pelo Editor, devendo, nesses casos, ser acompanhadas da indicação de origem. Pedidos de assinaturas ou de anúncios devem ser dirigidos à Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Assinatura para o exterior: US$ 35,00.
  9. 9. Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 • www.segmentofarma.com.br • segmentofarma@segmentofarma.com.br Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Comunicações médicas: Cristiana Bravo Coordenadora comercial: Izabela Teodoro Gerente editorial: Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Sandra Regina Santana Revisoras: Glair Picolo Coimbra e Sandra Gasques Produtor gráfico: Fabio Rangel Cód. da publicação: 16099.6.14
  10. 10. Arq Bras Neurocir 33(2): 89-94, 2014 1 Residente de Neurocirurgia do Hospital Heliópolis, São Caetano do Sul, SP, Brasil. 2 Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Heliópolis, São Caetano do Sul, SP, Brasil. 3 Médico-assistente do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Heliópolis, São Caetano do Sul, SP, Brasil. Microcirurgia para aneurismas intracranianos múltiplos: série de 29 casos Pablo Rodrigues de Carvalho1 , Marcelo Nery Silva2 , José Carlos Rodrigues Júnior3 , Bernardo Alves Barbosa1 , Eduardo Monteiro de Oliveira1 , Breno Ner1 , Bruna Nayana Ribeiro Barbosa1 , Ricardo Marques Lopes de Araújo1 Hospital Heliópolis, Santo Antônio, São Caetano do Sul, SP, Brasil. RESUMO Objetivo: Apresentar 23 pacientes com 52 aneurismas tratados cirurgicamente em uma única cirurgia em um serviço de neurocirurgia da secretaria estadual de saúde de São Paulo, entre os anos de 2009 e 2011. Método: Análise retrospectiva dos prontuários de pacientes submetidos à clipagem de dois ou mais aneurismas cerebrais, em uma única cirurgia, no período de janeiro de 2007 a julho de 2012. Resultados: Vinte e nove pacientes foram submetidos à clipagem de dois ou mais aneurismas cerebrais em uma única cirurgia – 28 por meio de uma única craniotomia e um por meio de duas craniotomias. Desses, 20, 7, 1 e 1 foram submetidos, respectivamente, à clipagem de 2, 3, 4 e 5 aneurismas cerebrais. Cinco eram do sexo masculino e 24 do sexo feminino, e a faixa etária esteve entre 40 e 66 anos. Oito craniotomias à esquerda foram realizadas para abordagem de 17 aneurismas cerebrais lateralizados à esquerda e cinco à direita, assim como três aneurismas de complexo comunicante anterior. Doze craniotomias à direita foram realizadas para abordagem de 23 aneurismas cerebrais lateralizados à direita e seis à esquerda, assim como 15 aneurismas de complexo comunicante anterior e um de artéria basilar. Dos 29 pacientes, 28 evoluíram com 1-3 pts, e somente um evolui com 4-5 pts na escala de Rankin seis meses após a cirurgia. Conclusão: Preconizamos abordagem microneurocirúrgica para a maioria dos casos de aneurismas intracranianos múltiplos, buscando a clipagem microcirúrgica de todos os aneurismas intracranianos, se viável, em um único estágio e uma única craniotomia. PALAVRAS-CHAVE Microcirurgia, aneurisma intracraniano, craniotomia. ABSTRACT Microsurgery for multiple intracranial aneurysms: a review of 29 cases Objective: Present 23 patients with 52 aneurysms treated surgically in a single surgery in a neurosurgical service of the state board of health of São Paulo between the years 2009 and 2011. Method: Retrospective analysis of patients undergoing clipping of two or more cerebral aneurysms in a single surgery, from January 2007 to July 2012. Results: Twenty-nine patients underwent two or more clipping cerebral aneurysms in a single operation – 28 with a single craniotomy and one through two craniotomies. Of these, 20, 7, 1 and 1 were submitted respectively to the clipping 2, 3, 4 and 5 cerebral aneurysms. Five were male and 24 were female, and the age range was between 40 and 66 years old. Eight left craniotomies were performed to approach 17 lateralized brain aneurysms to the left and five to the right, as well as three anterior communicating complex aneurysms. Twelve craniotomies was performed on the right to approach 23 intracranial aneurysms lateralized to the right and six on the left, as well as 15 aneurysms complex anterior communicating and 1 on the basilar artery. Of the 29 patients, 28 evolved with 1-3 pts and only one with 4-5 pts on the Rankin scale six months after surgery. Conclusion: We advocate microsurgical approach for most cases of multiple intracranial aneurysms aiming the microsurgical clipping of all intracranial aneurysms if feasible through a single stage and a single craniotomy. KEYWORDS Microsurgery, intracranial aneurysm, craniotomy.
  11. 11. 90 Introdução Aneurismas intracranianos múltiplos são identifi- cados em 15%-45% dos pacientes com diagnóstico de hemorragia subaracnóidea1-3 e, comumente, implicam um manejo terapêutico complexo e uma morbimor- talidade significativamente superior à dos casos de aneurisma intracraniano único.4-7 Inúmerosfatoresderiscoestãoassociadosaincidên- cia e prevalência, todavia a patogênese e, com efeito, os mecanismos implicados na formação de aneurismas in- tracranianosmúltiplospermanecemindeterminados.1,2,8 O estudo diagnóstico busca, principalmente, deter- minar o sítio da ruptura, e/ou com alto risco de ruptura, e compreender a morfologia, localização e relações neurais e vasculares dos aneurismas intracranianos. O manejo terapêutico é variável na seleção da moda- lidade (clipagem microcirúrgica, endovascular ou mul- timodal), do timing (precoce ou tardio) e dos estágios (em um estágio ou múltiplos estágios) de tratamento, não havendo consenso na literatura sobre o tema. O tratamento cirúrgico permanece associado a uma alta frequência de complicações, apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas e anestésicas, todavia possibi- lita o tratamento definitivo de virtualmente todos os aneurismas intracranianos, frequentemente, por meio de uma craniotomia e em um único estágio.6,8-13 Neste trabalho, apresentamos 23 pacientes com 57 aneurismas intracranianos tratados cirurgicamente em um único estágio em nosso serviço hospitalar. Método Realizou-se um estudo retrospectivo, com base na análise dos prontuários hospitalares pertencentes a pacientes internados e em seguimento ambulatorial em nosso serviço hospitalar (Hospital Heliópolis), incluindo nesta pesquisa pacientes submetidos à cli- pagem de dois ou mais aneurismas cerebrais, em uma única cirurgia, no período de janeiro de 2007 a julho de 2012. Todas as cirurgias desta série foram realizadas/ tutoriadas pelos cirurgiões assistentes JCRJ, RO e MNS. Este estudo foi conduzido após aprovação no comitê de ética de nosso serviço hospitalar. As seguintes informações foram coletadas dos prontuários hospitalares dos pacientes incluídos neste estudo: sexo e idade; graduação nas escalas de Hunt e Hess14 na admissão hospitalar; graduação na escala de Fisher et al.15 na admissão hospitalar; diagnóstico ou não de ruptura do aneurisma cerebral; localização e tamanho dos aneurismas cerebrais na angiografia cerebral pré-operatória; lateralidade da craniotomia utilizada; graduação na escala de Rankin seis meses após o tratamento cirúrgico. Técnica cirúrgica Todos os pacientes deste estudo foram submetidos a tomografia computadorizada de crânio e angiografia cerebral por subtração digital dos quatro vasos, assim como à discussão de caso por equipe constituída por 12 neurocirurgiões e um neurorradiologista, poste- riormente se selecionando a modalidade de tratamento (cirúrgica, endovascular, combinada, ou conservadora). Em nosso serviço hospitalar, o tratamento cirúrgico é o tratamento preconizado para aneurismas intracra- nianos múltiplos, e o objetivo é a clipagem de todos os aneurismas intracranianos diagnosticados por meio de uma craniotomia e em um único estágio. Todavia, esse objetivo eventualmente não é exequível e, com efeito, priorizam-se, primariamente, o acesso ipsilateral e a clipagem do aneurisma intracraniano roto ou de maior risco de ruptura e, secundariamente, o acesso ipsilate- ral e contralateral (por meio da mesma craniotomia) ou bilateral (por meio de uma segunda craniotomia) para clipagem dos outros aneurismas intracranianos diagnosticados. Resultados Entre janeiro de 2009 e janeiro de 2011, 29 pacientes com 82 aneurismas intracranianos foram submetidos à clipagem de dois ou mais aneurismas cerebrais em uma única cirurgia. Vinte pacientes foram submetidos à clipagem de dois aneurismas; sete, à clipagem de três; e dois, à clipagem de quatro ou mais aneurismas, em uma única cirurgia. Cinco pacientes eram do sexo masculino e 24, do sexo feminino. A faixa etária esteve entre 40 e 66 anos, com média de 53 anos. Vinte cinco pacientes apresentavam diagnóstico de hemorragia subaracnóidea; desses, à admissão, seis estavam graduados em I na escala de Hunt e Hess, cinco em II, 11 em III e três em IV. Da mesma forma, dois estavam graduados em II na escala de Fisher, 13 em III e 10 em IV. Os pacientes sem diagnóstico de ruptura de aneurisma cerebral, por convenção, foram classificados em 0 nas escalas de Hunt e Hess e I na escala de Fisher. Não obstante, dos 70 aneurismas cerebrais submetidos à clipagem, 25 foram considerados rotos13 e 57, inci- dentais. Doze aneurismas incidentais foram tratados de forma conservadora (um desses, diagnosticado no paciente nº 3, foi tratado de forma cirúrgica em um segundo estágio). Microcirurgia para aneurismas múltiplos Carvalho PR et al. Arq Bras Neurocir 33(2): 89-94, 2014
  12. 12. 91 Vinte e oito pacientes desta série foram submetidos à clipagem microcirúrgica de dois ou mais aneurismas intracranianos em um único estágio e por meio de uma única craniotomia. Um paciente (nº 25) foi sub- metido à clipagem microcirúrgica de dois aneurismas intracranianos em um único estágio por meio de duas craniotomias. Sessenta e sete dos aneurismas cerebrais clipados estavam localizados na circulação anterior e três, na circulação posterior, 26 no lado direito e 23 no lado esquerdo. Onze craniotomias à esquerda (oito pterionais, duas craniotomias fronto-orbitárias e uma frontotemporoparietal) foram realizadas para abordagem de 17 aneurismas cerebrais lateralizados à esquerda e cinco lateralizados à direita, assim como três aneurismas de complexo comunicante anterior. Dezoi- to craniotomias à direita (12 craniotomias pterionais, quatro fronto-orbitárias, uma frontotemporoparietal e uma frontal) foram realizadas para abordagem de 23 aneurismas cerebrais lateralizados à direita e seis lateralizados à esquerda, assim como 15 aneurismas de complexo comunicante anterior e um de artéria basilar (Tabela 1). Microcirurgia para aneurismas múltiplos Carvalho PR et al. Tabela 1 – Características cirúrgicas de 29 pacientes submetidos a tratamento microcirúrgico para aneurismas intracranianos múltiplos em um único estágio Ruptura Paciente Nº de aneurismas cerebrais clipados Localização dos aneurismas cerebrais clipados Craniotomia Direita Central Esquerda Não 01 2 ACI (Com) ACM (M1) Esquerda 02 2 ACI (Com) ACI (Com) Esquerda 03 2 ACM (M1) ACI (Oft) Direita 04 3 ACI (Com) AComA ACI (Com) Direita Sim 05 3 ACM (M1) AComA AB Direita 06 2 ACM (M1) ACI (Com) Direita 07 2 AComA ACI (Cor) Esquerda 08 2 ACM (M1) AComA Direita 09 2 ACM (M1) AComA Direita 10 3 ACA (A2) ACI (Oft) ACM (M1) Esquerda 11 5 ACM (M1) ACI (Com) AComA AB ACI (Com) Direita 12 4 AComA AB ACI (Com) ACM (M1) Esquerda 13 2 ACI (Com) ACI (Com) Esquerda 14 2 ACI (Oft) ACI (Oft) Esquerda 15 2 ACI (Com) AComA Direita 16 2 ACM (M1) ACM (M2) Direita 17 2 ACI (Com) ACI (Cor) Esquerda 18 2 ACM (M1) AComA Direita 19 3 ACI (Com) AComA ACM (M1) Esquerda 20 2 ACM (M1) AComA Direita 21 3 ACM (M2) ACM (M1) AComA Direita 22 3 ACM (M1) AComA ACI (Oft) Direita 23 2 ACI (Com) AComA Direita 24 2 ACI (Cor) ACI (Cor) Direita 25 2 ACM (M1) ACM (M1) Bilateral 27 2 AComA AComA Direita 26 2 ACI (Com) AComA Direita 28 2 ACA (A2) ACM (M2) Esquerda 29 3 ACM (M1) ACI (Cor) AComA Direita AcomA: complexo artéria comunicante anterior; ACM: artéria cerebral média; ACI: artéria carótida interna; ACA: artéria cerebral anterior; AB: artéria basilar; Com: segmento comunicante da artéria carótida interna; Oft: segmento oftálmico da artéria carótida interna; Cor: segmento coróideo da artéria carótida interna. Arq Bras Neurocir 33(2): 89-94, 2014
  13. 13. 92 Dos 29 pacientes tratados cirurgicamente, 28 evoluíram, seis meses após a cirurgia, com 1-3 pts na graduação na escala de Rankin e somente 1 com 4-5 pts nessa mesma escala. Catorze pacientes apresentaram complicações relacionadas à hemorragia subaracnóidea ou ao tratamento cirúrgico: sete pacientes com hidro- cefalia (quatro com hidrocefalia não shunt-dependente e três com hidrocefalia shunt-dependente), quatro com vasoespasmo clínico, três com infarto cerebral pós-operatório e um com ressangramento. Não houve óbitos nesta série (Tabela 2). intracranianos, uma frequência de 10% de aneurismas intracranianos múltiplos. Atualmente, essa frequência é superior à descrita por Bigelow e calculada em torno de 15%-45%, provavelmente devido a um aumento na utilização, na qualidade e na quantidade de vasos estu- dados nas angiografias cerebrais por subtração digital e às políticas de encaminhamento.17 Na atualidade, as duas modalidades de tratamento mais utilizadas e eficazes no tratamento de aneurismas intracranianos são a clipagem microcirúrgica e a embo- lização com coil. A decisão para se utilizar o tratamento cirúrgico ou endovascular é baseada na morfologia do aneurisma, na idade e no status clínico do paciente,2 assim como na técnica e experiência do neurocirur- gião ou do neurorradiologista. Conforme a literatura, o tratamento cirúrgico apresenta uma frequên­cia de obliteração completa superior e um risco de recanali- zação inferior em relação ao tratamento endovascular e, com efeito, permanece como a modalidade terapêu- tica mais adequada principalmente em pacientes com idade inferior a 50 anos e com status clínico razoável,2 todavia, não há um consenso sobre esse assunto, tendo em vista que há aumento do número de estudos in- dicando morbimortalidade inferior e eficácia similar (principalmente com o advento de novas tecnologias) do tratamento endovascular em comparação com o tratamento microcirúrgico. Emnossacasuística,24dos29casoseramdosexofe- minino (da mesma forma, na literatura, há predomínio do sexo feminino nos casos de aneurismas intracrania- nos múltiplos),4,7,17 a faixa etária esteve entre 40 e 60 anos (na literatura, é o grupo etário com maior incidência de hemorragia subaracnóidea aneurismática)4,7 e, assim como em todos os estudos revisados,7,8,10,11,15-20 a ruptura aneurismática foi a forma de apresentação mais comum (25 casos dos 29 pacientes), tornando a identificação pré-operatória do aneurisma roto condição sine qua non para a decisão e planejamento da estratégia terapêutica. A identificação do sítio de ruptura aneurismática foi realizada por meio de um algoritmo elaborado por Nehls et al.,18 em 1985, com base em informações ob- tidas da tomografia de crânio, da angiografia cerebral e do exame clínico de pacientes com aneurismas intra- cranianos múltiplos. Dos 25 casos com diagnóstico de ruptura aneurismática, 14 pacientes foram admitidos com comprometimento moderado a grave do status neurológico (III e IV na escala de Hunt e Hess)14 e 14 evoluíram com complicações importantes associadas à hemorragia subaracnóidea. Não houve óbito nesta série, e apenas dois pacientes (caso nº 10 e 21), após seis meses do tratamento cirúrgico, foram pontuados com trêsoumaispontosnaescaladeRankin;ambosapresen- tavam um comprometimento de moderado a grave do status neurológico no pré-operatório e evoluíram com Tabela 2 – Características clínicas e prognóstico clínico de 29 pacientes submetidos a tratamento microcirúrgico para aneurismas intracranianos múltiplos em um único estágio Ruptura Paciente Idade e sexo Hunt- Hess Fisher Rankin Não 01 54/F 0 - 1 02 50/F 0 - 0 03 59/F 0 - 0 04 46/F 0 - 0 Sim 05 49/F 2 4 1 06 50/F 1 2 0 07 60/F 3 4 0 08 49/F 2 3 1 09 49/F 3 4 1 10 42/F 3 3 3 11 46/M 3 4 2 12 53/F 3 2 1 13 40/F 1 4 1 14 66/F 3 3 2 15 53/F 3 3 1 16 62/F 1 4 2 17 53/F 3 4 1 18 42/M 4 4 1 19 43/F 1 3 0 20 65/M 1 1 0 21 52/M 4 4 5 22 46M 4 3 2 23 61/F 1 4 0 24 28/F 2 3 0 25 47/F 3 3 2 27 40/F 2 3 1 26 54/F 3 3 1 28 41/F 2 3 1 29 44/F 3 3 2 Discussão Bigelow,16 em 1955, publicou a primeira revisão da literatura sobre aneurismas intracranianos múltiplos, identificando em uma série 2.237 casos de aneurismas Microcirurgia para aneurismas múltiplos Carvalho PR et al. Arq Bras Neurocir 33(2): 89-94, 2014
  14. 14. 93 complicações importantes decorrentes da hemorragia subaracnóidea. Em consonância com a literatura, a he- morragia subaracnóidea e o status clínico e neurológico pré-operatório são os principais fatores determinantes do prognóstico do tratamento cirúrgico de aneurismas intracranianos múltiplos, somados à idade do paciente e à presença de aneurismas intracranianos gigantes, complexos ou localizados na circulação posterior.16 Dos 29 pacientes submetidos ao tratamento cirúr- gico para aneurismas intracranianos múltiplos em um único estágio, 20 foram submetidos à clipagem de dois aneurismas intracranianos e nove à clipagem de mais de dois aneurismas intracranianos (somente dois foram submetidos à clipagem de mais de três aneurismas in- tracranianos). Os sítios de localização mais frequentes foram a artéria carótida interna (24 aneurismas – 14 localizados no segmento comunicante) e o complexo comunicante anterior (18 aneurismas). Da mesma for- ma, a artéria carótida interna e o complexo comunicante anterior foram os sítios de ruptura mais comuns (oito aneurismas rotos localizados na artéria carótida inter- na – seis de segmento comunicante – e 11 aneurismas rotos no complexo comunicante anterior). Conside- rando somente as lesões duplas, as combinações mais frequentes foram: um aneurisma localizado na artéria carótida interna, somado a um segundo aneurisma no complexo comunicante anterior (cinco combinações; desses, quatro aneurismas no segmento comunicante e um no segmento oftálmico da artéria carótida interna); e um aneurisma localizado na artéria carótida interna, somado a um segundo na artéria carótida interna (cinco combinações; desses, quatro combinações no segmento comunicante da artéria carótida interna implicando a disposição em espelho). Conforme a literatura, há três formas de aborda- gem microcirúrgica dos aneurismas intracranianos múltiplos em um único estágio: o acesso unilateral, o contralateral e o bilateral.15,20 O acesso unilateral é, mais frequentemente, utilizado para clipagem de aneurismas intracranianos localizados central e ipsilateralmente na circulação anterior e na parte superior da circulação posterior; o acesso contralateral (por meio de uma única craniotomia) e o acesso bilateral (por meio de duas craniotomias) são, mais frequentemente, utilizados para aneurismas localizados contralateralmente. A localiza- ção unilateral de múltiplos aneurismas intracranianos na circulação anterior facilita a decisão pelo tratamento cirúrgico de todos os aneurismas intracranianos e um único estágio (aneurismas intracranianos múltiplos localizados na circulação anterior contralateral ou na circulação posterior).15,21 Em nosso estudo, 28 pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico de aneuris- mas intracranianos múltiplos por meio de uma única craniotomia, e somente um paciente foi submetido a duas craniotomias e, portanto, ao acesso bilateral. Utilizou-se a via contralateral para a clipagem micro- cirúrgica de 10 aneurismas incidentais (nove de artéria carótida interna e um de artéria cerebral anterior distal) localizados no hemisfério contralateral à craniotomia (duas craniotomias fronto-orbitárias ou oito pterionais) em 10 pacientes. O acesso contralateral é uma técnica de microcirurgia sistematizada por Oliveira et al.20 e Vajda et al.22 Um único acesso para clipagem de aneu- rismas localizados ipsi e contralateralmente, se viável, é preconizado em todos os casos de múltiplos aneurismas intracranianos em nosso serviço hospitalar, por propor- cionar o tratamento definitivo em um único estágio e com uma única craniotomia, consequentemente dimi- nuindo o tempo de internação e não adicionando risco de complicações inerentes a uma segunda craniotomia. Doze aneurismas intracranianos incidentais refe- rentes a 11 pacientes foram tratados de forma conser- vadora; desses, quatro eram de segmento cavernoso da artéria carótida interna; um era de segmento oftálmico da artéria carótida interna (paciente nº 3), com tamanho de 4 mm e com sinais de trombose intraluminal e calci- ficação parietal; quatro eram aneurismas intracranianos com tamanho inferior a 2 mm (1 de PICA no segmento cortical no paciente nº 10, dois de artéria cerebral mé- dia nos pacientes nº 11 e nº 25, dois de artéria carótida interna no segmento comunicante nos pacientes nº 15 e nº 29, e um de artéria cerebral anterior no segmento A3 no paciente nº 21) e estavam localizados distante ou contralateralmente ao acesso; e um aneurisma de artéria carótida interna no segmento comunicante, com tamanho de 4 mm, foi tratado cirurgicamente em um segundo estágio e uma segunda internação hospitalar, por causa de dificuldades para a clipagem microcirúrgica no primeiro estágio. Conforme Rinne et al.,21 apesar de uma política cirúrgica ativa, até um terço dos aneurismas intracranianos diagnosticados pode permanecer sem tratamento, a maioria deles em pacientes com aneurismas intracranianos múltiplos. Comprometimento grave a severo do status clínico, idade avançada e relutância do paciente, assim como aneurismas intracranianos considerados inviáveis ao tratamento cirúrgico, seriam as principais razões para um tratamento conservador.23 Conclusão Em nossa casuística, 29 pacientes com aneurismas intracranianos múltiplos foram submetidos à clipagem microcirúrgica de dois ou mais aneurismas intracra- nianos (totalizando 71 aneurismas intracranianos submetidos à clipagem microcirúrgica), incluindo 10 Microcirurgia para aneurismas múltiplos Carvalho PR et al. Arq Bras Neurocir 33(2): 89-94, 2014
  15. 15. 94 localizados na circulação anterior contralateralmente ao acesso e três localizados na circulação posterior, em um único estágio e por meio de uma (em 28 pacientes) ou duas (somente em um paciente) craniotomias. Não houve complicações importantes adicionadas pelo tratamento cirúrgico, e apenas dois dos 29 pacientes destasérieevoluíramcomcomprometimentomoderado a grave do status funcional seis meses após a cirurgia, em consequência de complicações relacionadas à he- morragia subaracnóidea. Preconizamos abordagem microneurocirúrgica para a maioria dos casos de aneu- rismas intracranianos múltiplos, buscando a clipagem microcirúrgica de todos os aneurismas intracranianos, se viável, em um único estágio e por meio de uma única craniotomia. Conflito de interesses Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses. Referências 1. Ellamushi HE, Grieve JP, Jäger HR, Kitchen ND. Risk factors for the formation of multiple intracranial aneurysms. J Neurosurg. 2001;94(5):728-32. 2. Rinne J, Hernesniemi J, Puranen M, Saari T. Multiple intracranial aneurysms in a defined population: prospective angiographic and clinical study. Neurosurgery. 1994;35(5):803-8. 3. Ostergaard JR, Høg E. Incidence of multiple intracranial aneurysms. Influence of arterial hypertension and gender. J Neurosurg. 1985;63(1):49-55. 4. Inagawa T. Surgical treatment of multiple intracranial aneurysms. Acta Neurochir (Wien). 1991;108(1-2):22-9. 5. Mizoi K, Suzuki J, Yoshimoto T. Surgical treatment of multiple aneurysms. Review of experience with 372 cases. Acta Neurochir (Wien). 1989;96(1-2):8-14. 6. Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage Grading Scale. J Neurosurg. 1988;68(6):985-6. 7. Vajda J. Multiple intracranial aneurysms: a high risk condition. Acta Neurochir (Wien). 1992;118(1-2):59-75. 8. Juvela S. Risk factors for multiple intracranial aneurysms. Stroke. 2000;31(2):392-7. 9. Drake CG, Girvin JP. The surgical treatment of subarachnoid hemorrhage with multiple aneurysms. In: Morley TP, editor. Current controversies in neurosurgery. Philadelphia: Saunders; 1976. p. 274-8. 10. Lawton MT, Quinones-Hinojosa A, Sanai N, Malek JY, Dowd CF. Combined microsurgical and endovascular management of complex intracranial aneurysms. Neurosurgery. 2003;52(2):263-74. 11. Mckissock W, Richardson A, Walsh L, Owen E. multiple intracranial aneurysms. Lancet. 1964;1(7334):623-6. 12. Molyneux AJ, Kerr RS, Birks J, Ramzi N, Yarnold J, Sneade M, et al. Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage, death, or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): long-term follow-up. Lancet Neurol. 2009;8(5):427-33. 13. Qureshi AI, Suarez JI, Parekh PD, Sung G, Geocadin R, Bhardwaj A, et al. Risk factors for multiple intracranial aneurysms. Neurosurgery. 1998;43(1):22-6. 14. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg. 1968;28(1):14-20. 15. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery. 1980;6(1):1-9. 16. Bigelow NH. Multiple intracranial arterial aneurysms; an analysis of their significance. AMA Arch Neurol Psychiatry. 1955;73(1):76-99. 17. Orz Y, Osawa M, Tanaka Y, Kyoshima K, Kobayashi S. Surgical outcome for multiple intracranial aneurysms. Acta Neurochir (Wien). 1996;138(4):411-7. 18. Nehls DG, Flom RA, Carter LP, Spetzler RF. Multiple intracranial aneurysms: determining the site of rupture. J Neurosurg. 1985;63(3):342-8. 19. Vajda J, Juhász J, Orosz E, Pásztor E, Tóth S, Horváth M. Surgical treatment of multiple intracranial aneurysms. Acta Neurochir (Wien). 1986;82(1-2):14-23. 20. Oliveira E, Ribas GC, Yamashita M, Lourenzi M, Marino R Jr. Abordagem fronto-temporo-esfenoidal para a clipagem de aneurismas múltiplos localizados ipsi e contralateralmente. In: 16º Congresso Brasileiro de Neurocirurgia, Rio de Janeiro, 1986. 21. Rinne J, Hernesniemi J, Niskanen M, Vapalahti M. Management outcome for multiple intracranial aneurysms. Neurosurgery. 1995;36(1):31-7. 22. Vajda J, Juhász J, Pásztor E, Nyáry I. Contralateral approach to bilateral and ophthalmic aneurysms. Neurosurgery. 1988;22(4):662-8 23. Bohman LE, Winn HR, LeRoux PD. Surgical decision making for treatment of intracranial aneurysms. In: Youmans JR. Neurological surgery. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 2011. p. 3766-8. Endereço para correspondência: Pablo Rodrigues de Carvalho Hospital Heliópolis Av. Senador Roberto Simonsen, 403, ap. 51-B, Santo Antônio 09530-401 – São Caetano do Sul, SP, Brasil Telefone: (11) 98460-5085 E-mail: ber2511@yahoo.com.br Microcirurgia para aneurismas múltiplos Carvalho PR et al. Arq Bras Neurocir 33(2): 89-94, 2014
  16. 16. Avaliação da migração do espaçador intersomático (cage) em pacientes submetidos à artrodese lombar pela técnica TLIF Rodrigo Rezende¹, Fernando Junqueira de Faria2 , Igor Pellucci Pinto2 , José Lucas Batista Júnior3 , Chárbel Jacob Júnior3 , Igor Machado Cardoso3 Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil. RESUMO Objetivo: Avaliar a migração do espaçador intersomático (cage) em pacientes submetidos à artrodese lombar pela técnica transforaminal (TLIF). Método: Estudo retrospectivo de 27 pacientes submetidos à técnica TLIF nos níveis L4-L5, L5-S1 ou L4-L5 e L5-S1 para tratamento de patologia degenerativa da coluna lombar entre julho de 2009 e julho de 2011. Os dados referentes à migração do cage foram obtidos a partir da análise de imagens radiográficas da coluna lombar nas incidências anteroposterior (AP) e perfil nos momentos pré e pós-operatório com 1, 6 e 12 meses. O valor utilizado como critério de migração do cage foi determinado pelo deslocamento anterior ou posterior maior ou igual a 2 mm quando comparado a exame radiográfico pré e pós-operatório. Resultados: Foi inserido um total de 36 cages. Dos 27 pacientes avaliados, 15 (55,5%) apresentavam algum tipo de migração do cage – em 4 (14,8%) a migração foi para anterior e em 11 (40,7%) a migração foi para posterior. Conclusão: Encontramos migração em 55,5% do total de pacientes, e em 40,7% a migração foi posterior, porém sem necessidade de novas intervenções cirúrgicas. PALAVRAS-CHAVE Artrodese, fixadores internos, complicações pós-operatórias. ABSTRACT Migration assessment of interbody spacer in patients undergoing lumbar arthrodesis by technique of TLIF Objective: To evaluate the cage migration in transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF). Method: We retrospectively reviewed the records of 27 patients who had been diagnosed with degenerative lumbar disease, and who had undergone a transforaminal lumbar interbody fusion at L4-L5, L5-S1, and L4- L5/L5-S1 between July 2009 and July 2011. All data regarding the cage migration was obtained from preoperative and postoperative radiographs including standing anteroposterior (AP) and lateral. Clinical and radiographic assessment was performed at 1, 6 and 12 months after surgery. Cage migration was identified if cage moved posteriorly 2 mm or more compared with previous radiographs. Results: 36 cages were inserted. Cage migration was found in 15 of 27 patients (55,5%). Four cases of anterior displacement (14,8%) and 11 cases of posterior displacement (40,7%) were found. Conclusion: The rate of cage migration was 55.5%. In addition, 40.7% of posterior displacement was found but without further surgical intervention. KEYWORDS Arthrodesis, internal fixators, postoperative complications. 1 Chefe do Grupo de Coluna Vertebral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil. 2 Graduando do curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde da Santa Casa de Misericórdia (Emescam), Vitória, ES, Brasil. 3 Ortopedista, especialista em Coluna, médico-assistente do Grupo de Coluna Vertebral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil. Arq Bras Neurocir 33(2): 95-9, 2014
  17. 17. 96 Migração do cage após artrodese lombar pela técnica TLIF Rezende R et al. Introdução A lombalgia, ou lombociatalgia, acomete de 67% a 84% da população de países industrializados em algum momento da vida,1 e a instabilidade vertebral associada ou não à doença discal se caracteriza como um impor- tante fator etiológico nessa patologia. Nos casos de pacientes portadores de lombalgia re- fratária ao tratamento conservador e após o diagnóstico preciso e criterioso de instabilidade, existe indicação de se realizar artrodese vertebral, que consiste na fusão óssea entre duas vértebras. Historicamente, a primeira artrodese lombar foi descrita, em 1911, por Russel Hibbs e Fred Albee para prevenção de deformidade progressiva da coluna verte- bral, sendo realizada in situ com enxerto autólogo.2-4 Na décadade1970,popularizou-seautilizaçãodeparafusos pedicularesnasartrodesesvertebrais,5,6 eoaparecimento desses novos materiais contribuiu para diminuir a taxa de pseudoartrose encontrada em fusões in situ.7 Apesar de a artrodese posterolateral com utilização de parafusos pediculares ter representado um grande avanço na cirurgia de coluna, complicações como pseu- doartrose, soltura e quebra do material de síntese ainda persistiam.Porisso,visandodiminuircadavezmaisessas complicações, a partir de 1998 associou-se a artrodese posterolateralàartrodeseanterior,podendoestaserreali- zada pela técnica ALIF (fusão lombar via anterior), PLIF (fusão lombar via posterior) e TLIF (fusão lombar via transforaminal), porém essas técnicas não são isentas de complicaçõesepodemlevarànecessidadedenovainter- vençãocirúrgicasenãoforemrealizadasadequadamente. As complicações mais frequentes descritas com a técnica de TLIF são: falha no alívio da dor, infecção, lesão vascular, lesão neurológica, pseudoartrose e mi- gração pós-operatória do cage. Entre as complicações citadas, a migração do cage talvez seja a mais temida pelos cirurgiões, pois, quando migrado para posterior, pode comprimir as estruturas nervosas,levandoàrecidivadossintomaspré-operatórios e à necessidade de uma nova intervenção cirúrgica – nem sempre fácil por causa do posicionamento do espaçador intersomático–,podendocausarlesõesneurológicasirre- versíveisnomomentodesuaretiradaoureposicionamento. Devido à falta de trabalhos na literatura que estabe- leçam critérios quantitativos de migração do cage em cirurgia de coluna,8 objetivamos, nesta pesquisa, avaliar a migração do cage em pacientes submetidos à artrodese lombar pela técnica TLIF. Materiais e métodos Foi realizado um estudo clínico e radiográfico, retrospectivo, envolvendo inicialmente 72 pacientes submetidos à fusão intersomática lombar transforami- nal, dos quais 27 preencheram os critérios de seleção, no período compreendido entre julho de 2009 e julho de 2011 (Figura 1), autorizado previamente pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Escola Superior de Ciências da Saúde da Santa Casa de Misericórdia de Vitória sob o parecer número 84407. 72 pacientes submetidos à artrodese lombar transforaminal 34 pacientes excluídos devido à artrodese em níveis L1, L2 ou L3 38 pacientes com artrodese nos níveis L4-L5, L5-S1 ou L4-L5/L5-S1 7 pacientes excluídos por falta de acompanhamento 2 pacientes excluídos por reoperação local 2 pacientes excluídos por falta de controle radiográfico 27 pacientes incluídos no estudo Figura 1 – Diagrama para inclusão no estudo. Foram incluídos no presente estudo pacientes refra- tários ao tratamento conservador, de ambos os sexos, sem distinção de idade ou raça, portadores de patologias degenerativas, com instabilidade da coluna lombar nos níveis L4-L5, L5-S1 ou L4-L5/L5-S1, diagnosticadas por meio de exame clínico, radiográfico e ressonância mag- nética. Consideramos como critério de instabilidade vertebral a angulação do platô vertebral maior ou igual a 10º (dez graus) ou escorregamento vertebral maior que 3 mm (três milímetros) aferidos na radiografia dinâmica, como definido por Dupuis et al.9 Os critérios de exclusão foram pacientes submetidos a tratamento conservador adequado com melhora, pa- cientes submetidos à nova intervenção cirúrgica local, pacientes submetidos à artrodese lombar envolvendo os níveis L1, L2 ou L3 e aqueles cujo acompanhamento pós-operatório não foi realizado pela mesma equipe cirúrgica responsável. Os dados referentes às complicações foram obtidos a partir da revisão dos protocolos estabelecidos pelo grupo, assim como da análise de imagens radiográficas da coluna lombar nas incidências anteroposterior (AP) e perfil nos momentos pré e pós-operatório tardio. A análise pós-operatória foi realizada com radiografias nas primeiras 24 horas de cirurgia, assim como em avaliaçõessucessivascomum,seise12mesesporequipe Arq Bras Neurocir 33(2): 95-9, 2014
  18. 18. 97Migração do cage após artrodese lombar pela técnica TLIF Rezende R et al. cirúrgica em sessões clínicas, formada por quatro mé- dicos ortopedistas e especialistas em cirurgia da coluna. Os valores obtidos pela análise de imagens radiográ- ficas foram alcançados por meio de software (Surgimap Spine® versão 1.1.2.169, 2011-2012), medindo-se a distância entre o ponto mais posterior do marcador radiopaco do cage e uma linha tangente à cortical pos- terior do corpo vertebral situado imediatamente acima do espaçador intersomático. A distância encontrada deveria ser perpendicular à linha referencial supracitada e foi mensurada em milímetros (Figura 2). O valor utilizado como critério de migração do cage foi determinado pelo deslocamento anterior ou posterior maior ou igual a 2 mm comparado a exame radiográfico prévio. Ao final, todos os dados foram transcritos em pro- tocolo desenvolvido pelo serviço de cirurgia da coluna do referido hospital, tabulados no software Microsoft Excel® 2010 (v.14) incluído no Office® 2010 e salvos em banco de dados. Resultados Dos 27 pacientes envolvidos no estudo, 14 (51,85%) pertenciam ao sexo masculino. A média de idade para ambos os sexos foi de 48,4 anos, com variação mínima e máxima de 23 e 68 anos, respectivamente. O período médio de sintomatologia dos pacientes previamente à cirurgia foi de 24,37 meses. Do total da amostra estudada, 15 pacientes (55,55%) foram submetidos à artrodese em um nível, L4-L5 ou L5-S1,e12pacientes(44,45%),emdoisníveisvertebrais, L4-L5/L5-S1 (Tabela 1). Figura 2 – Método utilizado para avaliar a migração do cage. Tabela 1 – Níveis de artrodese Nível de artrodese L4-L5 L5-S1 L4-L5/ L5-S1 Total N 6 9 12 27 n: número de indivíduos. O tempo de cirurgia variou de 120 a 240 minutos, com uma média de 176 minutos nas intervenções de um ou dois níveis. Apresentamos uma taxa de complicações intrao- peratórias de 14,81%, o que corresponde a um total de quatro complicações em pacientes distintos. As compli- cações observadas foram sangramento devido a lesão de vasos epidurais, lesão dural, quebra do cage durante sua introdução e dor associada a alterações parestésicas em membros inferiores. O tempo médio de internação pós-operatória foi de 5,4 dias, e o menor tempo de internação foi de três dias e o maior tempo, de oito dias. Foi utilizado um total de 36 cages; em 18 indivíduos foi inserido apenas um cage e em nove foram inseridos dois cages. Dos 27 pacientes avaliados, 15 (55,5%) apre- sentavam algum tipo de migração do cage, e em quatro (14,8%) a migração foi para anterior e em 11 (40,7%) a migração foi para posterior (Tabela 2). Tabela 2 – Pacientes com migração de cages Total de pacientes com cages inseridos Total de pacientes com migrações Pacientes com migração anterior Pacientes com migração posterior 27 (100%) 15 (55,5%) 4 (14,8%) 11 (40,7%) Quando analisamos os resultados específicos dos 18 pacientes que receberam apenas um cage, observamos que oito (44,5%) apresentaram algum tipo de migração do espaçador; desses, cinco (27,8%) apresentaram mi- gração posterior e três (16,7%) apresentaram migração anterior (Tabela 3). Arq Bras Neurocir 33(2): 95-9, 2014
  19. 19. 98 Dos nove indivíduos que receberam dois cages, sete (77,8%) apresentaram algum tipo de migração do es- paçador; desses, cinco pacientes (55,6%) apresentaram migração em apenas um cage e dois (22,2%) apresenta- ram migração em ambos os cages (Tabela 4). Entretanto, avaliar a migração de cage como compli- cação se torna tarefa difícil, uma vez que não se encon- tram critérios quantitativos na literatura que definam a migração do espaçador. Em 2005, Chen et al.8 apre- sentaram seu estudo de migração de cage em pacientes tratados pela técnica PLIF e na ocasião utilizaram como medida-padrão o deslocamento maior ou igual a 2 mm. Abbushi et al., em 2009, avaliando a migração do cage influenciada pelo posicionamento e o tipo de espaçador em pacientes tratados também pela técnica PLIF, uti- lizaram como critério de migração o valor de 3 mm.16 Por não existirem na literatura estudos que reve- lem critérios quantitativos que definam a migração do espaçador intersomático, tampouco relacionados à técnica TLIF, utilizamos neste trabalho os valores estabelecidos por Chen et al.8 , ou seja, 2 mm, como presença de migração. Encontramos migração em 17 cages de um total de 36 inseridos. Essas migrações ocorreram em 55,5% dos pacientes submetidos à artrodese transforaminal em um ou dois níveis. Desse total, 14,8% foram de migrações anteriores, o que não gera nenhum risco ao paciente, e 40,7% foram de migrações para posterior. Quando com- paramos nossa taxa de migração com outros trabalhos – Chen et al.8 revelaram taxa de 16,7% e Abbushi et al.16 apresentaram taxa de 30% de migração –, ela permanece elevada, porém em nenhum caso foi necessária uma reabordagem cirúrgica. A elevada taxa de migração encontrada no presente estudo talvez se deva ao fato de utilizarmos como crité- rio de migração o valor de 2 mm, ou seja, uma margem pequena de deslocamento, que pode ocorrer por causa da acomodação do material no espaço intersomático. Por fim, julgamos que a utilização da técnica TLIF se apresenta como alternativa viável nas artrodeses vertebrais, permitindo elevada taxa de consolidação óssea quando comparada a outras técnicas, devendo o cirurgião estar sempre alerta para o posicionamento ideal do espaçador intersomático, a fim de evitar com- plicações neurológicas indesejadas. Conclusão Encontramos migração em 55,5% do total de pa- cientes, e em 40,7% a migração foi posterior, porém sem necessidade de novas intervenções cirúrgicas. Conflito de interesses Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho. Migração do cage após artrodese lombar pela técnica TLIF Rezende R et al. Tabela 3 – Pacientes com inserção de um cage Total de pacientes que receberam 1 cage Total de pacientes com migração Pacientes com migração anterior Pacientes com migração posterior 18 (100%) 8 (44,5%) 3 (16,7%) 5 (27,8%) Tabela 4 – Pacientes com inserção de dois cages Total de pacientes que receberam 2 cages Total de pacientes com migração Pacientes com migração de apenas 1 cage Pacientes com migração de 2 cages 9 (100%) 7 (77,8%) 5 (55,6%) 2 (22,2%) Discussão As artrodeses da coluna lombar têm sido utilizadas para tratamento de várias condições patológicas, no entanto os procedimentos cirúrgicos não são isentos de complicações. Com o advento da instrumentação pedicular, a taxa de fusão se tornou mais elevada, mas não atingindo ainda níveis aceitáveis como apresentado por Harms e Jeszensky10 e Whitecloud et al.11 Glazer et al.12 relatam que 80% da carga transmitida para o segmento lombar passam pela coluna anterior, enquanto 20% passam pela coluna posterior. Devido a esse fato, as artrodeses anteriores associadas às posterolaterais vêm ganhando cada vez mais espaço entre os cirurgiões. Em nosso trabalho, todos os pacientes foram abor- dados pela via posterior, conforme técnica cirúrgica da fusão intersomática lombar por abordagem transfora- minal (360º). A técnica TLIF, popularizada por Harms e Jeszensky10 em 1998, permite amplo acesso ao espaço intervertebral através da abertura de um neuroforame, reduzindo o número de complicações quando compa- rada a outras técnicas.13 A incidência geral de eventos adversos ou complica- ções em cirurgias da coluna vertebral é desconhecida,14 e muitos fatores contribuem para essa divergência de resultados, uma vez que nem mesmo a definição de complicação é consenso.14,15 Por esse motivo, resolvemos em nosso trabalho analisar apenas a presença ou não da migração do cage nas artrodeses intersomáticas pela técnica TLIF, talvez por essa ser a complicação mais temida pelos cirurgiões de coluna. Arq Bras Neurocir 33(2): 95-9, 2014
  20. 20. 99 Referências 1. Fourney DR, Andersson G, Arnold PM, Dettori J, Cahana A, Fehlings MG, et al. Chronic low back pain: a heterogeneous condition with challenges for an evidence-based approach. Spine (Phila Pa 1976). 2011;36(Suppl 21):1-9. 2. Moon MS. Development in the management of tuberculosis of the spine. Cur Orthop. 2006;20:132-40. 3. Heary RF, Madhavan K. The history of spinal deformity. Neurosurgery. 2008;63(Suppl 3):5-15. 4. Young PM, Berquist TH, Bancroft LW, Peterson JJ. Complications of spinal instrumentation. Radiographics. 2007;27(3):775-89. 5. Hu SS, Pashman RS. Spinal instrumentation. Evolution and state of the art. Invest Radiol. 1992;27(8):632-47. 6. Kabins MB, Weinstein JN. The history of vertebral screw and pedicle screw fixation. Iowa Orthop J. 1991;11:127-36. 7. Etminan M, Girardi FP, Khan SN, Cammisa FP Jr. Revision strategies for lumbar pseudarthrosis. Orthop Clin North Am. 2002;33(2):381-92. 8. Chen L, Yang H, Tang T. Cage migration in spondylolisthesis treated with posterior lumbar interbody fusion using BAK cages. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(19):2171-5. 9. Dupuis PR, Yong-Hing K, Cassidy JD, Kirkaldy-Willis WH. Radiologic diagnosis of degenerative lumbar spinal instability. Spine (Phila Pa 1976). 1985;10(3):262-76. 10. Harms JG, Jeszensky D. The unilateral, transforaminal approach for posterior lumbar interbody fusion. Orthop Traumatol. 1998;6:88-99. 11. Whitecloud TS 3rd, Roesch WW, Ricciardi JE. Transforaminal interbody fusion versus anterior-posterior interbody fusion of the lumbar spine: a financial analysis. J Spinal Disord. 2001;14(2):100-3. 12. Glazer PA, Colliou O, Lotz JC, Bradford DS. Biomechanical analysis of lumbosacral fixation. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21(10):1211-22. 13. Faundez AA, Schwender JD, Safriel Y, Gilbert TJ, Mehbod AA, Denis F, et al. Clinical and radiological outcome of anterior-posterior fusion versus transforaminal lumbar interbody fusion for symptomatic disc degeneration: a retrospective comparative study of 133 patients. Eur Spine J. 2009;18(2):203-11. 14. Nasser R, Yadla S, Maltenfort MG, Harrop JS, Anderson DG, Vaccaro AR, et al. Complications in spine surgery. J Neurosurg Spine. 2010;13(2):144-57. 15. Ratliff JK, Lebude B, Albert T, Anene-Maidoh T, Anderson G, Dagostino P, et al. Complications in spinal surgery: comparative survey of spine surgeons and patients who underwent spinal surgery. J Neurosurg Spine. 2009;10(6):578-84. 16. Abbushi A, Cabraja M, Thomale UW, Woiciechowsky C, Kroppenstedt SN. The influence of cage positioning and cage type on cage migration and fusion rates in patients with monosegmental posterior lumbar interbody fusion and posterior fixation. Eur Spine J. 2009;18(11):1621-8. Endereço para correspondência Rodrigo Rezende Serviço de Coluna Vertebral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória Rua Doutor João Santos Neves, 143, Vila Rubim 29018-180 – Vitória, ES, Brasil Telefone: (27) 3389-0305 E-mail: rezenderodrigo@hotmail.com Migração do cage após artrodese lombar pela técnica TLIF Rezende R et al. Arq Bras Neurocir 33(2): 95-9, 2014
  21. 21. Epidemiology of traumatic spinal injuries in Brazil: systematic review Ricardo Vieira Botelho1 , Luciana Dini Gianini Albuquerque2 , Rafael Bastianello Junior2 , Aluízio Augusto Arantes Júnior3 ABSTRACT Prevention remains the most effective way to reduce the burden of spinal injuries (SI). Estimating the incidence and causes of SI is essential for the development of prevention programs. To reveal the current state of Brazilian ST epidemiology. To evaluate the current state of Brazilian SI epidemiology, we performed an electronic search using the Lilacs database (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature). Fifteen papers and one unsubmitted ongoing study (BH project) reported the epidemiologic status of ST in Brazil. The mean age of SI patients was 34,75 years, and 84% of patients were male. The most commonly affected segment was the cervical spine (36.65%). The incidence ranged from 16 to 26 patients per million per year (average 21 per million per year). The average rate of complete spinal cord injury among five papers was 34%. The average mortality in four papers was 11.58%. Analyzing published national epidemiological data enables the estimation of the current state of Brazilian SI epidemiology. KEYWORDS Epidemiology, spinal cord injuries, spinal fractures. RESUMO Epidemiologia do trauma raquimedular no Brasil: revisão sistemática A prevenção continua a ser a forma mais eficaz de reduzir o ônus das lesões na coluna vertebral (TRM). A estimativa da incidência e das causas do TRM é essencial para o desenvolvimento de programas de prevenção. Para revelar os dados epidemiológicos do TRM no Brasil, foi realizada uma busca eletrônica utilizando o banco de dados Lilacs (Literatura do Caribe em Ciências da Saúde da América Latina e Caribe). Quinze artigos publicados em um estudo em andamento (projeto BH) relataram a situação epidemiológica do TRM no Brasil. A idade média dos pacientes foi de 34,75 anos; 84% dos pacientes eram do sexo masculino. O segmento vertebral mais afetado foi a coluna cervical (36,65%). A incidência variou de 16 a 26 pacientes por milhão por ano (média de 21 por milhão por ano). A média de lesão medular completa entre cinco trabalhos que descreveram a variável foi de 34%. A média de mortalidade em quatro trabalhos foi de 11,58%. A análise dos trabalhos permite estimar os dados epidemiológicos nacionais, revelando sua distribuição e gravidade, possibilitando comparações com estudos futuros. PALAVRAS-CHAVE Epidemiologia, traumatismos da medula espinal, fraturas de coluna vertebral. 1 Professor, permanent advisor, Post-Graduation Program in Health Sciences – Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (Iamspe), São Paulo, SP, Brazil. 2 Fellow, Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica/Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Pibic/ CNPq), Post-Graduation Program in Health Sciences – Iamspe, São, Paulo, SP, Brazil. 3 Professor, Medicine School, Minas Gerais Federal University (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brazil. Arq Bras Neurocir 33(2): 100-6, 2014
  22. 22. 101 Introduction Traumatic spinal and spinal cord injuries (SI) are important causes of morbidity and mortality and a major cause of loss of independence and self-esteem in young adults.1 Prevention remains the most effective way to reduce the SI burden. The causes of trauma depend on the types of housing present in large urban centers as well as the population’s habits and education level.1 Estimating the incidence and causes of SI is essential for the development of prevention programs.2 No recent studies have detailed SI epidemiology across Brazil. However, it is possible to pool the data from several published reports from different cities to estimate the country’s epidemiological status.1-15 The objective of this study was to reveal the current state of Brazilian SI epidemiology. Methods ToevaluateBrazilianSIepidemiology,weperformed an electronic search using the Lilacs database (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature), between January 1964 to October 2012. The search strategy involving MeSH terms and Portuguese keywords was as follows: “Traumatismos da medula espinal” (“spinal cord injuries”) AND “estudos de incidência” (“incidence studies”) OR “estudos de prevalência” (“prevalence studies”) OR “epidemiologia” (“epidemiology”) OR “epidemiologia da fratura da coluna espinal” (“spine fracture epidemiology”) OR “trauma da coluna” (“spinal trauma”). Data from ongoing unpublished epidemiological studieswereincludedwiththepermissionoftheauthors. Studies that described series of cases from isolated institutions that were not of a strictly epidemiological nature were excluded. Results Fifteen papers and one unsubmitted ongoing study in the city of Belo Horizonte (BH project) yielded data on the epidemiologic status of SI in Brazil. The majority of the papers were based on regional hospital registry data. One paper was based on the responses to a questionnaire administered to all hospitals in the National Public Health system.2 Another was a cross- sectional study detailing the prevalence of hospitalized SCI patients.3 One paper specifically described the epidemiology related to diving in shallow water in the city of Ribeirão Preto.4 Another study described the epidemiology of SI by fire arm projectiles (FAP) in a hospital in Curitiba.5 Data from these works, due to their specificity, were not pooled together with the other papers. Studied regions Geographically and economically, Brazil is divided into five regions: southeast, south, middle west, north and northeast. We identified at least one SI study from each region (Figure 1). Southeast region: six studies reported SI epide­ miology data from the southeast region, five in the state of São Paulo,1,6-9 and one (BH project) in the state of Minas Gerais, in the capital, Belo Horizonte.* Middle west region: one study described SI epidemiology in the state of Goiás, city of Goiânia.10 North region: Two papers were published about the same city (Belém) in the state of Pará.11 Another study was performed in São Luís, in the state of Maranhão. Northeast region: three papers were performed in the northeastern states of Piauí,12 Pernambuco13 and Sergipe.14 Nationally based papers: two papers were based on national information. One was based on patients with spinal cord injuries who were treated in the hospitals belonging to the National Public Health System (SUS),2 whereas the other was based on SI rehabilitation hospitals throughout the country.3 Gender and age Data from five studies and the BH project1-3,10,13 revealed a mean age of 34,75 years for SI patients. Eighty-four percent of patients were male. Incidence of spinal injuries In three hospital-based studies and the BH project, the population of the city was provided, permitting estimates of SI incidence.1,6,12 In Piauí, the incidence was 16 SI cases per million inhabitants per year. In the region of Francisco Morato, the incidence was approximately 20 cases per million inhabitants, and in the northern city of São Paulo, the incidence of serious cervical SI was approximately 11 per million per year. Because cervical traumas comprised half of all injuries discussed in that study, the estimated incidence was 22 per million per year. The BH project counted 224 injured patients * Data from this study were kindly supplied by Dr. Aluizio Arantes (personal communication). Brazilian spinal injury epidemiology Botelho RV et al. Arq Bras Neurocir 33(2): 100-6, 2014
  23. 23. 102 Brazilian spinal injury epidemiology Botelho RV et al. over eight months. Eighteen percent (18.3%) of these patients were from Belo Horizonte. The city’s estimated population in 2010 was 2,238,526 citizens, making the annual incidence 26 per million per year (25.57). In these studies, the incidence ranged from 16 to 26 patients per million per year, with an average of 21 per million per year. The national studies2,3 were considered cross-sectional studies of admitted patients with spinal cord injuries. Causes In nine studies (Recife, Goiânia, Belém, northern São Paulo, Francisco Morato, southern São Paulo, of São Paulo, Santo André, São Luís and Teresina), the most frequent cause of injury was a fall from a height, mainly from rooftops (Table 1). This is a unique consequence of the habitation types in the suburbs of large Brazilian urbancenters.Therooftopisoftencompatiblewithleisure activities. As a result, falls from rooftops are relatively frequent. For this reason, rooftop falls have become a nationalpublichealthproblem.Theratesanddistributions of SI causes are described in table 1 and figure 1. In Belo Horizonte and Aracaju, the main cause of SI was car accidents (39.8% and 40.8%, respectively). In one of the national studies,3 the main cause was motor vehicle accidents (41.7%). Injuries by firearm projectile (FAP) caused 4.76% of traumasinRecife,13%inGoiás,36.7%inthecentralcity of São Paulo (4) (1990), 8.1% in Heliópolis (south part of São Paulo), 18% in Santo André, 11.9% in Teresina and 27.5% in Sergipe. In Belém (2002), 13% of traumas were described as caused by violence at work. In the national study by da Paz et al.,3 26.9% were caused by FAP. BoaVista Cuiabá Campo Grande Curitiba São Paulo Belo Horizonte Salvador Aracaju Maceió Fortaleza Teresina Belém Macapá Goiânia Brasília PalmasPortoVelho Rio Branco ManausAmazonas Acre Rondônia Mato Grosso Mato Grosso do Sul Paraná São Paulo Minas Gerais Goiás Distrito Federal Tocantins Bahia Sergipe Alagoas PernambucoPiauí Maranhão Pará Amapá Ceará Rio Grande do Sul Santa Catarina Roraima São Luís Recife Paraíba João Pessoa Rio Grande do Norte Natal Vitória Espírito Santo Rio de Janeiro Rio de Janeiro Porto Alegre Florianópolis Figure 1 – Regional distribution of Spinal trauma among Brazilian states/cities. Arq Bras Neurocir 33(2): 100-6, 2014
  24. 24. 103Brazilian spinal injury epidemiology Botelho RV et al. Table 1 – Causes of SI injuries organized by states/cities in studies based on direct hospital database samples State/City Falls Auto Motorcycle Gunshot Diving Other Pernambuco/Recife 1.91 4.76 19.05 4.76 – 9.5 Goiás/Goiânia 31 44 17 13 9 8 São Paulo/São Paulo (Downtown) 14.8 26.9 9.3 – Pará/Belém (2002) 41.2 23.1 23.7 5 13 Pará/Belém (2003) 39.6 8.4 24.4 7.12 3.6 São Paulo/Francisco Morato 45.1 18.7 São Paulo/São Paulo (South) 63 10 14 18 – – Piauí/Teresina 39.6 24.4 24.4 7.12 3.6 São Paulo/Santo André 47 14 10 18 – – São Paulo/São Paulo (North) 39 20 4 2.3 10 24.7 Sergipe/Aracaju 44 18.5 11.2 16.3 24.5 15.2 Minas Gerais/Belo Horizonte 34.8 39.8 – 9.5 2.9 6.6* Maranhão/São Luís 42.6 24.2 17.2 12.6 3.4 * Unpublished epidemiological study. Affected spine segments The most commonly affected spinal segment was the cervical spine (Table 2). In ten studies, injuries in the cervical spine occurred at a mean rate of 36.65% (ranging from 26.4 to 62.9%) (Table 2). Table 2 – Percentage of cervical spine lesions by city City % patients with lesions in the cervical spine Aracaju 48.3 Belo Horizonte 62.9* Teresina 51 Santo André (spinal cord injuries) 50 Belém (2003) 30.4 Belém (2002) 36.25 Goiânia 45 Francisco Morato 36.1* São Paulo (South) 39.5 São Luís 26.4 * Pooled cervical and cervico-thoracic injuries. Complete SI rates The percentage of patients with complete neuro­ logical lesions (tetraplegia or paraplegia, with complete sensitivity deficits) are presented for each city (Table 3). The studies carried out in Recife, Goiânia, Francisco Morato, Teresina and Belo Horizonte described the percentage of patients with complete spinal cord injuries. Data based on spinal cord injury papers were excluded, as were data from Recife13 (this paper analyzed only thoracic and lumbar lesions, with 2.3% being complete lesions) and data from the north zone of the city of São Paulo1 (this paper analyzed only cervical lesions). The average rate of complete spinal cord injury in the remaining five papers was 34%. Table 3 – Percentage of complete spinal cord injuries City % ASIA A Goiânia 43 Belém (2002) 26 Francisco Morato 26.1 Teresina 50 Belo Horizonte 23 Mean 34 Mortality rates Three papers and the BH project reported their in-hospital mortality rates. Barros et al.,7 Santos et al.1 and Pereira et al.13 reported rates of 21%, 15.2% and 10%, respectively. The BH study reported a mortality rate of 13.8%. The average mortality among the four papers was 11.58%. Epidemiology in the State of São Paulo Thegreatestnumberofstudies(five)wereperformed in the southeastern state of São Paulo.1,6-9 Three of these studies were based on hospitals located in three different regions of the capital, São Paulo.1,7,8 Two other papers were conducted in the metropolitan area around São Paulo city.6,9 Arq Bras Neurocir 33(2): 100-6, 2014
  25. 25. 104 Epidemiology of severe cervical SI One study was prospectively conducted over 10 years in northern São Paulo.1 This study selected for analysis only unstable or neurologically damaged patients with cervical spine lesions. All patients with severe cervical SI in northern São Paulo were included. In this study, 217 hospitalized patients were evaluated. An average of 21.6 cases were seen annually, or 1.8 cases per month. The mean patient age was 36.75 years. The 20 to 40-year-old age bracket had the highest rate of injury, corresponding to 52.6% of all patients. Patients were predominantly male: 191 male (88.01%) vs. only 26 female patients (11.99%). The ratio of men to women was 7.35:1. Injuries in the craniocervical region were reported in 43 (19.8%) cases, whereas subaxial injuries in the cervical region were observed in 174 (80.2%) cases. The latter were associated with more severe neurological lesions. In addition, 40.6% of patients presented with complications in other organ systems. Several patients presented with multiple complications, and 33 (15.02%) patients died. Of the hospitalized patients, 4 patients presenting Grade A on the American Spinal Injury Association (ASIA) scale evolved to Grade C, 1 patient presenting at ASIA Grade A evolved to Grade B, and 2 patients evolved to Grade E. Two patients who had been admitted without neurological lesions evolved to ASIA Grade C (1 patient post-surgery and 1 patient post-traction). Two patients initially presenting at ASIA Grade E evolved to Grade D, and another developed the clinical symptoms of central cord syndrome. On average, patients with incomplete lesions improved one ASIA grade in classification during hospitalization. National studies In 2001, Masini2 conducted a one-year study based on the national public health information system (Datasus). Only SCI patients were studied, and data were collected from 92 patients. A total of 23% of the 872 hospitals responded to the questionnaire. In 1992, da Paz et al.3 conducted a study based on hospitalized patents interviewed by nurses, which revealed the prevalence of hospitalized SCI patients.14 The average patient age was 30.3 ± 1.1 (6-56), and 80.6% were male. In this group, 87% had complete cord lesions (ASIA A), with 61 paraplegic and 33 quadriplegic patients. Among the 138 patients, spinal injuries were most frequently caused by traffic accidents (41.7%), gunshot wounds (26.9%), falls from heights (14.8%) and shallow diving (9.3%). This was an in- hospital SI prevalence study. Epidemiological data are summarized in table 4. Brazilian spinal injury epidemiology Botelho RV et al. Discussion Brazil has almost 200 million inhabitants and is the fifth largest country in the world. Brazil contains 26 states spread over an area of 876.599 km² and has regions of both high (southeast) and lower population density (north). Epidemiological patterns are expected to differ between states according to the socioeconomic distribution. The age of the population has changed in recent years, with a smaller proportion of people younger than 25 years old and a greater proportion of people older than 65 years old (7.4%).16 Spinal trauma is not a notifiable condition, which makes it difficult to collect concrete data regarding the incidence or prevalence in certain states.11 Epidemiological studies aiming to study SI find it difficult to represent reality due to the inability to determine whether the known cases correctly account for a large area. An ideal way to perform an epidemiological study is to use an enclosed area and have accurate counts of the population and events without interference from external factors. However, this theoretical system is difficult to reproduce.1 The first Brazilian hospital survey on the prevalence of SI was published in 1992. One conclusion of this study was that 8.6% of hospital beds were occupied by Brazilian patients with spinal cord injuries.2 In the present study, we calculated incidences and estimated SI causes by pooling data from all known Brazilian SI epidemiological studies. Data were not stratified by publication date. As missing data can easily alter real data, we can only provide gross estimates. The two main causes of SI in Brazil were falls and car accidents. Fall from slab represented the most common cause of spinal trauma in most parts of the country. The disorganized growth of populations in large urban areas, coupled with the lack of infrastructure for leisure and recreation, were associated with increased incidence of falls and SI.9 In the majority of countries, the incidence varies from 15 to 50 new cases per year. Prevalence rates vary between 11 and 112 cases per million persons per year.1 In this review, the incidence was estimated to fall between 16 and 26 cases per million inhabitants per year. The Brazilian incidence of SCI was therefore similar to the previously published incidences in other countries. Trauma to the cervical spine is associated with the highest rates of mortality and morbidity among all types of spinal trauma.1 Among the surveyed studies, an average of 36,5% of SI cases occurred in the cervical spine. Arq Bras Neurocir 33(2): 100-6, 2014
  26. 26. 105 Table 4 – Summary of all studies Author Place Segment Methods Age Gender %male Causes Neurologic impairment (ASIA/Frankel scale) Anderle et al., 20106 Francisco Morato C0C3: 1.4%; C3-C7: 34.7%; T: 14.4%; TL: 40.5%; L: 8.6% Hospital- based 73 Fall from rooftop: 36.4%; car accident: 11.6%; fall from height: 8.7%; motorcycle: 7.2% E = 56.5% A = 26.1% BH project* Belo Horizonte C: 57.1%; cervico- thoracic: 5.8%; T: 11.6%; Tl: 2.2%; L: 7.1%; unknown: 16% Prospective study 35 86.6 Auto = 39.8%; fall = 34.8%; roll over = 7.2%; shallow diving = 2.9%; stab wound = 0.8%; other = 5.8% A = 23%; B = 2%; C = 3%; D = 2%; E = 70% Barros e Basso, 200510 Goiás TL = 51% C = 45% SCIWORA = 3% Hospital- based 27 86.2 Auto: 26%; motorcycle: 19%; fall: 31%; gunshot: 13%; diving: 9%; other: 8% e: 44%; tetraplegia: 17%; paraplegia: 26%; tetraparesis: 4%; paraparesis: 2%; other: 7% Barros et al., 19907 São Paulo Only cervical spine lesions Hospital- based 91.8 Gunshot: 36.7%; traffic accident: 26.9%; fall: 22.4%; diving: 7.7%; other: 2.3% Only cord injuries Campos et al., 20088 São Paulo south C = 36% TL = 64% Hospital- based 86 Fall = 40%; auto = 25%; gunshot = 7%; diving = 3%; violence = 2% _ Gonçalves et al., 20079 Santo André C = 30 > 4 Hospital- based 83 Fall = 47%; motorcycle = 14%; FAF = 18%; auto = 10% _ Souza Junior et al., 200211 Belém C = 36.25 T = 38.75 L=25% Hospital- based prospective 83.75 Fall = 33; auto = 19; violence = 13; diving = 4; other = 10 A = 26; B = 7; C = 13; D = 11; E = 23 Leal Filho et al., 200812 Teresina C = 48.3% T = 25.8% L = 25.8% Hospital- based 86.3 Fall = 38.3%; auto = 22%; gunshot = 11.9%; motorcycle = 9.1%; diving = 6.5%; local diving = 6.2%; run over = 3.9%; physical aggression = 1.3%; knife = 0.8% A = 50%; B = 3.4%; C = 16.3%; D = 14.8%; E = 15.5% Masini, 20012 Brasil Only cord injuries Data sus and questionary 30.4 90 Transit accident: 30%; fall: 21%; gunshot: 20% sports = 2% Only cord injuries Paz et al., 19923 Brazil Transversal study 30.3 80.6 Traffic accident = 41.7%; firearm = 26.9%; fall from height = 14.8%; shallow diving = 9.3%; knife wounds = 0.9%; work accident = 21.3% Only cord injuries A = 87% (61 paraplegic and 33 quadriplegic) Pereira et al., 200913 Recife L1: 38.9%; T12: 18.5%; L2: 11.1% Hospital- based 39 73.8 Fall from height = 61.9%; motorcycle = 19.05%; auto = 4.76%; gunshot = 4.76%; other = 9.52% A = 2.38%; B = 4.76%; C = 2.38%; D = 4.76%; E = 85.7% Pereira e Jesus, 201114 Sergipe C = 48.3 T = 25.8 L = 25.9 Hospital- based 34.5 88.3 Auto = 40.8%; gunshot = 27.5%; fall = 23.3%; stab wound = 4.2%; shallow diving = 3.3%; physical aggression = 0.8% Santos et al., 20091 São Paulo (north) Only cervical spine Hospital- based 36.5 80.01 A = 28%; B = 5%; C = 6%; D = 10%; E = 43%; central cord = 6% Souza Junior et al., 200315 Belém C = 32%; T = 35.6; L = 34.8; TL = 7.6 Hospital- based 89.2 Fall 39.6%; violence 24.4; car accident 8.4%; diving 7.2%; other 3.2% A = 41.6%; B = 6%; C = 10.8%; D = 14.8%; E = 26.8% * Personal communication. Segments: C0C3: occipitoatlantoaxial injuries; C = cervical spine; T: thoracic spine; TL: thoracolumbar spine; L: lumbar spine. Brazilian spinal injury epidemiology Botelho RV et al. Arq Bras Neurocir 33(2): 100-6, 2014
  27. 27. 106 Brazilian spinal injury epidemiology Botelho RV et al. Conclusion In conclusion, although there are several limitations related to using data from different studies for epidemiological research, the reports from individual states/cities enable estimation of the true state of SI epidemiology in Brazil. Regional studies with periodic updates have great potential to reveal the epidemiology of this important morbidity. References 1. Santos EA, Filho WJ, Possatti LL, Bittencourt LR, Fontoura EA, Botelho RV. Epidemiology of severe cervical spinal trauma in the north area of São Paulo City: a 10-year prospective study. Clinical article. J Neurosurg Spine. 2009;11(1):34-41. 2. Masini M. Estimativa da incidência e prevalência de lesão medular no Brasil. J Bras Neurocirurg. 2001;12(2):97-100. 3. Paz AC, Beraldo PS, Almeida MC, Neves EG, Alves CM, Khan P. Traumatic injury to the spinal cord. Prevalence in Brazilian hospitals. Paraplegia. 1992;30(9):636-40. 4. Silva CLC, Defino HLA. Estudo epidemiológico das fraturas da coluna cervical por mergulho na cidade de Ribeirão Preto-SP. Medicina Ribeirão Preto. 2002;35:41-7. 5. Araújo Júnior FA, Heinrich CB, Cunha MLV, Veríssimo DCA, Rehder R, Pinto ASP, et al. Traumatismo raquimedular por ferimento de projétil de arma de fogo: avaliação epidemiológica. Coluna/Columna. 2011;10(4):290-2. 6. Anderle DV, Joaquim AF, Soares MS, Miura FK, Silva FL, Veiga JCE, et al. Avaliação epidemiológica dos pacientes com traumatismo raquimedular operados no Hospital Estadual Professor Carlos da Silva Lacaz. Coluna/Columna. 2010;9(1):58-61. 7. Barros TEP, Taricco MA, Oliveira RP, Greve JMA, Santos LCR, Napoli MMM. Estudo epidemiológico dos pacientes com traumatismo da coluna vertebral e déficit neurológico, internados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo. 1990;45(3):123-6. 8. Campos MF, Ribeiro AT, Listik S, Pereira CAB, Sobrinho JA, Rapaport A. Epidemiologia do traumatismo da coluna vertebral. Rev Col Bras Cir. 2008;35(2):88-93. 9. Gonçalves AMT, Rosa LN, D’Ângelo CT, Savordelli CL, Bonin GL, Squarcino IM, et al. Aspectos epidemiológicos da lesão medular traumática na área de referência do Hospital Estadual Mario Covas. Arq Med ABC. 2007;32(2):64-6. 10. Barros MN, Basso RC. Trauma raquimedular – perfil epidemiológico dos pacientes atendidos pelo serviço público do estado de Goiás nos anos de 2000 a 2003. Fisioter Bras. 2005;6(2):141-4. 11. Souza Júnior MF, Bastos BPR, Jallageas DN, Medeiros AAA. Perfil epidemiológico de 80 pacientes com traumatismo raquimedular, internados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, PA, no período de janeiro a setembro de 2002. J Bras Neurocirurg. 2002;13(3):92-8. 12. Leal-Filho MB, Borges G, Almeida BR, Aguiar Ade A, Vieira MA, Dantas Kda S, et al. Spinal cord injury: epidemiological study of 386 cases with emphasis on those patients admitted more than four hours after the trauma. Arq Neuropsiquiatr. 2008;66(2B):365-8. 13. Pereira AFF, Portela LED, Lima GDA, Carneiro WCG, Ferreira MAC, Rangel TAM, et al. Avaliação epidemiológica das fraturas da coluna torácica e lombar dos pacientes atendidos no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Getúlio Vargas em Recife/PE. Coluna/Columna. 2009;8(4):395-400. 14. Pereira CU, Jesus RM. Epidemiology of spinal injury in Aracaju. A prospective series. J Bras Neurocirurg. 2011;22(2):26-31. 15. Souza Junior MF, Neves ACA, Medeiros AAA, Jallageas DN. Características epidemiológicas do trauma raquimedular na Amazônia: análise prospectiva de 250 casos. J Bras Neurocirurg. 2003;14(3):97-104. 16. IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Sinopse do senso demográfico 2010: evolução demográfica 1950-2010. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/home/ presidencia/noticias/imprensa/ppts/0000000403.pdf>. Acesso em: 5 abril 2014. Correspondence address Ricardo Vieira Botelho Rua Tuim, 585 (122-A), Moema 04514-102 – São Paulo, SP, Brazil Phone: (55 11) 98111-8157 E-mail: bitbot@uol.com.br Arq Bras Neurocir 33(2): 100-6, 2014
  28. 28. Avaliação do tempo de dreno de sucção em pacientes submetidos à artrodese lombar: estudo prospectivo randomizado Ana Carolina Xavier Milagre¹, Antonio Haddad Tápias Filho¹, Charbel Jacob Júnior², Deborah Frigini Scardua¹, Igor Machado Cardoso², José Lucas Batista Júnior², Rodrigo Rezende³ Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil. RESUMO Objetivo: Avaliar o tempo mais adequado para o uso do dreno de sucção no pós-operatório de artrodese lombar. Métodos: Estudo descritivo, comparativo, randomizado, com uma amostra de 40 pacientes, dos quais 20 utilizaram o dreno de sucção por três dias de pós-operatório e outros 20 utilizaram o dreno de sucção por cinco dias de pós-operatório. Foram avaliadas e comparadas as complicações surgidas no pós-operatório dos pacientes de ambos os grupos e a Escala Visual Analógica da dor. As complicações avaliadas foram seroma, infecção superficial e deiscência de sutura. Resultados: Entre os 40 pacientes avaliados, encontramos 10% de complicações da ferida operatória no pós-operatório, sendo as mais frequentes o seroma e a infecção superficial, não havendo necessidade de reintervenção cirúrgica. Conclusão: Apesar de a utilização do dreno de sucção por cinco dias ter levado a um menor número de complicações e a um menor índice de dor no pós-operatório, esta não foi estatisticamente significante quando comparada com o grupo em que o dreno foi retirado no terceiro dia de pós-operatório. PALAVRAS-CHAVE Artrodese, região lombossacral, fusão vertebral, drenagem, cuidados pós-operatórios, descompressão cirúrgica, seroma. ABSTRACT Evaluation of the suction drain time in patients undergoing lumbar arthrodesis: prospective randomized study Objective: Evaluation of the most appropriate time to use suction drain in the postoperative period of lumbar arthrodesis. Methods: A descriptive, comparative and randomized study, with a sample of 40 patients, 20 used the suction drain during three days of the postoperative and 20 used the suction drain during five days of the postoperative. The complications and the Visual Analogue Pain Scale were evaluated and compared in postoperative patients of both groups. The complications included seroma, superficial infection and wound dehiscence. Results: Among the 40 patients, we found 10% of wound complications in the postoperative period, the most common being seroma and superficial infection, with no need for surgical intervention. Conclusion: Although the use of the suction drain for five days has led to fewer complications and a lower rate of postoperative pain, this was not statistically significant when compared with the group where the drain was removed on the third day of the postoperative. KEYWORDS Arthrodesis, lumbosacral region, spinal fusion, drainage, postoperative care, decompression surgical, seroma. 1 Graduando do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde da Santa Casa de Misericórdia (Emescam), Vitória, ES, Brasil. 2 Médico-assistente do Grupo de Coluna Vertebral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil. 3 Grupo de Coluna Vertebral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil. (in memoriam) Arq Bras Neurocir 33(2): 107-11, 2014
  29. 29. 108 Introdução A artrodese é um procedimento amplamente rea- lizado no tratamento cirúrgico de diversas patologias vertebrais, e sua indicação tem aumentado exponen- cialmente nas últimas duas décadas.1,2 Sua indicação ocorre principalmente nos casos de lombociatalgia refratária ao tratamento conservador adequado, em que nas radiografias dinâmicas se observam sinais de instabilidade segmentar vertebral associada ou não ao colapsodoespaçodiscalobservadonaressonânciamag- nética,3-5 sendo o seu objetivo o alívio do quadro álgico incapacitante, gerado pelas doenças degenerativas.3 A técnica de artrodese vertebral mais frequente- mente utilizada atualmente é a artrodese intersomática, que consiste na fusão tanto posterior quanto anterior, elevando, dessa maneira, a taxa de fusão vertebral. Em- bora essa técnica seja a de melhor resultado clínico e a mais utilizada, ela não é isenta de complicações, sendo infecção, seroma, lesão neurológica e pseudoartrose as mais frequentes.6-9 Sabe-se que a utilização do dreno de sucção no pós- -operatório de cirurgia da coluna pode, muitas vezes, ser decisiva na redução do risco dessas complicações, que podem variar desde as mais simples, como sero- mas, até as mais temidas pelos cirurgiões, que são as compressões medulares causadas pelos hematomas epidurais.10,11 Portanto, a utilização do dreno de sucção é preconizada em cirurgias com grande descolamento tecidual e quando há extensa ressecção. Seu mecanismo de ação funciona por pressão negativa, e essa aspiração contínua previne o acúmulo de coleções e a formação de coágulos no espaço de drenagem ou no interior do próprio dreno. A utilização do dreno de sucção em cirurgia de coluna já é bem estabelecida pela literatura, porém não está determinado qual o melhor momento para se retirar o dreno de sucção com máxima segurança, pois que sua retirada precoce pode resultar em seromas e hematomas e sua retirada tardia resulta em aumento da taxa de infecção.12-17 Portanto, a finalidade de nosso trabalho é tentar esclarecer essa dúvida existente na literatura, contribuindo sobremaneira com o resultado pós-operatório das cirurgias de coluna. Material e métodos Foi realizado um estudo prospectivo e randomiza- do no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória (HSCMV), no qual se avaliaram 40 pacientes com diagnóstico de estenose de canal lombar secundária à doença discal degenerativa, sendo esses submetidos à descompressão do canal medular associada à artro- dese posterolateral ou intersomática de até dois níveis lombares. No pré-operatório, foram documentados a idade, o sexoeodiagnóstico,sendorealizadaumarandomização dos pacientes, por meio de um sorteio realizado por um integrante da equipe cirúrgica que não está entre os autores do trabalho. Havia 40 cartões em uma urna, sendo 20 com o número 1 e 20 com o número 2. Após cada sorteio, o cartão retirado da urna foi descartado. Nos pacientes do grupo 1, o dreno foi utilizado no pós- -operatório por 72 horas (três dias), enquanto nos do grupo 2 foi utilizado por 120 horas (cinco dias), não se considerando o volume drenado para a retirada desse dreno. Independentemente do resultado do sorteio, todos os pacientes receberam alta hospitalar no quinto dia de pós-operatório. No pós-operatório, utilizou-se a Escala Visual Ana- lógica (EVA) como forma de mensuração da dor na feri- da operatória e analisou-se a presença de complicações no sítio cirúrgico como seroma, infecção superficial e deiscência da ferida operatória no momento da retirada do dreno, no dia da alta, após 10 a 15 dias da alta (pri- meiro retorno) e após três a quatro semanas do último retorno (segundo retorno). Para manejo da dor no pós-operatório, foi utilizada uma analgesia-padrão para todos os pacientes com anti-inflamatórios e opioides. O critério de inclusão foi pacientes com quadro de lombociatalgia associada à claudicação neurogênica se- cundária à estenose de canal lombar, sem melhora com no mínimo 20 sessões de fisioterapia adequada, em que se visualizaram na radiografia lombar dinâmica sinais de instabilidade em até dois níveis vertebrais. O critério de exclusão foi pacientes com instabili- dades em mais de dois níveis, ou artrodese em outros segmentosvertebrais,semsinaisdeinstabilidadelombar na radiografia dinâmica, em que se optou pela discec- tomia simples. Para análise do índice de complicações surgidas no pós-operatório de cada grupo, utilizamos o teste de qui-quadrado, e para análise da dor no pós-operatório em cada grupo, utilizamos o teste não paramétrico de Friedman na retirada do dreno, na alta hospitalar, entre 10 e 15 dias (primeiro retorno) e após três a quatro semanas do último retorno (segundo retorno). Resultados Foram avaliados 40 pacientes, sendo 15 do sexo masculino, com média de idade de 40 anos, mínimo de 30 anos e máximo de 65 anos. Nesse total de pacientes, encontramos quatro complicações da ferida operatória Avaliação do tempo de dreno de sucção em pacientes submetidos à artrodese lombar Milagre ACX et al. Arq Bras Neurocir 33(2): 107-11, 2014

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