Tratamiento nutricional de la Diabetes tipo 2, por la Dra.Maribel Ruiz Ruiz.

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Presentacion del curso "Diabetes tipo dos" presentado en Ixtapan de la sal, por la sociedad mexicana de cardiología preventiva.

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Tratamiento nutricional de la Diabetes tipo 2, por la Dra.Maribel Ruiz Ruiz.

  1. 1. Tratamiento Nutricional<br />Dra. Maribel Ruiz Ruiz<br />Educadora en diabetes<br />Cardiología Preventiva<br />
  2. 2. Nutrición<br />Es la suma total de los procesos que incluyen la ingesta, utilización y excreción de las sustancias alimenticias en los organismos vivos<br />Williams HM. Nutrición para la salud, condición física y deporte. 2006:2 – 36 <br />
  3. 3. Nutrimento<br />Es toda sustancia que cumpla una o más funciones en el metabolismo normal y tenga un origen externo al organismo<br />Toda sustancia cuya carencia en la ingestión es causa de enfermedad<br />Casanueva E, Kaufer-Horwitz M. y cols. Nutriología médica. 2001:470 – 508 <br />
  4. 4. Es la alimentación habitual de un <br />Individuo<br />“ todo lo que comemos”<br />No es sinónimo de régimen para bajar de peso <br />DIETA<br />¿HAMBRE?<br />=<br />DIETA<br />
  5. 5. LA DIETA DEBE SER<br />Completa<br />Suficiente<br />Adecuada<br />Variada<br />Práctica y apetitosa<br />Equilibrada<br />
  6. 6. Objetivos del tratamiento nutricional<br />Ayudar a las personas con diabetes a<br /> aprender cómo alimentarse de manera correcta y adoptarla a su estilo de vida que los capacitará para conseguir un control metabólico óptimo.<br />
  7. 7. Objetivos del tratamiento nutricional<br />Prevenir y controlar ECV.<br />Lograr y mantener un peso razonable.<br />Equilibrar la relación con el tratamiento farmacológico y el ejercicio.<br /> HbA1C 1% DM 1<br /> 1 a 2 % DM 2<br /> 15 – 25 mg/dl. LDL<br /><ul><li>S60 DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2007</li></li></ul><li>
  8. 8. Determinaciònde Objetivosglucémicos<br />ADA – American Diabetes Association <br />ACE – American College of Endocrinology <br />
  9. 9. Dieta<br />Carbohidratos<br />Proteínas<br />Grasas<br />Digestión<br />Glucosa<br />Aminoácidos<br />A. Grasos y glicerol<br />Absorción<br />Tejidos<br />Tejidos<br />Crecimiento<br />Y reparación<br />Obtención<br /> de Energía<br />Sangre<br />Catabolismo<br />Anabolismo<br />Almacén<br />Conceptos generales sobre el metabolismo<br />
  10. 10. Recomendaciónnutricionalpara personas con diabetes<br /><ul><li>Agua:
  11. 11. 1ml/ kcal
  12. 12. Sodio:
  13. 13. Normal -3 000 mg /día
  14. 14. Preventiva <2 400 mg / día
  15. 15. Nefropatía < 2 g /día
  16. 16. Hidratos de carbono:
  17. 17. 50- 60%
  18. 18. Proteínas:
  19. 19. 15-20 %
  20. 20. Grasas:
  21. 21. 20-30 %
  22. 22. Fibra:
  23. 23. 14 gr por 1000 cal
  24. 24. Niños edad+ 5 gr
  25. 25. S60 DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2007</li></li></ul><li>Proteínas<br />• Fuentes de origen animal<br />• Fuentes de origen vegetal<br />1 g de proteína aporta 4 Kcal de Energía<br />RECOMENDACIONES<br />0,8 g Kg/dìa.<br />• 10-20% del total de energía al día<br />• No se debe recomendar una cantidad<br />mayor a personas con diabetes<br />• La proteína animal suele tener un alto<br />contenido en grasas, especialmente<br />saturadas<br />
  26. 26. Grasas<br />Son la fuente de energía más concentrada<br />Los alimentos pueden contener grasas de origen natural o añadidas durante la preparación.<br />1 g. de grasa aporta 9 Kcal<br />
  27. 27. Recomendaciones Grasas<br />De un 20 a 30 %<br />< 7% Ácidos Grasos Saturados<br /> >13% Ácidos Grasos Mono Insaturados<br /> <10% Ácidos Grasos Poli Insaturados<br /> Grasas Trans<br /><ul><li>S60 DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2007</li></li></ul><li>Colesterol<br />• Las personas con diabetes<br />deberían consumir <br /> < 300 mg/Kg/dìa<br /><ul><li>En dislipidemia < 200 mg/dìa</li></ul>• Minimizar el consumo de grasas saturadas ayudará a reducir el nivel de colesterol<br />
  28. 28. Carbohidratos<br />Deben ser la principal fuente de<br /> energía para el organismo (>50%)<br />Es el nutriente que más influye sobre<br /> los niveles de glucosa en sangre<br />Fuentes: cereales , frutas, leguminosas, leche .<br />azúcares simples: glucosa, fructosa<br />
  29. 29.
  30. 30. CEREALES<br />
  31. 31. Beneficios<br />
  32. 32. <ul><li>En 2002 la American Diabetes Association incluyo a los cereales integrales entre las medidas recomendadas para prevención y tratamiento de la Diabetes tipo 2.</li></li></ul><li>Recomendaciones de la fibra<br /> fibra total: 20-35 g/día<br /> fibra soluble: 10-25 g/día<br /> Entre las fuentes de fibra insoluble están: la<br /> harina integral, los cereales integrales, las<br /> semillas, las frutas y las verduras<br />Fuentes de fibra soluble: legumbres (alubias)<br /> avena integral, cebada, manzanas, cítricos.<br />
  33. 33. Recomendación Nutricional para personas con diabetes<br />Agua 1ml/ kcal<br />Sodio: NL -3 g /día <br /> Preventiva -2.4 g / día<br /> Nefropata - < 2 g /día <br />
  34. 34. Alcohol y diabetes<br /><ul><li>Unabebida de alcohol se define como:
  35. 35. 12 onzas de cerveza
  36. 36. 5 onzas de vino
  37. 37. 1.5 onzas de bebidadestilada.
  38. 38. Cadaunacontiene 15 gr de alcohol.
  39. 39. Cadagramo de alcohol produce 7 calorías</li></ul>Hombres: 2 copas máximo<br /> Mujeres: 1 copa máximo<br /><ul><li>S60 DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2007</li></li></ul><li>
  40. 40.
  41. 41.
  42. 42.
  43. 43.
  44. 44.
  45. 45.
  46. 46. Recomendaciones en Diabetes<br />La monitorización del contenido de CH es la cable para alcanzar un control metabólico adecuada .( A ) ADA.<br />El uso de índice glucemico y carga glucemica, aportan un beneficio adicional. (B) ADA<br />El uso de alimentos de bajo índice glucemico es útil si la dieta tiene un contenido CH en el rango alto de lo recomendado. (A) ADA<br />Para prevenir DM2 se recomienda consumir alimentos con bajo índice glucemico (aunque no hay evidencia clara) (E) ADA<br />Se recomienda el consumo de alimentos con fibra (40g./día) (A) ADA.<br /> ADA 2007<br />
  47. 47. SISTEMA DE EQUIVALENTES <br />Es un método didáctico , que utiliza 10 grupos de alimentos para hacer elecciones en la composición de Las comidas.<br /> Cada grupo proporciona en una ración la cantidad de kcal de proteínas, CH, grasas.<br /> Utiliza medidas estándares : taza, cuchara, peso.<br />
  48. 48. SISTEMA DE EQIVALENTES<br />
  49. 49. Ejemplos…<br />
  50. 50. Índice glucémico<br /><ul><li>Expresa el impacto provocado por 50 g de CHO de un alimento en la glucemia postprandial, comparado con el efecto que provoca 50 g de glucosa
  51. 51. Índice glucémico depende de:</li></ul> - Cantidad y tipo de CHO -<br />Cantidad de proteínas y grasas<br /> Tipo de procesamiento<br /> Cantidad y tipo de fibras<br />
  52. 52. Indice Glucemico<br />
  53. 53. Liebres y Tortugas<br />
  54. 54. IG: Expresión génica, metabolismo intermedio<br />
  55. 55.
  56. 56. Conteo de CH<br /><ul><li>Es un método o sistema mediante el cual solo se cuentan los alimentos que contienen HCO, determinando el total diario (presupuesto diario) y total por comidas.
  57. 57. Es un método muy preciso para el control glucémico.</li></li></ul><li>Objetivo del conteo básico de CH<br /><ul><li>Ganar flexibilidad en el estilo de vida.
  58. 58. Determinar el contenido de HCO y anticipar el efecto glucémico.
  59. 59. Hacer coincidir con la insulina para tiempo de comidas
  60. 60. Ajustar de acuerdo a actividad física y ejercicio
  61. 61. Lograr y mantener un peso adecuado</li></li></ul><li>Medidas<br />Una cucharada = 15 ml<br />Una cucharada = 3 cdtas<br />Una cucharadita = 5 ml<br />Una taza de 240 ml<br />Una pieza = tamaño mediano <br />
  62. 62. Una forma de medir el tamaño de la ración<br />Carbohidratos:<br />Fruta, cereales<br />Verdura<br />Proteína<br />Grasa<br />Baile de manos de Zimbabwe. Tomado del curriculum de Educación en Diabetes de IDF<br />
  63. 63. MEDIDAS ESTANDARES<br />
  64. 64.
  65. 65. Cómo elaborar un Plan Nutricio<br />
  66. 66. Plan de alimentación<br />Consiste en una asignación diaria de raciones de cada grupo de alimentos, distribuidos a lo largo del día, de acuerdo con las necesidades individuales del paciente.<br />Castro MG, López BJ. y cols. Temas de medicina interna.2000:133 – 154 <br />
  67. 67. Evaluación Antropométrica<br />Indice de masa corporal (IMC) <br />Peso (kg)<br /> Talla (mts)2<br />Valores normales de IMC : 19.9 a 24.9<br /> Sobrepeso: 25 a 29.9<br /> Obesidad: >30 kg(m2) <br />
  68. 68. Para obtener peso ideal<br />IMC ideal: 21.5 mujeres y 23 hombres<br /><ul><li>Peso ideal = Talla 2 x 21.5 en mujeres</li></ul> = Talla 2 x 23 en hombres <br />Ejem: 1.70 x 1.70 x 23 = 66.5 kg<br />Peso razonable: Reducción del 5 al 10% del peso actual<br />
  69. 69. Evaluación Bioquímica<br /><ul><li>Biometría Hemática
  70. 70. Química Sanguínea
  71. 71. Perfil de lípidos.
  72. 72. Determinación de microalbuminuria
  73. 73. Hemoglobina Glucosilada A1c.</li></li></ul><li>CÁLCULO DE REQUERIMIENTO DE ENERGÍA<br />El plan de alimentación deberá aportar la energía suficiente para alcanzar y mantener el peso razonable de acuerdo a edad, género, periodo de vida, actividad física y estado de salud.<br />
  74. 74. ENERGÍA<br />El aporte de energía total del plan de alimentación deberá ser hipo energético ,pero deberá aportar la energía suficiente para alcanzar y mantener el peso razonable de acuerdo a edad, género, periodo de vida, actividad física y estado de salud<br />.<br />Restricción energética moderada.<br />Restar de 250 a 500 kcal por dìa<br />
  75. 75. CONDICIONES ESPECIALES<br /><ul><li>Embarazo: sumar mas 300 Kcal/día.
  76. 76. Lactancia: sumar mas 500 Kcal/día.
  77. 77. Para bajar de peso: restar 250 o 500 Kcal/día.</li></li></ul><li>Harris y Benedict (GEB)<br />Mujeres = 655.1+9.56(P)+1.85(T)-4.68 (E)<br />Hombres = 66.5+13.75(P)+5(T)-6.78(E)<br />P = Peso (Kg), T = Talla (cm) E= Edad (años)<br />GET = GEB + ETA + AF<br />
  78. 78. CÁLCULO DE REQUERIMIENTO DE ENERGÍA FAO/ OMS <br />P: SE EMPLEA EL PESO REAL<br />
  79. 79. Requerimientos de energía<br /> NOM-015-SSA2-200<br />
  80. 80. Raciones de carbohidratosportiempo de comidas en personas adultas<br />1 ración de carbohidratos (carbo) = 15 gramos de carbohidratos<br />
  81. 81. CASO CLINICO<br />Masculino de 56 años de edad se conoce con diabetes desde hace 6 años con familiares de 1er. Grado con diabetes mellitus, hipertensión arterial e infartos.<br />Es sedentario, contador de una empresa, fuma de 10 cigarros al dìa. <br />Esta preocupado por que a su compadre le dio un derrame cerebral.<br />Acude con usted para un chequeo médico.<br />Peso de 85 Kg. Talla 1.70 m. ICintura = 96 cm.. ICadera= 100 cm. T/A 140/ 90 mmHg.Laboratorios<br />Glucosa de ayuno de 170 mg/dl.<br />Glucosa postprandial 280 mg/dl.<br />HDL 40 mg/dl<br />LDL 150 mg/dl<br />Colesterol total de 278 mg/dl<br />Trigliceridos de 350 mg/dl.<br />HbA1c 8%<br /> <br />
  82. 82. Cálculo de Dieta ideal<br />GASTO ENERGÉTICO <br /> PORCENTAJE<br /><ul><li>Hidrato de Carbono x 0.50= /4kcal/g=
  83. 83. Grasasx 0.30= /9kcal/g=
  84. 84. Proteínas x 0.20= /4kcal/g= </li></ul>800 kcal<br />200 g<br />480 kcal<br />53.3 g<br />320 kcal<br />80 g<br />1600 kcal<br />
  85. 85.
  86. 86. Edulcorantes no calóricos<br /><ul><li>Sacarina: 300-700 vecesmásdulce
  87. 87. Dosistóxica>5gr=300 sobres. Nausea vómito.
  88. 88. 25 sobres/día, dosis maxima (OMS)
  89. 89. Aspartame: 180-200 vecesmásdulce
  90. 90. Adulto: 70 kg, 68 sobres
  91. 91. Niños: 33 sobres
  92. 92. Sucralosa. 600 vecesmásdulce
  93. 93. Estable a diferentestemperaturas
  94. 94. Acesulfame K. 200 vecesmásdulce
  95. 95. No se metaboliza. Se eliminapor la orina sin cambios</li></ul>FDA<br />
  96. 96. Dime y lo olvido,<br />Enséñame y lo recuerdo,<br />Involúcrame y lo aprendo.<br /> .<br />
  97. 97. Tratamiento Farmacológico<br />
  98. 98. UNITED KINGDOM PROSPECTIVE DIABETES STUDY (UKPDS, 1998)<br /> HA DEMOSTRADO INEQUIVOCAMENTE QUE MANTENER LA GLUCEMIA LOS MÁS CERCA POSIBLE DEL VALOR NORMAL, TANTO EN LA DM 1 COMO EN LA DM 2, DISMINUYE LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES MICROVASCULARES <br />OBJETIVOS DE CONTROL<br />
  99. 99. UKPDS<br />Mejor control en pacientes con Diabetes Tipo 2 = Reducción en el riesgo de complicaciones<br />Por cada 1% de Reduce el riesgo<br />reducción de HbA1c<br />*p<0.0001<br />Muerte debida a diabetes - 21%<br />Ataque cardiaco -14%<br />Complicaciones microvasculares-37%<br />1%<br />Enfermedad vascular periférica - 43%<br />UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412<br />
  100. 100. Kumamoto y UKPDS. Diabetes tipo 2<br /><ul><li>Demostraronsignificativareducción en lascomplicacionesmicrovasculares y neuropáticas con tratamientointensificado.
  101. 101. A 10 años de seguimientomuestranreducción de la ECV.
  102. 102. Lograrreducir A1C a<7% se asocia a menorescomplicaciones a largo plazo. </li></li></ul><li>Objetivos del tratamiento integral en la diabetes mellitus<br />Lograr bienestar con el paciente tipo 2 e intolerancia a la glucosa aliviando y previniendo síntomas de hiper o hipoglucemia.<br /><ul><li>Reducir factores de riesgo cardiovascular.</li></ul>Iniciar tratamiento en el momento oportuno.<br />Disminuir la tasa de mortalidad.<br />Brindar una mejor calidad de vida.<br />
  103. 103. METAS DE CONTROL<br />Diabetes Care 2005:28:537-542<br />WorldHealthOrganizationWorld WHO global burden Diabetes 2001<br />European Diabetes PolicyGroup 1999<br />EndocrinePractice 2002. Vol. R. pag. 41-82. www.ooce.org (2005)<br />-Pre-diabetes, anteriormente denominación Alteración de la Glucosa en Ayunas<br />
  104. 104. Algoritmo del consenso de la ADA/EASD<br />Llamada a la acción si HbA1c7%<br />Nivel 1:Terapiasbienvalidadas<br />Estilo de vida<br />+ metformina<br />+ insulina basal<br />Estilo de vida + metformina<br />+ insulinaintensiva<br />Al diagnóstico:<br />estilo de vida + metformina<br />Estilo de vida + metformina<br />+ sulfonilurea<br />PASO 1<br />PASO 2<br />PASO 3<br />Estilo de vida + metformina<br />+ pioglitazona<br />No hipoglucemia<br />Edema/InsuficienciaCardiacaCongestiva<br />Perdida de hueso<br />Nivel 2:Terapiasmenosvalidadas<br />Estilo de vida + metformina<br />+ pioglitazone<br />+ sulfonilurea<br />Estilo de vida + metformina + agonistas GLP-1<br />No hipoglucemia<br />Pérdida de peso<br />Náusea/vómito<br />Estilo de vida + metformina<br />+ insulina basal<br />Nathan DM, et al. <br />Diabetes Care 2009;32 193-203.<br />
  105. 105. Intervenciones para bajar la glucosa como monoterapia. Paso 1 ADA/EASD<br />Nathan DM et al. Diabetología.2008;51(1):8-11<br />GI Gastrointestinales<br />
  106. 106. Intervenciones para bajar la glucosa como monoterapia. Paso 2 ADA/EASD<br />*Hipoglucemia severa es relativamente poco frecuente con sulfonilureas<br />(cloropropamida y glibenclamida causan más hipoglucemia que gliclazida, glipizida o glimepirida.)<br />**Pioglitazona; ***rozigolitazona.<br />Nathan DM et al. Diabetología.2008;51(1):8-11<br />
  107. 107. Intervenciones para bajar la glucosa como monoterapia. Paso 2 ADA/EASD<br />GI gastrointestinal<br />Repaglinida es más efectiva apara reducir A1c que nateglinida<br />Nathan DM et al. Diabetología.2008;51(1):8-11<br />
  108. 108. Grupos Terapéuticos<br /><ul><li>Secretagogos de insulina
  109. 109. Sulfonilureas
  110. 110. Derivados de la meglitinida
  111. 111. Sensibilizadores de insulina
  112. 112. Biguanidas
  113. 113. Tiazolidindionas (glitazonas)
  114. 114. Retardadores de la absorción de glucosa
  115. 115. Inhibidores de la α-glucosidasas
  116. 116. Compuestos relacionados con las incretinas
  117. 117. Miméticos de incretinas
  118. 118. Inhibidores de la DPP4
  119. 119. Insulina
  120. 120. Humanas biosintéticas
  121. 121. Análogos</li></li></ul><li>SULFONILUREAS<br />Indicadas para el control de DM2 como monoterapia o en combinaciòn , incluso insulina<br />
  122. 122. Sulfonilurea<br />Se absorben en el tracto gastrointestinal<br />90 a 99% se encuentran unidas a proteínas plasmáticas (albúmina). <br />Metabolizados en el hígado y eliminadas en la orina. <br />Más efectivas cuando se administran media hora antes de la comida<br />Ajustar la dosis en insuficiencia renal o hepática. <br />Atraviesan la barrera placentaria y pasan a la leche materna.<br />
  123. 123. Reacciones adversas<br /><ul><li>Se presentan en 4% de las personas que toman SU de primera generación
  124. 124. Hipoglucemia, Glibenclamidacausa el 20-30% de las hipoglucemias
  125. 125. Glimepirida causa del 2-4%
  126. 126. Nausea, vómito, ictericia colestásica
  127. 127. Agranulocitosis, anemias aplásica y hemolítica
  128. 128. Reacciones de hipersensibilidad generalizadas en la piel
  129. 129. Clorpropamida tiene efecto disulfiram</li></li></ul><li>Sulfonilureas<br /><ul><li>Contraindicadas en:
  130. 130. Diabetes tipo 1
  131. 131. Embarazo
  132. 132. lactancia
  133. 133. Cetoacidosis, SHH
  134. 134. Cirugía, sepsis, trauma
  135. 135. Falla renal o hepática
  136. 136. alergia a sulfas</li></ul>Primera generación<br /><ul><li>Tolbutamida
  137. 137. Clorpropamida
  138. 138. Tolazamida
  139. 139. Acetohexamida</li></ul>Segunda generación<br />Glibenclamida<br />Glipizida<br />Gliclazida<br />Glimepirida<br />
  140. 140. Interacciones farmacológicas<br /><ul><li>Tiazidas
  141. 141. Furosemida
  142. 142. Glucocorticoides
  143. 143. Anticonceptivos
  144. 144. Alcohol -> puede aumentar la hipoglucemia al inhibir la gluconeogénesis.</li></ul>inhiben la liberación de la insulina<br /><ul><li>Salicitatos, fibratos y otras sulfas desplazan a las SU desde las proteínas de unión.</li></ul>aumentan la gluconeogénesis<br />
  145. 145.
  146. 146. MEGLITINIDAS<br />Secretagogos de insulina para uso PRANDIAL<br />Puede usarse como monoterapia o en combinación<br />Requiere célula beta funcional<br />Baja la glucosa sanguínea estimulando la liberación de insulina en respuesta a comidas<br />Cierra los canales de ATP dependientes de K+ aumentando la entrada de calcio induciendo la secreción de insulina<br />Rápida absorción, concentración máxima en una hora, vida media una hora.<br />
  147. 147. Similar a las SU a traves de los canales de K+<br />Inicio de acciòn: 15 min post administración<br />Pico de Acción: 0.5-2.0 h <br />Duración de la Acción: Corta: 3 a 4 h<br />Restaura primera fase de secreción de Insulina<br />Mecanismo de Acción<br />
  148. 148. Meglitinidas<br />
  149. 149. CONTRAINDICACIONES A MEGLITINIDAS<br />Embarazo<br />Alergia o Hipersensibilidad al fármaco<br />InsuficienciaHepática<br />InsuficienciaRenal<br />
  150. 150. SensibilizadorBiguanidas.<br /><ul><li>No causa hipoglucemia.
  151. 151. Reduce la producción hepática de glucosa y mejora la acción de la insulina en músculo y grasa
  152. 152. ↑ Glut 4
  153. 153. Reduce la absorción de glucosa en el tubo digestivo de manera leve
  154. 154. Se absorbe en intestino delgado, no se une a proteínas y se excreta sin cambios.</li></li></ul><li>Biguanidas. Metformina.<br /><ul><li>Dosis máxima diaria: 2 gr
  155. 155. Reduce la A1C en 2%
  156. 156. No causa aumento de peso
  157. 157. Reduce 10-20% TG
  158. 158. Reduce las complicaciones macrovasculares de la Diabetes tipo 2 (UKPDS)</li></li></ul><li>Metformina<br /><ul><li>Contraindicada en:
  159. 159. insuficiencia renal,
  160. 160. hepatopatías,
  161. 161. antecedente de acidosis láctica,
  162. 162. insuficiencia cardiaca,
  163. 163. neumopatíahipóxica,
  164. 164. Procesos agudos como sepsis, IAM,
  165. 165. Previo a procedimiento quirúrgico reiniciar 48 hrs después si existe función renal normal.
  166. 166. En el largo plazo inhibe absorción de B12 y folatos.</li></ul>Efectos adversos<br />Anorexia, nausea y diarrea transitoria <br />
  167. 167. Tiazolidenendionas<br /><ul><li>Se han usado 3 compuestos en seres humanos: Troglitazona (descontinuada), rosiglitazona y pioglitazona
  168. 168. Reduce A1C de 1 a 1.5%
  169. 169. Tiende a aumentar HDL, con efecto variable en TG y LDL
  170. 170. Son agonistas selectivos para el receptor gamma activado por proliferador de peroxisomas (PPARγ) nuclear. </li></li></ul><li>MECANISMO ACCIÓN<br />
  171. 171. TZD. Absorción, excreción y dosis.<br /><ul><li>Administración una vez al día
  172. 172. Se absorben en 2 hrs.
  173. 173. Su efecto clínico máximo se observa entre 6 y 12 semanas.
  174. 174. Se metabolizan en hígado, CONTRAINDICADAS en hepatopatías activas ni con aumento de transaminsas.
  175. 175. La CYP 2C8 metaboliza a la rosiglitazona
  176. 176. La CYP3A4 y CYP 2C8 metabolizan a la pioglitazona.</li></li></ul><li>TZD. Precauciones y efectos adversos. <br /><ul><li>Evaluar función hepática antes de prescribir y luego de forma periódica.
  177. 177. Puede causar anemia, aumento de peso, edema y expansión de volumen plasmático
  178. 178. No se recomienda administrar junto con insulina ni en pacientes con insuficiencia cardiaca clase 3 ó 4 de la NYHA
  179. 179. Mayor riesgo de fracturas</li></li></ul><li>Tiazolinedionas<br />Rosiglitazona (Avandia)<br /><ul><li>4-8 mgs día (iniciar con 4 mgs)
  180. 180. Una vez al día</li></ul>Pioglitazona (Zactus)<br /><ul><li>15, 30 ó 45 mgs día (iniciar con 15 mgs)
  181. 181. Una vez al día</li></li></ul><li>Mecanismo de acción:<br />Inhiben las glucosidasas de las vellosidades intestinales, bloqueando el desdoblamiento de los polisacáridos a monosacáridos (formas absorbibles)<br />No impiden la absorción de glucosa, no estimulan la producción de insulina, no causan hipoglucemia<br />Absorción normal de carbohidratos<br />Sin acarbosa<br />Acarbosabloquea la absorción proximal<br />Con acarbosa<br />Duodeno<br />Yeyuno<br />Ileón<br />INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASAs<br />
  182. 182. INHIBIDORES DE ALFA-GLUCOSIDASA (ACARBOSA Y MIGLITOL)<br />
  183. 183. Inhibidores de Alfa glucosidasa<br /><ul><li>Efectos adversos:
  184. 184. Distensión abdominal, flatulencia y diarrea
  185. 185. Aumento de transaminasas con dosis > 300mg/día
  186. 186. Los EA pueden disminuirse con dosis graduales
  187. 187. Precauciones y contraindicaciones:
  188. 188. No administrar en caso de obstrucción intestinal, procesos inflamatorios intestinales, síndromes de mala absorción y en embarazadas
  189. 189. Precaución en pacientes con hepatopatías y nefropatías</li></li></ul><li>Ingestión de comida<br />Liberación de incretinas en el intestino<br />GLP-1 y GIP activos<br />LAS INCRETINAS REGULAN LA HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA MEDIANTE EFECTOS SOBRE LA FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS DE LOS ISLOTES<br />la insulinaaumentala captaciónperiféricade glucosa<br />Cuando ↑ glucosa<br /><ul><li>insulina</li></ul>cél. beta<br />Control de la glucemia<br />cél. alfa<br /><ul><li>Glucagón</li></ul>EnzimaDPP4<br />El aumento de insulina y el descensode glucagónreducenla producciónhepáticadeglucosa<br />Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M et al Lancet 2002;359:824–830; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483.<br />
  190. 190. Efectos de las Hormona Incretinas<br />GLP 1<br />Sintetizan en las cel. L de ìleon y colon.<br />Estimulan la secreción de insulina de las cel. Β de manera dependiente de glucosa.<br />Enlentece el vaciamiento gástrico.<br />Reduce la ingesta de alimentos y el peso corporal<br />Inhibe la secreción de glucagòn<br />Efectos sobre el recambio de cel.B en modelos para clínicos.<br />GIP<br />Sintetizan en cel. K en duodeno y yeyuno proximal<br />Estimula la secreción de insulina dependiente de glucosa<br />Tiene efecto mínimo sobre el vaciamiento gástrico<br />Carece de efectos sobre la saciedad y el peso corporal<br />Parece no inhibir la secreción de glucagon<br />Efectos sobre el recambio de cel.B en modelos preclínicos.<br />
  191. 191. EstrategiasActualesparaMejorar el PotencialTerapéutico del GLP-1<br /><ul><li>Analogos del GLP-1 (incretín-miméticos)
  192. 192. Péptidosnovedososqueimitanalgunas de lasaccionesglucorreguladoras de GLP-1
  193. 193. Exenatida (Byetta)
  194. 194. Liraglutide (Victoza)
  195. 195. Agentesqueprolongan la actividad del GLP-1 endógeno
  196. 196. Inhibidores de la DPP-IV
  197. 197. Sitagliptina : Januvia
  198. 198. Vildagliptina: Galvus, Jal-Ra
  199. 199. Saxagliptina: Ongliza</li></ul>Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.; Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500.<br />
  200. 200. El exenatide se formula para ser autoadministrado como una dosis fija, por medio de una inyección subcutánea. <br /> El dispositivo en que viene el medicamento es un inyector prellenado que administra 5 o 10 microgramos por dosis. <br />Incretinomimeticos<br />
  201. 201. 48%<br />39%<br />18%<br />Náuseas<br />25%<br />15%<br />8%<br />Hipoglucemia<br />15%<br />11%<br />6%<br />Diarrea<br />13%<br />13%<br />4%<br />Vómitos<br /> 7%<br />10%<br />6%<br />Cefalea<br />10%<br />9%<br />4%<br />Sensación de nerviosismo<br /> Acontecimientos Adversos Comunes<br />Resultados Combinados de los Estudios en Fase 3 de Exenatida de 30 Semanas<br />10 µg Exenatida (N = 483)<br />5 µg Exenatida (N = 480)<br />Placebo(N = 483)<br />Datos de archivo. Amylin Pharmaceuticals, Inc.<br />
  202. 202. Disminuyen 0.5 – 1.0% de HbA1c<br />Es una hormona peptídica<br />Inhibe la secreción de glucágon<br />Enlentese el vaciamiento gástrico<br />Actúa en los receptores de la saciedad.<br />Analogos de la amilina PRAMLANTIDE<br />AGONISTAS DE LA AMILINA<br />
  203. 203. En la historia natural<br />de la DM 2,<br />¡Existe un deterioro <br />progresivo en el control <br />Glucémico!<br />
  204. 204. ¿Como deberíaavanzar en la terapiainsulinica en pacientes con diabetes tipo 2? Algoritmoparaajustar la dosificación – regimen basal*<br />Insulina de acciónintermedia o prolongadaunavez al día.<br />Inicie con 10 U o 0.2 U/kg, dosifique 2 U cada 3 díasusando la glucosaplasmática de ayunohastaalcanzar el objetivo (72-126 mg/dl)<br />HbA1c≥7.0% después de 3 meses<br />Chequeglucemiacapilarpredesayuno, precomida, precena y antes de dormir<br />Agregueinsulina de acciónrápidadurante la excursiónmásalta<br />Inicie** con 4 U y ajuste 2 U cada 3 días en base al AMGC <br />Agregueinyecciónparacadatiempo de comidassi HbA1c≥7.0% después de 3 meses<br />*Los regímenes de insulina deben ser diseñados tomando en cuenta el estilo de vida y los horarios de comidas; Este algoritmo proporciona una guia básica para iniciar y ajustar la insulina. Regímenes con insulina premezclada dos o tres veces al día también es posible.<br />**En este taller contaremos HCO<br />Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29:1963-1972<br />
  205. 205.
  206. 206. Tiempos de Acciòn<br />
  207. 207. ¿Qué debemos hacer?<br />“Los ojos no ven lo que la mente no sabe”<br />
  208. 208. Es tan importante conocer a la persona que tiene la enfermedad, como conocer la enfermedad que la persona tiene.<br />Sir William Osler ( 1849 – 1919).<br />
  209. 209. GRACIAS POR SU ATENCION<br />dramaribelrr@hotmail.com<br />

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