Caso clínico

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Caso clínico presentado por el Dr. Enrique Díaz y Diaz , durante el curso monografico "Dislipidemias" Realizado en Meztititlan por la Sociedad Mexicana de Cardiología Preventiva.

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Caso clínico

  1. 1. Caso clínico
  2. 2. ♂ 47 años, estudiado en un “chequeo”, fumador de  5 cigarrillos al día, ingestión muy moderada de alcohol, sedentario, asintomático. Peso 95 kg, talla 1.7 m, IMC de 32.8, cintura de 101 cm PA 142/94 mm Hg (tres tomas). Índice brazo-tobillo 0.95 Glucosa 124 mg/dL; Hb A1c 7.6%; creatinina 1.2, Hto 46% CT 225 mg/dL; C-HDL 37 mg/dL; TG 203 mg/dL, C-LDL 147 mg/dL; C no HDL 203 mg/dL; ácido úrico 8.2 mg/dL Historia clínica y laboratorio
  3. 3. Fondo de ojo
  4. 4. ECG
  5. 5. Telerradiografía de tórax AP
  6. 6. 1. ¿Qué diagnósticos elaboraría? Diabetes mellitus Hipertensión arterial Dislipidemia Obesidad abdominal Hiperuricemia Síndrome metabólico
  7. 7. Conglomerado de ciertas enfermedades y anormalidades cardio metabólicas que tienen como común denominador l a resistencia periférica a la insulina y el hiperinsulinismo Síndrome Metabólico JAMA 2001;285:2486-2497
  8. 8. Nueva definición del Síndrome Metabólico de la Federación Internacional de Diabetes Abril, 2005 <ul><li>El diagnóstico de SM requiere: </li></ul><ul><li>Obesidad central (circunferencia de cintura de acuerdo al grupo étnico: </li></ul><ul><li>en México  90 cm en hombres e  80 cm en mujeres) </li></ul><ul><li>Más dos de los siguientes rasgos: </li></ul><ul><li>TG >150 mg/dl , o uso específico de tratamiento para esa anormalidad </li></ul><ul><li>C-HDL <40 mg/dl en hombres y <50 mg en mujeres o uso específico </li></ul><ul><li>de tratamiento para esa anormalidad </li></ul><ul><li>PA  130/85 mm Hg , o bajo tratamiento con fármacos antihipertensivos </li></ul><ul><li>Glucemia de ayuno  100 mg/dl , o diagnóstico previo de DM2. Si la </li></ul><ul><li>glucemia es  100 mg/dL se sugiere fuertemente la prueba de carga </li></ul><ul><li>oral de glucosa, pero no es esencial para el diagnóstico de SM. </li></ul>
  9. 9. 2. ¿Qué tan grave es la HAS de este paciente (142/94 mm Hg)? <ul><li>Tiene hipertensión leve </li></ul><ul><li>Tiene hipertensión grado 2 </li></ul><ul><li>Tiene hipertensión de bajo riesgo </li></ul><ul><li>Tiene hipertensión de alto riesgo </li></ul>
  10. 10. Factores que agravan el riesgo de la hipertensión arterial <ul><li>Otros factores de riesgo : </li></ul><ul><li>Edad avanzada </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Dislipidemia </li></ul><ul><li>Obesidad abdominal </li></ul><ul><li>Glucemia anormal de </li></ul><ul><li>ayuno </li></ul><ul><li>Historia familiar de </li></ul><ul><li>enfermedad vascular </li></ul><ul><li>precoz </li></ul><ul><li>Daño subclínico a </li></ul><ul><li>órgano blanco: </li></ul><ul><li>Hipertrofia cardiaca </li></ul><ul><li>Microalbuminuria </li></ul><ul><li>Creatinina  : 1.5 en </li></ul><ul><li>♂ y 1.4 en ♀ </li></ul><ul><li>Índice brazo-tobillo </li></ul><ul><li><0.9 </li></ul><ul><li>GIM aumentado </li></ul><ul><li>Condiciones clínicas </li></ul><ul><li>asociadas: </li></ul><ul><li>EVC </li></ul><ul><li>Nefropatía </li></ul><ul><li>Aneurisma aórtico </li></ul><ul><li>Enfermedad arterial </li></ul><ul><li>periférica </li></ul><ul><li>Diabetes </li></ul>
  11. 11. Estratificación del riesgo en paciente con HAS SEH-SEC 2007. Modificada por el GMH Factores de riesgo (FR), daño a órganos blanco o enfermedad Presión fronteriza 1 PAS 120-129 o PAD 80-84 Presión fronteriza 2 PAS 130-139 o PAD 85-89 HAS Grado 1 (leve) PAS 140-159 o PAD 90-99 HAS Grado 2 (moderada) PAS 160-179 o PAD 100-109 HAS Grado 3 (severa) PAS  180 o PAD  110 Sin otros FR Riesgo promedio Riesgo promedio Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto Uno o dos FR Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado Riesgo muy alto Tres o más FR, daño a órgano blanco Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy alto Enfermedad CV, renal o DM Riesgo Muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
  12. 12. 3. ¿Cómo llamaría al trastorno de lípidos de este paciente? <ul><li>Disbetalipoproteinemia </li></ul><ul><li>Dislipidemia mixta </li></ul><ul><li>Dislipidemia mixta con hipoalfalipoproteinemia </li></ul><ul><li>Dislipidemia aterogénica </li></ul>
  13. 13. Clasificación pragmática de las dislipidemias Tipo de trastorno Lípido (s) anormal (es) Lipoproteína (s) anormal (es) Hipercolesterolemia CT  LDL  ; HDL  Hipertrigliceridemia TG  VLDL  , Q  Dislipidemia combinada CT  + TG  LDL  , VLDL  , (a veces IDL  , Q  ) Hipoalfalipoproteinemia HDL  Tríada lipídica o dislipidemia aterogénica CT  + TG  LDL  , VLDL  , (a veces IDL  , Q  ) + HDL 
  14. 14. Categorías de riesgo absoluto a 10 años ATP III 1/2 Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the NCEP Adult Treatment Panel III Guidelines Circulation 2004;110:227-239 C-LDL  < 100 mg/dL Optativo < 70 mg/dL C-LDL  < 130 mg/dL C-LDL  < 160 mg/dL Categoría Nivel de riesgo Riesgo absoluto a 10 años Enfermedad coronaria o equivalentes (D) Muy alto  20% Dos o más factores de riesgo (C) Moderadamente alto 10 a 20% Dos o más factores de riesgo (B) Moderado < 10% Sin factores de riesgo o uno solo (A) Bajo
  15. 15. 4. ¿Cómo llamaría a la disglucemia de este paciente? <ul><li>Hiperglucemia del obeso </li></ul><ul><li>Glucemia anormal de ayuno </li></ul><ul><li>Intolerancia a los carbohidratos </li></ul><ul><li>Diabetes mellitus </li></ul>
  16. 16. Diagnóstico de las disglucemias ADA, 2005 Diagnóstico Glucemia en ayuno, mg/dL Glucemia a las 2 horas de 75 g de glucosa Glucemia al azar Normal <100 <140 Glucemia alterada en ayuno >100 <126 Intolerancia a la glucosa  140 <200 Diabetes mellitus  126  200  200
  17. 17. Correspondencia entre el valor de la HbA1 c y los valores promedio de glucemia Valores de HbA1 c (%) Glucemia (mg/dL) 4 60 5 90 6 120 7 150 8 180 9 210 11 270 12 300
  18. 18. 5. ¿Cómo clasifica la adiposidad de este paciente ? (IMC 38.2; cintura 101 cm) <ul><li>Sobrepeso </li></ul><ul><li>Obesidad grado 1 </li></ul><ul><li>Obesidad grado 2 </li></ul><ul><li>Obesidad mórbida </li></ul>
  19. 19. Tipos de obesidad Androide, central, abdominal Ginecoide, fémoro-glútea Manzana Pera
  20. 20. Valores específicos de circunferencia de cintura FID 2005 Grupo étnico Circunferencia de cintura (cm) Europeos H  94, M  80 Población USA (ATP III) H  102, M  88 Sudasiáticos H  90, M  80 Chinos H  90, M  80 Japoneses H  85, M  80 Latinoamericanos ? Mexicanos H  90, M  80 Subsaharianos ? Cercano oriente y mediterráneo oriental ?
  21. 21. 6. ¿Cuál es el riesgo de este paciente? <ul><li>Bajo </li></ul><ul><li>Medio </li></ul><ul><li>Alto </li></ul><ul><li>Muy alto </li></ul>
  22. 22. Cálculo de riesgo Framingham Variable Puntuación Género masculino Edad: 47 años 6 C-HDL: 37 1 Colesterol total: 225 mg/dL 2 PAS no tratada: 142 mm Hg 2 Tabaquismo: sí 4 DM: sí 3 Puntuación total 18 Riesgo >30% Edad vascular >80 años
  23. 23. Reducción del riesgo con el tratamiento antihipertensivo Grupos de pacientes Riesgo absoluto (% de eventos en 10 años) Efecto del tratamiento (eventos prevenidos x 1000 pacientes) 10/5 mm Hg 20/10 mm Hg De bajo riesgo < 15% < 5 < 9 De riesgo medio 15-20% 5 – 7 8 – 11 De riesgo alto 20-30% 7 – 10 11 – 17 De muy alto riesgo > 30% > 10 >17
  24. 24. 7. Metas de tratamiento Tratar la obesidad Tratar la disglucemia Tratar la hipertensión arterial Tratar la dislipidemia Protección renal y vascular Antitrombosis
  25. 25. Metas de tratamiento Variable Meta ideal Meta razonable Peso: 95 kg 70 kg -10% (85.5 kg) IMC: 32.8 <25 -10% (29.5) Glucemia:124 mg/dL <100 <110 Hb A1c: 7.6 <6 <7 PA:142/94 mm Hg <120/80 <130/80 C-LDL: 147 mg/dL <70 <100 C-HDL: 37 mg/dL >60 >40 TG:203 mg/dL <100 <150 Uricemia: 8.2 mg/dL ? <7
  26. 26. Efectos de las modificaciones del estilo de vida Rasgo del estilo de vida Recomendación  de la PAS Reducción de peso Tener IMC < 25 1-2 mm Hg por cada kg  Tipo de alimentación Dieta DASH 5-8 mm Hg Ingestión de sodio Consumo de < 6 g de sal 2-8 mm Hg, promedio 5 Actividad física 30´ de ejercicio aerobio, 5-7 veces a la semana 4-9 mm Hg, promedio 7 Consumo de alcohol No más de 2 “bebidas” al día; las mujeres, una sola 2-4 mm Hg
  27. 27. La dieta DASH ( D ietary A pproaches to S top H ypertension) Grupos de alimentos Número de raciones Tamaño de la ración Granos 7-8/día 1 rebanada de pan; 2 tortillas; 1 taza de cereal; ½ taza de pasta Vegetales 4-5/día 1 taza de vegetales de hoja; ½ taza de vegetales cocidos; 180 ml de jugo Frutas 4-5/día 180 ml de jugo de fruta; la ½ de una fruta fresca Lácteos 2-3/día ¼ de litro de leche; una taza de yogur ligero; 45 g de queso fresco Cárnicos 2 ó menos/día 90 g de carne de res, pollo o pescado Nueces y semillas 4-5/semana 40 g o 1/3 taza de nueces o cacahuates Grasas y aceites 5/semana 1 cucharadita de aceite vegetal, margarina suave, aderezo “light” Dulces 5/semana Jarabe de maple, gelatina, nieve
  28. 28. Evidencias del efecto de la pérdida ponderal <ul><li>La PA  1-2 mm Hg por cada kg de peso perdido </li></ul><ul><li>La pérdida de 10 kg de peso se asocia a: </li></ul><ul><ul><ul><li> 20-25% de la mortalidad total </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> 50% de riesgo de desarrollar diabetes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> 30% de la concentración de TG </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> 10 mm Hg de PAS y 20 mm Hg de PAD </li></ul></ul></ul>
  29. 29. 8. ¿Cómo trataría la DM? <ul><li>Dieta y ejercicio </li></ul><ul><li>Metfotmina sola </li></ul><ul><li>Metformina y glibenclamida </li></ul><ul><li>Metformia y gliptinas </li></ul><ul><li>Insulina </li></ul>
  30. 30. 9. ¿Cómo trataría la hipertensión? <ul><li>Tiazidas </li></ul><ul><li>Beta-bloqueadores </li></ul><ul><li>Calcioantagonsitas </li></ul><ul><li>IECAS, ARA2 o IDR </li></ul><ul><li>Combinaciones </li></ul>
  31. 31. Algoritmo modificado del NICE 2006 (National Institute of Clinical Excelence) Pacientes <55 años IECA. ARA2 IDR CA, indapamida, tiazida [IECA o ARA2 + CA] [IECA o ARA2 + tiazida] IECA o ARA2 + CA + tiazida Añadir  -bloqueador o  -bloqueador. Consulta a especialista en HAS Pacientes  55 años o negros
  32. 32. 10. ¿Cómo trataría la dislipidemia? <ul><li>Sólo con dieta y ejercicio </li></ul><ul><li>Estatinas </li></ul><ul><li>Fibratos </li></ul><ul><li>Estatinas y fibratos </li></ul><ul><li>Niacina </li></ul>
  33. 33. Valores meta para este paciente Lípido o lipoproteína Valor actual Valor meta % de cambio C-LDL 144 <100 70%  C-HDL 32 >40 25%  TG 295 <150 50%  C-no HDL 203 <130 50% 
  34. 34. Qué esperar de la dieta <ul><li>C-LDL de 180 mg/dl en pacientes con riesgo I: </li></ul><ul><li> 27 mg/dl: 153 (meta < 160 mg/dl), OK </li></ul><ul><li>C-LDL de 180 mg/dl en pacientes con riesgo III: </li></ul><ul><li> 27 mg/dl: 153 (meta <100 mg/dl), no OK </li></ul><ul><li>C-LDL de 180 mg/dl en pacientes con riesgo II: </li></ul><ul><li> 27 mg/dl: 153 (meta <130 mg/dl), no OK </li></ul> 10-15% C-LDL
  35. 35. Modificado de Gotto A. Manual of lipid disorders. Baltimore. Williams & Wilkins 1992 Fármacos hipolipemiantes Fármaco CT C-LDL C-HDL TG Estatinas  15-60%  20-60%  3-15%  15-20% Resinas  20%  10-20%  3-5%  ~ 5% Niacina  25%  10-25% o ~  15-35%  20-40% Fibratos  15%  15-20%  6-15%  40-50% Ezetimiba  20%  18% 0 -8% Aceite de pescado  o ~  o ~  o ~  20-50%
  36. 36. 11. ¿Qué estatina utilizaría? <ul><li>La que fuera </li></ul><ul><li>Atorvastatina </li></ul><ul><li>Rosuvastati na </li></ul><ul><li>Terapia dual </li></ul><ul><li>Pravastatina </li></ul>
  37. 37. Porcentaje de disminución del C-LDL con diferentes estatinas y a distintas dosis Estatina Dosis (mg/día) 10 20 40 80 Fluvastatina XL 29-34% Lovastatina 27-29% 31-34% 48% Pravastatina 19% 24-27% 34% 37% Simvastatina 28% 35% 41% 46% Atorvastatina 34-38% 41-46% 48-51% 55% Rosuvastatina 51% 57% 63%
  38. 38. Corolario Trata al paciente así: Dieta tipo Dash, hipocalórica Plan de ejercicio Metformina, 500, 500, 1000 mg Sitagliptina, 100 mg Rosuvastatina, 10 mg Telmisartán, 80 mg Aspirina, 100 mg Zyloprim, 300 mg
  39. 39. Riesgos y beneficios de la aspirina (a 5 años y x 1000 pacientes) U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002;136:157-160 2-4 2-4 2-4 <ul><li>Hemorragia </li></ul><ul><li>GI </li></ul>0-2 0-2 0-2  EVC hemorrágico 6-20 4-12 1-4 <ul><li>Eventos </li></ul><ul><li>coronarios </li></ul>Sin efecto Sin efecto Sin efecto Mortalidad total Riesgo anual de EC a 5 año 1% 3% 5% Beneficios y daños
  40. 40. Seguimiento Variables iniciales Después de 4 meses Después de 1 año Peso: 95 kg 90 89 (6.3%  ) IMC: 32.8 31.1 31 8 (5.45%  ) Glucemia:124 mg/dL 104 98 (20%  ) Hb A1c: 7.6% 6.5 6.1 (19%  ) PA:142/94 mm Hg 132/84 118/76 (-24 y -18) C-LDL: 147 mg/dL 82 75 )61%  ) C-HDL: 37 mg/dL 41 41.5 (12%  ) TG:203 mg/dL 187 160 (21%  ) Uricemia: 8.2 mg/dL 7.0 6.8
  41. 41. Cálculo de riesgo Framingham Variable Puntuación Género masculino Edad: 47 años 6 C-HDL: 41.5 1 Colesterol total: 170 mg/dL 1 PAS tratada: 118 mm Hg 0 Tabaquismo: no 0 DM: sí 3 Puntuación total 11 Riesgo >11.2% Edad vascular >56 años

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