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Uploaded bydr_dagnino
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L'infezione nella chirurgia ortopedica di elezione

Il documento discute le infezioni nella chirurgia ortopedica, evidenziando l'incidenza, i fattori di rischio e le classificazioni delle infezioni post-operatorie. Viene sottolineata l'importanza della prevenzione e della diagnosi precoce, così come le opzioni di trattamento, che variano a seconda del tipo e della gravità dell'infezione. I patogeni più comuni e le strategie terapeutiche suggerite sono anch'essi trattati nel documento.

Health & Medicine◦
L’infezione nella chirurgia ortopedica d’elezione Dr. Augusto Dagnino Casa di cura “San Camillo” Forte dei Marmi
Agenda Inquadramento Classificazione Prevenzione Follow up
Considerazioni L’infezione negli interventi di elezione rappresenta la complicanza più temibile e la causa più frequente di reintervento precoce Tra gli interventi in elezione le complicanze infettive più comuni sono quelle durante interventi di protesi
Considerazioni Incidenza di infezione: valori diversi in letteratura: Charley 1969 9% Mendenhall 1995 1,1 % Parvizi 2008 1-3% su protesi di ginocchio Moro(Reg. Emilia Romagna) 1-2 % su protesi di anca Brown 2012 0,3-1,9 %
Considerazioni Riferendosi ai valori del ministero della salute su dati ottenuti dalle schede di dimissione ospedaliera nel 2011. circa 100.000 impianti annui tasso di infezione di circa 1-2% parliamo di circa 1000-2000 infezioni annue
Fattori di rischio Generali Stato nutrizionale del paziente Patologie dismetaboliche Artrite reumatoide Malattie neoplastiche Immunodeficienze Alcoolismo tabagismo
Fattori di rischio Generali Recente lavoro Willis (2010) ha dimostrato che su 5277 casi, infezione in circa l’ 1 % degli impianti Tra i vari fattori il sesso maschile e la durata della procedura sono fattori predisponenti negativi
Fattori di rischio Locali Focolai settici (dentari,cutanei,respiratorio,urinario) emocromo, con formula VES preop Vasculopatie periferiche Ecodoppler arti inferiori preop Presenza di ematomi post chirurgico Ecografia Pregressi interventi nella stessa sede
TREND INFEZIONI Anche se si hanno avuto degli ottimi successi nei trattamenti e nella riduzione percentuale delle infezioni tuttavia Aumento di protesi impiantate pro anno Aumento di revisioni di protesi pro anno Aumento resistenza antibiotici Aumento numero assoluto di infezioni
CLassificazione La piu diffusa è quella di Coventry modificata da Tsukayama Tipo I : infezione precoce acuta insorta entro 6 settimane dall’impianto Tipo II : infezione insorta tra 6 settimane e 2 anni post operatori Tipo III : infezione dopo i 2 ferita. Il tempo della Per inoculazione della anni manifestazione dei sintomi dipende solo dalla carica di Tipo IV : infezione riscontrata durante una revisione ritenuta asettica e della virulenza del battere inoculazione
CLassificazione La piu diffusa è quella di Coventry modificata da Tsukayama Tipo I : infezione precoce acuta insorta entro 6 settimane dall’impianto Tipo II : infezione insorta tra via ematogena Contaminazione per 6 settimane e 2 anni post operatori Tipo III : infezione dopo i 2 anni Tipo IV : infezione riscontrata durante una revisione ritenuta asettica
CLassificazione Tipo I ( Coventry) Inf. Acuta precoce. Insorge entro 6 settimane ( spesso entro 4) Dolore e impotenza funzionale. Febbre. In sede chirurgica presenza di ematoma, termotatto, rubror, dolore. Contaminazione perioperatoria o infezione dell’ematoma con successiva invasione dello spazio protesico.
CLassificazione Tipo II ( Coventry) Inf. tardiva. Insorge tra 6 settimane e 2 anni Miglioramento della sintomatologia artrosica nel postoperatorio ( ma spesso riferiscono che non sono mai stati “bene”) che si riduce progressivamente e insorgenza di dolore. Storia di recupero lento e di ritardi nella guarigione di ferita. Sintomi simili a malposizionamento protesico e/o a usura dell’interfaccia precoce (debris o metallosi)
CLassificazione Tipo III ( Coventry) Inf. ematogena. Insorge dopo 2 anni Paziente in pieno benessere. In genere un episodio acuto febbrile a cui segue un rapido deterioramento della funzione articolare. Cause varie: estrazioni dentali, procedure invasive diagnostiche, ferite infetti, infezioni respiratorie, immunodepressione
CLassificazione Tipo IV( Coventry). Falso positivo. Infezione di patogeni a bassissima virulenza.
CLassificazione La classificazione è affascinante perché permette una chiara distinzione temporale e eziologica Tipo I e II Tipo III SSI Ematogena 0 3 mesi 6 mesi 2 anni
Patogeni causali Patogeno Percentuale Staphylococcus spp 60-75% Enterobacteriacee 4-13% Pseudomonadacee 2-11% Enterococcus spp 4-6% Streptococcus spp 2-8%
Prevenzione delle SSi
Prevenzione delle SSi
Prevenzione delle SSi
Prevenzione delle SSi
Diagnosi Anamnesi ed esame fisico Laboratorio Colturale Esami radiografici Istologia
Diagnosi Esami colturali Isolamento di almeno 2 campioni dallo stesso sito ( artrocentesi o da tampone intraoperatorio) Presenza di falsi negativi dal 7 al 12% dei casi L’esame è una conferma, non deve essere utilizzato per diagnosi ne per il followup
Diagnosi Esami ematici VES > 40 PCR > 2 WBC > 12000 e >90% Test sui liquidi sonoviali Infezione ACUTA 20000 PMNs Infezione CRONICA 3000 PMN Glucosio nel liquido articolare < 40 mg/dl
Infezioni precoci Esami VES alta ( non diagnostica ) PCR alta ( dovrebbe scendere già dalla terza giornata) Scintigrafia non utile ( ne trifasica ne leucociti marcati)
Infezioni tardive Sintomatologia simile mobilizzazione asettica Scintigrafia trifasica e con i leucociti marcati non chiarificatrice e sicuramente non sufficiente. RX: Presenza di neoformazioni ossee periostale vicino all’impianto Erosioni e lacune ossee VES e PCR rialzati Biopsia per isolamento patogeno
trattamento In letteratura si concorda che per avere un successo terapeutico sono FONDAMENTALI La precocità del debridement rispetto alla comparsa dei sintomi L’impiego di terapie antibiotiche soppressive di associazione comprendenti rifampicina nel caso di infezioni Gram positivo Bliss Clin.Orthop. 1985;199:207-14 Burger Clin.Orthop. 1991;273:105-12 Grogan J. Bone Joint Surg. Am. 1986;68:226-34 Rand Clin. Orthop. 1986;205:75-85 Schoifet J. Bone Joint Surg. Am. 1990;72:1383-90
trattamento Durata sintomi < 3 settimane Durata sintomi < 3 settimane con impianto stabile, non tramiti con impianto stabile, non tramiti fistolosi, possibilità di utilizzare fistolosi, possibilità di utilizzare Debridement con ritenzione Debridement con ritenzione antibiotici contro adesione antibiotici contro adesione superficiale microrganismi superficiale microrganismi Tessuti molli integri o lievemente Tessuti molli integri o lievemente Revisione 1 stage Revisione 1 stage danneggiati danneggiati Tessuti molli coinvolti, ascesso o Tessuti molli coinvolti, ascesso o Revisione 2 stage con spaziatore Revisione 2 stage con spaziatore fistola fistola per 4 settimane per 4 settimane Microrganismo resistente o Microrganismo resistente o Revisione 2 stage con spaziantore Revisione 2 stage con spaziantore difficile da trattare difficile da trattare per 8 settimane per 8 settimane Paziente inoperabile Terapia soppressiva a lungo Terapia soppressiva a lungo Paziente inoperabile tempo tempo Non miglioramento funzionale Non miglioramento funzionale Espianto senza reimpianto Espianto senza reimpianto con sostituzione di impianto con sostituzione di impianto
Infezioni tardive Trattamento Espianto della protesi per rimuovere dolore e infezione Trattamento conservativo pessimi risultati Espianto one o two stage. Artrodesi
Grazie